Celková anestézia môže byť vyvolaná a udržiavaná inhaláciou alebo intravenóznou cestou. Inhalačné anestetiká zahŕňajú halotan, enfluran, izofluran, sevofluran a desfluran.
Halotan je prototypové inhalačné anestetikum; jeho používanie od zavedenia izofluranu a sevofluranu kleslo. Enfluran sa u detí používa zriedkavo.
Minimálna alveolárna koncentrácia inhalačného anestetika (MAC) je jeho alveolárna koncentrácia, ktorá poskytuje dostatočnú hĺbku anestézie pre chirurgické zákroky u polovice pacientov. V prípade silných inhalačných látok alveolárna koncentrácia anestetika odráža jeho koncentráciu v arteriálnej krvi prekrvenie mozgu. Hodnota MAC teda určuje jeho anestetickú aktivitu lieku. MAC je závislá od veku, je nižšia u predčasne narodených detí ako u donosených detí a klesá od detstva po dospievanie. V dospievaní MAC opäť stúpa a potom klesá. Inhalačné anestetiká sú slabo rozpustné v krvi, ale rýchlo dosiahnu rovnováhu medzi alveolárnym plynom a krvou. Čím nižšia je rozpustnosť anestetika, tým rýchlejšie je navodenie anestézie, výstup z nej. Sevofluran (0,69) a desfluran (0,42) majú nižší koeficient distribúcie v krvi (v rovnovážnom stave je pomer koncentrácie anestetika v krvi porovnateľný s jeho koncentráciou v alveolárnom plyne) ako halotán (2,4).
Účinky na dýchanie
Medzi výhody inhalačných anestetík patrí rýchle navodenie anestézie, rýchly výstup z nej, pohodlná dýchacia cesta na podávanie a elimináciu anestetík a ich schopnosť spôsobiť hlbokú analgéziu a amnéziu. Všetky inhalačné anestetiká však dráždia dýchacie cesty, v nízkych dávkach môže spôsobiť laryngospazmus a tiež v závislosti od dávky inhibovať ventiláciu. Jedno anestetikum MAC potláča minútovú ventiláciu asi o 25 %, čo znižuje dychový objem, znižuje dychovú frekvenciu a následne ku zvýšeniu vydychovaného CO2 a Paco2. Jediný MAC anestetika tiež znižuje výdychový objem pľúc asi o 30 % pod FRC. Pri malom objeme pľúc klesá elasticita pľúc, zvyšuje sa celková pľúcna rezistencia, zvyšuje sa funkcia pľúc a intrapulmonálny arteriovenózny skrat a zvyšuje sa reštrikčný pľúcny proces. Inhalačné anestetiká tiež posúvajú krivku CO2 doprava, čím čiastočne znižujú nárast ventilácie za minútu so zvyšujúcim sa PaCO2.
Inhalačné anestetiká môžu u predčasne narodených detí a novorodencov vyvolať apnoe a hypoxiu, preto sa u nich často nepoužívajú. V celkovej anestézii je vždy nevyhnutná endotracheálna intubácia a riadená mechanická ventilácia. Staršie deti a dospelí pri krátkych operáciách dýchajú podľa možnosti spontánne cez masku alebo cez hadičku zavedenú do hrtana bez riadenej ventilácie. Pri znížení výdychového objemu pľúc a zvýšenej práci dýchacích svalov je vždy potrebné zvýšiť napätie kyslíka vo vdychovanom vzduchu.
Pôsobenie na kardiovaskulárny systém
Inhalačné anestetiká znižujú srdcový výdaj a spôsobujú periférnu vazodilatáciu, a preto často vedú k hypotenzii, najmä pri hypovolémii. Hypotenzívny účinok je výraznejší u novorodencov ako u starších detí a dospelých. Inhalačné anestetiká čiastočne potláčajú aj odozvu baroreceptorov a srdcovú frekvenciu. Jedna MAC halotanu znižuje srdcový výdaj približne o 25 %. Ejekčná frakcia sa tiež zníži asi o 24 %. Pri jednej MAC halotanu sa srdcová frekvencia často zvyšuje; avšak zvýšenie koncentrácie anestetika môže spôsobiť bradykardiu a ťažká bradykardia počas anestézie naznačuje predávkovanie anestetika. Halotan a príbuzné inhalačné činidlá zvyšujú citlivosť srdca na katecholamíny, čo môže viesť k. Inhalačné anestetiká znižujú pľúcnu vazomotorickú odpoveď na hypoxiu v pľúcnom obehu, čo prispieva k rozvoju hypoxémie počas anestézie.
Inhalačné anestetiká znižujú prísun kyslíka. V perioperačnom období sa zvyšuje katabolizmus a zvyšuje sa potreba kyslíka. Preto je možný ostrý nesúlad medzi potrebou kyslíka a jeho poskytovaním. Odrazom tejto nerovnováhy môže byť metabolická acidóza. Vzhľadom na ich tlmivý účinok na srdce a krvné cievy je použitie inhalačných anestetík u dojčiat obmedzené, ale sú široko používané na navodenie udržiavania anestézie u starších detí a dospelých.
Všetky inhalačné anestetiká rozširujú mozgové cievy, ale halotán je aktívnejší ako sevofluran alebo izofluran. Preto u ľudí so zvýšeným ICP, zhoršenou cerebrálnou perfúziou alebo úrazom hlavy a u novorodencov s rizikom intraventrikulárneho krvácania by sa halotan a iné inhalačné látky mali používať s mimoriadnou opatrnosťou. Inhalačné anestetiká síce znižujú spotrebu kyslíka v mozgu, ale môžu neúmerne znižovať krvný obeh a tým zhoršovať zásobovanie mozgu kyslíkom.
Článok pripravil a upravil: chirurgPrincíp účinku, farmakokinetika a vlastnosti inhalačných anestetík
Táto séria článkov sa zameriava na využitie inhalačnej anestézie vo veterinárnej praxi. Vo všeobecnosti ide o obrovskú tému, ktorá sa nedá pokryť jedným posolstvom, a preto bude mať prezentovaná prednáška skôr úvodný charakter. Pokiaľ vieme, v súčasnosti je ich veľmi obmedzený počet veterinárne kliniky v Moskve sa inhalačná anestézia používa v ich každodennej praxi, a preto sme sa pri príprave tohto článku rozhodli, že treba začať od základov a vopred sa ospravedlňujeme tým, ktorí sú so základmi inhalačnej anestézie už dávno oboznámení.
Takže zvážime: Vlastnosti a výhody inhalačnej anestézie.
Mechanizmus účinku inhalačných anestetík.
Základné fyzikálne vlastnosti a parametre inhalačných anestetík.
Zákony absorpcie a eliminácie anestetík.
Vlastnosti použitia inhalačných anestetík vo veterinárnej praxi.
V súčasnosti sa v humánnej medicíne čoraz viac využívajú metódy totálnej intravenóznej anestézie. TVA nevyžaduje použitie objemných anestetických prístrojov, je šetrnejšia k životnému prostrediu a nepochybne lacnejšia, a teda aj cenovo výhodnejšia.
Tu je to, čo sa o tom píše doktor medicíny anestéziológ Peter Fenton: „Mnohí predpovedajú pokles inhalačnej anestézie v dôsledku jej vysokých nákladov a znečistenia životného prostredia. Príde čas a celková intravenózna anestézia úplne nahradí inhaláciu. Ale to je ešte ďaleko a prchavé anestetiká budú aj naďalej ústredným bodom anestéziologickej praxe počas mnohých nasledujúcich rokov.“
Prečo napriek svojim nedostatkom predpovedá, že prchavé anestetiká budú hrať vedúcu úlohu v anestetickej praxi ešte mnoho rokov? Faktom však je, že zatiaľ to nedokáže preukázať ani jeden injekčný liek úžasné vlastnosti posadnutý inhalačnými anestetikami najnovšej generácie, a to rýchla kontrola hĺbky anestézie, minimálna biotransformácia, jedinečný spôsob absorpcie a eliminácie anestetík. Čo sa týka veterinárnej praxe a najmä zvierat, s ktorými musíme pracovať, môžeme s istotou povedať, že pre mnohé z nich je inhalačná anestézia jedinou možný spôsob adekvátnu a relatívne bezpečnú anestéziu.
Ideálne anestetikum
Vo vede existuje nominálny koncept - takzvané "ideálne anestetikum". Dlhé roky na jeho vytvorení pracujú lekári a vedci z celého sveta. Ideálne anestetikum by malo spĺňať nasledujúce parametre:
- Mala by poskytovať rýchle a pohodlné uvedenie pacienta do anestézie.
- Mal by mať silný hypnotický účinok s výraznou analgéziou a svalovou relaxáciou.
- Musí byť netoxický.
- Mala by umožniť jednoduchú kontrolu hĺbky anestézie.
- Mal by mať minimálne vedľajšie účinky na všetky životne dôležité systémy tela.
- Mal by poskytovať rýchle a pohodlné obrátenie
- Okrem toho musí byť šetrný k životnému prostrediu a mať nízke náklady.
Arsenal anestéziológov
Vo všeobecnosti je v arzenáli moderného anestéziológa osem inhalačných anestetík. Ide o oxid dusný, halotan, metoxyfluran, enfluran, izofluran, desfluran, sevofluran a xenón. K širokému zavedeniu lieku do anestetickej praxe spravidla dochádza o mnoho rokov neskôr ako dátum jeho objavenia a syntézy. Napríklad izofluran, syntetizovaný v roku 1965, bol široko používaný až začiatkom osemdesiatych rokov minulého storočia. U nás sa začal používať začiatkom deväťdesiatych rokov. Vo veterinárnej praxi v Rusku sme prvýkrát použili Isofluran v roku 1997 a okamžite sme zaznamenali jeho úžasné vlastnosti.
Inertný plyn xenón, ktorý má tiež anestetické vlastnosti, stojí v tomto zozname mimo, pretože jeho použitie je v širokej anestéziologickej praxi z viacerých dôvodov veľmi obmedzené. Čo sa týka éteru a chloroformu, syntetizovaného v polovici 19. storočia, ich používanie bolo dlho zakázané vo všetkých vyspelých krajinách kvôli vysokej toxicite a horľavosti.
Mechanizmus účinku inhalačných anestetík
Aby sme pochopili, ako inhalačné anestetiká navodzujú u pacienta stav celkovej anestézie, je potrebné pochopiť ich farmakokinetiku. Všeobecne sa uznáva, že konečný efekt ich pôsobenia, teda celková anestézia, závisí od dosiahnutia terapeutickej koncentrácie liečiva v mozgovom tkanive.
V súčasnosti existuje niekoľko teórií o tom, ako presne molekuly anestetík ovplyvňujú neuróny mozgu. Predpokladá sa, že mechanizmus účinku všetkých inhalačných anestetík na molekulárnej úrovni je približne rovnaký: k anestézii dochádza v dôsledku adhézie molekúl anestetík na špecifické hydrofóbne štruktúry. Ako je známe, bunkové membrány neurónov pozostávajú z bilipidovej molekulárnej vrstvy, ktorá obsahuje mnoho hydrofóbnych štruktúr. Naviazaním na tieto štruktúry teda molekuly anestetika rozširujú bilipidovú vrstvu na kritický objem, po ktorom dochádza k zmenám funkcie membrány, čo následne vedie k zníženiu schopnosti neurónov vyvolávať a viesť medzi sebou impulzy. Anestetiká teda spôsobujú excitačnú depresiu na presynaptickej aj postsynaptickej úrovni.
Na makroskopickej úrovni neexistuje jediná oblasť mozgu, kde pôsobia inhalačné anestetiká. Ovplyvňujú kôru hemisféry, hypocampus, sfénoidné jadro medulla oblongata a ďalšie štruktúry. Potláčajú aj prenos impulzov do miecha najmä na úrovni interkalárnych neurónov zadné rohy podieľajú sa na prijímaní bolesti. Predpokladá sa, že analgetický účinok je spôsobený pôsobením anestetika predovšetkým na mozgový kmeň a na miechu.
Tak či onak, ako prvé sú postihnuté vyššie centrá ovládajúce vedomie a vitálne centrá (respiračné, vazomotorické) sú odolnejšie voči účinkom anestetika. Pacienti v celkovej anestézii sú teda schopní udržiavať spontánne dýchanie takmer normálne. tlkot srdca a krvný tlak.
Z vyššie uvedeného je zrejmé, že "cieľom" molekúl inhalačných anestetík sú mozgové neuróny. Teraz sa pokúsme prísť na to, ako dosiahnu tento „cieľ“.
Cesta do mozgu
Vaporizér - dýchací okruh - alveoly - krv - mozog
Takže, aby sa molekuly anestetika dostali do mozgových neurónov, musia sa dostať z výparníka do dýchacieho okruhu a potom do alveol. Z alveol musia molekuly difundovať do krvi a až s krvou sa dostanú do tkanív tela, budú sa v nich hromadiť, najmä v mozgovom tkanive, kde nakoniec dosiahnu určitú koncentráciu, čo spôsobí stav celkovej anestézie. Aby sme pochopili, ako a podľa akých zákonitostí sa to všetko deje, je potrebné poznať základné fyzikálne parametre inhalačných anestetík.
Základné fyzikálne parametre inhalačných anestetík
Existujú tri hlavné parametre, ktorými je obvyklé charakterizovať inhalačné anestetiká. Sú to prchavosť, rozpustnosť a sila. Znalosť týchto parametrov vám umožní využiť výhody a vyhnúť sa nevýhodám pri použití konkrétneho anestetika.
Prchavosť alebo "tlak nasýtených pár"
DNP odráža schopnosť anestetika odparovať sa, alebo inými slovami, jeho volatilitu.
Všetky prchavé anestetiká majú inú schopnosť odparovania. Čo určuje intenzitu odparovania konkrétneho anestetika ..?
Predstavme si, že tekuté anestetikum je umiestnené v uzavretej nádobe. Jeho molekuly opustia roztok a prejdú do okolitého plynového priestoru.
Tlak, ktorý bude pôsobiť na steny nádoby maximálnym počtom odparených molekúl, sa nazýva "tlak nasýtených pár". Počet odparených molekúl závisí od energetického stavu danej kvapaliny, teda od energetického stavu jej molekúl.
To znamená, že čím vyšší je energetický stav anestetika, tým vyššie je jeho DNP.
DNP je dôležitým ukazovateľom, pretože pomocou neho môžete vypočítať maximálnu koncentráciu pár anestetík.
DNP pre každé anestetikum je známe, pretože existujú zariadenia, ktoré umožňujú jeho meranie. Pomocou známej hodnoty DNP pre dané anestetikum je možné ľahko vypočítať maximálnu koncentráciu jeho pár. Aby ste to dosiahli, musíte zistiť, koľko percent DNP anestetika z atmosférického tlaku.
Napríklad DNP izofluranu pri izbovej teplote je 238 mmHG. Preto, aby sme vypočítali maximálnu koncentráciu jeho pár, urobíme nasledujúce výpočty: 238 mmHg / 760 mmHG * 100 = 31%. To znamená, že maximálna koncentrácia pár izofluránu pri izbovej teplote môže dosiahnuť 31 %. V porovnaní s izofluránom má anestetikum metoxyflurán DNP iba 23 mmHG a jeho maximálna koncentrácia pri rovnakej teplote dosahuje maximálne 3 %. Príklad ukazuje, že existujú anestetiká vyznačujúce sa vysokou a nízkou prchavosťou. Tieto vlastnosti sa dajú využiť v praxi. Lieky s nízkou prchavosťou sa vhodne používajú na anestéziu insufláciou alebo použitím jednoduchej anestetickej masky. Naproti tomu vysoko prchavé anestetiká sa používajú iba s použitím špeciálne kalibrovaných vaporizérov.
Skupina vysoko prchavých anestetík teda zahŕňa Halothane, Isoflurane, Sevoflurane a Desflurane. Metoxyfluran je nízko prchavé anestetikum.
Tlak nasýtených pár anestetík sa môže meniť, keď okolitá teplota stúpa alebo klesá. V prvom rade je táto závislosť relevantná pre anestetiká s vysokou prchavosťou.
Graf ukazuje krivku zmeny DNP v závislosti od teploty pre izoflurán a pre metoxyflurán. Ako vidíte, keď teplota stúpne z plus 10 na plus 40 stupňov, krivka metoxyfluránu zostáva takmer horizontálna, zatiaľ čo krivka izofluránu ukazuje, že v priemere, keď teplota stúpne o 10 stupňov, maximálna koncentrácia jeho pár sa zvýši o 10-12 %. Preto sú všetky vaporizéry na vysoko prchavé anestetiká vybavené systémom, ktorý umožňuje udržiavať koncentráciu liečiva pri rôznych teplotách okolia.
Blízke hodnoty DNP niektorých anestetík umožňujú použiť pre ne rovnaký výparník. Príkladmi sú halotán a izoflurán, pretože ich DNP sú 243 a 238 mmHg. To však neznamená, že anestetiká s podobnými hodnotami DNP môžu byť zmiešané v rovnakom vaporizéri. Je to neprijateľné. Ak chcete po použití halotanu naliať izofluran do odparovača, potom musíte vypustiť zvyšky predchádzajúceho anestetika a odparovač dôkladne prepláchnuť.
Rozpustnosť
Je známe, že pary a plyny sú schopné rozpúšťať sa v kvapaline.
Predstavme si nádobu obsahujúcu plyn a kvapalinu. Plyn sa rozpúšťa v kvapaline. Na začiatku rozpúšťania molekuly plynu aktívne prechádzajú do roztoku a späť.
Ako sa čoraz viac molekúl plynu mieša s molekulami kvapaliny, postupne nastáva rovnovážny stav, kedy nedochádza k intenzívnejšiemu prechodu molekúl z jednej fázy do druhej. Parciálny tlak plynu v rovnovážnom stave v oboch fázach bude rovnaký.
Pary a plyny s rôznou rozpustnosťou vytvárajú v roztoku rôzne parciálne tlaky.
Čím nižšia je rozpustnosť plynu, tým väčší parciálny tlak je schopný vytvoriť v roztoku v porovnaní s vysoko rozpustným plynom za rovnakých podmienok.
Aby to bolo jasnejšie, pozrime sa na príklad:
Vezmime si dve rovnaké nádoby naplnené rovnakým množstvom kvapaliny a napumpujeme do nich 1 liter plynu. Do ľavej nádoby načerpáme ľahko rozpustný plyn a do pravej nádoby ťažko rozpustný a necháme ho, kým sa nedosiahne rovnováha. Obrázok ukazuje, že po dosiahnutí rovnováhy v ľavej nádobe sa ukázalo, že väčší počet molekúl je viazaných v roztoku ako v pravej nádobe a parciálny tlak plynu v nej bude nižší. Túto skutočnosť vysvetľuje skutočnosť, že rozpúšťanie je zložitý fyzikálny a chemický proces, pri ktorom molekuly rozpusteného plynu nadobúdajú energetický stav molekúl roztoku, to znamená, že znižujú svoju kinetickú energiu, a preto parciálny tlak plynu v prvej nádobe bude menej ako v druhom.
Podobne anestetikum s nízkou rozpustnosťou vytvorí v roztoku väčší parciálny tlak ako vysoko rozpustné anestetikum. Pri pohľade do budúcnosti poviem, že parciálny tlak anestetika je hlavným faktorom, ktorý určuje jeho účinok na mozog.
Oswaldov koeficient
Všetky inhalačné anestetiká majú rôznu rozpustnosť. Na posúdenie rozpustnosti konkrétneho anestetika v anestéziológii je zvykom používať množstvo koeficientov, ktoré ukazujú pomer množstva rozpusteného a nerozpusteného plynu v rovnovážnom stave a pri danej teplote. Najpopulárnejší pre anestetiká je Oswaldov koeficient, ktorý odráža ich rozpustnosť v krvi a v telesných tkanivách. Takže pre oxid dusný je distribučný koeficient krv/plyn 0,47. To znamená, že pri rovnovážnom stave 1 ml. krv obsahuje 0,47 z množstva oxidu dusného, ktoré je v 1 ml alveolárneho plynu, napriek rovnakému parciálnemu tlaku. Rozpustnosť halotanu v krvi je oveľa vyššia – 2,4. Na dosiahnutie rovnováhy sa teda halotán musí rozpustiť v krvi takmer päťkrát viac ako oxid dusný. To znamená, že zle rozpustný oxid dusný rýchlejšie zabezpečí požadovaný parciálny tlak.
Ako uvidíme neskôr, rozpustnosť anestetika je hlavným faktorom určujúcim rýchlosť jeho účinku.
Moc
Aby bolo možné porovnať silu rôznych inhalačných anestetík, je potrebný nejaký ukazovateľ, ktorý je spoločný pre všetkých. Najbežnejším meradlom účinnosti inhalačného anestetika je jeho minimálna alveolárna koncentrácia, skrátene M.A.C.
MAKOVÝ. je alveolárna koncentrácia inhalačného anestetika, ktorá zabraňuje výraznej bolestivej reakcii u 50 % pacientov v reakcii na štandardizovaný stimul. Kožný rez sa považuje za štandardizovaný stimul. MAKOVÝ. anestetikum je identické s E.D.50 vo farmakológii. MAKOVÝ. určuje sa meraním koncentrácie anestetika priamo vo vydychovanom zmes plynov u mladých a zdravých zvierat podrobených inhalačnej anestézii bez akejkoľvek premedikácie. M.A.K. v skutočnosti odráža koncentráciu anestetika v mozgu, pretože keď dôjde k anestézii, bude existovať rovnováha medzi parciálnym tlakom anestetika v alveolárnom plyne a v mozgovom tkanive.
Porovnaním koncentrácie rôznych anestetík potrebných na dosiahnutie M.A.C. je možné povedať, ktoré z nich je silnejšie. Napríklad: M.A.K. pre izofluran 1,3 % a pre sevofluran 2,25 %. To znamená, že na dosiahnutie MAC sú potrebné rôzne koncentrácie anestetík.
Preto sú lieky s nízkou hodnotou M.A.K. silnými anestetikami. vysoká hodnota MAKOVÝ. naznačuje, že liek má menej výrazný anestetický účinok.
Medzi silné anestetiká patrí halotan, sevofluran, izofluran, metoxyfluran. Oxid dusný a desfluran sú mierne anestetiká. hodnoty M.A.C rôzne rády cicavcov sa mierne líšia. Čo sa týka iných tried zvierat, MAC im zjavne nebola nameraná, keďže sa nám nepodarilo nájsť informácie o tejto problematike v literatúre.
Zákony absorpcie a eliminácie anestetík
Teraz, keď poznáme základné fyzikálne parametre inhalačných anestetík, skúsme pochopiť, ako sa z vaporizéra dostávajú do mozgu pacienta a ako sa z tela vylučujú.
Anestetický účinok závisí od dosiahnutia určitého parciálneho tlaku anestetika v mozgu, ktorý zasa priamo závisí od parciálneho tlaku anestetika v alveolách. Abstraktne možno tento vzťah považovať za hydraulický systém: tlak vytvorený na jednom konci systému sa prenáša cez kvapalinu na opačný koniec.
Alveoly a mozgové tkanivo sú „opačné konce systému“ a tekutinou je krv. V súlade s tým, čím rýchlejšie sa zvyšuje alveolárny parciálny tlak v alveolách, tým rýchlejšie sa bude zvyšovať aj parciálny tlak anestetika v mozgu, čo znamená, že uvedenie do anestézie bude rýchlejšie. Aktuálna koncentrácia anestetika v alveolách, cirkulujúcej krvi a mozgu je dôležitá len preto, že prispieva k dosiahnutiu parciálneho tlaku anestetika.
Existujú tri faktory, ktoré priamo ovplyvňujú indukciu a reverziu.
- rozpustnosť anestetika
- srdcový výdaj pacient
- gradient parciálneho tlaku alveolárneho plynu a venóznej krvi
Vplyv rozpustnosti na rýchlosť indukcie
Malo by sa pamätať na to, že čím vyššia je rozpustnosť anestetika, tým pomalší je úvod do anestézie u pacienta a naopak, lieky s nízkou rozpustnosťou poskytujú rýchla indukcia.
Ako sa to dá vysvetliť?
Ako už vieme, parciálny tlak anestetika v mozgu priamo závisí od parciálneho tlaku anestetika v alveolách. Anestetiká s vysokou rozpustnosťou sú vo veľkom množstve absorbované krvou, čo dlhodobo neumožňuje dosiahnuť dostatočnú úroveň alveolárneho parciálneho tlaku. A teda indukcia zaberie viac času. Vysoko rozpustné anestetiká zahŕňajú éter, metoxyflurán a halotán. Izofluran, Desfluran, Sevofluran a Xenon sú slabo rozpustné anestetiká.
Teraz zvážte, ako rýchlosť srdcového výdaja ovplyvňuje rýchlosť indukcie.
Vplyv srdcového výdaja na rýchlosť indukcie
Srdcový výdaj pacienta typicky odráža alveolárny prietok krvi. Z mnohých dôvodov sa môže srdcový výdaj počas indukcie zvýšiť alebo znížiť. Ak sa srdcový výdaj zvýši, zvýši sa alveolárny prietok krvi, čo znamená, že za jednotku času pretečie do alveol viac krvi. Za týchto podmienok je v krvi schopné rozpustiť väčšie množstvo anestetika a jeho parciálny tlak v alveolách sa v tomto prípade bude pomaly zvyšovať, čo, ako už vieme, spomalí indukciu. Ak sa srdcový výdaj zníži, potom to vedie k rýchly nárast alveolárny parciálny tlak a rýchla indukcia.
V prípade anestetík s nízkou rozpustnosťou hrajú zmeny srdcového výdaja malú úlohu. Nízky srdcový výdaj zvyšuje riziko predávkovania anestetikami s vysokou rozpustnosťou v krvi.
A posledným faktorom ovplyvňujúcim rýchlosť indukcie a reverzie je gradient parciálneho tlaku anestetického alveolárneho plynu a venóznej krvi.
Alveolárny gradient koncentrácie plynu/krvi
Rozdiel v parciálnom tlaku anestetika v alveolárnom plyne a pľúcnej krvi vedie k tlakovému gradientu, vďaka ktorému dochádza k difúzii anestetika. Čím väčší je gradient, tým väčšia je difúzia anestetika z alveol do krvi. Difúzia pokračuje, kým sa nedosiahne rovnováha. Na samom začiatku indukcie, keď je alveolárna koncentrácia anestetika ešte veľmi nízka, neexistuje žiadny gradient, takže na tejto fáze anestetické molekuly nedifundujú z alveol do krvi. To prispieva k rýchlej akumulácii anestetických pár v alveolárnom plyne a molekuly začnú prechádzať z alveol do krvi. Pokiaľ je anestetikum absorbované tkanivami tela, jeho koncentrácia vo venóznej krvi bude nižšia ako jeho koncentrácia v alveolách, gradient sa zachová a difúzia pokračuje.
Príde bod, keď sú tkanivá nasýtené anestetikom, a potom krv vracajúca sa do pľúc bude mať rovnaký parciálny tlak anestetika ako alveolárny plyn. Gradient klesá, nastáva rovnováha a anestetikum už nedifunduje z alveol do krvi. Anestetiká s menšou rozpustnosťou v tkanivách rýchlejšie dosiahnu rovnováhu. To znamená, že rýchlosť indukcie je úmerná rýchlosti poklesu gradientu.
Eliminácia inhalačných anestetík
Prebudenie pacienta nastáva, keď koncentrácia anestetika v mozgu klesá. K eliminácii anestetika dochádza hlavne cez pľúca a len malé percento z nich podlieha biotransformácii. Vysoko rozpustné anestetiká sú viac metabolizované, a preto môžu vytvárať degradačné produkty, ktoré sú pre telo toxické. Napríklad halotan pre morčatá má výrazný hepatotoxický účinok.
Eliminácia je v podstate opačný proces absorpcie. Lekár zníži koncentráciu anestetika na odparovači, čo vedie k zníženiu jeho parciálneho tlaku v dýchacom okruhu a v alveolách. Alveolárny-venózny gradient sa "obráti". Teraz je parciálny tlak anestetika v krvi vyšší ako v alveolách. A gradient „núti“ anestetikum prejsť z krvi do alveol, odkiaľ sa pri výdychu odstráni a pri vdýchnutí sa alveoly naplnia čerstvým plynom, ktorý neobsahuje anestetikum.
Vyjasňuje sa tak podstata jedinečného spôsobu absorpcie a eliminácie inhalačných anestetík, ktorý možno opísať jednou frázou: „ako si vstúpil, tak si odišiel“.
Niektoré praktické aspekty
Teraz sa pozrime bližšie na praktické aspekty použitia anestetík, ktoré sa vo veterinárnej praxi využívajú najčastejšie. Hovoríme o oxide dusnom, halotane a izoflurane.
Oxid dusný (plyn na smiech)
Takže: oxid dusný. História jeho používania sa začala pred dvoma storočiami, keď jeden z anglických chemikov menom Priestley v roku 1776 syntetizoval oxid dusný a o dvadsať rokov neskôr si jeho anestetický účinok všimol ďalší vedec, Davy, medzi vlastnosťami smiechového plynu. Napísal: ".... Oxid dusný má zjavne spolu s ďalšími vlastnosťami schopnosť ničiť bolesť, možno ho úspešne použiť pri chirurgických operáciách ...". O Davyho objav sa začali zaujímať aj niektorí známi európski lekári tej doby a dokumentárne dôkazy o viac či menej úspešných experimentoch s využitím „smejúceho plynu“ na úľavu od bolesti počas chirurgické operácie. Oxid dusný sa však najviac preslávil v Spojených štátoch amerických, kde sa začal vo veľkej miere využívať v zubnej praxi.
Oxid dusný sa v súčasnosti pri mononarkóze pre nedostatočný anestetický účinok nikdy nepoužíva, ale používa sa len v kombinácii s inými prchavými anestetikami, ktoré zosilňujú ich pôsobenie.
Oxid dusný je jedinou anorganickou zlúčeninou zo všetkých inhalačných anestetík používaných v modernej praxi.
Oxid dusný je bezfarebný, bez zápachu a nevýbušný. Oxid dusný sa skladuje v tlakových fľašiach a vďaka svojim fyzikálnym vlastnostiam pri izbovej teplote a tlaku nad atmosférickým tlakom sa tam nachádza v plynnom aj kvapalnom stave. Preto konvenčné tlakomery nedokážu presne zmerať tlak plynu vo fľaši. Z tohto dôvodu je spoľahlivejšie určiť spotrebu oxidu dusného vážením valca a nezameriavať sa na údaje na manometri zabudovanom v reduktore valca.
Oxid dusný je relatívne lacné inhalačné anestetikum. Dnes sú náklady na jeden valec oxidu dusného približne 700 - 800 rubľov.
Vplyv na rôzne telesné systémy
Zvyšuje koncentráciu katecholamínov
Mierne zvyšuje srdcovú frekvenciu a srdcový výdaj
Zvyšuje riziko vzniku arytmií v dôsledku zvýšenia hladiny katecholamínov.
· Oxid dusný zvyšuje prietok krvi mozgom a zvyšuje spotrebu kyslíka v mozgovom tkanive.
· Pri dlhšom užívaní môže znížiť rýchlosť glomerulárnej filtrácie, a tým znížiť diurézu.
・Podľa niektorých štúdií môže u primátov spôsobiť zvracanie pooperačné obdobie v dôsledku aktivácie zvracacieho centra v medulla oblongata.
Biotransformácia a toxicita
Oxid dusný prakticky nepodlieha biotransformácii v tele. Podľa E. Morgana menej ako jedna stotina percenta oxidu dusného, ktorý sa dostane do tela počas anestézie, prechádza biotransformáciou. Zvyšok sa vylučuje pľúcami a veľmi malá časť difunduje cez kožu.
Je známe, že dlhodobé vystavenie vysokým dávkam oxidu dusného môže viesť k útlmu kostnej drene a rozvoju anémie. V niektorých prípadoch môže byť oslabená imunitná odolnosť organizmu voči infekciám.
Kontraindikácie
Medzi stavy, pri ktorých je nežiaduce a niekedy nemožné použiť oxid dusný, patrí pneumotorax, akútna tympánia u bylinožravcov, akútna dilatácia a torzia u predátorov.
Pozrime sa, ako môže oxid dusný zhoršiť stav pacienta s vyššie uvedenými patológiami.
Je známe, že rozpustnosť oxidu dusného v krvi je 35-krát vyššia ako rozpustnosť dusíka v atmosférickom vzduchu.
Oxid dusný teda difunduje do dutín obsahujúcich vzduch rýchlejšie ako dusík vstupuje do krvného obehu. V dôsledku prenikania do týchto dutín Vysoké číslo oxid dusný a uvoľnenie malého množstva dusíka z neho, celkový tlak plynov vo vnútri dutiny veľmi stúpa. Takže pri inhalácii 75% oxidu dusného, pri pneumotoraxe, sa jeho objem môže zdvojnásobiť do 10 minút, čo následne zhoršuje stav pacienta.
Zvláštnosti
Druhý plynový efekt
Difúzna hypoxia
Difúzia do manžety endotracheálnej trubice.
Druhý plynový efekt
Je známe, že pri použití oxidu dusného v kombinácii s iným inhalačným anestetikom rýchlejšie dosiahne parciálny tlak anestetika.
Difúzna hypoxia
Difúzna hypoxia – vzniká pri vylučovaní oxidu dusného z tela. Oxid dusný vo veľkých množstvách difunduje z krvi do alveol, čo vedie k zníženiu koncentrácie kyslíka v alveolách. Aby sa predišlo difúznej hypoxii, po vypnutí oxidu dusného je potrebné zvýšiť percentá kyslík vo vdychovanej zmesi.
Difúzia do E.T. manžety
Je známe, že oxid dusný difunduje do manžety endotracheálnej trubice, čo vedie k zvýšeniu tlaku vo vnútri manžety a môže začať vyvíjať nadmerný tlak na stenu priedušnice, čo vedie k ischémii sliznice priedušnice. Preto sa má počas anestézie s použitím troch štvrtín PSG pravidelne monitorovať tlak v endotracheálnej manžete.
V praxi takmer vždy používame oxid dusný v kombinácii s halotanom alebo izofluranom. Typicky je obsah dusíka v HSG od 30 do 75 obj. %. Objemové percento sa značne líši v závislosti od typu zvieraťa, stupňa anestetického rizika a charakteristík chirurgického zákroku.
halotán (Ftorotan)
Halotan je najlacnejší z tekutých inhalačných anestetík, ktorý má pomerne silný anestetický účinok. Jeho MAC je 0,75. Halotan má silný hypnotický účinok s výraznou svalovou relaxáciou.
Vplyv na telesné systémy.
Inhibičný účinok na obehový systém. Halotan znižuje srdcový výdaj a znižuje krvný tlak. Halotan môže zvýšiť citlivosť prevodového systému srdca na účinky katecholamínov, čo môže viesť k rozvoju závažných arytmií.
· Pri vysokých dávkach tlmí dýchanie. Dýchanie je inhibované v dôsledku útlmu dýchacieho centra v predĺženej mieche, ako aj v dôsledku inhibície funkcie medzirebrových svalov, ktoré sa podieľajú na dýchaní. Preto je pri užívaní Halothanu potrebné mať možnosť vykonávať umelú alebo asistovanú ventiláciu pľúc.
Rovnako ako oxid dusný, halotán redukuje renálny prietok krvi glomerulárna filtrácia a diuréza. Preto pri použití kombinácie Nitrous/Halothane na dlhodobé chirurgické zákroky je potrebné použiť prostriedky, ktoré zlepšujú reologické vlastnosti krvi a perfúzie tkanív. Starostlivo kontrolujte diurézu v intraoperačnom a pooperačnom období.
· V humanitárnej medicíne má vplyv Halothanu na pečeňové bunky veľký význam. Je známe, že u ľudí po opakovanom použití Halothanu boli zaznamenané vážne poruchy funkcie pečene. U zvierat sa tento problém nezdá byť taký významný. V našej praxi sme zaznamenali mierny nárast transamináz u psov u 5 %. celkový počet halotanová anestézia.
Biotransformácia a toxicita
Halotan má pomerne vysokú rýchlosť metabolizmu. Až 20 % halotanu, ktorý sa dostane do tela, sa premení v procese metabolizmu. Hlavným miestom, kde prebieha jeho metabolizmus, je pečeň. Vo všeobecnosti je percento metabolizmu veľmi dôležité, pretože toxické vlastnosti sa nepripisuje samotným inhalačným anestetikám, ale ich degradačným produktom. V procese metabolizmu tvorí halotán niekoľko pre telo škodlivých metabolitov, z ktorých hlavným je kyselina trifluóroctová. Tento metabolit sa môže podieľať na výskyte autoimunitných reakcií. Predpokladá sa, že takzvaná "halotanová hepatitída" je autoimunitná. V našej praxi sme len u morčiat pozorovali obraz akútnej hepatitídy sprevádzanej nekrózou pečeňových buniek.
Kontraindikácie
- ochorenie pečene (najmä ak už bola anamnéza anestézie halotanom)
- hypovolémia
- aortálna stenóza
- nepoužívať na morčatá.
- okrem toho sa má Halothane používať opatrne u pacientov trpiacich srdcovými arytmiami.
· Halotan obsahuje tymol ako stabilizátor, ktorý môže pogumovať výparník a spôsobiť jeho zlyhanie. Aby sa tomu zabránilo, na konci prevádzkového dňa sa všetok zostávajúci halotan vypustí z výparníka a samotný výparník sa dôkladne prečistí.
izofluran
Izofluran je v súčasnosti liekom prvej voľby pri inhalačnej anestézii u zvierat.
Pre svoju nízku rozpustnosť sa toto liečivo metabolizuje najviac zo 6-8%, zvyšok jeho množstva sa vylučuje pľúcami v nezmenenej forme. Hoci je kyselina trifluóroctová tiež metabolitom izofluranu, jej množstvo je také malé, že sa nezdá byť klinicky dôležité.
Izofluran je pomerne silné anestetikum s výrazným hypnotickým a svalovo relaxujúcim účinkom; jeho MAC je 1,15 % objemu. Aj keď u niektorých zvierat môže byť jeho analgetický účinok, najmä pri dlhých a bolestivých zákrokoch, nedostatočný. Preto je vhodné kombinovať izoflurán s inými anestetikami, ako je oxid dusný, alebo použiť silné analgetiká (N.P.V.S., opioidy atď.)
Vplyv na telesné systémy
prakticky nepotláča funkciu myokardu
počas indukcie môže dôjsť k rýchlemu prechodnému zvýšeniu srdcovej frekvencie a vzostupu krvný tlak.
V porovnaní s halotanom mierne tlmí dýchanie.
Je bronchodilatátor
Malý vplyv na perfúziu
Neovplyvňuje diurézu
Kontraindikácie
Izofluran, ako málo toxické anestetikum, nemá prakticky žiadne kontraindikácie, s výnimkou stavov, pri ktorých sú v zásade vylúčené akékoľvek operácie.
Zvláštnosti
rýchla indukcia
rýchly obrat
Bol úspešne použitý u všetkých zvierat
netoxický
Prakticky žiadne kontraindikácie.
Gershov S.O.
Kozlitín V.E.
Vašina M.V.
Alshinetsky M.V.
2006
22.06.2011
Pozor!
Akákoľvek reprodukcia materiálov zo stránky bez písomného súhlasu autorov je trestná podľa zákona, a to aj v prípade, že je zverejnený spätný odkaz!
Od prvého verejného experimentu s použitím celkovej anestézie, kedy boli v roku 1846 použité inhalačné anestetiká, ubehlo veľa času. Ako anestetikum sa pred dvoma storočiami používali látky ako oxid uhoľnatý („smiechový plyn“), éter, halotán a chloroform. Odvtedy sa anesteziológia posunula ďaleko dopredu: postupne sa zdokonaľovali a vyvíjali lieky, ktoré sú bezpečnejšie a majú minimálny počet vedľajších účinkov.
Pre vysokú toxicitu a horľavosť sa prípravky ako chloroform a éter už prakticky nepoužívajú. Ich miesto spoľahlivo zaberajú nové (plus oxid dusný) inhalačné látky: halotan, izofluran, sevoran, metoxyfluran, desfluran a enfluran.
Inhalačná anestézia sa často používa u detí, ktoré nie vždy vydržia intravenózne podanie. U dospelých sa metóda masky zvyčajne používa na udržanie analgetického účinku pri hlavnom intravenóznom podaní, aj keď sú to inhalačné lieky, ktoré poskytujú rýchlejší výsledok, pretože keď vstúpia do pľúcnych ciev, tieto lieky sa rýchlo dostanú do krvi a sa tiež rýchlo vylučujú.
Inhalačné anestetiká, stručný popis
Sevoran (na báze látky sevofluran) je éter na celkovú anestéziu s obsahom fluóru.
Farmakológia: sevoran je inhalačné anestetikum s celkovým anestetickým účinkom, vyrábané vo forme kvapaliny. Liečivo má o niečo vyššiu rozpustnosť v krvi ako napríklad desfluran a je o niečo horšie ako enfluran, pokiaľ ide o expozičnú silu. Ideálne je použitie anestetika. Sevoran je bez farby a bez štipľavého zápachu, jeho plný účinok sa dostaví do 2 minút alebo menej od začiatku aplikácie, čo je veľmi rýchle. Zotavenie zo sevoranovej anestézie nastáva takmer okamžite v dôsledku jeho rýchleho odstránenia z pľúc, čo si zvyčajne vyžaduje pooperačnú analgéziu.
Sevoran nie je horľavý, nevýbušný, neobsahuje žiadne prísady ani chemické stabilizátory.
Vplyv sevoranu na systémy a orgány sa považuje za nevýznamný vzhľadom na skutočnosť, že vedľajšie účinky, ak sa vyskytnú, sú mierne a nevýznamné:
- propagácia intrakraniálny tlak a cerebrálny prietok krvi je nevýznamný, nie je schopný vyvolať kŕče;
- mierne znížený prietok krvi v obličkách;
- potlačenie funkcie myokardu a mierny pokles tlaku;
- práca pečene a prietok krvi v nej zostávajú na normálnej úrovni;
- nevoľnosť, vracanie;
- zmena tlaku v jednom alebo druhom smere (zvýšenie / zníženie);
- zvýšený kašeľ;
- zimnica;
- nepokoj, závraty;
- môže spôsobiť určitú respiračnú depresiu, ktorú je možné napraviť kompetentnými opatreniami anestéziológa.
Kontraindikácie:
- predispozícia k malígnej hypertermii;
- hypovolémia.
Sevoran sa má používať s opatrnosťou pri podávaní anestézie počas neurochirurgických operácií u pacientov s ICH (intrakraniálna hypertenzia) a počas iných chirurgických zákrokov v prípade poruchy funkcie obličiek, počas laktácie. V niektorých prípadoch môžu tieto ochorenia a stavy pôsobiť ako kontraindikácie. Počas tehotenstva nebola zistená žiadna ujma narkózy so sevoranom pre matku a plod.
Aj iné inhalačné drogy majú svoje klady, zápory a zásady užívania.
Halotan. Stupeň distribúcie tohto činidla v krvi a tkanivách je pomerne vysoký, takže nástup spánku nastáva pomaly a čím dlhšie trvá anestézia, tým viac času bude trvať, kým sa z nej zotaví. Silný liek vhodný na úvod aj udržiavanie anestézie. Často sa používa u detí, keď to nie je možné stanoviť intravenózny katéter. Kvôli nástupu bezpečnejších anestetík používam halotán stále menej a menej, napriek jeho nízkej cene.
Medzi nežiaduce účinky patrí pokles krvného tlaku, bradykardia, poruchy prekrvenia kože, obličiek a mozgu, ako aj prietoku krvi v dutine brušnej, arytmia, veľmi zriedkavo - okamžitá cirhóza pečene.
izofluran. Droga z množstva nedávneho vývoja. Rýchlo sa distribuuje krvou, nástup anestézie (o niečo menej ako 10 minút) a prebudenie tiež trvá minimálne.
Vedľajšie účinky závisia hlavne od dávky: zníženie krvného tlaku, ventilácia pľúc, prietok krvi pečeňou, diuréza (s zvýšená koncentrácia moč).
Enfluran. Rýchlosť distribúcie činidla v krvi je priemerná, anestézia a prebudenie tiež vyžadujú čas (10 minút alebo o niečo menej). Vzhľadom na to, že sa časom objavovali lieky s výrazne menším počtom vedľajších účinkov, enfluran ustúpil do úzadia.
Vedľajšie účinky: zrýchľuje sa dýchanie, stáva sa plytkým, znižuje krvný tlak, niekedy môže zvýšiť vnútrolebečný tlak, a tiež spôsobiť kŕče, zhoršuje prietok krvi v gastrointestinálnom trakte, obličkách a pečeni, uvoľňuje maternicu (preto sa v pôrodníctve nepoužíva).
Desfluran. Nízky stupeň distribúcie v krvi, výpadok sa vyskytuje veľmi rýchlo, rovnako ako prebudenie (5-7 minút). Desfluran sa používa hlavne ako udržiavacia anestézia pre primárnu intravenóznu anestéziu.
Vedľajšie účinky: vedie k slineniu, plytkému zrýchlenému dýchaniu (môže sa zastaviť), poklesu krvného tlaku po celú dobu inhalácie, kašľu, bronchospazmu (preto sa nepoužíva ako indukčná anestézia) a môže zvýšiť ICP. Nepôsobí nepriaznivo na pečeň a obličky.
Oxid dusný. Farmakológia: anestetikum je veľmi zle rozpustné v krvi, v uvedenom poradí dochádza k anestézii rýchlo. Po zastavení jeho prísunu nastupuje difúzna hypoxia a na jej zastavenie sa na istý čas zavádza čistý kyslík. Má dobré analgetické vlastnosti. Kontraindikácie: vzduchové dutiny v tele (embólie, vzduchové dutiny pri pneumotoraxe, vzduchové bubliny v očnej buľve atď.).
Vedľajšie účinky lieku: oxid dusný môže výrazne zvýšiť ICP (v menšej miere - pri kombinácii s neinhalačnými anestetikami), zvýšiť výslednú pľúcnu hypertenziu, zvýšiť tonus žíl systémového a pľúcneho obehu.
xenón. Inertný plyn, ktorého anestetické vlastnosti boli objavené v roku 1951. Je ťažké ho vyvinúť, pretože sa musí uvoľňovať zo vzduchu a veľmi malé množstvo plynu vo vzduchu vysvetľuje vysoké náklady na liek. Zároveň je však ideálna xenónová metóda anestézie, vhodná aj pre mimoriadne kritické prípady. Vďaka tomu je vhodný pre detskú, všeobecnú, urgentnú, pôrodnícku a neurochirurgiu, ako aj terapeutický účel pri záchvatoch bolesti a pri obzvlášť bolestivých manipuláciách, v ambulancii ako prednemocničná starostlivosť o silná bolesť alebo záchvaty.
Je mimoriadne zle rozpustný v krvi, čo zaručuje rýchly nástup a koniec anestézie.
Kontraindikácie neboli nájdené, existujú však obmedzenia:
- zásahy do srdca, priedušiek a priedušnice s pneumotoraxom;
- schopnosť vyplniť vzduchové dutiny (ako oxid dusný): embólie, cysty atď.
- difúzna hypoxia s maskovou metódou (s endotracheálnou metódou - nie), aby sa predišlo problémom, prvé minúty sú asistovaná ventilácia pľúc.
Farmakológia xenónu:
- šetrné k životnému prostrediu, bez farby a zápachu, bezpečné;
- nevstupuje do chemických reakcií;
- pôsobenie a ukončenie pôsobenia anestetika nastáva v priebehu niekoľkých minút;
- nie je narkotická droga;
- spontánne dýchanie je zachované;
- má anestetický, analgetický a myorelaxačný účinok;
- stabilná hemodynamika a výmena plynov;
- celková anestézia nastáva pri vdýchnutí 65-70% zmesi xenónu s kyslíkom, analgézia - pri 30-40%.
Xenónovú metódu je možné použiť samostatne, ale dobre sa s ňou kombinujú aj mnohé lieky: nenarkotické a narkotické analgetiká, trankvilizéry, intravenózne sedatíva.
„Ideálne“ inhalačné anestetikum neexistuje, ale na ktorékoľvek z inhalačných anestetík sa vzťahujú určité požiadavky. "Ideálny" liek by mal mať množstvo vlastností uvedených nižšie.
Fyzikálne vlastnosti
Nízke náklady. Liek by mal byť lacný a ľahko sa vyrába.
Chemická stabilita. Prípravok musí mať dlhú trvanlivosť a byť stabilný v širokom rozsahu teplôt, nesmie reagovať s kovmi, gumou ani plastmi. Musí si zachovať určité vlastnosti pri ultrafialovom ožiarení a nevyžaduje pridávanie stabilizátorov.
Nehorľavý a nevýbušný. Pary sa nesmú vznietiť alebo udržiavať horenie pri klinicky používaných koncentráciách a po zmiešaní s inými plynmi, ako je kyslík.
Droga sa musí odparovať pri izbovej teplote a atmosférickom tlaku s určitým vzorom.
Adsorbent nesmie reagovať(s liekom), sprevádzané uvoľňovaním toxických produktov.
Bezpečnosť pre životné prostredie. Liek by nemal ničiť ozón ani spôsobiť iné zmeny prostredia, a to ani v minimálnych koncentráciách.
Biologickévlastnosti
Príjemné na vdychovanie nedráždi dýchacie cesty a nespôsobuje zvýšenú sekréciu.
Nízky pomer rozpustnostikrv/plyn poskytuje rýchle navodenie anestézie a zotavenie po nej.
Vysoká nárazová sila umožňuje použitie nízkych koncentrácií v kombinácii s vysokými koncentráciami kyslíka.
Minimálny vedľajší účinok na ostatnýchorgánov a systémov CNS, pečeň, obličky, dýchacie a kardiovaskulárne systémy.
Neprechádza biotransformáciou a vylučuje sa nezmenený; nereaguje s inými liekmi.
Netoxický aj pri chronickom vystavení nízkym dávkam, čo je pre personál operačných sál veľmi dôležité.
Oxid dusný (oxid dusný)
Oxid dusný (N 2 O) prvýkrát získal slávny anglický chemik a filozof J. Priestley v roku 1772. V roku 1799 si anglický chemik Davy všimol, že keď bol v komore s oxidom dusným, prešiel bolesť zubov. Zistil tiež, že oxid dusný spôsobuje akúsi intoxikáciu, eufóriu a dal mu názov „smejúci plyn“. Navrhol aj možnosť využitia oxidu dusného v chirurgii. V experimente dosiahol stav narkózy pomocou oxidu dusného a študoval jeho priebeh v rokoch 1820-1828. Anglickému vedcovi Hickmanovi (Hickmannovi) sa však nepodarilo získať povolenie na klinické skúšky. V roku 1844 kyslú narkózu „znovuobjavil“ americký zubár Wells, ktorý spočiatku testoval jej účinok na sebe. Napriek tomu prvá verejná ukážka operácie v narkóze oxidom dusným v roku 1845 nebola celkom úspešná – pacient síce zaspal, no pri extrakcii zuba kričal a stonal. Neskôr v snahe o hlbšiu anestéziu skúsil použiť čistý oxid dusný bez kyslíka. Došlo k smrteľnému výsledku. Na základe hlbokých citov v roku 1848 Wells spáchal samovraždu.
V roku 1868 začal Andrews (Andrews) používať oxid dusný zmiešaný s kyslíkom, čo okamžite zlepšilo výsledky jeho aplikácie. Štúdie francúzskeho fyziológa Berta (Bert, 1877), ktorý študoval priebeh anestézie a zaviedol núdzové režimy dávkovanie lieku.
V Rusku sa v rokoch 1880-1881 seriózne pracovalo na štúdiu účinku oxidu dusného na telo. z iniciatívy S. P. Botkina usporiadal S. K. Klikovich. S jeho účasťou sa oxid dusný začal používať na anestéziu pôrodu (K.F. Slavyansky, 1880). Aj v posledných rokoch 19. a začiatkom 20. storočia oxid dusný používali zubári. Jeho široké využitie v ruskej chirurgii sa začalo až v 40-50-tych rokoch dvadsiateho storočia vo Sverdlovsku od A. T. Lidského a potom v Moskve od I. S. Zhorova.
V súvislosti s predstavami o úplnej absencii toxicity a zlepšením anestézie a dýchacej techniky sa koncom 70. rokov stal oxid dusný najpopulárnejším inhalačným anestetikom na celom svete. Dokonca sa používal na úľavu od pooperačnej bolesti v koncentrácii 40-60% zmiešanej s kyslíkom („terapeutická anestézia“ podľa B.V. Petrovského a S.N. Efuniho)
V druhej polovici 80. rokov sa však objavili správy o škodlivom účinku oxidu dusného (pozri nižšie). V súvislosti s tým a s príchodom nových pokročilejších intravenóznych anestetík sa oxid dusný stal menej používaným. V súčasnosti v ekonomicky vyspelých krajinách postupne upadá. V Rusku sa naďalej veľmi široko používa, pretože jeho výroba je dobre zavedená, je lacná a moderné intravenózne anestetiká sú drahé a v našej krajine sa nevyrábajú.
Oxid dusný je zaradený do „Zoznamu životne dôležitých a nevyhnutných liekov“, ktorý bol schválený nariadením vlády Ruskej federácie zo 4. apríla 2002 č. 425-r.
N 2 O je bezfarebný plyn s charakteristickým zápachom a sladkastou chuťou. Skladuje sa v šedých valcoch s objemom 10 litrov v skvapalnenom stave pod tlakom 50 atm. Z 1 litra kvapalného oxidu dusného vznikne 500 litrov plynu. Oxid dusný nie je horľavý, nie je výbušný, ale je schopný udržiavať horenie v zmesi s éterom a inými horľavými látkami.
Je to slabé anestetikum. V maximálnej koncentrácii 70-80% v zmesi s kyslíkom spôsobuje anestéziu nie hlbšiu ako III 1 (podľa Guedela).
Prvé štádium(analgézia) sa vyvinie 2-3 minúty po začatí inhalácie anestetika pri jeho koncentrácii v zmesi plynov najmenej 50 obj. %. Nastáva mierna eufória so zahmlenou mysľou. Citlivosť na bolesť zmizne, teplota a hmat - zostávajú. Koža je ružová, pulz a dýchanie sa trochu zrýchli, krvný tlak sa zvýši o 10-15 mm Hg. čl. Zreničky sú rozšírené, ale dobre reagujú na svetlo.
Druhá fáza (excitácia) príde za 4-5 minút. Po začatí inhalácie oxidu dusného. A zvýšenie jeho koncentrácie na 65-70%. Je krátkodobý, pozorovaný len u fyzicky silných jedincov, alkoholikov, pacientov s labilnou psychikou, niekedy aj u detí. Koža je hyperemická, pulz a dýchanie sú zrýchlené, krvný tlak je zvýšený. Zreničky sú rozšírené, reakcia na svetlo je zachovaná. Zaznamenáva sa motorická a rečová excitácia, konvulzívne svalové kontrakcie, niekedy kašeľ a dávenie.
Tretia fáza (chirurgická) sa vyvíja približne 5 minút po začatí inhalácie oxidu dusného pri jeho koncentrácii v plynnej zmesi 75-80 obj. %. Pokožka zbledne so sivastým odtieňom, pulz, dýchanie, krvný tlak sa vrátia na pôvodné hodnoty. Zreničky sú stiahnuté, reagujú na svetlo. Reflexy rohovky sú zachované, svalová relaxácia nie je pozorovaná.
Koncentrácie oxidu dusného v zmesi plynov nad 80% sú neprijateľné, pretože sa vyvíja hypoxia (cyanóza kože a slizníc, tachykardia, pokles krvného tlaku, kŕčovité zášklby a niekedy aj zvracanie).
Prebudenie nastáva 3-5 minút po zastavení dodávky oxidu dusného. Niekedy počas tohto obdobia dochádza ku krátkodobej motorickej excitácii, nutkaniu na zvracanie.
Hlavné nevýhody oxidu dusného sú:
Vplyv na dýchanie. Posilnenie inhibičného účinku barbiturátov a opioidov na dýchanie, čo vedie k neskoršej obnove spontánneho dýchania po operácii
Vplyv na krvný obeh. V dôsledku sympatomimetického účinku zvyšuje celkovú periférnu vaskulárnu rezistenciu. Má priamy kardiodepresívny účinok.
Špeciálne fyzikálne vlastnosti. Má vysokú rozpustnosť v krvi (35-krát vyššiu ako dusík). Vďaka tomu sa oxid dusný dostáva na sliznice dutých orgánov a difunduje do nich. To je vyjadrené opuchom slučiek čriev, zvýšením tlaku v dutine stredného ucha. V dôsledku toho sa v pooperačnom období vyvinie črevná paréza, nauzea a vracanie centrálneho pôvodu.
Špeciálne biochemické vlastnosti. Inhibuje pečeňovú metionín syntetázu (enzým zapojený do syntézy dusíkatých zásad). Dlhodobé užívanie oxidu dusného môže spôsobiť megaloblastickú anémiu a pri dlhšom užívaní apláziu kostnej drene a agranulocytózu.