Локална анестезия в съвременното облекчаване на болката. Локална анестезия в хирургията

Локалната анестезия (известна още като локална анестезия) е анестезия на определена област от тялото по различни начини, като същевременно поддържа пациента в съзнание. Използва се главно за малки операции или прегледи.

Видове локална анестезия:

• регионални (например с апендицит и др.);
• пудендал (по време на раждане или след);
• според Вишневски или случай (различни методи на приложение);
• инфилтрация (инжектиране);
• приложение (с помощта на мехлем, гел и др.);
• повърхностни (върху лигавиците).

Какъв ще бъде изборът на анестезия зависи от заболяването, неговата тежест и общото състояние на пациента. Успешно се използва в стоматологията, офталмологията, гинекологията, гастроентерологията, в хирургията за операции (отваряне на циреи, зашиване на рани, коремни операции - апендицит и др.).

Локалната анестезия по време на операцията се различава от общата анестезия по лекота на използване, минимални странични ефекти, бързо „изтегляне“ на тялото от лекарството и малка вероятност от последствия след употреба на упойката.

Терминална анестезия

Един от най -простите видове локална анестезия, където целта е да се блокират рецепторите чрез охлаждане на тъканта (изплакване, намокряне). Той се използва широко за изследване на стомашно -чревния тракт, в стоматологията, офталмологията.

Лекарството за анестезия се навлажнява с кожен участък на мястото на оперираната повърхност. Ефектът от такава анестезия продължава от 15 минути до 2,5 часа, в зависимост от избрания агент и каква ще бъде неговата доза. Отрицателните последици от него са минимални.

Регионална анестезия

С този вид упойка се постига блокада на нервните сплитания и самите нерви в областта на операцията. Регионалната анестезия е разделена на видове:

• Диригент.Често се използва в стоматологията. С проводима анестезия лекарството се инжектира с тънка игла близо до нервния възел или ствола на периферния нерв, по -рядко в самия нерв. Анестетикът се инжектира бавно, за да се избегне увреждане на нерва или тъканта. Противопоказания за проводима анестезия - детство, възпаление в областта, където е поставена иглата, чувствителност към лекарството.
• Епидурална.Анестетикът се инжектира в епидуралното пространство (областта по протежение на гръбначния стълб) през катетър. Лекарството прониква в корените и нервните окончания на гръбначния мозък, блокирайки импулсите на болка. Използва се при раждане или цезарово сечение, апендицит, операция на слабините, облекчаване на болки в гърдите или корема. Но при апендицит тази анестезия отнема време, което понякога не е така.

Възможни последици, усложнения: понижено налягане, болки в гърба, главоболие, понякога опиянение.

• Гръбначен (гръбначен).Анестетикът се инжектира в субарахноидалното пространство на гръбначния мозък, аналгетичният ефект се задейства под мястото на инжектиране. Използва се в хирургията за операции на тазовата област, долните крайници, с апендицит. Възможни са усложнения: понижено налягане, брадикардия, недостатъчен аналгетичен ефект (по -специално при апендицит). Всичко зависи от това колко компетентно е проведена процедурата, кое лекарство е избрано. Също така, при апендицит, локалната анестезия може да бъде противопоказана (в случай на перитонит).

Забележка: понякога, вместо да се използва обща анестезия за апендицит в началния етап, е възможна лапароскопска операция.

Противопоказания за спинална анестезия: кожни заболявания на мястото на инжектиране, аритмия, отказ на пациента, повишена вътречерепно налягане... Усложнения - менингит, напречен миелит и др.

Инфилтрационна анестезия

Обикновено се използва инфилтрационна анестезия лицево -челюстна хирургияи в стоматологията, понякога с остър апендицит... Когато лекарството се инжектира в меките тъкани или надкостницата, рецепторите и малките нерви се блокират, след което е абсолютно безболезнено за пациента, например, зъбите се отстраняват. Инфилтрационното облекчаване на болката включва следните методи:

1. директно: лекарството се инжектира в зоната, необходима за операция;
2. индиректно: осигурява същата инжекция на упойка, но в по -дълбоки слоеве тъкани, улавя областите в съседство с оперираната.

Подобна анестезия е добра, защото трае около час, ефектът се постига бързо, няма голямо количество анестетик в разтвора. Усложнения, последствия - рядко алергични реакции към лекарството.

Анестезия според А. В. Вишневски (случай)

Това също е локална инфилтрационна анестезия. Анестетичен разтвор (0,25% новокаин) директно започва да въздейства върху нервните влакна, което дава аналгетичен ефект.

Как се извършва анестезията според Вишневски: турникетът се затяга над оперираната зона, след това се инжектира разтвор под налягане под формата на стегнати новокаинови инфилтрати, докато върху кожата се появи "лимонова кора". Инфилтратите "пълзят", постепенно се сливат помежду си, запълвайки фасциалните калъфи. Така разтворът за анестезия започва да въздейства върху нервните влакна. Самият Вишневски нарече такава анестезия „методът на пълзяща инфилтрация“.

Случайна анестезия се различава от другите видове по това, че има постоянна смяна на спринцовка и скалпел, където упойката винаги е една крачка пред ножа. С други думи, се прилага анестезия, прави се плитък разрез. Трябва да проникнете по -дълбоко - всичко се повтаря.

Методът на Вишневски в хирургията се използва както за малки операции (отваряне на рани, абсцеси), така и за тежки (върху щитовидната жлеза, понякога с неусложнен апендицит, ампутация на крайниците и други сложни операции, които не могат да се извършват при хора с противопоказание за общо анестезия). Противопоказания: непоносимост към новокаин, дисфункции на черния дроб, бъбреците, дихателната или сърдечно -съдовата система.

Пудендална анестезия

Използва се в акушерството за зашиване на увредени меки тъкани след раждане. Това става чрез въвеждане на игла с дълбочина 7-8 cm от двете страни между задната комисура и седалищния туберкул. Заедно с инфилтрацията, той дава още по -голям ефект, поради което вместо обща анестезия в такива случаи операциите отдавна се извършват под местна упойка.

Приложна анестезия

Лекарството за анестезия се прилага върху повърхността на кожата или лигавицата без инжекции. Мехлем (често Anestezin мехлем), гел, крем, аерозол - този набор от анестетици дава на лекаря избор кой болкоуспокояващ да използва. Недостатъци на апликационната анестезия: няма дълбок ефект (само 2-3 мм дълбочина).

Използва се за осигуряване на безболезнеността на последващата инжекция (особено в стоматологията). Прави се по желание на пациенти, които се страхуват от болка: върху венците се нанася гел (мехлем) или кожата или лигавицата се напръскват с аерозол. Когато анестетикът работи, се поставя по -дълбока болкова инжекция. Възможен е страничен ефект от прилагането на анестезия алергична реакциявърху аерозол, мехлем, гел, крем и пр. В този случай са необходими други методи.

Анестезия за блефаропластика

Локалната анестезия се използва и при някои операции при пластична операция... Например, при блефаропластика - корекция на горния или долния клепач. Преди корекцията на пациента първо се инжектира интравенозно някакъв успокоител, което прави възприемането на случващото се по време на операцията тъпо. Освен това, според точките, отбелязани от хирурга, се правят инжекции около очите и се оперират. След операцията се препоръчва деконгестантна маз за клепачите.

При лазерна блефаропластика (изглаждане на клепачите) се използва и повърхностна анестезия: върху клепачите се нанася мехлем (гел) и се обработва с лазер. В края нанесете мехлем за изгаряния или антибиотичен мехлем.

Пациентът може да попита и обща анестезияс блефаропластика, ако изпитва цял набор от негативни емоции и страх от предстоящата операция. Но ако е възможно, по -добре е да се проведе под местна анестезия. Противопоказания за такава операция са диабет, рак, лошо съсирване на кръвта.

Анестетични лекарства

Препаратите за локална анестезия са разделени на видове:

1. Естери.Новокаин, дикаин, хлоропрокаин и други. Те трябва да се въвеждат внимателно: възможни са странични ефекти (оток на Квинке, слабост, повръщане, замаяност). Възможни са усложнения предимно локални: хематом, парене, възпаление.
2. Амиди.Артикаин, лидокаин, тримекаин и др. Тези видове лекарства практически нямат странични ефекти. Последствията и усложненията тук са практически изключени, въпреки че намаляването на налягането или смущенията от централната нервна система са възможни само в случай на предозиране.

Един от най -разпространените анестетици е лидокаинът. Лекарството е ефективно, дългодействащо, успешно използвано в хирургията, но последствията и усложненията от него са възможни. Техните видове:

• рядко - реакция към лидокаин под формата на обрив;
• подуване;
• затруднено дишане;
• ускорен пулс;
• конюнктивит, хрема;
• виене на свят;
• повръщане, гадене;
• зрително увреждане;
• Оток на Квинке

Показания за локална анестезия

Ако е необходимо да се извърши малка операция, лекарите често съветват да се реши проблемът с локална анестезия, за да се предотвратят някои негативни последици. Но има и цял набор от конкретни индикации за това:

• операцията е малка, може да се извърши под местна анестезия;
• отказ на пациента от обща анестезия;
• хора (по -често възрастни хора) със заболявания, поради които общата анестезия е противопоказана.

Противопоказания

Има причини, когато е невъзможно да се оперира с локална анестезия (могат да се появят негативни последици и усложнения). Видове противопоказания:

• вътрешно кървене;
• непоносимост към лекарства;
• белези, кожни заболявания, които усложняват инфилтрацията;
• възраст под 10 години;
• психични разстройства.

При такива условия на пациентите се показва изключително обща анестезия.

Качество, безопасност, ефективност, а също и цена наркотиции оборудването са най -важните точки при избора на техника за анестезия в амбулаторната хирургия. Идеалният анестетик за амбулаторна хирургия трябва да има бързо и гладко начало на действие, да предизвика интраоперативна амнезия и аналгезия, да осигури оптимални хирургични условия и адекватна контролирана мускулна релаксация и да бъде без странични ефекти след изписването на пациента у дома. За анестезия, наблюдение и реанимация в амбулаторноизисква същото оборудване като в болницата. Стандартното оборудване за интраоперативен мониторинг по време на амбулаторна хирургия трябва да включва:

електрокардиограф;

тонометър;

термометър;

пулсоксиметър;

капнограф.

В случай, че се използват недеполяризиращи мускулни релаксанти, трябва да има на разположение монитор за нервно-мускулна проводимост. Може да се наложи мозъчен монитор при пациенти с анамнеза за интраоперативно събуждане или за титриране на анестетици, за да се позволи по -бързо събуждане след анестезия.

Изборът на техника за анестезия зависи както от състоянието на пациента, така и от вида на интервенцията. За много амбулаторни операции, въпреки всички предимства на локалната и регионалната анестезия, общата анестезия остава най -популярната както сред хирурзите, така и сред пациентите. Въпреки че гръбначната и епидуралната анестезия традиционно се използват за хирургия на долните крайници, корема и перинеума, нейната амбулаторна употреба може да забави изхвърлянето в резултат на остатъчен мускул или симпатиков блок. Локалната анестезия и периферните нервни блокове ускоряват процеса на възстановяване чрез намаляване следоперативна болкаи намаляване на нуждата от опиоидни аналгетици. Така че всички голямо количествооперациите се извършват под местна и / или локална анестезия в комбинация с интравенозна седация / аналгезия. Въпреки че няма определена идеална анестезия или техника за амбулаторни условия, познаването на спецификата на всяка операция е от решаващо значение за осигуряване на желаните хирургични условия и ускорено възстановяване.

Обща анестезия

Способността да се осигури безопасна и рентабилна обща анестезия с по-малко странични ефекти и бързо възстановяване е от решаващо значение в натовареното отделение за амбулаторна хирургия. Въпреки по -високата честота на странични ефекти, отколкото при локална и регионална анестезия, общата анестезия остава най -широко използваната техника в амбулаторната хирургия. Ефективното използване на помощни средства подобрява комфорта на пациента след обща анестезия. Например устройства за загряване и овлажняване на инсуфилирани газове спомагат за поддържане на телесната температура на сърцевината, като същевременно намаляват болката след лапароскопска операция. За поддържане на телесната температура по време на операцията е доказано, че използването на конвекционни отоплителни системи за пациенти, използващи стандартни тъканни болнични одеяла, е рентабилна алтернатива на използването на специални търговски одеяла. Въпреки това, за операции по-малко от 90 минути, използването на конвекционна отоплителна система за пациенти е малко вероятно да бъде рентабилно.

Интубацията на трахеята, в сравнение с използването на маска за лице или ларингеална маска, е много по -вероятно да причини оплаквания на пациентите от симптоми на дихателните пътища, включително възпалено гърло, крупа и постоперативна дрезгавост. Повечето пациенти с повърхностни операции под обща анестезия не се нуждаят от интубация на трахеята, с изключение на пациенти с висок рискаспирация. Ларинксалната маска е въведена през 1983 г. като алтернатива на трахеалната интубация и маската за лице. В сравнение с маска за лице и дихателни пътища, пациентите с ларингеална маска изпитват по -малко обезводняване и изискват по -малко манипулации за установяване и поддържане на дихателните пътища. Постоперативна болка в гърлото при амбулаторна хирургия след използване на ларингеална маска се съобщава от 18% от пациентите, след интубация на трахеята - 45% и 3% - след използване на маска за лице. Ларингеалната маска също освобождава ръцете на анестезиолога за:

водене на записи;

мониторинг;

администриране на лекарства;

избягва умората на ръцете.

Ларингеалната маска може лесно да се постави без директна визуализация на ларинкса и използване на мускулни релаксанти, а пациентът може да поддържа спонтанно дишане през цялата операция, ако няма нужда от мускулни релаксанти. Въпреки че десфлуран има повече остър мирисотколкото севофлуран и изофлуран, ларинксалната маска се понася добре с всички инхалационни анестетици. Въпреки това, кашлицата при събуждане е по -честа след употреба на десфлуран. При използване на ларингеална маска при деца след скорошна инфекция на горните дихателни пътища, рискът от ларингоспазъм, дезатурация и кашлица се увеличава. В сравнение с трахеалната интубация, поставянето на ларингеална маска предизвиква минимален сърдечно -съдов отговор и се понася по -добре с по -повърхностна анестезия. Честотата на възпалено гърло също се намалява, когато се използва ларингеална маска като алтернатива на трахеалната интубация. На амбулаторна база ларинксалните маски могат да се използват повторно до 200 пъти, което увеличава тяхната рентабилност. Ларингеалната маска не предпазва напълно дихателните пътища от чужди материали и не трябва да се използва при пациенти с висок риск от аспирация. Рискът от аспирация може да се увеличи, ако по време на процеса се използва асистирана вентилация. Като алтернатива на ларингеалната маска има голям бройсупраглотични устройства. Въпреки факта, че те се инсталират лесно след въвеждане в анестезия без използването на мускулни релаксанти, способността им да поддържат проходимостта на дихателните пътища е по -ниска от тази на други съвременни устройства. Въпреки че супраглотичните устройства са били използвани в лапароскопската хирургия с използването на мускулни релаксанти, трахеалната интубация все още се предпочита от повечето лекари в Северна Америка, за да се намали рискът от аспирация при пациенти в Тренделенбург.

Анестетици

Въвеждането в анестезия обикновено се извършва с бързодействащи интравенозни анестетици. Пропофол е заменил барбитуратите за амбулаторна индукция, което води до по -благоприятна възбуда. Въпреки това, най -популярната техника за поддържане на анестезия е използването на инхалационна упойка, самостоятелно или в комбинация с азотен оксид. Изключително ниската разтворимост на азотен оксид и съвременните инхалационни анестетици насърчават по -бързото събуждане след анестезия. Въпреки факта, че азотният оксид може да причини гадене, клиничната му употреба остава актуална, тъй като намаляването на нуждата от анестетици и аналгетици компенсира неговия еметогенен потенциал. Тоталната интравенозна анестезия с пропофол и ремифентанил стана изключително широко разпространена извън Северна Америка, главно поради наличието на компютъризирани системи за доставяне на лекарства при целеви концентрации. Доказано е, че на амбулаторна база TBA е толкова ефективен, колкото и спиналната анестезия, но TBA позволява по -ранно изписване на пациенти. Използването на десфлуран и севофлуран за поддържане на анестезията осигурява същото качество на анестезията като целевата концентрация на инфузията с пропофол, но времето за събуждане след вдишване на газа е по -кратко и цената на анестезията е по -ниска.

Барбитурати.

Тиопентал е прототип на интравенозна анестезия за въвеждане в анестезия поради бързото му действие и сравнително кратък хипнотичен ефект. Въпреки това, тиопентал в продължение на няколко часа след операцията може да повлияе отрицателно на фините двигателни умения и да предизвика ефект на „махмурлук“. Метохекситалът има по-кратък период на събуждане, но може да отнеме 2-4 часа, за да се възстановят фините двигателни умения след въвеждане на анестезия. В сравнение с тиопентал, метохекситалът по-често причинява болка по вената, а неволните мускулни движения и хълцане са по-чести. Когато се използва за предизвикване и поддържане на анестезия, пропофол осигурява по -бързо събуждане и по -нисък риск от PONV от метохекситала. Въпреки това, използването на барбитурати за въвеждане на анестезия за операции, по -дълги от 30 минути, е оправдано.

Бензодиазепини.

Въпреки факта, че мидазолам се използва за индуциране амбулаторни пациенти, началото на неговото действие и пробуждането след употребата му са по -забавени в сравнение с барбитуратите и пропофола. Когато се комбинира с азотен оксид и мощни опиоидни аналгетици, могат да се използват по -ниски дози мидазолам за въвеждане на анестезия. Ако мидазолам се използва за индукция, тогава прилагането в края на операцията на флумазенил, специфичен антагонист на бензодиазепиновите рецептори, насърчава бързото събуждане след амбулаторна операция. Въпреки това, в сравнение с пропофол, употребата на флумазенил след анестезия с мидазолам не предлага значителни клинични ползи. Повторното успокояване след употребата на флумазенил за ускоряване на събуждането е проблем.

Това е то.

Етомидат се използва за предизвикване и поддържане на анестезия по време на кратки амбулаторни процедури. Възстановяването обикновено е по -бързо, отколкото при тиопентал, и има редица предимства пред метохекситала. Недостатъците на този метод включват:

болка по вената;

висок риск от гадене и повръщане;

миоклонус;

преходно потискане на стероидогенезата в надбъбречните жлези.

Като се имат предвид страничните ефекти, използването на етомидат за въвеждане на анестезия е ограничено до ситуации, при които стабилната хемодинамика е на преден план, например при възрастни амбулаторни пациенти с тежка коронарна артериална болест и цереброваскуларна патология.

Кетамин.

Кетаминът е уникално лекарство със седативни и аналгетични свойства, което може да се използва за предизвикване и поддържане на обща анестезия. Въпреки това, при малки хирургични интервенции, кетаминът е по -нисък от барбитуратите и пропофола поради изразените си психомиметични ефекти и по -висок риск от развитие на PONV в ранния следоперативен период. Използването на по-мощния S-изомер на кетамин на амбулаторна база може да намали честотата на някои от страничните ефекти, причинени от рацемичната смес. Премедикацията с бензодиазепини и / или едновременното приложение на пропофол намалява риска от развитие нежелани реакциикогато се събудиш. По -малки дозикетамин по време на въвеждане в анестезия с пропофол е използван като алтернатива на мощни опиоидни аналгетици, както и за аналгозация в комбинация с пропофол. Освен това, допълнителната употреба на кетамин в доза 75-150 μg / kg IV по време на амбулаторни интервенции намали необходимостта от опиоидни аналгетици след болезнени ортопедични интервенции.

Пропофол.

Пропофол е интравенозен анестетик с много висок метаболитен клирънс. Възстановяването след анестезия с пропофол на амбулаторна база в сравнение с всички останали интравенозни анестетици протича най -гладко. Въпреки че пропофолът е по -скъп от барбитуратите, той може да спести много пари, като намали разходите за периода на възстановяване. След индукция с пропофол, възстановяването е по -бързо, отколкото с барбитурати, независимо от това как се поддържа анестезията. В сравнение с метохекситал, с пропофол се наблюдават по -малко странични ефекти и по -кратък период на възстановяване. Съкращаването на периода на възстановяване след използване на пропофол също спестява пари чрез намаляване на разходите за медицински грижи.

Употребата на пропофол намалява риска от PONV и необходимостта от антиеметични лекарства. С въвеждането на пропофол в субхипнотични дози 81% от пациентите показват подобрение в състоянието си в сравнение с 35% в контролната група. За съжаление, при 28% от пациентите симптомите на PONV се връщат в рамките на 30 минути. Въвеждането на малки дози пропофол след употребата на инхалационни анестетици намалява гаденето в ранния следоперативен период. Субхипнотичните концентрации на пропофол могат да имат други централни ефекти, включително ефект върху настроението на човек. Пациентите, които се събуждат след анестезия с пропофол, са по-склонни да имат склонност към търсене на тръпки и високо настроение и дори еуфория. Интравенозният пропофол често е придружен от болка по вената и дискомфорт. Въвеждането на лидокаин непосредствено преди инжектирането на пропофол намалява вероятността и тежестта на болката, когато се инжектира във фините вени на ръката. Използването на пропофол, съдържащ бисулфит, води до по-малка болка по време на инжектирането. От друга страна, използването на нисък липид пропофол е свързано с по -болезнено инжектиране.

Инхалационни анестетици

В амбулаторни условия инхалационните анестетици най -често се използват за поддържане на анестезия. Поради бързото им усвояване и елиминиране се постига бърза промяна в дълбочината на анестезията. Бързото елиминиране на анестетиците също осигурява бързо възстановяване и ранно изписване. Въпреки че всички инхалационни анестетици имат сходен фармакологичен профил, халотанът и изофлуранът са премахнати от по -малко разтворимите севофлуран и десфлуран, което води до по -плавен период на възстановяване. Проучванията при педиатрични пациенти показват по -голям брой следоперативни усложнения след вдишване на севофлуран, отколкото на халотан. Еднократното инжектиране на пропофол 1 mg / kg в края на операцията е ефективно средство за предотвратяване на възбуда след анестезия със севофлуран при деца, без да се забавя изписването от болницата.

Севофлуранът е широко използван за инхалационна индукция на амбулаторна база, тъй като няма остра миризма като халотан и осигурява по -плавен период на възстановяване. Използването на десфлуран за поддържане на анестезия обаче осигурява по -бързо събуждане в сравнение със севофлуран и всяка друга упойка. Възстановяването след анестезия със севофлуран или пропофол е практически същото като при десфлуран. В сравнение с инхалаторните анестетици, ползите от анестезията с пропофол включват по -нисък риск от PONV.

Ранни сравнителни проучвания на пропофол, севофлуран и десфлуран бяха проведени преди въвеждането на ускорената концепция, която включва мултимодална аналгезия и антиеметична терапия. Поради изключително ниската си разтворимост в тъканите, десфлуранът се характеризира с най -бързото възстановяване както на когнитивните, така и на психомоторните функции. При пациенти с болестно затлъстяване времето на събуждане и възстановяване е значително по -кратко с десфлуран, отколкото с пропофол. Освен това в ранния следоперативен период пациентите след анестезия с десфлуран поддържат по -добре баланса в изправено положение, отколкото след упойка с пропофол. Десфлуран във високи концентрации може да предизвика значително стимулиране на автономната нервна система, а острата му миризма възпрепятства рутинната му употреба за въвеждане в анестезия. Напротив, севофлуран не дразни дихателните пътища, което прави това лекарство достойна алтернатива на пропофола за въвеждане на анестезия, както при възрастни, така и при деца. При пациенти в напреднала възраст индукцията със севофлуран осигурява по -стабилна хемодинамика от пропофола.

Инхалационните анестетици в по -голям брой случаи водят до развитие на повръщане в ранния следоперативен период, в сравнение с анестезиологичните техники, използващи пропофол. Въпреки това няма разлика в честотата на повръщане в късния период на възстановяване, тъй като забавеният PONO най -често се причинява от перорални опиоидни аналгетици. По отношение на икономията, поддържането на анестезия с инхалаторни анестетици е по -полезно от използването на пропофол и опиоидни аналгетици. Използването на азотен оксид като адювант в амбулаторна анестезиязначително намалява нуждата от интравенозни и инхалационни анестетици, както и от опиоидни аналгетици по време на анестезия.

Опиоидите често се предписват по време на анестезия, за да се потисне отговорът на автономната нервна система към интубация на трахеята и хирургична стимулация. Опиоидите също намаляват нуждата от успокоителни и инхалационни анестетици, като по този начин намаляват времето за възстановяване. Мощните опиоидни аналгетици намаляват неконтролирано двигателна активности болка по вената с въвеждането на метохекситал, етомидат и пропофол. Фентанил намалява тахикардията, която понякога се наблюдава при десфлуран и намалява възбудата след анестезия с севофлуран.

Малки дози мощни опиоидни аналгетици ефективно намаляват сърдечно -съдовия отговор при ларингоскопия и интубация и разрязване на кожата. Тези лекарства са добро допълнение към инхалаторните анестетици, като същевременно поддържат упойката. В сравнение с инхалационна анестезиядопълнителното използване на фентанил или един от неговите по -нови аналози подобрява интраоперативната среда и осигурява по -бързо събуждане след анестезия. При сравняване на инфузии на суфентанил и фентанил, в комбинация с азотен оксид, за поддържане на анестезия, използването на по -силно лекарство доведе до намаляване на гаденето и интензивността на болката в следоперативния период. Тъй като алфентанил има по -бързо начало и по -кратка продължителност на действие от фентанил, психомоторното пробуждане и възстановяване е по -бързо с алфентанил. Смята се също, че рискът от развитие на гадене след употреба на алфентанил е по -нисък, отколкото след използване на еквипотенциални дози фентанил и суфентанил.

Ремифентанил е ултракратък опиоиден аналгетик със сила, сравнима с тази на фентанил, но с по -кратка продължителност на действие. бързо се метаболизира от неспецифични тъканни естерази. В хода на метаболизма се постига бързо елиминиране на лекарството с полуживот 8-10 минути и контекстно-чувствителен полуживот от 4 минути, независимо от продължителността на инфузията. За сравнение, контекстно чувствителният полуживот на алфентанил е 58 минути, а продължителността на действие зависи повече от неговия малък обем на разпределение, отколкото от метаболизма. Ремифентанил, компонент на ТБА, е по -ефективен от алфентанил при потискане на автономната нервна система и осигурява по -бързо събуждане след анестезия. Продължителността на периода на възстановяване обаче може да бъде увеличена в резултат на неадекватно обезболяване след операцията. Доказано е, че комбинацията от най-малко разтворими инхалационни анестетици с ниска доза ремифентанил намалява консумацията на упойка и по този начин насърчава по-бързото събуждане след анестезия. В допълнение, при лапароскопски амбулаторни процедури, болусното прилагане на ремифентанил е по -ефективно за потискане на хемодинамичния отговор към ларингоскопията и трахеалната интубация от стандартната доза фентанил. По -малки дози ремифентанил улесняват поставянето на ларингеалната маска. Въпреки това, цената на общата анестезия с ремифентанил е по -висока, отколкото с фентанил или алфентанил, освен ако неволната прекомерна употреба на лекарства не е сведена до минимум.

Морфин, хидроморфон, оксиморфон и меперидин също са били използвани за амбулаторна анестезия. Тези класически опиоиди обаче са по-малко популярни от по-мощните, бързодействащи и краткодействащи опиоидни аналгетици. употребата на морфин и лекарства от тази серия на амбулаторна база увеличава гаденето. Когато морфинът и фентанилът бяха сравнени след амбулаторна операция, беше показано, че пациентите, лекувани с фентанил, са имали по -голяма следоперативна болка, което води до по -честа употреба на перорални аналгетици. Използването на морфин обаче е свързано с увеличаване на гаденето и повръщането.

Агонистите на антагонистите на опиоидните рецептори теоретично имат предимство пред мощните опиоиди, когато се използват по време на обща анестезия, за да се намали рискът от тежка респираторна депресия. За съжаление, има "таван" ефект върху тяхната аналгетична активност. Интраоперативната употреба на деоцин в сравнение с фентанил осигурява по -продължителна следоперативна аналгезия, но увеличава честотата на постоперативно гадене и води до забавено изписване след амбулаторна анестезия. Когато фентанил и налбуфин бяха сравнени по време на амбулаторна операция, беше доказано, че последният причинява по -неприятни сънища по време на операцията, по -високи нива на следоперативна тревожност, сънливост и гадене.

Мускулни релаксанти.

Много повърхностни амбулаторни операции не изискват използването на мускулни релаксанти. Те обаче се използват широко по време на лапароскопска хирургия, офталмологична хирургия, УНГ хирургия и в легнало положение на пациента. Когато за въвеждане в анестезия се използва комбинация от ремифентанил и пропофол, трахеалната интубация често може да се извърши без използването на мускулни релаксанти. Въпреки това, мускулните релаксанти все още се използват широко за интубация на трахеята и за оптимизиране на хирургичните условия, намалявайки нуждата от анестетици и аналгетици.

Сукцинилхолинът се използва широко за интубация на трахеята амбулаторно. има бързо начало на ефект и кратка продължителност на действие, което дава възможност да се откаже от използването на антагонисти. Преди въвеждането на краткотрайни и среднодействащи мускулни релаксанти, сукцинилхолиновата инфузия е най-често срещаната техника за мускулна релаксация в амбулаторната лапароскопска хирургия. Сукцинилхолинът може да причини мускулна болка в следоперативния период, но използването на мивакурий и векуроний като алтернатива не намалява честотата и тежестта на миалгията при пациенти след амбулаторна лапароскопска операция. Въвеждането на малки дози рокуроний преди сукцинилхолин също не успя да намали честотата и тежестта на следоперативната миалгия и използването на тази техника не се препоръчва, тъй като пациентите, до момента на загуба на съзнание, могат да изпитат неприятно усещанемускулна слабост.

Използването на "къси" недеполяризиращи мускулни релаксанти е придружено от спонтанно възстановяване на нервно-мускулната проводимост дори след сравнително кратки интервенции. Продължителността на действие на дозата за интубация на мивакуриум е приблизително два пъти по -голяма от тази на сукцинилхолин, но възстановяването на спонтанната нервно -мускулна активност става много по -бързо, отколкото след атракуриум, векуроний или рокуроний. Ефективна анестетична техника включва използването на сукцинилхолин за интубация на трахеята и прилагането на ниски дози мивакуриум за поддържане на нервно-мускулна блокада, като по този начин се намалява нуждата от декураризация след кратка лапароскопска операция. Наличието на Sugammadex, ново производно на циклодекстрин, позволява дори дълбоко блокиране да бъде отменено при използване на стероидни мускулни релаксанти. Suggamadex възстановява нервно-мускулната активност много по-бързо и ефективно след употребата на рокуроний, отколкото стандартните комбинации за декураризация: едрофоний-атропин и неостигмин-гликопиролат.

Антагонистични лекарства.

Фармакологичните антагонисти могат да бъдат полезни за ускоряване на процеса на възстановяване след амбулаторна анестезия. Антагонистите обаче често причиняват нежелани странични ефекти. Ако продължителността на действие на антагониста е по-кратка от тази на агониста, тогава действието на лекарствата-агонисти може да се развие отново през периода на възстановяване. Това явление може да бъде проблематично за амбулаторните пациенти те често се изписват вкъщи в рамките на 2 часа след операцията.

Мускулната скованост и респираторната депресия, причинени от опиоиди, могат да бъдат контролирани чрез многократно приложение на ниски дози налоксон. Налоксонът обаче има свои собствени странични ефекти, затова се препоръчва внимателно да се титруват опиоидите по време на операцията, за да се постигне желания ефект, за да се избегне необходимостта от антагонисти. Малки дози сукцинилхолин ефективно облекчават индуцираната от опиоиди мускулна скованост, без да се отразява на качеството на аналгезия.

Централният ефект на бензодиазепините бързо се елиминира от флумазенил. Въпреки факта, че флумазенил е специфичен антагонист на бензодиазепиновите рецептори, употребата му също води до развитие на странични ефекти. Както при опиоидите, внимателното титриране на бензодиазепините вероятно ще бъде най -ефективно, вместо използването на флумазенил за обръщане на централните ефекти. Поради факта, че полуживотът на флумазенил е по-кратък от този на повечето агонисти на бензодиазепиновите рецептори, може да се развие повторна седация в рамките на 1-2 часа след употребата му.

Декураризация след използване на мускулни релаксанти средна продължителностДействието обикновено се извършва в края на операцията с използване на неостигмин или едрофоний в комбинация с антихолинергично лекарство. Различни проучвания показват, че дозата на декураризиращите лекарства влияе върху честотата на PONV в амбулаторни условия. В сравнение с пациенти, които не са претърпели декураризация, прилагането на неостигмин / гликопиролат води до увеличаване на PONV в ранния следоперативен период. Използването на мивакуриум за поддържане на релаксация може да има определени предимства като при правилно титриране на лекарството рядко се налага декураризация. Suggamadex ви позволява да обърнете действието на стероидните недеполяризиращи мускулни релаксанти без развитието на антихолинергични странични ефекти. Използването на това лекарство ще позволи по -ранна екстубация след лапароскопска операция.

Характеристики на педиатрични пациенти

Непокорните, уплашени и умствено изостанали деца се нуждаят от седация, преди да бъдат транспортирани до операционната. Поради страха от игли при деца, оралната и ректалната премедикация е по -популярна. Мидазолам остава най -често използваният анксиолитик за премедикация при деца на амбулаторна база. След перорално приложение децата могат да бъдат отведени в операционната в рамките на 30 минути, а доза от 0,250,75 mg / kg не забавя изписването след кратки амбулаторни интервенции. Ректално приложение 20-30 mg / kg метохекситал като премедикация преди инхалационна анестезия може да удължи периода на възстановяване. Ректалното приложение на 6 mg / kg етомидат или 5-10 mg / kg кетамин по време на амбулаторни операции при деца гарантира бързото заспиване, без респираторна депресия и хемодинамика. При неспокойни деца и деца с умствена изостаналост, интрамускулното приложение на 2-4 mg / kg кетамин е много ефективен метод за въвеждане на анестезия. Използването на по -високи дози преди инхалационна анестезия може да забави изхвърлянето.

Родителското присъствие по време на въвеждане в анестезия става все по -често. Неформално проучване показа, че 50% от детските анестезиолози практикуват този подход. Ако родителите са спокойни и развеселят детето, тогава броят на децата, които плачат преди и по време на въвеждането на анестезия, се намалява значително. Родителите трябва внимателно да бъдат информирани за това, което може да се случи в операционната зала и че трябва да бъдат готови да напуснат незабавно по искане на анестезиолога. Наличието на прекалено неспокойни и истерични родители по време на въвеждането на анестезия може допълнително да увеличи тревожността на детето и трябва да се избягва.

Регионална анестезия

Регионалната анестезия при амбулаторни пациенти предлага редица ползи. В допълнение към факта, че се анестезира само хирургичното поле, намалява и честотата на страничните ефекти в следоперативния период. Регионалната анестезия в сравнение с общата анестезия има редица предимства по отношение на скоростта на ранния период на възстановяване, но според последните данни тя не влияе върху дългосрочните резултати от амбулаторно лечение хирургично лечение... От друга страна, регионалната анестезия намалява нуждата от сестрински грижи, ако осигурява по -ефективна аналгезия в ранния следоперативен период. Чрез намаляване на риска от странични ефекти и по -гладко време за възстановяване, простата регионална анестезия може да бъде по -рентабилна от общата и гръбначната / епидуралната анестезия. Правилният подбор на пациентите, както и ангажираността и клиничните умения на персонала, допълнително ще разширят обхвата на операциите, извършвани под регионална анестезия в бъдеще. При пациенти със затлъстяване рискът от блокиране на блокадата и усложненията е по -висок, но използването на ултразвукови техники може да подобри ефективността при тази група пациенти. Други важен факторУспешното използване на регионална анестезия в амбулаторната хирургия е наличието на предоперативна стая, където се извършват блокажи преди транспортирането на пациента до операционната.

Спинална анестезия.

Спиналната анестезия е може би най -простият и надежден метод за регионална анестезия. За съжаление, когато субарахноидният блок се използва амбулаторно, честотата на страничните ефекти е изненадващо висока и ранният период на възстановяване се удължава. Най -изразените странични ефекти на спиналната анестезия в амбулаторната практика са причинени от влиянието на остатъчния блок върху двигателните, сензорните и симпатиковите функции. Остатъчният блок намалява способността на пациента да се движи независимо, причинявайки:

виене на свят;

забавяне на уринирането;

липса на координация.

Рискът от постдурално пункционно главоболие може да бъде намален чрез използването на 25 G заточени с молив игли, но това увеличава броя на неуспешните блокове. В сравнение с общата анестезия за спинален блок с малки дози краткодействащи локални анестетици, има повишена честота на болки в гърба.

За невраксиална анестезия в амбулаторната хирургия е важно да се избере най -подходящата комбинация от локална анестезия и адювант, за да се избегне продължителният ефект на локалната анестезия, който може да повлияе негативно на готовността на пациента за изписване. Използването на фентанил вместо епинефрин като адювант за субарахноидна анестезия намалява риска от задържане на урина и ускорява изхвърлянето. Използването на опиати обаче увеличава честотата на сърбеж и PONV. В сравнение с конвенционалните дози локални анестетици за спинална анестезия, използването на така наречените мини-дози в комбинация с мощен опиоиден аналгетик води до по-бързо възстановяване на сензорните и двигателните функции. Времето за възстановяване след спинална анестезия с мини дози лидокаин и фентанил при артроскопия на коляното е сравнимо с това след наблюдаваната анестезия. При амбулаторни лапароскопски гинекологични операции тази комбинирана техника, в сравнение с конвенционалната спинална и обща анестезия, има редица значителни предимства, тъй като осигурява стабилна хемодинамика и бързо възстановяване.

Въпреки това, при операции в долната част на корема, хирургични състоянияможе да бъде неадекватно, а интратекалното приложение на опиати увеличава риска от постоперативни странични ефекти.

За да се осигури бързо възстановяване, местните анестетици с кратко действие се предпочитат пред бупивакаин, ропивакаин или тетракаин. Използването на лидокаин обаче остава спорно, тъй като съществува риск от развитие на преходни невропатични симптоми след неговото приложение. Поради това се препоръчва използването само на изобарен лидокаин или на малки дози хипобаричен лидокаин с фентанил или суфентанил. Сърбежът след интратекално приложение на фентанил е по -изразен, когато прокаин се използва заедно от лидокаин или бупивакаин. Въпреки това, IV прилагането на 0,625 mg дроперидол или 4 mg налбуфин намалява тежестта на тези странични ефекти. Поради продължителното възстановяване, спиналната анестезия с бупивакаин или ропивакаин е показана само за амбулаторни интервенции с прогнозна продължителност повече от 2 часа. Според Корхонен, при по -дълги интервенции, времето за възстановяване след спинална анестезия с хипербарна бупивакаин е сравнимо с това след обща ендотрахеална анестезия. В сравнение с бупивакаин, продължителността на сензорната блокада след употребата на ропивакаин се съкращава с една трета, а двигателният блок наполовина. Хипербаричният ропивакаин причинява по -бързо начало на аналгезия, отколкото изобаричният. Амбулаторните пациенти трябва да имат пълно възстановяване на двигателните функции, преди да бъдат изписани у дома. При напълно възстановена двигателна функция е малко вероятно остатъчният симпатиков блок и ортостатичната хипотония да доведат до проблеми при активирането на пациента. Въпреки това, в продължение на 150-180 минути след спинална анестезия, пациентите могат да получат проблеми с координацията.

Епидурална анестезия.

Епидуралната анестезия е технически по -сложна и има по -бавно начало на действие. Рискът от интраваскуларна и гръбначна инжекция с локална анестезия и развитието на непълен сензорен блок също е по -висок в сравнение със спиналната анестезия. Когато се използва 3% 2-хлоропрокаин за амбулаторна хирургия на коляното, времето за изписване след епидурална анестезия е сравнимо с това след спинална анестезия с ниски дози лидокаин и постпунктурно главоболие и преходно неврологични симптомиотсъстващ. Друго предимство е възможността за удължаване на анестезията чрез поставяне на катетър. Използването на краткодействащ локален анестетик за амбулаторна епидурална анестезия е свързано с висок риск от болки в гърба поради мускулен спазъмпричинени от консервант. Съвременните разтвори обаче не съдържат консервант, а времето за изписване след епидурална блокада е сравнимо с това след обща анестезия. Изписването у дома след артроскопия на коляното с епидурално приложение на 3% 2-хлоропрокаин се ускорява с 1 час в сравнение с употребата на 1,5% лидокаин. Използването на 3% 2-хлоропрокаин без консервант за субарахноидно приложение при кратки амбулаторни интервенции също има предимства пред лидокаин. Използването на комбинирана спинално-епидурална анестезия ви позволява да комбинирате надеждността на гръбначния стълб и гъвкавостта на продължителната епидурална анестезия. Въвеждането на малка начална доза в интратекалното пространство осигурява бързо начало на действие, намалява страничните ефекти и ускорява възстановяването след сензорно-двигателна блокада. Ако е необходимо, след края на спиналната анестезия може да се използва епидурален катетър за удължаване на блокадата.

Същото ниво на постоперативна аналгезия може да се постигне както с поставяне на периневрален катетър, така и с епидурална анестезия. Рискът от усложнения, характерни за епидуралната блокада, говори в полза на използването на продължителна блокада на периферните нерви при операции на долните крайници на амбулаторна база. Когато се работи по традиционна програма за лечение, използването на епидурална анестезия за големи лапароскопски операции допринася само за по -бързо възстановяване на чревната функция. Последните постижения в хирургията, свързани с активирането на пациента и наличието на периферни антагонисти на опиоидните рецептори, вероятно ще намалят значението на постоперативната епидурална аналгезия.

Интравенозна регионална анестезия

Интравенозна регионална анестезия с 0,5% разтвор на лидокаин е проста и надеждна техника за къси и повърхностни операции на крайниците. Има съобщения, че интравенозната регионална анестезия за операция на ръката е по -рентабилна от общата анестезия. Ропивакаин осигурява по -продължителна аналгезия след отстраняване на маншета, отколкото лидокаинът. Добавянето на различни адюванти към разтвора за интравенозна регионална анестезия подобрява качеството на обезболяването, както по време на, така и след операцията.

Периферен нервен блок

В случай, че е необходима по -дълбока и по -продължителна анестезия за хирургия на горните или долните крайници на амбулаторна база, блокът на брахиалния сплит или бедреният и седалищния / подколенния нервен блок могат да бъдат много полезни. Като допълнение към общата анестезия, периферният нервен блок, за разлика от инфилтрационната анестезия, подобрява обезболяването след изписване и намалява страничните ефекти на опиоидите, като по този начин улеснява ранното възстановяване.

Периваскуларният блок три в едно може да бъде полезен при амбулаторна артроскопия на коляното и реконструкция на предната кръстна връзка, тъй като осигурява отлична следоперативна аналгезия. Блок на бедрен нерв с 0,25% или 0,5% бупивакаин също подобрява следоперативната аналгезия след артроскопска реконструкция на предната кръстна връзка. При артроскопски операции на коляното използването на ултразвук позволява надежден блок на инфрапателарния нерв, въпреки че може да възникне съпътстващ блок на подкожния нерв на крака.

Нервният блок на глезена също е ефективен начиноблекчаване на болката по време на операция на стъпалото. Този блок обаче изисква множество инжекции, което е неудобно за пациента. За разлика от това, подколенният блок е лесен за изпълнение и осигурява отлична аналгезия след операции на стъпалото и глезена. Освен това продължителността на блокадата може да бъде увеличена чрез инфузия на локален анестетик. Продължителните периневрални техники за локална анестезия могат да се използват у дома след изписването. Положителен ефектТези техники са утвърдени в скорошно многоцентрово проучване, изследващо използването на насочена от пациента продължителна периневрална локална анестетична инфузия като алтернатива на насочената от пациента интравенозна аналгезия. Друг мета-анализ също потвърди предимствата на използването на периферни параневрални катетри пред опиоидни аналгетици за болезнени операции на крайниците. Периферните нервни блокове, като основен метод за обезболяване, ускоряват отделянето, подобряват облекчаването на болката и намаляват нуждата от опиоидни аналгетици. Те също така увеличават удовлетвореността на пациентите, повишават мобилността им и намаляват страничните ефекти от операциите за:

• колянната става;

  в аноректалната зона и възстановяване на херния.

Например, в сравнение с общата анестезия, пудендалният нервен блок по време на хемороидектомия подобрява следоперативната аналгезия, намалява времето за хоспитализация и ви позволява бързо да се върнете към нормалните ежедневни дейности. Не е изненадващо, че продължителните периферни нервни блокове стават все по -популярни в болезнената ортопедична хирургия. Използването на еднократни, неелектронни помпи може да предложи редица предимства пред механичните помпи в амбулаторни условия. Регионалната анестезия, ръководена от пациента, се използва ефективно и за следоперативно облекчаване на болката у дома след операция на ръката и увеличаване на гърдите.

Други популярни лечения са повърхностни и дълбоки блокове на шийния сплит, които намаляват болката и нуждата от опиати след операция на щитовидната жлеза. При сравняване на интравенозна регионална и обща анестезия по време на операции за карпален тунелен синдроме доказано, че дисталните китки са по -икономични, тъй като осигуряват по -стабилна хемодинамика по време на операцията, намаляват броя на постоперативните странични ефекти и не пречат на ранното изписване. Паравертебралният соматичен нервен блок може да се използва като алтернатива на илио-лингво-хипогастралния блок при възстановяване на ингвинална херния. Изпълнението на блокадата обаче отнема време и изисква умения. Освен това съществува риск от сериозни усложнения като пневмоторакс. Всичко това поставя под съмнение използването на паравертебрална блокада при тези операции.

В педиатричната практика периферният нервен блок може да се извърши веднага след въвеждане на анестезия, което намалява нуждата от анестетици и осигурява следоперативна аналгезия. В исторически план каудалният блок е бил най -популярният метод за постоперативно облекчаване на болката при деца след операция на долната част на корема, перианалната област и долните крайници. Този централен аксиален блок обаче е свързан с много странични ефекти и повече. дълго времевъзстановяване, отколкото прости периферни нервни блокове. Често използваните блокове в педиатричната практика включват илиро-ингвинални и илиохипогастрални нервни блокове за минимизиране на болката след възстановяване на херния, и гръбни и подкожни пръстеновидни блокове за облекчаване на болката след обрязване. Използването на ултразвук за запушване на илио-ингвиналните и илиохипогастралните нерви значително намалява обема на приложената анестезия, което намалява нуждата от опиоидни аналгетици, както по време на, така и след операцията. Интересното е, че за анестезия след възстановяване на ингвинална херния, инфилтрацията на раната с локален анестетичен разтвор може да бъде толкова ефективна, колкото каудалната анестезия или илиоингвиналния блок. Други проучвания показват, че системното приложение на 1 mg / kg кеторолак в комбинация с инфилтрация на раната е също толкова ефективно, колкото каудалния блок, но с по -малко странични ефекти. Прилагането на лидокаинов мехлем за облекчаване на болката след обрязване е проста и ефективна алтернатива на периферните нервни блокове и опиоидни аналгетици.

Инфилтрационна локална анестезия

От всички анестетични техники, приемливи за амбулаторни пациенти, инфилтрацията на мястото на операцията с разреден локален анестетичен разтвор е най -простият и безопасен метод за намаляване на следоперативната болка и необходимостта от опиоидни аналгетици. Инфилтрацията на хирургическа рана трябва да бъде компонент на облекчаване на болката при всички техники на амбулаторна анестезия. Амбулаторни урологични интервенции, извършвани с помощта на местни анестетици, значително намаляват общите разходи за хирургично лечение. Локалната инфилтрационна анестезия може да осигури адекватна аналгезия за повърхностни интервенции, но тази техника се използва изключително малко в клиничната практика. В сравнение със спиналната анестезия, използването на локална анестезия в комбинация със седация за аноректални процедури намалява продължителността на болничния престой, разходите за лечение и броя на страничните ефекти. Интравенозната седация / аналгезия, в допълнение към инфилтрационната анестезия, подобрява комфорта на пациента, особено в случаите, когато анестезията не е достатъчно ефективна. Използването на IV адюванти обаче може да увеличи броя на страничните ефекти.

Благоприятните ефекти от инфилтрацията на рани с локални анестетични разтвори след големи инвазивни процедури не са напълно изяснени. Въпреки че има достатъчно доказателства, че превантивната аналгезия намалява риска от развитие на персистираща синдром на болкаВ много малка степен тази техника намалява необходимостта от опиоиди както по време на, така и след операцията и намалява броя на страничните ефекти, причинени от опиоидите. В много проучвания, когато е извършена инфилтрация на хирургическата рана с разтвори на локални анестетици, се демонстрира подобрено качество на аналгезия, по -голяма удовлетвореност на пациентите, намалена PONV и продължителност на хоспитализация. Например, при пациенти, получаващи непрекъсната инфузия на бупивакаин в областта на хирургичната рана, се подобрява не само качеството на облекчаване на болката, но се появява и възможността за по -ранно активиране. Инфилтрацията на локален анестетик в пристанищните места и леглото на жлъчния мехур подобрява следоперативната аналгезия след лапароскопска холецистектомия. Инфилтрационната анестезия, в сравнение с невраксиалната и общата, намалява риска от следоперативна задръжка на урина след аноректална операция и възстановяване на ингвинална херния. Комбинация от инфилтрационна анестезия и интеркостален блок може да се използва за литотрипсия. За операциите, извършени под инфилтрационна анестезия или блокади, правилният подбор на пациентите е много важен. Използвайки локална анестезия като основен метод на анестезия, престоят на пациента в отделението за възстановяване се съкращава, което намалява разходите за лечение. Допълнителната локална анестезия по време на обща или спинална анестезия намалява болката в разреза след изписването.

Наблюдавано анестетично помощно средство

Комбинацията от локална анестезия и / или блокада на периферните нерви с интравенозна седация или аналгетици стана много популярна в амбулаторната хирургия и често се нарича контролирана анестезия.

В сравнение с ендотрахеалната и централната невраксиална анестезия за повърхностни операции, техниката MAP насърчава по -бързото възстановяване на амбулаторна база. За да се сведе до минимум рискът от странични ефекти и усложнения, се препоръчва най -простият метод за локална анестезия, осигуряващ адекватна аналгезия. Тези техники за локална анестезия са и най -икономичните за амбулаторна хирургия.

Основната цел на MAP е да гарантира комфорта, безопасността и удовлетвореността на пациента по време на операцията. Терминът MAP се използва, когато анестезиологът наблюдава пациент, опериран под местна анестезия или предписва спомагателни лекарства по време на диагностика или лечебни процедури... Както е дефинирано от ASA, MAP е предоставянето на специфична анестетична помощ на пациент, подложен на планирана интервенция под местна анестезия, или изобщо без анестезия. В такава ситуация анестезиологът контролира жизнените функции на пациента и винаги е готов да осигури анестезия и всякакви други необходима помощ... Стандартът за предоставяне на MAP не се различава от този за операции под обща или регионална анестезия и включва:

предоперативна оценка;

интраоперативен мониторинг;

следоперативно възстановяване.

По време на интервенцията е необходимо внимателно наблюдение, тъй като пациентът може бързо да се премести светлинни условияседация до дълбока, с възможен риск от запушване на дихателните пътища, десатурация и дори аспирация.

По време на MAP лекарствата се използват за аналгезия, седация, анксиолиза и за осигуряване на бързо възстановяване без странични ефекти. Системните аналгетици се използват за облекчаване на дискомфорта, причинен от инжектиране на локална анестезия и продължително обездвижване, както и болка, която не може да бъде контролирана с локална анестезия. Успокоителните и сънотворните се използват за намаляване на чувството на тревожност и предизвикване на интраоперативна амнезия и сън, което прави операцията по -лесна за пациентите. Продължителното обездвижване по време на операции под локална анестезия често уморява пациентите и причинява безпокойство и дискомфорт. Периоперативната тревожност може да бъде намалена с бензодиазепини. По време на операцията може да се говори и с пациенти, може да им се позволи да слушат музика; те обаче трябва да бъдат затоплени и покрити.

По време на MAP се използват различни успокоителни и хипнотични лекарства по различни начини:

фракционно болусно приложение;

инфузия с променлива скорост;

инфузия при целевата концентрация;

седация под контрола на пациента.

Най-честата техника за успокояване е инфузията на пропофол със скорост 50-100 мкг / кг / мин. За MAP се използва и метохекситал - или дробна болусна инжекция, или инфузия от 1-3 mg / min. Остатъчната седация е по -изразена при метохекситал, отколкото при пропофол. Въпреки това, времето на освобождаване след МАР е същото, след инфузия както на 40 μg / kg / min метохекситал, така и на 50 μg / kg / min пропофол. Освен това инжекционната болка е по -рядка при метохекситал. Оттук и барбитуратът кратка актьорска играможе да бъде рентабилна алтернатива на пропофола за успокояване при условия на MAP.

Когато се използва техниката MAP при жени с лапароскопска тръбна стерилизация, цената на анестезията е по -ниска, отколкото при обща анестезия. Използването на MAP се характеризира с по -кратък престой в операционната, по -слабо изразена сънливост вечер след операцията, намаляване на интензивността на следоперативната болка и по -ниска честота на възпалено гърло. По аналогия с по -ранни проучвания на пациенти с възстановяване на херния и аноректална хирургия, Patel et al. демонстрира, че използването на MAP, в сравнение с общата анестезия, позволява на пациентите да бъдат прехвърлени от операционната зала 6-7 минути по-рано, което увеличава текучеството на пациентите и повишава ефективността на работата. Това е важно в амбулаторната хирургична практика, където се подчертават стратегиите за бързо възстановяване.

Аврамов и Уайт описват комбинираната употреба на инфузия на алфентанил и пропофол за MAP. Пропофол причинява дозозависимо намаляване на употребата на опиати и честотата на PONV в сравнение с алфентанил самостоятелно. Инфузията на кетамин също се използва като алтернатива на опиоидните аналгетици. Въпреки че инфузията на ремифентанил с 0,05-0,15 μg / kg / min може да осигури адекватна седация и аналгезия по време на малки хирургични процедури, извършени под местна анестезия, страничните ефекти, свързани с опиоидите, ограничават употребата на ремифентанил като основен адювант по време на MAP. Добавянето на мидазолам подобрява качеството на седация и анксиолиза, причинени от ремифентанил. При сравняване на фракционно приложение на ремифентанил и продължителна инфузия в дози от 0,025-0,15 μg / kg / min с МАР, използвайки 2 mg мидазолам и инфузия на пропофол Sa Rego et al. регистрира по -високо ниво на комфорт на пациента, отколкото когато ремифентанил се прилага като инфузия. Едновременната инфузия на пропофол и ремифентанил по време на МАР води до по -чести десатурации в сравнение с фракционно болусно приложение на ремифентанил. Когато се използва при спонтанно дишащи пациенти, ремифентанил в комбинация с пропофол не предлага никакви предимства пред изолираното приложение на пропофол. При директно сравнение на инфузиите на ремифентанил и пропофол след премедикация с мидазолам в групата с ремифентанил са отбелязани недостатъчна седация и по -висока честота на респираторна депресия.

Знаейки, че рискът от респираторна депресия се увеличава с комбинираната употреба на мощни опиоидни аналгетици и успокоителни / хипнотични лекарства, голям брой неопиоидни аналгетици са изследвани с MAP. Кеторолак се използва като допълнителен аналгетик по време на седация с пропофол в комбинация с локална анестезия. Използването му е свързано с по -ниска честота на сърбеж, гадене и повръщане в сравнение с фентанил. Въпреки това, по време на операцията, тези пациенти се нуждаят от по -висока доза пропофол и има нужда от допълнителни опиоидни аналгетици. Ниски дозикетамин в комбинация с мидазолам или пропофол е използван при амбулаторни пациенти за козметична хирургияизвършва под местна анестезия. Кетаминът има предимство пред опиоидните аналгетици и НСПВС, защото причинява по -малко респираторна депресия и PONV от опиоидите и в същото време осигурява по -ефективна интраоперативна аналгезия от НСПВС. Малки дози мидазолам и пропофол могат да намалят нежеланите психомиметични реакции, причинени от кетамин.

Агонистите на а2-адренергичните рецептори клонидин и дексмедетомидин намаляват симпатиковия поток от импулси от централната нервна система, причиняват анксиолиза и успокояване. Според Kumar et al., Пероралното приложение на 300 mcg клонидин осигурява ефективна анксиолиза при пациенти в напреднала възраст по време на офталмологична операция под локална анестезия, а също така намалява вероятността от интраоперативна хипертония и тахикардия. Дексмедетомидин значително намалява тревожността и необходимостта от допълнителни аналгетици, когато се прилага преди интравенозна регионална анестезия за операция на ръката. Когато сравняват дексмедетомидин и мидазолам за седация, Aho et al. отбелязва по-бързо възстановяване на съзнанието след седация, когато ефектът на дексмедетомидин е обърнат от специфичния а2-антагонист атипамезол. По -бавното начало на действие и възстановяването на съзнанието след успокояване с дексмедетомидин, както и случаите на брадикардия, ограничават употребата му в MAP в амбулаторни условия.

Какво се крие зад мистериозните думи "анестезия", "анестезия", обща анестезия "и какви са видовете анестезия по време на операцията? Анестезията е намаляване на чувствителността на част или цялото тяло, както и пълно прекратяване на възприемането на информация за собственото състояние. Видове анестезия - методи за въвеждане на анестезия по време на операции. Всяка операция под анестезия е риск за лекаря и за пациента, затова е необходимо внимателно да се подходи към избора на анестезия

Какво трябва да знае пациентът, докато работи под анестезия? Защо е необходима анестетична подкрепа на операцията?

Задачите, решавани от съвременната анестезиологична служба, могат да бъдат обозначени, както следва:

Създаване на оптимални условия за работа на хирурга по време на операцията, което следователно определя нивото на качество на хирургичното лечение,

Провеждане на безопасно и ефективно облекчаване на болката по време на операцията,

Осигуряване и поддържане на живота на пациента преди, по време и след операцията,

Защита на пациента от агресивни фактори на околната среда, действащи върху тялото му (биологични, инфекциозни, физически, химически и др., Включително хирургическа агресия).

Какво е многокомпонентна анестезия?

Обща анестезия или анестезия, или по -правилно наречена - многокомпонентна анестезия, това е токсична, контролирана, медикаментозно предизвикана кома. Състояние, характеризиращо се с временно спиране на съзнанието, чувствителност към болка, рефлекси и отпускане на скелетните мускули.

Какви са видовете и методите на анестезия?

В зависимост от начина на приложение наркотицитялото отделя:

• Локална анестезия и неговите разновидности:

Терминал,

Инфилтрация

Диригент

Сплит

Епидурална

Гръбначни

Каудален

Вътрекостен

Интравенозно под турникет.

Методи за провеждане, сплит, епидурална, гръбначна, опашна, вътрекостна и интравенозна под турникет, анестезия се комбинират в група методи регионална анестезия.

Регионални методи за анестезия характеризиращ се с постигане на ефекта на анестезия, изключване на проводимостта в определен нерв или сплит на нервите, като същевременно се поддържа съзнанието и дишането на пациента. Това в редица случаи може да бъде единственият безопасен начин за провеждане на операция, от гледна точка на запазване на жизнените функции на организма при пациенти с тежка съпътстваща соматична патология, както и при пациенти в напреднала възраст.

• Инхалационна анестезия

Обща анестезия, известна на пациентите като „анестезия с маска“, осигурена с помощта на лесно изпаряващи се (летливи) течности: инхалационни анестетици (флуоротан, метоксифлуран, пентран или газообразни наркотични вещества - азотен оксид, циклопропан и др.), Влизащи в тялото на пациента през дихателните пътища пациентът се нарича "инхалационна анестезия". Днес тази техника в чист вид често се използва в педиатричната практика. При възрастни пациенти, като правило, само като неразделна част от "комбинирана анестезия". Трябва да се отбележи, че днес инхалаторните анестетици са доста безопасни лекарства за организма, тъй като те бързо се екскретират от тялото при дишане през белите дробове, а остатъците им се унищожават напълно от чернодробните клетки. В допълнение, инхалационната анестезия се счита за добре управляван вид анестезия, което я прави метод на избор при пациенти със заболявания на дихателната и сърдечно-съдовата система.

· Не вдишване анестезия

Видът на общата анестезия, постигнат със съвременните неинхалационни анестетици, тоест лекарства, които се прилагат интравенозно - „тотална интравенозна анестезия“, или по друг начин, например интрамускулно - „интрамускулна анестезия“. Предимствата на интравенозната обща анестезия са бързото въвеждане на анестезия, липсата на възбуда и приятното заспиване за пациента. Наркотичните лекарства за интравенозно приложение обаче създават краткотрайна анестезия, което прави невъзможно използването им в чист вид за продължителни хирургични интервенции.

• Комбинирана анестезия

Анестезия, постигната чрез едновременното или последователно използване на нейните различни методи, свързани с един и същ вид анестезия (например инхалационна и неинхалаторна). През последните години невролептаналгезията стана най -разпространена. При този метод за анестезия се използват азотен оксид с кислород, фентанил, дроперидол. мускулни релаксанти. Интравенозна индукционна анестезия. Анестезията се поддържа чрез вдишване на азотен оксид с кислород и фракционно интравенозно приложение на фентанил и дроперидол, което е по -безопасно за пациента.

• Комбинирана анестезия

Методите се използват едновременно различни видовеанестезия (локална и обща).

Днес методите както на комбинирана, така и на комбинирана анестезия са най -често използваните методи в практиката на анестезиолог. Тъй като рационална комбинация от положителни качества съвременни лекарства, и премахването на техните странични ефекти и усложнения, гарантират надеждно, достатъчно безопасно за пациента, облекчаване на болката.

При крайотрахеална анестезиянаркотичното вещество навлиза в тялото от апарата за анестезия през тръба, вкарана в трахеята. Предимството на метода е, че осигурява свободни дихателни пътища и може да се използва за операции на шията, лицето, главата, изключва възможността за аспирация на повръщано, кръв; намалява количеството на използваното лекарство; подобрява газообмена.

Какви са основните етапи на анестезия?

Наркотичните лекарства причиняват характерни промени във всички органи и системи. По време на периода на насищане на тялото с наркотично лекарство се отбелязва определен модел (стадиране) в промяната на съзнанието, дишането и кръвообращението. В тази връзка има определени етапи, които характеризират дълбочината на анестезията.

Има 4 етапа: I - обезболяване, II - възбуда, III - хирургичен етап, който е разделен на 4 нива, и IV - събуждане.

Има ли усложнения при анестезия?

Усложненията по време на анестезия могат да бъдат свързани с техниката на анестезия или ефекта на анестетиците върху жизненоважни органи.

Едно от усложненията е повръщане. На фона на повръщане аспирацията е опасна - проникването на стомашно съдържание в трахеята и бронхите, което може да доведе до дихателна недостатъчност с последваща хипоксия - това е така нареченият синдром на Менделсон.

Дихателните усложнения могат да бъдат свързани с нарушена проходимост на дихателните пътища.

Усложненията на трахеалната интубация могат да бъдат групирани по следния начин:

1) увреждане на зъбите с острие на ларингоскоп; 2) увреждане на гласните струни; З) въвеждане на ендотрахеална тръба в хранопровода; 4) въвеждане на ендотрахеална тръба в десния бронх; 5) напускане на ендотрахеалната тръба от трахеята или прегъване.

Усложнения от кръвоносната система: а) хипотония - понижаване на кръвното налягане както по време на периода на въвеждане в анестезия, така и по време на анестезия - може да възникне поради ефекта на лекарствата върху дейността на сърцето или върху съдово -двигателния център. б) Нарушения на сърдечния ритъм (камерна тахикардия, екстрасистола, камерно мъждене). в) Сърдечен арест - е най -страшното усложнение по време на анестезия.

Оток на мозъка.

Увреждане на периферните нерви.

Лечението на усложнения се състои в незабавно провеждане кардиопулмонална реанимация... Честотата на възникване, тежестта на усложненията и техният резултат, като правило, зависят от качеството на предоставяне на анестетична помощ.

Какво се разбира под термина "анестетична грижа"?

Анестетичните грижи за пациентите включват:

Оценка на състоянието на пациентите преди операцията, определяне на анестетичен и оперативен риск;

Определяне на осъществимостта и изпълнение, ако е необходимо интензивни грижис цел подготовка на пациента за операция;

Предписване на премедикация (лекарствена подготовка за анестезия);

Изборът на метода на анестезия и необходимите средства;

Анестетична подкрепа за планирани и спешни операции, превръзки и сложни диагностични изследвания;

Наблюдение на състоянието на пациентите по време на анестезия и провеждане на коригираща терапия с цел предотвратяване и премахване на функционални и метаболитни нарушения, които са опасни за живота на пациента;

Събуждане на пациенти след обща анестезия, ако няма индикации за продължително поддържане на медикаментозния сън;

Премахване на болковия синдром поради различни причини (включително неизлечими заболявания) с помощта на специални методи.

Има ли ограничения за анестезия?

Трябва да се отбележи, че днес няма ограничения за анестезия според възрастта или от соматичната патология на пациента. И има само индикации или противопоказания за провеждане на този или онзи метод на анестезия. Изборът на техника за анестезия е право на анестезиолог-реаниматор и се определя от нивото на неговата професионална подготовка и лична компетентност.

Как да подготвим пациента за анестезия?

• Анестезиологът преглежда пациента преди операцията, като не само обръща внимание на основното заболяване, при което операцията трябва да се извърши, но също така подробно установява наличието съпътстващи заболявания.
• Ако пациентът се оперира планирано, тогава, ако е необходимо, се извършва лечение на съпътстващи заболявания, саниране на устната кухина.
• Лекарят установява алергичната анамнеза (дали всички лекарства и вещества се понасят от пациента).
• Изяснява дали пациентът е претърпял операция и анестезия в миналото.
• Обръща внимание на формата на лицето, гърдите, структурата на шията, тежестта на подкожната мастна тъкан.

Всичко това е необходимо, за да се избере правилният метод за облекчаване на болката и наркотично лекарство.

• Важно правило при подготовката на пациента за анестезия е прочистването на стомашно -чревния тракт (промиване на стомаха, почистващи клизми).
• Преди операцията пациентът се подлага на специална подготовка на лекарството - премедикация:

През нощта те дават хапчета за сън, на пациенти с лабилна нервна система се предписват транквиланти (седуксен, реланий) ден преди операцията.

40 минути преди операцията интрамускулно се инжектират наркотични аналгетици и 0,5 ml 0,1% разтвор на атропин.

Непосредствено преди операцията се изследва устната кухина, отстраняват се подвижни зъби и протези.

Как може да се контролира дълбочината и ефективността на потока на анестезия?

По време на обща анестезия основните параметри на хемодинамиката се определят и оценяват постоянно.Кръвното налягане и пулсът се измерват на всеки 10-15 минути.

За да определите нивото на анестезия, можете да използвате BIS монитори, които определят електроенцефалографската дълбочина на съня и мускулна релаксацияпациентът. -

За да се контролира вентилацията на белите дробове и метаболитните промени по време на анестезия и операция, се провежда проучване на киселинно-алкалното състояние (P O2, P CO2, pH, BE) в кръвта на пациента.

Как законно е формализиран ходът на анестезията?

По време на анестезия се води анестетична карта на пациента, в която задължително се записват основните показатели на хомеостазата: пулс, ниво на кръвното налягане, централно венозно налягане, честота на дишане, параметри на механичната вентилация. Тази карта отразява всички етапи на анестезия и операция , са посочени дозите лекарства и мускулни релаксанти. Всички лекарства, използвани по време на анестезия, включително трансфузионна среда, са отбелязани. Записва се времето на всички етапи на операцията и въвеждането лекарства... В края на операцията се определя общото количество на всички използвани лекарства, което се отбелязва и в анестезионен картон. Прави се запис на всички усложнения по време на анестезия и операция. Анестетичната карта е включена в медицинската история.

На амбулаторна база се използва локална инфилтрация. анестезияразтвор на новокаин. За малки интервенции е удобно да се използват ампулирани разтвори на новокаин, тъй като той може да се съхранява дълго време, стерилен и винаги готов за употреба. За по-обширни интервенции, провеждащи новокаинови блокади, те използват 0,25-0,5% разтвор на новокаин, приготвен и стерилизиран във флакони. За тази цел се приготвя физиологичен разтвор по рецепта на А. В. Вишневски.

След това, за стерилизация, този разтвор се вари и към врящата течност се добавят 2,5 g новокаинов прах (за получаване на 0,5% разтвор), с което кипенето продължава още 1 минута. По -продължителното кипене води до унищожаване на новокаин и намаляване на аналгетичния ефект на разтвора. За да се стеснят съдовете и да се забави абсорбцията на новокаин, въведен в тъканта, се добавя 1 ml 0,1% разтвор на адреналин. Съгласно опростен метод, новокаинът се приготвя в изотоничен (0.9%) разтвор на натриев хлорид.

Най -високата единична доза новокаин по отношение на сухия препарат е 0,75 g (150 ml 0,5% разтвор). В 0.25% разтвор може да се използва много по -голямо количество новокаин, тъй като лекарството се абсорбира по -бавно и когато тъканите се разчленят, част от разтвора се излива. Допустимо е да се инжектират до 1,5 литра 0,25% разтвор на новокаин. В амбулаторната практика е препоръчително да се приготви разтвор на новокаин в херметически затворени флакони от 30-50 ml. Всяка бутилка се използва веднъж. Новокаинът, останал в отворената бутилка, се счита за неподходящ за по -нататъшна употреба, тъй като стерилността му неизбежно се нарушава. За анестезирани зони с малък обем е удобно да се използва разтвор на новокаин в ампули от 5 ml.

За локална инфилтрационна анестезия се използват спринцовки с вместимост 5-10 ml. Трябва да се стремим да направим възможно най -малко пробиви в кожата в интерес на поддържането на стерилитета. Иглата постепенно напредва в дълбините на тъканите, като преди това се въвежда разтвор на новокаин. Първо, чрез тънка игла, кожата се инфилтрира с разтвор на новокаин (интрадермално инжектиране), докато се образува "лимонова кора". След това чрез дебела игла подкожната мастна тъкан се импрегнира с разтвора и, ако е необходимо, дълбоко разположените тъкани. Важно е първо да вцепените кожата, която е много чувствителна. Интрадермална инфилтрация с разтвор на новокаин се извършва по цялата дължина на предстоящия разрез.

Пробиването на кожата с игла на ново място трябва да се извърши по ръба на получената "лимонова кора", така че последващите инжекции да са безболезнени. По време на операцията понякога е необходимо допълнително да се инжектира разтвор на новокаин в околните тъкани. При инжектиране в близост кръвоносни съдовепериодично буталото на спринцовката трябва леко да се дърпа назад, за да се провери дали краят на иглата е навлязъл в лумена на съда. Ако това се случи, тогава иглата се изважда от съда и отново напредва в тъканта, като променя донякъде посоката. Анестезията обикновено настъпва в рамките на 5 минути. Въпреки това, преди да се направи разрезът, трябва да се следи степента на анестезия с убождане с игла.

Противопоказания за локална анестезия с новокаинпрактически няма, освен в случаите свръхчувствителностдо новокаин при някои пациенти. Усложненията са свързани главно с предозиране на лекарството или въвеждането му в съдовото легло. Това усложнение се проявява чрез спад на кръвното налягане, повишена сърдечна честота, студена пот и тревожност на пациента.

Проводимата анестезия при незначителна хирургия се използва главно при операции на пръстите на ръката (отваряне на панариция, хирургично отстраняване на рани, ампутация или изолация на фалангата). Интервенциите върху дисталната и средната фаланга обикновено се извършват с помощта на проводима анестезия според Лукашевич, което позволява не само да се осигури добра анестезия, но и временно да се обезкърви мястото на операцията, което значително улеснява изпълнението на самата интервенция.

Кръгъл турникет от стерилна тънка гумена тръба или марлева лента се нанася върху основата на пръста, което също предотвратява бързата резорбция на инжектирания новокаин. Същността на анестезията е новокаинова блокада по двата дигитални нерва, преминаваща по страничните повърхности. На границата на гръбната и страничната повърхност на проксималната или средната фаланга се инжектира къса, тънка игла и се инжектират 3 ml 1% разтвор на новокаин, като постепенно се придвижва иглата в дланта и към костта. По подобен начин се прилага новокаин (3 ml 1% разтвор) от другата страна на пръста.

Когато патологичният процес е локализиран върху проксималната фаланга или е засегнат целият пръст, се използва проводима анестезия на нивото на дисталните епифизи на метакарпалните кости според Оберст или на нивото на диафизата на метакарпалните кости според Усолцева. Същият метод за извършване на анестезия и в двата случая е почти идентичен. Среден вал метакарпална костили дистално, с тънка игла над междукостното пространство, новокаинът се инжектира интрадермално. След това през тази област с по -дебела игла подкожно се инжектира разтвор на новокаин, като постепенно напредва иглата дълбоко в палмарната повърхност. Общо се прилагат 15-20 ml 1% разтвор на новокаин.

Иглата се отстранява до нивото на подкожната мастна тъкан и в нея се пренася хоризонтално до второто междукостно пространство, като се извършва инфилтрационна анестезия. След това пункцията с игла от втората страна на метакарпалната кост става безболезнена. Вторият нерв също се доставя с 15 ml 1% разтвор на новокаин. По същия начин могат да се анестезират множество пръсти. Анестезията настъпва за 4-5 минути и продължава около час. Противопоказание за проводима анестезия е индивидуалната непоносимост към новокаин. Възможно е усложнение - увреждане на съда на гърба на ръката от иглата; понякога се наблюдават временни замаяност и гадене от действието на новокаин.

Вътрекостна анестезияосигурява относително дългосрочна анестезия за цял сегмент на крайника - цялата ръка или крак. В амбулаторната практика обаче се използва сравнително рядко. Вътрекостният новокаинов разтвор се разпространява през губестата кост, навлиза във венозните съдове дистално от нанесения турникет и дифундира в тъканите от венозната мрежа, импрегнира ги и причинява анестезия на цялата област на крайниците, дистално от турникета. Въвеждането на разтвор на новокаин вътрекостно се извършва само през здрави тъкани със стриктно спазване на асептиката. За извършване на анестезия са необходими дебела къса игла със сравнително тъп разрез и добре прилягащ дорник и 10 ml спринцовка с добре смляно бутало.

За анестезия на ръката, разтвор на новокаин обикновено се инжектира в епифизата на радиалната кост, по време на операции на стъпалото, в костта на петата. Преди анестезията крайниците се повдигат, за да се осигури венозен отток, а проксимално към мястото на инжектиране се поставя кръгъл гумен турникет, който притиска както венозните, така и артериалните съдове, докато пулсът изчезне от артериите, отдалечени от турникета. Тънка игла се използва за анестезия на кожата и периоста над мястото на предстоящата костна пункция. Иглата с дорник се прекарва през анестезираната област на кожата и след това с въртеливи движения иглата се прокарва през кортикалната субстанция на костта на дълбочина 1-1,5 см до усещането за „провал“ в повече гъвкаво гъбесто вещество.

Дорникът се отстранява и през иглата се инжектира разтвор на новокаин. Първите порции разтвор причиняват болка, затова е препоръчително първо да се въведат 3-5 ml 2% разтвор на новокаин, да се изчакат 2-3 минути и след това да се добави 0,5% разтвор на новокаин в количество 40-50 ml за стъпалото. Анестезията настъпва за 5-10 минути и продължава до затягане на турникета. Бързото навлизане в общия кръвен поток на новокаин след отстраняване на турникета може да причини замаяност, спад на кръвното налягане. В тази връзка 1 ml 5% разтвор на ефедрин предварително се инжектира интравенозно или 1 ml 10% разтвор на кофеин се инжектира подкожно предварително (преди началото на операцията).

Локалната анестезия е разделена на 3 вида: повърхностна (терминална), инфилтрационна, регионална (проводима анестезия на нервния сплит, спинална, епидурална, вътрекостна).

Повърхностноанестезията се постига чрез прилагане на анестетик (смазване, напояване, приложение) върху лигавиците. Използвайте високи концентрациианестетични разтвори-дикаин 1-3%, новокаин 5-10%. Вариант е хладилната анестезия. Използва се за малки амбулаторни процедури (отваряне на абсцеси).

Инфилтрацияанестезия според А. В. Вишневски се използва за хирургични интервенции с малък обем и продължителност. Използвайте 0,25% разтвор на новокаин. След анестезия на кожата ("лимонова кора") и подкожната мастна тъкан, упойката се инжектира в съответните фасциални пространства. В хода на предложения разрез се образува плътен инфилтрат, който поради високото хидростатично налягане се разпространява по междуфасциалните канали, измивайки нервите и съдовете, преминаващи през тях.

Предимството на метода е ниската концентрация на анестетичния разтвор и изтичането на част от него по време на операцията през раната премахва опасността от интоксикация, въпреки въвеждането на големи обеми от лекарството.

Вътрекостен регионаленанестезия се използва за операции на крайниците.

Използвайте 0,5-1% разтвор на новокаин или 0,5-1,0% разтвор на лидокаин.

Турникет се поставя върху силно повдигнат крайник (за обезкървяване) над мястото на предвиденото хирургическа интервенция... Меките тъкани над мястото на инжектиране на иглата в костта се инфилтрират с анестетичен разтвор в периоста. Дебела игла с дорник се вкарва в гъбата кост, дорникът се отстранява и анестетикът се инжектира през иглата. Количеството на инжектирания разтвор на анестетик зависи от мястото на инжектирането му: по време на операция на стъпалото - 100-150 ml, на ръката - 60-100 ml.

Анестезията настъпва за 10-15 минути. В този случай цялата периферна част на крайника се анестезира до нивото на апликацията.

Диригентанестезията се извършва чрез инжектиране на анестетичен разтвор директно към нервния ствол на различни места на преминаването му - от точката на излизане от гръбначния мозък до периферията.

В зависимост от локализацията на мястото на прекъсване на болковата чувствителност се разграничават 5 вида проводима анестезия: стволова, сплитна (анестезия на нервните сплит), анестезия на нервните възли (паравертебрална), гръбначна и епидурална.

Стъблоанестезия.

Анестетичен разтвор се инжектира по протежение на нерва, който инервира областта.

Анестезия според А. И. Лукашевич-Оберст: Показания - операция на пръстите.

В основата на пръста се поставя гумен флагел. Дистално от гръбната страна през тънка игла, 2 ml 1-2% разтвор на новокаин се инжектират бавно от двете страни в областта на главната фаланга.

Сплит и паравертебраленанестезия.

Анестетичният разтвор се инжектира в областта на нервния сплит или в зоната, където се намират нервните възли.

Гръбначнианестезия.

Анестетикът се инжектира в субарахноидалното пространство на гръбначния канал.

Показания - хирургични интервенции на органи, разположени под диафрагмата.

Абсолютни противопоказания: възпаление в лумбалната област, пустулозни заболявания на кожата на гърба, некоригирана хиповолемия, тежка анемия, психични заболявания, кривина на гръбначния стълб, повишено вътречерепно налягане.

Относителни противопоказания : сърдечна недостатъчност, хиповолемия, септично състояние, кахексия, повишена нервна раздразнителност, чести главоболия в анамнезата, исхемична болест на сърцето.

Премедикация: а) психологическа подготовка на пациента, б) предписване на успокоителни в навечерието на операцията, в) интрамускулно приложение на стандартни дози наркотични и антихистамини 30-40 минути преди операцията.

Техника на анестезия. Пробиването на гръбначното пространство се извършва в седнало положение или легнало отстрани с добре огънат гръбнак, бедрата притиснати към стомаха и главата наведена към гърдите.

Методът изисква строга асептика и антисептика, но йодът не се използва поради опасността от асептичен арахноидит.

Първо, тъканите в зоната на пункция се инфилтрират с упойка. Дебела игла преминава стриктно по средната линия между остистите израстъци под лек ъгъл в съответствие с техния наклон. Дълбочината на поставяне на иглата е 4,5-6,0 cm.

При бавно издърпване на иглата лигаментен апаратусеща се резистентност на плътни тъкани, която изчезва внезапно след пункция на жълтия лигамент. След това дорникът се отстранява и иглата се изпъква с 2-3 мм, пробивайки твърдата мозъчна обвивка. Признак за точното локализиране на иглата е изтичането на цереброспинална течност от нея.

Разтворите на локални анестетици, в зависимост от относителната им плътност, се делят на хипербарни, изобарни и хипобарични. Когато главата на операционната маса е повдигната, хипобаричният разтвор се разпространява черепно, а хипербаричният разтвор се разпространява каудално и обратно.

Хипербарни разтвори: 5% разтвор на лидокаин в 7,5% разтвор на глюкоза, бупивакаин 0,75% в 8,25% разтвор на глюкоза.

Възможни усложнения:

Кървене (увреждане на съдовете на субдуралното и субарахноидалното пространство);

Щета нервни образувания;

· Изтичане на цереброспинална течност с последващи главоболия;

· Рязко понижение на кръвното налягане (хипотония);

· Дихателни нарушения.

Епидуралнаанестезия. Локален анестетик се инжектира в епидуралното пространство, където блокира предните и задните корени на гръбначния мозък в ограничено пространство.

Показания за епидурална анестезия и аналгезия:

· хирургическа интервенциявърху органите на гръдния кош, коремната кухина, урологични, проктологични, акушерски и гинекологични, операции на долните крайници;

Хирургични интервенции при пациенти с тежка съпътстваща патология (затлъстяване, сърдечно -съдови и белодробни заболявания, нарушена чернодробна и бъбречна функция, деформация на горните дихателни пътища), при възрастни и старчески хора;

· Тежки комбинирани травми на скелета (множествени фрактури на ребрата, тазовите кости, долните крайници);

· Постоперативно облекчаване на болката;

Като компонент на терапията при панкреатит, перитонит, чревна обструкция, астматичен статус;

· За облекчаване на синдрома на хроничната болка.

Абсолютни противопоказания за епидурална анестезия и аналгезия:

• нежелание на пациента да се подложи на епидурална анестезия;

· Възпалителни кожни лезии в областта на предложената епидурална пункция;

· Силен шок;

· Сепсис и септични състояния;

· Нарушаване на системата за коагулация на кръвта (опасност от епидурален хематом);

· Повишено вътречерепно налягане;

· Свръхчувствителност към местни анестетици или наркотични аналгетици.

Относителни противопоказания за епидурална анестезия и аналгезия:

· Деформация на гръбначния стълб (кифоза, сколиоза и др.);

· Болести на нервната система;

Хиповолемия;

Артериална хипотония.

Премедикация: а) психологическа подготовка на пациента, б) предписване на успокоителни в навечерието на операцията, в) интрамускулно приложение на стандартни дози наркотични и антихистамини 30-40 минути преди операцията.

Техника на епидурална анестезия.Пункцията на епидуралното пространство се извършва в седнало положение или легнало настрани.

Седнало положение: пациентът седи операционна маса, долните крайници са огънати под прав ъгъл в тазобедрените и коленните стави, тялото е сгънато максимално отпред, главата е спусната, брадичката докосва гърдите, ръцете са на коленете.

Легнал отстрани: долните крайнициТе са максимално огънати в тазобедрените стави, коленете се довеждат до стомаха, главата се огъва, брадичката се притиска към гърдите, долните ъгли на лопатките са разположени на една и съща вертикална ос.

Нивото на пункция се избира, като се вземе предвид сегментарната инервация на органи и тъкани.

При спазване на всички правила за асептика и антисептици, 0,5% разтвор на новокаин анестезира кожата, подкожна тъкани супраспинозния лигамент.

Иглата за епидурална анестезия се вкарва строго по средната линия, в съответствие с посоката на спинозните израстъци. Иглата преминава през кожата, подкожната тъкан, супраспинозните, междузърнестите и жълтите връзки. При преминаването на последния се усеща значително съпротивление. Загубата на устойчивост при въвеждане на течност със свободното движение на буталото на спринцовката показва, че иглата е навлязла в епидуралното пространство. Това се доказва и от прибирането на капката в лумена на иглата с дълбоко вдишване и отсъствието на притока на цереброспинална течност от павилиона на иглата.

Уверете се, че правилното местоположениеигли, през лумена му се вкарва катетър, след което иглата се отстранява и катетърът се фиксира с лепило.

След катетеризация на епидуралното пространство се прилага пробна доза от локален анестетик в обем от 2-3 ml. Пациентът се наблюдава в продължение на 5 минути, а при липса на данни за развитието на спинална анестезия се прилага основната доза локален анестетик за постигане на епидурална анестезия. Фракционното приложение на анестетик осигурява анестезия за 2-3 часа.

Употреба: Лидокаин 2% Тримекаин 2,5% Бупивакаин 0,5%

Усложненията на епидуралната анестезия могат да бъдат причинени от технически фактори (увреждане на твърдата мозъчна обвивка, венозен ствол), проникването на анестетик в гръбначния канал, инфекция на меките тъкани и менингите(менингит, арахноидит), предозиране с упойка (сънливост, гадене, повръщане, гърчове, респираторна депресия).

При повишена чувствителност към локални анестетици са възможни анафилактични реакции, чак до шок.

Новокаинова блокада.

Един от методите на неспецифична терапия, при който нискоконцентриран разтвор на новокаин се инжектира в различни клетъчни пространства, за да блокира преминаващите тук нервни стволове и да постигне аналгетичен или терапевтичен ефект.

Целта на това събитие е да потисне болезнените усещания, да подобри нарушения кръвен поток и да подобри трофиката на тъканите чрез локална анестезия; блокират автономните нервни стволове.

Показания за употреба:

1) лечение на различни неспецифични възпалителни процеси, особено в началния стадий на възпалителния отговор;

2) лечение на заболявания с неврогенна етиология;

3) лечение патологични процесив коремната кухина, причинени от нарушения на автономната нервна система (спазъм и атония на чревната мускулатура, спазъм или атония на стомаха, спазъм на уретера и др.).

Делоанестезия (блокада) според А. В. Вишневски.

Показания: фрактури, компресия на крайниците, хирургични интервенции на крайниците.

Техника на изпълнение. Освен проекцията на нервно-съдовия сноп, интрадермално се инжектират 2-3 ml 0,25% разтвор на новокаин. След това, с дълга игла, предшестваща анестетичния разтвор, те достигат костта (на бедрото се правят инжекции по външната, предната и задната повърхност, а на рамото-по задната и предната повърхности), иглата се изтегля съответно с 1-2 mm и се инжектират съответно 100-130 ml и 150-200 ml 0,25% разтвор на новокаин. Максималният анестетичен ефект настъпва за 10-15 минути.

Вагосимпатикоза на шийката на маткатаблокада.

Показания. Проникващи рани в гърдите. Провежда се за профилактика на плевропулмонален шок.

Техника. Положението на пациента на гърба, под врата се поставя валяк, главата се завърта в обратна посока. Хирург показалецизмества стерноклеидомастоидния мускул заедно с невроваскуларния сноп навътре. Точка на въвеждане: задният ръб на посочения мускул точно под или над мястото на пресичането му с външната югуларна вена. Инжектирайте 40-60 ml 0,25% разтвор на новокаин, напредвайки иглата навътре и отпред, като се фокусирате върху предната повърхност на гръбначния стълб.

Междуребрениблокада.

Показания. Счупвания на ребра.

Техника. Положението на пациента е седнало или легнало. Въвеждането на новокаин се извършва по съответното междуребрено пространство в средата на разстоянието от шиповидните израстъци до лопатката. Иглата се насочва към реброто и след това се плъзга надолу от него към зоната на преминаване на невроваскуларния сноп. Въведете 10 ml 0,25% разтвор на новокаин. За засилване на ефекта, 1 ml 96 ° алкохол (алкохолно-новокаинова блокада) се добавя към 10 ml новокаин. Възможно е да се използва 0,5% разтвор на новокаин, след което се инжектират 5 ml.

Паравертебраленблокада.

Показания. Счупвания на ребрата, силен радикуларен болков синдром, дегенеративно-дистрофични заболявания на гръбначния стълб.

Техника. На определено ниво се вкарва игла, на 3 см от линията на спиновидните израстъци. Иглата се напредва перпендикулярно на кожата, докато се достигне напречния отрост на прешлените, след това краят на иглата леко се измества нагоре, напредва се с 0,5 см дълбочина и се инжектира 5-10 мл 0,5% разтвор на новокаин.

Паранефралблокада.

Показания. Бъбречни колики, чревна пареза, остър панкреатит, остър холецистит, остра чревна обструкция.

Техника. Пациентът лежи настрани, под кръста има валяк, кракът е огънат отдолу в колянните и тазобедрените стави, отгоре е опънат по тялото.

Намерете мястото на пресичане на XII ребро и дълги мускули на гърба. 1-2 см се отдръпват от върха на ъгъла по бисектрисата и иглата се поставя. Насочете го перпендикулярно на повърхността на кожата. Иглата се намира в периреналната тъкан, ако при изваждане на спринцовката от иглата разтворът не капе от павилиона, но при дишане капката се изтегля навътре. Въведете 60-100 ml 0,25% разтвор на новокаин.

Тазаблокада (според Школников-Селиванов).

Показания. Фрактура на тазовите кости.

Техника. От страната на нараняването, на 1 см медиално от горната предна илиачна част на гръбначния стълб, се вкарва игла и се напредва перпендикулярно на кожата по протежение на вътрешна повърхносткрило на илиума. Въведете 200-250 ml 0,25% разтвор на новокаин.

Мезентериален корен блок.

Показания. Извършва се като последен етап от всички травматични хирургични интервенции върху коремните органи за предотвратяване на следоперативна чревна пареза.

Техника. 60-80 мл 0,25% разтвор на новокаин се инжектират в корена на мезентериума под перитонеалния лист.

Блокада на кръглата връзка на черния дроб.

Показания. Остри заболяванияоргани на хепато-дуоденалната зона (остър холецистит, чернодробни колики, остър панкреатит).

Техника. Отклонявайки се от пъпа с 2 см нагоре и с 1 см надясно, придвижете иглата перпендикулярно на кожата, докато се появи усещането за пробиване на апоневрозата. След това се инжектират 30-40 ml 0,25% разтвор на новокаин.

Обща анестезия. Съвременни концепции за механизмите на обща анестезия. Класификация на анестезията. Подготовка на пациентите за анестезия, премедикация и нейното изпълнение.

Обща анестезия- временно, изкуствено предизвикано състояние, при което липсват или намаляват реакциите към хирургични интервенции и други ноцицептивни стимули.

Общите компоненти са категоризирани, както следва:

Спиране умствено възприятие(анестезия) - сън... Това може да се постигне с различни медикаменти (етер, флуоротан, реланий, тиопентал, GHB и др.).

Аналгезия - облекчаване на болката... Това се постига чрез използване на различни средства (локална анестезия, инхалационни анестетици, нестероидни противовъзпалителни средства, наркотични аналгетици, блокери на Ca ++ канали и др.).

Релаксация - отпускане на набраздените мускули... Постигнато чрез въвеждане на мускулни релаксанти, деполяризиращи (мускулни релаксанти, листенон, дитилин) и недеполяризиращи (ардуан, павулон, норкурон, тракриум и др.).

Невровегетативна блокада... Постигнато от невролептици, бензодиазепини, блокери на ганглии, инхалационни анестетици.

Поддържане на адекватно кръвообращение, газообмен, киселинно -алкален баланс, терморегулация, протеинов, липиден и други видове метаболизъм.

Специални компонентиобща анестезия. Изборът на компоненти се дължи на спецификата на патологията, хирургическа интервенция или реанимационна ситуация. Тези задачи се решават от частна анестезиология. Например поведението на ръководството за байпас на коронарна артериясе различава от ръководството за неврохирургични интервенции.

Поради използването на голям арсенал от анестетични лекарства за многокомпонентна анестезия, няма единна клиника за анестезия. Следователно, когато става въпрос за анестезиологична клиника, се има предвид еднокомпонентна анестезия.

Съвременни концепции за механизма на обща анестезия.

Влиянието на анестетиците се проявява предимно на нивото на формиране и разпространение на потенциала за действие в самите неврони и най -вече в междунейронните контакти. Първата идея, че анестетиците действат на ниво синапси, принадлежи на C. Sherrington (1906). Финият механизъм на ефекта на анестетиците все още не е известен. Някои учени смятат, че като се фиксират върху клетъчната мембрана, анестетиците пречат на процеса на деполяризация, докато други смятат, че анестетиците затварят натриевите и калиевите канали в клетките. При изучаване на синаптичното предаване се отбелязва възможността за анестетично действие върху различните му връзки (инхибиране на потенциала на действие върху пресинаптичната мембрана, инхибиране на образуването на медиатор, намаляване на чувствителността на постсинаптичните мембранни рецептори към него).

С цялата стойност на информацията за фините механизми на взаимодействие на анестетиците с клетъчните структури, анестезията се представя като един вид функционално състояние на централната нервна система. Н. Е. Введенски, А. А. Ухтомски и В. С. Галкин имат значителен принос за развитието на тази концепция. В съответствие с теорията за парабиозата (N.E. Vvedensky), анестетиците действат върху нервната система като силни стимули, като впоследствие причиняват намаляване на физиологичната лабилност на отделните неврони и нервната система като цяло. Напоследък много експерти подкрепят ретикуларната теория на анестезията, според която инхибиращият ефект на анестетиците влияе в по -голяма степен на ретикуларната формация на мозъка, което води до намаляване на възходящия му активиращ ефект върху надлежащите части на мозъка.