Хирургичният дебридмент може да бъде първичен или вторичен.

Целта на първичната хирургична обработка на раната е да се предотврати развитието на нагнояване, да се създадат благоприятни условия за заздравяване на рани и да се възстанови функцията на увредената част на тялото във възможно най-кратък срок.

С цел лечение се извършва вторичен хирургичен дебридмънт на раната инфекциозни усложненияразработени в него.

Първичен хирургичен дебридмент

При първоначалното хирургично лечение на рана се извършват общо пет или повече хирургични техники.

Дисекция на раната.

Изрязване на мъртва тъкан и тъкан със съмнителна жизнеспособност.

Откриване и отстраняване от раната на малки костни фрагменти, лишени от периоста, чужди тела, кръвни съсиреци.

Окончателното спиране на кървенето, т.е. лигиране на кървящи съдове, съдов шев или протезиране на големи наранени съдове.

При спазване на условията - различни опцииостеосинтеза, шев на сухожилия и нервни стволове.

Първичен кожен шев или тампонада на раната.

Откриването по време на хирургичното лечение на раната на нейното проникване в плевралната, коремната или друга естествена кухина на тялото служи като индикация за промяна на плана за хирургическа интервенция. В зависимост от конкретната клинична ситуация се извършват зашиване на открит пневмоторакс, затворен дренаж на плевралната кухина, широк шев на ставна капсула и други хирургични интервенции.

Очертаните по-горе разпоредби убеждават, че хирургичното отстраняване на раната е до голяма степен диагностично. Пълно и точна диагностиканаранявания, чужди тела - едно от най-важните условия за успешната операция и неусложненото протичане на следоперативния период.

Дисекцията на фасцията е необходима за пълноценна манипулация в дълбочината на раната. Неразкритата фасция пречи на разпространението на ръбовете и изследването на дъното на канала на раната.

Ако подозирате, че раната е проникнала в серозната кухина, лумена на кух орган и е невъзможно да се установи надеждно това чрез инспекция, се показва вулнеография. Без усилие се вкарва катетър в канала на раната. Пациентът е включен операционна масадайте такава позиция, при която контрастната зона е под раната. През катетъра се инжектира от 10 до 40 ml водоразтворимо контрастно вещество и се прави рентгенография в една или две проекции. Вулнеографията значително улеснява диагностицирането на дълбоки, криволичещи раневи канали, които проникват в кухината.

При множество, особено прострелни рани в проекцията на големи съдове има индикация за извършване на интраоперативна ангиография. Неспазването на това правило може да има ужасни последици. Ето едно клинично наблюдение.

Ф., на 26 години, ранен от разстояние 30 метра с стрелба. Доставена в ЦРБ за 4 часа в състояние на хеморагичен шок III степен. Има 30 прострелни рани по предната стена на корема, предно вътрешната повърхност на лявото бедро. Нямаше пулс в артериите на левия крак. Симптоми на генерализиран перитонит и интраабдоминално кървене... След провеждане на противошокови мерки е извършена спешна лапаротомия, зашити са 6 прострелни рани илеум... От ретроперитонеалното пространство бяха отстранени кръвни съсиреци, зашит е маргиналният дефект в стената на лявата външна илиачна артерия. Появи се пулсация на бедрената артерия. Пулсът обаче не е открит на артериите на левия крак. не се извършва. Липсата на пулс в артериите на стъпалото се обяснява с артериален спазъм. Пациентът е преместен в изключително тежко състояниес исхемия на левия крак 3А супена лъжица. и анурия. Операцията разкрива рана на лявата бедрена артерия с размери 1,5 × 0,5 cm, тромбоза феморални артериии вени. Не беше възможно да се възстанови основният кръвен поток в крайника. Изпълнява се на нивото на горната трета на бедрото. Пациентът е починал от остра бъбречна недостатъчност.

Така по време на първата операция не е установено нараняване. голяма артерияизвън зоната на смущения. Артериографията след зашиване на раната на външната илиачна артерия би диагностицирала нараняване на бедрената артерия.

Прободните рани подлежат на педантично изследване гръдна стенаразположени на предната повърхност под 4 ребра, отстрани - под 6 ребра и на гърба - под 7 ребра. В тези случаи има голяма вероятност от нараняване на диафрагмата. Ако се установи проникването на раната в плевралната кухина по време на PCO, дефектът в интеркосталното пространство трябва да се разшири чрез дисекция на тъканите до 8-10 cm за инспектиране на съседната част на диафрагмата. Еластичната диафрагма може лесно да се измества с туфери в различни посоки и може да се изследва върху голяма площ. Редките съмнения относно целостта на диафрагмата могат да бъдат разрешени с помощта на диагностична лапароскопия.

Изрязването на нежизнеспособна тъкан е най-важният етап от хирургичното лечение на раната. Неотстранените некротични тъкани причиняват продължителен ход на нагнояване в раната с възможен изходпри изтощение на рани и сепсис. По време на лечението в първите часове след нараняването девитализираните тъкани са по-малко забележими, което затруднява извършването на пълна некректомия. Неразумният радикализъм води до загуба на жизнеспособна тъкан. Некрозата се разпознава по загуба на анатомична връзка с тялото, макроскопско разрушаване на структурата, липса на кървене от разреза. Първичната кожна некроза при натъртвани, огнестрелни рани обикновено не се простира повече от 0,5-1,5 cm от ръба на дефекта. Подкожната мастна тъкан, погълната от кръв, замърсена с чужди частици и лишена от надеждно кръвоснабдяване, трябва да бъде изрязана. Нежизнеспособните фасции губят характерния си цвят и блясък, стават матови. Нежизнеспособен мускул губи естествения си ярко розов цвят и еластичност, не реагира на пресичане. Линията на разреза не кърви. Малки, свободно лежащи, често многобройни костни фрагменти подлежат на отстраняване. Спестяваща версия на първичната операция често води до необходимостта от повторно лечение на огнестрелна, смачкана рана след 2-3 дни в условия на по-ясно дефинирани граници между живи и мъртви структури.

Вторичен хирургичен дебридмент

С развитието на нагнояване, освен общи симптомисе наблюдава гнойна инфекция, хиперемия на кожата, локална треска, оток и тъканна инфилтрация, гнойно течение, лимфангит и регионален лимфаденит. В раната се определят области на тъканна некроза и отлагане на фибрин.

Анаеробна неспорообразуваща инфекция усложнява хода на раната в областта на шията, коремните стени, таза при замърсяване със съдържание устната кухина, фаринкс, хранопровод, дебело черво. Този инфекциозен процес обикновено протича под формата на флегмон: целулит, фасциит, миозит. Полетата на некроза на подкожната мастна тъкан и фасцията имат сиво-мръсен цвят. Тъканите са импрегнирани с кафяв ексудат с остър неприятна миризма... Поради тромбоза кръвоносни съдовезасегнатите тъкани почти не кървят по време на ексцизия.

При клостридиална инфекция се забелязва значителен свръхрастеж на тъкан. Тъканите изглеждат безжизнени. Подутите скелетни мускули са матови на цвят, без твърдост, еластичност и естествен модел. При захващане с инструменти мускулните снопове се чупят и не кървят. Неприятна миризма, за разлика от неспорообразуваща инфекция, липсва.

Операция за отстраняване на нагноения субстрат и осигуряване на пълно изтичане на гноен ексудат от раната е вторично хирургично лечение, независимо от това дали е предшествано първичното хирургично лечение на раната или не. Посоката на разреза се определя чрез оглед и палпация на увреденото място. Диагностична информация за локализацията и размера на гнойните ивици се дава чрез рентгенова снимка, фистулография, КТ и др.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург

GOU VPO Ижевска държавна медицинска академия на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия

Отделение по болнична хирургия

с курс на реанимация и анестезиология

RAS лечение

Урок

УДК 616-001.4-089.81 (075.8)

Съставено от:Кандидат на медицинските науки, асистент на Катедрата по болнична хирургия С.В. Сисоев; Доктор на медицинските науки, доцент, ръководител на катедра по болнична хирургия Б. Б. Капустин; кандидат медицински науки, доцент в катедрата по травматология, ортопедия и военно-полева хирургия А.М. Романов.

Рецензенти:началник на отдел обща хирургия GOU VPO "Башкирски държавен медицински университет на Росздрав", доктор на медицинските науки, професор M.A. Нартайлаков; Ръководител на катедрата по хирургични заболявания с курсове по урология, ендоскопия, радиология FPK и PPS GOU VPO "Тюменска държавна медицинска академия на Росздрав", доктор на медицинските науки, професор А.М. Машкин.

Учебникът обхваща въпросите на хирургичното лечение на рани и наранявания на меки тъкани и кухини. Предложени са класификации на раневия процес, първично хирургично лечение на рани в мирно и военно време. Обсъдени бяха въпросите за превенция на хирургична инфекция. Помагалото е предназначено за студенти от Медико-педиатричен факултет.

Лечение на рани:Учебно ръководство / Комп. С.В. Сисоев, Б.Б. Капустин, А.М. Романов. - Ижевск, 2011 .-- с. 84

УДК 616-001.4-089.81 (075.8)

Обща характеристика и основни принципи на хирургичното лечение на рани

Рана- увреждане на тъканите, придружено от нарушение на целостта на кожата и лигавиците. Под нараняванеразбиране на процеса на увреждане на тъканите, целия сложен и многостранен набор от онези патологични промени, които неизбежно възникват както в областта на самия канал на раната, така и в цялото тяло в резултат на открито увреждане.

Реакцията на тялото към нараняване: болка; загуба на кръв (кървене); шок; резорбтивна треска; инфекция на раната; изтощение на раната.

Микробното замърсяване е неизбежно при всяка рана: първична, вторична, болнична.

Инфекцията на раната е патологичен процес, причинен от развитието на микроби. Микробното развитие се улеснява от: кръвни съсиреци, мъртва тъкан, бактериална асоциация, лоша аерация, лош дренаж; тъканна хипоксия; поражение на БОВ; лъчева болест; загуба на кръв, шок; изтощение; хиповитаминоза.

Според степента на инфекция е обичайно да се разграничават асептични, прясно инфектирани (замърсени) и гнойни рани.

Инфектирани (бактериално замърсени) рани- рани, нанесени извън операционната в рамките на 48-72 часа от момента на нараняването. Микроорганизмите навлизат в раната с нараняващ предмет или от кожата на жертвата. Има голяма вероятност от инфекция на огнестрелни рани и рани със замърсяване на почвата, както и рани със значителна тъканна пролиферация. Броят на микроорганизмите в прясно инфектирана рана не надвишава "критичното ниво", т.е. 10 5 -10 6 микробни клетки, или по-скоро колониеобразуващи единици (CFU) в 1 g тъкан, 1 ml ексудат или 1 cm 3 от повърхността на раната. В такава тъкан има клинични признаци на възпаление и често се наблюдава системен възпалителен отговор на тялото. В този случай процесът на раната може да се развие по два начина: или възпалението спира и раната заздравява с първична цел, или се появява микробно натрупване в областта на травматичния дефект, замърсяването достига и често надхвърля "критичното ниво" . Такава рана се нарича вторично гноен... О първично гноенраната се казва в случаите, когато се образува след хирургично лечение на гнойно огнище при остри гнойни заболявания на меките тъкани (абсцес, флегмон).

Гнойни ранисе различават от прясно заразените по наличието на инфекциозен процес в тях с всички класически признаци на възпаление (болка, оток, хиперемия, треска и дисфункция на увреденото място).

Основният метод за лечение на рани е тяхното хирургично лечение. Това се разбира като хирургична интервенция, насочена към създаване на най-благоприятни условия за заздравяване на рани и предотвратяване на инфекция на ранатакоито могат да възникнат и да се развият. На практика хирургичното лечение на рани се състои в дисекция на раната и изрязване на нежизнеспособни и замърсени участъци от увредени тъкани, спиране на кървенето с отстраняване на разлята кръв, кръвни съсиреци и чужди тела от кухината на раната.

Разграничаване на първично и вторично хирургично лечение на рани.

Първичен хирургичен дебридмент (PCO)- първата оперативна интервенция, извършена от първични индикации, т.е. относно самата щета. Основната задача е да се създадат неблагоприятни условия за развитие на инфекция на раната и да се осигури бързо излекуванерани.

Първичното хирургично лечение в зависимост от продължителността на операцията се разделя на ранно, отложено и късно. Под ранен PHOразбират извършената операция преди видимото развитие на инфекциозен ранев процес, т.е. през първия ден (24 часа) от момента на нараняването. Нарича се хирургично лечение, извършено през втория ден (от 24 до 48 часа). отложен PHOрани. В случаите, когато първичната хирургична обработка се извършва при наличие на развиваща се инфекция на раната (по-често след 48 часа от момента на нараняването), операцията се нарича късен ПЧОР.

Вторичен хирургичен дебридмент- хирургична интервенция, предприета при вторични индикации, т.е. поради промени в раната, причинени от инфекция на раната (инфилтрация, оток, нагнояване, флегмон).

Съдържание на темата "Хирургично лечение на рани.":
1. Зарастване на рани чрез първично насочване. Заздравяване на рани с вторично намерение. Зарастване под струпеи.
2. PHO. Хирургично лечение на раната. Първична хирургична обработка на раната. Вторично хирургично отстраняване на раната.
3. Съдов шев. Карел шев. Съдовия шев на Карел, модифициран от Морозова. Етапи на съдовия шев.
4. Операции на вените на крайниците. Венепункция. Пункция на вената. Венеция. Отваряне на вена. Техника на венепункция, венесекция.
5. Шев на сухожилията. Показания за зашиване на сухожилието. Техника за зашиване на сухожилията.
6. Шев на нерва. Показания за зашиване на нервите. Целта на зашиване на нерва. Техника на зашиване на нерва.

PHO. Хирургично лечение на раната. Първична хирургична обработка на раната. Вторично хирургично отстраняване на раната.

Под първично хирургично лечениеПод огнестрелни и травматични рани се разбира хирургична интервенция, която се състои в изрязване на нейните ръбове, стени и дъно с отстраняване на всички увредени, замърсени и пропити с кръв тъкани, както и чужди тела.

Цел на почистване на раната- предотвратяване на инфекция на рани и остро нагнояване на рани и следователно бързо и пълно заздравяване на рани.

Първичен хирургичен дебридментизвършва се в първите часове след нараняването. Дори при косвени признаци на некроза (смазване, замърсяване, изолиране на увредени тъкани), увредените тъкани се изрязват.

Хирургичен дебридментв първите дни след нараняване, с директни признаци на некроза (разпад, разпадане на некротичните тъкани) и нагнояване на раната, се нарича вторична.

Изрязване на ръбовете на раната по време на първично хирургично лечение.

За добър достъп, кожа ръбове на ранатасе изрязва с два полуовални разреза в здрави тъкани, като се вземе предвид топографията на големите анатомични образувания в тази област и посоката на кожните гънки (фиг. 2.29).

Когато кожата е изрязананейните смачкани, смачкани, изтънени и рязко цианотични участъци трябва да се отстранят. Цианозата или силното зачервяване на кожата обикновено показва нейната последваща некроза. Критерият за жизнеспособността на кожните ръбове на раната трябва да се счита за обилно капилярно кървене, което лесно се открива при извършване на разрез.

Жизнеспособен мускуллъскава, цвят розово, кърви обилно, свива се при рязане. Мъртвият мускул често е протрит, цианотичен, не кърви при разрязване и често има характерен "варен" вид.

Тези знацис известен опит те почти винаги позволяват правилното определяне на границата между живи и мъртви и достатъчно пълно изрязване на нежизнеспособни тъкани.

При комбинирани рани, когато са увредени големи съдове, нерви, кости, първичен хирургичен дебридментпроизведени в определена последователност.

След ексцизиянежизнеспособните тъкани спират кървенето: малките съдове се лигират, големите съдове временно се улавят със скоби.

Ако големите съдове са повредени, вените се лигират и върху артериите се прилага съдов шев.

Първичен нервен шев в ранатаприлагайте, ако е възможно да се създаде легло от непокътнати тъкани за нерва.

Костна ранапри открити фрактури от всякаква етиология трябва да се третира толкова радикално, колкото рана на меките тъкани. Цялата област на фрактурираната кост, лишена от периост, трябва да бъде резецирана в здрави тъкани (обикновено на 2-3 см от линията на фрактурата в двете посоки)

След първоначално хирургично отстраняване на ранатазашит слой по слой, крайникът се имобилизира за периодите, необходими за костна консолидация, регенерация на нервите или силно сцепление на сухожилията. В съмнителни случаи раната не се зашива здраво, а ръбовете на раната се затягат само с лигатури. След 4-5 дни, при благоприятно протичане на процеса на раната, шевовете могат да бъдат затегнати, в случай на усложнения раната ще заздравее с вторично наклонение. В ъглите на раната се оставят дренажи, ако е необходимо, като се използва активен дренаж - въвеждане на антисептични разтвори през дренажната тръба и изсмукване на течност заедно с гноен ексудат.

85154 2

Първичен хирургичен дебридмент —хирургична интервенция, насочена към отстраняване на нежизнеспособни тъкани, предотвратяване на усложнения и създаване на благоприятни условия за заздравяване на рани.

Предотвратяването на развитието на усложнения се постига чрез достатъчно широка дисекция на входа и изхода, отстраняване на съдържанието на канала на раната и очевидно нежизнеспособни тъкани, които съставляват зоната на първична некроза, както и тъкани със съмнителна жизнеспособност от зоната на вторична некроза, добра хемостаза и пълен дренаж на раната. Създаването на благоприятни условия за заздравяване на рани се свежда до създаване на условия за регресия на патологични явления в зоната на вторична некроза чрез въздействие върху общите и локалните връзки на раневия процес.

Първичен хирургичен дебридмънт, ако е показан, се извършва във всички случаи, независимо от времето на пристигането на ранените. При военно полеви условия първичната хирургична обработка на рана може да бъде принудена да бъде отложена, ако няма спешни и спешни индикации. В такива ситуации, за да се предотврати развитието на гнойно-инфекциозни усложнения, се използват паравулнарни и парентерални (за предпочитане интравенозни) антибиотици.

В зависимост от времето се нарича първично хирургично лечение раноако се извършва на първия ден след нараняването; забавеноако се извършва през втория ден; късноако се извършва на третия ден или по-късно.

Първоначалното хирургично отстраняване на раната в идеалния случай трябва да бъде изчерпателен и незабавен... Този принцип може да се приложи оптимално при предоставянето на ранно специализирани хирургични грижи... Следователно, на етапите на евакуация, където се предоставя квалифицирана хирургична помощ, не се извършва първично хирургично лечение на рани на черепа и мозъка, а първично хирургично лечение на огнестрелни фрактури на костите се извършва само в случаи на увреждане на големите съдове, инфекция на рани с ОМ, RV, замърсяване на почвата и обширни увреждания на меките тъкани.

Първичното хирургично лечение на огнестрелна рана като оперативна интервенция включва шест етапа.

Първият етап е разрязването на раната(фиг. 1) - извършва се със скалпел през входния (изходния) отвор на канала на раната под формата на линеен разрез с достатъчна дължина за последваща работа върху увредената зона. Посоката на разреза съответства на топографския и анатомичния принцип (по съдовете, нервите, кожните линии на Лангер и др.). Кожата, подкожната тъкан и фасцията се дисектират на пластове.Фасцията се дисектира на крайниците (фиг.2) и извън операционната рана по целия сегмент в проксималната и други посоки Z-образно за декомпресия фасциални случаи(широка фасциотомия). Фокусирайки се върху посоката на канала на раната, мускулите се дисектират по хода на техните влакна. В случаите, когато степента на мускулно увреждане надвишава дължината на кожния разрез, последният се разширява до границите на увредената мускулна тъкан.

Ориз. 1. Техника на първична хирургична обработка на огнестрелна рана: дисекция на раната

Ориз. 2. Техника на първична хирургична обработка на огнестрелна рана: широка фасциотомия

Вторият етап е отстраняването на чужди тела: нараняващи черупки или техни елементи, вторични фрагменти, остатъци от дрехи, свободно лежащи костни фрагменти, както и кръвни съсиреци, парчета мъртва тъкан, които съставляват съдържанието на канала на раната. За да направите това, ефективно измийте раната с антисептични разтвори с пулсираща струя. Избрано чужди теласа разположени дълбоко в тъканите и за отстраняването им са необходими специални достъпи и методи, използването на които е възможно само на етапа на предоставяне на специализирана грижа.

Третият етап е ексцизия на нежизнеспособни тъкани(фиг. 3), тоест изрязване на зоната на първична некроза и образуваните зони на вторична некроза (където тъканите имат съмнителна жизнеспособност). Критериите за запазена жизнеспособност на тъканите са: ярък цвят, добро кървене, за мускули - контрактилитет в отговор на дразнене с пинсета.

Ориз. 3. Техниката на първично хирургично лечение на огнестрелна рана: изрязване на нежизнеспособна тъкан

Изрязването на нежизнеспособни тъкани се извършва на слоеве, като се вземат предвид различни реакциитъкани за увреждане. Кожата е най-устойчива на увреждане, поради което се изрязва умерено със скалпел. Изрязването на големи кръгли дупки ("никели") около входа (изхода) на канала на раната трябва да се избягва. Подкожна тъканпо-малко устойчиви на повреди и поради това се изрязват с ножица, за да се изчистят признаците на жизнеспособност. Фасцията е слабо кръвоснабдена, но е устойчива на увреждане, поради което се изрязват само онези части от нея, които са загубили контакт с подлежащите тъкани. Мускулите са тъканта, където процесът на раната е напълно развит и в която вторичната некроза прогресира или регресира. Ножиците се премахват методично изрично нежизнеспособни мишки: кафяви, не се свиват, не кървят, когато се отстранят повърхностните слоеве... При достигане на зоната на жизнеспособните мускули, хемостазата се извършва успоредно с ексцизията.

Трябва да се помни, че зоната на жизнеспособните мишки е мозаечна. Мускулни зони, където ясно преобладават жизнеспособните тъкани, въпреки че се появяват малки кръвоизливи, огнища с намалена жизненост не се отстраняват. Тези тъкани представляват зоната на "молекулен шок" и образуването на вторична некроза. От естеството на операцията и последващото лечение зависи ходът на процеса на раната в тази зона: прогресията или регресията на вторичната некроза.

Четвъртият етап е операция на увредени органи и тъкани:череп и мозък, гръбначен стълб и гръбначен мозък, върху органите на гръдния кош и корема, върху костите и органите на таза, върху главните съдове, костите, периферни нерви, сухожилия и др.

Пети epap - дренаж на рани(фиг. 4) - създаване на оптимални условия за изтичане на секрет от раната. Дренирането на раната се извършва чрез поставяне на тръби в образувалата се след хирургично лечение раната и отстраняването им през контраотворите на местата, разположени най-ниско спрямо увредения участък. При сложен канал за рана всеки джоб трябва да се дренира с отделна тръба.

Ориз. 4. Техника на първична хирургична обработка на огнестрелна рана: дрениране на рани

Има три варианта за дрениране на огнестрелна рана. Най-простият е пасивният дренаж през дебела тръба(и) с един лумен. По-трудно - пасивен дренаж през двулуменна тръба:през малък канал се извършва непрекъснато капково напояване на тръбата, което осигурява постоянното й функциониране. И двата метода се използват при лечението на незагасени рани и са метод на избор по време на етапите на предоставяне на квалифицирана хирургична помощ.

Третият метод е захранване и дренаж на потока- използва се за плътно зашита рана, тоест на етапа на предоставяне на специализирана хирургична помощ. Същността на метода се състои в инсталиране на входна PVC тръба с по-малък диаметър (5-6 mm) и изходна (една или повече) силиконова или PVC тръба с по-голям диаметър (10 mm) в раната. В раната тръбите са монтирани по такъв начин, че течността измива кухината на раната през входната тръба и свободно тече през изходната тръба. Най-добър ефектсе постига с активен приливен дренаж, когато изходната тръба е свързана към аспиратора и в нея се разпознава слабо отрицателно налягане от 30-50 см воден стълб.

Шестият етап е затваряне на раната.Като се вземат предвид характеристиките на огнестрелната рана (наличието на зона на вторична некроза) първичният шев след първоначалната хирургична обработка на огнестрелната рана не се прилага.

Изключение правят повърхностните рани на скалпа, раните на скротума и пениса. Раните на гърдите трябва да бъдат зашити открит пневмоторакскогато дефектът на гръдната стена е малък, има малко увредени тъкани и има условия за затваряне на дефекта без напрежение след пълен първичен хирургичен дебридмънт на раната; в противен случай трябва да се предпочитат превръзките с мехлем. С лапаротомия, отстрани коремна кухинаслед обработка на ръбовете, перитонеумът се зашива плътно в областта на входа и изхода на канала на раната, а самите рани на входа и изхода не са зашити. Първичният шев се прилага и при хирургични рани, разположени извън канала на раната и образувани след допълнителен достъп до канала на раната - лапаротомия, торакотомия, цистостомия на достъп до главните съдове по дължина, до големи чужди тела и др.

След първоначалното хирургично лечение се образуват една или няколко големи зейнали рани, които трябва да се напълни с материали, които имат дренажна функцияв допълнение към монтираните дренажни тръби. Повечето по прост начине въвеждането на марлеви тампони, навлажнени с антисептични разтвориили водоразтворими мехлеми под формата на "фитили". | Повече ▼ ефективен метод- това е запълване на раната с въглеродни сорбенти, които ускоряват процеса на почистване на раната (използвани на етапа на предоставяне на специализирана медицинска помощ). Тъй като всяка превръзка в раната губи своята хигроскопичност и изсъхва след 6-8 часа, а превръзките на такива интервали са невъзможни, завършилите трябва да бъдат инсталирани в раната заедно със салфетки - PVC или силиконови "полутръби", тоест тръби с диаметър 10-12 мм разрежете по дължина на две половини.

При липса на инфекциозни усложнения след 2 ~ 3 дни раната се зашива забавен първичен шев.

След първоначално хирургично лечение, както след всяко хирургическа интервенция, в раната се развива защитна и адаптивна възпалителна реакция, проявяваща се с пълноводие, оток, ексудация. Въпреки това, тъй като тъканите с намалена жизнеспособност могат да останат в огнестрелната рана, възпалителният оток, нарушаващ кръвообращението в променените тъкани, допринася за прогресирането на вторичната некроза. В такива условия ефектът върху процеса на раната е да потисне възпалителния отговор.

За целта непосредствено след първоначалната хирургична обработка на раната и по време на първата превръзка се извършва противовъзпалителна блокада (съгласно И. И. Дерябин - А. С. Рожков) чрез въвеждане на разтвор от следния състав в обиколката на раната (съставките се изчисляват на 100 ml разтвор на новокаин, а общият обем на разтвора се определя от размера и естеството на раната) 0,25% разтвор на новокаин 100 ml глюкокортикоиди (90 mg преднизолон), протеазни инхибитори (130 000 IU контрикала) антибиотик широк обхватдействия - аминогликозид, цефалоспорин или тяхната комбинация в двойна единична доза. Показанията за повтарящи се блокади се определят от тежестта на възпалителния процес.

Многократно хирургично отстраняване на раната (според първичните показания)извършва се при идентифициране върху превръзката за прогресиране на вторична некроза в раната (при липса на признаци на инфекция на раната). Целта на операцията е да се премахне некрозата на диатостиката и да се премахне причината за нейното развитие. При нарушено основно кръвообращение големи мускулни маси, мускулни групи са некротизирани - при некрактомия те са обширни, но се вземат мерки за възстановяване или подобряване на основния кръвен поток. Причината за развитието на вторична некроза често са грешки в техниката на предишната интервенция (неадекватна инцизия и ексцизия на раната, неизвършена фасциотомия, лоша хемостаза и дренаж на раната, налагане на първичен шев и др.) .

Е. К. Хуманенко

Военно-полева хирургия

Лечението на пресни рани започва с предотвратяване на инфекция на раната, т.е. с всички мерки за предотвратяване на развитието на инфекция.
Всяка случайна рана е преди всичко инфектирана, т.к микроорганизмите в него се размножават бързо и причиняват нагнояване.
Случайна рана трябва да се лекува с операция. В момента за лечение на случайни рани се използва оперативен работник.

метод на лечение, т.е. първично хирургично лечение на рани. Всяко нараняване трябва да бъде претърпено PHO рани NS
С помощта на PHO рани може да се реши една от следните 2 задачи (сл. № 3):

1. Трансформиране на бактериално замърсена случайна или бойна рана в почти асептична хирургична рана („стерилизиране на раната с нож”).

2. Превръщането на рана с по-голяма площ на увреждане на околните тъкани в рана с малка площ на увреждане, по-проста по форма и по-малко бактериално замърсена.

Хирургично лечение на рани Това е оперативна интервенция, състояща се в широка дисекция на раната, спиране на кървенето, ексцизия на нежизнеспособни тъкани, отстраняване на чужди тела, безплатно костни фрагменти, кръвни съсиреци за предотвратяване на инфекция на рани и създаване на благоприятни условия за заздравяване на рани. Има два вида хирургично лечение на рани – първично и вторично.

Първичен хирургичен дебридмент - първата хирургична интервенция при увреждане на тъканите. Първичното хирургично лечение на раната трябва да бъде едноетапно и изчерпателно. Произвежда се на 1-ия ден след нараняване, нарича се рано, на 2-рия ден - забавено, след 48 зот момента на нараняването – късно.

Съществуват следните видове хирургично лечение на рани (сл. № 4):

· Тоалетни рани.

· Пълно изрязване на раната в рамките на асептичната тъкан, което прави възможно, ако е успешно, заздравяване на раната под шевовете чрез първична интенция.

· Дисекция на раната с изрязване на нежизнеспособни тъкани, което създава условия за неусложнено заздравяване на рани чрез вторично интенция.

Тоалетни рани Извършва се при всякакви наранявания, но като самостоятелна мярка се извършва с леки повърхностни порезни рани, особено по лицето, по пръстите, където обикновено не се използват други методи. Под тоалетната на раната се има предвид почистване с помощта на топче марля, навлажнено със спирт или друг антисептик, ръбовете на раната и нейната обиколка от мръсотия, отстраняване на полепнали чужди частици, смазване на краищата на раната с йодонат и нанасяне на асептична превръзка. Трябва да се има предвид, че при почистване на обиколката на раната трябва да се правят движения от раната навън, а не обратно, за да се избегне внасянето на вторична инфекция в раната. Пълно изрязване на раната с налагане на първичен или първичен отложен шев върху раната (т.е. извършва се операция - първичен хирургичен дебридмент ). Изрязването на рана се основава на теорията за първичната инфекция на случайна рана.

Етап 1- ексцизия и дисекция на ръбовете и дъното на раната в рамките на здрава тъкан. Трябва да се отбележи, че не винаги изрязваме раната, но я изрязваме почти винаги. Извършваме дисекция в случаите, когато е необходимо да се ревизира раната. Ако раната е разположена в областта на големи мускулни маси, например: на бедрото, тогава всички нежизнеспособни тъкани се изрязват, особено мускулите в здравите тъкани заедно с дъното на раната, с ширина до 2 см. Не винаги е възможно да се извърши това напълно и достатъчно стриктно. Това се възпрепятства от понякога криволичещия ход на раната или функционално важни органии тъкани, разположени по протежение на канала на раната. След ексцизия раната се измива с антисептични разтвори, извършва се задълбочена хемостаза и не трябва да се мие с антибиотици - алергизация.

Етап 2- раната се зашива на слоеве, оставяйки дренажи. Понякога PHO на раната се превръща в доста сложна операция и човек трябва да бъде подготвен за това.

Няколко думи за особеностите на PCO рани, локализирани по лицето и ръката. По лицето и ръката не се извършват широки PCO рани, т.к тези области имат малко тъкан и се интересуваме от козметични съображения след операцията. На лицето и ръката е достатъчно да освежите минимално ръбовете на раната, да направите тоалетна и да приложите първичен шев. Особеностите на кръвоснабдяването на тези зони позволяват това да се направи. Индикация за PCO рани: по принцип всички пресни рани трябва да бъдат подложени на PCO. Но много зависи от общо състояниена пациента, ако пациентът е много сериозен, в състояние на шок, тогава PHO се забавя. Но ако пациентът обилно кървенеот раната, тогава, въпреки тежестта на състоянието му, се извършва PHO.

Когато поради анатомични затруднения не е възможно напълно да се изрязват ръбовете и дъното на раната, трябва да се извърши операция за дисекция на раната. Дисекцията с нейната съвременна техника обикновено се комбинира с ексцизия на нежизнеспособни и ясно замърсени тъкани. След дисекция на раната става възможно да се ревизира и механично почисти, да се осигури свободен отток на секрета, да се подобри кръвообращението и лимфата; раната става достъпна за аерация и терапевтични ефектиантибактериални средства, както въведени в кухината на раната, така и особено циркулиращи в кръвта. По принцип дисекцията на раната трябва да осигури успешното й излекуване чрез вторично намерение.

Ако пациентът е в състояние травматичен шокпреди хирургично лечение на раната се извършва комплекс от противошокови мерки. Само при продължително кървене е допустимо незабавно да се извърши хирургично лечение, като едновременно с това се провежда противошокова терапия.

Обемът на операцията зависи от естеството на нараняването. Прободни и порезни рани с леки тъканни увреждания, но с образуване на хематоми или кървене, трябва да се дисектират само с цел спиране на кървенето и декомпресия на тъканите. Големи рани, които могат да се лекуват без допълнителна тъканна дисекция (например обширни тангенциални рани), трябва да се изрязват само през и слепи рани, особено при фрактури с множество осколкикости - дисекция и ексцизия.

Най-съществените грешки, които се допускат при извършване на хирургично лечение на рани, са прекомерното изрязване на непроменена кожа в зоната на раната, недостатъчен разрез на раната, което прави невъзможно извършването на надеждна ревизия на канала на раната и пълно изрязване на непроменена рана. -жизнеспособни тъкани, недостатъчна постоянство при търсене на източник на кървене, плътна тампонада на раната с цел хемостаза, използване на марлеви тампони за дренаж на рани.

Условия за PHO рани (w. No. 5). Най-оптималното време за PWD е първите 6-12 часа след нараняване. Колкото по-рано влезе пациентът и колкото по-рано се извърши PCO на раната, толкова по-благоприятен изход... Това е ранна PCO рани. Фактор време. В момента те донякъде се отклониха от възгледите на Фридрих, който ограничи периода на PHO до 6 часа от момента на нараняването. PHO, извършена след 12-14 часа, това обикновено е принудително

обработка поради късно приемане на пациента. Благодарение на употребата на антибиотици можем да удължим тези периоди, дори до няколко дни. Това са късните PCO рани. В случаите, когато PHO на раната е направен късно или не са изрязани всички нежизнеспособни тъкани, тогава е възможно да не се прилагат първични шевове върху такава рана или да не се зашива такава рана, а да се остави пациент под наблюдение в болница в продължение на няколко дни и ако състоянието позволява в бъдеще рани, след това го зашийте здраво.
Затова разграничават (сл. No 7):

· Първичен шев , когато шевът се налага непосредствено след нараняване и PHO рани.

· Първичен - забавен шев, когато шевът се прилага 3-5-6 дни след нараняване. Шевът се налага върху предварително обработената рана преди появата на гранулации, ако раната е добра, без клинични признациинфекции като цяло добро състояниеболен.

· Вторични шевове, които се прилагат не за предотвратяване на инфекция, а за ускоряване на зарастването на инфектирана рана.

Сред вторичните шевове се разграничават (сл. № 8):

а) Ранен вторичен шев, насложени 8-15 дни след нараняване. Този шев се прилага върху гранулираща рана с подвижни, нефиксирани ръбове без белези. В този случай гранулацията не се изрязва, ръбовете на раната не се мобилизират.

Б) Късен вторичен шев 20-30 дни по-късно и по-късно след нараняване. Този шев се прилага върху гранулиращата рана с развитие на белези след изрязване на ръбовете на белега, стените и дъното на раната и мобилизиране на ръбовете на раната.

PHO рани не се произвеждат ( sl. № 9 ):

а) с проходни рани (напр. куршум)

б) за малки, повърхностни рани

в) при рани по ръката, пръстите, лицето, черепа раната не се изрязва, а се прави тоалет и се поставят шевове

г) ако в раната има гной

д) ако не е възможно пълно изрязване, когато анатомичните структури са част от стените на раната, чиято цялост трябва да бъде запазена (големи съдове, нервни стволове и др.)

е) ако жертвата има шок.

Вторичен хирургичен дебридмент извършва в случаите, когато първична обработканямаше ефект. Показания за вторично хирургично лечение на раната са развитието на инфекция на раната (анаеробна, гнойна, гнилостна), гнойно-резорбтивна треска или сепсис, причинени от забавено отделяне на тъкани, гнойни течове, околораневи абсцес или флегмон (Таблица 10).

Количеството на вторичния дебридмент на раната може да варира. Пълен хирургичен дебридмент гнойни ранипредполага неговото изрязване в рамките на здрави тъкани. Често обаче анатомични и хирургични състояния (риск от увреждане на кръвоносни съдове, нерви, сухожилия, ставни капсули) ви позволяват да извършите само частично хирургично лечение на такава рана. При локализация възпалителен процеспо протежение на канала на раната, последният е широко (понякога с допълнителна дисекция на раната) отворен, натрупването на гной се отстранява, огнищата на некроза се изрязват. С цел допълнително саниране на раната се третира с пулсираща струя антисептик, лазерни лъчи, нискочестотен ултразвук, както и евакуация. Впоследствие се използват протеолитични ензими и въглеродни сорбенти в комбинация с парентерално приложение на антибиотици. След пълно почистване на раната, при добро развитие на гранулации, са допустими вторични шевове. С развитието на анаеробна инфекция, вторичното хирургично лечение се извършва най-радикално и раната не се зашива. Лечението на раната завършва с дрениране с една или повече силиконови дренажни тръбички и зашиване на раната.

Дренажната система позволява следоперативен периодизплакнете кухината на раната с антисептици и активно дренирайте раната, когато е свързана вакуум-аспирация. Активната аспирация и дренирането на лаважа на раната могат значително да намалят времето за нейното заздравяване.

По този начин първичната и вторичната хирургична обработка на рани има свои собствени индикации за провеждане, срокове и обем на хирургическа интервенция(с. № 11).

Лечението на рани след тяхното първично и вторично хирургично лечение се извършва с антибактериални средства, имунотерапия, възстановителна терапия, протеолитични ензими, антиоксиданти, ултразвук и др. Ефективно лечение на ранени в условия на гнотобиологична изолация (виж и при анаеробна инфекция - чрез хипербарна оксигенация

Сред усложненията на раните имарано:органни увреждания, първично кървене, шок (травма или хеморагичен) и късно:сероми, хематоми, ранно и късно вторично кървене, инфекция на рани (пиогенна, анаеробна, еризипела, генерализирана - сепсис), дехисценция на ръбовете на раната, усложнения от белези (хипертрофични белези, келоиди) (случай № 12)

До раноусложненията включват първично кървене, нараняване на жизненоважни органи, травматичен или хеморагичен шок.

До къснотоусложненията включват ранно и късно вторично кървене; сероми - натрупвания на ексудат на раната в кухините на раните, които са опасни с възможност за нагнояване. При образуването на серома е необходимо да се осигури евакуация и изтичане на течност от раната.

Ранени хематомисе образуват в рани, затворени с шев, поради непълно спиране на кървенето по време на операция или в резултат на ранно вторично кървене. Причините за такова кървене могат да бъдат повишения кръвно наляганеили смущения в хемостазната система на пациента. Хематомите на раната също са потенциални огнища на инфекция, освен това, притискайки тъканите, водят до тяхната исхемия. Хематомите се отстраняват чрез пункция или ревизия на отворена рана.

Некроза на околните тъкани- развиват се при нарушаване на микроциркулацията в съответната област при хирургична травма на тъкани, неправилно зашиване и др. Влажните некрози на кожата трябва да се отстранят поради опасност от гнойното им сливане. Повърхностната суха кожа некроза не се отстранява, тъй като те играят защитна роля.

Инфекция на раната- развитието му се улеснява от некроза, чужди тела в раната, натрупване на течност или кръв, нарушаване на локалното кръвоснабдяване и общи фактори, влияещи върху хода на раневия процес, както и висока вирулентност на микрофлората на раната. Разграничаване на пиогенна инфекция, която се причинява от стафилококи, Pseudomonas aeruginosa, колибацилуси други аероби. Анаеробната инфекция, в зависимост от вида на патогена, се разделя на неклостридиални и клостридиални анаеробни инфекции (газова гангрена и тетанус). Еризипела е вид възпаление, причинено от стрептокок и др. Вирусът на бяс може да проникне в тялото чрез ухапани рани. При генерализиране на инфекция на раната може да се развие сепсис.

Срещат се несъответствия на ръбовете на ранитеако местен или общи факторикоито пречат на заздравяването, а ако също ранно отстраняванешевове. При лапаротомия дехисценцията на раната може да бъде пълна (евентрация - излизане вътрешни органи), непълни (запазва се целостта на перитонеума) и скрити (кожният шев е запазен). Несъответствието между ръбовете на раната се елиминира чрез операция.

Усложнения на белезиможе да бъде под формата на образуване на хипертрофирани белези, които се появяват с тенденция към прекомерно образуване на белези и по-често, когато раната е разположена перпендикулярно на линията на Лангер, и келоиди, които, за разлика от

от хипертрофираните белези имат специална структура и се развиват извън границите на раната. Такива усложнения водят не само до козметични, но и до функционални дефекти. Хирургична корекциякелоидите често водят до влошаване на местния статус.

За избор на адекватна тактика на лечение при описване на състоянието на раната е необходима цялостна клинична и лабораторна оценка на много фактори, като се вземат предвид:

Локализация, размер, дълбочина на раната, изземване на подлежащи структури като фасции, мускули, сухожилия, кости и др.

· Състоянието на ръбовете, стените и дъното на раната, наличието и вида на некротична тъкан.

· Количество и качество на ексудат (серозен, хеморагичен, гноен).

· Нивото на микробно замърсяване (посяване). Критично нивое стойността на 105 - 106 микробни тела на 1 грам тъкан, при която се прогнозира развитие на инфекция на раната.

· Време, изминало от момента на нараняването.