Nestabilita ramena je bežný stav charakterizovaný oslabením spojivového tkaniva (väzy a kĺbová kapsula) obklopujúce ramenný kĺb, a preto kosti tvoriace kĺb majú nadmerný pohyb.
Ramenný kĺb má štruktúru guľového kĺbu. Kĺbová jamka lopatky tvorí kĺbovú jamku a hlava humeru tvorí guľkové ložisko. Hlava humeru a dutina glenoidu sú obklopené hustým spojivovým tkanivom nazývaným kapsula kĺbu a súvisiace väzy. Skupina svalov nazývaná rotátorová manžeta navyše pokrýva ramenný kĺb a pomáha udržať kĺb na mieste a zvyšuje stabilitu kĺbu.
Pri vykonávaní určitých pohybov ruky (napríklad pri hádzaní alebo páde na natiahnutú ruku) napínacia sila pôsobí na kĺbové puzdro alebo väzy. Keď sú tieto sily nadmerné alebo sa často opakujú, môže dôjsť k natiahnutiu alebo roztrhnutiu spojivového tkaniva. V dôsledku tohto poškodenia spojivové tkanivo stráca svoju pevnosť a funkcia podpory je znížená. ramenný kĺb, čo zasa vedie k nadmernému zvýšeniu rozsahu pohybu v ramennom kĺbe (nestabilita ramenného kĺbu). Nestabilita kĺbu môže viesť k vykĺznutiu hlavy ramennej kosti z dutiny glenoidu alebo k dislokáciám (subluxácia a dislokácia). Nestabilita ramena sa zvyčajne vyskytuje v jednom ramene. Niekedy však môže dôjsť k nestabilite v oboch kĺboch, najmä u pacientov s pôvodne slabým spojivovým tkanivom alebo u pacientov, ktorí vykonávajú často opakované nadmerné pohyby oboma ramenami (napríklad plavci).
Príčiny
Nestabilita ramena sa najčastejšie vyskytuje po traumatickej epizóde, pri ktorej dochádza k čiastočnej alebo úplnej dislokácii ramena (napríklad pád na rameno alebo natiahnutú ruku alebo v dôsledku priameho úderu do ramena). Pomerne často sa takéto zranenia stávajú pri kontaktných športoch, ako je futbal alebo ragby. K tomu zvyčajne dochádza pri kombinácii abdukcie ramena a nadmernej vonkajšej rotácie. Nestabilita ramien sa môže tiež vyvíjať postupne, v priebehu času a je spôsobená opakovanými značnými záťažami ramenného kĺbu pri vykonávaní pohybov, ktoré napínajú štruktúry spojivového tkaniva kĺbu (vrhanie alebo plávanie). Rozvoj nestability je navyše uľahčený zhoršenou biomechanikou pohybov, zle podanou technikou a najčastejšie sa vyskytuje u športovcov, ktorí potrebujú vykonávať pohyby paží nad hlavou (hráči baseballu, oštepy, kriketisti, tenisti). Nestabilita ramena môže byť tiež spôsobená prítomnosťou vrodenej slabosti spojivového tkaniva (hypermobilita kĺbov).
Faktory prispievajúce k rozvoju nestability ramien
Existuje niekoľko faktorov, ktoré môžu prispieť k rozvoju nestability ramien a sprievodné symptómy... Štúdium týchto faktorov umožňuje rehabilitačnému lekárovi lepšie vykonať liečbu a zabrániť opakovaniu nestability. Ide predovšetkým o tieto faktory:
- história epizód dislokácie ramena (dislokácie alebo subluxácie)
- neadekvátna rehabilitácia po vykĺbenom ramene
- intenzívna účasť na športových aktivitách alebo nadmerné používanie ramena
- svalová slabosť (najmä svalov rotátorová manžeta)
- svalová nerovnováha
- narušená biomechanika pohybov alebo športových techník
- tuhosť hrudný chrbtica
- hypermobilita ramenného kĺbu
- slabosť väzivového aparátu
- stuhnutosť svalov v dôsledku zlého držania tela
- zmeny v tréningu
- zlé držanie tela
- nedostatočná rozcvička pred športovaním
Príznaky
Pacienti s nestabilitou ramena môžu mať málo alebo žiadne príznaky. Pri atraumatickej nestabilite ramena môže byť prvým symptómom čiastočná dislokácia ramena alebo bolesť ramena počas alebo po určitých pohyboch. Pri posttraumatickej nestabilite pacient spravidla informuje o prítomnosti špecifických bolestivých poranení, ktoré spôsobili výskyt problémov v kĺbe. Obvykle ide o dislokáciu (dislokáciu alebo subluxáciu), často k tomu dochádza pri kombinácii abdukcie a vonkajšej rotácie počas poranenia. Po úraze môže pacient pociťovať bolesť pri vykonávaní určitých činností a potom aj počas odpočinku (najmä v noci alebo skoro ráno). Okrem toho pacient pociťuje pocity v ramene, ktoré neboli predtým pozorované.
Pacienti s nestabilitou ramena môžu pri určitých pohyboch pociťovať kliknutie alebo iný pocit v ramene. Tiež si pacient môže všimnúť pokles svalovej sily v boľavom ramene a pocit slabosti pri určitých pohyboch (napríklad pohyb ramena nad hlavou). Pacienti môžu tiež pociťovať citlivosť na palpáciu v prednej a zadnej časti ramenného kĺbu a pocit strachu z dislokácie kĺbu pri vykonávaní pohybov pri hádzaní. Pacienti môžu tiež pocítiť bolesť a pocit posunu kĺbu, keď spia na postihnutej strane. V závažných prípadoch nestability ramena majú pacienti často opakujúce sa epizódy subluxácie alebo dislokácie kĺbu. Tieto epizódy môžu byť sprevádzané bolesťou, niekedy úplnou necitlivosťou v ramene, ktorá zvyčajne trvá niekoľko minút. V týchto prípadoch alebo v prípade nestability ramena multivektora môžu samotní pacienti spôsobiť dislokáciu. V závažnejších prípadoch môže byť dislokácia spôsobená aj minimálnymi pohybmi, ako je zívanie alebo prevaľovanie sa v posteli.
Diagnostika
Na stanovenie diagnózy nestability ramenného kĺbu spravidla postačuje vyšetrenie traumatológa s funkčnými testami. Traumatológ vykonáva štúdiu o anamnéze, palpácii a definícii bolesti, určuje rozsah pohybu, hodnotí svalovú silu. Traumatológ určuje stupeň nestability pomocou špeciálnych funkčných testov.
Na zistenie, či došlo k zmene, sa urobí röntgenové žiarenie kostného tkaniva(napríklad zlomeniny). MRI alebo CT so zvýšením kontrastu sú nevyhnutné vtedy, keď je potrebné vylúčiť poškodenie iných štruktúr ramenného kĺbu (napríklad poškodenie rotátorovej manžety alebo kĺbového pera).
Liečba
Vo väčšine prípadov je možné nestabilitu ramena liečiť konzervatívne. Liečba zahŕňa fyzioterapeutické cvičenia, fyzioterapia, zmena aktivity. Úspech konzervatívna liečba závisí predovšetkým od pacienta. Pacient musí nielen dodržiavať odporúčania ošetrujúceho lekára a vykonávať liečbu, ale tiež zmeniť povahu fyzickej aktivity. Fyzická aktivita, ktorá spôsobuje napätie v kĺbe, by mala byť minimalizovaná (najmä s atraumatickou nestabilitou), napríklad ide o pohyby, ako je hod, plávanie, tlak na lavičke atď. Mali by ste sa tiež vyhnúť stresu, ktorý spôsobuje bolesť. Takáto zmena fyzická aktivita eliminuje ďalšie poškodenie tkaniva a umožňuje tkanivu liečiť sa.
Ale často pacienti ignorujú odporúčania lekára a s vymiznutím bolestivých prejavov sa vrátia k svojim obvyklým druhom fyzickej aktivity. V takýchto prípadoch sa nestabilita stáva chronickou a hojenie trvá oveľa dlhšie.
Konzervatívna liečba všetkých pacientov s nestabilitou ramenného kĺbu je založená na cvičebnej terapii. Fyzické cvičenia je primárne zameraná na posilnenie svalov rotátorovej manžety ramena. Výber cvikov musí byť vykonaný s lekárom cvičebnej terapie ako nesprávny fyzické cvičenie môže len zvýšiť nestabilitu.
Pre športovcov má veľký význam biomechanická korekcia pohybovej techniky, ktorá môže výrazne znížiť traumu štruktúr stabilizujúcich ramenný kĺb (napríklad sa jedná o nácvik techniky hodu, plaveckej techniky a podobne). Okrem toho je počas rehabilitačného obdobia možné nosiť ortézy, čo umožňuje vylúčiť možné polohy rameno, to platí najmä pre športovcov v kontaktných športoch.
Liečba liekmi zahŕňa použitie NSAID, ktoré pomáhajú zmierniť bolesť a zápal.
Fyzioterapia zlepšuje mikrocirkuláciu a urýchľuje regeneračné procesy, ako aj mäkké techniky masáž.
Bohužiaľ, v niektorých prípadoch, najmä pri posttraumatickej nestabilite, nemusí byť konzervatívna liečba účinná a v takýchto prípadoch je potrebná chirurgická liečba.
Chirurgická liečba je indikovaná v prípade neúčinnosti konzervatívnej liečby s opakovanou dislokáciou, ako aj v prítomnosti poškodenia rotátorovej manžety, kĺbového pera a ďalších štruktúr ramenného kĺbu (chrupavka, kosti, nervy). V súčasnej dobe sa vo väčšine prípadov používajú atroskopické metódy liečenia nestability ramenného kĺbu. Ale s ťažkou nestabilitou môže byť potrebná otvorená operácia.
Predpoveď
Mnoho pacientov s nestabilitou ramenného kĺbu s adekvátnou liečbou úplne obnovuje funkciu kĺbov. Obdobie zotavenia môže trvať niekoľko týždňov až niekoľko mesiacov. V prípadoch, keď je nestabilita sprevádzaná poškodením iných štruktúr ramenného kĺbu, môže rehabilitácia vyžadovať dlhšie časové obdobie.
Pojem návyková dislokácia ramenného kĺbu sa z lekárskej definície postupne vytráca.
Čoraz častejšie je nahradená nestabilitou v ramennom kĺbe.
Potom veľa patologické stavy v ramene zapadajú do tejto definície.
Koniec koncov, nestabilita v ramennom kĺbe nie vždy končí dislokáciou ramena, a ešte viac obvyklým. A nie každá dislokácia vedie k nestabilite. Aj keď tieto patologické stavy spolu úzko súvisia.
Naozaj, nestabilita spôsobuje dislokáciu ramena, obzvlášť posttraumatické. Opakované dislokácie naopak prispievajú k progresii nestability.
Podobne nie každá hypermobilita (zvýšená flexibilita) kĺbov vedie k ich nestabilite, obzvlášť k hypermobilite v detstve.
Nestabilita je charakterizovaná pretrvávajúcim funkčným a anatomickým poškodením. Táto patológia postupne vedie k natiahnutiu kĺbovej kapsuly, narušeniu pohybu všetkých zložiek ramena a nevyhnutne vedie k obvyklým dislokáciám. Lekára zároveň orientuje nielen na problém liečby obvyklej dislokácie, ale aj na dlhodobú a komplexnú liečbu.
Rameno je jedinečný kĺb, schopný vykonávať pohyby v rôznych rovinách, je tu možný akýkoľvek druh pohybu. Toto je majster virtuozity. Pomáhajú mu dve skupiny stabilizátorov: pasívne a aktívne.
Prvým je tesne priliehajúca hlava humeru, kľúčna kosť, proces lopatky, korakoidný proces a kapsula s väzivami.
Druhým (aktívnym) sú svaly rotátorovej manžety a svaly obklopujúce kĺb.
Sú to oni, ktorí pomáhajú hlave humeru zostať v požadovanej polohe vo vzťahu k glenoidnej dutine lopatky.
Táto poloha, keď hlava zostáva vo výklenku lopatky a nevykĺbi sa za svoje hranice, sa nazýva kĺbová stabilita. To je norma.
Ak dislokácia nadobudne stabilnú tendenciu opakovať sa, potom sa to nazýva zvyčajná dislokácia.
Názory
Nestabilita v ramennom kĺbe môže byť:
1. Posttraumatické- spôsobené traumou.
2. Dysplastické- vyskytuje sa pri určitých ochoreniach vedúcich k patológii kĺbov, vrodenej anomálii.
Nestabilita je rozdelená v závislosti od štádia ochorenia: kompenzovaná a dekompenzovaná. Je dôležité zdieľať to, pretože taktika liečby pre rôzne formy je iný.
Kompenzovaná forma sa blíži k norme, anatómia a funkcia kĺbu nie sú narušené. Funkciu kompenzácie preberajú svaly a väzy s ich dobrým vývojom. V štádiu subkompenzácie sa už pri pohybe kĺbu objavuje bolesť a cvakanie. V ramene je mierna svalová atrofia, mierne obmedzenie pohybu a svalová slabosť.
Štádium dekompenzácie je charakterizované neustálym chrumkaním a cvakaním v kĺbe, svalová atrofia (chudnutie) je nápadná, ruka klesá, sila sa znižuje.
Podľa závažnosti:
Nula - nedochádza k posunu hlavy;
Prvá je, že hlava, keď je posunutá, nepresahuje okraj priehlbiny;
Druhý - hlava siaha za okraj priehlbiny, ale je schopná vrátiť sa po zastavení sily;
Po tretie - hlava humeru sa po ukončení sily nevráti na svoje miesto.
Ak je nestabilita v ramennom kĺbe kompenzovaná nula stupňov, potom to nepovedie k vzniku obvyklej dislokácie.
Stupeň nestability a jeho prítomnosť určuje lekár pomocou jednoduchých, ale informatívnych testov.
Dysplastická nestabilita len zriedka vedie k dislokáciám. Obvykle je to kompenzované prácou svalov.
Časté dislokácie vedú k strate svalových funkcií, vyvrtnutiu, narušeniu kompenzačných schopností a progresii nestability. Potom sa v tejto forme objavia dislokácie.
Opakujúce sa dislokácie ramien predstavujú vážny stav - habituálnu dislokáciu.
Pravdepodobnosť jediného prechodu dislokácie na obvyklý je vysoká u osôb mladších ako 30 rokov, je to 90%, u osôb nad 40 rokov je pravdepodobnosť oveľa nižšia - 10%. Môžu byť spôsobené tým zdravotné chyby prijatý na liečbu primárnej dislokácie.
Patria sem hrubo vykonávané redukčné manipulácie, nerozpoznané zlomeniny, skrátený čas na zotavenie alebo včasná intenzívna rehabilitácia.
Schéma vývoja zvyčajnej dislokácie:
V prípade dislokácie alebo subluxácie ramenného kĺbu je narušená celistvosť samotnej kapsuly a jej väzov. Prvý stabilizátor trpí.
V dôsledku toho sa objaví mechanická nestabilita, väzy a svaly nie sú schopné vydržať tlak hlavy humeru. Druhý, aktívny stabilizátor, trpí.
Inervácia je odpojená. Nervy vysielajú do svalov nesúvislý signál. V ich práci je nerovnováha, stav sa zhoršuje.
Všetky tieto procesy sa vyvíjajú paralelne. Rastúca nestabilita vytvára predpoklady pre opakované dislokácie.
Zvyčajné dislokácie sa stávajú normou, proces sa stáva chronickým.
Príznaky
Ľudský s obavami z obvyklej dislokácie bolesť ramena, nepohodlie, kliknutia pri pohybe kĺbu.
Charakteristickým príznakom je strata citlivosti pohybu v kĺbe. Príznaky sú rozmazané, menej výrazné ako pri primárnej dislokácii.
Existuje obmedzenie pohybu v kĺbe. Pacienti nemôžu vyberať veci z hornej police, používať zadné vrecko nohavíc ani zapínať podprsenku.
Boľavý ramenný pletenec je spustený, svaly tejto zóny pôsobia „tenšie“.
Správanie pacientov sa vyznačuje zvýšenou opatrnosťou, starostlivo premýšľajú o svojich pohyboch. Ich chôdza je stuhnutá a rameno majú pritlačené k hrudníku, svaly sú napäté.
Vyhýbajte sa náhlym pohybom, strach sa usádza v očiach. Mení sa nielen chôdza, ale aj správanie posadnutosť strach.
Diagnostika
Hlavnými metódami rozpoznávania zvyčajnej dislokácie sú rádiografia, doplnená o ultrazvukové vyšetrenie a v pochybných prípadoch sa uchýlia k terapii magnetickou rezonanciou.
MRI je nepostrádateľnou metódou pre všetky ťažko diagnostikovateľné situácie.
„Zlatý štandard“, ktorý bude odrážať najmenšie porušenia vo vnútri kĺbu. Počnúc poškodením väzov, prepichnutými zlomeninami a prítomnosťou tekutiny v kĺbe (hemartróza).
Liečba
Má zmysel liečiť nestabilitu ramien.
Cieľom liečby je zmierniť bolesť a zápal.
Kontrola bolesti a zápalu sa dosahuje prostredníctvom:
Nesteroidné protizápalové lieky: Diclofenac, Tramadol, Solpadein, Arcoxia.
Blokáda supraskapulárneho nervu Diprospanom.
Zavedenie hormónov do ramenného kĺbu: hydrokortizón, diprospan.
Obvyklá dislokácia zahŕňa chirurgickú liečbu.
Iba to vám umožní odstrániť slzy, odstrániť mŕtve oblasti, vykonať plastickú chirurgiu, šiť kĺbový ret, obnoviť roztrhané väzy a svaly. Takéto poškodenie je pozorované pri obvyklej dislokácii.
Operácia sa vykonáva pomocou artroskopu, bez rezu, s jeho pomocou sa kĺb zreviduje a jasne sa zobrazia patologické zmeny.
Operácia pripevnenia glenoidového pera k dutine glenoidu sa vykonáva pomocou špeciálnych absorbovateľných kotiev. Pevnosť je zaistená kompetentným výberom upevňovacích kotiev a správnou technikou inštalácie.
Ak sú z okraja dutiny glenoidu fragmenty kostí, potom sa vykoná štepenie kosti. Časť korakoidného procesu so svalmi sa transplantuje do zóny defektu pozdĺž okraja dutiny glenoidu a je upevnená skrutkami.
Prognóza týchto operácií je priaznivá, funkcia je obnovená v 95% prípadov.
Ak operáciu nemožno vykonať pomocou artroskopu (so starou obvyklou dislokáciou), vykoná sa minimálne invazívna operácia malým rezom. Výhodou otvorenej metódy je, že umožňuje zošitie natiahnutej kapsuly.
Komplikácie
Ak je obvyklá dislokácia ponechaná bez dozoru a bez ošetrenia, vedie to k vážnym poruchám stavu kĺbu a funkčného hľadiska. Vyskytujú sa nevratné procesy reštrukturalizácie (degenerácie), dochádza k periartróze lopatky ramena, deformujúcej artróze, vzniká „nárazový syndróm“. To všetko spôsobí neustálu silná bolesť zosilnenie v noci.
Rehabilitácia
Po operácii je rameno imobilizované dlahou na 4-6 týždňov, ktoré je potrebné niekoľkokrát denne odstrániť, aby bolo možné vykonávať terapeutické cvičenia.
Lekár ich vyberá individuálne pre každého pacienta v závislosti od poškodenia.
Imobilizácia znižuje riziko opakovaného prasknutia, vytvára najlepšie podmienky pre uzdravenie.
Rehabilitačný kurz trvá až 8 týždňov, toto obdobie vám umožňuje obnoviť funkciu kĺbu. Úplné zotavenie príde o šesť mesiacov.
Povinný kurz rehabilitácie zahŕňa fyzioterapia, masáže, cvičebná terapia, používanie ortopedických pomôcok.
Fyzioterapia je povinnou súčasťou rehabilitácie. Výrazne urýchľuje proces hojenia.
Hardvérové spracovanie môže byť rôzne:
UHF, elektromyostimulácia, ultrazvuk, induktotermia, laserová terapia, magnetoterapia, fonoforéza.
Obvykle rehabilitačný proces prebieha v hydropatických zariadeniach, kde je celý súbor prístrojového ošetrenia, je tam rehabilitačný lekár, ktorý spolu s ošetrujúcim lekárom vypracuje rehabilitačný program pacienta podľa načasovania a objemu záťaží.
Na vrátenie celého objemu kĺbu je potrebná terapeutická gymnastika.
Najprv sa prsty ruky natiahnu, zovrú v päsť a uvoľnia svaly na boľavej strane.
Po dvoch týždňoch začnú miesiť samotné rameno, je dovolené ho pohybovať v rôznych smeroch. Postupne sú cvičenia náročnejšie.
V ramene je potrebné dosiahnuť plný rozsah pohybu. Proces spoločného vývoja je niekedy bolestivý.
Prognóza je vo všeobecnosti priaznivá, čo vám umožňuje vrátiť sa do normálneho života.
21110 0
Traumatickú nestabilitu ramenného kĺbu prvýkrát podrobne popísal Hippokrates v roku 460. Vo svojich prácach uvádzal typy dislokácií ramien a prvé chirurgia ním navrhnutý tak, aby zmenšil „široký priestor“, do ktorého je vykĺbená hlava ramena. V nasledujúcich storočiach boli predstavené presnejšie popisy traumatických dislokácií v ramennom kĺbe, ale podstata patológie „základnej lézie“ je stále predmetom diskusie.
1. Zlomenina hlavy ramennej kosti je pozorovaná vo väčšine prípadov dislokácií ramien.
2. Čím dlhšie zostane hlavica ramennej kosti vykĺbená, tým je táto chyba väčšia.
3. Zlomeniny dojmu sú rozsiahlejšie pri antero-nižších dislokáciách ako pri predných.
4. Defekt hlavy humeru sa zvyšuje s opakovanými dislokáciami.
1 - glenoidná dutina lopatky; 2 - hlava humeru; 3 - kapsula ramenného kĺbu; 4 - sval subscapularis; 5 - dlhá hlava biceps brachii; 6 - veľký tuberkulár humeru; 7 - malý tuberkulár humeru; 8 - poškodenie Bankartu; 9 - poškodenie Hill -Sachs
S rozvojom artroskopie veľkých kĺbov sa diagnostika intraartikulárnych poranení dostala na kvalitatívne novú úroveň. Existuje mnoho správ, ktoré naznačujú, že Hill-Sachsovo zranenie je priamym dôsledkom traumatickej nestability ramena, ktorá sa zhoršuje pri každej ďalšej dislokácii a je pozorovaná v 85-98% prípadov.
Z monografie E.A. Codman vie, že v roku 1906 G. Perthes napísal klasický článok o chirurgickej liečbe rekurentných dislokácií ramien. Uviedol, že chirurgická intervencia by mala byť zameraná na korekciu hlavnej lézie - traumatické oddelenie kĺbového pera a kĺbovej kapsuly od predného okraja artikulárneho procesu lopatky a prasknutie rotátorovej manžety ramena. Autor vykonal refixáciu poškodenej kapsuly zošitím glenoidného pera s kapsulou k prednému okraju glenoidálnej fossy cez kanály vytvorené na niekoľkých miestach. V tejto správe bol uvedený prvý opis poškodenia kĺbového pera a kĺbovej kapsuly v prednom ramene.
A. S. Bankart v roku 1923 študoval a podrobne popísal predtým pokročilé ustanovenia týkajúce sa poranení chrupavkového pera a kapsuly ramenného kĺbu, ku ktorým dochádza pri traumatických dislokáciách ramena. Vytvoril koncept, podľa ktorého je najčastejším a hlavným zranením vyplývajúcim z traumatickej dislokácie ramena oddelenie chrupavkového pera s kapsulárno-ligamentóznym komplexom od predného okraja artikulárneho procesu lopatky. Autor vyvinul metódu chirurgickej liečby založenú na stehovej refixácii ligamentózno-kapsulárneho komplexu na glenoidnú dutinu lopatky. V odbornej literatúre sa toto poškodenie začalo nazývať poškodenie Bankartom.
Podľa výsledkov hodnotenia rozsiahleho klinického materiálu bola v poslednom desaťročí táto lézia artroskopicky zistená v 82-96% prípadov.
Možnosti artroskopickej chirurgie umožnili výrazne prehĺbiť porozumenie morfologickému obrazu poškodenia Bankartom. Boli klasifikovaní rôzne možnosti daná škoda. Podľa tejto klasifikácie existuje päť typov poškodenia kapsulárno-väzivového komplexu ramenného kĺbu pri opakujúcich sa dislokáciách ramien.
A. Klasické poranenie Bankartu spočíva v tom, že kĺbový chrupavkový ret je oddelený od predného okraja kĺbového procesu lopatky spolu s kapsulou a ramennými väzmi.
B. Neúplné poškodenie Bankartu - kĺbového chrupavkového pera a kapsuly ramenného kĺbu sú neúplne odtrhnuté z kĺbového procesu lopatky.
B. Kapsula je odtrhnutá z hrdla lopatky, kĺbový chrupavkový ret je odtrhnutý a izolovaný. V tomto prípade je kapsula natiahnutá, spodný humerálny väz je tiež nadmerne natiahnutý a posunutý smerom nadol. Na prednom okraji artikulárneho procesu lopatky je určená lézia tkanivo kostí a chrupaviek spôsobené traumatickým nárazom zadnej časti hlavy ramennej kosti počas primárnej dislokácie. Toto je typické a najbežnejšie zranenie pri rekurentnej dislokácii predného ramena.
G. Zlomenina antero-dolného kostného okraja kĺbového procesu lopatky. V tomto prípade je dolný ramenný väz posunutý nadol, kapsula je natiahnutá, kĺbový chrupavkový ret môže chýbať.
D. Labrálna degenerácia s predným kapsulárnym prebytkom. V týchto prípadoch je lézia ťažko rozpoznateľná v dôsledku cikatriálnej degenerácie kĺbového chrupavkového pera a komplexu ramenno-lopatkových väzov.
Jedným z najčastejších sprievodných poranení pri akútnych dislokáciách ramien, najmä u osôb starších ako 40 rokov, je poškodenie rotátorovej manžety vo forme menšieho alebo rozsiahleho odlúčenia miest prichytenia subscapularis, infraspinatus alebo supraspinatus svalu. V 14-25,8% prípadov môže spôsobiť bolestivé, nestabilné rameno.
Navyše, pri opakovanej traumatickej subluxácii ramena môže dôjsť k poraneniu šľachy dlhej hlavy bicepsu brachii, čo zase môže viesť k zápalový proces v jeho synoviálnej vagíne a sklzovej dysfunkcii. Frekvencia tejto komplikácie sa zvyšuje s vekom, u pacientov starších ako 40 rokov je to v priemere 30%, vo veku 60 rokov - viac ako 80%.
V 10-40% prípadov sú traumatické dislokácie ramena kombinované so zlomeninou väčšieho tuberkulu humeru. Tieto zlomeniny často nie sú diagnostikované počas počiatočného vyšetrenia, ale sú zistené až po sekundárnom posunutí spôsobenom kontrakciou svalu supraspinatus.
Mechanizmus zlomeniny nie je vždy rovnaký: v niektorých prípadoch k nemu dochádza v dôsledku prudkého stiahnutia vonkajších rotátorov ramena pripevneného k veľkému tuberkulu humeru, v iných - v dôsledku tlaku na tuberkulózu artikulárneho procesu. lopatky alebo akromiónu.
Vo veku nad 50 rokov môžu byť dislokácie ramena sprevádzané zlomeninami chirurgického krku humeru, ktoré sú spôsobené silou traumatického momentu a vekom súvisiacim poklesom mechanickej pevnosti subtuskulárnej zóny.
Literatúra opisuje asi 200 prípadov cievnych poranení pri traumatickej dislokácii ramena vo forme intramurálnych hematómov, intimálnych sĺz a niekedy úplná prestávka cievny zväzok. Frekvencia poškodenia periférne nervy s traumatickými dislokáciami ramena sa podľa rôznych autorov pohybuje od 2 do 31,8%. Axilárny nerv je najčastejšie zranený. Je to spôsobené tým, že pri dislokácii sa natiahne neurovaskulárny zväzok a nerv sa pritlačí na hlavu humeru.
Pravdepodobnosť poškodenia axilárneho nervu sa zvyšuje s vekom v dôsledku predĺženej dislokácie, výraznej sily poranenia, ktoré dislokáciu spôsobilo, a hrubých redukčných techník. Menej často sú poškodené muskulokutánne, radiálne, stredné nervy a celý brachiálny plexus. Je potrebné poznamenať, že u niektorých pacientov Klinické príznaky poškodenie nervov sa nezobrazí okamžite, ale po určitom čase po zranení, čo značne komplikuje diagnostiku a liečbu.
Všetko viac vedci venujú pozornosť vrodeným štrukturálnym znakom ramenného kĺbu, ktoré zisťujú pri opakujúcej sa dislokácii ramena. Bolo poznamenané, že v 5% prípadov hypoplázia kĺbových koncov, dezorientácia kĺbový povrch lopatka a hlava ramena, abnormality fixácie kapsuly a kĺbovej chrupavkovej pery. Analýza veľkého materiálu na Počítačová tomografia nestabilné ramenné kĺby viedli k záveru, že nedostatočná orientácia artikulárneho procesu lopatky a retroverzia hlavice humeru súvisia s rekurentnou dislokáciou ramena.
S.P. Mironov, S.V. Arkhipov
Ramenný kĺb sa vyznačuje prirodzenou zvýšenou pohyblivosťou, pretože mu chýba vlastné zväzky... Humerus je pripevnený k glenoidnej dutine lopatky pomocou iba jedného väziva, ktoré je spojené s korakoidným procesom lopatky, vpletenej do kapsuly. Kĺbová dutina je plytká, plochá oválne, ohraničené tuberkulami po obvode kĺbového pysku. Jeho plocha je asi trikrát menšia ako oblasť hlavy ramennej kosti, ktorá je držaná v dutine, v dôsledku sily svalov rotátorovej manžety pokrývajúcej kĺb. Ale niekedy môže hlava ramena vykĺznuť z dutiny. Tento jav sa nazýva nestabilita. Kedy dochádza k nestabilite ramenného kĺbu?
Čo spôsobuje nestabilitu ramena
Dve hlavné príčiny nestabilného ramena sú traumatická avulzia kapsuly, niekedy spolu s kĺbovým retom, a chronické natiahnutie korakohumerálneho väzu a kapsuly.
Traumatické pretrhnutie alebo atrofia rotátorovej manžety, ktorá hrá úlohu stabilizátora ramena, môže tiež viesť k narušeniu stability ramenného kĺbu.
Nestabilita ramenného kĺbu pri ICD 10
V. medzinárodná klasifikácia choroby KSD, nestabilita ramenného kĺbu v dôsledku traumy alebo vyvrtnutia kapsuly a väziva patrí do skupiny chorôb M24.2.
Okrem toho existujú:
- Patologické dislokácie / subluxácie ramena - zatriedené pod kódom M24.3.
- Opakujúce sa dislokácie a subluxácie (obvyklé) - M24.4.
- Nestabilita z iných dôvodov - M25.3.
V tomto článku sa zameriame na nestabilitu M24.2 ako na najčastejšiu.
Traumatické poranenie kapsuly a väziva
Vyskytuje sa v čase silného a náhleho tlaku hlavy ramena na kapsulu z týchto dôvodov:
- prudký úder do oblasti ramien;
- nadmerná vonkajšia rotácia;
- nadmerné predĺženie a nadmerné predĺženie;
- padajúce na vystreté ruky.
Trauma vedie k posunu hlavy ramena v prednom, zadnom a dolnom smere.
Nestabilita ramenného kĺbu spôsobená traumou sa nazýva uniplanárna.
Klinické príznaky:
- pacienti pociťujú bolesť, najmä keď dvíhajú ruky nad hlavu;
- pohyby sú zachované na úkor svalov;
- v okamihu poranenia je možné počuť mierne praskanie a chrumkanie;
- je možný výskyt edému ramena a hematómu v prvých hodinách po zranení.
Traumatická nestabilita je eliminovaná iba chirurgickým zákrokom. Ak sa tak nestane, objaví sa chronická nestabilita, v ktorej hlava humeru pravidelne vyjde z kĺbu. Tento jav sa nazýva habituálna dislokácia (s plným výstupom hlavy) alebo habituálna subluxácia (s čiastočným narušením kontaktu kĺbových povrchov).
Diagnostika nestability jednej roviny
Lekár vyšetruje oblasť ramien pomocou štandardných testov (testov) na klasifikáciu nestability.
Test prednej nestability
- Ruka pacienta ohnutá v lakti je stiahnutá o 90 °.
- Potom sa vykoná vonkajšia rotácia so súčasným tlakom na zadnú časť ramena - ako keby napodobňovala prednú dislokáciu.
- Ak skutočne existuje nestabilita, pacient to prežíva nepohodlie ako pred dislokáciou: napätie, očakávanie bolesti, zmena výrazu tváre. Vnútorná úzkosť pacienta sa prenáša na svaly paže: prídu na tón.
- Pri stlačení prednej strany na rameno počas vonkajšej rotácie sa pacient okamžite upokojí, pretože už nevznikajú žiadne nepríjemné pocity, jednoducho preto, že týmto pohybom lekár nastaví hlavu ramena na miesto.
Test zadnej nestability
Testovanie sa vykonáva niekoľkými spôsobmi, pretože je ťažšie diagnostikovať nestabilitu zadného ramena:
- Prvý test sa vykonáva s rovnakou polohou ruky ako pri teste prednej nestability, ale smer otáčania a tlak sú obrátené: vnútorná rotácia a tlak na rameno spredu.
- Druhý test švihu sa vykonáva so širokými amplitúdovými pohybmi boľavej ruky:
- pacient je požiadaný, aby otočil končatinu dovnútra a urobil švihový pohyb v opačnom smere;
- potom sa z tejto polohy ruka postupne natiahne dopredu, zatiahne sa do strany, otočí sa von a spadne;
- Počas celého testu lekár drží prsty na ramennom kĺbe a analyzuje správanie hlavy ramien - jeho posunutie späť pri švihu a vnútornej rotácii a zníženie pri spätnom pohybe a vonkajšej rotácii poskytuje pozitívny test posunu zozadu.
- Nevyžiadaný test:
- pacient zdvihne ruku priamo pred seba a lekár ju stiahne späť;
- potom, chirurg pôsobením tlaku zo zadnej časti ramena, ohne pažu pacienta v lakti a pomaly spustí rameno - cvaknutie počas tohto pohybu naznačuje zmenšenie hlavy a potvrdenie zadnej nestability.
Test nižšej nestability (Khitrovov príznak)
Vykonáva sa v sediacej polohe pacienta. Test je veľmi jednoduchý:
- lekár vezme pacienta za ruku a stiahne ju;
- o pozitívny výsledok, to znamená, že v prítomnosti nižšej nestability sa objavuje hlboká drážka pod lopatkovým akromiónom;
- počas testu pacient pociťuje bolesť alebo nepohodlie a prejav dislokácie.
Khitrovov príznak však nie je rozhodujúci pre diagnostiku traumatického uniplanárneho vytesnenia, pretože sa pozoruje aj pri chronickej nestabilite spôsobenej superrozťažnosťou spojivových tkanív.
Chronické podvrtnutie väziva a kapsuly ramenného kĺbu
Tento problém sa vyskytuje najčastejšie dedičný typ: od narodenia niektorí ľudia majú všetko spojivové tkanivo pružnejšie ako u zdravej časti populácie. Hlavným dôvodom sú genetické mutácie vedúce k narušeniu syntézy kolagénu. Pretiahnutie väzov vedie k hypermobilite kĺbov, obvyklým vykĺbeniam a subluxáciám.
Častejšie sa prejavuje u žien, ako aj u detí a dospievajúcich v období aktívneho rastu. V tomto prípade k posunu nedochádza v jednom smere, ale vo viacerých smeroch naraz. Pri diagnostikovaní si lekári počas palpácie všimnú voľný pohyb hlavy v rôznych rovinách, a preto bol tento typ nestability nazvaný viacplošným.
Chronická nestabilita ramenného kĺbu môže byť tiež dôsledkom:
- nesprávny tréning u športovcov, keď nekontrolované zaťaženie a intenzívny tréningový režim vedú k mikrotraume v kapsulách a väzoch (to sa stáva neustále u vzpieračov, gymnastiek, kulturistov);
- vrodená dysplázia ramenných svalov (sú nedostatočne vyvinuté a atrofované).
Príznaky chronickej nestability ramena
Jedným z príznakov chronickej nestability ramena je častá subluxácia vo všetkých štyroch smeroch.
- Pacienti sa sťažujú na bolesť a nepohodlie v oblasti ramien a ramien, niekedy pocit pálenia, brnenia, necitlivosti. Boja sa robiť náhle pohyby, pretože si neustále myslia, že dôjde k dislokácii.
- Rotátorová manžeta je v stave chronického preťaženia, ktoré môže v konečnom dôsledku viesť k nárazovému syndrómu - zovretiu šľachy rotátorového svalu. Myozitída (zápal) svalových vlákien manžety sa pravidelne pozoruje.
- Pacienti sa cítia unavení a slabí a časom sa u nich vyvinie svalová hypotenzia a atrofia.
Diagnóza chronickej nestability
Pretiahnutie väzov je určené:
- Na hypermobilitu kĺbov ruky, ako aj kolena a lakťa. Jeden z pozitívne testy je schopnosť dosiahnuť unesený palec na zápästie.
- Pozitívne vzorky prednej, zadnej a dolnej nestability (potvrdzujú diagnózu).
- Röntgenovým alebo MRI:
- obrázky v dvoch projekciách ukazujú roztiahnutú kapsulu;
- funkčná rádiografia - posun ramennej hlavy počas pohybu.
Liečba chronickej nestability ramenného kĺbu
Hlavný spôsob liečby viacdutinovej chronickej nestability je konzervatívny pomocou cvičebnej terapie a fixácie ramena elastickým obväzom alebo ortézou.
Fyzioterapia
Terapeutické stabilizačné cvičenia sú predpísané na posilnenie rotátorovej manžety, natiahnutie alebo posilnenie flexorov, extenzorov a abduktorov.
Pacient by mal byť chránený pred cvičeniami, ktoré vyvolávajú subluxáciu: je potrebné vylúčiť otáčanie ramena smerom von a jeho nadmerný únos.
- Na posilnenie rotátorovej manžety sa odporúča cvičenie s expandérom.
- Na naťahovanie ramenných svalov - cvičenia s palicou s gombíkom.
- Posilnenie flexorov, extenzorov a abduktorov sa vykonáva pomocou činiek: paže by mali byť vodorovne k podlahe.
Bandáže a ortézy
Pomáhajú predchádzať posunu ramena počas tréningu, stabilizujú rameno v prípade zvyčajnej subluxácie.
Na obmedzenie rotácie a nadmerného únosu ramena sa aplikuje elastický obväz, ktorý sa priloží na oblasti ramien a hrudníka a zaistí sadrou.