नमूना भरने का फॉर्म n 088 y 06। रोगियों को चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा (MSE) के लिए संदर्भित करने की प्रक्रिया: यह क्या है और फॉर्म भरने का एक उदाहरण है

लाइन "जारी करने की तिथि" "निर्देशों के लिए" जारी करने की तारीख को इंगित करता है मेडिको- सामाजिक विशेषज्ञताचिकित्सा और सामाजिक परीक्षण या उसके कानूनी प्रतिनिधि के लिए भेजे गए नागरिक को चिकित्सा और निवारक देखभाल प्रदान करने वाला एक संगठन।

पंक्ति 1 में, चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए भेजे गए नागरिक का उपनाम, नाम, संरक्षक पूर्ण रूप से इंगित किया जाना चाहिए।

पंक्ति 2 "जन्म तिथि" जन्म के दिन, महीने और वर्ष को इंगित करती है।

पंक्ति 3 में, नागरिक के लिंग को संक्षिप्त रूप में दर्शाया गया है: "m" या "f"।

लाइन 4 "अंतिम नाम, पहला नाम, एक नागरिक के कानूनी प्रतिनिधि का संरक्षक" भरा जाता है यदि कोई कानूनी प्रतिनिधि है, तो पूर्ण रूप से।

निवास स्थान की अनुपस्थिति में "नागरिक के निवास स्थान का पता" पंक्ति 5 में, ठहरने का पता, रूसी संघ के क्षेत्र में वास्तविक निवास का संकेत दिया गया है।

पंक्ति 6 ​​में "वह एक विकलांग व्यक्ति नहीं है, समूह के पहले, दूसरे समूह, श्रेणी" विकलांग बच्चे "का विकलांग व्यक्ति" स्थापित के चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा संस्थान के प्रमाण पत्र के आधार पर विकलांगता समूह को इंगित करता है। यदि रोगी पहली बार जाता है तो विकलांगता समूह, या "विकलांग व्यक्ति नहीं है" पर जोर देता है।

लाइन 7 "क्षमता की सीमा की डिग्री" श्रम गतिविधि"विकलांगता के स्थापित समूह पर चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा संस्थान के प्रमाण पत्र और काम करने की क्षमता के प्रतिबंध की डिग्री के आधार पर बार-बार रेफरल पर भरने के लिए, डिग्री इंगित की जाती है (पहला, दूसरा, तीसरा, स्थापित नहीं)।

लाइन 8 "प्रतिशत के रूप में काम करने की पेशेवर क्षमता के नुकसान की डिग्री" काम करने की पेशेवर क्षमता के नुकसान की डिग्री के निर्धारण पर चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा संस्थान के प्रमाण पत्र के आधार पर पुन: परीक्षा के दौरान भरी जाती है।

लाइन 9 रेखांकित करती है कि नागरिक को शुरू में या बार-बार आईटीयू में भेजा जाता है या नहीं।

पंक्ति 10 में "चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए रेफरल के समय कौन काम करता है" को निर्दिष्ट स्थिति, पेशे, विशेषता, योग्यता में स्थिति, पेशे, विशेषता, योग्यता और कार्य अनुभव का संकेत देना चाहिए; गैर-कामकाजी नागरिकों के संबंध में, एक प्रविष्टि करें: "काम नहीं करता"।

पंक्ति 11 "उस संगठन का नाम और पता जिसमें नागरिक काम करता है" उस संगठन के नाम को इंगित करता है जिसमें उस व्यक्ति ने काम भेजा है जिस दिन काम के लिए अक्षमता का प्रमाण पत्र खोला जाता है। यदि कोई नागरिक काम नहीं करता है, तो इस बारे में संबंधित प्रविष्टि की जाती है।

पंक्ति 12 में "प्रदर्शन किए गए कार्य की स्थिति और प्रकृति" रोगी के शब्दों से जानकारी दर्ज की जाती है, में आवश्यक मामलेउत्पादन विशेषताओं के रूप में काम के स्थान से अनुरोध किया जाता है (कार्य दिवस की लंबाई, शिफ्ट; मैनुअल, मशीन-मैनुअल, मानसिक श्रम, कन्वेयर: काम पर स्थिति (प्रतिशत में: बैठे, खड़े, बारी-बारी से, चलना); डिग्री शारीरिक तनाव: लगातार (हल्का, मध्यम, गंभीर) और अस्थायी रूप से (हल्का, मध्यम, गंभीर); न्यूरोसाइकिक तनाव की डिग्री: लगातार (हल्का, मध्यम, गंभीर) और अस्थायी रूप से (हल्का, मध्यम, भारी); प्रशासनिक कार्य (बड़ा, मध्यम, छोटा), अधीनस्थों की संख्या इंगित करें; प्रतिकूल कामकाजी परिस्थितियों की उपस्थिति (गर्म कार्यशाला में काम, ठंड में, धूल और गैस प्रदूषण में वृद्धि, जोखिम रासायनिक पदार्थ, ऊंचाई पर, कंपन के साथ)।

पंक्ति 13 "मुख्य पेशा (विशेषता)" विशेष शिक्षा (उदाहरण के लिए, एक इंजीनियर, शिक्षक, निर्माण तकनीशियन) के माध्यम से प्राप्त पेशे को इंगित करता है, या एक ऐसा पेशा जिसमें सबसे लंबा कार्य अनुभव और / या उच्चतम योग्यता है (उदाहरण के लिए, एक मैकेनिक-मरम्मत करने वाला वी श्रेणी, आदि)।

पंक्ति 14 में "मुख्य पेशे (वर्ग, श्रेणी, श्रेणी, रैंक) में योग्यता" को उस योग्यता को इंगित करना चाहिए जिस दिन रोगी के पास काम के लिए अक्षमता का प्रमाण पत्र खोला गया था।

पंक्तियाँ १५, १६. १७ उन नागरिकों के लिए भरी गई हैं जो एक चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा (पूर्णकालिक या अंशकालिक विभाग) के लिए रेफरल के समय एक शैक्षणिक संस्थान में पढ़ रहे हैं। पंक्ति १५ शैक्षणिक संस्थान के नाम और पते को इंगित करती है, पंक्ति १६ संकेतित समूह, वर्ग, पाठ्यक्रम को रेखांकित करती है, पंक्ति १७ पेशे (विशेषता) को इंगित करती है जो एक नागरिक को चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए भेजा जाता है जो एक शैक्षणिक संस्थान से स्नातक होने पर प्राप्त करेगा।

लाइन 18 "_____ वर्ष से चिकित्सा और निवारक देखभाल प्रदान करने वाले संगठनों में मनाया गया" एक चिकित्सा और निवारक संस्थान में रोगी के आउट पेशेंट कार्ड के प्रारंभिक भरने की तारीख को इंगित करता है।

लाइन 19 में, एक चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए एक रेफरल के प्रारंभिक पंजीकरण के दौरान, रोग की शुरुआत (चोट, चोट की प्रकृति), पाठ्यक्रम की विशेषताओं, एक्ससेर्बेशन्स (एक्ससेर्बेशन की आवृत्ति और अवधि का संकेत) के बारे में जानकारी एक चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए रोगी के रेफरल से पहले के 12 महीनों में), प्रदर्शन किए गए उपचार की प्रकृति के बारे में जानकारी (विभाग के प्रोफाइल के संकेत के साथ आउट पेशेंट या इनपेशेंट), उपचार के प्रकार: चिकित्सीय, सर्जिकल, फिजियोथेरेपी, आदि। रोगों के नए मामलों की अवधि जो शरीर के कार्यों के लगातार विकारों को जन्म देती है।

लाइन 20 "जीवन इतिहास" प्राथमिक रेफरल पर भरा जाता है। रोग, चोट, विषाक्तता, ऑपरेशन, रोग जिनके लिए आनुवंशिकता का बोझ है, अतीत में सूचीबद्ध हैं। बच्चे के संबंध में, यह अतिरिक्त रूप से इंगित किया जाता है कि माँ की गर्भावस्था और प्रसव कैसे आगे बढ़े, साइकोमोटर कौशल के गठन का समय, स्व-सेवा, संज्ञानात्मक-खेल गतिविधियाँ, स्वच्छता और आत्म-देखभाल कौशल, विकास कैसे आगे बढ़ा ( उम्र से, पीछे, समय से आगे)।

लाइन 21 में "पिछले 12 महीनों के लिए अस्थायी विकलांगता की आवृत्ति और अवधि" कॉलम में "अस्थायी विकलांगता की शुरुआत की तिथि (दिन, महीना, वर्ष)" और "अस्थायी विकलांगता की समाप्ति की तिथि (दिन, महीना, वर्ष)" विकलांगता" काम के लिए अक्षमता के प्रमाण पत्र खोलने और बंद करने की तारीखों को इंगित करता है, कॉलम में "काम के लिए अस्थायी अक्षमता के दिनों (महीनों और दिनों) की संख्या" काम के लिए अस्थायी अक्षमता के दिनों की कुल संख्या इंगित की जाती है। यदि रोगी काम नहीं करता है, तो यह खंड चिकित्सा संस्थान में चिकित्सा सहायता के लिए उसकी यात्राओं की आवृत्ति और उन बीमारियों के निदान को इंगित करता है जिनके लिए रोगी ने चिकित्सा सुविधा के लिए आवेदन किया था। कॉलम "निदान" उस बीमारी के निदान को इंगित करता है जिसके लिए रोगी को प्रासंगिक अवधि में अस्थायी रूप से अक्षम के रूप में मान्यता दी गई थी या चिकित्सा सहायता मांगी गई थी।

लाइन 22 में "के लिए किए गए उपायों के परिणाम" चिकित्सा पुनर्वासविकलांग व्यक्ति के लिए व्यक्तिगत पुनर्वास कार्यक्रम के अनुसार ”, रोगी की काम करने की क्षमता को बहाल करने के उपायों की जानकारी दी गई है, विशिष्ट प्रकारपुनर्वास चिकित्सा, पुनर्निर्माण सर्जरी, स्पा उपचार, पुनर्वास के तकनीकी साधन, प्रोस्थेटिक्स और ऑर्थोटिक्स सहित, साथ ही वे शर्तें जिनमें उन्हें प्रदान किया गया था; शरीर के कार्यों को सूचीबद्ध किया गया है जो पूरे या आंशिक रूप से क्षतिपूर्ति या बहाल करने में सक्षम थे, या एक नोट बनाया गया है कि सकारात्मक नतीजेअनुपस्थित।

पंक्ति 23 में "एक नागरिक की स्थिति जब एक चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा (शिकायतों, उपस्थित चिकित्सक और अन्य विशिष्टताओं के डॉक्टरों द्वारा परीक्षा डेटा इंगित की जाती है) का उल्लेख करते हुए, प्रत्येक विशेषज्ञ द्वारा उद्देश्य की स्थिति का वर्णन करते समय, रोगी की शिकायतों को प्रस्तुत किया जाता है विस्तार और क्रमिक रूप से, मुख्य रूप से अंतर्निहित बीमारी से संबंधित, फिर अन्य, विशेषज्ञों द्वारा रोगी की एक वस्तुनिष्ठ परीक्षा के डेटा पूरी तरह से परिलक्षित होते हैं, जबकि डॉक्टर की विशेषता (चिकित्सक, सर्जन, न्यूरोलॉजिस्ट, आदि) का संकेत दिया जाता है।

यदि आवश्यक हो, तो रोगी की स्थिति के रिकॉर्ड के लिए, परीक्षा के परिणाम, विशेषज्ञ एक मनमाना आकार की दिशा में एक डालने का उपयोग कर सकते हैं, जिसे चिकित्सा आयोग के अध्यक्ष और आयोग के सदस्यों द्वारा सील और हस्ताक्षरित किया जाना चाहिए।

रेखा 24 प्रयोगशाला, रेडियोलॉजिकल, एंडोस्कोपिक, अल्ट्रासाउंड, मनोवैज्ञानिक, कार्यात्मक और अन्य प्रकार के अनुसंधान के परिणामों को इंगित करती है।

लाइन 25 नागरिक के शरीर के वजन को किलो, ऊंचाई मीटर में, सूचकांक . में इंगित करती है शरीर का वजन... उत्तरार्द्ध की गणना सूत्र द्वारा की जाती है:

बीएमआई = वजन (किलो) / ऊंचाई (मीटर) वर्ग

मोटापा 25-29.9

मोटापा I डिग्री 30-34.9

मोटापा II डिग्री 35 - 39.9

मोटापा III डिग्री 40 या अधिक

रोस्टोमीटर का उपयोग करके किसी व्यक्ति की ऊंचाई मापी जाती है। आम तौर पर, पुरुषों की ऊंचाई 160-180 सेमी, महिलाओं की 155-170 सेमी होती है। शरीर का वजन चिकित्सा तराजू का उपयोग करके निर्धारित किया जाता है।

लाइन 26 शारीरिक विकास का आकलन देती है - सामान्य, विचलन (कम वजन, अधिक वजन, छोटा कद, उच्च विकास) - वांछित को रेखांकित किया गया है। शारीरिक विकास एक जीव की रूपात्मक कार्यात्मक विशेषताओं का एक समूह है जो उसकी शारीरिक शक्ति, सहनशक्ति और प्रदर्शन के आरक्षित को निर्धारित करता है।

लाइन 27 में "साइकोफिजियोलॉजिकल सहनशक्ति का आकलन: आदर्श, विचलन" आवश्यक को रेखांकित किया गया है। साइकोफिजियोलॉजिकल धीरज - किसी व्यक्ति की किसी भी गतिविधि को उसके कार्यान्वयन की प्रभावशीलता को कम किए बिना लंबे समय तक बनाए रखने की क्षमता, अर्थात। व्यापक अर्थों में - दक्षता। साइकोफिजियोलॉजिकल धीरज डिग्री द्वारा निर्धारित किया जाता है शारीरिक विकास, राज्यों कार्यात्मक प्रणालीजीव, व्यक्तित्व लक्षण, स्वभाव, गतिविधियों को करने के लिए प्रेरणा का स्तर और अन्य कारक। मनोवैज्ञानिक परीक्षण, संवेदी, सेंसरिमोटर और शारीरिक भार के साथ-साथ विभिन्न प्रकार की रोजमर्रा, पेशेवर और अन्य गतिविधियों की नकल करने वाले ज्ञान के प्रदर्शन की प्रक्रिया में साइकोफिजियोलॉजिकल और शारीरिक संकेतकों की गतिशीलता के विश्लेषण के आधार पर एक मनोवैज्ञानिक द्वारा साइकोफिजियोलॉजिकल स्थिरता का मूल्यांकन किया जाता है। इसी समय, न केवल विकास के स्तर या कुछ कार्यों की स्थिति का आकलन किया जाता है, बल्कि सबसे पहले उनकी विशेषताओं जैसे स्थिरता और एक निश्चित स्तर पर गतिविधि को लंबे समय तक बनाए रखने की क्षमता।

पंक्ति 28 में "भावनात्मक स्थिरता का मूल्यांकन: आदर्श, विचलन" आवश्यक को रेखांकित किया गया है। भावनात्मक स्थिरता एक विशेषता है जो सामान्य और तनावपूर्ण स्थितियों में संगठित व्यवहार के संरक्षण को व्यक्त करती है और परिपक्वता, उत्कृष्ट अनुकूलन, महान तनाव की अनुपस्थिति, चिंता, नेतृत्व की प्रवृत्ति, सामाजिकता की विशेषता है; भावनात्मक अस्थिरता - अत्यधिक घबराहट, अस्थिरता, खराब अनुकूलन, मूड को जल्दी से बदलने की प्रवृत्ति, अपराधबोध और चिंता की भावना, चिंता, अवसादग्रस्तता प्रतिक्रियाएं, ध्यान की व्याकुलता, तनावपूर्ण स्थितियों में अस्थिरता, आवेग, लोगों के साथ असमान संबंध, रुचियों की परिवर्तनशीलता, स्वयं -संदेह, स्पष्ट संवेदनशीलता, प्रभावोत्पादकता, उत्तेजनाओं की प्रवृत्ति। मनोवैज्ञानिक द्वारा विभिन्न प्रक्षेपी तकनीकों, प्रश्नावली और पैमानों का उपयोग करके भावनात्मक स्थिरता का मूल्यांकन किया जाता है।

पंक्ति २९ में "चिकित्सीय और सामाजिक परीक्षण के संदर्भ में निदान" आइटम "ए" में आईसीडी -10 के अनुसार अंतर्निहित बीमारी का कोड इंगित किया गया है; आइटम "बी" में एक विस्तृत निदान का संकेत दिया गया है, जो आईसीडी -10, एटियलजि, पाठ्यक्रम की विशेषताओं, चरण, कार्यात्मक विकारों की डिग्री के अनुसार रोग के नोसोलॉजिकल रूप को दर्शाता है। जब कई बीमारियां संयुक्त होती हैं, तो मुख्य बीमारी वह होती है जो विकलांगता के संकेतों की उपस्थिति को निर्धारित करती है; मद "सी" "सहवर्ती रोग" में उन बीमारियों का संकेत दिया गया है जो विकलांगों का आकलन करने में निर्णायक नहीं हैं; मद "सी" में अंतर्निहित बीमारी के कारण जटिलताओं का संकेत दिया गया है।

लाइन 30 " नैदानिक ​​रोग का निदान: अनुकूल, अपेक्षाकृत अनुकूल, संदिग्ध (अनिश्चित), प्रतिकूल ”उपयुक्त पर जोर दिया जाता है। नैदानिक ​​रोग का निदान रोग की प्रकृति और उसके पाठ्यक्रम, चरण, लक्षणों की गंभीरता, प्रभावित अंगों और प्रणालियों की शिथिलता की डिग्री और उनके मुआवजे की स्थिति को ध्यान में रखते हुए, रोग के परिणाम का एक चिकित्सा मूल्यांकन है, साथ ही साथ पर्याप्त उपचार की प्रभावशीलता। रोग का निदान हो सकता है: अनुकूल - बीमारी, चोट या चोट के परिणामस्वरूप बिगड़ा कार्यों के लिए पूर्ण वसूली या मुआवजा, जिससे जीवन सीमित हो जाता है; अपेक्षाकृत अनुकूल - अवशिष्ट अभिव्यक्तियों के साथ अपूर्ण वसूली, कमी, स्थिरीकरण या बिगड़ा हुआ कार्यों का आंशिक मुआवजा, जीवन की सीमा के लिए अग्रणी, के साथ पुरानी बीमारी- रोग की प्रगति को धीमा करना, छूट की अवधि को लंबा करना, आदि, संदिग्ध - रोग का एक अस्पष्ट पाठ्यक्रम, प्रतिकूल - स्वास्थ्य की स्थिति को स्थिर करने की असंभवता, रोग प्रक्रिया की प्रगति को रोकना और की डिग्री को कम करना शरीर के कार्यों की हानि, जिससे जीवन सीमित हो जाता है। बिगड़ा कार्यों की बहाली की डिग्री की भविष्यवाणी करने के लिए, विभिन्न परीक्षणों और पैमानों का उपयोग करना संभव है।

लाइन 31 में "पुनर्वास क्षमता: उच्च, निष्पक्ष, निम्न", आवश्यक पर जोर दिया गया है। पुनर्वास क्षमता संरक्षित शारीरिक, मनो-शारीरिक, मानसिक क्षमताओं और झुकावों का एक समूह है जो किसी व्यक्ति को बीमारी या दोष के परिणामस्वरूप गठित जीवन की सीमाओं को एक डिग्री या किसी अन्य तक क्षतिपूर्ति या समाप्त करने की अनुमति देता है। उच्च पुनर्वास क्षमता - स्वास्थ्य की पूर्ण बहाली, सभी प्रकार के जीवन, कार्य क्षमता और सामाजिक स्थिति जो किसी व्यक्ति के लिए सामान्य हैं। संतोषजनक क्षमता - मध्यम रूप से स्पष्ट शिथिलता के संरक्षण के साथ अधूरी वसूली, सीमित मात्रा में कठिनाई के साथ बुनियादी गतिविधियों का प्रदर्शन या तकनीकी सहायता की मदद से। कम पुनर्वास क्षमता - रोग का प्रगतिशील पाठ्यक्रम, स्पष्ट शिथिलता; अधिकांश प्रकार की गतिविधियों के प्रदर्शन में महत्वपूर्ण सीमा, कार्य क्षमता में कमी और करने की क्षमता द्वारा व्यक्त किया गया सामाजिक अखण्डता; में जरूरत है सामाजिक समर्थनऔर स्थिर सामग्री सहायता... पुनर्वास क्षमता का मूल्यांकन उपस्थित चिकित्सक द्वारा किया जाता है, जो नागरिक को चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए निर्देशित करता है।

लाइन 32 में "पुनर्वास पूर्वानुमान: अनुकूल, अपेक्षाकृत अनुकूल, संदिग्ध (अनिश्चित), प्रतिकूल" आवश्यक पर जोर दिया गया है। पुनर्वास रोग का निदान - पुनर्वास क्षमता को साकार करने की अनुमानित संभावना और समाज में एक विकलांग व्यक्ति के एकीकरण का अनुमानित स्तर। पुनर्वास का पूर्वानुमान न केवल पुनर्वास क्षमता के स्तर और सामग्री से निर्धारित होता है, बल्कि इसके कार्यान्वयन के लिए आधुनिक पुनर्वास प्रौद्योगिकियों, साधनों और विधियों का उपयोग करने की वास्तविक संभावनाओं से भी होता है। पुनर्वास रोग का आकलन इस प्रकार किया जाता है: अनुकूल - बिगड़ा हुआ शरीर के कार्यों की पूर्ण बहाली की संभावना और महत्वपूर्ण गतिविधि की सीमा की श्रेणियों के साथ, पूर्ण सामाजिक, विकलांग व्यक्ति के पेशेवर एकीकरण सहित; अपेक्षाकृत अनुकूल - बिगड़ा हुआ शारीरिक कार्यों और जीवन गतिविधि की सीमा की श्रेणियों की आंशिक बहाली की संभावना, उनकी सीमाओं या स्थिरीकरण की डिग्री में कमी के साथ, एकीकृत करने की क्षमता के विस्तार और पूर्ण से आंशिक सामाजिक समर्थन में संक्रमण के साथ; संदिग्ध (अनिश्चित) - अस्पष्ट पूर्वानुमान; प्रतिकूल - शरीर के बिगड़ा कार्यों और जीवन प्रतिबंधों की श्रेणियों को बहाल करने या क्षतिपूर्ति करने में असमर्थता। पुनर्वास रोग का आकलन उपस्थित चिकित्सक द्वारा किया जाता है, जो नागरिक को एक चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए निर्देशित करता है।

लाइन ३३ एक चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए रेफरल के उद्देश्य को इंगित करता है (आवश्यक पर जोर दिया गया है): विकलांगता को स्थापित करने के लिए, काम करने की क्षमता की सीमा की डिग्री, प्रतिशत में पेशेवर क्षमता के नुकसान की डिग्री, विकास के लिए (सुधार) व्यक्तिगत कार्यक्रमएक विकलांग व्यक्ति का पुनर्वास (औद्योगिक दुर्घटना के पीड़ितों के लिए पुनर्वास कार्यक्रम और व्यावसाय संबंधी रोग), दूसरे के लिए (निर्दिष्ट करें)।

लाइन ३४ में "विकलांग व्यक्ति के लिए एक व्यक्तिगत पुनर्वास कार्यक्रम के गठन या सुधार के लिए चिकित्सा पुनर्वास के लिए अनुशंसित उपाय, एक औद्योगिक दुर्घटना और व्यावसायिक बीमारी के परिणामस्वरूप एक घायल व्यक्ति के लिए एक पुनर्वास कार्यक्रम", विशिष्ट प्रकार के पुनर्वास चिकित्सा (सहित) दवा आपूर्तिविकलांगता का कारण बनने वाली बीमारी के उपचार में), पुनर्निर्माण सर्जरी, तकनीकी साधनप्रोस्थेटिक्स और ऑर्थोटिक्स सहित चिकित्सा पुनर्वास, पर निष्कर्ष स्पा उपचारप्रोफ़ाइल, आवृत्ति, अवधि और अनुशंसित उपचार के मौसम के नुस्खे के साथ, विशेष की आवश्यकता के बारे में चिकित्सा देखभालकाम पर दुर्घटनाओं और व्यावसायिक रोगों से प्रभावित व्यक्ति, काम पर दुर्घटनाओं के परिणामों के उपचार के लिए दवाओं की आवश्यकता और व्यावसायिक रोगों, अन्य प्रकार के चिकित्सा पुनर्वास।

रेफरल पर चिकित्सा आयोग के अध्यक्ष, आयोग के सदस्यों द्वारा गूढ़ हस्ताक्षरों के साथ हस्ताक्षर किए जाते हैं और चिकित्सा और रोगनिरोधी संस्थान की मुहर के साथ सील कर दिया जाता है।

फॉर्म नंबर 088 / y-06 "चिकित्सा और निवारक देखभाल प्रदान करने वाले संगठन द्वारा एक चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए रेफरल" भरने की शुद्धता के लिए जिम्मेदारी एक चिकित्सा और निवारक संस्थान के चिकित्सा आयोग के अध्यक्ष के साथ है, या के साथ है मुख्य चिकित्सक।

फॉर्म जारी होने की तारीख से 1 महीने के भीतर चिकित्सा और सामाजिक विशेषज्ञता के ब्यूरो को जमा किया जाना चाहिए।

दस्तावेज़ फ़ाइल का नाम: 43880

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फ़ाइल के पाठ संस्करण का आकार: २७.८ केबी

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फॉर्म नंबर 088 / यू-06

स्वास्थ्य मंत्रालय और सामाजिक विकास

रूसी संघ

जीबीयूजेड "………………………… आरबी"।

……………। क्षेत्र …………………………………………………।

(चिकित्सा और निवारक देखभाल प्रदान करने वाले संगठन का नाम और पता)

दिशा

एक संगठन द्वारा एक चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए,

चिकित्सा और निवारक देखभाल प्रदान करना

दिनांक "_____" _____________ 20____

1. चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए भेजे गए नागरिक का उपनाम, नाम, संरक्षक आगे (नागरिक): इवानोव इवान इवानोविच

2. जन्म की तारीख: 01.01.1854

3. फ़र्श : नर

4. नागरिक के कानूनी प्रतिनिधि का उपनाम, नाम, संरक्षक (यदि कोई कानूनी प्रतिनिधि है तो उसे भरना होगा): ____________________________________________________________________

5. नागरिक के निवास स्थान का पता (निवास स्थान की अनुपस्थिति में, ठहरने का पता, रूसी संघ के क्षेत्र में वास्तविक निवास का संकेत दिया गया है): ………। क्षेत्र। ……………………

6. विकलांग व्यक्ति नहीं है, पहले अक्षम, दूसरा, तीसरा समूह, श्रेणी "विकलांग बच्चा" (जैसा उपयुक्त हो रेखांकित करें)

7. काम करने की पेशेवर क्षमता के नुकसान का प्रतिशत: 20%

(पुनर्निर्देशित होने पर भरा गया)

1. मुख्य रूप से निर्देशित पुनः(जो लागू हो उसे रेखांकित करें)।

2. चिकित्सा और सामाजिक विशेषज्ञता के लिए रेफरल के समय कौन काम करता है

__________________________________ काम नहीं करता

(निर्दिष्ट स्थिति, विशेषता, योग्यता में स्थिति, पेशे, विशेषता, योग्यता और सेवा की लंबाई का संकेत दें;

गैर-कामकाजी नागरिकों के लिए, "काम नहीं करता" प्रविष्टि करें)

1. उस संगठन का नाम और पता जिसमें नागरिक काम करता है:

2. प्रदर्शन किए गए कार्य की शर्तें और प्रकृति:

3. मुख्य पेशा (विशेषता): पशुधन तकनीशियन, फोरमैन

4. मुख्य पेशे में योग्यता (वर्ग, श्रेणी, श्रेणी, रैंक):

5. शैक्षणिक संस्थान का नाम और पता:

6. समूह, वर्ग, पाठ्यक्रम (संकेत रेखांकन):

7. पेशा (विशेषता) जिसके लिए प्रशिक्षण दिया जाता है:

8. चिकित्सा और निवारक देखभाल प्रदान करने वाले संगठनों में मनाया गया, c_ २००५ साल

रोग का इतिहास(शुरुआत, विकास, पाठ्यक्रम, आवृत्ति और तीव्रता की अवधि, चिकित्सा और स्वास्थ्य सुधार और पुनर्वास उपायऔर उनकी प्रभावशीलता): उन्होंने पशु विभाग में एक फोरमैन के रूप में काम किया। संक्रमित जानवरों के संपर्क में आया है। क्रोनिक ब्रुसेलोसिस का पहली बार 1884 में निदान किया गया था। आठवें संक्रामक रोग अस्पताल में उनका दो बार …………….. में इलाज हुआ। 2009 में क्षेत्रीय ट्रेड यूनियन केंद्र में उनकी जांच की गई। इस रोग को 08.04.2009 से एक पेशेवर के रूप में मान्यता दी गई थी। वर्ष में 2 बार मौसमी उत्तेजना। साल में 2 बार मिलता है चल उपचारनिवास स्थान पर।

(प्राथमिक रेफरल में विस्तार से वर्णित है; बार-बार रेफरल में, परीक्षाओं के बीच की अवधि की गतिशीलता परिलक्षित होती है, इस अवधि के दौरान पहचाने गए रोगों के नए मामलों का विस्तार से वर्णन किया गया है, जिसके कारण शरीर के कार्यों का लगातार उल्लंघन हुआ)

जीवन का इतिहास(पिछले रोगों, आघात, विषाक्तता, संचालन, बीमारियों को सूचीबद्ध करता है जिनके लिए आनुवंशिकता बढ़ जाती है, बच्चे के अलावा, यह संकेत दिया जाता है कि मां की गर्भावस्था और प्रसव कैसे आगे बढ़े, साइकोमोटर कौशल के गठन का समय, आत्म-देखभाल, संज्ञानात्मक -खेल गतिविधियां, साफ-सफाई और देखभाल कौशल, जैसा कि विकास पहले हुआ था (उम्र से, पीछे, समय से आगे):

वह अपनी पत्नी के साथ 1 मंजिला इमारत की पहली मंजिल पर एक आरामदायक अपार्टमेंट में रहता है। पिछवाड़े का खेत है। शिक्षा: माध्यमिक विद्यालय की १० कक्षाएं, ……… के एक तकनीकी स्कूल से स्नातक। 1868 में वेल्डर के रूप में, कार्य अनुभव 25 वर्ष। पेशे से, 5 साल के कार्य अनुभव के साथ एक पशुधन तकनीशियन। वर्तमान में काम नहीं कर रहा है।

सहवर्ती निदान: लम्बर ओस्टियोचोन्ड्रोसिस... जीर्ण आवर्तक पाठ्यक्रम।

(प्राथमिक रेफरल में भरा गया)

1. अस्थायी विकलांगता की आवृत्ति और अवधि (पिछले 12 महीनों की जानकारी):

№	तिथि (दिन, माह, वर्ष) अस्थायी विकलांगता की शुरुआत	तिथि (दिन, माह, वर्ष) अस्थायी विकलांगता का अंत	अस्थायी विकलांगता के दिनों (महीने और दिन) की संख्या	निदान

विकलांगों के लिए व्यक्तिगत पुनर्वास कार्यक्रम के अनुसार चिकित्सा पुनर्वास के लिए किए गए उपायों के परिणाम तकनीकी पुनर्वास, प्रोस्थेटिक्स और ऑर्थोटिक्स सहित, साथ ही वे शर्तें जिनमें उन्हें प्रदान किया गया था; शरीर के कार्यों को सूचीबद्ध किया गया है जो पूरे या आंशिक रूप से क्षतिपूर्ति या बहाल करने में सक्षम थे, या एक नोट बनाया गया है कि कोई सकारात्मक परिणाम नहीं हैं):

उपचार (एससीएल, एनएसएआईडी, नॉट्रोपिक थेरेपी, चोंड्रोप्रोटेक्टर्स, विटामिन) खोए हुए कार्यों की भरपाई करने में मदद करता है और स्थिर अवस्था(कमी दर्द सिंड्रोम, बढ़ी हुई मोटर गतिविधि)

1. एक नागरिक की स्थिति जब एक चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए भेजा जाता है(शिकायतें, उपस्थित चिकित्सक और अन्य विशिष्टताओं के डॉक्टरों द्वारा परीक्षा डेटा इंगित किया गया है):

शिकायतों सामान्य कमजोरी, निरंतर, दुख दर्दहाथ और पैर के जोड़ों में, मांसपेशियों में, सुबह के समय अकड़न। आवर्तक पीठ दर्दटीएसई

.निष्पक्ष: सामान्य अवस्थासंतोषजनक। त्वचा मांस के रंग की, साफ, मध्यम नमी वाली होती है। दिखाई देने वाली श्लेष्मा झिल्ली हल्की गुलाबी, साफ होती है। परिधीय लिम्फ नोड्स बढ़े हुए नहीं हैं। स्वर, ऊतक ट्यूरर संतोषजनक है। अंगों और पीठ की मांसपेशियों के तालमेल पर, दर्दनाक क्षेत्रों का निर्धारण किया जाता है। छोटी, घनी दर्दनाक रचनाएं उभरी हुई होती हैं चमड़े के नीचे ऊतकपैरों पर, अग्रभाग, पीठ पर। कोई एडिमा नहीं। श्वास सभी फुफ्फुसीय क्षेत्रों में vesicular है। बीएच = 18 प्रति मिनट। दबी हुई हृदय ध्वनि, लयबद्ध, हृदय गति = ७८ प्रति मिनट। एडी 140/90। पेट नरम है और तालु पर प्रतिक्रिया नहीं करता है। सी-एम पिटाई 2 तरफ से नकारात्मक। मल, पेशाब में गड़बड़ी नहीं होती है।

1. परिणाम अतिरिक्त तरीकेअनुसंधान(प्रयोगशाला, रेडियोलॉजिकल, एंडोस्कोपिक, अल्ट्रासाउंड, मनोवैज्ञानिक, कार्यात्मक और अन्य प्रकार के शोध के परिणाम इंगित किए गए हैं):

यूएसी 03/30/16 . से : ... एचबी 143 जी / एल, एल 8.22 * 10/9, एर 5.12 * 10/12, ईएसआर 6 मिमी।

ओएएम 03/30/16 से। विशिष्ट वजन 1020, पीएच 5.5, उपकला 2-3। vpzr।, ल्यूकोसाइट्स 1-2 vpzr, चीनी नकारात्मक। प्रोटीन - नकारात्मक।

रक्त रसायन ०३/३०/१६ चीनी से ६.५ मिमी / एल, कोलेस्ट्रॉल ५.२ मिमी / एल।

एक संक्रामक रोग विशेषज्ञ के साथ परामर्श 05/11/2016 - निदान: क्रोनिक ब्रुसेलोसिस, मिश्रित रूप: गतिमान, मूत्रजननांगी, तंत्रिका; विकृत आर्थ्रोसिस कंधे के जोड़ 2 टीबीएसपी। एफएसएन 0 कला, घुटने के जोड़ 2-3 सेंट। FSN 1 सेंट।, इंटरफैंगल और कलाई के जोड़ FTS 0st ।; द्विपक्षीय sacroiliitis। ऊपरी और . के पोलीन्यूरोपैथी का सिंड्रोम निचले अंग... न्यूरोजेनिक डिसफंक्शन मूत्र पथहाइपररिफ्लेक्सिया के साथ।

व्यावसायिक रोगविज्ञानी परामर्श: ०५/१२/२०१६ - निष्कर्ष: जैविक कारकों के संपर्क से रोग। क्रोनिक ब्रुसेलोसिस मिश्रित रूप: लोकोमोटर, मूत्रजननांगी, तंत्रिका; कंधे के जोड़ों के विकृत आर्थ्रोसिस की अभिव्यक्तियों के साथ 2 बड़े चम्मच। FSN 0 बड़े चम्मच, घुटने के जोड़ 2-3 बड़े चम्मच। FSN 1 सेंट।, इंटरफैंगल और कलाई के जोड़ FTS 0st ।; द्विपक्षीय sacroiliitis, ऊपरी और निचले छोरों के पोलीन्यूरोपैथी सिंड्रोम, तंत्रिकाजन्य शिथिलताहाइपररिफ्लेक्सिया के साथ मूत्र पथ। 08.04.2009 से व्यावसायिक रोग। ए 23.

1. शरीर का वजन (किलो) ______100_____ , ऊंचाई (एम) ________ 1.70 ___, जन सूचकांक शरीर _______ 35_________

2. शारीरिक विकास स्कोर: सामान्य, विचलन(कम वजन, शरीर का अतिरिक्त वजन , छोटा, लंबा) (आवश्यकतानुसार रेखांकित करें)

3. मनोभौतिक सहनशक्ति का आकलन: आदर्श, विचलन(जो लागू हो उसे रेखांकित करें)

4. भावनात्मक लचीलापन आकलन: आदर्शविचलन (आवश्यकतानुसार रेखांकित करें)

5. एक चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा का जिक्र करते समय निदान:

ए) आईसीडी के अनुसार अंतर्निहित बीमारी का कोड: ए23.0

बी) अंतर्निहित बीमारी: जैविक कारकों के संपर्क में आने से होने वाला रोग। क्रोनिक ब्रुसेलोसिस मिश्रित रूप: लोकोमोटर, मूत्रजननांगी, तंत्रिका; कंधे के जोड़ों के विकृत आर्थ्रोसिस की अभिव्यक्तियों के साथ 2 बड़े चम्मच। FSN 0 बड़े चम्मच, घुटने के जोड़ 2-3 बड़े चम्मच। FSN 1 सेंट।, इंटरफैंगल और कलाई के जोड़ FTS 0st ।; द्विपक्षीय sacroiliitis, ऊपरी और निचले छोरों के पोलीन्यूरोपैथी सिंड्रोम, हाइपरफ्लेक्सिया के साथ मूत्र पथ के न्यूरोजेनिक डिसफंक्शन।

ग) सहवर्ती रोग:

काठ का ओस्टियोचोन्ड्रोसिस। जीर्ण आवर्तक पाठ्यक्रम।

डी) जटिलताओं:

1. नैदानिक ​​रोग का निदान: अनुकूल, अपेक्षाकृत अनुकूल, संदिग्ध

2. पुनर्वास क्षमता: उच्च, संतोषजनक, कम(जो लागू हो उसे रेखांकित करें)

3. पुनर्वास रोग का निदान: अनुकूल, अपेक्षाकृत अनुकूल, संदिग्ध(अपरिभाषित), प्रतिकूल (जैसा उपयुक्त हो रेखांकित करें)

चिकित्सा और सामाजिक विशेषज्ञता के लिए रेफरल का उद्देश्य(अंडरलाइन आवश्यक): विकलांगता स्थापित करने के लिए, प्रतिशत के रूप में काम करने की पेशेवर क्षमता के नुकसान की डिग्री, विकास के लिए (सुधार) एक विकलांग व्यक्ति (विकलांग बच्चे) के लिए एक व्यक्तिगत पुनर्वास कार्यक्रम, कार्यक्रमों परिणामस्वरूप पीड़ित का पुनर्वास औद्योगिक दुर्घटना और व्यावसाय संबंधी रोग, दूसरे के लिए (निर्दिष्ट करें):

1. अनुशंसित चिकित्सा पुनर्वास गतिविधियाँएक विकलांग व्यक्ति (विकलांग बच्चे) के लिए एक व्यक्तिगत पुनर्वास कार्यक्रम के गठन या सुधार के लिए, एक औद्योगिक दुर्घटना और एक व्यावसायिक बीमारी के परिणामस्वरूप एक घायल व्यक्ति के लिए एक पुनर्वास कार्यक्रम:

पुनर्वास पाठ्यक्रम (NSAIDs, चोंड्रोप्रोटेक्टर्स, विटामिन थेरेपी, एंजियोप्रोटेक्टर्स) वर्ष में 2 बार। प्रोफ़ाइल के अनुसार वर्ष में एक बार सेनेटोरियम उपचार - मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम के रोग ._

(विशिष्ट प्रकार की पुनर्स्थापनात्मक चिकित्सा (विकलांगता के कारण होने वाली बीमारी के उपचार में दवा प्रावधान सहित), पुनर्निर्माण सर्जरी (विकलांगता के कारण होने वाली बीमारी के उपचार में दवा प्रावधान सहित), चिकित्सा पुनर्वास के तकनीकी साधन, प्रोस्थेटिक्स और ऑर्थोटिक्स सहित, निर्दिष्ट करता है। प्रोफ़ाइल, आवृत्ति, अवधि और अनुशंसित उपचार के मौसम के साथ सेनेटोरियम स्पा उपचार पर एक निष्कर्ष, काम पर दुर्घटनाओं और व्यावसायिक रोगों से प्रभावित व्यक्तियों के लिए विशेष चिकित्सा देखभाल की आवश्यकता के बारे में, की आवश्यकता के बारे में दवाईऔद्योगिक दुर्घटनाओं और व्यावसायिक रोगों, अन्य प्रकार के चिकित्सा पुनर्वास के परिणामों के उपचार के लिए)

लाइन 12 में "प्रदर्शन किए गए कार्य की स्थिति और प्रकृति" जानकारी रोगी के शब्दों से दर्ज की जाती है, यदि आवश्यक हो, तो उत्पादन विशेषताओं (काम के घंटे, शिफ्ट; मैनुअल श्रम, मशीन-मैनुअल श्रम, मानसिक श्रम) के रूप में काम के स्थान से अनुरोध किया जाता है। , कन्वेयर: काम पर स्थिति (प्रतिशत में: बैठे, खड़े, बारी-बारी से, चलना); शारीरिक तनाव की डिग्री: लगातार (हल्का, मध्यम, गंभीर) और अस्थायी रूप से (हल्का, मध्यम, गंभीर); न्यूरोसाइकिक तनाव की डिग्री: लगातार (हल्का) , मध्यम, गंभीर) और अस्थायी रूप से ( हल्का, मध्यम, भारी); प्रशासनिक कार्य (बड़ा, मध्यम, छोटा), अधीनस्थों की संख्या का संकेत देता है; प्रतिकूल कामकाजी परिस्थितियों की उपस्थिति (गर्म कार्यशाला में काम, ठंड में, बढ़ी हुई धूल) और गैस प्रदूषण, रसायनों के संपर्क में, ऊंचाई पर, कंपन के साथ)। भरने का क्रम f. नंबर 088 / यू -97 "चिकित्सा और सामाजिक विशेषज्ञता के लिए रेफरल" कम पुनर्वास क्षमता - रोग का प्रगतिशील पाठ्यक्रम, स्पष्ट शिथिलता; अधिकांश प्रकार की गतिविधियों के प्रदर्शन में एक महत्वपूर्ण प्रतिबंध, कार्य क्षमता में कमी और सामाजिक एकीकरण की क्षमता द्वारा व्यक्त किया गया; सामाजिक समर्थन और निरंतर भौतिक सहायता की आवश्यकता। पुनर्वास क्षमता का मूल्यांकन उपस्थित चिकित्सक द्वारा किया जाता है, जो नागरिक को चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए निर्देशित करता है। लाइन 32 में "पुनर्वास पूर्वानुमान: अनुकूल, अपेक्षाकृत अनुकूल, संदिग्ध (अनिश्चित), प्रतिकूल" आवश्यक पर जोर दिया गया है। पुनर्वास रोग का निदान - पुनर्वास क्षमता को साकार करने की अनुमानित संभावना और समाज में एक विकलांग व्यक्ति के एकीकरण का अनुमानित स्तर। विकलांगता दर्ज करते समय एमएसईसी के लिए आवश्यक दस्तावेजों की सूची काम के लिए अस्थायी अक्षमता के मामले में आईटीयू को रेफर करना खराब हालतस्वास्थ्य, विकलांगता की मान्यता के लिए आधार बनने के लिए तैयार, चिकित्सा संस्थान उसी निदान के लिए "बीमार छुट्टी" के उद्धरण को दोहराते हुए आईटीयू को भेज सकता है। ज्यादातर मामलों में, काम के लिए अस्थायी अक्षमता का एक पत्रक 10 दिनों तक जारी किया जाता है, चिकित्सा आयोग के निर्णय से, पत्रक को 30 दिनों तक बढ़ा दिया जाता है। कुछ स्थितियों में, चिकित्सा आयोग को इस दस्तावेज़ को 10 महीने तक बढ़ाने का अधिकार है। 12 महीने तक की अवधि के लिए एक असाधारण स्थिति में, लेकिन अब और नहीं। 12 महीनों के बाद, रोगी को एक परीक्षा के लिए भेजा जाना चाहिए, जो उसकी काम करने की क्षमता की डिग्री निर्धारित करता है। आयोग निर्धारित करता है कि क्या इसे आगे बढ़ाया जा सकता है बीमारी के लिए अवकाशया कोई अंतिम वसूली नहीं होगी। एमएसई के लिए दिशा नैदानिक ​​रोग का निदान: अनुकूल, अपेक्षाकृत अनुकूल, संदिग्ध (अनिश्चित), प्रतिकूल (जैसा उपयुक्त हो रेखांकित करें)। 31. पुनर्वास क्षमता: उच्च, संतोषजनक, निम्न (जैसा उपयुक्त हो रेखांकित करें)। 32. पुनर्वास पूर्वानुमान: अनुकूल, अपेक्षाकृत अनुकूल, संदिग्ध (अनिश्चित), प्रतिकूल (जैसा उपयुक्त हो रेखांकित करें)। 33. एक चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए रेफरल का उद्देश्य (आवश्यक को रेखांकित करें): विकलांगता को स्थापित करने के लिए, काम करने की क्षमता की सीमा की डिग्री, प्रतिशत में काम करने की पेशेवर क्षमता के नुकसान की डिग्री, विकसित करने के लिए (सही) एक एक विकलांग व्यक्ति के लिए व्यक्तिगत पुनर्वास कार्यक्रम (उत्पादन और व्यावसायिक बीमारी पर दुर्घटना के परिणामस्वरूप घायल व्यक्ति के लिए पुनर्वास कार्यक्रम), अन्य के लिए (निर्दिष्ट करें): 34. चिकित्सा और सामाजिक विशेषज्ञता लाइन 22 "विकलांग व्यक्ति के लिए व्यक्तिगत पुनर्वास कार्यक्रम के अनुसार चिकित्सा पुनर्वास के लिए किए गए उपायों के परिणाम" में रोगी की काम करने की क्षमता, विशिष्ट प्रकार की पुनर्वास चिकित्सा, पुनर्निर्माण सर्जरी, स्पा उपचार, के तकनीकी साधनों को बहाल करने के उपायों के बारे में जानकारी शामिल है। पुनर्वास, जिसमें प्रोस्थेटिक्स और ऑर्थोटिक्स शामिल हैं, साथ ही वे शर्तें जिनमें उन्हें प्रदान किया गया था; शरीर के कार्यों को पूर्ण या आंशिक रूप से मुआवजा या बहाल किया गया है, या एक नोट बनाया गया है कि कोई सकारात्मक परिणाम नहीं हैं। विकलांगता कैसे प्राप्त करें और इसके पंजीकरण के लिए किन दस्तावेजों की आवश्यकता है वी " पारिवारिक चिकित्सक»प्रमाण पत्र 088 / यू 06 प्राप्त करने की प्रक्रिया स्पष्ट रूप से नियोजित है और इसके लिए न्यूनतम समय की आवश्यकता होती है। आप अपने लिए सुविधाजनक समय पर अपॉइंटमेंट लें, आएं और डॉक्टर आपको प्रक्रिया के बारे में विस्तार से बताते हैं। यदि आवश्यक हो, तो आप उसी दिन पास कर सकते हैं आवश्यक परीक्षा"फैमिली डॉक्टर" में, यदि परिणाम आपके हाथ में है, तो डॉक्टर प्रमाण पत्र फॉर्म 088 / यू 06 में डेटा दर्ज करेगा। जानकारी मेसेंजर लिस्ट जारी करने के बाद आप आईटीयू (मेडिकल एंड सोशल एग्जामिनेशन) में जा सकते हैं। वी चिकित्सा केंद्र"फैमिली डॉक्टर" सभी डॉक्टरों के पास रोगों के निदान में व्यापक अनुभव है, इसके अलावा, वे चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा पास करने के लिए एल्गोरिथ्म को ठीक से जानते हैं। यदि आपके पास अगले चरणों के बारे में कोई प्रश्न हैं, तो "फैमिली डॉक्टर" में आप न केवल आईटीयू को तुरंत डिलीवरी का पत्र जारी करेंगे, बल्कि यह भी बताएंगे कि आगे क्या करना है और कहां जाना है। एक विकलांग व्यक्ति के लिए व्यक्तिगत पुनर्वास कार्यक्रम के अनुसार चिकित्सा पुनर्वास के लिए किए गए उपायों के परिणाम (बार-बार रेफरल पर भरे जाने के लिए, विशिष्ट प्रकार की पुनर्स्थापना चिकित्सा, पुनर्निर्माण सर्जरी, सेनेटोरियम उपचार, चिकित्सा पुनर्वास के तकनीकी साधन, प्रोस्थेटिक्स सहित और ऑर्थोटिक्स, साथ ही वे शर्तें जिनमें उन्हें प्रदान किया गया था; शरीर के कार्य जिन्हें पूर्ण या आंशिक रूप से मुआवजा या बहाल करने में सक्षम थे, सूचीबद्ध हैं, या एक नोट बनाया गया है कि कोई सकारात्मक परिणाम नहीं हैं): २३. नागरिक की स्थिति जब एक चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए भेजी जाती है (शिकायतें, उपस्थित चिकित्सक और अन्य डॉक्टरों द्वारा परीक्षा डेटा विशिष्टताओं का संकेत दिया जाता है): 24। पंक्ति 23 में "एक नागरिक की स्थिति जब एक चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा (शिकायतों, उपस्थित चिकित्सक और अन्य विशिष्टताओं के डॉक्टरों द्वारा परीक्षा डेटा इंगित की जाती है) का उल्लेख करते हुए, प्रत्येक विशेषज्ञ द्वारा उद्देश्य की स्थिति का वर्णन करते समय, रोगी की शिकायतों को प्रस्तुत किया जाता है विस्तार और क्रमिक रूप से, मुख्य रूप से अंतर्निहित बीमारी से संबंधित, फिर अन्य, विशेषज्ञों द्वारा रोगी की एक वस्तुनिष्ठ परीक्षा के डेटा पूरी तरह से परिलक्षित होते हैं, जबकि डॉक्टर की विशेषता (चिकित्सक, सर्जन, न्यूरोलॉजिस्ट, आदि) का संकेत दिया जाता है। यदि आवश्यक हो, तो रोगी की स्थिति के रिकॉर्ड के लिए, परीक्षा के परिणाम, विशेषज्ञ एक मनमाना आकार की दिशा में एक डालने का उपयोग कर सकते हैं, जिसे चिकित्सा आयोग के अध्यक्ष और आयोग के सदस्यों द्वारा सील और हस्ताक्षरित किया जाना चाहिए। विकलांगता प्रमाण पत्र 088 ध्यान सेवा का नाम आईटीयू में एक मैसेंजर सूची का मूल्य पंजीकरण। फॉर्म नंबर 088 / यू-06 आरयूबी 1,500 आईटीयू के लिए मेलिंग सूची में प्रविष्टि का पंजीकरण। फॉर्म नंबर 088 / यू-06 900 रूबल। हेल्प 088 / यू 06 चिकित्सा और सामाजिक विशेषज्ञता के लिए एक रेफरल है। यह, बदले में, आधिकारिक प्रक्रिया है जिसमें एक व्यक्ति को विकलांग के रूप में मान्यता दी जाती है और सम्मानित किया जाता है सामाजिक सहायता... तदनुसार, एक वयस्क और एक बच्चे दोनों के लिए 088 फॉर्म में प्रमाण पत्र के बिना विकलांग स्थिति प्राप्त करना असंभव है। चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए रेफरल कहाँ से प्राप्त करें? इसे तीन उदाहरणों में से एक में दिया जा सकता है: पहला, में चिकित्सा संस्थानजहां रोगी को देखा जा रहा है, उपचार किया जा रहा है या पुनर्वास किया जा रहा है। दूसरे, विभाग में पेंशन निधि... तीसरा, सामाजिक सुरक्षा के निकायों में। इन सभी विकल्पों में कतार में लगना, समय और प्रयास की बर्बादी शामिल है। जरूरी 31 जनवरी, 2007 के रूसी संघ के स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय के आदेश का परिशिष्ट संख्या 77 चिकित्सा दस्तावेज फॉर्म नंबर 088 / यू -06 रूसी संघ के स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय (नाम और पता) चिकित्सा और निवारक देखभाल प्रदान करने वाला संगठन) उपचार और निवारक देखभाल प्रदान करने वाले एक संगठन द्वारा चिकित्सा और सामाजिक विशेषज्ञता के लिए निर्देश जारी करने की तिथि "" 20 * 1. चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए भेजे गए नागरिक का उपनाम, नाम, संरक्षक (बाद में - नागरिक): 2. जन्म तिथि: 3. लिंग: 4. नागरिक के कानूनी प्रतिनिधि का उपनाम, नाम, संरक्षक (यदि कोई कानूनी प्रतिनिधि है तो उसे भरना होगा): 5. नागरिक के निवास स्थान का पता (निवास स्थान की अनुपस्थिति में, ठहरने का पता, रूसी संघ के क्षेत्र में वास्तविक निवास का संकेत दिया गया है): 6. शारीरिक विकास एक जीव की रूपात्मक कार्यात्मक विशेषताओं का एक समूह है जो उसकी शारीरिक शक्ति, सहनशक्ति और प्रदर्शन के आरक्षित को निर्धारित करता है। लाइन 27 में "साइकोफिजियोलॉजिकल सहनशक्ति का आकलन: आदर्श, विचलन" आवश्यक को रेखांकित किया गया है। साइकोफिजियोलॉजिकल धीरज - किसी व्यक्ति की किसी भी गतिविधि को उसके कार्यान्वयन की प्रभावशीलता को कम किए बिना लंबे समय तक बनाए रखने की क्षमता, अर्थात। व्यापक अर्थों में - दक्षता। साइकोफिजियोलॉजिकल धीरज शारीरिक विकास की डिग्री, शरीर की कार्यात्मक प्रणालियों की स्थिति, व्यक्तित्व लक्षण, स्वभाव, गतिविधियों को करने के लिए प्रेरणा के स्तर और अन्य कारकों द्वारा निर्धारित किया जाता है। ब्यूरो अधीनस्थ निकायों के काम के बारे में शिकायतों की समीक्षा करता है और पुन: प्रमाणन करता है ITU को संदर्भित करने के लिए कौन पात्र है? विशेषज्ञ द्वारा भेजा जाता है: 1) जनसंख्या की सामाजिक सुरक्षा का निकाय; 2) पेंशन प्रावधान का निकाय; 3) चिकित्सा संस्थान... अगर इन संगठनों ने आईटीयू को रेफ़रल देने से इनकार कर दिया, तो वे इस इनकार का प्रमाण पत्र जारी करते हैं। आप अंतिम दस्तावेज़ के साथ स्वयं ब्यूरो से संपर्क कर सकते हैं। ITU I के संचालन के लिए आवश्यक दस्तावेज। पासपोर्ट या अन्य पहचान दस्तावेज की प्रतिलिपि और मूल। द्वितीय. आईटीयू रखने के लिए आवेदन, जिसे दस्तावेज जमा करने के दिन लिखा जाना चाहिए। III. एक रूप जो एक दिशा है। चतुर्थ। काम करने वालों के लिए - काम करने की स्थिति के बारे में जानकारी। V. कामकाजी लोगों के लिए और अधिक - एक प्रति काम की किताब... और काम न करने वालों के लिए - मूल कार्यपुस्तिका और उसकी प्रति। वी.आई. परिशिष्ट के अनुसार फॉर्म एन 088 / यू-06 "चिकित्सा और निवारक देखभाल प्रदान करने वाले संगठन द्वारा चिकित्सा और सामाजिक विशेषज्ञता के लिए रेफरल" को मंजूरी देने के लिए। मंत्री एम यू ज़ुराबोवी आवेदन आदेश के लिए स्वास्थ्य मंत्रालय और सामाजिक विकास रूसी संघ दिनांक ३१ जनवरी २००७ एन ७७ चिकित्सा दस्तावेज़ीकरण फॉर्म N 088 / y-06 रूसी संघ के स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय ______________________________________________________________________ (चिकित्सा और निवारक देखभाल प्रदान करने वाले संगठन का नाम और पता) एक चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए दिशा-निर्देश चिकित्सा और निवारक संदर्भ प्रदान करने वाले संगठन द्वारा आरएफ स्वास्थ्य मंत्रालय। 28.10.2009 एन 853n) जारी करने की तिथि "__" _______ 20__<*> 1. चिकित्सा और सामाजिक विशेषज्ञता के लिए भेजे गए नागरिक का उपनाम, नाम, संरक्षक (बाद में - नागरिक): ________ ______________________________________________________________________ 2. जन्म तिथि: _______________________ 3. लिंग: ________ 4. अंतिम नाम, पहला नाम, कानूनी प्रतिनिधि का संरक्षक नागरिक (यदि कोई कानूनी प्रतिनिधि है तो भरा जाना है): _______________ 5. नागरिक के निवास स्थान का पता (निवास स्थान की अनुपस्थिति में, ठहरने का पता, रूसी संघ के क्षेत्र में वास्तविक निवास स्थान) इंगित किया गया है) खंड 7. - हटा दिया गया। (जैसा कि 28.10.2009 एन 853 एन के रूसी संघ के स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय के आदेश द्वारा संशोधित) 8. प्रतिशत में काम करने की पेशेवर क्षमता के नुकसान की डिग्री: ______________________________________________________________________ (फिर से रेफरल में भरा जाना है) 9 । शुरू में भेजा गया, फिर से (आवश्यक को रेखांकित करें)। 10. चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए रेफरल के समय कौन काम करता है __________________________________________________________ (स्थिति, पेशा, विशेषता, __________________________________________________________ योग्यताएं और निर्दिष्ट स्थिति, पेशे, विशेषता, योग्यता में कार्य अनुभव का संकेत दें; गैर-कामकाजी नागरिकों के लिए, एक नोट करें : "काम नहीं करता") 11. उस संगठन का नाम और पता जिसमें नागरिक काम करता है: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 12. प्रदर्शन किए गए कार्य की शर्तें और प्रकृति: __________________________ ____________________________________________________________ 13. मुख्य पेशा (विशेषता): __________________________ 14. मुख्य में योग्यता पेशा (वर्ग, श्रेणी, श्रेणी, रैंक): _____________________________________________________ 15. शैक्षणिक संस्थान का नाम और पता: _______________ _______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 16. समूह, वर्ग, पाठ्यक्रम (अंडरलाइन इंगित): __________ 17. पेशा (विशेषता) जिसके लिए प्रशिक्षण आयोजित किया जाता है: ____________________________________________________________ 18. ____ वर्ष से चिकित्सा और निवारक देखभाल प्रदान करने वाले संगठनों में मनाया जाता है। 19. रोग का इतिहास (शुरुआत, विकास, पाठ्यक्रम, आवृत्ति और तीव्रता की अवधि, चिकित्सा और मनोरंजन और पुनर्वास के उपाय किए गए और उनकी प्रभावशीलता): दूसरी दिशा, अवधि परीक्षाओं के लिए गतिशीलता परिलक्षित होती है, इस अवधि के दौरान पहचाने गए रोगों के नए मामलों का विस्तार से वर्णन करें जिससे शरीर के कार्यों के लगातार विकार हो गए) 20. जीवन इतिहास (पिछले रोगों, चोटों, विषाक्तता, ओपेरा को सूचीबद्ध करता है) जिन रोगों के लिए आनुवंशिकता का बोझ होता है, बच्चे के अलावा, यह संकेत दिया जाता है कि माँ की गर्भावस्था और प्रसव कैसे आगे बढ़े, साइकोमोटर कौशल के गठन का समय, स्व-सेवा, संज्ञानात्मक-खेल गतिविधियाँ, स्वच्छता और आत्म- देखभाल कौशल, कैसे प्रारंभिक विकास(उम्र के अनुसार, पिछड़ते हुए, आगे)) एन तिथि (संख्या, महीने वर्ष) अस्थायी की शुरुआत काम के लिए अक्षमता तिथि (संख्या, महीने वर्ष) अंत लौकिक काम के लिए अक्षमता दिनों की संख्या (महीने और दिन) लौकिक काम के लिए अक्षमता निदान 22. विकलांग व्यक्ति के लिए व्यक्तिगत पुनर्वास कार्यक्रम के अनुसार चिकित्सा पुनर्वास के लिए किए गए उपायों के परिणाम (बार-बार रेफरल, विशिष्ट प्रकार के पुनर्वास चिकित्सा, पुनर्निर्माण सर्जरी, सेनेटोरियम-रिसॉर्ट उपचार, चिकित्सा पुनर्वास के तकनीकी साधन पर भरे जाने के लिए) , प्रोस्थेटिक्स और ऑर्थोटिक्स सहित, साथ ही वे शर्तें जिनमें उन्हें प्रदान किया गया था; शरीर के कार्य जो पूरे या आंशिक रूप से मुआवजा या बहाल करने में सक्षम थे, सूचीबद्ध हैं, या एक नोट बनाया गया है कि कोई सकारात्मक परिणाम नहीं हैं) : __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 23. एक नागरिक की स्थिति जब एक चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए भेजी जाती है (शिकायतें, उपस्थित चिकित्सक और अन्य विशिष्टताओं के डॉक्टरों द्वारा परीक्षा डेटा इंगित किया जाता है): कार्यात्मक और अन्य प्रकार के अनुसंधान) 25. शरीर का वजन (किलो) ____, ऊंचाई (एम) _____, बॉडी मास इंडेक्स _____। 26. शारीरिक विकास का आकलन: सामान्य, विचलन (कम वजन, अधिक वजन, छोटा, लंबा) (जैसा उपयुक्त हो रेखांकित करें)। 27. साइकोफिजियोलॉजिकल धीरज का आकलन: मानदंड, विचलन (जैसा उपयुक्त हो रेखांकित करें)। 28. भावनात्मक स्थिरता का आकलन: मानदंड, विचलन (जैसा उपयुक्त हो रेखांकित करें)। 29. एक चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा का जिक्र करते समय निदान: ए) आईसीडी के अनुसार अंतर्निहित बीमारी का कोड: _____________________________________________ बी) अंतर्निहित बीमारी: ____________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ग) सहवर्ती रोग: 28.10.2009 एन 853 एन) के रूसी संघ के स्वास्थ्य और सामाजिक विकास के 30. नैदानिक ​​रोग का निदान: अनुकूल, अपेक्षाकृत अनुकूल, कुछ नकारात्मक (अनिश्चित), प्रतिकूल (जैसा उपयुक्त हो रेखांकित करें)। 31. पुनर्वास क्षमता: उच्च, संतोषजनक, निम्न (जैसा उपयुक्त हो रेखांकित करें)। 32. पुनर्वास पूर्वानुमान: अनुकूल, अपेक्षाकृत अनुकूल, संदिग्ध (अनिश्चित), प्रतिकूल (जैसा उपयुक्त हो रेखांकित करें)। 33. एक चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए रेफरल का उद्देश्य (आवश्यक को रेखांकित करें): विकलांग व्यक्ति (विकलांग बच्चे) के लिए एक व्यक्तिगत पुनर्वास कार्यक्रम विकसित करने (सही) करने के लिए विकलांगता, प्रतिशत में काम करने की पेशेवर क्षमता की हानि की डिग्री स्थापित करना ), एक औद्योगिक दुर्घटना और व्यावसायिक बीमारी के पीड़ितों के पुनर्वास के लिए एक कार्यक्रम, दूसरे के लिए (निर्दिष्ट करें): ________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ (28.10.2009 N 853n के रूसी संघ के स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय के आदेश द्वारा संशोधित) ) 34. एक विकलांग व्यक्ति (विकलांग बच्चे) के लिए एक व्यक्तिगत पुनर्वास कार्यक्रम के गठन या सुधार के लिए चिकित्सा पुनर्वास के लिए अनुशंसित उपाय, एक औद्योगिक दुर्घटना और व्यावसायिक बीमारी के परिणामस्वरूप पीड़ित के लिए एक पुनर्वास कार्यक्रम: (आदेश द्वारा संशोधित) 28.10.2009 एन 853 एन के रूसी संघ के स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय के ________________________________ __________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (विशिष्ट प्रकार की पुनर्स्थापनात्मक चिकित्सा (विकलांगता का कारण बनने वाली बीमारी के उपचार में दवा प्रावधान सहित), पुनर्निर्माण सर्जरी (विकलांगता का कारण बनने वाली बीमारी के उपचार में दवा प्रावधान सहित), चिकित्सा के तकनीकी साधन निर्दिष्ट करता है प्रोस्थेटिक्स और ऑर्थोटिक्स सहित पुनर्वास, प्रोफ़ाइल के नुस्खे के साथ सेनेटोरियम उपचार पर निष्कर्ष, अनुशंसित उपचार की आवृत्ति, अवधि और मौसम, औद्योगिक दुर्घटनाओं और व्यावसायिक रोगों से प्रभावित व्यक्तियों के लिए विशेष चिकित्सा देखभाल की आवश्यकता पर, दवाओं की आवश्यकता पर के साथ दुर्घटनाओं के परिणामों का इलाज करने के लिए (हस्ताक्षर) (हस्ताक्षर का डिक्रिप्शन) एम. पी. ______________________________________________________________________ कटिंग लाइन संगठन को वापस करने के लिए, घर सफेद दाग