Дискусиите за ролята и значението на предварителния период се водят в литературата от дълго време. Голямо внимание към този проблем се дължи на сериозното му значение за предотвратяване на аномалии. обща дейност.
Всеки акушер е добре запознат със случаите на допускане на бременни жени към раждане със схващащи болки в долната част на корема и кръста, но без структурни промени в шийката на матката, характерни за първия етап на раждането. В чуждестранната литература това състояние често се описва като „фалшиво раждане“. Според основателя на казанското училище по акушерство и гинекология, В.С. свръхчувствителностматочен мускул („маточен ревматизъм“ в образния израз на стари акушер -гинеколози), който изследователите от по -старото поколение дават голямо значениев патологията на акта за раждане. ET Mikhailenko (1975) показва, че периодът на дилатация на шийката на матката е предшестван от период на предшественици и предварителен период. Според Г. Г. Хечинашвили (1973), Ю. В. Раскуратов (1975), продължителността му варира от 6 до 8 часа.
Изложени са различни хипотези относно причините за появата на предварителния период. Едно от най -убедителните, смятаме, е неговото тълкуване от гледна точка на липсата на биологична готовност за раждане. И така, Г. Г. Хечинашвили, оценявайки състоянието на шийката на матката при бременни жени в предварителния период, показва наличието на зряла шийка в 44% от случаите; при 56%шийката на матката е била слабо или недостатъчно подготвена. Според Ю. В. Раскуратов, който е извършил, освен палпационна оценка на шийката на матката, функционален цервикално-маточен тест, 68,6% от бременните жени с клинично изразен подготвителен период са имали зряла шийка.
В момента е разработен специален апарат за определяне на степента на зрялост на шийката на матката. Някои акушер-гинеколози разглеждат случаите на клинично изразен подготвителен период като проява на първична слабост на раждането и въз основа на тази оценка предлагат възможно най-ранно използване на стимулираща раждането терапия.
В. А. Струков (1959) счита за допустимо да се използва дори профилактична родостимулация и да се диагностицира слабостта на раждането в рамките на 12 часа от момента на появата на контракциите. Трябва обаче да се подчертае, че родостимулацията в никакъв случай не във всички случаи води до положителен ефект... Така че, според P. A. Beloshapko, S. A. Arzykulov (1961), методите за родостимулация са ефективни в не повече от 75% от случаите.
Досега не е разработена единна тактика за управление на бременни жени с предварителен период. Някои изследователи твърдят, че при наличие на предварителен период е показано използването на транквиланти, спазмолитици, естрогени. AB Gillerson (1966) смята, че ненавременното назначаване на стимуланти на труда не дава желания ефект и често оказва неблагоприятно въздействие върху последващото протичане на раждането, води до дискоординация и слабост на раждането. На същото мнение са и други изследователи.
Съществено е да се отбележи, че според G.M. Lisovskaya et al. (1966), честота на аномалии родови силипо време на раждането, започнало с предварителни контракции, то е било 10,6 пъти по -високо от този показател в групата на раждане, започнала без прекурсори, а според Г. Г. Хечинашвили (1974), при жени с физиологично развиваща се бременност се наблюдава първична слабост на раждането при 3 %, а при субектите, подложени на клинично изразен подготвителен период - в 58% от случаите.
Друг много важен аспект на проблема е, че патологично протичащият предварителен период увеличава броя на неблагоприятните резултати при децата. Така, според Ю. В. Раскуратов (1975), при този контингент от жени в 13,4% от случаите плодът изпитва хипоксия, която е резултат от невроендокринни нарушения в края на бременността и патологична контрактилна активност на матката.
Разгледахме 435 бременни жени с предварителен период. Примипаратите са 316, многородилите са 119. 23.2% от изследваните жени са имали увреждания менструален цикъл, което вероятно показва наличието на хормонални нарушения при всяка 5 -та жена през предварителния период.
В групата на примипаратите общият процент на усложненията и соматичните заболявания е 46,7%, в групата на многоплодни - 54,3%.
Считаме за целесъобразно предварителният период да бъде разделен на два типа: нормален и патологичен.
Клиничните признаци на нормален (неусложнен) ход на предварителния период са редки, леки схващащи болки в долната част на корема и кръста, които не надвишават 6-8 часа и възникват на фона на нормален тонус на матката. При 11% от изследваните жени контракциите отслабват и напълно спират, последвано от появата им след ден или повече. При 89%предварителните контракции се засилват и се превръщат в родилни болки.
Честотата на патологичния предварителен период варира от 10,6% до 20%.
Има следните клинични признаци.
Продължителността на предварителния период е повече от 6 часа (може да продължи до 24-48 часа.)
Контракциите са болезнени на фона на обща хипертонус на матката с преобладаване на тона на долния сегмент.
Контракциите на матката са нередовни и не водят до промени в шийката на матката.
Представящата част на плода е разположена високо, матката плътно покрива плода.
Шийката на матката е "незряла": отклонена отзад, дълга, плътна, външният фаринкс е затворен.
При преминаване цервикален каналсе определят черупки, плътно опънати на главата - плосък фетален мехур.
При продължителен предварителен период настъпва умора, нарушение на психоемоционалния статус и се появяват симптоми на фетални нарушения.
По този начин, патологичният предварителен период се характеризира с болезнени контракции на матката и отсъствие на структурни промени в шийката на матката. Интервалите между контракциите остават нередовни дълго време, между контракциите има повишен тонус на миометриума.
Диференциална диагноза на патологичния предварителен период
Предвестници на раждането ("фалшиво" раждане).
I етап на раждане.
Първична слабост на работната сила.
Отлепване на плацентата.
Патологичният предварителен период често придружава разстройството на раждането и се усложнява от преждевременно (или пренатално) изливане на вода. Основната му причина е рязкото повишаване на вътрематочното налягане. Ако в същото време има "зряла" шийка, раждането може да протече без усложнения. Пренатален излив на вода в комбинация с "незрял" шийката на матката и дълъг предварителен период е основата за вземане на решение за цезарово сечение, особено ако родилната жена е в риск (обременена акушерска история, безплодие, тесен таз, голям плод, пост -преждевременна бременност, свързана с възрастта първородена).
Тактиката на лечение на бременни жени в патологичен предварителен период зависи от състоянието на шийката на матката и наличието на околоплодна течност.
При "зрял" шийката на матката и преждевременно разкъсване на околоплодната течност е необходимо да се започне индукция на раждането не по -късно от 6 часа по -късно.
При "зрял" шийката на матката, пренатално изливане на вода в присъствието на инфантилизъм, следродилна бременност, на възраст първородни (над 30 години), безводен интервал от повече от 4 часа, липса на раждане, раждането трябва да започне веднага след изля вода (или когато бременна жена влезе в болница).
При "незряла" шийка на матката раждането започва на фона на спазмолитична терапия с премедикация с наркотични аналгетици, антихистамини и успокоителни.
Ако продължителността на предварителния период е повече от 6 часа, трябва да се извърши премедикация: аналгетици (промедол, димерол, фентанил), диазепам, антихистамини(дифенхидрамин, пиполфен), спазмолитици и медикаменти за сън (20% разтвор на натриев хидроксибутират - GHB). GHB има наркотичен ефект, има антихипоксична активност и е добър спазмолитик. Начин на приложение: интравенозно, бавно, струйно, със скорост 50-65 mg / kg (до 4 mg сухо вещество). Сънят настъпва за 5-8 минути. и трае до 3 часа.
При продължителен предварителен период се използват и β-адренергични агонисти (партусистен, иззадрин, гинипрал) в размер на 0,5 mg от лекарството, интравенозно капване в 250-500 ml 5% разтвор на глюкоза.
7. При липса на ефект от лечението ("незряла" шийка, "инертна" матка) е препоръчително да се прекрати раждането чрез цезарово сечение.
Така че, при дълъг (или патологичен) предварителен период, „незряла“ шийка, раждането е противопоказано. Необходимо е да се премахне спазмът на мускулните влакна на миометриума. Липсата на ефект от предприетите мерки е основата за цезарово сечение .
По този начин определянето на степента на готовност на организма за раждане е от голямо практическо значение, тъй като позволява до известна степен да се предскажат характеристиките на хода на раждането, да се предвиди възможността за аномалии в родовите сили.
Етиология и патогенеза
Причините или условията, които допринасят за появата на аномалии при раждането, са много разнообразни.
Те могат да бъдат класифицирани в следните групи:
Патология на майката:
Соматични и невроендокринни заболявания;
Нарушаване на регулаторното влияние на централната нервна система и автономната система;
Усложнена бременност;
Патологични промени в миометриума;
Преразтягане на матката;
Генетични или вродена патологиямиоцити, при които възбудимостта на миометриума рязко намалява.
Патология на плода и плацентата:
Малформации на нервната система на плода;
Аплазия на надбъбречните жлези на плода;
Плацента превия и ниското й местоположение;
Ускорено, закъсняло узряване.
Механични пречки пред развитието на плода:
Тесен таз;
Тумори на малкия таз;
Неправилно положение;
Неправилно вмъкване на главата;
Анатомична скованост на шийката на матката;
Неедновременна (асинхронна) готовност на тялото на майката и плода:
Ятрогенен фактор.
Всички горепосочени причини причиняват следните нарушения:
Променете съотношението на синтеза на прогестерон и естроген
Намалява образуването на специфични α и β-адренергични рецептори
Потиска каскадния синтез на простагландини и ритмичното освобождаване на окситоцин в майката и плода
Променете необходимия баланс (баланс) между феталните и майчините простагландини
Намаляване на биохимичните процеси в клетките, синтез на контрактилни протеини
Променете локализацията на пейсмейкъра, който започва да функционира в областта на тялото или дори в долния сегмент
Те нарушават невроендокринното и енергийното снабдяване на миометриума.
Класификация на аномалиите на раждането
Тази класификация е най -съгласувана с международната статистическа класификация на болестите. Често се среща в редица клиники:
Хипотонични форми на слабост на раждането:
Първична слабост;
Вторична слабост;
Слабост при натискане.
Хипертонични форми на маточна контрактилна дисфункция:
Патологичен предварителен период;
Дискоординация на раждането (цервикална дистоция, хипертоничност на долния сегмент на матката);
Бързо раждане;
Контракционен пръстен (сегментарна дистоция на тялото на матката);
Тетанус на матката (хипертонична форма на слабост на раждането).
Първична (хипотонична) слабост на раждането
Основният критерий за оценка на интензивността на раждането е да се оцени влиянието на контракциите и опитите върху динамиката на шийната дилатация, напредването на плода през родовия канал.
При нормалното протичане на раждането отнема до 10 часа от началото на контракциите до пълното разкриване и 1,5-2 часа от пълното разкриване до раждането на детето. При слабост на раждането този път се удължава до 14-20 часа. Следните клинични признаци са характерни за първичната слабост:
Възбудимостта и тонусът на матката са намалени;
Контракциите (а след това и опитите) от самото начало остават редки, кратки, слаби, честотата не надвишава 1-2 за 10 минути, продължителността е 15-20 секунди, силата на свиване е слаба (амплитудата е под 30 mm Hg );
Контракциите са редовни, не са болезнени;
Поради ниското интрамиометрично и интраамниотично налягане, общият ефект от действието се намалява: структурните промени в шийката на матката и отварянето на маточния фаринкс са бавни; представящата се част на плода бавно се движи по родовия канал, задържа се дълго във всяка равнина на малкия таз;
Нарушена е синхронността на процесите на отваряне на шийката на матката и напредване на плода през родовия канал;
Феталният мехур е отпуснат, запълва се слабо при свиването;
По време на вагинално изследване по време на контракциите ръбовете на фаринкса на матката остават меки, лесно разтегливи.
Продължителността на раждането с първична слабост на раждането рязко се увеличава, което води до умора на родилките. Често има преждевременно изливане на околоплодна течност, удължаване на безводната междина, инфекция на гениталния тракт, хипоксия и смърт на плода. Продължителното стоене на главата на плода в една равнина може да причини компресия и некроза на меките тъкани и в резултат на това да се образуват урогенитални и чревни фистули. Клиничната диагноза на слабост при раждане трябва да бъде потвърдена с показатели за обективно наблюдение (хистерографски контрол). Ако в рамките на 4-5 часа от редовни контракции не настъпи преходът на латентната фаза в активна фаза на раждането, трябва да се постави диагноза на една от формите на родова аномалия.
Вторична слабост на раждането. Слабост при натискане
Вторична слабост на работната сила се счита за такава аномалия на трудовата дейност, при която първоначално съвсем нормални и силни контракции отслабват, стават все по -редки, по -кратки и постепенно могат напълно да спрат. Тонусът и възбудимостта на матката са намалени. Отварянето на маточния фаринкс, достигайки 5-6 см, вече не напредва, представящата се част на плода не напредва през родовия канал. Този вид слабост на раждането се развива най -често в активната фаза на раждането или в края на периода на отваряне, или по време на изхвърлянето на плода. Вторичната хипотонична слабост на раждането е следствие от умората на родилката или наличието на пречка, която спира раждането.
Клиничната картина на вторична слабостнапълно подобни на клиничните прояви на първична слабост на раждането, но удължаването на раждането се случва най -често в края на първия период или по време на периода на изхвърляне на плода. Представящата се глава на плода не се спуска в тазовата кухина и към тазовото дъно, тя се намира само в голям сегмент в равнината на входа на малкия таз, в широката или тясната част на тазовата кухина. Раждащата жена се натиска преждевременно, опитвайки се да ускори раждането на детето.
Слабост при натисканенаблюдавани с малоценност на коремните мускули при многородилни жени, с дефекти в предната коремна стена (разминаване на ректусните коремни мускули, херния на бялата линия), както и с големи размери на плода, задно тилно представяне, предно -париетални асинклитични вложки, екстензор презентации, ниско напречен сагитален (сагитален) шев, седалищно предлежание и др.
Консервативното управление на раждането не се препоръчва, когато слабостта на раждането се комбинира с рискови фактори. Те включват голям плод, неправилно вмъкване на главата, седалищно предлежание, анатомично тесен таз, фетална хипоксия, белег на матката, първородна възраст на 30 и повече години, анамнеза за перинатална загуба, късна гестоза, тежка екстрагенитална и невроендокринна заболявания, следсрочна бременност и забавено раждане, преждевременно раждане. Във всички тези случаи е препоръчително да се разширят показанията за цезарово сечение. И само, с увереност в успешния изход на раждането за майката и плода, при здрави млади или многоплодни жени, раждането продължава по естествен път родов канал.
Лечение
Основното е своевременно да се идентифицира една или друга степен на диспропорция в размера на главата на плода и таза на майката, повредата на стената на матката и незадоволителното състояние на плода.
Премахнете причината за слабостта на родовите сили. При плосък фетален мехур или полихидрамнион е показана амниотомия на фона на отвор на шийката на матката от 3-4 cm.
Когато са уморени, раждащите жени получават медикаментозно подпомогната почивка за сън (GHB). Често раждащата жена има достатъчно почивка, така че след като се събуди, тя започва добра трудова дейност. Ако в рамките на 1-1,5 часа след събуждане трудовата активност не се е възстановила, те започват да прилагат утеротонични лекарства.
Използва се родостимулация (честотата на използването й в САЩ е средно 25%).
Видове стимулация.
А. Окситоцин, хормон на задния лоб на хипофизната жлеза. Основното фармакологично свойство е способността да предизвиква силни контракции на мускулите на матката. Полуживотът на окситоцин при интравенозно приложение- около 3 минути
За интравенозно приложение окситоцин се разрежда с 5 U (1 ml) в 500 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид или 2,5 U (0,5 ml) в 250 ml разтвор. Започнете с 6-8 капки за 1 минута, след това увеличете броя на капките с 5 на всеки 10 минути, но не повече от 40 капки за 1 минута.
Ако в рамките на 2-3 часа. родостимулацията с окситоцин е неефективна, по -нататъшното й прилагане е непрактично. Въвеждането на окситоцин може да наруши маточно -плацентарната циркулация и да причини фетална хипоксия.
Възможно е да се използват деаминоокситоцин таблетки букално. Началната доза е 25 IU, прилагана на интервали от 30 минути, максималната доза е 100 IU.
Б. Простагландини - биогенни физиологично активни вещества, местни хормони, активно влияят върху съкратителната активност на гладките мускули на матката. (простанон - PGE 2, ензапрост - PGF 2α). 1 ml (5 IU) от лекарството в 500 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза се инжектира интравенозно със скорост 6-8 капки (0,5-1,0 IU) на минута с увеличаване на скоростта на приложение на всеки 10-15 минути в зависимост от ефекта. Максималната скорост на инжектиране е 40 капки (8-10 IU) на минута. В случай на недостатъчно "зряла" шийка, въвеждането на протенон е за предпочитане. Използването на таблетни форми на PGE2 (простин, простармон) започва с доза от 0,5-1 mg на час.
Б. Родостимулация използвайки комбинираното приложение на окситоцин и простагландини. 2,5 единици. простанон (ензапрост) и окситоцин се разреждат в 400-500 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза и се инжектират интравенозно със скорост 6-8 капки в минута с увеличаване на скоростта на приложение на всеки 15-20 минути, в зависимост от ефекта. Максималната скорост на инжектиране е 40 капки в минута.
Раждането се извършва под контрола на кардиомонитора. На всеки 3-4 часа се извършва профилактика на фетална хипоксия, използват се спазмолитици и анестезия, с дълъг (повече от 12 часа) безводен интервал - антибактериални средства. Липсата на ефект от първата доза е индикация за цезарово сечение.
За лекарствена защита на плода за всякакъв вид родостимулация се прилага седуксен (10-20 mg).
Противопоказания за родостимулация
От майчината страна:
несъответствие между размера на таза и главата на плода;
неправилно положение на плода;
анамнеза за маточна хирургия;
остра хирургична патология.
От страна на плода:
признаци на фетален дистрес.
Усложнения при стимулиране на раждането.
Дискоординация на труда.
Фетална хипоксия.
Отлепване на плацентата.
Прекалено силна (насилствена) трудова дейност.
Родова травма за майката и плода.
Въвеждането на стимулиращи труда средства трябва да продължи в следродилните и ранните следродилни периоди поради риск от хипотонично кървене.
При слаби опити, липса на ефект от медикаментозно стимулиращата терапия, те прибягват до налагане на типични (уикенд) акушерски щипци, по -рядко вакуумна екстракция на плода или перинеотомия.
Прекомерен труд
Прекомерният труд с бърз или бърз ход на раждането е сравнително рядък. Състои се в началото на много енергични и често следващи битки. В същото време се наблюдава необичайно бърза прогресия на цервикална дилатация и също толкова бързо движение на плода напред по родовия канал. Жените, чиято бременност и раждане се усложняват от някои видове акушерска или екстрагенитална патология (тежка късна гестоза, заболявания на сърдечно -съдовата система, черния дроб, бъбреците и др.), Както и жените, които раждат преждевременно, са предразположени към бързото и бързо хода на раждането. В някои случаи, поради прекомерна контрактилна активност на матката, раждането изненадва жена и се случва извън родилния дом. Характерна особеност на бързия и бърз ход на раждането е възбуденото състояние на жената, изразено чрез повишена двигателна активност, повишена сърдечна честота и дишане и повишаване на кръвното налягане.
С бързото развитие на раждането, поради нарушение на маточно -плацентарната циркулация, като правило възниква фетална хипоксия. Поради бързото движение по родовия канал, плодът може да получи различни наранявания: цефалохематоми, отделяне на тенториума на малкия мозък, вътречерепни кръвоизливи, гръбначен мозък, под чернодробната капсула, в надбъбречните жлези, фрактури на ключицата и др.
Бързият или бърз ход на раждането е причина за сериозни наранявания на майката под формата на обширни разкъсвания на шийката на матката, влагалището, перинеума (до степен 3) и разминаване на срамните кости. В допълнение, бързото напредване на плода през родовия канал, особено с абсолютната или относителна късота на пъпната връв, може да доведе до преждевременно отлепване на нормално разположената плацента с всички неблагоприятни последици за майката и плода. Резултатът от бързото изпразване на матката може да бъде развитието на маточна хипотония в последователните и ранните следродилни периоди, водещи до кървене.
В случай на прекалено силен раждане с бърз или бърз ход на раждането, основните усилия на акушер -гинеколога трябва да бъдат насочени към облекчаване на повишената активност на матката.
Напоследък с цел потискане на съкратителната активност на матката започнаха широко да се използват лекарства с -адреномиметична активност (партусистен, гинипрал, ритодрин, алупент и др.). Тези средства принадлежат към групата на токолитичните вещества. Те са предназначени главно за потискане на съкратителната активност на матката в случай на преждевременно раждане или заплаха от преждевременно прекъсване на късна бременност. Токолитичните лекарства са ефективни, когато се прилагат в самото начало на раждането.
За да се регулира (отслаби) контрактилната активност на матката по време на бърз и бърз ход на раждането, е необходимо да се инжектират 10-15 ml 25% разтвор на магнезиев сулфат интрамускулно и едновременно под кожата - 1 ml 2% разтвор на омнопон (пантопон) или 1 ml 2% разтвор на промедол ... Това комбинирано използване на магнезиев сулфат с едно от тези лекарства причинява значително отслабване на контрактилната активност на матката.
Дискоординираният труд е липсата на координирани контракции между различни части на матката: дясната и лявата половина, горния и долния сегмент. Честотата е 1% от общия брой раждания.
Има първична дискоординация, която възниква по време на бременност и от началото на раждането, и вторична дискоординация, която се развива по време на раждането.
Основните клинични симптоми на първична дискоординация на раждането: патологичен предварителен период, липса на биологична готовност на организма за раждане, „незряла“ шийка на матката, склонност към свръхзрялост, пренатален излив.
Вторичната дискоординация се развива при раждането вследствие на неразрешена първична дискоординация или поради нерационално управление на раждането (например опити за активиране при липса на биологична готовност за раждане) или поради пречки: плосък фетален мехур, тесен таз, миома на шийката на матката. Клинични признаци на вторична дискоординация: цервикална дистоция, образуване на плосък фетален мехур, повишен базален тонус на миометриума.
Дистоция на шийката на матката възниква, когато няма активно отпускане на кръговите мускули в шийката или долния сегмент. Вратът е дебел, твърд, слабо разтеглив, наблюдават се неравномерно удебеляване и значителна плътност на тъканите. По време на свиването плътността на шията се увеличава в резултат на спастичното свиване на кръговите мускулни влакна.
На етап I на дискоординация настъпва свръхвъзбуждане на парасимпатиковата част на нервната система, причинявайки едновременно свиване на надлъжните и кръговите мускули. Кръговите мускули са в състояние на хипертоничност. Въпреки това, бавното разширяване на шийката на матката може да възникне поради значително тонично напрежение на надлъжните мускули на този етап. Базалният тонус на матката е повишен. Характерна особеност е болезнеността на маточните контракции. Ръбовете на шийката на матката се стягат по време на контракции.
Етап II на дискоординация (спастичен) възниква, ако лечението в етап I не се провежда или с неоправдана употреба на утеротонични лекарства. Тонът на надлъжните и кръговите мускули рязко се увеличава, базалният тонус на матката се увеличава, особено в областта на долния сегмент. Контракциите стават спастични, много болезнени. Раждащата жена е възбудена, неспокойна. Разфасовките започват от долния сегмент (обратен наклон). Може да пострада сърцебиене на плода. По време на вагинално изследване ръбовете на външния фаринкс са с неравномерна плътност, слабо разтегливи. По време на контракция се откриват свивания на ръбовете на шийката на матката (симптом на Шиккеле). Усложненията от плода са причинени от нарушена маточно -плацентарна циркулация.
Етап III на дискоординация се характеризира с тежки нарушения на контрактилната активност на матката, развитие на тетанични контракции във всички части на матката, висок тонус на миометриума, дистоция на шийката на матката. Контракциите на различните отдели са кратки, аритмични, чести, с малка амплитуда. Те се считат за фибриларни. При по -нататъшно повишаване на тонуса на матката контракциите изчезват, развива се тетаничното състояние на надлъжните и кръговите мускули. Раждащата жена се чувства постоянна тъпа болкав долната част на гърба и долната част на корема. Сърдечният ритъм на плода е скучен, аритмичен. При вагинално изследване ръбовете на фаринкса са плътни, дебели и твърди.
Съдържание на темата "Управление на третия етап на раждането. Грижи за новородено при раждане. Аномалии на раждането. Патологичен предварителен период.":1. Третият етап на раждането. Управление на третия етап на раждането. Окситонични лекарства в третия етап на раждането.
2. Издърпване от пъпната връв. Стимулиране на зърната на раждащата жена. Активно управление на третия етап на раждането. Кървене в последователния период.
3. Целостта на плацентата. Проверка на плацентата. Затягане на пъпната връв. Лигиране на пъпната връв. Кога да стегнете пъпната връв?
4. Грижа за новороденото при раждането. Скринингова оценка на плода при раждането.
5. Аномалии в труда. Нарушения на трудовата дейност. Класификация на трудовите нарушения.
6. Класификация на аномалиите на маточната контрактилна активност.
7. Подготвителен период. Предварителен период. Патологичен предварителен период. Предвестници на раждането.
8. Нормален предварителен период. Продължителна латентна фаза. Продължителността на патологичния предварителен период. Етиология на клиниката на предварителния период.
9. Диференциална диагноза на патологичния предварителен период. Тактика за патологичен предварителен период.
10. Лечение на патологичния предварителен период. Лекарствена почивка. Лекарствен сън.
Нормален предварителен период. Продължителна латентна фаза. Продължителността на патологичния предварителен период. Етиология на клиниката на предварителния период.
Нормален предварителен периодхарактеризиращ се с появата по време на доносена бременност на неравномерна честота, продължителност и интензивност на спазматичните болки в долната част на корема и в лумбалната област.
Чуждестранни автори (Friedman E.A., Sachtleben MR., 1963; Rosen M., 1990) нормален предварителен периоднаречена латентна фаза на раждането, която при първородните жени е приблизително 8 часа, при многородилите - 5 часа.При бременните жени се наблюдава постепенно увеличаване и увеличаване на болката и преминаване към редовни родилни болки. Понякога предварителните болки спират и се възобновяват след ден или повече.
При външен преглед се определя обичайният тонус на матката, сърдечният ритъм на плода е ясен, ритмичен. При вагинално изследване шийката на маткатаобикновено зрял, лигавичен секрет, тест за окситоцин положителен. При хистерографско изследване се отбелязва преобладаването на амплитудата на контракциите на фундуса и тялото на матката над долния сегмент.
Портограма.Поради това, диагностика на нормалния предварителен периодможе да се постави въз основа на клиничната картина, външния и вътрешния акушерски преглед и данните от хистерографията.
Разграничение между нормалния подготвителен период и първия етап на ражданетотрудно в случаите, когато нередовните контракции, характерни за предварителния период, постепенно се превръщат в редовни контракции, характерни за раждането. Ако нередовните контракции, които се появят и продължават няколко часа, спират без лекарства и се възобновяват след ден или повече, тогава диференциална диагностикане е трудно.
Патологичен предварителен период, който чуждестранните автори наричат удължена латентна фаза (Friedman E.A., Sachtleben M.R., 196.3; Sokol R.J. ei al., 1977), има известна клинична картина... Има болки в крампи в долната част на корема, в сакрума и кръста, нередовни по честота, продължителност и интензивност, траещи повече от 6 часа, нарушаващи ежедневния ритъм на сън и будност и причиняващи умора на жената. Тонът на матката обикновено е повишен, особено в долния сегмент, представящата се част на плода е висока, части от плода са слабо палпирани. При вагинално изследване има повишен тонмускулите на тазовото дъно, вагинално стеснение, шийката на матката обикновено е "незряла". Въпреки продължителните схващащи болки, в шийката на матката не настъпват структурни промени и не се отварят. Хистерографското изследване разкрива контракции с различна сила и продължителност с неравни интервали, т.е. Съотношението на свиване към продължителността на свиването в предварителния период е по -голямо от 0,5 в началото нормална доставка- по -малко от 0,5. При цитологично изследваневагинална цитонамазка, открит е цитотип I или II ("малко преди раждането", " късна датабременност "), което показва липсата на насищане на организма с естроген.
Продължителност на патологичния предварителен периодварира от 6 до 24-48 часа или повече. При дълъг предварителен период се нарушава психоемоционалното състояние на бременната жена, настъпва умора и се появяват признаци на вътрематочно страдание на плода.
Диагностика на патологичния предварителен периодустановени въз основа на резултатите от анамнестични данни, клинични, инструментални и други изследвания.
Основното етиологични моментиводещи до развитието клинични прояви на предварителния период, са функционални смени в централната нервна система, вегетативно и ендокринни нарушенияв тялото на бременна жена. Патологичен предварителен период се наблюдава при жени с ендокринни нарушения, затлъстяване, автономни неврози, невроциркулаторна съдова дистопия, при наличие на страх от раждане, с негативно отношение към предстоящото раждане, при бременни жени с обременена акушерска история, усложнена от хода на тази бременност, при възрастни първородни и т.н.
А. А. Михнина
Кога е време да отидете в болницата? Този въпрос си задава всяка първородна, а често и многородна жена.
В това отношение има класически акушерски препоръки, за които се говори извънредни ситуациикогато трябва незабавно да отидете в болницата:
- отворен маточно кървене,
— рязко влошаванеблагополучие на бременна жена на фона на късна токсикоза,
- наранявания на майката, които могат да увредят плода.
Не бива да отлагате напускането на болницата и ако околоплодните води са се отклонили преди началото на редовните контракции, но остават няколко часа.
В други случаи на нормално начало на раждането се препоръчва да идвате в РД с редовни контракции на всеки 5 минути.
Обикновено няма смисъл да пристигате преди определено време, тъй като отварянето на шийката на матката ще бъде все още малко, всъщност все още е далеч от раждането на бебето и в много родилни домове, поради голямото им натоварване при спешни случаи стаята, жените се изпращат на "разходка" (с други думи, те са разположени у дома) в състояние на по -значителна дилатация на шийката на матката, тъй като обикновено не се нуждаят от акушерска помощ в първия етап на раждането.
След като прочетете препоръките на специални психолози, методисти за техниките на естественото раждане, западни акушер -практици (по -специално популярните У. и М. Сиърс), може да се стигне до заключението, че няма нужда да бързате в болницата в всичко до края на първата фаза на раждането. Благоприятна и спокойна атмосфера у дома или разходка за родилка свеж въздухподпомага естествения ход и развитие на раждащия процес много по -добре от болничния стрес. Свободата да се възприемат пози и да се промени средата (вана, разходка, легло, мек стол, фитбол, танци и т.н.) спомага за отварянето на матката. В болницата свободата на поведение на родилката и позицията на тялото й в космоса обикновено са доста силно ограничени. Като се има предвид нарастващият негатив и недоверие на жените в персонала на руските родилни домове днес, желанието на мнозина да сведат до минимум интервенциите в процеса на раждане и желанието да бъдат заобиколени от близки за по -дълго време, чувствайки тяхната подкрепа, има голямо изкушение да дойдеш в болницата при самите опити просто да се качиш на стол и да родиш .Тук искам да предупредя жените срещу възможно негативни последициподобни действия.
Като предисловие ще дам описание на етапите на общия процес:
Първият етап на раждането- най-дългия. Състои се от няколко последователни етапа (фази).
● I Латентна фаза: започва с установяване на редовен ритъм на контракциите и завършва с изглаждането на шийката на матката и отварянето на маточния фаринкс с 3-4 см. Продължителността на фазата е около 5-6 часа. Фазата се нарича „латентна“, тъй като контракциите през този период са безболезнени или не болезнени, с физиологично ражданеняма нужда от медикаментозна терапия, скоростта на отваряне е 0,35 см / ч.
● II Активна фаза: започва след разширяването на фаринкса на матката с 4 см. Характерни са интензивни раждания и доста бързо по -нататъшно разширяване. Средна продължителностфазата е 3-4 часа. Скоростта на отваряне при първородните е 1,5–2 cm / h, при многоплодните 2–2,5 cm / h.
● Фаза III на забавяне: продължава от разширяването на шийката на матката с 8 cm до пълното разширяване. При първородните продължителността е от 40 минути до 2 часа. При многородилни фазата може да отсъства. Клинична прояваТази фаза не винаги е ясно изразена, но изолацията й е необходима, за да се избегне неразумното назначаване на родостимулация, ако през периода на отваряне на шийката на матката от 8 до 10 cm има впечатление, че трудовата активност е отслабнала. Промяната в хода на раждането се дължи на факта, че по това време главата достига равнината на тясната част на малкия таз, плодът трябва да я премине бавно и спокойно.
Втори етап на раждането- изгонване на плода.
Тя започва с пълното отваряне на маточния фаринкс и включва не само механичното изгонване на плода, но и подготовката му за самостоятелен живот извън утробата на майката. Има промяна във формата на главата на плода - костите на феталния череп са конфигурирани да преминават през родовия канал.
Продължителността на този период при първородните е 30-60 минути, при многородните-15-20 минути.
Обикновено 5-10 опита са достатъчни за раждането на бебе. При по -продължителни опити се наблюдава намаляване на маточно -плацентарното кръвообращение, което може да повлияе шийни прешленигръбначния стълб на плода.
Общата продължителност на първия и втория етап на раждането средно при първородните е 10-12 часа, при многоплодните-6-8 часа. Разликите в продължителността на раждането при първородните и многоплодните се отбелязват главно в латентната фаза на първия етап на труда, докато в активната фаза няма значителни разлики.
Трети етап на раждането- раждането на плацентата.
След раждането на плода се наблюдава рязко намаляване на обема на матката. След 5-7 минути след раждането на плода плацентата се изхвърля по време на 2-3 контракции. Преди това фундусът на матката се намира на нивото на пъпа. В продължение на няколко минути матката е в покой, контракциите, които се случват, са безболезнени. Малко или никакво кървене от матката. След пълно отделяне на плацентата от плацентарното място, дъното на матката се издига над пъпа и се отклонява надясно. Контурите на матката се оформят пясъчен часовник, тъй като в долната му част има обособено детско място. Когато опитът се появи, се ражда плацентата. След раждането на плацентата матката придобива плътност, става закръглена, разположена е симетрично, дъното й се намира между пъпа и пазвата.
В случай на не-първо раждане, ситуацията понякога се развива според много неочакван сценарий и увеличаване на контракциите до честота от 2-3 минути може да се случи в рамките на час или два от началото им. Тук също не трябва да се доверявате на съветите за отлагане на заминаването в болницата до момента на пълното разкриване, т.к. просто не можете да сте навреме и да усетите опитите, като сте на няколко километра от акушерската институция. Освен ако, разбира се, не сте фен на екстремни ситуации.
И така, съществува проблем с патологичното протичане на предварителната (латентна) фаза на първия етап на раждането. И това не е толкова рядко.
По време на латентната фаза усещанията на майката трябва да бъдат минимално неудобни през целия преход от подготвителната фаза на раждането към активната фаза. Болкови усещания в нормални граници менструални болки, контракциите, макар и редовни, са редки и не са болезнени, по -скоро подобни на разтягане в долната част на корема и в лумбалната област. В това състояние жената може да остане за доста дълго време, да води обикновен начин на живот, да почива напълно, да спи.
С патологичното протичане на латентната фаза контракциите се увеличават, без да се стига до необходимото отваряне на шийката на матката. В резултат на това след няколко часа силно болкадо края на латентната фаза отворът не може да надвишава няколко сантиметра. По-нататъшното протичане на раждането може да протече според различни сценарии, от използването на омекотяващи шийката на матката и стимулиращи раждането лекарства до цезарово сечение. Най -често претоварването на раждаща жена поради болезнено протичаща латентна фаза води до нарушаване на координацията на раждането, разкъсвания в майката, загуба на сила, спиране на раждането, фетална хипоксия, лоши опити и в резултат на това травматични мерки за извадете детето от родовия канал.
Като цяло съвет, кога все още е разумно да се явите в спешното отделение на родилния дом, ако не опасни симптоми, описани в началото на статията, и околоплодната течност не е започнала да се отклонява, е както следва: отидете в болницата веднага щом имате редовни контракции!
Дори и да работят на интервали от 30 минути.
Лекарите ще разгледат динамиката на процеса на раждане на място и, ако е необходимо, ще извършат медицински манипулации, за да избегнат ненужни ексцесии и усложнения по време на раждането.
И някои примери от реалния живот (моят личен опит):
Родих първото дете за 16 часа, след като „се насладих“ на силните контракции в предварителния период. Започвайки в 23 часа с интервал от 15 минути, контракциите се „нагряваха“ към около един час сутринта, така че не можех да изляза от ваната, седнал под душа и ги надух като локомотив. Иначе беше много болезнено, търпението бързо се изчерпа. Банята беше голямо разсейване. Само до 6 сутринта честотата на контракциите ставаше на всеки 8 минути и отидох в болницата. Там сложиха отвор от 3 см! Общо за 7 часа мъки !!! В същото време вече бях доста изтощен от безсънна нощ и силна болка... Те направиха инжекция на No-Shpa и ги изпратиха до гарата. До 8 сутринта контракциите се разстройват, след това след 5 минути, след това след 8. Нов екип по майчинство пое, в 9 сутринта бях поставена на окситоцин и ми направи амниотомия, час по -късно - пълно разкриване. Но плодовете са високи, трябва да се спуснат. И още 3 часа болезнени контракции под окситоцин, детето влезе в родовия канал. Не бяха усетени опити. И не ми останаха сили за тях. Последният период от втората фаза на раждането премина замаяно под командите на акушерката „бутай!“, „Не натискай!“. Натисках зле, приложиха метода на Кристелер (натискане върху Горна часткорем на раждаща жена). Бебето се е родило с хипоксия и леко нараняване на врата. Хипертония, повишена възбудимост, лош сън, лошо храносмилане. Година по -късно те се занимават с рехабилитационни дейности с него: масаж, остеопат, басейн. Можеше да е много по -лошо! Според лекаря, който е водил това раждане, имах същия патологичен предварителен период. И не трябваше да отлагам посещението си в болницата за сутринта.
Второ раждане след 3 години. Настроих се на подобен сценарий, само с по -кратка продължителност. Часове 8-10. В резултат на това контракциите започнаха в 6 сутринта с интервал от 10 минути, а в 10 сутринта на същия ден вече държах втория си син на гърдите си! Пристигнах в родилния дом с пълно разкриване, но плодът стоеше високо и ако амниотомията не беше извършена своевременно и не беше избрана необходимата позиция за ефективното спускане на детето, не е известно как раждането ми щеше да продължи по -нататък. Контракциите бяха много силни и интензивни, но опитите може и да не са започнали сами с високопоставеното дете, може би отново съм се изтощил и разкоординацията на раждането би изчезнала. Вероятно е можело да завърши спешно цезарово сечение, тъй като имаше съмнение за голям плод (4 кг) с тесния ми таз. За щастие попаднах в ръцете на акушерките точно навреме! И тя роди, както се казва, "че е изпяла песен": бързо, без спомагателни лекарстваи процедури (само повърхностна епизиотомия), бебе 9/10 по скалата на Apgar. В случай на тези раждания посещението в родилния дом не трябваше да се отлага, тъй като може просто да нямам време да стигна до там 🙂
Това са различните раждания на една жена.
Пожелавам на всички лесно раждане и здрави бебета!