Ošetrovateľský proces je jedným zo základných a integrálnych pojmov moderných modelov ošetrovateľstva. Koncept ošetrovateľstva sa zrodil v Spojených štátoch v polovici 50. rokov minulého storočia. V súčasnosti doznala rozsiahleho rozvoja v amerických a od 80. rokov aj v západoeurópskych modeloch ošetrovateľstva.
Nevýhoda Vo vývoji ošetrovateľstva v Rusku dnes chýba jednotná terminológia a definície niektorých pojmov pre všetkých zdravotníckych pracovníkov. Často sa významy pojmov ako napr problém je
potreba, symptóm, zápas. To vedie k zmätku. Lekári dnes majú medzinárodný klasifikátor chorôb, ktorý im umožňuje navzájom si porozumieť. Pokusy sestier v Rusku zjednotiť a štandardizovať odborný jazyk zatiaľ zlyhali.
V rámci európskeho regiónu WHO sa sestrám, ktoré plánujú využívať ošetrovateľský proces, odporúča používať model navrhnutý Virginiou Hendersonovou na základe fyziologických, psychologických a sociálnych potrieb posúdených sestrami.
V súčasnosti ošetrovateľský proces(slovo „proces“ znamená priebeh udalostí, jeho etapy) je jadrom ošetrovateľského vzdelávania a vytvára teoretický vedecký základ pre ošetrovateľskú starostlivosť v Rusku.
Ošetrovateľský proces- toto je vedecká metóda organizovanie a poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti, systematický spôsob zisťovania situácie, v ktorej sa pacient a sestra nachádzajú, a problémov vznikajúcich v tejto situácii, s cieľom naplniť plán starostlivosti prijateľné pre obe strany. Ošetrovateľský proces- dynamický, cyklický proces.
Cieľom ošetrovateľského procesu je udržanie a obnovenie nezávislosti pacienta v uspokojovaní základných potrieb tela, čo si vyžaduje integrovaný (celostný) prístup k osobnosti pacienta.
Dosiahnutie cieľa ošetrovateľského procesu sa uskutočňuje pomocou:
vytváranie databázy informácií o pacientoch;
určenie ošetrovateľských potrieb pacienta
určenie priorít v ošetrovateľskej starostlivosti, ich priorita;
stanovenie cieľov a zostavenie plánu starostlivosti, mobilizácia potrebných zdrojov;
realizácia plánu, to znamená poskytovanie ošetrovateľskej pomoci priamo a nepriamo;
Ošetrovateľský proces prináša nové chápanie úlohy sestry v praktickej zdravotnej starostlivosti, vyžaduje od nej nielen technickú prípravu, ale aj schopnosť kreativity v starostlivosti o pacienta, schopnosť individualizovať a systematizovať starostlivosť s cieľom predchádzať, znižovať , odstrániť problémy pacienta v starostlivosti.
konkrétne ošetrovateľský proces zahŕňa použitieštúdium vedeckých metód určovania zdravotnej starostlivostipotreby pacienta, rodiny alebo komunity, ako ajrovnaký výber tých, ktoré môžu byť najefektívnejšiesú účinne uspokojené cez ošetrovateľské uchoáno, za nevyhnutnej účasti pacienta alebo jeho členovrodiny.
Ošetrovateľský proces pozostáva z piatich hlavných etáp. Je známe, že až do polovice 70. rokov v USA mal ošetrovateľský proces štyri fázy (prieskum, plánovanie, implementácia, hodnotenie). Diagnostická fáza bola odstránená z fázy skríningu v roku 1973 kvôli schváleniu štandardov ošetrovateľskej praxe Americkou asociáciou sestier.
jaetapa- ošetrovateľské vyšetrenie alebo posúdenie situácie na posúdenie špecifických potrieb pacienta a zdrojov potrebných na ošetrovateľskú starostlivosť. Táto fáza ošetrovateľského procesu zahŕňa si proces hodnoteniaškolenia metódy ošetrovateľského vyšetrenia. Počas vyšetrenia sestra zhromažďuje potrebné informácie rozhovorom (štruktúrovaným rozhovorom) s pacientom, príbuznými, zdravotníckymi pracovníkmi.
Pred pohovorom s pacientom si, ak je to možné, preštudujte pacientovu zdravotnú dokumentáciu. Pamätajte na faktory a techniky, ktoré zvyšujú efektivitu komunikácie:
schopnosť viesť konverzáciu;
skontrolujte, či pacient správne vníma vaše otázky;
NS klásť otvorené otázky;
dodržiavať pauzy a kultúru reči;
ukázať schopnosť predstaviť sa;
uplatniť individuálny prístup k pacientovi. Techniky ako je komunikácia s pacientom na základe jeho
inteligencia, pokojné tempo konverzácie, rešpektovanie dôvernosti a schopnosti počúvať zvýšia efektivitu prieskumu a pomôžu sestre zlepšiť jej zručnosti a schopnosti.
Nerobte chyby pri hlasovaní. Nepýtajte sa áno alebo nie. Vyjadrite sa jasne vo svojich otázkach. Pamätajte, že pri rozhovore môže pacient poskytnúť informácie o sebe v akomkoľvek poradí. Nevyžadujte od neho odpovede podľa schémy uvedenej v ošetrovateľskom príbehu. Zapamätajte si jeho odpovede a zaznamenajte v prísnom súlade s plánom do anamnézy zdravotný stav (ochorenie) pacienta. Použite informácie z anamnézy (termínový list, teplotný list a atď.) a ďalšie zdroje informácií o pacientoch.
Metódy vyšetrenia pacienta
Existujú tieto metódy prieskumu: subjektívne, objektívne a dodatočné metódy prieskumy na určenie potrieb starostlivosti o pacienta.
1. Zhromažďovanie potrebných informácií:
a) všeobecné informácie o pacientovi (priezvisko, meno, priezvisko, vek), subjektívne údaje: aktuálne sťažnosti, fyziologické, psychologické a sociálne, duchovné; pocity pacienta; reakcie spojené s adaptačnými (adaptívnymi) schopnosťami; informácie o nenaplnených potrebách spojených so zmenami zdravotného stavu alebo zmenami v priebehu ochorenia;
b) objektívne údaje. Patria sem: výška, telesná hmotnosť, výraz tváre, stav vedomia, poloha pacienta na lôžku, stav pokožky,
telesná teplota pacienta, dýchanie, pulz, krvný tlak, prirodzené výtoky a ďalšie údaje; c) posúdenie psychosociálnej situácie, v ktorej sa pacient nachádza:
hodnotia sa socioekonomické údaje, rizikové faktory, environmentálne údaje, ktoré ovplyvňujú zdravie pacienta, životný štýl (kultúra, záľuby, záľuby, náboženstvo, zlé návyky, národné charakteristiky), rodinný stav, pracovné podmienky finančná situácia atď.;
sestra posudzuje pozorované správanie, dynamiku emocionálna sféra.
Zber potrebných informácií sa začína od vstupu pacienta do zdravotníckeho zariadenia a pokračuje až do jeho prepustenia z nemocnice.
2. Analýza zozbieraných informácií.Účelom analýzy je určiť prioritu (podľa miery ohrozenia života) narušené potreby alebo problémy pacienta, mieru nezávislosti pacienta v starostlivosti (samostatný, čiastočne závislý, závislý od okolia, zdravotníckych pracovníkov ).
Pri dodržaní zručností a schopností medziľudskej komunikácie, etických a deontologických zásad, rozhovorov, pozorovania, hodnotenia stavu a schopnosti dokumentovať vyšetrovacie údaje pacienta je vyšetrenie spravidla úspešné.
II etapa- ošetrovateľská diagnóza, prípadne identifikáciapacientov problémy. Toto štádium možno nazvať aj ošetrovateľskou diagnózou. Analýza získaných informácií je základom pre formuláciu pacientových problémov, existujúcich (súčasných, explicitných) alebo potenciálnych (latentných, ktoré sa môžu objaviť v budúcnosti). Pri určovaní priority by sestra mala vychádzať z lekárskej diagnózy, poznať životný štýl pacienta, rizikové faktory zhoršujúce jeho stav, pamätať na jeho emocionálne a
148
psychický stav a ďalšie aspekty, ktoré jej pomáhajú k zodpovednému rozhodnutiu – identifikácia problémov pacienta, či stanovenie ošetrovateľských diagnóz. Proces zostavovania ošetrovateľskej diagnózy je veľmi dôležitý, vyžaduje si odborné znalosti, schopnosť nájsť súvislosť medzi znakmi abnormalít v stave pacienta a príčinami, ktoré ich spôsobujú.
sestra diagnóza je zdravotný stav pacienta (aktuálny a potenciálny), zistený na základe ošetrovateľského vyšetrenia a vyžadujúci intervenciu sestry.
Severoamerická asociácia pre ošetrovateľské diagnózy NANDA (1987) zverejnila zoznam diagnóz, ktoré súvisia s problémom pacienta, príčinou jeho vzniku a smerovaním ďalšieho konania sestry. zapnutépríklad:
Úzkosť spojená s úzkosťou pacienta z nadchádzajúcej operácie.
Riziko vzniku dekubitov v dôsledku dlhšej imobilizácie.
3. Porušenie funkcie pohybu čriev: pre póry, v dôsledku nedostatočnej konzumácie hrubého jedla.
Medzinárodná rada ošetrovateľstva (MSM) vypracovala (1999) Medzinárodný klasifikátor ošetrovateľskej praxe (ICFT) je odborný informačný nástroj potrebný na štandardizáciu odborného jazyka sestier, vytvorenie jednotného informačného poľa, dokumentáciu ošetrovateľskej praxe, evidenciu a vyhodnocovanie jej výsledkov. , školiť personál atď.
V kontexte MKSO pod ošetrovateľská diagnóza rozumieť odbornému úsudku sestry o zdravotnom alebo sociálnom jave, ktorý je predmetom ošetrovateľských intervencií.
Nevýhodou týchto dokumentov je zložitosť jazyka, kultúrne črty, nejednoznačnosť pojmov a iné.
Dnes v Rusku neexistujú žiadne schválené ošetrovateľské diagnózy.
149
Stupeň III - cielená ošetrovateľská intervenciaštát, tie. spolu s pacientom určiť požadované výsledky starostlivosti.
V niektorých modeloch ošetrovateľstva je táto etapa tzv plánovanie.
Plánovanie sa týka procesu stanovovania cieľov (teda želaných výsledkov starostlivosti) a plánovania ošetrovateľských intervencií potrebných na dosiahnutie týchto cieľov. Plánovanie práce sestry na uspokojenie potrieb by sa malo robiť v poradí priority (priority) problémov pacienta.
Štádium IV - plánovanie rozsahu ošetrovateľských intervenciíorgány a realizácia(výkon) predvádzacie ihrisko pre ošetrovateľstvo
■ zásahov(opúšťať).
V modeloch, kde plánovanie patrí do tretej etapy, je štvrtou etapou realizácia plánu. Plánovanie zahŕňa:
Stanovenie typov ošetrovateľských intervencií.
Prediskutovanie plánu starostlivosti s pacientom.
Oboznámenie ostatných s plánom starostlivosti. Implementácia- toto je:
Dokončenie plánu starostlivosti včas.
Koordinácia opatrovateľských služieb podľa dohodnutého plánu.
Koordinácia starostlivosti zohľadňujúca akúkoľvek poskytnutú, ale neplánovanú starostlivosť alebo starostlivosť plánovanú, ale neposkytnutú.
V. etapa - vyhodnotenie výsledkov (záverečné hodnotenie ošetrovateľskej starostlivosti). Vyhodnotenie efektívnosti poskytovanej starostlivosti a jej náprava, ak je to potrebné.
Fáza V – zahŕňa:
Porovnanie dosiahnutého výsledku s plánovaným.
Hodnotenie účinnosti plánovaného zásahu.
Ďalšie hodnotenie a plánovanie, ak sa nedosiahnu požadované výsledky.
Kriticky skontrolujte všetky fázy ošetrovateľského procesu a vykonajte potrebné úpravy.
Informácie získané pri hodnotení výsledkov starostlivosti by mali tvoriť základ nevyhnutných zmien, následných intervencií (úkonov) sestry.
Dokumentácia všetkých štádií ošetrovateľského procesu sa vykonáva v sesterská karta sledovanie zdravotného stavu pacienta a je známy ako ošetrovateľská anamnéza zdravotného stavu alebo choroby pacienta, ktorej neoddeliteľnou súčasťou je tabuľka ošetrovateľskej starostlivosti. V súčasnosti sa ošetrovateľská dokumentácia iba vypracúva.
100 RUR bonus za prvú objednávku
Vyberte typ práce Diplomová práca Semestrálna práca Abstrakt Diplomová práca Správa z praxe Článok Správa Review Test Monografia Riešenie problémov Podnikateľský plán Odpovede na otázky Kreatívna práca Eseje Kreslenie Eseje Preklad Prezentácie Písanie Iné Zvýšenie jedinečnosti textu dizertačnej práce Laboratórne práce Online pomoc
Zistite si cenu
Ošetrovateľský proces – systémový prístup na poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti, zameranej na potreby pacienta.
- spôsob organizácie odborná činnosť sestra, zameraná na uspokojenie potrieb pacienta na kvalitnú lekársku starostlivosť.
- metodika profesionálnej ošetrovateľskej starostlivosti založená na dôkazoch, zameraná na uspokojovanie potrieb pacienta v starostlivosti za nevyhnutnej účasti jeho rodinných príslušníkov.
- vedecká metóda organizácie a poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti, systematický spôsob zisťovania situácie, v ktorej sa pacient a sestra nachádzajú, a problémov vznikajúcich v tejto situácii s cieľom realizovať plán starostlivosti prijateľný pre obe strany.
Cieľ : udržanie a obnovenie nezávislosti pacienta pri uspokojovaní základných potrieb tela.
Etapy :
ja Ošetrovateľské vyšetrenie(zhodnotenie situácie, špecifických potrieb pacienta a potrebných zdrojov; zber / získavanie objektívnych údajov).
Rozhovor (zber sťažností, anamnéza života a choroby);
Vyšetrenie pacienta (meranie výšky, telesnej hmotnosti, teploty, krvného tlaku, pulzu, srdcovej frekvencie, NPV, kožné vyšetrenie atď.)
II. 
Ošetrovateľská diagnostika(pretože problémov je viacero) → primárna priorita (problémy, ktoré môžu mať v prvom rade škodlivý vplyv na pacienta)
III. Definovanie cieľov ošetrovateľskej intervencie; plánovanie- stanovenie želaných výsledkov starostlivosti spolu s pacientom. Operačné a taktické ciele zamerané na dosiahnutie určitých výsledkov dlhodobého alebo krátkodobého charakteru. Je potrebné vziať do úvahy akciu (vykonanie), kritérium (dátum, čas, vzdialenosť, očakávaný výsledok) a podmienky (pomocou čoho a kým). Napríklad „cieľom je dostať pacienta z postele s pomocou sestry do 5. januára“. Akcia - vstať z postele, kritérium 5. január, podmienka - pomoc zdravotnej sestry.
IV. 
Vyplnenie ošetrovateľského plánu - včasné dokončenie plánu starostlivosti; koordinácia sestier. služby v súlade s dohodnutým plánom; koordinácia starostlivosti s prihliadnutím na akúkoľvek poskytnutú, ale neplánovanú starostlivosť alebo starostlivosť plánovanú, ale neposkytnutú.
Cieľ: poskytnúť pacientovi adekvátnu starostlivosť t.j. pomoc pacientovi pri uspokojovaní životne dôležitých potrieb.
Opatrenia sestry na prevenciu chorôb, vyšetrenie, liečbu, rehabilitáciu pacientov. Závislá, vzájomne závislá a nezávislá ošetrovateľská intervencia
V. Hodnotenie efektívnosti ošetrovateľskej intervencie- porovnanie dosiahnutého výsledku s plánovaným; vyhodnotenie účinnosti plánovaného zásahu; ďalšie hodnotenie a plánovanie, ak požadované výsledky nedosiahnuté; kritickú analýzu všetkých fáz ošetrovateľského procesu a vykonanie potrebných úprav.
Votkinská lekárska vysoká škola
Ministerstvo zdravotníctva Udmurtskej republiky
REGISTRÁCIOU
História ošetrovateľstva
(Študijná príručka pre študentov a učiteľov na čiastočný úväzok)
Špecialita: 060501 "Ošetrovateľstvo"
Zostavil N.A. Vjaševová
Votkinsk
História ošetrovateľstva
Ošetrovateľská anamnéza je vyplnená čiernou pastou, tlačený typ (čitateľný), údaj o alergii na liečivých látok sú nakreslené na titulnej strane červenou farbou.
Predtým, ako začnete vykonávať úlohu, zopakujte ešte raz hlavné pokyny v práci:
Ošetrovateľský proces má päť hlavných komponentov alebo krokov.
Vo všetkých fázach ošetrovateľského procesu sú nevyhnutné podmienky na jeho realizáciu:
® odborná spôsobilosť sestry, schopnosti pozorovania, komunikácie, analýzy a interpretácie získaných údajov;
® dôverné prostredie, dostatok času;
® dôvernosť;
® účasť matky a v prípade potreby ďalších osôb;
® účasť iných zdravotníckych odborníkov.
Etapy ošetrovateľského procesu.
stručný popis ošetrovateľský proces.
Etapa I – lekárske ošetrovateľské vyšetrenie: posúdenie situácie a identifikácia pacientových problémov, ktoré sú najúčinnejšie riešené prostredníctvom ošetrovateľskej starostlivosti.
Výzva sestry- poskytnúť motivovaná individuálna starostlivosť.
V tomto prípade musí sestra vyhodnotiť tieto skupiny parametrov:
1) subjektívne poruchy indikované pacientom (sťažnosti pacienta), pričom treba venovať pozornosť tomu, ktoré sťažnosti sú pre pacienta závažnejšie;
2) stav hlavného funkčné systémy telo pacienta;
3) údaje získané v laboratórnych štúdiách a inštrumentálnom vyšetrení vykonanom skôr.
Ciele:
§ tvoriť informačnú databázu o pacientovi v čase prijatia na oddelenie.
§ identifikovať existujúce problémy pacienta, zdôrazniť prioritu a potenciálne problémy.
§ Zistite, aký druh starostlivosti pacient potrebuje.
Základné akcie:
§ zber údajov pre ošetrovateľskú anamnézu;
§ vykonanie fyzického vyšetrenia;
§ zber laboratórnych údajov;
§ interpretácia údajov:
a. posúdenie významnosti údajov;
b. vytváranie dátových skupín, formulovanie problémov pacientov.
II etapa- identifikácia problémov pacienta(ošetrovateľské diagnózy).
Pri identifikácii problémov pacienta je potrebné zdôrazniť:
§ fyzické(bolesť, kašeľ atď.),
§ psychologický(strach zo smrti, množstvo neexistujúcich sťažností atď.),
§ sociálno-duchovné(sociálne prostredie, komunikácia, voľný čas atď.),
§ emocionálne(plačivosť, nervozita a pod.).
Keďže pacient má vždy viacero problémov, sestra si musí definovať systém priorít, pričom ich rozdelí na primárne, sekundárne a stredné. Priority predstavujú postupnosť najvyššej priority dôležité otázky pacient pridelený na stanovenie postupnosti ošetrovateľských intervencií, nemalo by ich byť veľa - nie viac ako 2-3.
Prioritné výberové kritériá:
· Všetko núdzové podmienky, napríklad, ostrá bolesť v srdci, riziko vzniku pľúcneho krvácania.
Najbolestivejšie problémy pre pacienta v v súčasnosti, čo ho najviac znepokojuje, je pre neho teraz najbolestivejšie a najdôležitejšie. Napríklad pacient s ochorením srdca, ktorý trpí záchvatmi bolesti na hrudníku, bolesťami hlavy, opuchmi, dýchavičnosťou, môže ako hlavné utrpenie poukázať na dýchavičnosť. V tomto prípade bude „dýchavičnosť“ prioritným ošetrovateľským problémom.
· Problémy, ktoré môžu viesť k rôznym komplikáciám a zhoršeniu stavu pacienta. Napríklad riziko vzniku dekubitov u imobilného pacienta.
· Problémy, ktorých riešenie vedie k riešeniu množstva ďalších problémov. Napríklad zníženie strachu z blížiaceho sa chirurgického zákroku zlepšuje spánok, chuť do jedla a náladu pacienta.
Stupeň III- plánovanie ošetrovateľských intervencií.
Cieľ: vypracovať taktiku na dosiahnutie stanovených cieľov, určiť kritériá na ich realizáciu.
Základné akcie:
§ určenie potrebných opatrení;
§ určenie prioritných činností;
§ konzultácie;
§ písanie ošetrovateľského plánu.
Stanovenie cieľov ošetrovateľských intervencií (pre každý problém):
a. krátkodobý- zameraný na obnovu a udržanie vitálnych dôležité funkcie organizmu.
b. dlhý termín- zameraný na držanie preventívne opatrenia pomerne možné komplikácie a chorobám pozadia, riešenie zdravotných a psychických problémov vznikajúcich pri práci s chorým človekom a jeho ďalšia rehabilitácia.
Každý cieľ má 3 zložky:
· akcia;
· Kritériá (dátum, čas, vzdialenosť);
· Stav (s pomocou niekoho / niečoho).
Požiadavky na stanovenie cieľov starostlivosti:
· Ciele musia byť reálne (dosiahnuteľné).
· Na dosiahnutie každého cieľa je potrebné stanoviť konkrétne časové rámce.
· Ciele ošetrovateľských intervencií by mali byť v rámci ošetrovateľskej, nie medicínskej kompetencie.
· Ciele by mali byť formulované z hľadiska pacienta, nie sestry.
Plánovanie ošetrovateľskej starostlivosti: Toto je podrobný zoznam konkrétnych činností, ktoré sestra musí vykonať, aby splnila ciele starostlivosti.
Na usmernenie plánu starostlivosti môže sestra využiť štandard ošetrovateľskej praxe. Asociácia sestier Ruska 10. júna 1998 schválila „Normy pre prax sestry“.
Štádium IV- plnenie plánu ošetrovateľskej starostlivosti.
Cieľ: koordinovať poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti v súlade s dohodnutým plánom, pričom ju rozdeľuje na typy:
§ nezávislá ošetrovateľská intervencia- vykonáva priamo zdravotná sestra bez lekárskeho predpisu.
§ závislá ošetrovateľská intervencia- návštevy lekára sa vykonávajú v prísnom poradí, berúc do úvahy odporúčania a údaje o výkone pacienta a reakcii na manipuláciu v individuálna karta pacient.
§ interdependentná ošetrovateľská intervencia - dodržiavajú sa odporúčania a menovania príbuzných špecialistov, ktorí pacienta vyšetrili.
Základné akcie:
§ opätovné posúdenie stavu pacienta;
§ revízia a zmena existujúceho ošetrovateľského plánu;
§ plnenie zverených úloh.
Podobné informácie.
Cieľom ošetrovateľského procesu je predchádzať, zmierňovať, zmenšovať alebo minimalizovať problémy, ktoré pacient má.
Ošetrovateľský proces pozostáva z 5 etáp:
- 1. ošetrovateľské vyšetrenie (zber informácií o pacientovi);
- 2. ošetrovateľská diagnostika (identifikácia potrieb);
- 3. stanovenie cieľov a plánovanie starostlivosti;
- 4. implementácia plánu starostlivosti;
- 5. posúdenie a náprava starostlivosti, ak je to potrebné.
Všetky stupne sú povinne evidované v dokumentácii pre realizáciu ošetrovateľského procesu.
I. etapa - ošetrovateľské vyšetrenie. Sestra musí jasne pochopiť identitu každého svojho pacienta, aby splnila túto požiadavku odbornú starostlivosť ako osobnosť poskytovanej ošetrovateľskej starostlivosti. Berúc do úvahy realitu ruskej praktickej zdravotnej starostlivosti, navrhuje sa poskytovať ošetrovateľskú starostlivosť v rámci 10 základných ľudských potrieb. Aby to urobila, pýta sa pacienta, vykonáva jeho fyzické vyšetrenie orgánov a systémov, študuje jeho životný štýl, identifikuje rizikové faktory túto chorobu, oboznamuje sa s históriou ochorenia, rozpráva sa s lekármi a príbuznými, študuje lekársku a špeciálnu literatúru o prevencii ochorení a starostlivosti o pacienta. Po starostlivom rozbore všetkých zozbieraných informácií sestra pristúpi k II. etape - ošetrovateľskej diagnostike.
Ošetrovateľská diagnóza vždy odráža deficit sebaobsluhy, ktorý pacient má, a je zameraná na jeho prispôsobenie a prekonanie. Ošetrovateľská diagnóza sa môže meniť každý deň a dokonca aj počas dňa, ako sa menia reakcie tela na chorobu. Ošetrovateľské diagnózy môžu byť fyziologické, psychologické, duchovné, sociálne, ako aj súčasné a potenciálne. Na konci druhej etapy sestra identifikuje prioritné problémy, teda tie, ktoré je v danej chvíli najdôležitejšie riešiť.
V tretej fáze si sestra tvorí ciele a zostavuje individuálny plán ošetrovateľských intervencií. Sestra môže pri zostavovaní plánu starostlivosti využiť štandardy ošetrovateľskej praxe, v ktorých sú uvedené činnosti zabezpečujúce kvalitnú ošetrovateľskú starostlivosť pre danú ošetrovateľskú prax. ošetrovateľský problém... Na konci tretej etapy musí sestra koordinovať svoje kroky s pacientom a jeho rodinou a zapísať to do ošetrovateľskej anamnézy.
IV etapa - realizácia ošetrovateľských intervencií. Sestra nemusí robiť všetko sama, časť práce zveruje iným osobám – mladšiemu zdravotníckemu personálu, príbuzným, samotnému pacientovi. Tá však preberá zodpovednosť za kvalitu vykonávaných činností. Existujú 3 typy ošetrovateľských intervencií: 1. Závislá intervencia - vykonáva sa pod dohľadom lekára a podľa predpisu lekára; 2. Nezávislý zásah- pôsobenie sestry podľa vlastného uváženia, to znamená pomoc pacientovi pri sebaobsluhe, pozorovanie pacienta, poradenstvo pri organizovaní voľnočasových aktivít a pod. 3. Vzájomná intervencia – spolupráca s lekármi a inými odborníkmi.
Úlohou V etapy je zistiť efektivitu ošetrovateľskej intervencie a prípadne jej korekciu. Hodnotenie vykonáva sestra priebežne, individuálne. Ak je problém vyriešený, sestra musí primerane osvedčiť v ošetrovateľskej anamnéze. Ak sa cieľ nedosiahne, treba vyšetriť príčiny neúspechu a vykonať potrebné úpravy ošetrovateľského plánu. Ošetrovateľský proces je použiteľný v akejkoľvek oblasti ošetrovateľstva, vrátane preventívnej práce.
Pojem etáp ošetrovateľského procesu Existuje 5 hlavných etáp ošetrovateľského procesu.
Je známe, že až do polovice 70. rokov v USA mal ošetrovateľský proces 4 etapy (skúška, plánovanie, implementácia, hodnotenie).
Diagnostická fáza bola odstránená z fázy skríningu v roku 1973 schválením štandardov ošetrovateľskej praxe Americkou asociáciou sestier.
Etapa I- ošetrovateľské vyšetrenie alebo zhodnotenie situácie na posúdenie špecifických potrieb pacienta a zdrojov potrebných na ošetrovateľskú starostlivosť.
I. etapa ošetrovateľského procesu zahŕňa proces hodnotenia situácie metódou ošetrovateľského vyšetrenia. Sestra pri vyšetrení zhromažďuje potrebné informácie metódou dotazovania (štruktúrovaného rozhovoru) pacienta, príbuzných, zdravotníckych pracovníkov, využíva informácie z jeho anamnézy a iných zdrojov informácií.
Metódy vyšetrenia sú: subjektívne, objektívne a doplnkové metódy vyšetrenia pacienta na zistenie potrieb pacienta na starostlivosť.
1. Zhromažďovanie potrebných informácií:
a) subjektívne údaje: všeobecné informácie o pacientovi; sťažnosti v súčasnosti - fyziologické, psychologické, sociálne, duchovné; pocity pacienta; reakcie spojené s adaptačnými (adaptívnymi) schopnosťami; informácie o nenaplnených potrebách spojených so zmenou zdravotného stavu alebo so zmenou priebehu ochorenia;
b) objektívne údaje. Patria sem: výška, telesná hmotnosť, výraz tváre, stav vedomia, poloha pacienta na lôžku, stav pokožky, telesná teplota pacienta, dýchanie, pulz, krvný tlak, prirodzené výtoky a ďalšie údaje;
c) posúdenie psychosociálnej situácie, v ktorej sa pacient nachádza:
- hodnotia sa sociálno-ekonomické údaje, stanovujú sa rizikové faktory, údaje o životné prostredie ovplyvňujúce zdravie pacienta, jeho životný štýl (kultúra, záľuby, záľuby, náboženstvo, zlozvyky, národné charakteristiky), rodinný stav, pracovné podmienky, finančná situácia atď.;
- popisuje pozorované správanie, dynamiku emocionálnej sféry.
Zber potrebných informácií sa začína od vstupu pacienta do zdravotníckeho zariadenia a pokračuje až do jeho prepustenia zo zdravotníckeho zariadenia.
2. Analýza zozbieraných informácií. Účelom analýzy je určiť prioritu (podľa miery ohrozenia života) narušených potrieb alebo problémov pacienta, mieru nezávislosti pacienta v starostlivosti.
Ak sú dodržané zručnosti a schopnosti medziľudskej komunikácie, etické a deontologické zásady, zručnosti rozhovoru, pozorovania, hodnotenia stavu a schopnosť dokumentovať údaje vyšetrenia pacienta, je vyšetrenie väčšinou úspešné.
II etapa- ošetrovateľská diagnostika alebo identifikácia problémov pacienta. Toto štádium možno nazvať aj ošetrovateľskou diagnózou. Analýza získaných informácií je základom pre formuláciu pacientových problémov, existujúcich (súčasných, explicitných) alebo potenciálnych (latentných, ktoré sa môžu objaviť v budúcnosti). Pri určovaní priority by sestra mala vychádzať z lekárskej diagnózy, poznať životný štýl pacienta, rizikové faktory zhoršujúce jeho stav, pamätať na jeho emocionálne a psychický stav a ďalšie aspekty, ktoré jej pomáhajú robiť zodpovedné rozhodnutia – identifikácia problémov pacienta či stanovovanie sesterských diagnóz. Proces zostavovania ošetrovateľskej diagnózy je veľmi dôležitý, vyžaduje si odborné znalosti, schopnosť nájsť súvislosť medzi znakmi abnormalít v stave pacienta a príčinami, ktoré ich spôsobujú.
Ošetrovateľská diagnóza- Ide o zdravotný stav pacienta (súčasný a potenciálny), zistený na základe ošetrovateľského vyšetrenia a vyžadujúci intervenciu sestry.
Severoamerická asociácia ošetrovateľských diagnóz NANDA (1987) zverejnila zoznam diagnóz, ktorý je určený problémom pacienta, príčinou jeho vzniku a smerovaním ďalšieho konania sestry. Napríklad:
1. Úzkosť spojená s úzkosťou pacienta z blížiacej sa operácie.
2. Riziko vzniku preležanín v dôsledku dlhšej imobilizácie.
3. Zhoršený pohyb čriev: zápcha v dôsledku nedostatočného príjmu hrubého jedla.
Medzinárodná rada ošetrovateľstva (MSM) vypracovala (1999) Medzinárodný klasifikátor ošetrovateľskej praxe (ICFT) je odborný informačný nástroj potrebný na štandardizáciu odborného jazyka sestier, na vytváranie jednotného informačného poľa, na dokumentovanie ošetrovateľskej praxe, zaznamenávanie a vyhodnocovanie jej výsledky, tréningové rámy atď.
Ošetrovateľská diagnóza je v kontexte ICFTU chápaná ako odborný úsudok sestry o zdravotnom alebo sociálnom fenoméne, ktorý je predmetom ošetrovateľských intervencií.
Nevýhodou týchto dokumentov je zložitosť jazyka, kultúrne črty, nejednoznačnosť pojmov atď.
Dnes v Rusku neexistujú žiadne schválené ošetrovateľské diagnózy.
Stupeň III- definovanie cieľov ošetrovateľskej intervencie, t.j. definovanie spolu s pacientom želaných výsledkov starostlivosti.
V niektorých modeloch ošetrovateľstva sa táto fáza nazýva plánovanie.
Plánovanie sa týka procesu stanovovania cieľov (t. j. želaných výsledkov starostlivosti) a plánovania ošetrovateľských intervencií potrebných na dosiahnutie týchto cieľov. Plánovanie práce sestry na uspokojenie potrieb by sa malo robiť v poradí priority (priority) problémov pacienta.
Štádium IV- plánovanie rozsahu ošetrovateľských intervencií a implementácia (implementácia) plánu ošetrovateľských intervencií (starostlivosti).
V modeloch, kde plánovanie patrí do tretej etapy, je štvrtou etapou realizácia plánu.
Plánovanie zahŕňa:
1. Vymedzenie typov ošetrovateľských intervencií.
2. Diskusia o pláne starostlivosti s pacientom.
3. Zoznámenie ostatných s plánom starostlivosti. Implementácia je:
1. Plnenie plánu starostlivosti načas.
2. Koordinácia opatrovateľských služieb podľa dohodnutého plánu.
3. Koordinácia starostlivosti zohľadňujúca akúkoľvek poskytovanú, ale neplánovanú starostlivosť alebo plánovanú, ale neposkytnutú starostlivosť.
Etapa V- vyhodnotenie výsledkov (záverečné hodnotenie ošetrovateľskej starostlivosti). Vyhodnotenie efektívnosti poskytovanej starostlivosti a jej náprava, ak je to potrebné. Fáza V – zahŕňa:
1. Porovnanie dosiahnutého výsledku s plánovaným.
2. Vyhodnotenie účinnosti plánovaného zásahu.
3. Ďalšie hodnotenie a plánovanie, ak sa nedosiahnu požadované výsledky.
4. Kritická analýza všetkých štádiách ošetrovateľského procesu a vykonaním potrebných úprav.
Informácie získané pri hodnotení výsledkov starostlivosti by mali tvoriť základ nevyhnutných zmien, následných intervencií (úkonov) sestry.
Dokumentácia všetkých štádií ošetrovateľského procesu sa vykonáva v ošetrovateľskom zázname sledovania zdravotného stavu pacienta a je známa ako ošetrovateľská anamnéza zdravotného stavu alebo choroby pacienta. časťčo je karta ošetrovateľskej starostlivosti. V súčasnosti sa ošetrovateľská dokumentácia iba vypracúva.
4.3. PRVÁ ETAPA OŠETROVATEĽSKÉHO PROCESU:
SUBJEKTÍVNE OŠETROVATEĽSKÉ VYŠETRENIE.
Zber informácií.
Zber informácií je veľmi dôležitý a mal by sa riadiť štruktúrou opísanou v ošetrovateľskom modeli odporúčanom Regionálnym úradom WHO pre Európu pre sestry, ktoré plánujú využívať ošetrovateľský proces.
Údaje o pacientovi musia byť úplné, presné a popisné.
Je možné zbierať informácie o zdravotnom stave pacienta rôzne cesty a od rôzne zdroje: od pacientov, ich rodín, členov v službe, zo zdravotných záznamov, fyzických vyšetrení, diagnostické testy... Organizácia informačnej základne začína zberom subjektívnych informácií rozhovorom s pacientom, počas ktorého sestra získa predstavu o fyzickom, psychickom, sociálnom, emocionálnom, intelektuálnom a duchovnom stave pacienta, jeho charakteristikách. Pozorovanie správania a hodnotenie vzhľad pacienta a jeho vzťahu k okoliu, sestra môže určiť, či pacientov príbeh o sebe je v súlade s údajmi získanými ako výsledok pozorovania.
V procese zhromažďovania informácií sestra využíva faktory, ktoré uľahčujú komunikáciu (prostredie, čas rozhovoru, spôsob rozprávania a pod.), ktoré pomôžu nastoliť pocit dôvery a dôvernosti. Spolu s pocitom profesionality sestry to vytvára priateľskú atmosféru medzi sestrou a pacientom, bez ktorej by adekvátna terapeutický účinok.
Obsah subjektívnych informácií:
všeobecné informácie o pacientovi;
výsluch pacienta, informácie o pacientovi;
súčasné sťažnosti pacientov;
anamnéza zdravia alebo choroby pacienta: sociálne informácie a životné podmienky, informácie o zvykoch, alergická anamnéza, gynekologická (urologická) a epidemiologická anamnéza;
bolesť: lokalizácia, povaha, intenzita, trvanie, reakcia na bolesť.
4.4. PRVÁ ETAPA OŠETROVATEĽSKÉHO PROCESU:
OBJEKTÍVNE OŠETROVATEĽSKÉ VYŠETRENIE
Zdravotná sestra prijíma informácie pomocou zmyslov (zrak, sluch, čuch, hmatové vnímanie), inštrumentálnych a laboratórne metódy výskumu.
Obsah objektívnych informácií:
vyšetrenie pacienta: všeobecné - hrudníka, trup, brucho, potom - podrobné vyšetrenie (časti tela podľa oblastí): hlava, tvár, krk, trup, končatiny, koža, kosti, kĺby, sliznice, vlasová línia;
fyzické údaje: výška, telesná hmotnosť, edém (lokalizácia);
výraz tváre: bolestivý, nafúknutý, úzkostný, nevýrazný, trpiaci, ostražitý, úzkostný, pokojný, ľahostajný atď.;
stav vedomia: vedomý, bezvedomý, jasný, narušený: zmätený, strnulosť, strnulosť, kóma, iné poruchy vedomia - halucinácie, delírium, depresia, apatia, depresia;
poloha pacienta: aktívna, pasívna, nútená (pozri strany 248-249);
stav kože a viditeľných slizníc: farba, turgor, vlhkosť, defekty (vyrážky, jazvy, škrabanie, modriny (lokalizácia)), opuch alebo pastovitosť, atrofia, bledosť, hyperémia (začervenanie), cyanóza (cyanóza), periférna cyanóza ( akrocyanóza), žltosť (ikterus), suchosť, olupovanie, pigmentácia atď.
muskuloskeletálny systém: deformácia kostry, kĺbov, svalová atrofia, svalový tonus (zachovaný, zvýšený, znížený)
telesná teplota: v medziach normy, subfebrilná, subnormálna, febrilná (horúčka);
dýchací systém: Frekvencia dýchania (charakteristiky dýchania (rytmus, hĺbka, typ)), typ (hrudník, brušný, zmiešaný), rytmus (rytmický, arytmický), hĺbka (povrchová, hlboká, menej hlboká), tachypnoe (rýchla, rytmická, povrchová), bradypnoe (redukované, rytmické, hlboké), normálne (16-18 dýchacích pohybov za 1 min., povrchové, rytmické);
BP: na dvoch rukách, hypotenzia, normotónia, hypertenzia;
Pulz: počet úderov za minútu, rytmus, plnenie, napätie a iné charakteristiky, bradykardia, tachykardia, arytmia, normálne;
prirodzené výtoky: močenie (frekvencia, množstvo, inkontinencia moču, katéter, vlastný, močový vak), stolica (nezávislá, pravidelná, charakter stolice, fekálna inkontinencia, kolostomický vak, kolostómia);
zmyslové orgány (sluch, zrak, čuch, hmat, reč),
pamäť: uložená, rozbitá;
použitie rezerv: okuliare, šošovky, naslúchadlo, snímateľné zubné protézy;
spánok: potreba spať počas dňa;
schopnosť pohybu: samostatne, s pomocou cudzích ľudí atď.;
schopnosť jesť, piť: chuť do jedla, porušenie žuvania, nevoľnosť, vracanie, rezervy.
Hodnotenie psychosociálneho stavu pacienta:
opísať spôsob rozprávania, pozorované správanie, emocionálny stav, psychomotorické zmeny, pocity;
zbierajú sa sociálno-ekonomické údaje;
rizikové faktory;
vykoná sa posúdenie potrieb pacienta, zistia sa narušené potreby. Pri psychologickom rozhovore treba dodržiavať zásadu rešpektovania osobnosti pacienta, vyhýbať sa akýmkoľvek hodnotovým súdom, akceptovať pacienta a jeho problém taký, aký je, zaručiť dôvernosť prijatých informácií, trpezlivo ho počúvať.
Sledovanie stavu pacienta
Činnosť sestry zahŕňa sledovanie všetkých zmien stavu pacienta, ich včasnú identifikáciu, hodnotenie a hlásenie lekárovi.
Pri pozorovaní pacienta by sestra mala venovať pozornosť:
stav vedomia;
poloha pacienta v posteli;
výraz tváre;
farba kože a viditeľných slizníc;
stav obehových a dýchacích orgánov; vo funkcii vylučovacích orgánov, stolica.
Stav vedomia
1. Jasné vedomie- pacient odpovedá na otázky rýchlo a konkrétne.
2. Zmätené vedomie – pacient odpovedá na otázky správne, ale s oneskorením.
3. Stupor – stav omráčenia, otupenosti, pacient odpovedá na otázky s oneskorením a nezmyselne.
4. Stupor – patologický hlboký sen, pacient je v bezvedomí, reflexy nie sú zachované, vysokým hlasom ho možno z tohto stavu prebrať, ale čoskoro opäť upadne do spánku.
5. Kóma - úplné potlačenie funkcií centrálneho nervového systému: chýba vedomie, svaly sú uvoľnené, strata citlivosti a reflexov. Vyskytuje sa pri cerebrálnom krvácaní, cukrovke, obličkách a pečeni
zlyhanie.
6. Delírium a halucinácie – možno pozorovať pri ťažkej intoxikácii ( infekčné choroby, ťažký kurz pľúcna tuberkulóza, zápal pľúc).
Výraz tváre
Zodpovedá charakteru priebehu ochorenia, ovplyvňuje ho pohlavie a vek pacienta.
Rozlíšiť:
tvár Hippokrata - s peritonitídou (" ostrý žalúdok"). Charakterizuje ho nasledujúci výraz tváre: vpadnuté oči, špicatý nos, bledosť s cyanózou, kvapky studeného potu;
opuchnutá tvár s ochorením obličiek a inými chorobami - tvár je edematózna, bledá.
horúčkovitá tvár s vysoká teplota- lesk očí, sčervenanie tváre.
mitrálny "blush" - kyanotické líca na bledej tvári.
vypúlené oči, chvenie viečok - s hypertyreózou atď.
ľahostajnosť, utrpenie, úzkosť, strach, bolestivý výraz tváre a pod.
Výraz tváre musí posúdiť zdravotná sestra a akékoľvek zmeny musí hlásiť lekárovi.
Koža a viditeľné sliznice
Môže byť bledá, hyperemická, ikterická, cyanotická (cyanóza), akrocyanóza, dávajte pozor na vyrážku, suchú pokožku, oblasti pigmentácie, prítomnosť edému.
Po vyhodnotení výsledkov sledovania pacienta lekár urobí záver o jeho stave a sestra - o kompenzačných schopnostiach pacienta, jeho schopnosti sebaobsluhy.
Posúdenie stavu pacienta s cieľom posúdiť starostlivosť o seba
1. Uspokojivý – pacient je aktívny, výraz tváre je normálny, vedomie čisté, prítomnosť patologických symptómov neprekáža v zotrvaní v aktivite.
2. Podmienka mierny- vyjadruje sťažnosti, môže dôjsť k vynútenej polohe v posteli, aktivita môže zvýšiť bolesť, výraz tváre je bolestivý, výrazný patologické príznaky zo strany systémov a orgánov sa mení farba kože.
3. Ťažký stav - pasívna poloha na lôžku, aktívna akcia robí s ťažkosťami, vedomie sa dá zmeniť, výraz tváre sa dá zmeniť. Vyjadrujú sa poruchy funkcií dýchacieho, kardiovaskulárneho a centrálneho nervového systému.
Porušené potreby (podčiarknuť):
1) dýchať;
2) existuje;
3) piť;
4) zvýraznenie;
5) spánok, odpočinok;
6) byť čistý;
7) obliekať, vyzliecť;
8) udržiavať telesnú teplotu;
9) byť zdravý;
10) vyhnúť sa nebezpečenstvu;
11) pohybovať sa;
12) komunikovať; uctievať;
13) mať v živote materiálne a duchovné hodnoty;
14) hrať, študovať, pracovať;
Hodnotenie sebaobsluhy
Určuje sa miera nezávislosti pacienta v starostlivosti (samostatný, čiastočne závislý, plne závislý, s pomocou koho).
1. Po zhromaždení potrebných subjektívnych a objektívnych informácií o zdravotnom stave pacienta by sestra pred plánovaním starostlivosti mala získať jasný obraz o pacientovi.
2. Skúste určiť, čo je pre človeka normálne, ako vidí svoje normálny stav zdravie a akú pomoc si môže poskytnúť sám.
3. Určiť narušené potreby osoby a potreby starostlivosti.
4. Nadviazať efektívnu komunikáciu s pacientom a zapojiť ho do spolupráce.
5. Prediskutujte s pacientom potreby starostlivosti a očakávané výsledky.
6. Uveďte podmienky, za ktorých ošetrovateľskej starostlivosti berie do úvahy potreby pacienta, prejavuje sa starostlivosť a pozornosť k pacientovi.
7. Vyplňte dokumentáciu, aby ste ju mohli v budúcnosti použiť ako základ pre porovnanie.
8. Vyhnite sa novým problémom pre pacienta.
4.4.2. Antropometria:
Ide o komplex metód na štúdium morfologických znakov. Ľudské telo, štúdium meracích a popisných znakov. Medzi meracie metódy patrí zisťovanie telesnej hmotnosti, výšky, meranie obvodu hrudníka a niektoré ďalšie.
Stanovenie telesnej hmotnosti pacienta
Účel: diagnostika.
Indikácie: identifikácia hmotnostného deficitu, obezita, latentný edém, sledovanie dynamiky hmotnosti, edémy pri liečbe, prijatie pacienta do nemocnice.
Kontraindikácie:
- vážny stav pacient;
- pokoj na lôžku. Vybavenie:
- lekárske váhy;
Obr. Antropometria:
a - meranie rastu; b - váženie; c - meranie obvodu hrudníka
Vyčistite dezinfikovanú handričku 30 x 30 cm na vážiacej doske;
- nádoba s dezinfekčným roztokom na dezinfekciu utierok, rukavíc;
- 5% roztok chlóramínu s 0,5% roztokom čistiaci prostriedok;
- handry na dvojité spracovanie plátna;
- latexové rukavice. Požadovaná podmienka:
- váženie sa vykonáva u dospelých pacientov;
- na lačný žalúdok ráno v rovnakých hodinách;
- po predbežnom vyprázdnení močového mechúra;
- po vyprázdnení čriev;
- v spodnej bielizni.
Tabuľka 4.4.2 (1)
| Etapy | Odôvodnenie |
| Príprava na postup | |
| 1. Vytvorte dôverný vzťah s pacientom; vysvetliť účel a priebeh postupu; získať súhlas pacienta. | Zabezpečenie informovanej účasti na výkone, právo pacienta na informácie |
| 2. Umyte si a osušte ruky, noste rukavice. | |
| 3. Uvoľnite posúvač váhy. | Uistite sa, že váha funguje správne. |
| 4. Nastavte závažia do nulovej polohy, nastavte váhu, zatvorte uzáver. | |
| 5. Prikryte plátno na váženie. | |
| 6. Vyzvite pacienta, aby sa opatrne postavil do stredu plošiny na handričku (bez papúč). | Nevyhnutná podmienka na váženie. |
| 7. Otvorte uzáver a pohybom závaží nastavte rovnováhu. | Ozajstné spoľahlivé výsledky telesná hmotnosť. |
| 8. Zatvorte uzávierku. | Prevencia zlyhania vodného kameňa. |
| 9. Pozvite pacienta, aby opatrne zostúpil z váhy. | |
| 10. Zapíšte si údaje o vážení do teplotného listu. | Zabezpečenie kontroly telesnej hmotnosti pacienta a kontinuity v prenose informácií. |
| Koniec procedúry | |
| 1. Odstráňte handričku a spracujte ju tak, že ju dvakrát utriete 5% roztokom chlóramínu s 0,5% roztokom čistiaceho prostriedku. | |
| Zabezpečenie infekčnej bezpečnosti |
Meranie výšky pacienta
Účel: diagnostika.
Indikácie: obezita, dysfunkcia hypofýzy a pod., prijatie pacienta do nemocnice.
Vybavenie:
- vertikálna výšková tyč;
- čistá dezinfikovaná handrička 30x30 cm;
- nádoba s dezinfekčným roztokom;
- 5% roztok chlóramínu s 0,5% roztokom detergentu;
- handry na spracovanie plátna, stadiometer;
- latexové rukavice;
- papier, pero.
Predpoklad: Stanovenie výšky dospelého pacienta sa vykonáva po odstránení obuvi a pokrývky hlavy.
Tabuľka 4.4.2 (2)
| Etapy | Odôvodnenie |
| Príprava na postup | |
| 1. zastaviť dôverný vzťah s pacientom; vysvetliť účel vyšetrenia a polohu tela počas zákroku | Zabezpečenie informovanej účasti na výkone, právo pacienta na informácie. |
| 2. Umyte si ruky a nasaďte si rukavice. | Zabezpečenie infekčnej bezpečnosti. |
| 3. Zakryte handričku na mieste | |
| 4. Postavte sa na stranu stadiometra a zdvihnite tyč nad očakávanú výšku pacienta | |
| Vykonanie postupu | |
| 1. Navrhnite pacientovi, aby stál na plošine stadiometra na utierke tak, aby sa dotýkala zvislej tyče stadiometra zadnou časťou hlavy, lopatkami, zadkom a pätami. | Dosiahnutie spoľahlivosti výskumných údajov |
| 2. Takto nastavte hlavu pacienta. tak, že vonkajší kútik očnej jamky a vonkajší zvukovodu boli na rovnakej horizontálnej úrovni. | Tým sa zabezpečí správna poloha hlavy vo vzťahu k tyči stadiometra. |
| 3. Spustite tyč stadiometra na korunku pacienta. | |
| 4. Pozvite pacienta, aby opustil plošinu stadiometra. | |
| 5. Určte výšku pacienta na stupnici stadiometra, zapíšte výsledok: l = | Zabezpečenie kontinuity v prenose informácií |
| 6. Informujte pacienta o výsledkoch merania. | Zabezpečenie práva pacienta na informácie. |
| Koniec procedúry | |
| 1. Odstráňte handričku a dvakrát ju utrite 5 % roztokom chlóramínu a 0,5 % roztokom čistiaceho prostriedku. | Zabezpečenie prevencie plesňových ochorení. |
| 2. Odstráňte rukavice, ponorte do nádoby na dezinfekciu, umyte a osušte ruky. | Zabezpečenie infekčnej bezpečnosti. |
4.4.3. Posúdenie funkčného stavu pacienta
4.4.3.1. Pulz a jeho charakteristika
Rozlišujte medzi arteriálnymi, kapilárnymi a venóznymi pulzmi.
Arteriálny pulz sú rytmické oscilácie steny tepny spôsobené uvoľnením krvi do arteriálneho systému počas jedného srdcového tepu. Rozlišujte medzi centrálnymi (na aorte, krčných tepien) a periférny (na radiálnej, dorzálnej tepne nohy a niektorých iných tepnách) pulz.
Na diagnostické účely sa pulz zisťuje aj na temporálnych, femorálnych, brachiálnych, popliteálnych, zadných tibiálnych a iných tepnách.
Častejšie sa pulz vyšetruje u dospelých na radiálnej tepne, ktorá sa nachádza povrchovo medzi styloidným výbežkom radiálnej kosti a šľachou vnútorného radiálneho svalu.
Pri vyšetrovaní tepnového pulzu je dôležité určiť jeho frekvenciu, rytmus, plnenie, napätie a ďalšie charakteristiky.
Obr. Prstové tlakové body tepien
Charakter pulzu závisí aj od elasticity steny tepny.
Frekvencia je počet pulzných vĺn za minútu. Normálne u dospelého človeka zdravý človek pulz 60-80 úderov za minútu. Zvýšenie srdcovej frekvencie o viac ako 85-90 úderov za minútu sa nazýva tachykardia. Pokles srdcovej frekvencie pod 60 úderov za minútu sa nazýva bradykardia. Absencia pulzu sa nazýva asystólia. So zvýšením telesnej teploty na HS sa pulz zvyšuje u dospelých o 8-10 úderov za minútu.
Obr. Poloha rúk
Pulzový rytmus je určený intervalmi medzi pulznými vlnami. Ak sú rovnaké, pulz je rytmický (správny), ak sú rozdielne, pulz je arytmický (nesprávny). U zdravého človeka kontrakcia srdca a pulzová vlna nasledujú po sebe v pravidelných intervaloch. Ak existuje rozdiel medzi počtom úderov srdca a pulzovými vlnami, potom sa tento stav nazýva pulzový deficit (s fibriláciou predsiení). Počítanie vykonávajú dvaja ľudia: jeden počíta pulz, druhý počúva zvuky srdca.
Pulzná náplň je určená výškou pulzná vlna a závisí od systolického objemu srdca. Ak je výška normálna alebo zvýšená, potom hmatateľná normálny pulz(plná); ak nie, pulz je prázdny. Pulzné napätie závisí od hodnoty krvný tlak a je určená silou, ktorá musí byť použitá predtým, ako pulz zmizne. o normálny tlak tepna je stlačená miernou silou, preto je pulz mierneho (uspokojivého) napätia normálny. o vysoký tlak tepna je stlačená silným tlakom - takýto pulz sa nazýva napätý. Je dôležité neurobiť chybu, pretože samotná tepna môže byť stvrdnutá. V tomto prípade je potrebné zmerať tlak a uistiť sa o predpoklade, ktorý vznikol.
Pri nízkom tlaku sa tepna ľahko stlačí, pulz sa napätím nazýva mäkký (nenapätý).
Prázdny, nenapätý impulz sa nazýva malý vláknitý impulz.
Údaje zo štúdie pulzu sa zaznamenávajú dvoma spôsobmi: digitálne - v lekárskych záznamoch, časopisoch a graficky - v teplotnom liste s červenou ceruzkou v stĺpci "P" (pulz). Je dôležité určiť hodnotu delenia v teplotnom liste.
počítať arteriálny pulz na a. radialis a určenie jej vlastností
Účel: určiť základné vlastnosti pulzu - frekvenciu, rytmus, obsah, napätie.
Indikácie: posúdenie funkčného stavu organizmu.
Vybavenie: hodiny alebo stopky, teplotný hárok, pero s červeným jadrom.
Tabuľka 4.4.3.1
| Etapy | Odôvodnenie |
| Príprava na postup | |
| Zabezpečenie informovanej účasti na spoločnej práci. | |
| 2. Vysvetlite podstatu a priebeh zákroku | Psychologická príprava pacienta. |
| Rešpektovanie práv pacienta. | |
| 4. Pripravte si potrebné vybavenie. | |
| 5. Umyte si a osušte ruky. | Osobná hygiena |
| Vykonávanie procedúry | |
| 1. Poskytnite pacientovi pohodlnú polohu na sedenie alebo ležanie. | Vytvorenie pohodlnej polohy s cieľom zabezpečiť spoľahlivý výsledok. |
| 2. Súčasne uchopte ruky pacienta prstami nad zápästným kĺbom tak, aby 2., 3. a 4. prst boli nad radiálnou artériou (2. prst na spodnej časti palca). | Porovnajte vibrácie stien tepien v pravom a ľavom ramene. Porovnanie charakteristík pulzu na oboch rukách na objasnenie stavu tepny a určenie jasnejšej pulzácie. 2. (ukazovák) je najcitlivejší, preto je umiestnený nad radiálnou tepnou na dne palca. |
| 3. Do 60 sekúnd počítajte pulzné vlny na tepne, kde sú najlepšie vyjadrené. | Zabezpečenie presnosti určenia tepovej frekvencie. |
| 4. Odhadnite intervaly medzi pulznými vlnami. | Na určenie rytmu pulzu. |
| 5. Vyhodnoťte plnenie pulzu. | Stanovenie množstva objemu arteriálnej krvi vytvorenie pulznej vlny |
| 6. Stlačte radiálna tepna kým pulz nezmizne a zhodnoťte napätie pulzu | Pre predstavu o veľkosti krvného tlaku. |
| Koniec procedúry | |
| 1 Vykonajte zápis vlastností impulzu do teplotného listu graficky a do pozorovacieho listu – digitálnym spôsobom. | Odstraňuje chybu pri dokumentovaní výsledkov štúdie pulzu. |
| 2. Informujte pacienta o výsledkoch štúdie. | Právo pacienta na informácie |
| 3. Umyte si a osušte ruky. | Dodržiavanie osobnej hygieny. |
4.4.3.2. Meranie krvného tlaku
Arteriálny tlak je tlak, ktorý sa tvorí v arteriálnom systéme tela počas kontrakcií srdca a závisí od komplexnej neuro-humorálnej regulácie, veľkosti a rýchlosti srdcový výdaj, srdcová frekvencia a rytmus a cievny tonus.
Rozlišujte medzi systolickým a diastolickým tlakom. Systolický je tlak, ktorý sa vyskytuje v tepnách v čase maximálneho vzostupu pulzovej vlny po komorovej systole. Tlak udržiavaný v arteriálnych cievach v diastole komôr sa nazýva diastolický tlak.
Pulzný tlak je rozdiel medzi systolickým a diastolickým tlakom.
Krvný tlak sa meria nepriamou zvukovou metódou, ktorú v roku 1905 navrhol ruský chirurg N.S. Korotkov. Prístroje na meranie tlaku majú tieto názvy: Riva-Rocchiho prístroj, alebo tonometer, alebo tlakomer.
V súčasnosti sa na stanovenie krvného tlaku nezvukovou metódou využívajú aj elektronické prístroje.
Obr. Tonometre
Pri štúdiu krvného tlaku je dôležité vziať do úvahy nasledujúce faktory: veľkosť manžety, stav membrány a trubíc fonendoskopu, ktoré môžu byť poškodené. Fixácia manometra by mala byť na úrovni manžety, hlavica fonendoskopu by nemala byť silne tlačená na oblasť tepny, celý postup merania krvného tlaku trvá 1 minútu. Ak sú tieto faktory porušené, krvný tlak môže byť nespoľahlivý.
Normálne krvný tlak kolíše v závislosti od veku, podmienok prostredia, nervového a fyzického stresu.
U dospelého sa rýchlosť systolického tlaku pohybuje od 100-105 do 130-135 mm Hg. čl. (prípustná - 140 mm Hg, čl.); diastolický - od 60 do 85 mm Hg. čl. (prípustné - 90 mm Hg. Art.), pulzný tlak je normálne 40-50 mm Hg. čl.
Pri rôznych zmenách zdravotného stavu, odchýlkach od normálny výkon PEKLO sa volajú arteriálnej hypertenzie alebo hypertenzia, ak je tlak vysoký. Zníženie krvného tlaku - arteriálna hypotenzia Alebo hypotenzia.
Účel: určiť ukazovatele krvného tlaku a vyhodnotiť výsledky štúdie.
Indikácie:
podľa predpisu lekára.
Vybavenie: tonometer, fonendoskop, pero s modrou pastou, teplotný list, 70% alkohol, vatové tampóny.
Tabuľka 4.4.3.2
| Etapy | Odôvodnenie |
| Príprava na postup | |
| 1. Vytvorte vzťah dôvery s pacientom. | Motivácia pacienta k spolupráci |
| 2. Oznámte podstatu a priebeh najbližších akcií | |
| 3. Získajte súhlas pacienta s výkonom. | Rešpektovanie práv pacienta. |
| 4. Upozornite pacienta na blížiacu sa procedúru 15 minút pred jej začiatkom. | Psychologická a emocionálna príprava pacienta na manipuláciu. |
| 5 Pripravte si potrebné vybavenie. | Dosiahnutie efektívneho postupu |
| 6 Umyte si a osušte ruky. | Dodržiavanie osobnej hygieny sestry. |
| Vykonávanie procedúry | |
| 1. Poskytnite pacientovi pohodlnú polohu na sedenie alebo ležanie | |
| 2. Uložte pacientovu ruku do natiahnutej polohy, dlaňou nahor. umiestnenie valčeka pod lakeť. | Poskytovanie najlepšieho predĺženia končatín. Podmienky na zistenie pulzu a tesného priliehania hlavy fonendoskopu ku koži. |
| 3. Umiestnite manžetu tonometra na obnažené rameno pacienta 2-3 cm nad ohybom lakťa tak, aby medzi nimi prešiel 1 prst. | Poznámka: Oblečenie by nemalo stláčať rameno nad manžetou. Lymfostáza, ku ktorej dochádza pri pumpovaní vzduchu do manžety a stláčaní krvných ciev, je vylúčená. Zabezpečenie spoľahlivosti výsledku |
| 4. Rúry manžety smerujúce nadol | |
| 5. Pripojte tlakomer k manžete pripevnením k manžete. | |
| 6. Skontrolujte polohu ukazovateľa tlakomeru vzhľadom na značku "0" na stupnici. | |
| 7. Prstami určte pulzáciu v lakťovej jamke, priložte na toto miesto stetoskop. | Určenie miesta na pripevnenie hlavy fonendoskopu a počúvanie úderov pulzu. |
| 8 Zatvorte chlopňu hrušky tlačením vzduchu do manžety, kým nezmizne pulzácia v ulnárnej artérii + 20-30 mm Hg. čl. (t.j. mierne vyšší ako odhadovaný krvný tlak) | Zabezpečenie spoľahlivých výsledkov výskumu krvného tlaku. |
| 9. Otvorte ventil, pomaly vypustite vzduch, počúvajte tóny a sledujte údaje na manometri. | Zabezpečenie požadovanej rýchlosti uvoľňovania vzduchu z manžety, ktorá by mala byť 2-3 mm Hg. čl. za sekundu. |
| 10. Označte číslo objavenia sa prvého úderu pulzovej vlny zodpovedajúcej systolickej | Stanovenie ukazovateľov krvného tlaku. |
| 11. Pomaly uvoľňujte vzduch z manžety. | |
| 12. "Označte" vymiznutie tónov, čo zodpovedá diastolickému krvnému tlaku. Poznámka: je možné zoslabenie ruje, čo tiež zodpovedá diastolickému krvnému tlaku. | |
| 13. Uvoľnite všetok vzduch z manžety. | |
| 14. Postup zopakujte po 5 minútach. | Monitorovanie indikátorov krvného tlaku. |
| Koniec procedúry | |
| 1. Odstráňte manžetu. | |
| 2 Vložte tlakomer do krytu. | Podmienky skladovania tonometra |
| 3. Vydezinfikujte hlavu fonendoskopu dvojitým utretím 70% alkoholom. | Zabezpečenie infekčnej bezpečnosti. |
| 4. Posúďte výsledok. | |
| 5. Informujte pacienta o výsledku merania. | Zabezpečenie patentového práva na informácie. |
| 6. Výsledok zapíšte vo forme zlomku (v čitateli - systolický tlak, v menovateli - diastolický) do požadovanej dokumentácie. | Dokumentovanie výsledkov zabezpečuje konzistentnosť pozorovania. |
| 7. Umyte si a osušte ruky. | Dodržiavanie osobnej hygieny sestry. |
Obr. Prekrývacia manžeta
Monitorovanie dychu
Pri pozorovaní dýchania treba venovať osobitnú pozornosť zmenám farby kože, určovaniu frekvencie, rytmu, hĺbky dýchacích pohybov a hodnotiť typ dýchania.
Dýchací pohyb sa vykonáva striedavým nádychom a výdychom. Počet nádychov a výdychov za 1 minútu sa nazýva dychová frekvencia (RR).
U zdravého dospelého človeka je rýchlosť dýchacích pohybov v pokoji 16-20 za minútu, u žien je to o 2 až 4 nádychy a vdychy viac ako u mužov. NPV závisí nielen od pohlavia, ale aj od polohy tela, stavu nervového systému, veku, telesnej teploty atď.
Dýchanie by mal pacient sledovať bez povšimnutia, pretože môže ľubovoľne meniť frekvenciu, rytmus a hĺbku dýchania. NPV sa vzťahuje na srdcovú frekvenciu v priemere ako 1: 4. So zvýšením telesnej teploty o 1 °C sa dýchanie stáva častejšie v priemere o 4 dýchacie pohyby.
Možné zmeny v dýchaní
Rozlišujte medzi plytkým a hlbokým dýchaním. Plytké dýchanie môže byť z diaľky nepočuteľné alebo mierne počuteľné. Často sa kombinuje s patologickým zvýšením frekvencie dýchania. Hlboké dýchanie, počuté z diaľky, sa najčastejšie spája s patologickou dýchavičnosťou.
Medzi fyziologické typy dýchania patrí hrudné, brušné a zmiešané dýchanie. U žien sa častejšie pozoruje hrudné dýchanie, u mužov - brušné. o zmiešaný typ dýchanie, dochádza k rovnomernému rozšíreniu hrudníka všetkých časti pľúc vo všetkých smeroch. Typy dýchania sa vyvíjajú v závislosti od vplyvu vonkajšieho a vnútorné prostredie organizmu.
Pri poruche frekvencie rytmu a hĺbky dýchania vzniká dýchavičnosť. Rozlišujte medzi inspiračnou dyspnoe - to je dýchanie s dýchavičnosťou; výdychové - dýchanie s ťažkosťami s výdychom; a zmiešané - dýchanie s ťažkosťami s nádychom a výdychom. Rýchlo sa rozvíjajúca ťažká dýchavičnosť sa nazýva dusenie.
Patologické typy dýchania
Rozlíšiť:
veľké dýchanie Kussmaula - zriedkavé, hlboké, hlučné, pozorované, keď hlboká kóma(dlhodobá strata vedomia);
dýchanie Biott - periodické dýchanie, pri ktorom dochádza k správnemu striedaniu periód povrchových dýchacích pohybov a prestávok, ktoré majú rovnakú dĺžku (od niekoľkých minút do minúty);
Cheyne-Stokesovo dýchanie - charakterizované obdobím zvýšenia frekvencie a hĺbky dýchania, ktoré dosiahne maximum pri 5-7 dychu, po ktorom nasleduje obdobie poklesu frekvencie a hĺbky dýchania a ďalšia dlhá pauza s rovnakým trvaním (od niekoľkých sekúnd do 1 minúty). Počas pauzy sa pacienti zle orientujú v prostredí alebo strácajú vedomie, ktoré sa obnoví po obnovení dýchania.
Obr. 7. Patologické typy dýchania
Asfyxia je zastavenie dýchania v dôsledku zastavenia prívodu kyslíka.
Astma je záchvat udusenia alebo dýchavičnosti pľúc alebo srdcového pôvodu.
Počítanie frekvencie, rytmu, hĺbky dýchacích pohybov (RR)
Účel: určiť hlavné charakteristiky dýchania. Indikácie: posúdenie funkčného stavu dýchacieho systému.
Výbava: hodinky so sekundovou ručičkou, teplotný list, rukoväť s modrým jadrom.
Predpoklad: výpočet NPV sa vykonáva bez informovania pacienta o štúdiu frekvencie dýchania.
Tabuľka 4.4.3.3
| Etapy | Odôvodnenie |
| Príprava na postup | |
| 1. Vytvorte si dôverný vzťah s pacientom. | |
| 2. Vysvetlite pacientovi potrebu počítať pulz, získať súhlas s postupom | Rušivá animácia z postupu výpočtu NPV, aby sa predišlo dobrovoľným zmenám dýchania. |
| 3. Umyte si a osušte ruky. | Zabezpečenie infekčnej bezpečnosti. |
| Vykonávanie procedúry | |
| 1. Poskytnite pacientovi pohodlnú polohu (v ľahu alebo v sede). Poznámka: Treba vidieť vyššia časť jeho hruď | Predpokladom postupu. |
| 2. Vezmite pacienta za ruku ako pri štúdiu pulzu | Odpútanie pozornosti od postupu, pozorovanie exkurzie e.O hrudníku. |
| 3. Položte svoje a pacientove ruky na hrudník (pre hrudné dýchanie) alebo epigastrickú oblasť (pre brušné dýchanie) pacienta, napodobňujte štúdium pulzu. Poznámka: držte ruku na pacientovom zápästí. | Zabezpečenie spoľahlivého výskumu. |
| 4. Pomocou stopiek spočítajte počet nádychov a výdychov za minútu. | Stanovenie počtu dýchacích pohybov. |
| 5. Posúďte frekvenciu, hĺbku, rytmus a typ dýchacích pohybov. | Stanovenie charakteristík dýchacích pohybov. |
| 6. Vysvetlite pacientovi, že mu bola počítaná frekvencia dýchacích pohybov. | Rešpektovanie práv pacienta. |
| 7. Umyte si a osušte ruky. | Zabezpečenie infekčnej bezpečnosti. |
| Koniec procedúry | |
| 1. Vykonajte registráciu údajov v teplotnom liste (číselne a graficky). | Zabezpečenie kontinuity v práci, kontrola dýchania |
Podobné informácie.