Общата анестезия може да бъде предизвикана и поддържана чрез инхалационен или интравенозен път. Инхалаторните анестетици включват халотан, енфлуран, изофлуран, севофлуран и десфлуран.
Халотанът е прототипен инхалационен анестетик; употребата му намаля след появата на изофлуран и севофлуран. Enflurane рядко се използва при деца.
Минималната алвеоларна концентрация на инхалационен анестетик (MAC) се нарича неговата алвеоларна концентрация, която осигурява достатъчна дълбочина на анестезия за операция при половината от пациентите. В случай на силни инхалационни агенти, алвеоларната концентрация на анестетика отразява концентрацията му в артериална кръвперфузия на мозъка. По този начин стойността на MAC определя неговата анестетична активност на лекарството. MAC зависи от възрастта; той е по-нисък при недоносени бебета, отколкото при доносени бебета и намалява между бебета и юношеството. В юношеството MAC отново се повишава и след това намалява. Инхалационните анестетици са слабо разтворими в кръвта, но бързо достигат равновесие между алвеоларен газ и кръв. Колкото по-ниска е разтворимостта на анестетика, толкова по-бързо е въвеждането на анестезия, излизането от нея. Севофлуран (0,69) и десфлуран (0,42) имат по-нисък коефициент на разпределение в кръвта (при равновесие съотношението на концентрацията на анестетика в кръвта е сравнимо с концентрацията му в алвеоларния газ) от халотан (2,4).
Респираторни ефекти
Предимствата на инхалационните анестетици включват бързо въвеждане на анестезия, бързо възстановяване от нея, удобен дихателен път за доставяне и елиминиране на анестетиците и тяхната способност да предизвикват дълбока аналгезия и амнезия. Въпреки това, всички инхалационни анестетици дразнят дихателните пътища, в ниски дозиможе да причини ларингоспазъм и, в зависимост от дозата, да инхибира вентилацията. Една анестезия MAC потиска минутната вентилация с около 25%, което намалява дихателния обем, намалява дихателната честота и следователно увеличава издишания CO2 и Raco2. Една MAC анестезия също намалява експираторния обем на белите дробове с около 30% под FRU. При малък обем на белите дробове еластичността на белите дробове намалява, общото белодробно съпротивление се увеличава, работата на белите дробове и интрапулмоналното артериовенозно шунтиране се увеличава, а рестриктивният белодробен процес се увеличава. Инхалационните анестетици също изместват кривата на CO2 надясно, като по този начин частично намаляват увеличаването на скоростта на вентилация в минута с увеличаване на RacO2.
Инхалаторните анестетици могат да предизвикат апнея и хипоксия при недоносени бебета и новородени и поради това се използват рядко. Ендотрахеална интубация и контролирана вентилация винаги са необходими с обща анестезия. По-големи деца и възрастни по време на кратки операции, ако е възможно, дишайте спонтанно през маска или през тръба, поставена в ларинкса, без контролирана вентилация. С намаляване на обема на издишване на белите дробове и повишена работа на дихателните мускули винаги е необходимо да се увеличи напрежението на кислорода във вдишвания въздух.
Ефекти върху сърдечно-съдовата система
Инхалационните анестетици намаляват сърдечния дебит и причиняват разширяване на периферните съдове, поради което често водят до хипотония, особено при хиповолемия. Хипотензивният ефект е по-изразен при новородени, отколкото при по-големи деца и възрастни. Инхалационните анестетици също частично инхибират реакциите на барорецепторите и сърдечната честота. Един MAC халотан намалява сърдечния дебит с приблизително 25%. Фракцията на изтласкване също е намалена с около 24%. С един MAC халотан, сърдечната честота често се увеличава; обаче, повишаването на концентрацията на анестетика може да причини брадикардия, а тежката брадикардия по време на анестезия показва предозиране с анестетик. Халотанът и свързаните с него инхалационни агенти повишават чувствителността на сърцето към катехоламини, което може да доведе до. Инхалационните анестетици намаляват вазомоторния отговор на белите дробове към хипоксия в белодробната циркулация, което допринася за развитието на хипоксемия по време на анестезия.
Инхалационните анестетици намаляват снабдяването с кислород. В периоперативния период катаболизмът се увеличава и търсенето на кислород се увеличава. Следователно е възможно рязко несъответствие между търсенето на кислород и неговото осигуряване. Метаболитната ацидоза може да е отражение на този дисбаланс. Поради потискащия ефект върху сърцето и кръвоносните съдове, използването на инхалационни анестетици при кърмачета е ограничено, но те се използват широко за индуциране на поддържане на анестезия при по-големи деца и възрастни.
Всички инхалационни анестетици разширяват кръвоносните съдове в мозъка, но халотанът е по-активен от севофлуран или изофлуран. Ето защо, при хора с повишен ICP, нарушена мозъчна перфузия или травма на главата и при новородени с риск от интравентрикуларен кръвоизлив, халотан и други средства за инхалиране трябва да се използват изключително внимателно. Въпреки че инхалационните анестетици намаляват консумацията на кислород в мозъка, те могат непропорционално да намалят кръвообращението и по този начин да нарушат доставката на кислород към мозъка.
Статията е изготвена и редактирана от: хирургПринцип на действие, фармакокинетика и свойства на инхалационните анестетици
Тази поредица от статии се фокусира върху използването на инхалационна анестезия във ветеринарната практика. Като цяло това е огромна тема, която не може да бъде обхваната в едно съобщение и затова представената лекция ще има по-скоро информационен характер. Доколкото знаем, сега има много ограничен брой ветеринарни клиникив Москва използват инхалационна анестезия в ежедневната си практика и затова, когато подготвяхме тази статия, решихме, че трябва да започнем от нулата и предварително се извиняваме на тези, които отдавна познават основите на инхалационната анестезия.
И така, ще разгледаме: Характеристики и предимства на инхалационната анестезия.
Механизмът на действие на инхалационните анестетици.
Основни физични характеристики и параметри на инхалационните анестетици.
Законите на абсорбцията и елиминирането на анестетиците.
Характеристики на използването на инхалационни анестетици във ветеринарната практика.
В днешно време методите за тотална интравенозна анестезия все повече се използват в хуманната медицина. TBA не изисква използването на обемисти машини за анестезия, той е по-екологичен и несъмнено по-евтин и следователно икономически по-изгоден.
Ето какво пише за това лекаранестезиологът Питър Фентън: „Много хора прогнозират спад на инхалационната анестезия поради високата й цена и замърсяването на околната среда. Ще дойде време, когато тоталната интравенозна анестезия напълно ще замени инхалационната. Но това събитие е все още далече и летливите анестетици ще продължат да заемат централно място в практиката на анестезията за много години напред.
Защо въпреки недостатъците той предвижда, че летливите анестетици ще играят водеща роля в анестезиологичната практика в продължение на много години? И факт е, че досега нито едно инжекционно лекарство не може да ги докаже невероятни свойствапритежавани от инхалационни анестетици последно поколение, а именно бърз контрол на дълбочината на анестезията, минимална биотрансформация, уникален начин на абсорбция и елиминиране на анестетиците. Що се отнася до ветеринарната практика, и по-специално за такива животни, с които трябва да работим, можем спокойно да кажем, че за много от тях инхалационната анестезия е единствената възможен начинпровеждане на адекватна и относително безопасна анестезия.
Идеален анестетик
В науката има номинално понятие - така наречената "идеална упойка". Дълги годинилекари и учени от цял свят работят за създаването му. Идеалният анестетик трябва да отговаря на следните параметри:
- Трябва да осигури бързо и удобно за пациента въвеждане в анестезия.
- Трябва да има мощен хипнотичен ефект с изразена аналгезия и мускулна релаксация.
- Трябва да е нетоксичен.
- Трябва да позволява лесен контрол на дълбочината на анестезията.
- Трябва да има минимални странични ефекти върху всички жизненоважни системи на тялото.
- Трябва да осигури бързо и удобно връщане
- В допълнение, той трябва да бъде екологичен и да има ниска цена.
Арсенал на анестезиолога
Като цяло в арсенала на съвременния анестезиолог има осем инхалационни анестетици. Това са азотен оксид, халотан, метоксифлуран, енфлуран, изофлуран, десфлуран, севофлуран и ксенон. По правило широкото въвеждане на лекарството в анестезиологичната практика се случва много години по-късно от датата на неговото откриване и синтез. Например, Isoflurane, синтезиран през 1965 г., се използва широко едва в началото на осемдесетте години на миналия век. У нас той започва да се използва в началото на деветдесетте години. Във ветеринарната практика в Русия за първи път използвахме Isoflurane през 1997 г. и веднага забелязахме неговите невероятни свойства.
Инертният газ Ксенон, който също има анестетични свойства, се откроява в този списък, тъй като употребата му е много ограничена поради редица причини в общата анестетична практика. Що се отнася до етера и хлороформа, синтезирани в средата на 19 век, употребата им отдавна е забранена във всички развити страни поради високата им токсичност и запалимост.
Механизъм на действие на инхалационни анестетици
За да се разбере как инхалационните анестетици предизвикват обща анестезия при пациент, е необходимо да се разбере тяхната фармакокинетика. Общоприето е, че крайният ефект от тяхното действие, тоест обща анестезия, зависи от постигането на терапевтичната концентрация на лекарството в мозъчната тъкан.
В момента има няколко теории за това как точно молекулите на анестетиците влияят на невроните в мозъка. Предполага се, че механизмът на действие на всички инхалационни анестетици на молекулярно ниво е приблизително еднакъв: анестезията възниква поради адхезията на анестетичните молекули към специфични хидрофобни структури. Както знаете, клетъчните мембрани на невроните се състоят от билипиден молекулен слой, който съдържа много хидрофобни структури. Така че, свързвайки се с тези структури, анестетичните молекули разширяват билипидния слой до критичен обем, след което функцията на мембраната претърпява промени, което от своя страна води до намаляване на способността на невроните да индуцират и провеждат импулси помежду си. По този начин анестетиците предизвикват депресия на възбудата както на пресинаптичното, така и на постсинаптичното ниво.
На макроскопско ниво няма нито една област от мозъка, където инхалационните анестетици са ефективни. Те засягат кората големи полукълба, хипокампус, клиновидно ядро на продълговатия мозък и други структури. Те също така потискат предаването на импулси в гръбначен мозък, особено на ниво интерневрони задни рогаучаства в приемането на болка. Смята се, че аналгетичният ефект се дължи на действието на анестетика предимно върху мозъчния ствол и гръбначния мозък.
По един или друг начин първи се засягат висшите центрове, които контролират съзнанието, а жизнените центрове (дихателни, вазомоторни) са по-устойчиви на въздействието на анестетика. По този начин пациентите в състояние на обща анестезия са в състояние да поддържат спонтанно дишане близо до нормалното. сърдечен пулси кръвно налягане.
От гореизложеното става ясно, че "мишената" за молекулите на инхалационните анестетици са мозъчните неврони. Сега нека се опитаме да разберем как те достигат до тази „цел“.
Пътят към мозъка
Изпарител - дихателен кръг - алвеоли - кръв - мозък
Така че, за да могат молекулите на анестетика да достигнат до мозъчните неврони, те трябва да попаднат от изпарителя в дихателната верига, след това в алвеолите. От алвеолите молекулите трябва да дифундират в кръвта и само с кръвта ще бъдат доставени до тъканите на тялото, ще се натрупват в тях, по-специално в мозъчната тъкан, където в крайна сметка достигат определена концентрация, причинявайки състояние на обща анестезия. За да разберем как и по какви закони се случва всичко това, е необходимо да се познават основните физически параметри на инхалационните анестетици.
Основни физични параметри на инхалационните анестетици
Има три основни параметъра, с които е обичайно да се характеризират инхалационните анестетици. Това са летливост, разтворимост и мощност. Познаването на тези параметри ще ви позволи да използвате предимствата и да избегнете недостатъците при използването на определен анестетик.
Летливост или "налягане на наситена пара"
DNP отразява способността на анестетика да се изпарява, или с други думи, неговата летливост.
Всички летливи анестетици имат различен капацитет на изпаряване. От какво зависи интензивността на изпаряване на даден анестетик ..?
Да си представим, че в затворен съд се поставя течен анестетик. Неговите молекули ще напуснат разтвора, преминавайки в околното газово пространство.
Налягането, което максималното количество изпарени молекули ще упражнява върху стените на съда, се нарича "налягане на наситените пари". Количеството на изпарените молекули зависи от енергийното състояние на дадена течност, тоест от енергийното състояние на нейните молекули.
Тоест, колкото по-висок е енергийният статус на анестетика, толкова по-висок е неговият DNP.
DNP е важен индикатор, тъй като с него можете да изчислите максималната концентрация на анестетични пари.
DNP за всеки анестетик е известен, тъй като има устройства, които ви позволяват да го измерите. Използвайки известната стойност на DNP за даден анестетик, може лесно да се изчисли максималната концентрация на неговите пари. За да направите това, трябва да разберете какъв процент е DNP на анестетика от атмосферното налягане.
Например, DNP на изофлуран при стайна температура е 238 mmHG. Следователно, за да изчислим максималната концентрация на неговите пари, ние извършваме следните изчисления: 238mmHg / 760mmHG * 100 = 31%. Тоест максималната концентрация на парите на изофлуран при стайна температура може да достигне 31%. В сравнение с изофлуран, анестетикът метоксифлуран има DNP от само 23 mmHG и максималната му концентрация при същата температура достига максимум 3%. Примерът показва, че има анестетици, характеризиращи се с висока и ниска летливост. Тези характеристики могат да се използват на практика. Лекарствата с ниска летливост са удобни за използване за анестезия чрез инсуфлация или използване на обикновена анестетична маска. За разлика от тях, силно летливите анестетици се използват само със специално калибрирани изпарители.
И така, групата на силно летливите анестетици включва халотан, изофлуран, севофлуран и десфлуран. Метоксифлуранът е нисколетлив анестетик.
Налягането на наситените пари на анестетиците може да се промени с повишаване или намаляване на температурата на околната среда. На първо място, тази зависимост е от значение за анестетиците с висока летливост.
Графиката показва кривата на промените в DNP в зависимост от температурата за изофлуран и за метоксифлуран. Както можете да видите, когато температурата се повиши от плюс 10 до плюс 40 градуса, кривата на метоксифлуран остава почти хоризонтална, докато кривата на изофлуран показва, че средно, когато температурата се повиши с 10 градуса, максималната концентрация на неговите пари се увеличава с 10-12%... Следователно всички изпарители за силно летливи анестетици са оборудвани със система, която позволява поддържане на концентрацията на лекарството при различни температури на околната среда.
Подобните стойности на DNP за някои анестетици позволяват използването на същия изпарител за тях. Пример за това са халотан и изофлуран, тъй като техните DNP са съответно 243 и 238 mmHg. Но това не означава, че анестетиците с подобни стойности на DNP могат да се смесват в един и същ изпарител. Това е неприемливо. Ако искате да излеете изофлуран в изпарителя след използване на халотан, тогава трябва да източите остатъците от предишния анестетик и да прочистите добре изпарителя.
Разтворимост
Известно е, че парите и газовете са способни да се разтварят в течности.
Нека си представим съд, съдържащ газ и течност. Газът се разтваря в течността. В началото на разтварянето, газовите молекули активно преминават в разтвор и обратно.
Тъй като все повече и повече газови молекули се смесват с течни молекули, постепенно настъпва състояние на равновесие, когато вече няма интензивен преход на молекулите от една фаза в друга. Парциалното налягане на газа в равновесие и в двете фази ще бъде еднакво.
Пари и газове с различна разтворимост създават различни парциални налягания в разтвора.
Колкото по-ниска е разтворимостта на газ, толкова по-високо е парциалното налягане, което той може да създаде в разтвор в сравнение със силно разтворим газ при същите условия.
За да стане по-ясно, нека се опитаме да анализираме един пример:
Вземете два еднакви съда, пълни с еднакво количество течност и изпомпайте 1 литър газ в тях. В левия съд изпомпваме лесно разтворим газ, а в десния - трудно разтворим и го оставяме до достигане на равновесие. Фигурата показва, че след достигане на равновесие в левия съд, по-голям брой молекули са били свързани в разтвора, отколкото в десния съд, и съответно парциалното налягане на газа в него ще бъде по-ниско. Този факт се обяснява с факта, че разтварянето е сложен физикохимичен процес, при който разтворените газови молекули придобиват енергийния статус на молекулите на разтвора, тоест намаляват кинетичната си енергия и следователно парциалното налягане на газа в първия съд ще бъде по-малко от във втория.
По същия начин, анестетик с ниска разтворимост ще създаде по-високо парциално налягане в разтвора, отколкото силно разтворим.Поглеждайки напред, ще кажа, че парциалното налягане на упойката е основният фактор, който определя ефекта му върху мозъка.
Коефициент на Осуалд
Всички инхалационни анестетици имат различна разтворимост. За да се оцени разтворимостта на даден анестетик в анестезиологията, е обичайно да се използват редица коефициенти, които показват съотношението на количеството разтворен и неразтворен газ в състояние на равновесие и при дадена температура. Най-популярен за анестетиците е коефициентът на Осуалд, който отразява тяхната разтворимост в кръвта и телесните тъкани. Така че за азотен оксид съотношението на разпределение кръв/газ е 0,47. Това означава, че в състояние на равновесие 1 мл. кръвта съдържа 0,47 от количеството азотен оксид, което е в 1 ml алвеоларен газ, въпреки същото парциално налягане. Разтворимостта на халотан в кръвта е много по-висока - 2,4. По този начин, за да се постигне равновесие, халотанът трябва да се разтвори в кръвта почти пет пъти повече от азотния оксид. Тоест, слабо разтворимият азотен оксид ще осигури необходимото парциално налягане по-бързо.
Както ще видим по-късно, разтворимостта на упойката е основният фактор, който определя скоростта му.
Мощност
За да се сравни силата на различните инхалационни анестетици, е необходим някакъв общ индикатор. Най-често срещаната мярка за силата на инхалаторния анестетик е неговата минимална алвеоларна концентрация, съкратена като M.A.K.
МАК. Това е алвеоларната концентрация на инхалационния анестетик, която предотвратява силната реакция на болка при 50% от пациентите в отговор на стандартизиран стимул. Кожният разрез се счита за стандартизиран стимул. МАК. упойката е идентична с E.D. 50 във фармакологията. МАК. определя се чрез измерване на концентрацията на анестетика директно в издишания газова смеспри млади и здрави животни, подложени на инхалационна анестезия без премедикация. MAK всъщност отразява концентрацията на анестетика в мозъка, тъй като с началото на анестезията ще има равновесие между парциалното налягане на анестетика в алвеоларния газ и в мозъчната тъкан.
Чрез сравняване на концентрацията на различни анестетици, необходими за постигане на M.A.C., може да се каже кой е по-мощен. Например: M.A.K. за изофлуран 1,3%, а за севофлуран 2,25%. Тоест, за да се постигне MAC, са необходими различни концентрации на анестетици.
Следователно лекарствата с ниска стойност на MAK са мощни анестетици. Висока стойностМАК. предполага, че лекарството има по-слабо изразен анестетичен ефект.
Мощните анестетици включват халотан, севофлуран, изофлуран, метоксифлуран. Азотният оксид и десфлуранът са леки анестетици. M.A.K. ценности различните разреди бозайници се различават незначително. Що се отнася до други класове животни, изглежда, че MAC не е измерен за тях, тъй като не можахме да намерим информация по този въпрос в литературата.
Законите на абсорбцията и елиминирането на анестетиците
Сега, знаейки основните физически параметри на инхалационните анестетици, нека се опитаме да разберем как те попадат от изпарителя в мозъка на пациента и как се елиминират от тялото.
Анестетичният ефект зависи от постигането на определено парциално налягане на анестетика в мозъка, което от своя страна пряко зависи от парциалното налягане на анестетика в алвеолите. Абстрактно тази връзка може да се разглежда като хидравлична система: налягането, създадено в единия край на системата, се предава през флуида към противоположния край.
Алвеолите и мозъчната тъкан са „противоположните краища на системата“, а течността е кръв. Съответно, колкото по-бързо нараства алвеоларното парциално налягане в алвеолите, толкова по-бързо ще се увеличи и парциалното налягане на анестетика в мозъка, което означава, че ще настъпи по-бързо въвеждане в анестезия. Действителната концентрация на анестетика в алвеолите, циркулиращата кръв и в мозъка е важна само защото участва в постигането на парциалното налягане на анестетика.
Има три известни фактора, които пряко влияят върху индукцията и реверсията.
- разтворимост на анестетика
- сърдечен дебиттърпелив
- градиент на парциалното налягане на алвеоларен газ и венозна кръв
Влияние на разтворимостта върху скоростта на индукция
Трябва да се помни, че колкото по-висока е разтворимостта на анестетика, толкова по-бавно става въвеждането в анестезия при пациента и обратно, лекарствата с ниска разтворимост осигуряват бърза индукция.
Как може да се обясни това?
Както вече знаем, парциалното налягане на анестетика в мозъка директно зависи от парциалното налягане на анестетика в алвеолите. Анестетиците с висока разтворимост, в големи количества се абсорбират от кръвта, което дълго време не позволява достигане на достатъчно ниво на алвеоларно парциално налягане. И съответно индукцията ще отнеме повече време. Силно разтворимите анестетици включват етер, метоксифлуран и халотан. Изофлуран, десфлуран, севофлуран и ксенон са слаборазтворими анестетици.
Сега нека разгледаме как скоростта на сърдечния дебит влияе върху скоростта на индукция.
Ефект на сърдечния дебит върху скоростта на индукция
Сърдечният дебит на пациента обикновено отразява алвеоларния кръвен поток. По различни причини сърдечният дебит може да се увеличи или намали по време на индукция. Ако сърдечният дебит се увеличи, алвеоларният кръвен поток се увеличава, тогава повече кръвен обем ще притича към алвеолите за единица време. При тези условия по-голямо количество анестетик може да се разтвори в кръвта и парциалното му налягане в алвеолите в този случай ще се увеличава бавно, което, както вече знаем, ще повлияе на забавянето на индукцията. Ако сърдечният дебит намалява, това води до бързо нарастванеалвеоларно парциално налягане и бърза индукция.
За анестетици с ниска разтворимост промените в сърдечния дебит играят малка роля. Ниският сърдечен дебит увеличава риска от предозиране на анестетици с висока разтворимост в кръвта.
И последният фактор, влияещ върху скоростта на индукция и реверсия, е градиентът на парциалното налягане на анестетика на алвеоларния газ и венозната кръв.
Градиент на концентрация на алвеоларен газ/кръв
Разликата в парциалното налягане на анестетика в алвеоларния газ и белодробната кръв води до градиент на налягането, поради което се получава дифузия на анестетика. Колкото по-голям е градиентът, толкова по-висока е дифузията на анестетика от алвеолите в кръвта. Дифузията продължава до достигане на равновесие. В самото начало на индукцията, когато алвеоларната концентрация на анестетика е все още много ниска, също няма градиент, така че на този етапмолекулите на анестетиците не дифундират от алвеолите в кръвта. Това допринася за бързото натрупване на анестетични пари в алвеоларния газ и молекулите започват да преминават от алвеолите в кръвта. Докато анестетикът се абсорбира от тъканите на тялото, концентрацията му във венозната кръв ще бъде по-малка от концентрацията му в алвеолите, градиентът се поддържа и дифузията продължава.
Идва момент, в който тъканите се насищат с упойката и тогава кръвта, връщаща се в белите дробове, ще има същото парциално налягане на анестетика като алвеоларния газ. Градиентът пада, равновесието се постига и анестетикът вече не дифундира от алвеолите в кръвта. Анестетиците с по-ниска тъканна разтворимост достигат по-бързо равновесие. Това означава, че скоростта на индукция е пропорционална на скоростта, с която градиентът пада.
Елиминиране на инхалационни анестетици
Пациентът се събужда, когато концентрацията на анестетика в мозъка намалее. Елиминирането на анестетика става главно през белите дробове и само малък процент от него претърпява биотрансформация. Силно разтворимите анестетици се метаболизират в по-голяма степен и следователно могат да образуват продукти на разпад, които са токсични за тялото. Например халотан за морски свинчетаима изразен хепатотоксичен ефект.
Елиминирането е по същество обратното на усвояването. Лекарят намалява концентрацията на анестетика върху изпарителя, което води до намаляване на парциалното му налягане в дихателната верига и в алвеолите. Алвеоларно-венозният градиент е "обратен". Сега парциалното налягане на анестетика в кръвта е по-високо, отколкото в алвеолите. А градиентът "принуждава" упойката да премине от кръвта към алвеолите, откъдето се отстранява при издишване, а при вдишване алвеолите се пълнят със свеж газ, който не съдържа упойката.
Така става ясна същността на уникалния път на усвояване и елиминиране на инхалационни анестетици, което може да се опише с една фраза: „както влезе и излезе от него“.
Някои практически аспекти
Сега нека разгледаме по-отблизо практическите аспекти на използването на анестетици, които най-често се използват във ветеринарната практика. Ще става дума за азотен оксид, халотан и изофлуран.
азотен оксид (смеещ газ)
И така: азотен оксид. Историята на използването му започва преди два века, когато един от английските химици на име Пристли синтезира азотен оксид през 1776 г., а двадесет години по-късно друг учен - Дейви, сред свойствата на смеещия газ, забелязва неговия анестетичен ефект. Той пише: „… Азотният оксид, очевидно, заедно с други свойства, има способността да унищожава болката, може да се използва успешно при хирургични операции….“. Някои известни европейски лекари от онова време се интересуват от откритието на Дейви и до нас достигнаха документални доказателства за повече или по-малко успешни експерименти с използването на „газ за смях“ за облекчаване на болката. хирургични операции... Но най-известният азотен оксид е придобит в Съединените американски щати, където започва да се използва широко в денталната практика.
В днешно време азотният оксид никога не се използва за провеждане на мононаркоза поради недостатъчен анестетичен ефект, а се използва само в комбинация с други летливи анестетици, потенцирайки тяхното действие.
Азотният оксид е единственото неорганично съединение от всички инхалационни анестетици, използвани в съвременната практика.
Азотният оксид е безцветен, без мирис и не е експлозивен. Азотният оксид се съхранява в бутилки под налягане и поради физичните си свойства при стайна температура и налягане над атмосферното, той се намира там едновременно в газообразно и течно състояние. Следователно конвенционалните манометри не могат да измерват точно налягането на газа в цилиндъра. Поради тази причина е по-надеждно да се определи консумацията на азотен оксид чрез претегляне на цилиндъра, а не да се фокусира върху показанията на манометъра, вграден в редуктора на цилиндъра.
Азотният оксид е сравнително евтин инхалационен анестетик. Днес цената на една бутилка азотен оксид е около 700-800 рубли.
Влияние върху различни системи на тялото
Повишава концентрацията на катехоламини
Леко увеличава сърдечната честота и сърдечния дебит
· Увеличава риска от развитие на аритмии поради повишени нива на катехоламини.
· Азотният оксид увеличава мозъчния кръвоток и увеличава нуждата от кислород на мозъчната тъкан.
· При продължителна употреба може да намали скоростта на гломерулна филтрация, като по този начин намали отделянето на урина.
Някои проучвания показват, че приматите могат да предизвикат повръщане следоперативен периодв резултат на активиране на центъра за повръщане в продълговатия мозък.
Биотрансформация и токсичност
Азотният оксид практически не претърпява биотрансформация в тялото. Според Е. Морган по-малко от една стотна от процента от погълнатия по време на анестезия азотен оксид претърпява биотрансформация. Останалата част се екскретира през белите дробове и много малка част дифундира през кожата.
Известно е, че продължителното излагане на високи дози азотен оксид може да доведе до депресия на костния мозък и развитие на анемия. В някои случаи имунологичната устойчивост на организма към инфекции може да бъде отслабена.
Противопоказания
Състоянията, при които е нежелателно и понякога невъзможно да се използва азотен оксид, включват пневмоторакс, остра тимпания при тревопасни животни, остра експанзия и въртележка при хищници.
Нека да разгледаме как азотният оксид може да влоши състоянието на пациент с горните патологии.
Известно е, че разтворимостта на азотния оксид в кръвта е 35 пъти по-висока от разтворимостта на азота в атмосферния въздух.
По този начин азотният оксид дифундира в кухини, съдържащи въздух, по-бързо, отколкото азотът навлиза в кръвния поток. Поради проникване в тези кухини Голям бройазотен оксид и отделянето на малко количество азот от него, общото налягане на газовете вътре в кухината се увеличава значително. Така че, при вдишване на 75% от обема азотен оксид, с пневмоторакс, обемът на последния може да се удвои в рамките на 10 минути, което от своя страна ще влоши състоянието на пациента.
Особености
Втори газов ефект
Дифузионна хипоксия
· Дифузия в маншета на ендотрахеалната тръба.
Втори газов ефект
Когато азотният оксид се използва в комбинация с друг инхалационен анестетик, известно е, че последният достига парциалното налягане на анестетика по-бързо.
Дифузионна хипоксия
Дифузионна хипоксия - развива се по време на елиминирането на азотния оксид от тялото. Азотният оксид в големи количества дифундира от кръвта в алвеолите, в резултат на което концентрацията на кислород в алвеолите намалява. За да се избегне дифузионна хипоксия, след изключване на азотния оксид е необходимо да се увеличи проценткислород във вдишаната смес.
Дифузия в маншета на E.T
Известно е, че азотният оксид дифундира в маншета на ендотрахеалната тръба, в резултат на което налягането вътре в маншета се увеличава и той може да започне да упражнява прекомерен натиск върху стената на трахеята, което води до исхемия на трахеалната лигавица. Следователно, по време на анестезия с използване на три четвърти от азотния оксид в обема на PSG, е необходимо периодично да се следи налягането в ендотрахеалния маншет.
На практика почти винаги използваме азотен оксид в комбинация с халотан или изофлуран. Обикновено съдържанието на азот в PSG е от 30 до 75 об.%. Обемният процент варира значително в зависимост от вида на животното, степента на анестетичен риск и характеристиките на хирургичната интервенция.
халотан (флуоротан)
Халотанът е най-евтиният от течните инхалационни анестетици и има доста мощен анестетичен ефект. Неговият MAC е 0,75. Халотанът има мощен хипнотичен ефект с добре изразена мускулна релаксация.
Въздействие върху системите на тялото.
Потискащ ефект върху кръвоносната система. Халотанът намалява сърдечния дебит и понижава кръвното налягане. Халотанът може да повиши чувствителността на сърдечната проводна система към ефектите на катехоламините, което може да доведе до развитие на тежки аритмии.
· Потискащо дишането при използване на високи дози. Дишането се инхибира поради потискане на дихателния център в продълговатия мозък, както и поради инхибиране на функцията на междуребрените мускули, участващи в акта на дишане. Следователно, когато използвате Halothane, е необходимо да можете да извършите изкуствена или спомагателна вентилация на белите дробове.
Подобно на азотния оксид, халотанът намалява бъбречен кръвен поток, гломерулна филтрация и диуреза. Следователно, когато се използва комбинация от оксид/халотан по време на продължителни хирургични интервенции, е необходимо да се използват средства, които подобряват реологичните свойства на кръвта и перфузията на тъканите. Внимателно следете отделянето на урина в интраоперативния и следоперативния период.
· В хуманитарната медицина голямо значение се отделя на ефекта на халотан върху чернодробните клетки. Известно е, че след многократна употреба на Halothane при хора са отбелязани тежки чернодробни дисфункции. При животните този проблем изглежда няма значение. В нашата практика регистрирахме леко повишение на трансаминазите при кучета при 5% от общата сумахалотанова анестезия.
Биотрансформация и токсичност
Халотанът има доста висока скорост на метаболизъм. До 20% от погълнатия в тялото халотан се трансформира в процеса на метаболизма. Основното място, където се осъществява неговият метаболизъм, е черният дроб. Като цяло процентът на метаболизма е от голямо значение, тъй като токсични свойствасе приписват не на самите инхалационни анестетици, а на продуктите от разпадането им. В процеса на метаболизма халотанът образува няколко вредни за организма метаболита, основният от които е трифлуорооцетната киселина. Този метаболит може да участва в възникването на автоимунни реакции. Смята се, че така нареченият халотанов хепатит е автоимунен. В нашата практика наблюдавахме картина на остър хепатит, придружен от некроза на чернодробни клетки, само при морски свинчета.
Противопоказания
- чернодробно заболяване (особено ако вече е имало анамнеза за халотанова анестезия)
- хиповолемия
- аортна стеноза
- не използвайте при морски свинчета.
- в допълнение, Halothane трябва да се използва с повишено внимание при пациенти със сърдечни аритмии.
· Халотанът съдържа тимол като стабилизатор, който може да катран и да разруши изпарителя. За да се предотврати това, в края на работния ден целият останал халотан се източва от изпарителя, а самият изпарител се продухва старателно.
Изофлуран
В момента Isoflurane е лекарството на първи избор за инхалационна анестезия при животни.
Поради ниската си разтворимост, това лекарство се метаболизира с не повече от 6-8%, останалата част от количеството му се екскретира през белите дробове непроменена. И въпреки че трифлуорооцетната киселина също е метаболит на изофлуран, нейното количество е толкова малко, че очевидно няма значение в клиничната практика.
Изофлуранът е достатъчно мощен анестетик с изразен хипнотичен и мускулен релаксиращ ефект, неговият ПДК е 1,15% обемни. Въпреки че за някои животни неговият аналгетичен ефект, особено при дълги и болезнени интервенции, може да бъде недостатъчен. Поради това е препоръчително да се комбинира изофлуран с други анестетици, например с азотен оксид, или да се използват мощни аналгетици (N.P.V.S., опиоиди и др.)
Ефекти върху системите на тялото
Практически не инхибира функцията на миокарда
По време на индукция може да настъпи преходно повишаване на сърдечната честота и повишаване кръвно налягане.
· Лека респираторна депресия в сравнение с халотан.
Е бронходилататор
Има малък ефект върху перфузията
Не повлиява диурезата
Противопоказания
Изофлуранът, тъй като е нискотоксичен анестетик, практически няма противопоказания, с изключение на тези състояния, при които по принцип са изключени всякакви операции.
Особености
Бърза индукция
Бързо връщане
Използва се успешно при всички животни
Нетоксични
· Практически няма противопоказания.
Гершов С.О.
Козлитин В.Е.
Васина М.В.
Alshinetskiy M.V.
2006 година
22.06.2011
Внимание!
Всяко възпроизвеждане на материали от сайта на сайта без писменото разрешение на авторите се преследва по закон: дори в случай на публикуване на обратна връзка!
Измина много време от първия публичен експеримент с обща анестезия, когато бяха използвани инхалаторни анестетици, през 1846 г. Преди два века лекарства като въглероден оксид ("газ за смях"), етер, халотан и хлороформ са били използвани като анестетик. Оттогава анестезиологията пристъпи напред: постепенно се усъвършенстваха и разработиха лекарства, които са по-безопасни и имат минимален брой странични ефекти.
Поради високата токсичност и запалимост, лекарства като хлороформ и етер практически не се използват. Тяхното място е надеждно заето от нови (плюс азотен оксид) средства за вдишване: халотан, изофлуран, севоран, метоксифлуран, десфлуран и енфлуран.
Често се използва инхалационна анестезия за деца, които не винаги могат да издържат интравенозно приложение... За възрастни методът на маската обикновено се използва за поддържане на аналгетичния ефект с основното интравенозно приложение, въпреки че инхалационните лекарства дават по-бърз резултат поради факта, че когато попаднат в белодробните съдове, тези лекарства бързо се разпространяват в кръвния поток и също толкова бързо се отделят.
Инхалационни анестетични лекарства, кратко описание
Sevoran (на базата на веществото sevoflurane) е етер за обща анестезия, съдържащ флуорид.
Фармакология: севоран е инхалационен анестетик с общо анестетично действие, произвеждан под формата на течност. Лекарството има малко по-висока разтворимост в кръвта, отколкото, например, десфлуран, и е малко по-ниско по ефект от енфлурана. Идеално приложение на анестетик. Севоранът няма цвят или остра миризма; пълният му ефект настъпва за 2 минути или по-малко от началото на сервирането, което е много бързо. Възстановяването от севораничната анестезия настъпва почти веднага поради ранното й изтегляне от белите дробове, което обикновено изисква следоперативно облекчаване на болката.
Sevoran не е запалим, не е експлозивен, не съдържа никакви добавки или химически стабилизатори.
Ефектът на севоран върху системите и органите се счита за незначителен поради причината, че страничните ефекти, ако се появят, са слаби и незначителни:
- възхода вътречерепно наляганеи мозъчният кръвоток е незначителен, не е в състояние да провокира конвулсии;
- леко намален приток на кръв в бъбреците;
- потискането на миокардната функция и намаляването на налягането е незначително;
- работата на черния дроб и притока на кръв в него остават на нормално ниво;
- гадене, повръщане;
- промяна на налягането в една или друга посока (увеличаване / намаляване);
- повишена кашлица;
- студени тръпки;
- възбуда, световъртеж;
- може да предизвика известна депресия на дишането, която може да бъде коригирана с компетентните действия на анестезиолога.
Противопоказания:
- предразположение към злокачествена хипертермия;
- хиповолемия.
Sevoran трябва да се използва с повишено внимание при прилагане на анестезия при неврохирургични операции при пациенти с ICH (интракраниална хипертония) и при други хирургични интервенции с увредена бъбречна функция, по време на кърмене. В някои случаи тези заболявания и състояния могат да действат като противопоказания. По време на бременност не е установена вреда от анестезия със севоран за майката и плода.
Други препарати за инхалиране имат своите плюсове, минуси и принципи на употреба.
халотан.Степента на разпределение на този агент в кръвта и тъканите е доста висока, така че началото на съня е бавно и колкото по-дълго трае анестезията, толкова по-дълго ще отнеме възстановяването от нея. Силен препарат, подходящ както за индукционна, така и за поддържаща анестезия. Често се използва при деца, когато е невъзможно да се установи интравенозен катетър... Поради появата на по-безопасни анестетици все по-рядко използвам халотан, въпреки ниската му цена.
Страничните ефекти включват понижаване на кръвното налягане, брадикардия, нарушено кожен, бъбречен и мозъчен кръвоток, както и коремен кръвоток, аритмия и много рядко мигновена цироза на черния дроб.
Изофлуран.Лекарството е едно от най-новите разработки. Разпределя се бързо чрез кръвта, началото на анестезията (за малко по-малко от 10 минути) и събуждането също отнемат минимално време.
Страничните ефекти са главно дозозависими: понижаване на кръвното налягане, вентилация на белите дробове, чернодробен кръвоток, диуреза (с повишена концентрацияурина).
Енфлуран.Скоростта на разпределение на средствата в кръвта е средна, съответно анестезията и събуждането също отнемат време (10 минути или малко по-малко). Поради факта, че с течение на времето се появиха лекарства, които имат значително по-малък брой странични ефекти, енфлуранът изчезна на заден план.
Странични ефекти: дишането се ускорява, става повърхностно, понижава кръвното налягане, понякога може да повиши вътречерепното налягане, а също и да причини гърчове, нарушава притока на кръв на стомашно-чревния тракт, бъбреците и черния дроб, отпуска матката (поради това не се използва в акушерството ).
Дефлуран.Ниска степен на разпределение в кръвта, затъмнението настъпва много бързо, както и събуждане (5-7 минути). Desflurane се използва главно като поддържаща анестезия за основна интравенозна анестезия.
Странични ефекти: води до слюноотделяне, повърхностно бързо дишане (може да спре), понижаване на кръвното налягане за цялата продължителност на вдишването, кашлица, бронхоспазъм (следователно, като индукционна анестезия не се използва), може да увеличи ICP. Не оказва негативно влияние върху черния дроб и бъбреците.
Азотен оксид.Фармакология: упойката се разтваря много слабо в кръвта, следователно анестезията настъпва бързо. След прекратяване на доставката му настъпва дифузна хипоксия, а за спирането й се въвежда за известно време чист кислород. Има добри аналгетични свойства. Противопоказания: въздушни кухини в тялото (емболи, въздушни кухини при пневмоторакс, въздушни мехурчета в очната ябълка и др.).
Странични ефекти от лекарството: азотният оксид може значително да повиши ICP (в по-малка степен, когато се комбинира с неинхалационни анестетици), да увеличи появяващата се белодробна хипертония, да повиши тонуса на вените на голямата и белодробната циркулация.
ксенон.Инертен газ, чиито анестетични свойства са открити през 1951 г. Трудно е да се развие, тъй като трябва да се освободи от въздуха, а много малко количество газ във въздуха обяснява високата цена на лекарството. Но в същото време ксеноновият метод на анестезия е идеален, подходящ дори за особено критични случаи. Поради това е подходящ за педиатрична, обща, спешна, акушерска и неврохирургия, както и с терапевтична целпри болезнени пристъпи и особено болезнени манипулации, в линейка като доболнична помощ за силна болкаили припадъци.
Разтваря се изключително слабо в кръвта, което гарантира бързо начало и край на действието на анестезията.
Не са открити противопоказания, но има ограничения:
- интервенции на сърцето, бронхите и трахеята с пневмоторакс;
- способността за запълване на въздушни кухини (като азотен оксид): емболи, кисти и др.
- дифузионна хипоксия по метода на маската (при ендотрахеална - не), за да се избегнат проблеми, първите минути се асистира вентилация на белите дробове.
ксенонова фармакология:
- екологично чист, безцветен и без мирис, безопасен;
- не влиза в химически реакции;
- действието и краят на действието на упойката настъпват за броени минути;
- не е наркотично лекарство;
- спонтанното дишане продължава;
- има анестетичен, аналгетичен и мускулно релаксиращ ефект;
- стабилна хемодинамика и газообмен;
- обща анестезия настъпва при вдишване на 65-70% от смес от ксенон с кислород, аналгезия - при 30-40%.
Възможно е да използвате ксеноновия метод самостоятелно, но много лекарства също са добре комбинирани с него: ненаркотични и наркотични аналгетици, транквиланти и интравенозни успокоителни.
Няма „перфектна“ инхалационна анестезия, но има определени изисквания за всяка инхалационна упойка. „Идеалното“ лекарство трябва да има редица свойства, изброени по-долу.
Физически свойства
Ниска цена.Лекарството трябва да бъде евтино и лесно за производство.
Химическа стабилност.Лекарството трябва да има дълъг срок на годност и да е стабилно в широк температурен диапазон, не трябва да реагира с метали, гума или пластмаса. Той трябва да запази определени свойства при ултравиолетово облъчване и не изисква добавяне на стабилизатори.
Незапалим и не експлозивен.Парите трябва да са незапалими и незапалими при клинично използвани концентрации и когато се смесват с други газове, като кислород.
Лекарството трябва да се изпарипри стайна температура и атмосферно налягане с определен модел.
Адсорбентът не трябва да реагира(с лекарството), придружено от отделяне на токсични продукти.
Безопасен за околната среда.Препаратът не трябва да разрушава озона или да причинява други промени в околната среда, дори в минимални концентрации.
БиологиченИмоти
Приятно за вдишванене дразни дихателните пътища и не предизвиква повишена секреция.
Нисък коефициент на разтворимосткръв/газосигурява бързо въвеждане на анестезия и възстановяване от нея.
Висока сила на ударпозволява използването на ниски концентрации в комбинация с високи концентрации на кислород.
Минимални странични ефекти върху другитеоргани и системи,например централна нервна система, черен дроб, бъбреци, дихателна и сърдечно-съдова система.
Не се подлага на биотрансформацияи се екскретира непроменен; не реагира с други лекарства.
Нетоксичнидори при хронично излагане на ниски дози, което е много важно за персонала в операционната зала.
азотен оксид (диазотен оксид)
Азотният оксид (N 2 O) е получен за първи път от известния английски химик и философ Дж. Пристли през 1772 г. През 1799 г. английският химик Дейви забелязва, че когато е в камера с азотен оксид, той преминава зъбобол... Той също така открива, че азотният оксид предизвиква вид опиянение, еуфория, и му дава името "газ за смях". Той също така предложи възможността за използване на азотен оксид в хирургията. В експеримента той постига състояние на анестезия с помощта на азотен оксид и изучава хода му през 1820-1828 г. Английският учен Хикман обаче не успява да получи разрешение за клинични изпитвания. През 1844 г. азотната анестезия е „преоткрита“ от американския зъболекар Уелс, който първоначално я тества върху себе си. Въпреки това първата публична демонстрация на операцията под анестезия с азотен оксид през 1845 г. не е напълно успешна - въпреки че пациентът заспа, той крещеше и стенеше по време на изваждането на зъба. По-късно, в опит да получи по-дълбока анестезия, той се опита да приложи чист азотен оксид без кислород. Имаше летален изход. От дълбоко страдание Уелс се самоубива през 1848 г.
През 1868 г. Андрюс започва да използва азотен оксид, смесен с кислород, което веднага подобрява резултатите. Изследванията на френския физиолог Берт (Bert, 1877), който изучава хода на анестезията и установява безопасни режимидозиране на лекарството.
В Русия сериозна работа върху изследването на ефекта на азотния оксид върху тялото през 1880-1881 г. по инициатива на С. П. Боткин е проведено от С. К. Кликович. С негово участие азотният оксид започва да се използва за облекчаване на болката при раждане (K.F. Slavyansky, 1880). Също през последните години на XIX и в началото на XX век азотният оксид се използва от зъболекарите. Широкото му използване в руската хирургия започва едва през 40-50-те години на ХХ век в Свердловск от A.T. Lidsky, а след това в Москва от I.S. Zhorov.
Поради схващането за пълна липса на токсичност и усъвършенстването на анестезията и дихателната апаратура, до края на 70-те години азотният оксид става най-популярният инхалационен анестетик в целия свят. Използва се дори за следоперативна анестезия в концентрация 40-60% смесена с кислород („Терапевтична анестезия“ според B.V. Petrovsky и S.N. Efuni)
Въпреки това, през втората половина на 80-те години на миналия век има съобщения за вредния ефект на азотния оксид (виж по-долу). Във връзка с тях и с появата на нови, по-модерни интравенозни анестетици, азотният оксид се използва по-рядко. В момента в икономически развитите страни той постепенно излиза от употреба. В Русия той продължава да се използва много широко, тъй като производството му е добре установено, евтино е, а съвременните интравенозни анестетици са скъпи и не се произвеждат у нас.
Азотният оксид е включен в "Списъка на жизненоважни и основни лекарства", одобрен със заповед на правителството на Руската федерация от 4 април 2002 г. № 425-r.
N 2 O е безцветен газ с характерна миризма и сладникав вкус. Съхранява се в 10 литрови сиви бутилки във втечнено състояние под налягане 50 атм. От 1 литър течен азотен оксид се образуват 500 литра газ. Азотният оксид не е запалим, не е експлозивен, но е способен да поддържа горене в смес с етер и други запалими вещества.
Тя е слаба упойка. При максимална концентрация от 70-80% в смес с кислород предизвиква анестезия не по-дълбока от III 1 (според Gwedel).
Първи етап(аналгезия)се развива 2-3 минути след началото на вдишването на анестетика, когато концентрацията му в газовата смес е най-малко 50 об.%. Наблюдава се лека еуфория със замъглено съзнание. Чувствителността към болка изчезва, температурната и тактилната чувствителност остават. Кожата е розова, пулсът и дишането са леко ускорени, кръвното налягане се повишава с 10-15 mm Hg. Изкуство. Зениците са разширени, но реагират добре на светлина.
Втори етап (възбуда)идва след 4-5 минути. След началото на вдишването на азотен оксид. И повишаване на концентрацията му до 65-70%. Той е краткотраен, наблюдава се само при физически силни индивиди, алкохолици, пациенти с лабилна психика, а понякога и при деца. Кожата е хиперемирана, пулсът и дишането се ускоряват, кръвното налягане е повишено. Зениците са разширени, реакцията на светлината е запазена. Отбелязват се двигателна и речева възбуда, конвулсивни мускулни контракции, понякога кашлица и повръщане.
Трети етап (хирургичен)се развива около 5 минути след началото на вдишването на азотен оксид, когато концентрацията му в газовата смес е 75-80 об.%. Кожата става бледа със сивкав оттенък, Пулсът, дишането, кръвното налягане се връщат към първоначалните си стойности. Зениците са свити и реагират на светлина. Корнеалните рефлекси са запазени, мускулна релаксация не се наблюдава.
Концентрациите на азотен оксид в газовата смес над 80% са неприемливи, тъй като се развива хипоксия (цианоза на кожата и лигавиците, тахикардия, спадане на кръвното налягане, конвулсивни потрепвания, понякога повръщане).
Пробуждането настъпва 3-5 минути след спиране на подаването на азотен оксид. Понякога през този период има краткотрайна двигателна възбуда, желание за повръщане.
Основните недостатъци на азотния оксид са:
Ефекти върху дишането... Засилване на инхибиторния ефект на барбитуратите и опиоидите върху дишането, което води до по-късно възстановяване на спонтанното дишане след операция
Ефекти върху кръвообращението... Поради симпатикомиметичното действие повишава общото периферно съдово съпротивление. Има директен кардиодепресивен ефект.
Специални физични свойства... Притежава висока разтворимост в кръвта (35 пъти по-висока от азотната). Поради това азотният оксид се доставя до лигавиците на кухите органи и дифундира в тях. Това се изразява чрез подуване на чревните бримки, повишаване на налягането в кухината на средното ухо. В резултат на това в следоперативния период се развиват пареза на червата, гадене и повръщане от централен генезис.
Специални биохимични свойства... Инхибира чернодробната метионин синтетаза (ензим, участващ в синтеза на азотни основи). Продължителната употреба на азотен оксид може да причини мегалобластна анемия, а при продължителна употреба - аплазия на костния мозък и агранулоцитоза.