Апарат за изкуствена белодробна вентилация при реанимация. Видове изкуствена белодробна вентилация Когато е свързана изкуствена белодробна вентилация

Освен познаване на методологичните и (пато-)физиологични основи, на първо място е необходим известен опит.

В болницата вентилацията се извършва през ендотрахеална или трахеостомна тръба. Ако се очаква вентилация за повече от една седмица, трябва да се направи трахеостомия.

За да се разбере вентилацията, различните режими и възможните настройки на вентилацията, нормалният дихателен цикъл може да се разглежда като основа.

Когато се разглежда графиката налягане/време, става ясно как промените в един параметър на дишането могат да повлияят на дихателния цикъл като цяло.

Индикатори за IVL:

Дихателна честота (удари в минута): всяка промяна в скоростта на дишане със същата продължителност на вдишване влияе върху съотношението вдишване/издишване
Съотношение вдишване/издишване
Дихателен обем
Относителен минутен обем: 10-350% (Galileo, ASV режим)
Налягане на вдишване (P insp), приблизителни настройки (Drager: Evita/Oxylog 3000):
- IPPV:PEEP= По-ниско нивоналягане
- BIPAP: P tief = по-ниско ниво на налягане (=PEEP)
- IPPV: P plat = горно ниво на налягане
- BIPAP: P hoch = горно ниво на налягане
Поток (обем/време, поток от тенекия)
„Скорост на покачване“ (скорост на повишаване на налягането, време до плато): при обструктивни разстройства (ХОББ, астма) е необходим по-висок начален поток („скока“) за бързо промяна на налягането в бронхиалната система
Продължителност на потока на плато → = плато → : фазата на плато е фазата, през която се извършва широко разпространен газообмен в различни области на белия дроб
PEEP (положително крайно експираторно налягане)
Концентрация на кислород (измерена като фракция от кислорода)
Пиково дихателно налягане
Максимална горна граница на налягането = граница на стеноза
Разлика в налягането между PEEP и P reac (Δp) = разлика в налягането, необходима за преодоляване на съответствието (= еластичност = устойчивост на компресия) на дихателната система
Тригер за поток/налягане: Тригерът за потока или спусъкът за налягане служи като „точка на задействане“ за иницииране на дишания, подпомагани/подпомагани от налягане при техники за асистирана вентилация. Когато се задейства от поток (l/min), определена скорост на въздушния поток в белите дробове на пациента е необходима за вдишване през дихателния апарат. Ако спусъкът е налягане, първо трябва да се достигне определено отрицателно налягане („вакуум“), за да се вдиша. Желаният режим на задействане, включително прага на задействане, се задава на дихателния апарат и трябва да се избира индивидуално за периода на изкуствена вентилация. Предимството на спусъка на потока е, че "въздухът" е в състояние на движение и инспираторният въздух (=обем) се доставя на пациента по-бързо и лесно, което намалява работата на дишането. При започване на поток преди да се появи поток (=вдишване), трябва да се достигне отрицателно налягане в белите дробове на пациента.
Периоди на дишане (като се използва Evita 4 като пример):
- IPPV: време на вдишване - T I време на издишване = T E
- BIPAP: време на вдишване - T hoch , време на издишване = T tief
ATC (автоматична компенсация на тръбата): поддържане на налягането, пропорционално на потока, за да се компенсира свързаното с тръбата турбодинамично съпротивление; за поддържане на спокойно спонтанно дишане е необходимо налягане от около 7-10 mbar.

Изкуствена белодробна вентилация (ALV)

Вентилация с отрицателно налягане (NPV)

Методът се използва при пациенти с хронична хиповентилация (например полиомиелит, кифосколиоза, мускулни заболявания). Издишването е пасивно.

Най-известни са т. нар. железни бели дробове, както и гръдни кираси под формата на полутвърдо устройство около гърдите и други занаятчийски устройства.

Този режим на вентилация не изисква интубация на трахеята. Грижата за пациентите обаче е трудна, така че VOD е методът на избор само при спешни случаи. Пациентът може да се премине към вентилация с отрицателно налягане като метод за отбиване от механична вентилация след екстубация, когато острия период на заболяването е отминал.

При стабилни пациенти, които се нуждаят от продължителна вентилация, може да се използва и методът на "въртящото се легло".

Периодична вентилация с положително налягане

Изкуствена вентилация на белите дробове (ALV): показания

Нарушен газообмен поради потенциално обратими причини за дихателна недостатъчност:

Пневмония.
Влошаване на хода на ХОББ.
Масивна ателектаза.
Остър инфекциозен полиневрит.
Церебрална хипоксия (например след спиране на сърцето).
Интракраниален кръвоизлив.
вътречерепна хипертония.
Масивна травма или изгаряне.

Има два основни типа вентилатори. Машините с контролирано налягане издухват въздух в белите дробове, докато се достигне желаното налягане, след което инспираторният поток спира и след кратка пауза настъпва пасивно издишване. Този тип вентилация има предимства при пациенти с ARDS, тъй като позволява да се намали пиковото налягане в дихателните пътища, без да се засяга работата на сърцето.

Устройствата с контролиран обем надуват белите дробове с предварително определен дихателен обем за определено време на вдишване, поддържат този обем и след това настъпва пасивно издишване.

Назална вентилация

Назалната интермитентна вентилация с CPAP създава задействано от пациента положително налягане в дихателните пътища (CPAP), като същевременно позволява издишване в атмосферата.

Положителното налягане се генерира от малка машина и се доставя през плътно прилепнала носна маска.

Често се използва като метод за домашна нощна вентилация при пациенти с тежко мускулно-скелетно заболяване на гръдния кош или обструктивна сънна апнея.

Може успешно да се използва като алтернатива на конвенционалната механична вентилация при пациенти, които не се нуждаят от създаване на CPAP, например при пристъп на бронхиална астма, ХОББ със задържане на CO2, а също и при трудно отбиване от механична вентилация.

В ръцете на опитен персонал системата е лесна за работа, но някои пациенти използват това оборудване, както и медицински специалисти. Методът не трябва да се използва от неопитен персонал.

Вентилация с положително налягане в дихателните пътища

Постоянна принудителна вентилация

Непрекъснатата задължителна вентилация осигурява зададен дихателен обем при зададена скорост на дишане. Продължителността на вдишването се определя от дихателната честота.

Минутният обем на вентилация се изчислява по формулата: TO x дихателна честота.

Съотношението на вдишване и издишване при нормално дишане е 1:2, но при патология може да бъде нарушено, например при бронхиална астма, поради образуването на въздушни капани, е необходимо увеличаване на времето за издишване; при респираторен дистрес синдром на възрастни (ARDS), придружен от намаляване на белодробния комплайнс, е полезно известно удължаване на времето за вдишване.

Необходима е пълна седация на пациента. Ако собственото дишане на пациента се поддържа на фона на постоянна принудителна вентилация, спонтанните вдишвания могат да се припокриват с хардуерни вдишвания, което води до свръхнадуване на белите дробове.

Продължителното използване на този метод води до атрофия на дихателната мускулатура, което създава трудности при отбиване от механична вентилация, особено ако се комбинира с проксимална миопатия на фона на глюкокортикоидна терапия (например при бронхиална астма).

Спирането на вентилатора може да настъпи бързо или чрез отбиване, когато функцията за контрол на дишането постепенно се прехвърля от устройството към пациента.

Синхронизирана периодична задължителна вентилация (SIPV)

PWV позволява на пациента да диша спонтанно и ефективно да вентилира белите дробове, като същевременно превключва постепенно функцията за контрол на дишането от вентилатора към пациента. Методът е полезен при отбиване на пациенти с намалена сила на дихателната мускулатура. А също и при пациенти с остри белодробни заболявания. Непрекъснатата задължителна вентилация при наличие на дълбока седация намалява нуждата от кислород и работата на дишането, осигурявайки по-ефективна вентилация.

Методите за синхронизация се различават между моделите на вентилатора, но общото между тях е, че пациентът самостоятелно инициира дишане през веригата на вентилатора. Обикновено вентилаторът е настроен така, че пациентът да получава минимално достатъчен брой вдишвания в минута и ако скоростта на спонтанното дишане падне под зададената скорост на вентилация, вентилаторът доставя задължителни вдишвания с зададената скорост.

Повечето вентилатори, които вентилират в режим CPAP, имат способността да изпълняват няколко режима на поддържане на положително налягане за спонтанно дишане, което прави възможно намаляването на работата на дишането и осигуряването на ефективна вентилация.

Поддържане на налягане

В момента на вдъхновението се създава положителен натиск, което ви позволява частично или напълно да подпомогнете изпълнението на вдъхновението.

Този режим може да се използва във връзка със синхронизирана задължителна периодична вентилация или като средство за поддържане на спонтанно дишане в режими на асистирана вентилация по време на процеса на отбиване.

Режимът позволява на пациента да зададе собствена скорост на дишане и осигурява адекватно разширяване на белите дробове и оксигенация.

Този метод обаче е приложим при пациенти с адекватна белодробна функция при поддържане на съзнание и без умора на дихателната мускулатура.

Метод на положително налягане в края на издишването

PEEP е предварително определено налягане, което се прилага само в края на издишването за поддържане на обема на белите дробове, предотвратяване на алвеоларен колапс и колапс на дихателните пътища и отваряне на ателектатични и пълни с течност бели дробове (напр. при ARDS и кардиогенен белодробен оток).

Режимът PEEP ви позволява значително да подобрите оксигенацията, като включите повече белодробна повърхност в газообмена. Въпреки това, компромисът за това предимство е повишаване на интраторакалното налягане, което може значително да намали венозното връщане към дясната страна на сърцето и по този начин да доведе до намаляване на сърдечния дебит. В същото време рискът от пневмоторакс се увеличава.

Auto-PEEP възниква, когато въздухът не е напълно извън дихателните пътища преди следващото вдишване (например при бронхиална астма).

Определението и интерпретацията на DZLK на фона на PEEP зависи от местоположението на катетъра. DZLK винаги отразява венозното налягане в белите дробове, ако стойностите му надвишават стойностите на PEEP. Ако катетърът е в артерия на върха на белия дроб, където налягането обикновено е ниско поради гравитацията, установеното налягане най-вероятно е алвеоларно налягане (PEEP). В зависими зони налягането е по-точно. Елиминирането на PEEP по време на измерване на DPLV причинява значителни колебания в хемодинамиката и оксигенацията и получените стойности на PDEP няма да отразяват състоянието на хемодинамиката при повторно преминаване към механична вентилация.

Прекратяване на вентилацията

Прекратяването на механичната вентилация по график или протокол намалява продължителността на вентилацията и намалява процента на усложнения, както и разходите. При механично вентилирани пациенти с неврологично увреждане, честотата на повторна интубация е намалена с повече от половината (12,5 срещу 5%) със структурирана техника за спиране на вентилацията и екстубацията. След (само)екстубация повечето пациенти не развиват усложнения или се нуждаят от повторна интубация.

Внимание: Точно кога неврологични заболявания(напр. синдром на Гилен-Баре, миастения гравис, високо нивоувреждане на гръбначния мозък) спирането на механичната вентилация може да бъде трудно и продължително поради мускулна слабости ранно физическо изтощение или поради увреждане на невроните. В допълнение, високо ниво на увреждане на гръбначния мозък или мозъчния ствол може да доведе до нарушени защитни рефлекси, което от своя страна прави много по-трудно или невъзможно спирането на вентилацията (увреждане на височина C1-3 → апнея, C3-5 → дихателна недостатъчност на различна степен на изразителност).

Патологичните видове дишане или нарушения на механиката на дишането (парадоксално дишане при изключване на междуребрените мускули) също могат частично да възпрепятстват прехода към спонтанно дишане с достатъчна оксигенация.

Прекратяването на механичната вентилация включва стъпка по стъпка намаляване на интензивността на вентилацията:

Намаляване на F i O 2
Нормализиране на съотношението на вдишване - и доха (I: E)
Намален PEEP
Намаляване на задържащото налягане.

Приблизително 80% от пациентите спират успешно механичната вентилация. В около 20% от случаите прекратяването е неуспешно в началото (- трудно спиране на механичната вентилация). При определени групи пациенти (например с увреждане на структурата на белите дробове при ХОББ) процентът на неуспех е 50-80%.

Има следните методи за спиране на IVL:

Трениране на атрофирани дихателни мускули → засилени форми на вентилация (с поетапно намаляване на машинното дишане: честота, поддържащо налягане или обем)
Възстановяване на изтощени/претоварени дихателни мускули → контролираната вентилация се редува със спонтанна фаза на дишане (напр. 12-8-6-4-часов ритъм).

Ежедневните опити за спонтанно периодично дишане веднага след събуждането могат да причинят положително влияниевърху продължителността на вентилацията и престоя в интензивното отделение и да не стават източник на повишен стрес за пациента (поради страх, болка и др.). Освен това трябва да се придържате към ритъма "ден / нощ".

Прогноза за спиране на механичната вентилацияможе да се направи въз основа на различни параметри и индекси:

Индекс на бързото плитко дишане
Този индикатор се изчислява въз основа на дихателната честота/вдишвания обем (в литри).
RSB<100 вероятность прекращения ИВЛ
RSB > 105: Прекратяване е малко вероятно
Индекс на оксигенация: целеви P a O 2 /F i O 2 > 150-200
Оклузивно налягане на дихателните пътища (p0.1): p0.1 е налягането върху затворената клапа на дихателната система по време на първите 100 ms вдишване. Това е мярка за основния дихателен импулс (= усилие на пациента) по време на спонтанно дишане.

Обикновено оклузалното налягане е 1-4 mbar, при патология > 4-6 mbar (-> прекратяване на механичната вентилация/екстубация е малко вероятно, заплахата от физическо изтощение).

екстубация

Критерии за извършване на екстубация:

Съзнателен, сътрудничен пациент
Уверено спонтанно дишане (напр. "Т-връзка/трахеална вентилация") за най-малко 24 часа
Съхранени защитни рефлекси
Стабилно състояние на сърцето и кръвоносната система
Дихателна честота под 25 в минута
Витален капацитет на белите дробове над 10 ml/kg
Добра оксигенация (PO 2 > 700 mm Hg) с нисък F i O 2 (< 0,3) и нормальном PСО 2 (парциальное давление кислорода может оцениваться на основании насыщения кислородом
Няма значителни съпътстващи заболявания (напр. пневмония, белодробен оток, сепсис, тежка черепно-мозъчна травма, мозъчен оток)
Нормално състояние на метаболизма.

Подготовка и провеждане:

Информирайте пациента в съзнание за екстубация
Преди екстубация направете анализ на кръвния газ (указания)
Приблизително един час преди екстубация, дайте 250 mg преднизолон интравенозно (предотвратяване на оток на глотика)
Аспирирайте съдържанието от фаринкса/трахеята и стомаха!
Разхлабете фиксацията на тръбата, отключете тръбата и, като продължите да смучете съдържанието, издърпайте тръбата навън
Приложете кислород на пациента през носната тръба
През следващите часове внимателно наблюдавайте пациента и редовно следете кръвните газове.

Усложнения на изкуствената вентилация

Повишена честота на нозокомиални пневмонии или свързани с вентилацията пневмонии: Колкото по-дълго се извършва вентилацията или колкото по-дълго пациентът е интубиран, толкова по-голям е рискът от нозокомиални пневмонии.
Влошаване на газообмена с хипоксия поради:
- шънт от дясно наляво (ателектаза, белодробен оток, пневмония)
- нарушения на съотношението перфузия-вентилация (бронхоконстрикция, натрупване на секрети, разширяване на белодробните съдове, например под въздействието на лекарства)
- хиповентилация (недостатъчно собствено дишане, изтичане на газ, неправилно свързване на дихателния апарат, увеличаване на физиологичното мъртво пространство)
- нарушения на функцията на сърцето и кръвообращението (синдром на нисък сърдечен дебит, спад в обемната скорост на кръвния поток).
Увреждане на белодробната тъкан поради високата концентрация на кислород във вдишвания въздух.
Хемодинамични нарушения, главно поради промени в обема на белите дробове и интраторакалното налягане:
- намалено венозно връщане към сърцето
- повишаване на белодробното съдово съпротивление
- намаляване на вентрикуларния краен диастоличен обем (намаляване на предварителното натоварване) и последващо намаляване на ударния обем или обемната скорост на кръвния поток; хемодинамичните промени, дължащи се на механична вентилация, се влияят от характеристиките на обема и помпената функция на сърцето.
Намалено кръвоснабдяване на бъбреците, черния дроб и далака
Намалено уриниране и задържане на течности (с резултат от оток, хипонатриемия, намален комплайънс на белите дробове)
Атрофия на дихателната мускулатура с отслабена дихателна помпа
По време на интубация - рани от залежаване на лигавицата и увреждане на ларинкса
Увреждане на белия дроб, свързано с вентилацията, поради цикличен колапс и последващо отваряне на ателектатични или нестабилни алвеоли (алвеоларен цикъл) и алвеоларна хипердистензия в края на вдишването
Баротравма/обемно нараняване на белия дроб с "макроскопски" лезии: емфизем, пневмомедиастинум, пневмоепикард, подкожен емфизем, пневмоперитонеум, пневмоторакс, бронхоплеврални фистули
Повишено вътречерепно налягане поради нарушен венозен отток от мозъка и намалено кръвоснабдяване на мозъка поради вазоконстрикция на мозъчните съдове с (допустима) хиперкапния

Човешкият живот и здраве са най-големите ценности на Земята. Никакво богатство и материални неща няма да помогнат за връщането на загубата обичан. Има много извънредни ситуациии здравословни състояния, които пряко застрашават човешкия живот (злополуки, спешни случаи, внезапно спиране на дишането или сърцето).

В такива случаи навременната реанимация е от голямо значение. Преди пристигането на линейката често са принудени да предоставят очевидци на местопроизшествието. Всяко забавяне е фатално.

Един от основните компоненти на реанимацията е изкуствената вентилация на белите дробове – поддържане на живота в човешкото тяло чрез издухване на въздух.

Основните показания и методи на IVL

Изкуствената вентилация на белите дробове се извършва по жизненоважни показания. Реанимацията трябва да започне само ако има комбинация от признаци, показващи клинична смърт. Ако има поне 1 признак на живот, механичната вентилация е забранена.

Признаците на клинична смърт могат да се считат за:

липса на дишане (лесно се определя с огледало);
липса на съзнание (лицето не реагира на гласа);
липса на пулс на каротидната артерия (поставете 3 пръста отляво и правилната странаврат на нивото на адамовата ябълка);
зеницата не реагира на светлина (определя се от насочен лъч светлина).

Методите за изкуствена вентилация на белите дробове са спешни и тяхното използване включва постигането на основната цел - връщането на човек към живот, което е възможно само с:

възстановяване на сърдечния ритъм и дишането;
подобряване на метаболизма на кислорода;
предотвратяване на смъртта на мозъчните клетки.

Изкуствената вентилация на белите дробове най-често е необходима за:

И така, какво е механична вентилация?

Обменът на природен газ на белите дробове е смяна на вдишвания (фази с голям обем) и издишвания (фази на нисък обем), изкуствен - възстановяване на тази способност човешкото тялочрез външна помощ.

Техниката на изкуствена белодробна вентилация включва реанимация в строго определена последователност, която не трябва да се нарушава. Има няколко техники за IVL, всяка от които има своя собствена процедура (Таблица 1).

Таблица 1 - Методи за изкуствена белодробна вентилация

Име на техниката	Алгоритъм за действие
уста в уста	Поставете жертвата и поставете ролка с дрехи под лопатките му. Почистете устата си от повръщане и мръсотия. Наклонете главата му назад и притиснете плътно носа му с пръсти. Изтеглете максимално количество въздух в белите дробове и издишайте енергично в устата на жертвата, като притискате устните му плътно с устните си. Изчакайте гърдите на пациента да се спуснат (пасивно издишване) и поемете второ дъх след няколко секунди. Продължете до пристигането на парамедиците.
уста в нос	Следвайте същите стъпки като при предишната техника с една разлика: дишайте в носа на жертвата с плътно затворена уста. Техниката е подходяща при наранявания на челюстта, конвулсии и спазми.
Използване на C-тръбата	Поставете тръбата в отворената уста до корена на езика. Издишайте колкото е възможно повече в тръбата, като я притиснете плътно с устните си. Изчакайте пасивно издишване и повторете всичко отново.

Тези техники са приложими преди предоставянето на медицинска помощ, не изискват специални медицинско образованиеи лесен за изпълнение.

Хардуерни режими и видове изкуствена белодробна вентилация

Хардуерната вентилация на белите дробове се извършва само от специалисти с помощта на специално оборудване в болница след клинични изследвания: измерване на дихателната честота, наличие на съзнание, измерване на дихателния обем. Видовете механична вентилация, извършвана с помощта на оборудването, се класифицират според механизма на действие (Таблица 2).

Таблица 2 - Видове апаратна изкуствена вентилация на белите дробове

Тип режим	Основни характеристики	Показания
IVL с контрол на силата на звука	Представлява доставянето на фиксиран обем въздух към белите дробове, независимо от респираторното налягане	Хипоксемична дихателна недостатъчност
Вентилатор с контрол на налягането	Обемът на въздуха не е фиксиран, а зависи от разликата между работното налягане на апарата и налягането в белите дробове на пациента, както и от продължителността на вдишването и дихателните усилия на човека.	Бронхоплеврална фистула, детска възраст (пациенти, които не могат да бъдат запечатани)

Процедурни режими

Режимите на изкуствена вентилация на белите дробове се различават по начина на използване на оборудването:

Предимството на асистираната вентилация е синхронизирането на работата на оборудването и лицето, възможността да се откаже използването на успокоителни и хипнотични средства по време на реанимация.

Този режим реагира на промени в белодробната механика и е удобен за пациента. Режимите на вентилация се определят в зависимост от следните фактори:

наличието (отсъствието) на спонтанно дишане;
недостатъчност на дихателната активност;
апнея (спиране на дишането);
хипоксия ( кислороден гладорганизъм).

Видове оборудване за вентилация

В съвременната реанимационна практика широко се използват следните устройства изкуствено дишанекоито извършват принудително доставяне на кислород към дихателните пътища и отстраняване на въглероден диоксид от белите дробове:

Таблица 3 - Действието на високочестотното оборудване за вентилация

Възможни усложнения при механична вентилация и поведение при новородени

Изкуствената вентилация на белите дробове няма противопоказания за използване, освен наличието на чужди тела в дихателните пътища на пациента. Въпреки това, изкуствената вентилация може да има някои Отрицателни последици. Най-честите усложнения на IVL са:

Този вид реанимация намери своето приложение в неонаталните отделения и детската реанимация. Използването му е показано за:

Абсолютните основи на вентилаторите включват:

конвулсии;
пулс по-малко от 100 удара в минута;
постоянна цианоза (посиняване на кожата и лигавиците на детето).

Клинични показатели за необходимостта от вентилация на белите дробове:

артериална хипотония;
кървене от белите дробове;
брадикардия;
повтаряща се апнея;
дефекти в развитието.

Реанимационните действия се извършват под контрола на сърдечната честота, дихателната честота и кръвното налягане. За да се избегне развитието на пневмония и трахеобронхит, се извършва вибрационен масаж на гръдния кош на детето, дезинфекция на ендотрахеалната тръба и кондициониране на дихателната смес.

При новородени се използва режим на вентилация с помощта на налягане, който неутрализира изтичането на въздух по време на вентилация. Този режим синхронизира и поддържа всяко вдишване. малък пациент. Не по-малко популярен е синхронизираният режим, който позволява на оборудването да се адаптира към спонтанното дишане на новородено. Това значително намалява риска от развитие на пневмоторакс и сърдечни кръвоизливи.

В момента детските интензивни отделения са оборудвани с неонатални вентилационни апарати, които отговарят на всички изисквания на детския организъм и контролират кръвното налягане, равномерно разпределение на кислорода в белите дробове, непрекъснатост въздушно течение, неутрализиране на изтичане на въздух.

Съдържание

Ако дишането е нарушено, пациентът се вентилира изкуствено или механично. Използва се за поддържане на живота, когато пациентът не може да диша самостоятелно или когато лежи операционна масапод анестезия, което причинява липса на кислород. Има няколко вида механична вентилация - от обикновена ръчна до хардуерна. С първия може да се справи почти всеки, вторият изисква разбиране на устройството и правилата за използване на медицинско оборудване.

Какво е изкуствена вентилация на белите дробове

В медицината под механична вентилация се разбира изкуствено вдухване на въздух в белите дробове, за да се осигури газообмен между околен святи алвеоли. Изкуствената вентилация може да се използва като мярка за реанимация, когато човек има сериозни нарушения на спонтанното дишане, или като средство за предпазване от липса на кислород. Последното състояние възниква по време на анестезия или заболявания от спонтанен характер.

Формите на изкуствена вентилация са хардуерни и директни. Първият използва газова смес за дишане, която се изпомпва в белите дробове от машина през ендотрахеална тръба. Директно предполага ритмично свиване и отпускане на белите дробове, за да се осигури пасивно вдишване-издишване без използване на устройство. Ако се приложи "електрически бял дроб", мускулите се стимулират от импулса.

Показания за IVL

За извършване на изкуствена вентилация и поддържане на нормалното функциониране на белите дробове има индикации:

внезапно спиране на кръвообращението;
механична асфиксия на дишането;
наранявания на гръдния кош, мозъка;
остро отравяне;
рязко понижаване на кръвното налягане;
кардиогенен шок;
астматичен пристъп.

След операция

Ендотрахеалната тръба на вентилатора се вкарва в белите дробове на пациента в операционната зала или след доставка от нея в интензивното отделение или отделението за наблюдение на състоянието на пациента след анестезия. Целите и задачите на необходимостта от механична вентилация след операция са:

изключване на отхрачването на храчки и секрети от белите дробове, което намалява честотата на инфекциозните усложнения;
намалена нужда от подкрепа на сърдечно-съдовата система, намаляване на риска от тромбоза на долната дълбока венозна;
създаване на условия за хранене през сонда за намаляване на честотата на стомашно-чревни разстройства и връщане на нормалната перисталтика;
намаляване на негативния ефект върху скелетната мускулатура след продължително действие на анестетици;
бързо нормализиране на психичните функции, нормализиране на състоянието на сън и будност.

С пневмония

Ако пациентът развие тежка пневмония, това бързо води до развитие на остра дихателна недостатъчност. Показания за използването на изкуствена вентилация при това заболяване са:

нарушения на съзнанието и психиката;
понижаване на кръвното налягане до критично ниво;
прекъсващо дишане повече от 40 пъти в минута.

Осигурете механична вентилация в началото на заболяването, за да повишите ефективността на работата и да намалите риска летален изход. IVL продължава 10-14 дни, 3-4 часа след поставяне на тръбата се прави трахеостомия. Ако пневмонията е масивна, тя се провежда с положително крайно експираторно налягане (PEEP) за по-добро разпределение на белите дробове и намалено венозно шунтиране. Заедно с намесата на механична вентилация се провежда интензивна антибиотична терапия.

С инсулт

Свързването на механична вентилация при лечението на инсулт се счита за рехабилитационна мярка за пациента и се предписва за индикации:

вътрешно кървене;
увреждане на белите дробове;
патология в областта на дихателната функция;
кома.

При исхемичен или хеморагичен пристъп се наблюдава задух, който се възстановява от вентилатор, за да се нормализират загубените мозъчни функции и да се осигурят клетките с достатъчно количество кислород. Слагат изкуствени бели дробове за инсулт до две седмици. През това време има промяна остър периодзаболявания, отокът на мозъка намалява. Отървете се от вентилатора, ако е възможно, възможно най-скоро.

Видове IVL

Съвременните методи за изкуствена вентилация са разделени на две условни групи. Простите се използват в спешни случаи, а хардуер - в болница. Първият може да се използва, ако човек няма спонтанно дишане, той остро развитиенарушения на дихателния ритъм или патологичен режим. Простите методи включват:

уста в уста или уста в нос- главата на жертвата се хвърля назад до максимално ниво, входът на ларинкса се отваря, коренът на езика се измества. Лицето, което провежда процедурата, стои отстрани, притиска крилата на носа на пациента с ръка, накланяйки главата си назад, а с другата ръка държи устата си. Поемайки дълбоко въздух, спасителят притиска плътно устните си към устата или носа на пациента и издишва рязко с енергия. Пациентът трябва да издиша поради еластичността на белите дробове и гръдната кост. Едновременно с това направете сърдечен масаж.
Използване на S-duct или чанта Reuben. Преди употреба пациентът трябва да изчисти дихателните пътища и след това да притисне маската плътно.

Режими на вентилация в интензивно лечение

Апаратът за изкуствено дишане се използва в интензивните грижи и се отнася до механичния метод на вентилация. Състои се от респиратор и ендотрахеална тръба или трахеостомна канюла. За възрастен и дете се използват различни устройства, които се различават по размер на устройството, което се поставя, и по регулируема дихателна честота. Хардуерната вентилация се извършва във високочестотен режим (повече от 60 цикъла в минута) с цел намаляване на дихателния обем, намаляване на налягането в белите дробове, адаптиране на пациента към респиратора и улесняване на притока на кръв към сърцето.

Методи

Високочестотната изкуствена вентилация е разделена на три метода, използвани от съвременните лекари:

обемни- характеризира се с дихателна честота 80-100 в минута;
осцилаторни– 600-3600 в минута с непрекъсната или периодична вибрация на потока;
струя- 100-300 в минута е най-популярният, при него кислород или смес от газове под налягане се вдухва в дихателните пътища с помощта на игла или тънък катетър, други варианти са ендотрахеална тръба, трахеостомия, катетър през носа или кожа.

В допълнение към разглежданите методи, които се различават по честотата на дишането, се разграничават режимите на вентилация според вида на използвания апарат:

Автоматичен- дишането на пациента е напълно потиснато от фармакологични препарати. Пациентът диша напълно с компресия.
спомагателни- дишането на лицето се поддържа, а газът се подава при опит за поемане на въздух.
Периодично принудително- използва се при преминаване от механична вентилация към спонтанно дишане. Постепенното намаляване на честотата на изкуствените вдишвания принуждава пациента да диша самостоятелно.
С PEEP- при него вътребелодробното налягане остава положително спрямо атмосферното налягане. Това ви позволява по-добре да разпределите въздуха в белите дробове, да премахнете отока.
Електрическа стимулация на диафрагмата- осъществява се чрез външни иглени електроди, които дразнят нервите на диафрагмата и карат тя да се свива ритмично.

Вентилатор

В режим на реанимация или следоперативно отделение се използва вентилатор. Това медицинско оборудване е необходимо за доставяне на газова смес от кислород и сух въздух към белите дробове. Принудителният режим се използва за насищане на клетките и кръвта с кислород и отстраняване на въглеродния диоксид от тялото. Колко вида вентилатори:

по вид на използваното оборудване- ендотрахеална тръба, маска;
според приложения алгоритъм на работа- ръчна, механична, с невро-контролирана белодробна вентилация;
според възрастта- за деца, възрастни, новородени;
с шофиране– пневмомеханични, електронни, ръчни;
по уговорка- общ, специален;
по приложно поле– интензивно отделение, реанимация, постоперативно отделение, анестезиология, новородени.

Техника за изкуствена вентилация на белите дробове

Лекарите използват вентилатори за извършване на изкуствена вентилация. След преглед на пациента, лекарят определя честотата и дълбочината на вдишванията, избира газовата смес. Газовете за постоянно дишане се подават през маркуч, свързан към ендотрахеалната тръба, устройството регулира и контролира състава на сместа. Ако се използва маска, която покрива носа и устата, устройството е оборудвано с алармена система, която уведомява за нарушение на дихателния процес. При продължителна вентилация ендотрахеалната тръба се вкарва в отвора през предната стена на трахеята.

Проблеми по време на механична вентилация

След инсталирането на вентилатора и по време на неговата работа могат да възникнат проблеми:

Наличието на борбата на пациента с вентилатора. За корекция се елиминира хипоксията, проверява се позицията на поставената ендотрахеална тръба и самото оборудване.
Десинхронизация с респиратор. Води до спад на дихателния обем, неадекватна вентилация. Причини са кашлица, задържане на дишане, белодробна патология, спазми в бронхите, неправилно инсталиран апарат.
Високо налягане в дихателните пътища. Причините са: нарушение на целостта на тръбата, бронхоспазъм, белодробен оток, хипоксия.

Отбиване от механична вентилация

Използването на механична вентилация може да бъде придружено от наранявания поради високо кръвно налягане, пневмония, намалена сърдечна функция и други усложнения. Ето защо е важно да спрете изкуствената вентилация възможно най-скоро, като се вземе предвид клиничната ситуация. Индикацията за отбиване е положителната динамика на възстановяване с показатели:

възстановяване на дишането с честота под 35 в минута;
минутна вентилация намалена до 10 ml/kg или по-малко;
пациентът няма повишена температураили инфекция, сънна апнея;
кръвната картина е стабилна.

Преди отбиване от респиратора се проверяват остатъците от мускулна блокада и дозата на успокоителните се намалява до минимум. Има следните режими на отбиване от изкуствена вентилация:

тест за спонтанно дишане - временно изключване на уреда;
синхронизация със собствения опит за вдишване;
подкрепа на налягането - устройството улавя всички опити за вдишване.

Ако пациентът има следните симптоми, той не може да бъде изключен от изкуствена вентилация:

тревожност;
хронична болка;
конвулсии;
диспнея;
намаляване на дихателния обем;
тахикардия;
високо кръвно налягане.

Ефекти

След използване на вентилатор или друг метод на изкуствена вентилация не са изключени странични ефекти:

бронхит, рани от залежаване на бронхиалната лигавица;
пневмония, кървене;
намаляване на налягането;
внезапно спиране на сърцето;
уролитиаза (на снимката);
психични разстройства;
белодробен оток.

Усложнения

Не са изключени опасни усложнения на механичната вентилация по време на използване на специално устройство или продължителна терапия с него:

влошаване на състоянието на пациента;
загуба на спонтанно дишане;
пневмоторакс - натрупване на течност и въздух в плевралната кухина;
компресия на белите дробове;
приплъзване на тръбата в бронхите с образуване на рана.

Видео

Внимание!Информацията, представена в статията е само за информационни цели. Материалите на статията не призовават за самолечение. Само квалифициран лекар може да постави диагноза и да даде препоръки за лечение въз основа на индивидуалните характеристики на конкретен пациент.

Открихте ли грешка в текста? Изберете го, натиснете Ctrl + Enter и ние ще го поправим!

Zavertailo L.L., Ermakov E.A., Semenkova G.V., Malkov O.A., Leiderman I.N.

Регионална болница "Травматологичен център" Сургут

Държавен университет в Сургут

Списък на съкращенията

IVL изкуствена белодробна вентилация

МОН метаболитно медиирана хиперкапния

ARF остра дихателна недостатъчност

Интензивно отделение за реанимация и интензивно лечение

HR брой на сърдечните удари

A/CMV контролирана вентилация

CPAP непрекъснато положително налягане в дихателните пътища

f дихателна честота

FiO2 инспираторна кислородна фракция

IMV периодична принудителна вентилация

MMV задължителна минутна вентилация

t телесна температура

PaCO2 парциално налягане на въглеродния диоксид в артериалната кръв

PaO2 парциално налягане на кислорода в артериалната кръв

PEEP положително крайно експираторно налягане

PSV режим на поддържане на налягането

RSBI индекс на дихателна честота/обем

SaO2 насищане на хемоглобина с кислород в артериалната кръв

SIMV синхронизирана периодична задължителна вентилация

TSB опити за спонтанно дишане

Vt дихателен обем

Актуалност на проблема

Един от важни въпросиреспираторната медицина е преминаване на пациента към спонтанно дишане след продължителна механична вентилация (ALV). Намаляването на вентилационната подкрепа на пациентите трябва да се извършва, като се вземе предвид възстановяването на жизнеспособността на дихателната система. Въпреки това, процедурата за прекратяване на дихателната подкрепа често е по-сложна от самия вентилатор. Според литературата механична вентилация се извършва при 30% от пациентите в критично състояние. При около две трети от пациентите вентилационната поддръжка може да бъде спряна без използването на специални технологии. Проблемът е останалата трета от пациентите, чиито опити за преминаване към спонтанно дишане могат да отнемат до 40% - 50% от цялата продължителност на вентилационната поддръжка. IVL е достатъчно инвазивна техника, което прави релевантно навременното й прекратяване. ОТ клинична точказрение, много е важно точно да се определи момента, в който пациентът е готов за преминаване към спонтанно дишане. Неоправдано продължителната вентилация води до развитие на усложнения в дихателната и сърдечно-съдовата система, прекомерни икономически разходи и повишена смъртност. Преждевременното спиране на механичната вентилация може да причини остра сърдечно-съдова недостатъчност. Тя е причина за повторна интубация на трахеята и всички усложнения от последваща продължителна механична вентилация, в резултат на което преминаването на пациента към спонтанно дишане се забавя още повече. Според различни автори честотата на реинтубацията варира в доста широк диапазон - от 3 до 22,6%. Досега опитите за решаване на проблема със спиране на дихателната подкрепа са били емпирични и предложените методи не са достатъчно стандартизирани. За обозначаване на процеса на прехвърляне на пациента към спонтанно дишане в английската литература се използват два термина: отбиване (отбиване) и освобождаване (освобождаване).

Показанието за механична вентилация е невъзможността на пациента да изпълнява дихателната работа поради рязкото му увеличаване или поради намаляване на способността на пациента да диша ефективно, а също и поради комбинация от тези две причини. Множество остри патологични състоянияувеличават работата на дишането, намалявайки критично съответствието белодробна тъканили гърдите, увеличавайки съпротивлението на дихателните пътища или увеличавайки производството на въглероден диоксид. Работата на дишането отразява цената на кислорода на дишането, която в покой при здрав човек варира от 1% до 3% от общия кислород, консумиран от тялото. Последователност на системата външно дишанезависи от силата и издръжливостта на дихателните мускули, безопасността на дихателния център, целостта на невронните връзки между дихателния център на мозъка и дихателната мускулатура, състоянието на нервно-мускулната проводимост.

Условия за спиране на дихателната подкрепа

Показанията за спиране на дихателната подкрепа на пациента са следните: клинични критерии: завършване на острата фаза на заболяването; постигане на стабилен клиничен, неврологичен и хемодинамичен статус; липса или значителна регресия на възпалителни промени в белите дробове, липса на бронхоспазъм, възстановяване на кашличния рефлекс и импулса на кашлицата; елиминиране на усложнения от други органи и системи, които могат да бъдат коригирани, септични усложнения, хиперкоагулация, треска. Нуждите от вентилация трябва да бъдат намалени чрез елиминиране на фактори, които увеличават производството на CO2: треперене, болка, възбуда, травма, изгаряния, сепсис, прехранване. Горните състояния могат да бъдат обобщени по следния начин: сърдечно-съдова стабилност: нормален пулс, никакви или минимални дози вазопресори; нормотермия, т< 38°C; отсутствие ацидоза; гемоглобин 80-100г/л; достаточный уровень сознания, сумма баллов по шкале комы Глазго >13 точки; прекратено въвеждане успокоителни; стабилен водно-електролитен и метаболитен статус. Важни условия за спиране на механичната вентилация са намаляването на съпротивлението на дихателните пътища, което се постига чрез избор на оптимален диаметър на ендотрахеалната тръба или трахеостомната канюла, навременното цялостно отстраняване на бронхиалния секрет, адекватно хранене и трениране на дихателната мускулатура. Адекватното възстановяване на защитните рефлекси, сътрудничеството на дихателните пътища и пациента заедно с нормалните показатели за оксигенация на кръвта и дихателната механика са необходими фактори за прекратяване на дихателната подкрепа.

Критерии за готовност на пациента за преминаване към спонтанно дишане

Определянето на готовността на пациента за преминаване към спонтанно дишане изисква серия от диагностични тестове. Като основни критерии най-често се използват показателите за кислородния статус на тялото, въпреки факта, че няма консенсус относно техните стойности - вижте таблицата. един .

маса 1

Критерии за готовност на пациента за спиране на механичната вентилация

За оценка на жизнеспособността на външната дихателна система се използва стойността на максималното отрицателно инспираторно налягане (при вдишване от затворена маска) - най-малко 30 mm Hg. . Най-добрият, според нас, критерий е измерването на оклузалното налягане (тест P01) и способността на пациента да създаде вакуум (инспираторно усилие) от поне 20 см водна ст. Същността на теста P01 е, че при вдишване от лицева маска, с помощта на специален клапан, въздушният поток се блокира и вакуумът в устата се измерва 0,1 секунда след началото на вдишването. Тестът характеризира централната инспираторна дейност, не зависи от механиката на вдъхновението, но изисква специално оборудване. Обикновено стойността на P01 е 1-1,8 cm вода. Изкуство. . Като допълнителни критерии се препоръчва: дихателна честота< 35 в минуту ; дыхательный объём >5 ml/kg; спонтанна вентилация< 10-15 л/мин; жизненная емкость легких (ЖЕЛ) >10-15 мл/кг; максималната доброволна вентилация е по-голяма от два пъти вентилацията в покой; съотношението на дихателната честота към дихателния обем<105, тест Р01< 6 см H2O, произведение Р01 и индекса RSBI < 450 (RSBI - индекс частота/объём дыхания) . В силу различных причин перечисленные выше показатели не обладают большой прогностической ценностью, за исключением индекса RSBI .

Индикаторът RSBI се изчислява по формулата

RSBI = f/Vt,

където f е дихателната честота (вдишвания в минута); Vt - дихателен обем (литри). Определянето на този индекс може да се извърши по време на спонтанното дишане на пациента чрез Т- образна система. Ако RSBI е по-малък от 100, пациентът може да бъде екстубиран с 80% до 95% шанс за спонтанно дишане без усложнения. При RSBI > 120 пациентът ще се нуждае от продължителна респираторна подкрепа. RSBI има няколко предимства: лесно се определя, не зависи от усилията или сътрудничеството на пациента, има висока прогнозна стойност и, за щастие, има кръгъл праг от 100, който е лесен за запомняне. Трябва да се има предвид, че почти всички от предложените критерии за готовност на пациента да спре дихателната подкрепа се основават на едностранна оценка или на работата на дишането, или на консистенцията на дихателната система, така че не е изненадващо, че те не представляват абсолютна диагностична стойност.

Фактори, предотвратяващи прекратяването на дихателната подкрепа

Продължителността на протезирането на функцията на външното дишане не трябва да надвишава времето, необходимо за корекция на съответната патология. Въпреки това, продължителността на механичната вентилация често се увеличава поради редица фактори: невентилационни (злоупотреба с успокоителни, недохранване, недостатъчна психологическа подкрепа, недостатъчна сърдечна подкрепа), вентилация (хипервентилация, хиповентилация, недостатъчна профилактика на усложнения). Има пряка връзка между сложността на процеса на спиране на дихателната подкрепа и продължителността на механичната вентилация. Най-честата причина за неуспешни опити за "отбиване" е неуспехът на дихателната система. Основните механизми за развитие на несъстоятелност включват намаляване на вентилационния капацитет (намаляване на активността на дихателния център, дисфункция на диафрагмата, намаляване на силата и издръжливостта на дихателните мускули, нарушение на механичните свойства на гръдния кош ), увеличаване на нуждите от вентилация, увеличаване на работата на дишането. Критерият за неадекватно спонтанно дишане е PaO2< 100 мм рт. ст. при FiO2 >0,5 . Основните причини за неуспеха на опитите за "отбиване" също се считат за нарушения на газообмена, сърдечно-съдовата система, психологическа зависимост от респиратора и недостатъчност на външната дихателна система на пациента. В същото време важен клиничен проблем е левокамерната недостатъчност, основните причини за развитието на която са промяната на положителното интраторакално налягане на отрицателно, увеличаване на производството на катехоламини и увеличаване на работата на дишането. Отрицателното интраплеврално налягане по време на спонтанно дишане повишава както следнатоварването на лявата камера, така и крайното диастолно налягане на лявата камера. И двата фактора могат да причинят миокардна исхемия поради повишената нужда от кислород. Увеличаването на производството на катехоламини и увеличаването на работата на дишането затварят порочния кръг на миокардната исхемия, което в крайна сметка води до белодробен оток и артериална хипоксемия. Нарушения на централната нервна система, дължащи се на наранявания, кръвоизливи, инфекции (менингит, енцефалит), заболявания на гръбначния мозък могат да причинят значителни затруднения при "отбиване" поради неблагоприятна комбинация от фактори като неефективен механизъм на кашлица и намаляване на невро- дихателно задвижване. Активността на дихателния център е значително намалена при условия на метаболитна алкалоза. Трябва да се обмисли прекомерното предписване на успокоителни – много критично болни пациенти развиват бъбречна и чернодробна недостатъчност, което забавя елиминирането на успокоителните средства, което води до продължителна седация и мускулна атрофия. Дисфункцията на диафрагмата е следствие от травма (увреждане на високите части на гръбначния мозък), често се развива след хирургични операции на последен етаж коремна кухина, както и поради полиневропатия или миопатия, като усложнения на сепсис и полиорганна недостатъчност. Множество клинични причини намаляват силата и издръжливостта на дихателната мускулатура. Отдава се значение на промяната на геометрията на диафрагмата, трансдиафрагмалното налягане. Протеиново-енергийно недохранване, намалена активност на дихателната мускулатура, общо намаляване на двигателната активност, бездействие поради почивка на легло, повишен мускулен катаболизъм са причини за тежка мускулна дисфункция. В експеримент с животни е доказано, че процесът на атрофия в диафрагмата протича по-бързо, отколкото в скелетните мускули. Силата и адекватната мускулна функция зависят от поддържането на нормални нива на фосфор, калций, магнезий и калий. Хипервентилацията води до атрофия на дихателната мускулатура. Хиповентилация - до умора на дихателните мускули, която може да отнеме до 48 часа, за да се възстанови. Клинични признациумора - често повърхностно дишане и парадоксално свиване на коремните мускули.

Ефекти от хранителния дефицит

Вентилираните пациенти са по-податливи на енергийно и протеиново недохранване, отколкото пациентите със спонтанно дишане. Някаква форма на недохранване се среща при 60% от пациентите с остра дихателна недостатъчност. В критично състояние протеинът на мускулите, които осигуряват вдишване и издишване, предимно междуребрените мускули и диафрагмата, се включва в процесите на катаболизъм. Недохранването намалява мускулна масадиафрагма при здрави и болни хора. Според аутопсията на починалите от различни заболявания масата на диафрагмалния мускул е намаляла до 60% от нормата. Патофизиологичните механизми на дисфункция на дихателната мускулатура при състояния на ПЕУ включват: протеинов катаболизъм; атрофия на влакна тип II, загуба на гликолитични и оксидативни ензими; намаляване на високоенергийните фосфатни връзки; повишаване на вътреклетъчния калций; промяна в електрофизиологичните свойства на клетката; намалена активност на калиево-натриевата помпа; влошаване на пропускливостта за йони на клетъчната мембрана; промяна в електролитния състав на междуклетъчната течност. Тонусът и контрактилитетът на дихателните мускули намаляват по-драматично, отколкото настъпва загуба на тегло. Недохранването влошава невродихателния двигател. Комбинацията от инспираторна мускулна слабост и намалено дихателно задвижване може да увеличи продължителността на механичната вентилация при пациенти, които се планира да дишат спонтанно.

Метаболитно медиираната хиперкапния (МОХ) е значително усложнение на хранителната подкрепа при пациенти с остра респираторна дисфункция. MOH се проявява с увеличаване на производството на CO2, последвано от хиперкапния, влошаване на диспнея, прогресиране на острата дихателна недостатъчност (ARF) и удължаване на "отбиване" от респиратора. Причината за MOH винаги е излишък от въглехидрати или въглехидратни калории. За разлика от здрави индивиди, пациентите с остра респираторна дисфункция или с фиксирана минутна вентилация не са способни на компенсаторно увеличаване на минутния обем. В тази ситуация MOH изостря синдрома на респираторен дистрес, ARF, и е една от причините за проблеми с оттеглянето на респираторната подкрепа.

Техники за "отбиване" от респиратора

В момента има консенсус, че съществуващите методи за прехвърляне на пациент от механична вентилация към спонтанно дишане са несъвършени. Основният фокус на известните методи за "отбиване" е възстановяването на дихателната мускулатура, чиято сила намалява при продължителна механична вентилация. В миналото, при вентилация с примитивни респиратори, процедурата по „отбиване“ беше значимо събитие, пациентът трябваше да бъде упоен и плътно вентилиран, докато стане възможна безопасна екстубация. Отчасти проблемът със синхронизацията беше решен чрез вентилационните режими на задължителна минутна вентилация (MMV) и периодична задължителна вентилация (IMV), но те позволяваха на пациента да се бори с респиратора, т.нар. бой (борба) поради сумирането на дихателните усилия на пациента и даден обем на хардуерно вдишване. Техниката IMV предостави на пациента възможност да диша самостоятелно между машинните вдишвания, което направи възможно започването на процедурата по „отбиване“ от респиратора едновременно с началото на механичната вентилация. Съвременните респиратори имат два режима, които са специално проектирани за прекратяване на дихателната подкрепа - синхронизирана периодична задължителна вентилация (SIMV) и вентилация за поддържане на налягане (PSV). И двата режима осигуряват възможност за синхронизиране, намаляване на инспираторното усилие и намаляване на вентилационната поддръжка, когато пациентът се подобрява. В същото време почти всички отделения за интензивно лечение (ICU) в крайната фаза на дихателната подкрепа използват метода за поетапно намаляване на респираторната подкрепа. Най-често използваните техники за "отбиване" са синхронизирана периодична задължителна вентилация (SIMV), поддържаща вентилация под налягане (PSV), опити с T-bar или непрекъснато положително налягане на дихателните пътища (CPAP).

Редуване на спонтанно дишане и механична вентилация

Редуването на спонтанно дишане и механична вентилация е "най-старият" метод на "отбиване". В англоезичната литература пробните опити за спонтанно дишане се определят като опити за спонтанно дишане (TSB). Има два подхода за отбиване от респиратор, използвайки тази техника. Първият е постепенно увеличаване на пробните опити за спонтанно дишане с възобновяване на механичната вентилация между тях. Продължителността на първите опити е от 5 минути, с интервал между тях - 1-3 часа. На следващия ден продължителността на епизодите на спонтанно дишане се увеличава и зачестява, периодът на "отбиване" продължава 2-4 дни. Доказано е, че опитът за преминаване към спонтанно дишане веднъж дневно е не по-малко ефективен от няколко пъти на ден. Теоретично единични опити през деня за преминаване към спонтанно дишане с продължителна последваща почивка са най-полезни по отношение на елиминирането на неблагоприятните ефекти от продължителната механична вентилация върху дихателните мускули. Това обаче изисква изпълнението на три условия – достатъчно натоварване, специфичност и обратимост. Достатъчно натоварване се постига, като пациентът диша срещу вътрешно съпротивление, като специфичността също е удовлетворена, тъй като опитите за спонтанно дишане стимулират издръжливостта на дихателните мускули. И накрая, ежедневните опити за спонтанно дишане предотвратяват регресията на адаптивните промени. Вторият подход е, че пациентът се превежда на спонтанно дишане и ако пробен опит за спонтанно дишане е успешен, се извършва екстубация без последващи маневри за отбиване.

Опит за спонтанно дишане през Т-образна тръба

Пациентът диша самостоятелно, Т-образната част е прикрепена директно към трахеостомната канюла или ендотрахеалната тръба - виж фиг. 1. Към проксималния крак на системата се подава овлажнена кислородна смес, нейният поток трябва да е достатъчен, за да предотврати навлизането на издишания газ от дисталния крак на Т-системата в белите дробове. През този период пациентът се нуждае от внимателно наблюдение: при признаци на умора - тахипнея, тахикардия, аритмии, хиперхипотония, опитът се спира. Продължителността на първия опит може да бъде 10-30 минути на ден, последвана от увеличаване с 5-10 минути всеки път. Предимствата на тази техника включват скоростта на "отбиване" (по-бързо от други методи), простотата на техниката, липсата на повишена работа на дишането, причинена от необходимостта от включване на клапана "при поискване" на респиратора. Недостатъците са липсата на контрол на издишания обем и аларма. Необходимо е да се вземе предвид фактът, че продължителните опити за дишане през Т-системата могат да бъдат усложнени от развитието на ателектаза, чийто механизъм е липсата на "физиологично" положително крайно експираторно налягане (PEEP) и недостатъчно надуване на периферните части на белите дробове.В този случай е показан режимът CPAP с PEEP 5. виж H2O.

Снимка 1.

Спонтанно дишане с помощта на Т-системата.

Синхронизирана периодична задължителна вентилация

Основата на метода SIMV е постепенното увеличаване на дихателната работа на пациента. SIMV е първият алтернативен подход към опитите за „отбиване“ в сравнение със спонтанното дишане с Т-образна лента. Техниката се състои в намаляване на респираторната подкрепа чрез поетапно намаляване на честотата на хардуерните вдишвания (1-3 за всяка стъпка) с контрол на газовете в артерията след 30 минути. след всяка промяна в поддържащите параметри, докато парциалното налягане на въглеродния диоксид в артериалната кръв (PaCO2) и дихателната честота останат в приемливи граници. Тъй като честотата на задължителните вдишвания намалява, работата на дишането прогресивно се увеличава, не само в интервалите на спонтанно дишане, но и в циклите на асистирана вентилация. Когато се достигне честотата на апаратните вдишвания от 2-4 в минута, изкуствената вентилация на белите дробове може да бъде спряна. Предимствата на тази техника включват липсата на необходимост от промяна на конфигурацията на дихателната верига, намаляването на борбата на пациента с респиратора („борба“), мускулната умора и скоростта на „отбиване“. Въпреки това има малко проучвания, потвърждаващи валидността на тези разпоредби. Първоначално се приемаше, че степента на почивка на дихателните мускули е пропорционална на приноса на респиратора към дихателния цикъл. Впоследствие бяха получени данни, че респираторът не се адаптира към промените в дихателните усилия на пациента от вдъхновение към вдъхновение, което може да доведе до мускулна умора или да предотврати намаляването му. Освен това наличието на клапан "при поискване" в дихателната верига може да доведе до неконтролирано увеличаване на работата на дишането - два пъти или повече.

Поддържаща вентилация под налягане

Поддържащата вентилация под налягане (PSV) обикновено се използва за компенсиране на работата на дишането, изразходвана за преодоляване на съпротивлението на дихателната верига и ендотрахеалната тръба. Същността на метода е да се увеличат независимите дихателни опити на пациента, като се използва нивото на положително налягане, определено от лекаря, за да се постигне инспираторен обем от 4-6 ml/kg и дихателна честота под 30 в минута с приемливи стойности на PaCO2 и PaO2. Отбиването се извършва чрез поетапно намаляване с 3-6 см вода. Изкуство. нивото на даденото положително налягане. Екстубацията се постига при ниво на подкрепа от 5-8 cmH2O. Изкуство. . Проблемът обаче е, че нивото на компенсация на поддържане на налягането варира в широк диапазон от 3 до 14 cmH2O. чл., не е възможно да се определи точно за всеки пациент, в тази връзка всеки прогнозен показател за способността на пациента да поддържа самовентилация след екстубация може да бъде подвеждащ.

Литературните данни от сравнителни изследвания на различни методи за спиране на дихателната подкрепа са противоречиви. В проспективно, рандомизирано, многоцентрово проучване (1992-1993 г., 546 вентилирани пациенти с остра дихателна недостатъчност, 13 интензивни отделения в Испания) сравнява четири метода за спиране на дихателната подкрепа: 1) IMV, 2) PSV, 3) TSB веднъж на ден, 4 ) повтаря TSB през деня. Според резултатите от проучването, най-кратката продължителност на периода на спиране на дихателната подкрепа се наблюдава при групи пациенти, претърпели единична и повторна TSB през деня. Продължителността на прекъсването на респираторната подкрепа в групата на IMV е три пъти и в групата на PSV два пъти по-дълга, отколкото в групите пациенти, които получават само TSB, като разликите са статистически значими. Контрастни резултати бяха получени в друго проспективно рандомизирано проучване (1999-2000 г., 260 пациенти в интензивно отделение, Хърватия), което имаше за цел да сравни техниките на TSB и PSV при пациенти с продължителност на механична вентилация над 48 часа. Авторите са получили доказателства, че PSV техниката е по-ефективна по отношение на успешна екстубация, продължителност на отбиване и престой в интензивно отделение.

Упражнения за повишаване на силата и издръжливостта на дихателната мускулатура

Основният фокус на рехабилитационните мерки в процеса на отмяна на механичната вентилация е да се увеличи силата и издръжливостта на дихателната мускулатура. Разделянето на упражненията за сила и издръжливост е клинично полезно, но донякъде изкуствено. Силовите упражнения включват извършване на работа с висока интензивност за кратък период от време. Упражнения за издръжливост - удължаване на интервалите, през които се извършва работа с висока интензивност. Техниката на упражнението се състои в превключване на режима на вентилация от CMV към IMV / SIMV, намаляване на броя на хардуерните вдишвания до обща честота (респиратор + пациент), равна на 20. След 30 минути или когато дихателната честота достигне 30-35 в минута, на пациента се дава почивка. Упражненията се извършват 3-4 пъти на ден.

Коремното (диафрагмално) дишане е енергийно по-изгодно от реберно-гръдния тип дишане, следователно на етапа на рехабилитация на пациента усилията за трениране на диафрагмата са оправдани. Смисълът на упражненията се крие в ефекта на дължината – напрежение на диафрагмата, когато напрежението при издишване води до по-активно свиване при вдишване. За тази цел се натоварва епигастралната област, чието тегло постепенно се увеличава. В резултат на това инспираторното съпротивление се увеличава, активирайки диафрагмата. Теглото на товара може да достигне няколко килограма. Активирането на диафрагмата се улеснява и чрез задаване на позицията на Трейдленбург и стягане на корема с колан.

Проблем с умората на дихателните мускули

Умората или изтощението на дихателната мускулатура се проявява клинично с прогресивно намаляване на силата на дихателната мускулатура след всеки период на упражнение, парадоксално свиване на дихателните мускули по време на вдишване и често повърхностно дишане, установено с теста P0.1. Изтощението на дихателните мускули може да се развие в резултат на упражнения за повишаване на силата и издръжливостта. Патофизиологията на загубата е изчерпване на АТФ и дори структурно мускулно увреждане в екстремни случаи. Изтощението се елиминира, като се оставя на дихателните мускули да почиват в продължение на 24-48 часа, за което пациентът се прехвърля в режим на CMV вентилация.

Увеличен респиратор за "мъртво пространство".

След четири до шест седмици механична вентилация пациентите се адаптират към хипокапния и хиперекстензия на белите дробове, следователно, по време на периода на "отбиване", ниският PaCO2 причинява остро усещане за липса на въздух, в това отношение по време на периода на "отбиване", препоръчва се изкуствено увеличаване на мъртвото пространство от 50 на 200 cm3 чрез включване на допълнителен маркуч между тройника и пациента. Този метод ви позволява дозирано да увеличите съдържанието на CO2 в артериалната кръв и да стимулирате задълбочаването на дишането, така че е показан за пациенти с нарушена централна регулация на дишането, както и за трениране на дихателните мускули.

Концепцията за дозирана вентилационна поддръжка

Като алтернатива на метода стъпка по стъпка за "отбиване" от респиратора, в момента се предлага концепцията за дозирана вентилационна поддръжка (титриране на вентилационната подкрепа), която се основава на способността на съвременните респиратори плавно да променят степента на вентилационна поддръжка от пълна подмяна на дихателната функция на пациента за подпомагане на спонтанното дишане. По този начин процедурата по „отбиване“ в рамките на тази концепция започва от първия ден на дихателната подкрепа.

Фигура 2

Алгоритъм за "отбиване" на пациента от респиратора

таблица 2

Клинични критерии за започване на процедурата "Отбиване".

Таблица 3

Критерии за успех при опит за спонтанно дишане

Собствен опит

В нашия отдел използваме алгоритъм за процедурата по отбиване, заимстван от литературни данни – виж фиг. 2, табл. 2, 3.

Библиография

1. Androge G. D., Tobin M. D. Респираторна недостатъчност. Москва: Медицина, 2003. 510 с.

2. Галперин Ю.С., Касил В.Л. Режими на изкуствена и асистирана вентилация на белите дробове. Класификация и дефиниция. Бюлетин за интензивно лечение. 1996. No 2-3. с. 34-52.

3. Zilber A.P. Дихателна недостатъчност. Москва: Медицина, 1989. 512 с.

4. Касил В.Л. Изкуствена белодробна вентилация в интензивно лечение. М.: Медицина. 1987. 254 с.

5. Колесниченко А.П., Грицан А.И. Основи на дихателната подкрепа в анестезиологията, реанимацията и интензивното лечение. Красноярск: KrasgMA. 2000. 216 с.

6. Alagesan Dr. Кен. Отбиване от механична вентилация - настояще и бъдеще. 8-ми Световен конгрес по интензивна и критична медицина в Сидни, ноември 2001 г.

7. Chang S. Y. Методи за отбиване с механична вентилация и успех на екстубацията. 2-ра година Изследователски Избираеми резидентен вестник 1997-1998 г. Том 2, P.57-61.

8. Esteban A., Frutos-Vivar F., Tobin M. J. Сравнение на четири метода за отбиване на пациенти от механична вентилация. The New England Journal of Medicine. 1995 Vol. 332, бр. 6. С. 345-350.

9. Frutos-Vivar F., Esteban A. Кога да се отбие от вентилатор: стратегия, основана на доказателства. Медицински вестник на клиниката в Кливланд. 2003 Vol. 70, бр. 5. С. 383-398.

10. Huang Y.C., Yen C.E., Cheng C.H., Jih K.S., Kan M.N. Хранителен статус на механично вентилирани критично болни пациенти: сравнение на различни видове хранителна подкрепа. Клиника Нутр. 2000 Vol. 19, бр. 2. С. 101-107.

11. Kracman S.L. Martin U. D "alonzo G. Отбиване от механична вентилация: актуализация. JAVA. 2001. Vol. 101, N 7. P. 387-390.

12. Kyle U.G., Genton L., Heidegger C.P., et. ал. Хоспитализираните пациенти с механична вентилация са изложени на по-висок риск от ентерално недохранване, отколкото пациенти без вентилация. Клиника Нутр. 2006 Vol. 22, бр. 4. С. 161-169.

13. MacIntyre N. R., Cook D. J., Ely W. E., Epstein S. K., Fink J. B., Heffner J. E., Hess D., Hubmayer R. D., Scheinhorn D. J. Основани на доказателства насоки за отбиване и спиране на вентилационната подкрепа. Гръден кош. 2001 Vol. 120, бр. 6. С. 375-395.

14. Matic I., Majeri?-Kogler V. Сравнение на поддържане под налягане и отбиване на Т-тръбата от механична вентилация: рандомизирано проспективно проучване. Хърватски медицински вестник. 2004 Vol. 45, бр. 2. С. 162-164.

15. Mancebo J. Отбиване от механична вентилация // Eur Respir J. 1996. N 9. P. 1923-1931.

16. Morgan G. E., Maged S. M., Murray M. J. Клинична анестезиология, 4-то издание. критични грижи. Ню Йорк: Lange Medical Books/Mc-Graw-Hil, 2006. 1105 стр.

17. Oh T. E. Отбиване на механична вентилация // J Hong Kong Medic Assoc. 1992 Vol. 44, бр. 2. С. 58-64.

18. Пингълтън С.К. Ентерално хранене при пациенти с респираторни заболявания. Eur Respir J. 1996. N 9. P. 364-370.

19. Saady N.M., Blackmore C.M., Bennett E.D. Ентералното хранене с високо съдържание на мазнини и ниско съдържание на въглехидрати понижава PaCO2 и намалява периода на вентилация при пациенти с изкуствена вентилация. Интензивно лечение Мед. 1989. Т. 15, бр. 5. С. 290-295.

20. Sabas V.R., Guiang J.P., Lanzona I.A. Опит за спонтанно дишане през Т-тръба. Фил. J. Вътрешни болести. 2001. N 39. С. 48-52.

Ако дишането на пациента е нарушено, се извършва механична вентилация или изкуствена вентилация на белите дробове (изкуствено дишане). Използва се, когато пациентът не може да диша самостоятелно или когато е под анестезия, която причинява липса на кислород.

Има няколко разновидности на механична вентилация - от конвенционална ръчна вентилация до хардуерна. Почти всеки може да се справи с ръчния, хардуерният изисква разбиране как работи медицинското оборудване.

Това е важна процедура, така че трябва да знаете как да извършвате механична вентилация, каква е последователността на действията, колко време живеят пациентите, свързани с механична вентилация, както и в кои случаи процедурата е противопоказана и в кои случаи се извършва.

Какво е IVL

В медицината механичната вентилация е изкуствено вдухване на въздух в белите дробове, за да се осигури газообмен между алвеолите и околната среда.

Изкуствената вентилация се използва, наред с други неща, като реанимационна мярка, ако пациентът има сериозни дихателни проблеми, или като средство за защита на тялото от липса на кислород.

Състоянието на липса на кислород се появява при заболявания от спонтанен характер или по време на анестезия.Изкуствената вентилация има директна и хардуерна форма.

Първият включва притискане / разтваряне на белите дробове, осигуряване на пасивни вдишвания и издишвания без помощта на апарата. В контролната зала се използва специална газова смес, която влиза в белите дробове през вентилатор (това са един вид изкуствени бели дробове).

Когато се прави изкуствена вентилация

Съществуват следните индикацииза изкуствена вентилация:

След операция

Ендотрахеалната тръба на вентилатора се вкарва в белите дробове на пациента в операционната зала или след като пациентът бъде доставен в наблюдателното отделение след анестезия или интензивното отделение.

Целите на механичната вентилация след операцията са:

Изключване на секрети от кашлица и храчки от белите дробове, което намалява честотата на инфекциозни усложнения;
Създаване на благоприятни условия за хранене със сонда с цел нормализиране на перисталтиката и намаляване на честотата на стомашно-чревни нарушения;
спад отрицателно въздействиевърху скелетната мускулатура, която се появява след продължително действие на анестетици;
Намаляване на риска от дълбока долна венозна тромбоза, намаляване на нуждата от сърдечно-съдова подкрепа;
Ускорено нормализиране на психичните функции, както и нормализиране на състоянието на будност и сън.

С пневмония

Ако пациентът развие тежка пневмония, скоро може да се развие остра дихателна недостатъчност.

При това заболяване индикациите за изкуствена вентилация са:

Нарушения на психиката и съзнанието;
Критично ниво на кръвно налягане;
Прекъснато дишане повече от 40 пъти в минута.

Механичната вентилация се прилага в началото на развитието на заболяването, за да се подобри ефективността на работата и да се намали рискът от смърт. IVL продължава 10-15 дни, а 3-5 часа след поставянето на тръбата се извършва трахеостомия.

С инсулт

При лечението на инсулт свързването на механична вентилация е рехабилитационна мярка.

Необходимо е да се използва изкуствена вентилация в следните случаи:

Белодробни лезии;
вътрешно кървене;
Патология на дихателната функция на тялото;
коми.

По време на хеморагична или исхемична атака пациентът има затруднено дишане, което се възстановява от вентилатор за осигуряване на клетките с кислород и нормализиране на мозъчните функции.

При инсулт се поставят изкуствени бели дробове за период по-малко от две седмици. Този период се характеризира с намаляване на мозъчния оток и прекратяване на острия период на заболяването.

Видове устройства за изкуствена вентилация

В реанимационната практика се използват следните апарати за изкуствено дишане, които доставят кислород и отстраняват въглеродния диоксид от белите дробове:

Респиратор.Устройство, което се използва за продължителна реанимация. Повечето от тези устройства се захранват от електричество и могат да се регулират по обем.

Според метода на устройството може да се раздели на респиратори:

Вътрешно действие с ендотрахеална тръба;
Действие на открито с маска за лице;
Електростимулатори.

Високочестотно оборудване. Улеснява пристрастяването на пациента към устройството, значително намалява интраторакалното налягане и дихателния обем, улеснява притока на кръв.

Режими на вентилация в интензивно лечение

Апаратът за изкуствено дишане се използва в интензивните грижи, той е сред механичните методи за изкуствена вентилация. Включва респиратор, ендотрахеална тръба или трахеостомна канюла.

Новородените и по-големите деца могат да имат същите проблеми с дишането като възрастните. В такива случаи се използват различни устройства, които се различават по размер на поставената тръба и дихателна честота.

Хардуерната изкуствена вентилация се извършва в режим на повече от 60 цикъла / мин. с цел намаляване на дихателния обем, налягането в белите дробове, улесняване на кръвообращението и адаптиране на пациента към респиратор.

Основните методи за вентилация

Високочестотната вентилация може да се извърши по 3 начина:

Обемна . Дихателната честота е 80 до 100 в минута.
Осцилаторна . Честота 600 - 3600 мин. с периодична или непрекъсната вибрация на потока.
мастиленоструйни . 100 до 300 в минута. Най-популярната вентилация, при която смес от газове или кислород се издухва в дихателните пътища под налягане с помощта на тънък катетър или игла. Други възможности са трахеостомия, ендотрахеална тръба, катетър през кожата или носа.

В допълнение към разглежданите методи, режимите на реанимация се разграничават по вида на апарата:

спомагателни- дишането на пациента се поддържа, газът се подава, когато човек се опитва да си поеме дъх.
Автоматично - дишането е напълно потиснато от фармакологични лекарства. Пациентът диша напълно с компресия.
Периодично принудително- се използва при преминаване към напълно независимо дишане от механична вентилация. Постепенното намаляване на честотата на изкуствените вдишвания кара човек да диша самостоятелно.
Електрическа стимулация на диафрагмата- електрическата стимулация се извършва с помощта на външни електроди, които предизвикват ритмично свиване на диафрагмата и дразнят разположените върху нея нерви.
С PEEP - интрапулмоналното налягане в този режим остава положително спрямо атмосферното налягане, което прави възможно по-доброто разпределение на въздуха в белите дробове и премахване на отока.

Апарат за изкуствена вентилация

В стаята за възстановяване или интензивното отделение се използва апарат за изкуствена вентилация. Това оборудване е необходимо за подаване на леки смеси от сух въздух и кислород. Използва се принудителен метод за насищане на кръвта и клетките с кислород и отстраняване на въглеродния диоксид от тялото.

Има няколко вида вентилатори:

В зависимост от вида на оборудването – трахеостомия, ендотрахеална тръба, маска;
В зависимост от възрастта - за новородени, деца и възрастни;
В зависимост от алгоритъма на работа - механична, ръчна, както и с невро-контролирана вентилация;
В зависимост от предназначението - общо или специално;
В зависимост от задвижването - ръчно, пневмомеханично, електронно;
В зависимост от обхвата на приложение - интензивно отделение, интензивно отделение, постоперативно отделение, неонатално, анестезиологично.

Процедурата за провеждане на IVL

За извършване на механична вентилация лекарите използват специални медицински устройства. След преглед на пациента лекарят определя дълбочината и честотата на вдишванията, избира състава на газовата смес. Дихателната смес се доставя с помощта на маркуч, който е свързан към тръба. Устройството контролира и регулира състава на сместа.

При използване на маска, която покрива устата и носа, устройството е оборудвано с алармена система, която съобщава за нарушение на дишането. При продължителна вентилация се въвежда въздушен канал през стената на трахеята.

Възможни проблеми

След инсталирането на вентилатора и по време на работа могат да възникнат следните проблеми:

Десинхронизация с респиратор . Може да доведе до неадекватна вентилация, намален дихателен обем. Причините се считат за задържане на дишането, кашлица, белодробна патология, неправилно инсталиран апарат, бронхоспазъм.
Наличието на борба между човек и апарат . За да се коригира, е необходимо да се премахне хипоксията, както и да се проверят параметрите на устройството, самото оборудване и позицията на ендотрахеалната тръба.
Повишено налягане в дихателните пътища . Появява се поради бронхоспазъм, нарушаване на целостта на тръбата, хипоксия, белодробен оток.

Отрицателни последици

Използването на вентилатор или друг метод на изкуствена вентилация може да причини следните усложнения:

Отбиване на пациента от вентилатора

Индикацията за отбиване на пациента е положителната динамика на показателите:

Намаляване на минутната вентилация до 10 ml/kg;
Възстановяване на дишането до ниво от 35 в минута;
Пациентът няма инфекция или треска, апнея;
Стабилна кръвна картина.

Преди отбиването е необходимо да се провери за остатъчна мускулна блокада и също така да се намали дозата на успокоителните до минимум.