Процес на кърменее една от основните и интегрални концепции на съвременните модели на сестринство. Концепцията за кърмене се ражда в САЩ в средата на 50-те години на миналия век. В момента тя е получила широко развитие в американските, а от 80-те години в западноевропейските модели на сестринство.
Недостатъкв развитието на сестринството в Русия днес е отсъствието за всички медицински работници на единна терминология и дефиниции на някои понятия. Често значенията на понятия като напр проблемът е че
нужда, симптом,съвпада. Това води до объркване. Днес лекарите имат Международен класификатор на болестите, който им позволява да се разбират. Опитите на медицинските сестри в Русия да унифицират и стандартизират професионалния език засега се провалят.
В рамките на Европейския регион на СЗО медицинските сестри, които планират да използват сестринския процес, се насърчават да използват модела, предложен от Вирджиния Хендерсън, въз основа на физиологичните, психологическите и социалните нужди, оценени от медицинските сестри.
Понастоящем процес на кърмене(думата „процес“ означава хода на събитията, неговите етапи) е ядрото на обучението по медицински сестри и създава теоретична научна основа за сестрински грижи в Русия.
Процес на кърмене- то научен методорганизиране и осигуряване сестрински грижи, систематичен начин за определяне на ситуацията, в която се намират пациентът и медицинската сестра, и проблемите, възникващи в тази ситуация, за да се изпълни план за грижиприемливо и за двете страни. Процес на кърмене- динамичен, цикличен процес.
Целта на сестринския процес е поддържане и възстановяване на независимостта на пациента при задоволяване на основните нужди на организма, което изисква интегриран (холистичен) подход към личността на пациента.
Постигането на целта на сестринския процес се осъществява с помощта на:
създаване на база данни с информация за пациентите;
определяне на нуждите от сестрински грижи на пациента
определяне на приоритети в сестринските грижи, техния приоритет;
поставяне на цели и изготвяне на план за грижи, мобилизиране на необходимите ресурси;
изпълнението на плана, тоест предоставянето на сестринска помощ пряко и косвено;
Сестринският процес носи ново разбиране за ролята на медицинската сестра в практическото здравеопазване, като изисква от нея не само техническа подготовка, но и способност за креативност в грижите за пациентите, способност за индивидуализиране и систематизиране на грижите с цел предотвратяване, намаляване на , премахване на проблемите на пациента в грижите.
по-конкретно, процесът на кърмене включва използванетоизучаване на научни методи за определяне на здравеопазванетонуждите на пациента, семейството или общността, както исъщата селекция от тези, които могат да бъдат най-ефективниефективно се задоволяват чрез кърмаческото ухода, с задължителното участие на пациента или членовете мусемейства.
Процесът на кърмене се състои от пет основни етапа. Известно е, че до средата на 70-те години в САЩ сестринският процес имаше четири етапа (проучване, планиране, изпълнение, оценка). Фазата на диагностика е премахната от фазата на скрининг през 1973 г. поради одобрението на стандартите за сестринска практика от Американската асоциация на медицинските сестри.
азсцена- сестрински прегледили оценка на ситуацията за оценка на специфичните нужди на пациента и ресурсите, необходими за сестрински грижи. Тази фаза от процеса на сестринство включва si процес на оценкаобучениеметоди на сестрински преглед. По време на прегледа медицинската сестра събира необходимата информация чрез интервюиране (структурирано интервю) на пациента, близките, медицинските работници.
Преди да интервюирате пациент, прегледайте медицинските досиета на пациента, ако е възможно. Запомнете факторите и техниките, които повишават ефективността на комуникацията:
способността за провеждане на разговор;
проверете дали пациентът възприема правилно вашите въпроси;
wзадавайте отворени въпроси;
спазвайте паузите и културата на речта;
покажете способността да се представите;
Приложи индивидуален подходна пациента. Техники като общуване с пациента въз основа на неговата
интелигентността, спокойното темпо на разговор, зачитането на поверителността и уменията за слушане ще повишат ефективността на анкетата и ще помогнат на медицинската сестра да подобри своите умения и способности.
Не правете грешки при гласуване. Не задавайте въпроси с да или не. Бъдете ясни относно въпросите си. Не забравяйте, че при интервюиране пациентът може да предостави информация за себе си в произволен ред. Не изисквайте отговори от него по схемата, дадена в разказа за кърмачки. Запомнете отговорите му и запишете в стриктно съответствие с плана в историята на здравословното състояние (заболяване) на пациента. Използвайте информация от медицинската история (лист за преглед, лист за температура ии др.) и други източници на информация за пациента.
Методи за изследване на пациента
Съществуват следните методи на изследване: субективни, обективни и допълнителни методипроучвания за определяне на нуждите от грижи на пациента.
1. Събиране на необходимата информация:
а) обща информация за пациента (фамилия, собствено име, отчество, възраст), субективни данни: оплаквания към момента, както физиологични, психологически, така и социални, духовни; чувствата на пациента; реакции, свързани с адаптивни (адаптивни) възможности; информация за неудовлетворени нужди, свързани с промени в здравословното състояние или промени в хода на заболяването;
б) обективни данни. Те включват: височина, телесно тегло, изражение на лицето, състояние на съзнанието, положение на пациента в леглото, състояние на кожата,
телесната температура на пациента, дишането, пулса, кръвното налягане, естествените изхвърляния и други данни; в) оценка на психосоциалната ситуация, в която се намира пациентът:
оценяват се социално-икономически данни, рискови фактори, данни за околната среда, които влияят върху здравето на пациента, начин на живот (култура, хобита, хобита, религия, лоши навици, национални особености), семейно положение, условията на труд, финансово състояние и др.;
медицинската сестра оценява наблюдаваното поведение, динамика емоционална сфера.
Събирането на необходимата информация започва от момента на влизане на пациента в лечебното заведение и продължава до изписването му от болницата.
2. Анализ на събраната информация.Целта на анализа е да определи приоритета (според степента на заплаха за живота) нарушените нужди или проблеми на пациента, степента на независимост на пациента в грижите (независим, частично зависим, зависим от околната среда, медицински работници ).
Ако се наблюдават уменията и способностите за междуличностна комуникация, етичните и деонтологични принципи, уменията за провеждане на интервю, наблюдение, оценка на състоянието и способност за документиране на данните от прегледа на пациента, прегледът обикновено е успешен, като правило.
II сцена- сестринска диагностика или идентификацияпроблеми на пациентите.Този етап може да се нарече още сестринска диагноза. Анализът на получената информация е в основата на формулирането на проблемите на пациента, съществуващи (настоящи, явни) или потенциални (латентни, които могат да се появят в бъдеще). При определяне на приоритета медицинската сестра трябва да разчита на медицинска диагноза, да познава начина на живот на пациента, рисковите фактори, които влошават състоянието му, да помни емоционалните и
148
психологическо състояние и други аспекти, които й помагат да вземе отговорно решение - идентифициране на проблемите на пациента или поставяне на сестрински диагнози. Процесът на изготвяне на сестринската диагноза е много важен, изисква професионални познания, способност за намиране на връзка между признаците на аномалии в състоянието на пациента и причините, които ги причиняват.
сестрадиагнозата е здравословното състояние на пациента (текущо и потенциално), установено в резултат на сестрински преглед и изискващо намеса на медицинската сестра.
Северноамериканската асоциация за сестрински диагнози NANDA (1987) публикува списък с диагнози, които са свързани с проблема на пациента, причината за възникването му и посоката на по-нататъшните действия на медицинската сестра. Например:
Тревожност, свързана с безпокойството на пациента за предстоящата операция.
Рискът от язви под налягане поради продължително обездвижване.
3. Нарушение на функцията на изхождане: за пори, поради недостатъчна консумация на груба храна.
Международният съвет по медицински сестри (MSM) разработи (1999 г.) Международния класификатор на сестрински практики (ICFT) е професионален информационен инструмент, необходим за стандартизиране на професионалния език на медицинските сестри, създаване на единно информационно поле, документиране на сестринската практика, записване и оценка на резултатите от нея. , обучение на персонал и др.
В контекста на ICFTU под сестринска диагностикаразбират професионалната преценка на медицинската сестра за здравния или социалния феномен, който е обект на сестрински интервенции.
Недостатъците на тези документи са сложността на езика, културните особености, неяснотата на понятията и др.
Днес в Русия няма одобрени медицински сестрински диагнози.
149
III етап - насочена към сестринска интервенциясъстояние,тези. определяне заедно с пациента на желаните резултати от грижите.
При някои модели на кърмене този етап се нарича планиране.
Планирането се отнася до процеса на поставяне на цели (тоест желани резултати от грижи) и планиране на интервенциите на сестринския персонал, необходими за постигане на тези цели. Планирането на работата на медицинската сестра за задоволяване на нуждите трябва да се извършва по приоритет (приоритет) на проблемите на пациента.
Етап IV - планиране на обхвата на сестринските интервенциивластии реализация(производителност) парадна площадка за медицински сестри
■ интервенции(напускане).
При модели, при които планирането принадлежи към третия етап, четвъртият етап е изпълнението на плана. Планираневключва:
Определяне на видовете сестрински интервенции.
Обсъждане на плана за грижи с пациента.
Запознаване на другите с плана за грижи. Изпълнение- то:
Завършване на плана за грижи навреме.
Координиране на сестрински услуги по договорения план.
Координиране на грижите, като се вземат предвид всички предоставени грижи, но непланирани или планирани, но непредоставени грижи.
V етап - оценка на резултатите (окончателна оценка на сестринските грижи). Оценка на ефективността на предоставената грижа и нейната корекция, ако е необходимо.
V етап - включва:
Сравнение на постигнатия резултат с планирания.
Оценка на ефективността на планираната интервенция.
По-нататъшна оценка и планиране, ако желаните резултати не бъдат постигнати.
Прегледайте критично всички етапи от процеса на сестринство и направете необходимите корекции.
Информацията, получена по време на оценката на резултатите от грижите, трябва да бъде в основата на необходимите промени, последващи интервенции (действия) на медицинската сестра.
Документиране на всички етапи от сестринския процес се извършва в сестра картанаблюдение на здравето на пациента и е известно като сестринска история на здравето или заболяването на пациента, от която диаграмата за сестрински грижи е неразделна част. В момента документацията за медицински сестри само се разработва.
100 RURбонус за първа поръчка
Изберете вида на работата Дипломна работа Срок на работа Резюме Магистърска теза Доклад от практиката Статия Доклад Преглед ТестМонография Решаване на проблеми Бизнес план Отговори на въпроси Творческа работаЕсета Рисуване Есета Превод Презентации Писане Друго Увеличаване на уникалността на текста докторска дисертация Лабораторна работаОнлайн помощ
Разберете цената
Процес на кърмене – системен подходкъм предоставянето на сестрински грижи, насочени към нуждите на пациента.
- начин на организация професионална дейностмедицинска сестра, насочена към задоволяване на потребностите на пациента от качествена медицинска помощ.
- базирана на доказателства методология на професионалните сестрински грижи, фокусирана върху задоволяване на нуждите на пациента в грижите с задължителното участие на членовете на неговото семейство.
- научният метод за организиране и предоставяне на сестрински грижи, систематичен начин за определяне на ситуацията, в която се намират пациентът и медицинската сестра, и проблемите, възникващи в тази ситуация, за да се приложи план за грижи, приемлив и за двете страни.
Цел : поддържане и възстановяване на самостоятелността на пациента при задоволяване на основните нужди на организма.
Етапи :
аз Сестрински преглед(оценка на ситуацията, специфичните нужди на пациента и необходимите ресурси; събиране/получаване на обективни данни).
Интервю (събиране на оплаквания, анамнеза за живота и заболяването);
Преглед на пациента (измерване на височина, телесно тегло, температура, кръвно налягане, пулс, сърдечна честота, NPV, преглед на кожата и др.)
II. 
Сестринска диагностика(защото има няколко проблема) → първичен приоритет (проблеми, които могат да имат пагубен ефект върху пациента на първо място)
III. Определяне на целите на сестринската интервенция; планиране- определяне на желаните резултати от грижите заедно с пациента. Оперативни и тактически цели, насочени към постигане на определени резултати от дългосрочен или краткосрочен характер. Необходимо е да се вземат предвид действието (изпълнение), критерият (дата, час, разстояние, очакван резултат) и условията (с помощта на какво и от кого). Например „целта е пациентът да стане от леглото с помощта на медицинска сестра до 5 януари“. Действие - ставане от леглото, критерий 5 януари, условие - помощ от медицинска сестра.
IV. 
Попълване на план за кърмене -приключване на плана за грижи навреме; координация на сестрите. услуги в съответствие с договорения план; координиране на грижите, като се вземат предвид всички предоставени, но непланирани грижи или грижи, планирани, но непредоставени.
Цел: осигуряване на адекватна грижа за пациента, т.е. подпомагане на пациента при задоволяване на жизненоважни нужди.
Мерки, предприети от медицинска сестра за профилактика на заболявания, преглед, лечение, рехабилитация на пациенти. Зависима, взаимозависима и независима сестринска интервенция
V. Оценка на ефективността на сестринската интервенция- съпоставяне на постигнатия резултат с планирания; оценка на ефективността на планираната интервенция; по-нататъшна оценка и планиране, ако желаните резултатине е постигнато; критичен анализ на всички етапи от сестринския процес и извършване на необходимите корекции.
Воткински медицински колеж
Министерство на здравеопазването на Република Удмурт"
ЧРЕЗ РЕГИСТРАЦИЯ
История на медицински сестри
(Учебно ръководство за студенти и учители на непълно работно време)
Специалност: 060501 "Сестра"
Съставено от Н.А. Вясчева
Воткинск
История на медицински сестри
Сестринската история се попълва с черна паста, отпечатан шрифт (четлив), данни за алергия към лекарствени веществаса нарисувани на заглавната страница в червено.
Преди да започнете да изпълнявате задачата, повторете още веднъж основните насоки в работата:
Има пет основни компонента или стъпки в процеса на кърмене.
На всички етапи от сестринския процес необходимите условия за неговото осъществяване са:
® професионална компетентност на медицинска сестра, умения за наблюдение, комуникация, анализ и интерпретация на получените данни;
® поверителна среда, достатъчно време;
® конфиденциалност;
® участието на майката и при необходимост на други;
® участие на др медицински специалисти.
Етапи на сестринския процес.
кратко описание напроцес на кърмене.
Етап I – медицински сестрински преглед: оценка на ситуацията и идентифициране на проблемите на пациента, които се решават най-ефективно чрез сестрински грижи.
Предизвикателството на медицинската сестра- доставя мотивирана индивидуализирана грижа.
В този случай медицинската сестра трябва да оцени следните групи параметри:
1) субективни нарушения, посочени от пациента (оплаквания на пациента), като се обърне внимание кои оплаквания са по-значими за пациента;
2) състоянието на главния функционални системитялото на пациента;
3) данни, получени при лабораторни изследвания и инструментално изследване, извършени по-рано.
Цели:
§ формират информационна база данни за пациента при постъпване в отделението.
§ идентифицира съществуващите проблеми на пациента, подчертава приоритетните и потенциалните проблеми.
§ Определете от какъв вид грижи се нуждае пациентът.
Основни действия:
§ събиране на данни за медицинска история на медицински сестри;
§ провеждане на физикален преглед;
§ събиране на лабораторни данни;
§ интерпретация на данните:
а. оценка на значимостта на данните;
б. формиране на групи данни, формулиране на проблеми на пациентите.
II етап- идентифициране на проблеми на пациента(сестрински диагнози).
При идентифициране на проблеми на пациента е необходимо да се подчертае:
§ физически(болка, кашлица и др.),
§ психологически(страх от смърт, изобилие от несъществуващи оплаквания и др.),
§ социално-духовни(социална среда, комуникация, свободно време и др.),
§ емоционален(сълзливост, нервност и др.).
Тъй като пациентът винаги има няколко проблема, медицинската сестра трябва да определи система от приоритети, като ги класифицира като първични, вторични и междинни. Приоритетите са последователността от най-висок приоритет важни въпросипациентът, определен за установяване на последователността на сестринските интервенции, не трябва да има много от тях - не повече от 2-3.
Критерии за приоритетен подбор:
· Всичко аварийни условия, Например, остра болкав сърцето, рискът от развитие на белодробен кръвоизлив.
Най-болезнените проблеми за пациента в понастоящем, това, което най-много го тревожи, е най-болезнено и важно за него сега. Например, пациент със сърдечни заболявания, страдащ от пристъпи на гръдна болка, главоболие, оток, задух, може да посочи задух като основно страдание. В този случай "задухът" ще бъде приоритетен проблем при кърмене.
· Проблеми, които могат да доведат до различни усложнения и влошаване на състоянието на пациента. Например рискът от язви под налягане при неподвижен пациент.
· Проблеми, чието решаване води до разрешаване на редица други проблеми. Например, намаляването на страха от предстояща операция подобрява съня, апетита и настроението на пациента.
III етап- планиране на сестрински интервенции.
Цел:да разработи тактика за постигане на поставените цели, да определи критериите за тяхното изпълнение.
Основни действия:
§ определяне на необходимите мерки;
§ определяне на приоритетни действия;
§ консултации;
§ написване на план за сестрински грижи.
Поставяне на цели за сестрински интервенции (за всеки проблем):
а. краткосрочен- насочени към възстановяване и поддържане на жизнените важни функцииорганизъм.
б. дългосрочен- насочени към задържане предпазни меркиотносително възможни усложненияи фонови заболявания, решаването на медицински и психологически проблеми, възникващи при работа с болен човек и по-нататъшната му рехабилитация.
Всяка цел има 3 компонента:
· действие;
· Критерии (дата, час, разстояние);
· Състояние (с помощта на някого/нещо).
Изисквания за определяне на цели за грижа:
· Целите трябва да са реални (постижими).
· Необходимо е да се зададат конкретни времеви рамки за постигане на всяка цел.
· Целите на сестринските интервенции трябва да са в обхвата на сестринската, а не медицинската компетентност.
· Целите трябва да се формулират от гледна точка на пациента, а не на медицинската сестра.
Планиране на сестрински грижи: Това е подробен списък на специфичните действия, които медицинската сестра трябва да предприеме, за да постигне целите на грижите.
Медицинската сестра може да използва стандарта на сестринската практика, за да ръководи плана за грижи. Асоциацията на медицинските сестри на Русия на 10 юни 1998 г. одобри „Стандарти за практикуване на медицинска сестра“.
Етап IV- изпълнение на плана за сестрински грижи.
Цел:координира предоставянето на сестрински грижи в съответствие с договорен план, като го разделя на видове:
§ независима сестринска интервенция- извършва се директно от медицинска сестра без лекарско предписание.
§ зависима сестринска интервенция- назначенията на лекаря се извършват в строга последователност, като се вземат предвид препоръките и данните за работата на пациента и реакцията на манипулацията в индивидуална картапациентът.
§ взаимозависима сестринска интервенция -спазват се препоръки и назначения на сродни специалисти, прегледали пациента.
Основни действия:
§ повторна оценка на състоянието на пациента;
§ преразглеждане и промяна на съществуващия план за сестрински грижи;
§ изпълнение на поставените задачи.
Подобна информация.
Целта на процеса на сестринство е да предотврати, облекчи, намали или сведе до минимум проблемите, които пациентът има.
Процесът на кърмене се състои от 5 етапа:
- 1. сестрински преглед (събиране на информация за пациента);
- 2. сестринска диагностика (идентификация на потребностите);
- 3. поставяне на цели и планиране на грижите;
- 4. изпълнение на плана за грижи;
- 5. оценка и корекция на грижите, ако е необходимо.
Всички етапи са задължително регистрирани в документацията за осъществяване на сестринския процес.
I етап - сестрински преглед. Медицинската сестра трябва ясно да разбира самоличността на всеки свой пациент, за да изпълни такова изискване за професионална грижакато личността на предоставяните сестрински грижи. Като се вземат предвид реалностите на руското практическо здравеопазване, се предлага сестрински грижи да се предоставят в рамките на 10 основни човешки потребности. За да направи това, тя пита пациента, извършва физикален преглед на органи и системи, изучава начина му на живот, идентифицира рисковите фактори за това заболяване, запознава се с историята на заболяването, разговаря с лекари и близки, изучава медицинска и специална литература за превенция на заболяванията и грижи за пациентите. След внимателен анализ на цялата събрана информация, медицинската сестра преминава към етап II – сестринска диагностика.
Сестринската диагностика винаги отразява дефицита на самообслужване, който пациентът има, и е насочена към неговото приспособяване и преодоляване. Сестринската диагноза може да се променя ежедневно и дори през целия ден, тъй като реакциите на тялото към заболяването се променят. Сестринските диагнози могат да бъдат физиологични, психологически, духовни, социални, както и настоящи и потенциални. В края на втория етап медицинската сестра идентифицира приоритетни проблеми, тоест онези проблеми, които е най-важно за решаване в момента.
На третия етап сестрата формира цели и съставя индивидуален план за сестрински интервенции. Медицинската сестра може да използва стандарти за сестрински практики, които изброяват дейностите, които осигуряват качествени сестрински грижи за дадена сестринска практика, когато изготвя план за грижи. проблем с кърменето... В края на третия етап медицинската сестра трябва да координира действията си с пациента и семейството му и да го запише в медицинската история.
IV етап - изпълнение на сестрински интервенции. Не е задължително медицинската сестра да прави всичко сама, тя поверява част от работата на други лица - младши медицински персонал, роднини, самия пациент. Тя обаче поема отговорност за качеството на извършените дейности. Има 3 вида сестрински интервенции: 1. Зависима интервенция – извършва се под наблюдението на лекар и по лекарско предписание; 2. Независима намеса- действието на медицинската сестра по собствена преценка, тоест подпомагане на пациента при самообслужване, наблюдение на пациента, съвети за организиране на свободното време и др. 3. Взаимозависима интервенция – сътрудничество с лекари и други специалисти.
Задачата на V етап е да се определи ефективността на сестринската интервенция и нейната корекция, ако е необходимо. Оценяването се извършва от сестрата непрекъснато, индивидуално. Ако проблемът е разрешен, медицинската сестра трябва разумно да удостовери в медицинската история. Ако целта не е постигната, трябва да се проучат причините за неуспеха и да се направят необходимите корекции в плана за сестрински грижи. Сестринският процес е приложим във всяка област на сестринството, включително превантивната работа.
Концепцията за етапите на сестринския процес Има 5 основни етапа на процеса на сестринство.
Известно е, че до средата на 70-те години в САЩ сестринският процес имаше 4 етапа (преглед, планиране, изпълнение, оценка).
Диагностичната фаза беше премахната от фазата на скрининг през 1973 г. с одобрението на Стандартите за сестрински практики от Американската асоциация на медицинските сестри.
Етап I- сестрински преглед или оценка на ситуацията за оценка на специфичните нужди на пациента и ресурсите, необходими за сестрински грижи.
I етап от сестринския процес включва процеса на оценка на ситуацията по метода на сестринския преглед. По време на прегледа медицинската сестра събира необходимата информация по метода на разпит (структурирано интервю) на пациента, близките, медицинските работници, използва информация от неговата медицинска история и други източници на информация.
Методите на изследване са: субективни, обективни и допълнителни методи за изследване на пациента за определяне на нуждите на пациента от грижи.
1. Събиране на необходимата информация:
а) субективни данни: обща информация за пациента; оплаквания към настоящия момент - физиологични, психологически, социални, духовни; чувствата на пациента; реакции, свързани с адаптивни (адаптивни) възможности; информация за неудовлетворени нужди, свързани с промяна в здравния статус или промяна в хода на заболяването;
б) обективни данни. Те включват: височина, телесно тегло, изражение на лицето, състояние на съзнанието, положение на пациента в леглото, състояние на кожата, телесна температура на пациента, дишане, пулс, кръвно налягане, естествени изхвърляния и други данни;
в) оценка на психосоциалната ситуация, в която се намира пациентът:
- оценяват се социално-икономически данни, определят се рисковите фактори, данни за заобикаляща средазасягащ здравето на пациента, неговия начин на живот (култура, хобита, хобита, религия, лоши навици, национални особености), семейно положение, условия на труд, финансова ситуацияи др.;
- описва наблюдаваното поведение, динамиката на емоционалната сфера.
Събирането на необходимата информация започва от момента на влизане на пациента в здравно заведение и продължава до изписването му от него.
2. Анализ на събраната информация. Целта на анализа е да определи приоритета (според степента на заплаха за живота) на нарушените нужди или проблеми на пациента, степента на независимост на пациента в грижите.
Ако се спазват уменията и способностите за междуличностно общуване, етичните и деонтологични принципи, уменията за разпит, наблюдение, оценка на състоянието, способността за документиране на данните от прегледа на пациента, прегледът обикновено е успешен.
II етап- сестринска диагностика или идентифициране на проблеми на пациента. Този етап може да се нарече още сестринска диагноза. Анализът на получената информация е в основата на формулирането на проблемите на пациента, съществуващи (настоящи, явни) или потенциални (латентни, които могат да се появят в бъдеще). При определяне на приоритета медицинската сестра трябва да разчита на медицинска диагноза, да познава начина на живот на пациента, рисковите фактори, които влошават състоянието му, да помни емоционалните и психологическо състояниеи други аспекти, които й помагат да взема отговорни решения – идентифициране на проблеми на пациента или поставяне на сестрински диагнози. Процесът на изготвяне на сестринската диагноза е много важен, изисква професионални познания, способност за намиране на връзка между признаците на аномалии в състоянието на пациента и причините, които ги причиняват.
Сестринска диагностика- Това е здравословното състояние на пациента (текущо и потенциално), установено в резултат на сестринския преглед и изискващо намеса на медицинската сестра.
Северноамериканската асоциация за сестрински диагнози NANDA (1987) публикува списък с диагнози, който се определя от проблема на пациента, причината за възникването му и посоката на по-нататъшните действия на медицинската сестра. Например:
1. Тревожност, свързана с безпокойството на пациента за предстоящата операция.
2. Рискът от развитие на рани от залежаване поради продължително обездвижване.
3. Нарушена дефекация: запек поради неадекватен прием на груба храна.
Международният съвет по медицински сестри (MSM) разработи (1999 г.) Международния класификатор на сестрински практики (ICFT) е професионален информационен инструмент, необходим за стандартизиране на професионалния език на медицинските сестри, за създаване на единно информационно поле, за документиране на сестринската практика, записване и оценка на нейната резултати, тренировъчни рамки и др.
В контекста на ICFTU сестринската диагноза се разбира като професионална преценка на медицинска сестра за здравен или социален феномен, който е обект на сестрински интервенции.
Недостатъците на тези документи са сложността на езика, културните особености, неяснотата на понятията и др.
Днес в Русия няма одобрени медицински сестрински диагнози.
III етап- определяне на целите на сестринската интервенция, т.е. дефиниране, заедно с пациента, на желаните резултати от грижите.
В някои модели на кърмене този етап се нарича планиране.
Планирането се отнася до процеса на поставяне на цели (т.е. желани резултати от грижи) и планиране на медицинските интервенции, необходими за постигане на тези цели. Планирането на работата на медицинската сестра за задоволяване на нуждите трябва да се извършва по приоритет (приоритет) на проблемите на пациента.
Етап IV- планиране на обхвата на сестринските интервенции и изпълнение (изпълнение) на плана за сестрински интервенции (грижи).
При модели, при които планирането принадлежи към третия етап, четвъртият етап е изпълнението на плана.
Планирането включва:
1. Дефиниране на видовете сестрински интервенции.
2. Обсъждане на плана за грижи с пациента.
3. Запознаване на другите с плана за грижи. Изпълнението е:
1. Изпълнение на плана за грижи навреме.
2. Координиране на сестрински услуги по съгласуван план.
3. Координиране на грижите, като се вземат предвид всяка предоставена, но непланирана грижа или планирана, но непредоставена грижа.
етап V- оценка на резултатите (окончателна оценка на сестринските грижи). Оценка на ефективността на предоставената грижа и нейната корекция, ако е необходимо. V етап - включва:
1. Сравнение на постигнатия резултат с планирания.
2. Оценка на ефективността на планираната интервенция.
3. По-нататъшна оценка и планиране, ако не се постигнат желаните резултати.
4. Критичен анализвсички етапи на сестринския процес и извършване на необходимите изменения.
Информацията, получена по време на оценката на резултатите от грижите, трябва да бъде в основата на необходимите промени, последващи интервенции (действия) на медицинската сестра.
Документирането на всички етапи от сестринския процес се извършва в сестринския запис за наблюдение на здравето на пациента и е известен като сестринска история на здравето или заболяването на пациента. част откоето е картата за сестрински грижи. В момента документацията за медицински сестри само се разработва.
4.3. ПЪРВИ ЕТАП ОТ СЕСТРЕНСКИ ПРОЦЕС:
СУБЕКТИВЕН МЕДИНСКИ ПРЕГЛЕД.
Събиране на информация.
Събирането на информация е много важно и трябва да следва структурата, описана в сестринския модел, препоръчан от Регионалния офис на СЗО за Европа за медицински сестри, които планират да използват процеса на сестринство.
Данните за пациента трябва да бъдат пълни, точни и описателни.
Може да се събира информация за здравето на пациента различни начинии от различни източници: от пациенти, техните семейства, членове на дежурната смяна, от медицински досиета, физически прегледи, диагностични тестове... Организацията на информационната база започва със събиране на субективна информация чрез интервюиране на пациента, по време на което медицинската сестра получава представа за състоянието на физическото, психологическото, социалното, емоционалното, интелектуалното и духовното състояние на пациента, неговите характеристики. Наблюдаване на поведението и оценка външен видпациента и връзката му с околната среда, медицинската сестра може да определи дали разказа на пациента за себе си е в съответствие с данните, получени в резултат на наблюдение.
В процеса на събиране на информация, медицинската сестра използва фактори, които улесняват комуникацията (околна среда, време на разговор, начин на говорене и т.н.), които ще помогнат за установяване на чувство за доверие и конфиденциалност. Наред с усещането за професионализъм на медицинската сестра, това създава онази приятелска атмосфера между сестрата и пациента, без която адекватна терапевтичен ефект.
Съдържание на субективна информация:
Главна информацияза пациента;
разпит на пациента, информация за пациента;
текущи оплаквания на пациентите;
анамнеза за здравето или заболяването на пациента: социална информация и условия на живот, информация за навиците, алергична анамнеза, гинекологична (урологична) и епидемиологична история;
болка: локализация, характер, интензивност, продължителност, реакция на болка.
4.4. ПЪРВИ ЕТАП ОТ СЕСТРЕНСКИ ПРОЦЕС:
ОБЕКТИВЕН СЕСТРЕН ИЗГЛЕД
Медицинска сестраполучава информация с помощта на сетивата (зрение, слух, обоняние, докосване), инструментални и лабораторни методиизследвания.
Съдържание на обективната информация:
преглед на пациента: общ - гръден кош, багажник, корем, след това - подробен преглед (части на тялото по площ): глава, лице, шия, хобот, крайници, кожа, кости, стави, лигавици, линия на косата;
физически данни: височина, телесно тегло, оток (локализация);
изражение на лицето: болезнено, подпухнало, тревожно, незабележимо, страдащо, будно, тревожно, спокойно, безразлично и др.;
състояние на съзнанието: в съзнание, в безсъзнание, ясно, нарушено: объркано, ступор, ступор, кома, други нарушения на съзнанието - халюцинации, делириум, депресия, апатия, депресия;
позиция на пациента: активна, пасивна, принудителна (виж стр. 248-249);
състояние на кожата и видимите лигавици: цвят, тургор, влага, дефекти (обрив, белези, драскотини, синини (локализация)), оток или пастообразност, атрофия, бледност, хиперемия (зачервяване), цианоза (цианоза), периферна цианоза ( акроцианоза), пожълтяване (жълтеница), сухота, лющене, пигментация и др.
мускулно-скелетна система: деформация на скелета, ставите, мускулна атрофия, мускулен тонус (запазен, повишен, намален)
телесна температура: в нормални граници, субфебрилна, субнормална, фебрилна (треска);
дихателната система: Дихателна честота (характеристики на дишане (ритъм, дълбочина, тип)), тип (гръден, коремен, смесен), ритъм (ритмичен, аритмичен), дълбочина (повърхностен, дълбок, по-малко дълбок), тахипнея (бърза, ритмична, повърхностна), брадипнея (намалена, ритмична, дълбока), нормална (16-18 дихателни движения за 1 мин., повърхностни, ритмични);
BP: на две ръце, хипотония, нормотония, хипертония;
Пулс: брой удари в минута, ритъм, пълнене, напрежение и други характеристики, брадикардия, тахикардия, аритмия, нормално;
естествени изхвърляния: уриниране (честота, количество, уринарна инконтиненция, катетър, самостоятелно, торбичка за урина), изпражнения (независими, редовни, характер на изпражненията, фекална инконтиненция, колостомна торбичка, колостома);
сетивни органи (слух, зрение, мирис, докосване, реч),
памет: запазена, счупена;
използване на резерви: очила, лещи, слухов апарат, подвижни протези;
сън: нужда от сън през деня;
способност за придвижване: самостоятелно, с помощта на непознати и др.;
способността за ядене, пиене: апетит, нарушение на дъвченето, гадене, повръщане, резерви.
Оценка на психосоциалното състояние на пациента:
описват начина на говорене, наблюдаваното поведение, емоционално състояние, психомоторни промени, чувства;
събират се социално-икономически данни;
рискови фактори;
извършва се оценка на потребностите на пациента, определят се нарушените потребности. При провеждане на психологически разговор човек трябва да се придържа към принципа на уважение към личността на пациента, да избягва всякакви ценностни преценки, да приема пациента и неговия проблем такива, каквито са, да гарантира поверителността на получената информация и да го изслушва търпеливо.
Наблюдение на състоянието на пациента
Дейността на медицинската сестра включва наблюдение на всички промени в състоянието на пациента, своевременното им идентифициране, оценката им и докладването на лекаря.
Когато наблюдава пациент, медицинската сестра трябва да обърне внимание на:
състояние на съзнанието;
положение на пациента в леглото;
изражение на лицето;
цвета на кожата и видимите лигавици;
състоянието на кръвоносните и дихателните органи; във функцията на отделителните органи, изпражненията.
Състояние на съзнанието
1. Ясно съзнание- пациентът отговаря на въпросите бързо и конкретно.
2. Объркано съзнание – пациентът отговаря правилно на въпросите, но със закъснение.
3. Ступор – състояние на зашеметяване, изтръпване, пациентът отговаря на въпроси със закъснение и безсмислено.
4. Ступор – патологичен дълбок сън, пациентът е в безсъзнание, рефлексите не са запазени, с висок глас може да бъде изведен от това състояние, но скоро отново заспива.
5. Кома – пълно потискане на функциите на централната нервна система: липсва съзнание, мускулите са отпуснати, загуба на чувствителност и рефлекси. Случва се при мозъчен кръвоизлив, захарен диабет, бъбречна и чернодробна
провал.
6. Делириум и халюцинации - могат да се наблюдават при тежка интоксикация ( инфекциозни заболявания, тежък курсбелодробна туберкулоза, пневмония).
Изражение на лицето
Съответства на естеството на хода на заболяването, влияе се от пола и възрастта на пациента.
разграничаване:
лицето на Хипократ - с перитонит (" остър корем"). Характеризира се със следното изражение на лицето: хлътнали очи, заострен нос, бледност с цианоза, капки студена пот;
подпухнало лице с бъбречни заболявания и други заболявания - лицето е отоци, бледо.
трескаво лице с висока температура- блясък на очите, зачервяване на лицето.
митрален "руж" - цианотични бузи на бледо лице.
изпъкнали очи, треперене на клепачите - при хипертиреоидизъм и др.
безразличие, страдание, безпокойство, страх, болезнено изражение на лицето и др.
Изражението на лицето трябва да бъде оценено от медицинската сестра и тя трябва да докладва всички промени на лекаря.
Кожа и видими лигавици
Може да има бледо, хиперемично, иктерично, цианотично (цианоза), акроцианоза, обърнете внимание на обрив, суха кожа, области на пигментация, наличие на оток.
След оценка на резултатите от наблюдението на пациента, лекарят прави заключение за състоянието му, а медицинската сестра - за компенсаторните възможности на пациента, способността му да се самообслужва.
Оценка на състоянието на пациента с цел оценка на самообслужването
1. Задоволително - пациентът е активен, изражението на лицето е нормално, ясно съзнание, наличието на патологични симптоми не пречи на поддържането на активност.
2. Състояние умерено- изразява оплаквания, може да има принудително положение в леглото, активността може да засили болката, изражението на лицето е болезнено, изразено патологични симптомиот страна на системите и органите се променя цветът на кожата.
3. Тежко състояние - пасивна позиция в леглото, активно действиеправи трудно, съзнанието може да се промени, изражението на лицето може да се промени. Изразени са нарушения във функциите на дихателната, сърдечно-съдовата и централната нервна система.
Нарушени нужди (подчертаване):
1) дишам;
2) има;
3) напитка;
4) подчертаване;
5) сън, почивка;
6) бъдете чисти;
7) обличам се, събличам се;
8) поддържа телесната температура;
9) бъдете здрави;
10) избягване на опасност;
11) преместване;
12) общуват; да се покланя;
13) имат материални и духовни ценности в живота;
14) игра, учене, работа;
Оценка за самообслужване
Определя се степента на независимост на пациента в грижите (независим, частично зависим, напълно зависим, с помощта на кого).
1. След като е събрала необходимата субективна и обективна информация за здравословното състояние на пациента, медицинската сестра трябва да получи ясна представа за пациента, преди да планира грижи.
2. Опитайте се да определите какво е нормално за човек, как той вижда своето нормално състояниездраве и каква помощ може да си осигури.
3. Определете нарушените нужди и нужди от грижи на лицето.
4. Установете ефективна комуникация с пациента и го включете в сътрудничество.
5. Обсъдете нуждите от грижи и очакваните резултати с пациента.
6. Осигурете условия, при които сестрински грижиотчита се нуждите на пациента, показва се грижа и внимание към пациента.
7. Попълнете документацията, за да я използвате като база за сравнение в бъдеще.
8. Избягвайте нови проблеми за пациента.
4.4.2. антропометрия:
Това е комплекс от методи за изследване на морфологични характеристики. човешкото тяло, изследване на измервателни и описателни характеристики. Методите за измерване включват определяне на телесно тегло, височина, измерване на обиколката на гръдния кош и някои други.
Определяне на телесното тегло на пациента
Предназначение: диагностика.
Показания: идентифициране на дефицит на тегло, затлъстяване, латентен оток, проследяване на динамиката на теглото, оток по време на лечението, приемане на пациента в болница.
Противопоказания:
- тежко състояниетърпелив;
- почивка на легло. Оборудване:
- медицински везни;
Фиг. 2. антропометрия:
а - измерване на растежа; b - претегляне; в - измерване на обиколката на гръдния кош
Почистете дезинфекцираната мушама 30 х 30 см върху плочата за претегляне;
- контейнер с дезинфекционен разтвор за дезинфекция на кърпи, ръкавици;
- 5% разтвор на хлорамин с 0,5% разтвор перилен препарат;
- парцали за двойна обработка на мушама;
- гумени ръкавици. Задължително условие:
- претеглянето се извършва за възрастни пациенти;
- на празен стомах сутрин, в същите часове;
- след предварително изпразване Пикочен мехур;
- след изпразване на червата;
- по бельо.
Таблица 4.4.2 (1)
| Етапи | Обосновка |
| Подготовка за процедурата | |
| 1. Установете доверчиви отношения с пациента; обяснява целта и хода на процедурата; получи съгласието на пациента. | Осигуряване на информирано участие в процедурата, правото на пациента на информация |
| 2. Измийте и подсушете ръцете си, носете ръкавици. | |
| 3. Освободете плъзгача за баланс. | Уверете се, че балансът работи правилно. |
| 4. Поставете тежестите в нулева позиция, регулирайте баланса, затворете капака. | |
| 5. Покрийте кърпата върху плочата за претегляне. | |
| 6. Поканете пациента внимателно да застане в центъра на платформата върху кърпата (без чехли). | Необходимо условиеза претегляне. |
| 7. Отворете капака и установете баланс, като преместите тежестите. | Да стане истински надеждни резултатителесно тегло. |
| 8. Затворете капака. | Предотвратяване на повреда на мащаба. |
| 9. Поканете пациента внимателно да слезе от кантара. | |
| 10. Запишете данните за претеглянето в температурния лист. | Осигуряване на контрол върху телесното тегло на пациента и приемственост в предаването на информация. |
| Край на процедурата | |
| 1. Отстранете кърпата и я обработете, като я избършете два пъти с 5% разтвор на хлорамин с 0,5% разтвор на детергент. | |
| Осигуряване на инфекциозна безопасност |
Измерване на височината на пациента
Предназначение: диагностика.
Показания: затлъстяване, дисфункция на хипофизната жлеза и др., приемане на пациента в болница.
Оборудване:
- вертикална височина прът;
- чиста дезинфекцирана кърпа 30х30 см;
- контейнер с дезинфекционен разтвор;
- 5% разтвор на хлорамин с 0,5% разтвор на детергент;
- парцали за обработка на мушама, стадиометър;
- гумени ръкавици;
- хартия, химикал.
Предпоставка: определянето на височината на възрастен пациент се извършва след сваляне на обувки и шапки.
Таблица 4.4.2 (2)
| Етапи | Обосновка |
| Подготовка за процедурата | |
| 1. да прекратят доверчива връзка с пациента; обясни целта на изследването и положението на тялото по време на процедурата | Осигуряване на информирано участие в процедурата, правото на пациента на информация. |
| 2. Измийте ръцете си и сложете ръкавици. | Осигуряване на инфекциозна безопасност. |
| 3. Покрийте кърпата на сайта | |
| 4. Застанете отстрани на стадиомера и повдигнете щангата над очаквания ръст на пациента | |
| Извършване на процедурата | |
| 1. Предложете на пациента да застане на платформата на стадиометъра върху кърпата, така че да докосва вертикалната лента на стълбометъра със задната част на главата, лопатките, задните части и петите | Постигане на надеждност на изследователските данни |
| 2. Поставете главата на пациента така. така че външният ъгъл на очната кухина и външният Ушния каналбяха на същото хоризонтално ниво. | Това ще осигури правилното положение на главата спрямо щангата. |
| 3. Спуснете лентата на стадиометъра върху короната на пациента. | |
| 4. Поканете пациента да напусне платформата на стадиометъра. | |
| 5. Определете височината на пациента по скалата на стадиометъра, запишете резултата: l = | Осигуряване на приемственост в предаването на информация |
| 6. Информирайте пациента за резултатите от измерването. | Осигуряване на правото на пациента на информация. |
| Край на процедурата | |
| 1. Отстранете кърпата и я избършете два пъти с 5% разтвор на хлорамин и 0,5% разтвор на детергент. | Осигуряване на превенция на гъбични заболявания. |
| 2. Свалете ръкавиците, потопете в съд за дезинфекция, измийте и подсушете ръцете си. | Осигуряване на инфекциозна безопасност. |
4.4.3. Оценка на функционалното състояние на пациента
4.4.3.1. Пулс и неговата характеристика
Разграничаване на артериални, капилярни и венозни импулси.
Артериалният пулс е ритмичните трептения на стената на артерията, причинени от освобождаването на кръв в артериалната система по време на един пулс. Разграничаване на централни (на аортата, каротидни артерии) и периферен (на радиалната, дорзалната артерия на стъпалото и някои други артерии) пулс.
За диагностични цели пулсът се определя и на темпоралната, бедрената, брахиалната, подколенната, задната тибиална и други артерии.
По-често пулсът се изследва при възрастни на радиалната артерия, която е разположена повърхностно между шилоидния израстък на лъчевата кост и сухожилието на вътрешния радиален мускул.
При изследване на артериалния пулс е важно да се определи неговата честота, ритъм, пълнене, напрежение и други характеристики.
Фиг. 3. Точки на натиск с пръсти на артериите
Естеството на пулса зависи и от еластичността на стената на артерията.
Честотата е броят на пулсовите вълни в минута. Нормално при възрастен здрав човекпулс 60-80 удара в минута. Увеличаването на сърдечната честота с повече от 85-90 удара в минута се нарича тахикардия. Намаляването на сърдечната честота под 60 удара в минута се нарича брадикардия. Липсата на пулс се нарича асистолия. С повишаване на телесната температура на HS, пулсът се увеличава при възрастни с 8-10 удара в минута.
Фиг. 4. Позиция на ръцете
Пулсовият ритъм се определя от интервалите между пулсовите вълни. Ако са еднакви, пулсът е ритмичен (правилен), ако са различни, пулсът е аритмичен (неправилен). При здрав човек свиването на сърцето и пулсовата вълна се следват на равни интервали. Ако има разлика между броя на сърдечните удари и пулсовите вълни, тогава това състояние се нарича пулсов дефицит (с предсърдно мъждене). Преброяването се извършва от двама души: единият брои пулса, другият слуша сърдечните тонове.
Пулсовото пълнене се определя от височината пулсова вълнаи зависи от систолния обем на сърцето. Ако височината е нормална или увеличена, тогава осезаема нормален пулс(пълен); ако не, значи пулсът е празен. Импулсното напрежение зависи от стойността кръвно наляганеи се определя от силата, която трябва да се приложи, преди пулсът да изчезне. В нормално наляганеартерията се компресира с умерена сила, следователно, пулсът е нормално (задоволително) напрежение. В високо наляганеартерията се притиска от силен натиск - такъв пулс се нарича напрегнат. Важно е да не правите грешка, тъй като самата артерия може да се втвърди. В този случай е необходимо да се измери налягането и да се уверите в възникналото предположение.
При ниско налягане артерията лесно се компресира, пулсът се нарича мек (ненапрегнат) от напрежение.
Празен, ненапрегнат импулс се нарича малък нишковиден импулс.
Данните от изследването на пулса се записват по два начина: цифрово - в медицински досиета, дневници и графично - в температурен лист с червен молив в колона "P" (пулс). Важно е да се определи стойността на разделението в температурния лист.
Броя артериален пулсвърху радиалната артерия и определяне на нейните свойства
Цел: да се определят основните свойства на пулса – честота, ритъм, съдържание, напрежение.
Показания: оценка на функционалното състояние на организма.
Оборудване: часовник или хронометър, температурен лист, писалка с червена сърцевина.
Таблица 4.4.3.1
| Етапи | Обосновка |
| Подготовка за процедурата | |
| Осигуряване на информирано участие в съвместна работа. | |
| 2. Обяснете същността и хода на процедурата | Психологическа подготовка на пациента. |
| Зачитане на правата на пациента. | |
| 4. Подгответе необходимото оборудване. | |
| 5. Измийте и подсушете ръцете си. | Лична хигиена |
| Изпълнение на процедурата | |
| 1. Дайте на пациента удобно седнало или легнало положение. | Създаване на удобна позиция за осигуряване на надежден резултат. |
| 2. В същото време хванете ръцете на пациента с пръстите на ръцете им над ставата на китката, така че 2-ри, 3-ти и 4-ти пръст да са над лъчевата артерия (2-ри пръст в основата на палеца). | Сравнете вибрациите на стените на артериите в дясната и лявата ръка. Сравнение на характеристиките на пулса на двете ръце за изясняване на състоянието на артерията и определяне на по-ясна пулсация.Вторият (показалец) пръст е най-чувствителен, поради което се поставя над радиалната артерия в основата на палеца. |
| 3. Направете преброяване на пулсовите вълни на артерията, където те са най-добре изразени в рамките на 60 секунди. | Осигуряване на точността на определяне на сърдечната честота. |
| 4. Оценете интервалите между пулсовите вълни. | За определяне на ритъма на пулса. |
| 5. Оценете запълването на пулса. | Определяне на количеството обем артериална кръвобразуване на пулсова вълна |
| 6. Стиснете радиална артериядокато пулсът изчезне и оценете напрежението на пулса | За представа за величината на кръвното налягане. |
| Край на процедурата | |
| 1 Извършете регистрацията на свойствата на импулса в температурния лист графично, а в листа за наблюдение - по цифров начин. | Елиминира грешката при документиране на резултатите от изследването на пулса. |
| 2. Информирайте пациента за резултатите от изследването. | Право на пациента на информация |
| 3. Измийте и подсушете ръцете си. | Спазване на личната хигиена. |
4.4.3.2. Измерване на кръвно налягане
Артериалното налягане е налягането, което се образува в артериалната система на тялото по време на контракциите на сърцето и зависи от сложната невро-хуморална регулация, величина и скорост сърдечен дебит, сърдечен ритъм и ритъм и съдов тонус.
Разграничаване на систолично и диастолно налягане. Систоличното е налягането, което възниква в артериите по време на максималното покачване на пулсовата вълна след камерна систола. Налягането, което се поддържа в артериалните съдове в диастолата на вентрикулите, се нарича диастолично налягане.
Пулсовото налягане е разликата между систоличното и диастолното налягане.
Кръвното налягане се измерва чрез индиректен звуков метод, предложен през 1905 г. от руския хирург Н.С. Коротков. Апаратите за измерване на налягането имат следните имена: апарат Рива-Роки, или тонометър, или сфигмоманометър.
Понастоящем електронните устройства се използват и за определяне на кръвното налягане по незвуков метод.
Фиг. 5. Тонометри
За изследване на кръвното налягане е важно да се вземат предвид следните фактори: размерът на маншета, състоянието на мембраната и тръбите на фонендоскопа, които могат да бъдат повредени. Фиксирането на манометъра трябва да е на нивото на маншета, главата на фонендоскопа не трябва да се натиска силно върху областта на артерията, цялата процедура за измерване на кръвното налягане продължава 1 минута. Ако тези фактори са нарушени, кръвното налягане може да е ненадеждно.
Обикновено кръвното налягане варира в зависимост от възрастта, условията на околната среда, нервния и физически стрес.
При възрастен, скоростта на систоличното налягане варира от 100-105 до 130-135 mm Hg. Изкуство. (допустимо - 140 mm Hg); диастоличен - от 60 до 85 mm Hg. Изкуство. (допустимо - 90 mm Hg. чл.), пулсовото налягане е нормално 40-50 mm Hg. Изкуство.
С различни промени в здравословното състояние, отклонения от нормално изпълнениеАД се наричат артериална хипертонияили хипертония, ако налягането е високо. Понижаване на кръвното налягане - артериална хипотония Или хипотония.
Цел: да се определят показателите на кръвното налягане и да се оценят резултатите от изследването.
Показания:
както е предписано от лекар.
Оборудване: тонометър, фонендоскоп, писалка със синя паста, температурен лист, 70% алкохол, памучни топки.
Таблица 4.4.3.2
| Етапи | Обосновка |
| Подготовка за процедурата | |
| 1. Установете отношения на доверие с пациента. | Мотивация на пациента за сътрудничество |
| 2. Обявете същността и хода на предстоящите действия | |
| 3. Получете съгласието на пациента за процедурата. | Зачитане на правата на пациента. |
| 4. Предупредете пациента за предстоящата процедура 15 минути преди да започне. | Психологическа и емоционална подготовка на пациента за манипулация. |
| 5 Подгответе необходимото оборудване. | Постигане на ефективна процедура |
| 6 Измийте и подсушете ръцете си. | Спазване на личната хигиена на медицинска сестра. |
| Изпълнение на процедурата | |
| 1. Дайте на пациента удобно седнало или легнало положение | |
| 2. Поставете ръката на пациента в изпънато положение с дланта нагоре. поставяне на валяк под лакътя. | Осигуряване на най-доброто удължаване на крайниците. Условия за намиране на пулса и плътно прилягане на главата на фонендоскопа към кожата. |
| 3. Поставете маншета на тонометъра върху голото рамо на пациента на 2-3 см над сгъвката на лакътя, така че 1 пръст да минава между тях. | Забележка: Дрехите не трябва да притискат рамото над маншета. Изключена е лимфостазата, която възниква при изпомпване на въздух в маншета и притискане на кръвоносните съдове. Осигуряване на надеждност на резултата |
| 4. Тръбите на маншета, обърнати надолу | |
| 5. Свържете манометъра към маншета, като го прикрепите към маншета. | |
| 6. Проверете позицията на стрелката на манометъра спрямо "0" -та маркировка на скалата. | |
| 7. Определете пулсацията в кубиталната ямка с пръсти, наложете стетоскоп на това място. | Определяне на мястото за закрепване на главата на фонендоскопа и прослушване на ударите на пулса. |
| 8 Затворете клапата на крушата, като вкарате въздух в маншета, докато пулсацията в улнарната артерия изчезне + 20-30 mm Hg. Изкуство. (т.е. малко по-високо от изчисленото кръвно налягане) | Осигуряване на надеждни резултати от изследване на кръвното налягане. |
| 9. Отворете вентила, бавно пуснете въздуха, слушайки тонове, следете показанията на манометъра. | Осигуряване на необходимата скорост на изпускане на въздух от маншета, която трябва да бъде 2-3 mm Hg. Изкуство. за секунда. |
| 10. Маркирайте номера на появата на първия удар на пулсовата вълна, съответстващ на систолния | Определяне на показателите за кръвно налягане. |
| 11. Освободете бавно въздуха от маншета. | |
| 12. "Маркирайте" изчезването на тоновете, което съответства на диастоличното кръвно налягане. Забележка: възможно е отслабване на рутинирането, което също отговаря на диастоличното кръвно налягане. | |
| 13. Изпуснете целия въздух от маншета. | |
| 14. Повторете процедурата след 5 минути. | Мониторинг на показателите за кръвно налягане. |
| Край на процедурата | |
| 1. Свалете маншета. | |
| 2 Поставете манометъра в капака. | Условия за съхранение на тонометъра |
| 3. Дезинфекцирайте главата на фонендоскопа, като избършете два пъти със 70% алкохол. | Осигуряване на инфекциозна безопасност. |
| 4. Оценете резултата. | |
| 5. Информирайте пациента за резултата от измерването. | Осигуряване на правото на патент на информация. |
| 6. Регистрирайте резултата под формата на дроб (в числителя - систолично налягане, в знаменателя - диастолично) в необходимата документация. | Документирането на резултатите гарантира последователността на наблюдението. |
| 7. Измийте и подсушете ръцете си. | Спазване на личната хигиена на медицинската сестра. |
Фиг. 6. Наложен маншет
Мониторинг на дишането
При наблюдение на дишането трябва да се обърне специално внимание на промените в цвета на кожата, определяне на честотата, ритъма, дълбочината на дихателните движения и оценка на вида на дишането.
Дихателното движение се осъществява чрез редуване на вдишване и издишване. Броят на вдишванията за 1 минута се нарича дихателна честота (RR).
При здрав възрастен, скоростта на дихателните движения в покой е 16-20 в минута, при жените е с 2 до 4 вдишвания повече, отколкото при мъжете. NPV зависи не само от пола, но и от позицията на тялото, състоянието на нервната система, възрастта, телесната температура и т.н.
Дишането трябва да се наблюдава незабелязано от пациента, тъй като той може произволно да променя честотата, ритъма и дълбочината на дишането. NPV се отнася за сърдечната честота средно като 1: 4. При повишаване на телесната температура с 1 ° C дишането става по-често средно с 4 дихателни движения.
Възможни промени в моделите на дишане
Разграничаване на плитко и дълбоко дишане. Плиткото дишане може да не се чува от разстояние или леко да се чува. Често се комбинира с патологично ускоряване на дишането. Дълбокото дишане, чуто от разстояние, най-често се свързва с патологичен задух.
Физиологичните типове дишане включват гръдно, коремно и смесено. При жените по-често се наблюдава гръдно дишане, при мъжете - коремно. В смесен типдишане, има равномерно разширяване на гръдния кош на всички части на белия дробвъв всички посоки. Видовете дишане се развиват в зависимост от влиянието както на външни, така и на вътрешна средаорганизъм.
При нарушение на честотата на ритъма и дълбочината на дишането се появява задух. Правете разлика между инспираторна диспнея - това е дишане със задух; експираторно - дишане със затруднено издишване; и смесено – дишане със затруднено вдишване и издишване. Бързо развиващият се тежък задух се нарича задушаване.
Патологични видове дишане
разграничаване:
голямо дишане на Кусмаул - рядко, дълбоко, шумно, наблюдавано при дълбока кома(продължителна загуба на съзнание);
дишане Biott - периодично дишане, при което има правилно редуване на периода на повърхностни дихателни движения и паузи, равни по продължителност (от няколко минути до минута);
Дишане на Чейн-Стокс - характеризира се с период на увеличаване на честотата и дълбочината на дишане, който достига максимум на 5-7-ия дъх, последван от период на намаляване на честотата и дълбочината на дишане и друга дълга пауза с еднаква продължителност (от няколко секунди до 1 минута). По време на пауза пациентите са лошо ориентирани в околната среда или губят съзнание, което се възстановява при възобновяване на дишането.
Фиг. 7. Патологични видове дишане
Асфиксията е спиране на дишането поради прекратяване на доставката на кислород.
Астмата е пристъп на задушаване или диспнея на белия дроб или сърдечен произход.
Преброяване на честотата, ритъма, дълбочината на дихателните движения (RR)
Цел: да се определят основните характеристики на дишането. Показания: оценка на функционалното състояние на дихателната система.
Екипировка: часовник със втора стрелка, температурен лист, дръжка със синя пръчка.
Предпоставка: изчисляването на NPV се извършва без информиране на пациента за изследването на дихателната честота.
Таблица 4.4.3.3
| Етапи | Обосновка |
| Подготовка за процедурата | |
| 1. Създайте доверчиви отношения с пациента. | |
| 2. Обяснете на пациента необходимостта от преброяване на пулса, получете съгласие за процедурата | Отвличане на анимацията от процедурата за изчисляване на NPV с цел предотвратяване на произволни промени в дишането. |
| 3. Измийте и подсушете ръцете си. | Осигуряване на инфекциозна безопасност. |
| Изпълнение на процедурата | |
| 1. Дайте на пациента удобна позиция (легнала или седнала). Забележка: Трябва да се види Горна частгърдите му | Предпоставка за процедурата. |
| 2. Вземете ръката на пациента като за изследване на пулса | Отвличане на вниманието от процедурата, наблюдение на екскурзията д. За гръдния кош. |
| 3. Поставете ръцете си и на пациента върху гърдите (за гръдно дишане) или епигастралната област (за коремно дишане) на пациента, симулирайки изследване на пулса. Забележка: дръжте ръката си върху китката на пациента. | Осигуряване на надеждни изследвания. |
| 4. Пребройте броя на вдишванията в минута с помощта на хронометър. | Определяне на броя на дихателните движения. |
| 5. Оценете честотата, дълбочината, ритъма и вида на дихателните движения. | Определяне на характеристиките на дихателните движения. |
| 6. Обяснете на пациента, че му е отчетена честотата на дихателните движения. | Зачитане на правата на пациента. |
| 7. Измийте и подсушете ръцете си. | Осигуряване на инфекциозна безопасност. |
| Край на процедурата | |
| 1. Извършете регистрация на данните в температурния лист (числово и графично). | Осигуряване на приемственост в работата, контрол на дишането |
Подобна информация.