Ang linyang "Petsa ng isyu" ay nagpapahiwatig ng petsa ng isyu ng "Mga Direksyon para sa medico- kadalubhasaan sa lipunan isang organisasyong nagbibigay ng pangangalagang medikal at pang-iwas ”sa isang mamamayang ipinadala para sa medikal at panlipunang pagsusuri o sa kanyang legal na kinatawan.
Sa linya 1, ang apelyido, pangalan, patronymic ng isang mamamayan na ipinadala para sa isang medikal at panlipunang pagsusuri ay dapat ipahiwatig nang buo.
Ang Linya 2 "Petsa ng kapanganakan" ay nagpapahiwatig ng araw, buwan at taon ng kapanganakan.
Sa linya 3, ang kasarian ng mamamayan ay ipinahiwatig sa pinaikling anyo: "m" o "g".
Linya 4 "Apelyido, unang pangalan, patronymic ng legal na kinatawan ng isang mamamayan" ay pinupunan kung mayroong legal na kinatawan, nang buo.
Sa linya 5 "Address ng lugar ng paninirahan ng mamamayan" sa kawalan ng isang lugar ng paninirahan, ang address ng pananatili, aktwal na paninirahan sa teritoryo ng Russian Federation ay ipinahiwatig.
Sa linya 6 "Siya ay hindi isang taong may kapansanan, isang taong may kapansanan ng una, pangalawang pangkat, kategorya" na may kapansanan na bata "ng grupo" ay nagpapahiwatig ng pangkat ng kapansanan batay sa sertipiko ng institusyong medikal at panlipunang pagsusuri ng itinatag grupong may kapansanan, o binibigyang-diin ang "ay hindi isang taong may kapansanan" kung ang pasyente ay patungo sa unang pagkakataon.
Linya 7 "Ang antas ng limitasyon ng kakayahang aktibidad sa paggawa"Upang mapunan sa paulit-ulit na referral batay sa isang sertipiko ng institusyon ng medikal at panlipunang pagsusuri sa itinatag na pangkat ng kapansanan at ang antas ng paghihigpit ng kakayahang magtrabaho, ang antas ay ipinahiwatig (una, pangalawa, pangatlo, hindi naitatag).
Linya 8 "Ang antas ng pagkawala ng propesyonal na kakayahang magtrabaho bilang isang porsyento" ay pinupunan sa panahon ng muling pagsusuri batay sa isang sertipiko ng institusyon ng medikal at panlipunang pagsusuri sa pagpapasiya ng antas ng pagkawala ng propesyonal na kakayahang magtrabaho.
Ang Linya 9 ay may salungguhit kung ang mamamayan ay una o paulit-ulit na ipinadala sa ITU.
Sa linya 10 "Sino ang nagtatrabaho sa oras ng referral sa medikal at panlipunang pagsusuri" ay dapat magpahiwatig ng posisyon, propesyon, espesyalidad, kwalipikasyon at karanasan sa trabaho sa tinukoy na posisyon, propesyon, espesyalidad, kwalipikasyon; tungkol sa mga hindi nagtatrabaho na mamamayan, gumawa ng isang entry: "hindi gumagana".
Linya 11 "Pangalan at address ng organisasyon kung saan nagtatrabaho ang mamamayan" ay nagpapahiwatig ng pangalan ng organisasyon na may address kung saan ang taong ipinadala ay nagtatrabaho sa araw na binuksan ang sertipiko ng kawalan ng kakayahan para sa trabaho. Kung ang isang mamamayan ay hindi gumana, ang isang kaukulang entry ay ginawa tungkol dito.
Sa linya 12 "Mga kondisyon at katangian ng trabahong isinagawa" ang impormasyon ay naitala mula sa mga salita ng pasyente, sa mga kinakailangang kaso ay hinihiling mula sa lugar ng trabaho sa anyo ng mga katangian ng produksyon (haba ng araw ng trabaho, shift; manual labor, machine-manual labor, mental labor, conveyor: posisyon sa trabaho (sa porsyento: nakaupo, nakatayo, alternating, paglalakad) ; antas ng pisikal na stress: patuloy (magaan, katamtaman, malubha) at pansamantalang (banayad, katamtaman, malubha); antas ng neuropsychic stress: patuloy (banayad, katamtaman, malubha) at pansamantalang (banayad, katamtaman, mabigat); gawaing administratibo ( malaki, katamtaman, maliit), ipahiwatig ang bilang ng mga subordinates; ang pagkakaroon ng hindi kanais-nais na mga kondisyon sa pagtatrabaho (magtrabaho sa isang mainit na tindahan, sa malamig, nadagdagan ang polusyon ng alikabok at gas, pagkakalantad mga kemikal na sangkap, sa taas, na may vibration).
Ang Linya 13 "Pangunahing propesyon (espesyalidad)" ay nagpapahiwatig ng isang propesyon na nakuha sa pamamagitan ng espesyal na edukasyon (halimbawa, isang inhinyero, guro, construction technician), o isang propesyon kung saan mayroong pinakamahabang karanasan sa trabaho at / o ang pinakamataas na kwalipikasyon (halimbawa, isang mechanic-repairman V na kategorya, atbp.).
Sa linya 14 "Kwalipikasyon sa pangunahing propesyon (klase, kategorya, kategorya, ranggo)", dapat mong ipahiwatig ang mga kwalipikasyon na mayroon ang pasyente sa araw na binuksan ang sertipiko ng kawalan ng kakayahan para sa trabaho.
Ang mga linya 15, 16. 17 ay pinunan para sa mga mamamayan na nag-aaral sa isang institusyong pang-edukasyon sa oras ng pagsangguni sa isang medikal at panlipunang pagsusuri (full-time o part-time na departamento). Ang linya 15 ay nagpapahiwatig ng pangalan at tirahan ng institusyong pang-edukasyon, ang linya 16 ay nagsalungguhit sa ipinahiwatig na grupo, klase, kurso, linya 17 ay nagpapahiwatig ng propesyon (espesyalidad) na matatanggap ng isang mamamayan para sa medikal at panlipunang pagsusuri sa pagtatapos mula sa isang institusyong pang-edukasyon.
Ang Linya 18 "Na-obserbahan sa mga organisasyong nagbibigay ng pangangalagang medikal at pang-iwas mula noong _____ taon" ay nagpapahiwatig ng petsa ng unang pagpuno ng card ng outpatient ng pasyente sa isang institusyong medikal at pang-iwas.
Sa linya 19, sa panahon ng paunang pagpaparehistro ng isang referral para sa isang medikal at panlipunang pagsusuri, impormasyon tungkol sa pagsisimula ng sakit (ang likas na katangian ng pinsala, pinsala), ang mga katangian ng kurso, mga exacerbations (ipahiwatig ang dalas at tagal ng mga exacerbations sa 12 buwan bago ang referral ng pasyente para sa medikal at panlipunang pagsusuri), impormasyon tungkol sa uri ng paggamot na isinagawa (outpatient o inpatient na may indikasyon ng profile ng departamento), mga uri ng paggamot: therapeutic, surgical, physiotherapy, atbp panahon ng mga bagong kaso ng mga sakit na humahantong sa patuloy na mga karamdaman ng mga function ng katawan.
Linya 20 "Kasaysayan ng buhay" ay pinunan para sa pangunahing referral. Ang mga sakit, pinsala, pagkalason, operasyon, mga sakit na kung saan ang pagmamana ay nabibigatan ay nakalista sa nakaraan. Tungkol sa bata, idinagdag din kung paano nagpatuloy ang pagbubuntis at panganganak ng ina, ang oras ng pagbuo ng mga kasanayan sa psychomotor, paglilingkod sa sarili, mga aktibidad sa paglalaro ng pag-iisip, kalinisan at mga kasanayan sa pangangalaga sa sarili, kung paano nagpapatuloy ang pag-unlad (ayon sa edad. , nahuhuli, nauuna sa iskedyul).
Sa linya 21 "Dalas at tagal ng pansamantalang kapansanan para sa huling 12 buwan" sa mga column na "Petsa (araw, buwan, taon) ng simula ng pansamantalang kapansanan" at "Petsa (araw, buwan, taon) ng pagtatapos ng pansamantalang kapansanan", ang mga petsa ng pagbubukas at pagsasara ng mga sertipiko ng kawalan ng kakayahan para sa trabaho ay ipinahiwatig, sa hanay na "bilang ng mga araw (buwan at araw) ng pansamantalang kawalan ng kakayahan para sa trabaho" ang kabuuang bilang ng mga araw ng pansamantalang kawalan ng kakayahan para sa trabaho ay ipinahiwatig. Kung ang pasyente ay hindi gumana, pagkatapos ay ipinapahiwatig ng seksyong ito ang dalas ng kanyang mga pagbisita para sa tulong medikal sa institusyong medikal at ang diagnosis ng mga sakit kung saan ang pasyente ay nag-aplay sa pasilidad ng medikal. Ang column na "Diagnosis" ay nagpapahiwatig ng diagnosis ng sakit kung saan ang pasyente sa kaukulang panahon ay kinilala bilang pansamantalang incapacitated o humingi ng tulong medikal.
Sa linya 22 “Ang mga resulta ng mga hakbang na ginawa sa medikal na rehabilitasyon alinsunod sa indibidwal na programa ng rehabilitasyon para sa isang taong may kapansanan ", ang impormasyon sa mga hakbang upang maibalik ang kakayahan ng pasyente na magtrabaho ay ipinahiwatig, mga tiyak na uri rehabilitation therapy, reconstructive surgery, spa treatment, teknikal na paraan ng rehabilitasyon, kabilang ang prosthetics at orthotics, pati na rin ang mga termino kung saan ibinigay ang mga ito; ang mga pag-andar ng katawan ay nakalista na nagawang magbayad o ibalik sa kabuuan o bahagi, o isang tala ay ginawa na positibong resulta wala.
Sa linya 23 "Ang estado ng isang mamamayan kapag ipinadala para sa isang medikal at panlipunang pagsusuri (mga reklamo, data ng pagsusuri ng dumadating na manggagamot at mga doktor ng iba pang mga espesyalidad ay ipinahiwatig), kapag inilalarawan ang katayuan ng layunin ng bawat espesyalista, nang detalyado at sunud-sunod na itinakda. ang mga reklamo ng pasyente, na pangunahing nauugnay sa pinagbabatayan na sakit, pagkatapos ay ang iba, ang data ng isang layunin na pagsusuri ng pasyente ng mga espesyalista ay komprehensibong makikita, habang ang espesyalidad ng doktor ay ipinahiwatig (therapist, surgeon, neurologist, atbp.).
Kung kinakailangan, para sa mga rekord ng kondisyon ng pasyente, ang mga resulta ng pagsusuri, ang mga espesyalista ay maaaring gumamit ng isang insert sa direksyon ng isang di-makatwirang hugis, na dapat na selyadong at pinirmahan ng chairman ng medikal na komisyon at mga miyembro ng komisyon.
Ang linya 24 ay nagpapahiwatig ng mga resulta ng laboratoryo, radiological, endoscopic, ultrasound, psychological, functional at iba pang mga uri ng pananaliksik.
Ang linya 25 ay nagpapahiwatig ng timbang ng katawan ng mamamayan sa kg, taas sa metro, index timbang ng katawan... Ang huli ay kinakalkula ng formula:
BMI = Timbang (kg) / Taas (metro) squared
Preobesity 25-29.9
Obesity I degree 30-34.9
Obesity II degree 35 - 39.9
Obesity III degree 40 o higit pa
Ang taas ng isang tao ay sinusukat gamit ang rostometer. Karaniwan, ang taas ng mga lalaki ay umaabot sa 160-180 cm, ang mga babae ay 155-170 cm. Ang bigat ng katawan ay tinutukoy gamit ang mga medikal na kaliskis.
Ang Linya 26 ay nagbibigay ng pagtatasa ng pisikal na pag-unlad - normal, paglihis (kulang sa timbang, sobra sa timbang, maikling taas, mataas na paglaki) - ang nais ay may salungguhit. Ang pisikal na pag-unlad ay isang hanay ng mga morphological functional na katangian ng isang organismo na tumutukoy sa reserba ng pisikal na lakas, tibay at pagganap nito.
Sa linya 27 "Pagsusuri ng psychophysiological endurance: norm, deviation" ang kinakailangan ay may salungguhit. Ang psychophysiological endurance ay ang kakayahan ng isang tao na mapanatili ang anumang aktibidad sa loob ng mahabang panahon nang hindi binabawasan ang pagiging epektibo ng pagpapatupad nito, i.e. sa pinakamalawak na kahulugan - kahusayan. Ang psychophysiological endurance ay tinutukoy ng degree pisikal na kaunlaran, estado mga functional na sistema organismo, mga katangian ng personalidad, ugali, antas ng pagganyak na magsagawa ng mga aktibidad at iba pang mga kadahilanan. Ang katatagan ng psychophysiological ay tinasa ng isang psychologist batay sa isang pagsusuri ng dynamics ng psychophysiological at physiological indicator sa proseso ng pagsasagawa ng mga sikolohikal na pagsubok, pandama, sensorimotor at pisikal na pagkarga, pati na rin ang kaalaman na ginagaya ang iba't ibang uri ng pang-araw-araw, propesyonal at iba pang aktibidad. Kasabay nito, hindi lamang ang antas ng pag-unlad o estado ng ilang mga function ay tinasa, ngunit una sa lahat ng kanilang mga katangian tulad ng katatagan at ang kakayahang mapanatili ang aktibidad sa isang tiyak na antas sa loob ng mahabang panahon.
Sa linya 28 "Pagsusuri ng emosyonal na katatagan: pamantayan, paglihis" ang kinakailangan ay nakasalungguhit. Ang katatagan ng emosyonal ay isang katangian na nagpapahayag ng pagpapanatili ng organisadong pag-uugali sa karaniwan at nakababahalang mga sitwasyon at nailalarawan sa pamamagitan ng kapanahunan, mahusay na pagbagay, ang kawalan ng mahusay na pag-igting, pagkabalisa, pagkahilig sa pamumuno, pakikisalamuha; emosyonal na kawalang-tatag - matinding nerbiyos, kawalang-tatag, mahinang pagbagay, isang ugali na mabilis na magbago ng mood, damdamin ng pagkakasala at pagkabalisa, pagkabalisa, depressive na reaksyon, pagkagambala ng atensyon, kawalang-tatag sa mga nakababahalang sitwasyon, impulsivity, hindi pantay na relasyon sa mga tao, pagkakaiba-iba ng mga interes, sarili -pagdududa, binibigkas na sensitivity, impressionability, ugali sa stimuli. Ang pagsusuri ng emosyonal na katatagan ay isinasagawa ng isang psychologist gamit ang iba't ibang mga diskarte sa projective, questionnaire at mga kaliskis.
Sa linya 29 "Diagnosis kapag tumutukoy sa isang medikal at panlipunang pagsusuri" sa aytem "a" ang code ng pinagbabatayan na sakit ayon sa ICD-10 ay ipinahiwatig; sa item na "b" ang isang detalyadong diagnosis ay ipinahiwatig, na sumasalamin sa nosological form ng sakit alinsunod sa ICD-10, etiology, mga tampok ng kurso, yugto, antas ng mga functional disorder. Kapag ang ilang mga sakit ay pinagsama, ang pangunahing isa ay ang sakit na tumutukoy sa pagkakaroon ng mga palatandaan ng kapansanan; sa aytem na "c" "kasamang mga sakit" ang mga sakit na iyon ay ipinahiwatig na hindi tiyak sa pagtatasa ng mga kapansanan; sa item na "c" ang mga komplikasyon dahil sa pinagbabatayan na sakit ay ipinahiwatig.
Sa linya 30 " Klinikal na pagbabala: kanais-nais, medyo pabor, kaduda-dudang (indefinite), hindi pabor ”angkop ay binibigyang-diin. Ang klinikal na pagbabala ay isang medikal na pagtatasa ng kinalabasan ng sakit, na isinasaalang-alang ang likas na katangian ng sakit at ang kurso nito, yugto, kalubhaan ng mga sintomas, ang antas ng dysfunction ng mga apektadong organo at sistema at ang estado ng kanilang kabayaran, pati na rin bilang pagiging epektibo ng sapat na paggamot. Ang pagbabala ay maaaring: kanais-nais - kumpletong pagbawi o kabayaran para sa mga kapansanan sa paggana bilang resulta ng sakit, pinsala o pinsala, na humahantong sa limitasyon ng buhay; medyo kanais-nais - hindi kumpletong pagbawi na may mga natitirang pagpapakita, pagbaba, pagpapapanatag o bahagyang kabayaran ng mga kapansanan sa pag-andar, na humahantong sa limitasyon ng buhay, na may malalang sakit- pagpapabagal sa pag-unlad ng sakit, pagpapahaba ng mga panahon ng pagpapatawad, atbp., pagdududa - isang hindi malinaw na kurso ng sakit, hindi kanais-nais - ang imposibilidad ng pag-stabilize ng estado ng kalusugan, pagtigil sa pag-unlad ng proseso ng pathological at pagbabawas ng antas ng kapansanan ng mga function ng katawan, na humahantong sa limitasyon ng buhay. Upang mahulaan ang antas ng pagpapanumbalik ng mga may kapansanan sa pag-andar, posible na gumamit ng iba't ibang mga pagsubok at kaliskis.
Sa linya 31 "Potensyal sa rehabilitasyon: mataas, patas, mababa", binibigyang-diin ang kinakailangan. Ang potensyal sa rehabilitasyon ay isang hanay ng mga napanatili na pisikal, psychophysiological, mental na kakayahan at mga hilig na nagpapahintulot sa isang tao na bayaran o alisin, sa isang antas o iba pa, ang mga limitasyon sa buhay na nabuo bilang resulta ng isang sakit o depekto. Mataas na potensyal sa rehabilitasyon - ganap na pagpapanumbalik ng kalusugan, lahat ng uri ng buhay, kapasidad sa trabaho at katayuan sa lipunan na karaniwan para sa isang tao. Kasiya-siyang potensyal - hindi kumpletong pagbawi na may pagpapanatili ng katamtamang binibigkas na dysfunction, gumaganap ng mga pangunahing aktibidad na may kahirapan sa isang limitadong halaga o sa tulong ng mga teknikal na tulong. Mababang potensyal na rehabilitasyon - progresibong kurso ng sakit, binibigkas na dysfunction; isang makabuluhang paghihigpit sa pagganap ng karamihan sa mga uri ng aktibidad, na ipinahayag ng pagbaba sa kakayahang magtrabaho at ang kakayahang panlipunang pakikiisa; kailangan sa suportang panlipunan at pare-pareho materyal na tulong... Ang potensyal sa rehabilitasyon ay tinasa ng dumadating na manggagamot, na namamahala sa mamamayan para sa isang medikal at panlipunang pagsusuri.
Sa linya 32 “Rehabilitation prognosis: paborable, relatibong paborable, doubtful (uncertain), unfavorable” binibigyang-diin ang kailangan. Prognosis sa rehabilitasyon - ang tinantyang posibilidad na matanto ang potensyal ng rehabilitasyon at ang inaasahang antas ng pagsasama ng isang taong may kapansanan sa lipunan. Ang pagbabala ng rehabilitasyon ay natutukoy hindi lamang sa antas at nilalaman ng potensyal ng rehabilitasyon, kundi pati na rin sa mga tunay na posibilidad ng paggamit ng mga modernong teknolohiya ng rehabilitasyon, paraan at pamamaraan para sa pagpapatupad nito. Ang pagbabala sa rehabilitasyon ay tinasa bilang: kanais-nais - na may posibilidad ng kumpletong pagpapanumbalik ng mga kapansanan sa pag-andar ng katawan at mga kategorya ng limitasyon ng mahahalagang aktibidad, kumpletong panlipunan, kabilang ang propesyonal na pagsasama ng taong may kapansanan; medyo kanais-nais - ang posibilidad ng bahagyang pagpapanumbalik ng mga kapansanan sa pag-andar ng katawan at mga kategorya ng limitasyon ng aktibidad sa buhay, na may pagbawas sa antas ng kanilang mga limitasyon o pagpapapanatag, na may pagpapalawak ng kakayahang pagsamahin at ang paglipat mula sa buo hanggang bahagyang suporta sa lipunan; kahina-hinala (hindi tiyak) - hindi malinaw na pagtataya; hindi kanais-nais - ang imposibilidad na maibalik o mabayaran ang mga kapansanan sa pag-andar ng katawan at mga kategorya ng mga kapansanan. Ang pagbabala sa rehabilitasyon ay tinasa ng dumadating na manggagamot, na namamahala sa mamamayan para sa isang medikal at panlipunang pagsusuri.
Ang linya 33 ay nagpapahiwatig ng layunin ng referral sa isang medikal at panlipunang pagsusuri (ang kinakailangan ay binibigyang-diin): upang magtatag ng kapansanan, ang antas ng paghihigpit sa kakayahang magtrabaho, ang antas ng pagkawala ng propesyonal na kakayahan sa porsyento, para sa pag-unlad (pagwawasto) indibidwal na programa rehabilitasyon ng isang taong may kapansanan (mga programa sa rehabilitasyon para sa mga biktima ng isang aksidente sa industriya at sakit), para sa isa pa (tukuyin).
Sa linya 34 "Mga inirerekomendang hakbang para sa medikal na rehabilitasyon para sa pagbuo o pagwawasto ng isang indibidwal na programa sa rehabilitasyon para sa isang taong may kapansanan, isang programa sa rehabilitasyon para sa isang biktima bilang resulta ng isang aksidente sa industriya at sakit sa trabaho", mga partikular na uri ng rehabilitation therapy (kabilang ang supply ng gamot sa paggamot ng isang sakit na nagdulot ng kapansanan), reconstructive surgery, teknikal na paraan medikal na rehabilitasyon, kabilang ang prosthetics at orthotics, konklusyon sa paggamot sa spa na may reseta ng profile, dalas, tagal at panahon ng inirerekumendang paggamot, tungkol sa pangangailangan para sa espesyal Medikal na pangangalaga mga taong apektado ng mga aksidenteng pang-industriya at mga sakit sa trabaho, sa pangangailangan para sa mga gamot upang gamutin ang mga kahihinatnan ng mga aksidente sa industriya at mga sakit sa trabaho, at iba pang mga uri ng medikal na rehabilitasyon.
Ang referral ay nilagdaan ng chairman ng medikal na komisyon, mga miyembro ng komisyon na may mga pirma sa pag-decipher at tinatakan ng selyo ng institusyong medikal.
Ang pananagutan para sa kawastuhan ng pagpuno ng Form No. 088 / y-06 "Referral para sa medikal at panlipunang pagsusuri ng isang organisasyong nagbibigay ng pangangalagang medikal at pang-iwas" ay nakasalalay sa chairman ng komisyong medikal ng isang institusyong medikal at pang-iwas, o sa punong manggagamot.
Ang form ay dapat isumite sa bureau ng medikal at panlipunang kadalubhasaan nang hindi lalampas sa 1 buwan mula sa petsa ng paglabas nito.
Pangalan ng file ng dokumento: 43880
Magagamit na mga format ng pag-download: .doc, .pdf
Sukat ng tekstong bersyon ng file: 27.8 kb
Paano mag-download ng isang dokumento?
Hintaying mag-load ang mga link sa pag-download, lalabas ang mga ito sa site na ito sa lalong madaling panahon
Pagkatapos lumitaw ang mga link, i-download ang format na kailangan mo
Natagpuan mo ang iyong hinahanap?
* Sa pamamagitan ng pag-click sa isa sa mga button na ito, nakakatulong kang bumuo ng rating ng pagiging kapaki-pakinabang ng mga dokumento. Salamat!
Halimbawang kontrata.ru ay isang database ng higit sa 5 libong karaniwang mga sample ng mga kontrata at dokumento, araw-araw na pag-update at isang malaking komunidad na pinag-iisa ang mga espesyalista sa jurisprudence. Ang site ay naglalaman ng iba't ibang mga kasunduan, kontrata, kasunduan, pahayag, akto, accounting at mga dokumento sa pananalapi, mga talatanungan, kapangyarihan ng abogado at marami pang ibang sample na maaaring kailanganin sa buhay ng bawat tao. Salamat sa iyong pakikilahok.
Pakitandaan na ang ibinigay na sample na dokumento ay tipikal, ito ay sumasalamin sa mga mahahalagang kondisyon, ngunit hindi isinasaalang-alang ang partikular na sitwasyon. Kung kailangan mo ng isang indibidwal na dokumento para sa iyo, mas mahusay na makipag-ugnay sa mga kwalipikadong espesyalista.
form No. 088 / u-06
Ministri ng Kalusugan at panlipunang pag-unlad
Pederasyon ng Russia
GBUZ "………………… RB".
……………. Lugar …………………………………………….
(pangalan at tirahan ng organisasyong nagbibigay ng pangangalagang medikal at pang-iwas)
DIREKSYON
para sa medikal at panlipunang pagsusuri ng isang organisasyon,
pagbibigay ng pangangalagang medikal at pang-iwas
Petsa "_____" _____________________ 20____
Apelyido, pangalan, patronymic ng isang mamamayan na ipinadala para sa medikal at panlipunang pagsusuri sa karagdagang (mamamayan): Ivanov Ivan Ivanovich
Araw ng kapanganakan: 01.01.1854
Sahig : lalaki
Apelyido, pangalan, patronymic ng legal na kinatawan ng mamamayan (pupunan kung mayroong legal na kinatawan): ________________________________________________________________
Ang address ng lugar ng paninirahan ng mamamayan (sa kawalan ng isang lugar ng paninirahan, ang address ng pananatili, aktwal na paninirahan sa teritoryo ng Russian Federation ay ipinahiwatig): ………. rehiyon. ……………
Ay hindi isang taong may kapansanan, disabled muna, pangalawa, pangatlong pangkat, kategoryang "batang may kapansanan" (salungguhitan kung naaangkop)
Ang antas ng pagkawala ng propesyonal na kakayahang magtrabaho bilang isang porsyento: 20%
(napunan kapag muling itinuro)
Pangunahin ang direksyon re(Salungguhitan ang anumang naaangkop).
Sino ang nagtatrabaho sa oras ng referral para sa medikal at panlipunang kadalubhasaan
__________________________________ hindi gumagana
(ipahiwatig ang posisyon, propesyon, espesyalidad, kwalipikasyon at haba ng serbisyo sa tinukoy na posisyon, espesyalidad, kwalipikasyon;
para sa mga hindi nagtatrabaho na mamamayan, gawin ang entry na "hindi gumagana")
Ang pangalan at tirahan ng organisasyon kung saan nagtatrabaho ang mamamayan:
Mga kondisyon at katangian ng gawaing isinagawa:
Pangunahing propesyon (espesyalidad): Technician ng hayop, foreman
Kwalipikasyon sa pangunahing propesyon (klase, kategorya, kategorya, ranggo):
Pangalan at tirahan ng institusyong pang-edukasyon:
Grupo, klase, kurso (ipinahiwatig na salungguhit):
Propesyon (espesyalidad) kung saan isinasagawa ang pagsasanay:
Naobserbahan sa mga organisasyong nagbibigay ng pangangalagang medikal at pang-iwas, c_ 2005 taon
Kasaysayan ng sakit(pagsisimula, pag-unlad, kurso, dalas at tagal ng mga exacerbation, pagpapabuti ng medikal at kalusugan at mga hakbang sa rehabilitasyon at ang kanilang pagiging epektibo): Nagtrabaho siya bilang isang foreman sa departamento ng baka. Nakipag-ugnayan sa mga nahawaang hayop. Ang talamak na brucellosis ay unang nasuri noong 1884. Dalawang beses siyang ginamot sa ika-8 na ospital ng mga nakakahawang sakit sa …………. Noong 2009 siya ay sinuri sa rehiyonal na sentro ng unyon ng manggagawa. Ang sakit ay kinilala bilang isang propesyonal mula 08.04.2009. Pana-panahong exacerbations 2 beses sa isang taon. 2 beses sa isang taon na natatanggap paggamot sa ambulatory sa lugar ng paninirahan.
(inilarawan nang detalyado sa pangunahing referral; sa paulit-ulit na referral, ang dynamics para sa panahon sa pagitan ng mga pagsusuri ay makikita, ang mga bagong kaso ng mga sakit na natukoy sa panahong ito ay inilarawan nang detalyado, na humantong sa patuloy na paglabag sa mga pag-andar ng katawan)
Anamnesis ng buhay(naglilista ng mga sakit, trauma, pagkalason, operasyon, mga sakit kung saan ang pagmamana ay nabibigatan sa nakaraan, bilang karagdagan sa bata ay ipinahiwatig kung paano nagpatuloy ang pagbubuntis at panganganak ng ina, ang oras ng pagbuo ng mga kasanayan sa psychomotor, pangangalaga sa sarili, mga aktibidad na nagbibigay-malay sa paglalaro, kalinisan at mga kasanayan sa pangangalaga sa likod nito, habang ang pag-unlad ay nagpapatuloy nang mas maaga (ayon sa edad, nahuhuli, nauuna)):
Nakatira siya sa isang komportableng apartment sa 1st floor ng isang 1-storey building kasama ang kanyang asawa. May backyard farm. Edukasyon: 10 klase ng sekondaryang paaralan, nagtapos sa isang teknikal na paaralan sa ………. noong 1868 bilang isang welder, karanasan sa trabaho 25 taon. Isang technician ng hayop ayon sa propesyon, 5 taong karanasan sa trabaho. Kasalukuyang hindi gumagana.
Kasabay na pagsusuri: Lumbar osteochondrosis... Talamak na paulit-ulit na kurso.
(puno ng pangunahing referral)
Dalas at tagal ng pansamantalang kapansanan (impormasyon para sa huling 12 buwan):
№ |
Petsa (araw, buwan, taon)ang simula ng pansamantalang kapansanan |
Petsa (araw, buwan, taon)ang pagtatapos ng pansamantalang kapansanan |
Ang bilang ng mga araw (buwan at araw) ng pansamantalang kapansanan |
Diagnosis |
Ang mga resulta ng mga hakbang na ginawa para sa medikal na rehabilitasyon alinsunod sa indibidwal na programa ng rehabilitasyon para sa mga may kapansanan teknikal na rehabilitasyon, kabilang ang mga prosthetics at orthotics, pati na rin ang mga tuntunin kung saan ibinigay ang mga ito; ang mga pag-andar ng katawan ay nakalista na nagawang magbayad o maibalik sa kabuuan o bahagi, o isang tala ay ginawa na walang mga positibong resulta):
paggamot (SCL, NSAIDs, nootropic therapy, chondroprojectors, bitamina) ay tumutulong upang mabawi ang mga nawalang function at matatag na estado(bumaba sakit na sindrom, nadagdagan ang pisikal na aktibidad)
Ang estado ng isang mamamayan kapag tinutukoy ang isang medikal at panlipunang pagsusuri(Ang mga reklamo, data ng pagsusuri ng dumadating na manggagamot at mga doktor ng iba pang mga specialty ay ipinahiwatig):
Mga reklamo pangkalahatang kahinaan, pare-pareho, masakit na mga sakit sa mga kasukasuan ng mga braso at binti, kalamnan, paninigas sa umaga. Paulit-ulit na pananakit ng likod tse.
.Sa layunin: Pangkalahatang estado kasiya-siya. Ang balat ay may kulay ng laman, malinis, may katamtamang kahalumigmigan. Ang mga nakikitang mucous membrane ay maputlang rosas, malinis. Ang mga peripheral lymph node ay hindi pinalaki. Ang tono, tissue turgor ay kasiya-siya. Sa palpation ng mga kalamnan ng mga limbs at likod, ang mga masakit na lugar ay tinutukoy. Ang mga maliliit na siksik na masakit na pormasyon ay nararamdam tisyu sa ilalim ng balat sa binti, bisig, likod. Walang edema. Ang paghinga ay vesicular sa lahat ng pulmonary field. BH = 18 bawat minuto. Muffled heart sounds, rhythmic, heart rate = 78 kada minuto. AD 140/90. Ang tiyan ay malambot at hindi tumutugon sa palpation. S-m nagpapatalo negatibo mula sa 2 panig. Ang dumi, ang pag-ihi ay hindi naaabala.
resulta pantulong na pamamaraan pananaliksik(ang mga resulta ng laboratoryo, radiological, endoscopic, ultrasound, psychological, functional at iba pang mga uri ng pananaliksik ay ipinahiwatig):
UAC mula 03/30/16 : ... Hb 143g / l, L 8.22 * 10/9, Er 5.12 * 10/12, ESR 6 mm.
OAM mula 03/30/16. sp. timbang 1020, pH 5.5, epithelium 2-3. vpzr., leukocytes 1-2 vpzr, sugar neg. protina - neg.
Chemistry ng dugo mula 03/30/16 asukal 6.5 mm / l, kolesterol 5.2 mm / l.
Konsultasyon sa isang espesyalista sa nakakahawang sakit 05/11/2016 - diagnosis: Talamak na brucellosis, halo-halong anyo: lokomotor, urogenital, kinakabahan; deforming arthrosis mga kasukasuan ng balikat 2 tbsp. FSN 0 Art, mga kasukasuan ng tuhod 2-3 st. FSN 1 st., Interphalangeal at pulso joints FTS 0st .; Bilateral sacroiliitis. Syndrome ng polyneuropathy ng upper at lower limbs... Neurogenic dysfunction daluyan ng ihi may hyperreflexia.
Pagkonsulta sa occupational pathologist: 05/12/2016 - konklusyon: Sakit mula sa pagkakalantad sa biological na mga kadahilanan. Talamak na brucellosis na halo-halong anyo: lokomotor, urogenital, kinakabahan; na may mga manifestations ng deforming arthrosis ng mga joints ng balikat 2 tbsp. FSN 0 tbsp, mga kasukasuan ng tuhod 2-3 tbsp. FSN 1 st., Interphalangeal at pulso joints FTS 0st .; bilateral sacroiliitis, polyneuropathy syndrome ng upper at lower extremities, neurogenic dysfunction urinary tract na may hyperreflexia. Sakit sa trabaho mula 08.04.2009. A 23.
Timbang ng katawan (kg) ______100_____ , taas (m) ________ 1.70 ___, mass index katawan _______ 35_________
Pagtatasa ng Paglago: Normal, paglihis(kulang sa timbang, labis na timbang ng katawan , maikli, matangkad) (salungguhitan kung kinakailangan)
Pagtatasa ng psychophysical endurance: pamantayan, paglihis(Salungguhitan ang anumang naaangkop)
Pagsusuri sa Emosyonal na Katatagan: pamantayan, paglihis (salungguhitan kung kinakailangan)
Diagnosis kapag tumutukoy sa isang medikal at panlipunang pagsusuri:
a) code ng pinagbabatayan na sakit ayon sa ICD: A23.0
b) ang pinagbabatayan na sakit: Sakit mula sa pagkakalantad sa mga biological na kadahilanan. Talamak na brucellosis na halo-halong anyo: lokomotor, urogenital, kinakabahan; na may mga manifestations ng deforming arthrosis ng mga joints ng balikat 2 tbsp. FSN 0 tbsp, mga kasukasuan ng tuhod 2-3 tbsp. FSN 1 st., Interphalangeal at pulso joints FTS 0st .; bilateral sacroiliitis, polyneuropathy syndrome ng upper at lower extremities, neurogenic dysfunction ng urinary tract na may hyperreflexia.
c) magkakasamang sakit:
Lumbar osteochondrosis. Talamak na paulit-ulit na kurso.
d) mga komplikasyon:
Klinikal na pagbabala: paborable, medyo paborable, nagdududa
Potensyal sa rehabilitasyon: mataas, kasiya-siya, maikli(Salungguhitan ang anumang naaangkop)
Prognosis sa rehabilitasyon: paborable, medyo paborable, nagdududa(hindi natukoy), hindi pabor (salungguhitan kung naaangkop)
Inirerekomenda ang mga aktibidad sa rehabilitasyon na medikal para sa pagbuo o pagwawasto ng isang indibidwal na programa sa rehabilitasyon para sa isang taong may kapansanan (anak na may kapansanan), isang programa sa rehabilitasyon para sa isang taong nasugatan bilang resulta ng isang aksidente sa industriya at isang sakit sa trabaho:
Layunin ng referral sa medikal at panlipunang kadalubhasaan(kailangan ang salungguhit): upang magtatag ng kapansanan, ang antas ng pagkawala ng propesyonal na kakayahang magtrabaho bilang isang porsyento, para sa kaunlaran (pagwawasto) isang indibidwal na programa sa rehabilitasyon para sa isang taong may kapansanan (anak na may kapansanan), mga programa rehabilitasyon ng biktima bilang resulta aksidente sa industriya at sakit, para sa isa pa (tukuyin):
Mga kurso sa rehabilitasyon (NSAIDs, chondroprotectors, vitamin therapy, angioprotectors) 2 beses sa isang taon. Ang paggamot sa sanatorium isang beses sa isang taon ayon sa profile - mga sakit ng musculoskeletal system._
(tumutukoy sa mga partikular na uri ng restorative therapy (kabilang ang pagbibigay ng gamot sa paggamot ng isang sakit na nagdulot ng kapansanan), reconstructive surgery (kabilang ang pagbibigay ng gamot sa paggamot ng isang sakit na nagdulot ng kapansanan), teknikal na paraan ng medikal na rehabilitasyon, kabilang ang prosthetics at orthotics, isang konklusyon sa paggamot sa sanatorium spa na may reseta ng profile, dalas, tagal at panahon ng inirekumendang paggamot, tungkol sa pangangailangan para sa espesyal na pangangalagang medikal para sa mga taong apektado ng mga aksidente sa industriya at mga sakit sa trabaho, tungkol sa pangangailangan para sa mga gamot para sa paggamot ng mga kahihinatnan ng mga aksidente sa industriya at mga sakit sa trabaho, iba pang mga uri ng medikal na rehabilitasyon)
|
Sa linya 12 "Mga kundisyon at likas na katangian ng gawaing isinagawa" ang impormasyon ay naitala ayon sa mga salita ng pasyente, kung kinakailangan, ito ay hiniling mula sa lugar ng trabaho sa anyo ng mga katangian ng produksyon (haba ng araw ng trabaho, shift; manu-manong paggawa, machine-manual labor, mental labor, conveyor: posisyon sa trabaho (sa porsyento: nakaupo, nakatayo, nagpapalit-palit, naglalakad); antas ng pisikal na stress: patuloy (banayad, katamtaman, malubha) at pansamantalang (banayad, katamtaman, malubha); antas ng neuropsychic stress: patuloy (magaan, katamtaman, malubha) at pansamantalang (magaan, katamtaman, mabigat); administratibo at pang-ekonomiyang gawain (malaki, katamtaman, maliit), ipahiwatig ang bilang ng mga subordinates; ang pagkakaroon ng hindi kanais-nais na mga kondisyon sa pagtatrabaho (trabaho sa isang mainit na pagawaan, sa malamig, tumaas na polusyon sa alikabok at gas, pagkakalantad sa mga kemikal, sa altitude, na may vibration). Ang pagkakasunud-sunod ng pagpuno f. No. 088 / u-97 "referral para sa medikal at panlipunang kadalubhasaan"Mababang potensyal na rehabilitasyon - progresibong kurso ng sakit, binibigkas na dysfunction; isang makabuluhang limitasyon sa pagganap ng karamihan sa mga uri ng mga aktibidad, na ipinahayag sa pamamagitan ng pagbaba sa kapasidad ng pagtatrabaho at ang kakayahan sa panlipunang pagsasama; ang pangangailangan para sa panlipunang suporta at patuloy na materyal na tulong. Ang potensyal sa rehabilitasyon ay tinasa ng dumadating na manggagamot, na namamahala sa mamamayan para sa isang medikal at panlipunang pagsusuri. Sa linya 32 “Rehabilitation prognosis: paborable, relatibong paborable, doubtful (uncertain), unfavorable” binibigyang-diin ang kailangan. Listahan ng mga dokumentong kinakailangan para sa MSEC kapag nagrerehistro ng kapansananReferral sa ITU sa kaso ng pansamantalang kawalan ng kakayahan para sa trabaho mahinang kalagayan kalusugan, handang maging batayan para sa pagkilala sa kapansanan, ang institusyong medikal ay maaaring magpadala sa ITU kapag inuulit ang katas ng "sick leave" para sa parehong diagnosis. Sa karamihan ng mga kaso, ang isang leaflet ng pansamantalang kawalan ng kakayahan para sa trabaho ay ibinibigay hanggang sa 10 araw; sa pamamagitan ng desisyon ng medikal na komisyon, ang leaflet ay pinalawig sa 30 araw. Sa ilang mga sitwasyon, ang medikal na komisyon ay may karapatang palawigin ang dokumentong ito nang hanggang 10 buwan. Direksyon sa mseKlinikal na pagbabala: paborable, medyo paborable, pagdududa (hindi tiyak), hindi pabor (salungguhitan kung naaangkop). 31. Potensyal sa rehabilitasyon: mataas, kasiya-siya, mababa (salungguhitan kung naaangkop). 32. Prognosis sa rehabilitasyon: paborable, medyo pabor, alinlangan (hindi tiyak), hindi pabor (salungguhitan kung naaangkop).
Medikal at panlipunang kadalubhasaanLinya 22 "Ang mga resulta ng mga hakbang na ginawa para sa medikal na rehabilitasyon alinsunod sa indibidwal na programa ng rehabilitasyon para sa isang taong may kapansanan" ay naglalaman ng impormasyon tungkol sa mga hakbang upang maibalik ang kakayahan ng pasyente na magtrabaho, mga partikular na uri ng rehabilitation therapy, reconstructive surgery, sanatorium treatment, teknikal na paraan ng rehabilitasyon, kabilang ang mga prosthetics at orthotics, pati na rin ang mga tuntunin kung saan ibinigay ang mga ito; nakalista ang mga function ng katawan na nabayaran o naibalik nang buo o bahagi, o may ginawang tala na walang positibong resulta. Paano makakuha ng kapansanan at kung anong mga dokumento ang kailangan para sa pagpaparehistro nitoV" Doktor ng pamilya»Ang pamamaraan para sa pagkuha ng isang sertipiko 088 / u 06 ay malinaw na binalak at nangangailangan ng isang minimum na oras. Gumawa ka ng appointment sa isang maginhawang oras para sa iyo, halika, at ipinapaliwanag sa iyo ng doktor nang detalyado ang pamamaraan. Kung kinakailangan, maaari kang pumasa sa parehong araw mga kinakailangang pagsusuri sa "Doktor ng Pamilya", kung nasa iyong mga kamay ang mga resulta, ilalagay ng doktor ang data sa form ng sertipiko 088 / u 06. Impormasyon Pagkatapos mag-isyu ng isang messenger list, maaari kang pumunta sa ITU (medical at social examination). V ospital"Doktor ng Pamilya" lahat ng mga doktor ay may malawak na karanasan sa pagsusuri ng mga sakit, bukod pa, alam nila nang eksakto ang algorithm para sa pagpasa sa isang medikal at panlipunang pagsusuri. Kung mayroon kang anumang mga katanungan tungkol sa mga susunod na hakbang, sa "Doktor ng Pamilya" hindi ka lamang mabilis na maglalabas ng isang sulat ng paghahatid sa ITU, ngunit ipaliwanag din kung ano ang susunod na gagawin at kung saan pupunta. Ang mga resulta ng mga hakbang na ginawa para sa medikal na rehabilitasyon alinsunod sa indibidwal na programa ng rehabilitasyon para sa isang taong may kapansanan (na pupunan sa paulit-ulit na referral, mga partikular na uri ng restorative therapy, reconstructive surgery, paggamot sa sanatorium, teknikal na paraan ng medikal na rehabilitasyon, kabilang ang mga prosthetics at orthotics, gayundin ang mga termino kung saan ibinigay ang mga ito; ang mga function ng katawan na nagawang mabayaran o maibalik sa kabuuan o bahagi ay nakalista, o isang tala na ginawa na walang positibong resulta): 23. Ang estado ng mamamayan kapag ipinadala para sa isang medikal at panlipunang pagsusuri (mga reklamo, data ng pagsusuri ng dumadating na manggagamot at iba pang mga doktor ay ipinahiwatig na mga espesyalidad): 24. Sertipiko ng kapansanan 088Pansin Pangalan ng serbisyo Presyo ng Pagpaparehistro ng isang messenger list para sa ITU. Form No. 088 / u-06 RUB 1,500 Paggawa ng entry sa mailing list sa ITU. Form No. 088 / u-06 900 rubles. Ang Help 088 / u 06 ay isang referral para sa medikal at panlipunang kadalubhasaan. Ito naman ay ang opisyal na pamamaraan kung saan ang isang tao ay kinikilala bilang may kapansanan at iginawad panlipunang tulong... Alinsunod dito, nang walang sertipiko sa 088 form, imposible para sa isang may sapat na gulang at isang bata na makakuha ng status na may kapansanan. Saan kukuha ng referral para sa medikal at panlipunang pagsusuri? Maaari itong ibigay sa isa sa tatlong pagkakataon: una, sa institusyong medikal kung saan ang pasyente ay inoobserbahan, sumailalim sa paggamot o rehabilitasyon. Pangalawa, sa departamento pondo ng pensiyon... Pangatlo, sa mga katawan ng panlipunang proteksyon. Ang lahat ng mga pagpipiliang ito ay nagsasangkot ng pagpila, pag-aaksaya ng oras at pagsisikap. Mahalaga Appendix sa Order ng Ministry of Health at Social Development ng Russian Federation noong Enero 31, 2007 No. 77 Medical documentation Form No. 088 / u-06 Ministry of Health and Social Development ng Russian Federation (pangalan at address ng organisasyong nagkakaloob ng pangangalagang medikal at pang-iwas) DIREKSYON SA MEDIKAL AT SOSYAL NA EKSPERTISE NG ISANG ORGANISASYON NA NAGBIBIGAY NG PAGGAgamot AT PREVENTIVE CARE Petsa ng isyu "" 20 * 1. Apelyido, pangalan, patronymic ng mamamayan na ipinadala para sa medikal at panlipunang pagsusuri (simula dito - mamamayan): 2. Petsa ng kapanganakan: 3. Kasarian: 4. Apelyido, pangalan, patronymic ng legal na kinatawan ng mamamayan (na pupunan kung mayroong legal na kinatawan): 5. Ang address ng lugar ng paninirahan ng mamamayan (sa kawalan ng isang lugar ng paninirahan, ang address ng pananatili, aktwal na paninirahan sa teritoryo ng Russian Federation ay ipinahiwatig): 6. Ang pisikal na pag-unlad ay isang hanay ng mga morphological functional na katangian ng isang organismo na tumutukoy sa reserba ng pisikal na lakas, tibay at pagganap nito. Sa linya 27 "Pagsusuri ng psychophysiological endurance: norm, deviation" ang kinakailangan ay may salungguhit. Ang psychophysiological endurance ay ang kakayahan ng isang tao na mapanatili ang anumang aktibidad sa loob ng mahabang panahon nang hindi binabawasan ang pagiging epektibo ng pagpapatupad nito, i.e. sa pinakamalawak na kahulugan - kahusayan. Ang psychophysiological endurance ay tinutukoy ng antas ng pisikal na pag-unlad, ang estado ng mga functional system ng katawan, mga katangian ng personalidad, ugali, ang antas ng pagganyak na magsagawa ng mga aktibidad, at iba pang mga kadahilanan. Sinusuri ng Bureau ang mga reklamo tungkol sa gawain ng mga mas mababang antas na katawan at nagsasagawa ng muling sertipikasyon. Sino ang karapat-dapat na sumangguni sa ITU? Ang dalubhasa ay ipinadala ng: 1) katawan ng panlipunang proteksyon ng populasyon; 2) ang katawan ng probisyon ng pensiyon; 3) mga institusyong medikal... Kung tumanggi ang mga organisasyong ito na magbigay ng referral sa ITU, maglalabas sila ng sertipiko ng pagtanggi na ito. Maaari kang makipag-ugnayan mismo sa bureau gamit ang huling dokumento. Kinakailangan ang dokumentasyon para sa pagsasagawa ng ITU I. Kopya at orihinal ng pasaporte o iba pang dokumento ng pagkakakilanlan. II. Aplikasyon para sa paghawak ng ITU, na dapat isulat sa araw ng pagsusumite ng dokumentasyon. III. Isang anyo na isang direksyon. IV. Para sa mga nagtatrabaho - impormasyon tungkol sa mga kondisyon sa pagtatrabaho. V. Higit pa para sa mga nagtatrabaho - isang kopya aklat ng trabaho... At para sa mga hindi nagtatrabaho - ang orihinal na libro ng trabaho at ang kopya nito. Vi. Upang aprubahan ang form N 088 / u-06 "Referral para sa medikal at panlipunang pagsusuri ng organisasyong nagbibigay ng pangangalagang medikal at pang-iwas" ayon sa apendiks. Ang ministro Apendise Dokumentasyong medikal Form N 088 / y-06 Ministry of Health and Social Development ng Russian Federation ________________________________________________________________________________ (pangalan at tirahan ng organisasyong nagbibigay ng pangangalagang medikal at pang-iwas) DIREKSYON PARA SA MEDIKAL AT SOSYAL NA PAGSUSULIT NG ORGANISASYON NA NAGBIBIGAY NG MGA MEDIKAL AT PREVENTIVE NA SANGGUNIAN sa RF Ministry of Health. 28.10.2009 N 853n) Petsa ng isyu "__" _______ 20__<*> 1. Apelyido, pangalan, patronymic ng isang mamamayan na ipinadala para sa medikal at panlipunang kadalubhasaan (simula dito - mamamayan): ________________ __________________________________________________________________ 2. Petsa ng kapanganakan: _______________________ 3. Kasarian: ________________ 4. Apelyido, unang pangalan, patronymic ng legal na kinatawan ng ang mamamayan (na pupunan kung mayroong legal na kinatawan ): _______________ 5. Ang address ng lugar ng paninirahan ng mamamayan (sa kawalan ng isang lugar ng paninirahan, ang address ng pananatili, aktwal na paninirahan sa teritoryo ng Russian Federation ay ipinahiwatig): _____________________________ _________________________________________________________________ 6. Siya ay hindi isang taong may kapansanan, isang taong may kapansanan ng una, pangalawa, pangatlong grupo, kategoryang "anak na may kapansanan" (kinakailangang bigyang-diin). Clause 7. - Tinanggal. (gaya ng susugan ng Order of the Ministry of Health and Social Development ng Russian Federation ng 28.10.2009 N 853n) 8. Degree of loss of professional ability to work in percent: __________________________________________________________________ (na pupunan kapag muling nagre-refer) 9 Ipinadala sa simula, muli (salungguhitan ang kinakailangan). 10. Sino ang nagtatrabaho sa oras ng pagsangguni sa medikal at panlipunang pagsusuri ________________________________________________________ (ipahiwatig ang posisyon, propesyon, espesyalidad, __________________________________________________________________ kwalipikasyon at karanasan sa trabaho sa tinukoy na posisyon, propesyon, espesyalidad, mga kwalipikasyon; para sa mga hindi nagtatrabahong mamamayan, gumawa ng tala : "hindi gumagana") 11. Ang pangalan at tirahan ng organisasyon kung saan nagtatrabaho ang mamamayan: ________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 12. Mga kondisyon at katangian ng gawaing isinagawa: _______________________ _______________________________________________________________________ 13. Pangunahing propesyon (espesyalidad): __________________________ 14. Kwalipikasyon sa pangunahing propesyon (klase, kategorya, kategorya, ranggo): _________________________________________________________ 15. Pangalan at tirahan ng institusyong pang-edukasyon: ____________ _______ ________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 16. Grupo, klase, kurso (sinalungguhitan): _______________ 17. Propesyon (espesyalidad) kung saan isinasagawa ang pagsasanay: ________________________________________________________ 18. Naobserbahan sa mga organisasyong nagbibigay ng pangangalagang medikal at pang-iwas mula noong ____ taon. 19. Kasaysayan ng sakit (pagsisimula, pag-unlad, kurso, dalas at tagal ng mga exacerbations, medikal at libangan at mga hakbang sa rehabilitasyon na ginawa at ang kanilang pagiging epektibo): direksyon, ang dinamika ay makikita para sa mga pagsusuri sa panahon, ilarawan nang detalyado ang mga bagong kaso ng mga sakit na natukoy sa panahong ito na humantong sa patuloy na mga karamdaman ng mga pag-andar ng katawan) 20. Kasaysayan ng buhay (naglilista ng mga nakaraang sakit, pinsala, pagkalason, mga opera mga sakit, mga sakit kung saan pinalala ang pagmamana, bilang karagdagan sa bata, ipinahiwatig kung paano nagpatuloy ang pagbubuntis at panganganak sa ina, ang oras ng pagbuo ng mga kasanayan sa psychomotor, paglilingkod sa sarili, mga aktibidad sa paglalaro ng nagbibigay-malay, kalinisan at sarili. mga kasanayan sa pangangalaga, kung paano maagang pag-unlad(ayon sa edad, nahuhuli, nauuna)): ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (pupunan para sa pangunahing referral) 21. Dalas at tagal ng pansamantalang kapansanan (impormasyon para sa huling 12 buwan):
22. Ang mga resulta ng mga hakbang na ginawa para sa medikal na rehabilitasyon alinsunod sa indibidwal na programa ng rehabilitasyon para sa isang taong may kapansanan (na kukumpletuhin kapag muling nagre-refer, mga partikular na uri ng rehabilitation therapy, reconstructive surgery, spa treatment, teknikal na paraan ng medikal na rehabilitasyon, kabilang ang prosthetics at orthotics, pati na rin ang mga termino kung saan ibinigay ang mga ito; ang mga function ng katawan na nabayaran o naibalik nang buo o bahagi, o isang tala na walang positibong resulta): ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 23. Ang estado ng isang mamamayan kapag ipinadala para sa isang medikal at panlipunang pagsusuri (mga reklamo, data ng pagsusuri ng dumadating na manggagamot at mga doktor ng iba pang mga espesyalidad ay ipinahiwatig): at iba pang uri ng pananaliksik): ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ _____________________ ________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 25. Timbang ng katawan (kg) ____, taas (m) _____, body mass index _____. 26. Pagtatasa ng pisikal na pag-unlad: normal, paglihis (kulang sa timbang, sobra sa timbang, pandak, matangkad) (salungguhitan kung naaangkop). 27. Pagtatasa ng psychophysiological endurance: norm, deviation (salungguhitan kung naaangkop). 28. Pagtatasa ng emosyonal na katatagan: pamantayan, paglihis (salungguhitan kung naaangkop). 29. Diagnosis kapag tinutukoy ang isang medikal at panlipunang pagsusuri: a) ang code ng pinagbabatayan na sakit ayon sa ICD: _____________________________________________ b) ang pinagbabatayan na sakit: _____________________________________________ ____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ c) ang mga magkakasamang sakit: _____________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________ d) ang mga komplikasyon ng ministeryo of Health and Social Development of the Russian Federation of 28.10.2009 N 853n) 30. Clinical prognosis: paborable, medyo paborable, som negatibo (hindi tiyak), hindi kanais-nais (salungguhitan kung naaangkop). 31. Potensyal sa rehabilitasyon: mataas, kasiya-siya, mababa (salungguhitan kung naaangkop). 32. Prognosis sa rehabilitasyon: paborable, medyo pabor, alinlangan (hindi tiyak), hindi pabor (salungguhitan kung naaangkop). 33. Ang layunin ng referral sa isang medikal at panlipunang pagsusuri (salungguhitan ang kinakailangan): upang magtatag ng kapansanan, ang antas ng pagkawala ng propesyonal na kakayahang magtrabaho sa porsyento, upang bumuo (tama) ng isang indibidwal na programa sa rehabilitasyon para sa isang taong may kapansanan (anak na may kapansanan ), isang programa para sa rehabilitasyon ng mga biktima ng isang aksidenteng pang-industriya at sakit sa trabaho, para sa isa pa (tukuyin): ______________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ (gaya ng sinusugan ng Order of the Ministry of Health and Social Development ng Russian Federation ng 28.10.2009 N 853n ) 34. Inirerekomendang mga hakbang para sa medikal na rehabilitasyon para sa pagbuo o pagwawasto ng isang indibidwal na programa sa rehabilitasyon para sa isang taong may kapansanan (may kapansanan na bata), isang programa sa rehabilitasyon para sa isang biktima bilang resulta ng isang aksidente sa industriya at sakit sa trabaho: (gaya ng sinusugan ng Kautusan ng Ministry of Health at Social Development ng Russian Federation ng 28.10.2009 N 853n) ________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ (tumutukoy sa mga partikular na uri ng restorative therapy (kabilang ang pagbibigay ng gamot sa paggamot sa sakit na naging sanhi ng kapansanan), reconstructive surgery (kabilang ang pagbibigay ng gamot sa paggamot sa sakit na sanhi ng kapansanan), teknikal na paraan ng medikal rehabilitasyon, kabilang ang prosthetics at orthotics , konklusyon sa paggamot sa spa na may reseta ng profile, dalas, tagal at panahon ng inirerekumendang paggamot, sa pangangailangan para sa espesyal na pangangalagang medikal para sa mga taong apektado ng mga aksidente sa industriya at mga sakit sa trabaho, sa pangangailangan para sa mga gamot upang gamutin ang mga kahihinatnan ng mga aksidente sa ( lagda) (pag-decryption ng lagda) M. P. ________________________________________________________________ Cutting line Upang maibalik sa organisasyon, |