85154 2
Първичен хирургичен дебридмент — хирургия, насочени към отстраняване на нежизнеспособни тъкани, предотвратяване на усложнения и създаване на благоприятни условия за заздравяване на рани.
Предотвратяването на развитието на усложнения се постига чрез достатъчно широка дисекция на входа и изхода, отстраняване на съдържанието на канала на раната и очевидно нежизнеспособни тъкани, които съставляват зоната на първична некроза, както и тъкани със съмнителна жизнеспособност от зоната на вторична некроза, добра хемостаза и пълен дренаж на раната. Създаването на благоприятни условия за заздравяване на рани се свежда до създаване на условия за регресия на патологични явления в зоната на вторична некроза чрез въздействие върху общите и локалните връзки на раневия процес.
Първичен хирургичен дебридмънт, ако е показан, се извършва във всички случаи, независимо от времето на пристигането на ранените. При военно полеви условия първичната хирургична обработка на рана може да бъде принудена да бъде отложена, ако няма спешни и спешни индикации. В такива ситуации, за да се предотврати развитието на гнойно-инфекциозни усложнения, се използват паравулнарни и парентерални (за предпочитане интравенозни) антибиотици.
В зависимост от времето се нарича първично хирургично лечение раноако се извършва на първия ден след нараняването; забавеноако се извършва през втория ден; късноако се извършва на третия ден или по-късно.
Първоначалното хирургично отстраняване на раната в идеалния случай трябва да бъде изчерпателен и незабавен... Този принцип може да се приложи оптимално при предоставянето на ранно специализирани хирургични грижи... Следователно, на етапите на евакуация, където се предоставя квалифицирана хирургична помощ, не се извършва първично хирургично лечение на рани на черепа и мозъка, а първично хирургично лечение на огнестрелни фрактури на костите се извършва само в случаи на увреждане на големите съдове, инфекция на рани с OS, RV, замърсяване на почвата и обширни увреждания на меките тъкани.
Първичното хирургично лечение на огнестрелна рана като оперативна интервенция включва шест етапа.
Първият етап е разрязването на раната(фиг. 1) - извършва се със скалпел през входния (изходния) отвор на канала на раната под формата на линеен разрез с достатъчна дължина за последваща работа върху увредената зона. Посоката на разреза отговаря на топографския и анатомичния принцип (по съдовете, нервите, кожните линии на Лангер и др.). Кожата, подкожната тъкан и фасцията се разчленяват на пластове.Фасцията се дисектира на крайниците (фиг. 2) и извън нея операционна ранапрез целия сегмент в проксималната и други посоки Z-образно за декомпресия фасциални случаи(широка фасциотомия). Фокусирайки се върху посоката на канала на раната, мускулите се дисектират по хода на техните влакна. В случаите, когато степента на мускулно увреждане надвишава дължината на кожния разрез, последният се разширява до границите на увредената мускулна тъкан.
Ориз. 1. Техника на първична хирургична обработка на огнестрелна рана: дисекция на раната
Ориз. 2. Техника на първична хирургична обработка на огнестрелна рана: широка фасциотомия
Вторият етап е отстраняването на чужди тела: нараняващи черупки или техните елементи, вторични фрагменти, остатъци от дрехи, свободно лежащи костни фрагменти, както и кръвни съсиреци, парчета мъртва тъкан, които съставляват съдържанието на канала на раната. За да направите това, ефективно измийте раната с антисептични разтвори с пулсираща струя. Избрано чужди теласа разположени дълбоко в тъканите и за отстраняването им са необходими специални достъпи и методи, използването на които е възможно само на етапа на предоставяне на специализирана грижа.
Третият етап е ексцизия на нежизнеспособни тъкани(фиг. 3), тоест изрязване на зоната на първична некроза и образуваните зони на вторична некроза (където тъканите имат съмнителна жизнеспособност). Критериите за запазена жизнеспособност на тъканите са: ярък цвят, добро кървене, за мускули - контрактилитет в отговор на дразнене с пинсета.
Ориз. 3. Техниката на първично хирургично лечение на огнестрелна рана: изрязване на нежизнеспособна тъкан
Изрязването на нежизнеспособни тъкани се извършва на слоеве, като се вземат предвид различни реакциитъкани за увреждане. Кожата е най-устойчива на увреждане, поради което се изрязва умерено със скалпел. Изрязването на големи кръгли дупки ("никели") около входа (изхода) на канала на раната трябва да се избягва. Подкожна тъканпо-малко устойчиви на повреди и поради това се изрязват с ножица, за да се изчистят признаците на жизнеспособност. Фасцията е слабо кръвоснабдена, но е устойчива на увреждане, поради което се изрязват само онези части от нея, които са загубили контакт с подлежащите тъкани. Мускулите са тъканта, където процесът на раната е напълно развит и в която вторичната некроза прогресира или регресира. Ножиците се премахват методично изрично нежизнеспособни мишки: кафяви, не се свиват, не кървят, когато се отстранят повърхностните слоеве... При достигане на зоната на жизнеспособните мускули, хемостазата се извършва успоредно с ексцизията.
Трябва да се помни, че зоната на жизнеспособните мишки е мозаечна. Мускулни зони, където ясно преобладават жизнеспособните тъкани, въпреки че се появяват малки кръвоизливи, огнища с намалена жизненост не се отстраняват. Тези тъкани представляват зоната на "молекулен шок" и образуването на вторична некроза. От естеството на операцията и последващото лечение зависи ходът на процеса на раната в тази зона: прогресията или регресията на вторичната некроза.
Четвъртият етап е операция на увредени органи и тъкани:череп и мозък, гръбначен и гръбначен мозък, върху органите на гръдния кош и корема, върху костите и тазовите органи, върху големите съдове, костите, периферни нерви, сухожилия и др.
Пети epap - дренаж на рани(фиг. 4) - създаване на оптимални условия за изтичане на секрет от раната. Дренирането на раната се извършва чрез поставяне на тръби в образувалата се след хирургично лечение раната и отстраняването им през контраотворите на местата, разположени най-ниско спрямо увредения участък. При сложен канал за рана всеки джоб трябва да се дренира с отделна тръба.
Ориз. 4. Техника на първична хирургична обработка на огнестрелна рана: дрениране на рани
Има три варианта за дрениране на огнестрелна рана. Най-простият е пасивният дренаж през дебела тръба(и) с един лумен. По-трудно - пасивен дренаж през двулуменна тръба:през малък канал се извършва непрекъснато капково напояване на тръбата, което осигурява постоянното й функциониране. И двата метода се използват при лечението на незагасени рани и са метод на избор по време на етапите на предоставяне на квалифицирана хирургична помощ.
Третият метод е захранване и дренаж на потока- използва се за плътно зашита рана, тоест на етапа на предоставяне на специализирана хирургична помощ. Същността на метода се състои в инсталиране на входна PVC тръба с по-малък диаметър (5-6 mm) и изходна (една или повече) силиконова или PVC тръба с по-голям диаметър (10 mm) в раната. В раната тръбите са монтирани по такъв начин, че течността измива кухината на раната през входната тръба и свободно тече през изходната тръба. Най-добър ефект се постига при активен приливен дренаж, когато изходната тръба е свързана към аспиратора и в нея се разпознава слабо отрицателно налягане от 30-50 см воден стълб.
Шестият етап е затваряне на раната.Като се вземат предвид характеристиките на огнестрелната рана (наличието на зона на вторична некроза) първичният шев след първоначалната хирургична обработка на огнестрелната рана не се прилага.
Изключение правят повърхностните рани на скалпа, раните на скротума и пениса. Раните на гърдите с открит пневмоторакс трябва да бъдат зашити, когато дефектът гръдна стенамалка, малко увредена тъкан и има условия за затваряне на дефекта без напрежение след пълен първичен хирургичен дебридмънт на раната; в противен случай трябва да се предпочитат превръзките с мехлем. С лапаротомия, отстрани коремна кухинаслед обработка на ръбовете, перитонеумът се зашива плътно в областта на входа и изхода на канала на раната, а самите рани на входа и изхода не са зашити. Първичният шев се прилага и при хирургични рани, разположени извън канала на раната и образувани след допълнителен достъп до канала на раната - лапаротомия, торакотомия, цистостомия на достъп до главните съдове по дължина, до големи чужди тела и др.
След първоначалното хирургично лечение се образуват една или няколко големи зейнали рани, които трябва да се напълни с материали, които имат дренажна функцияв допълнение към монтираните дренажни тръби. Повечето по прост начине въвеждането в раната на марлеви салфетки, навлажнени с антисептични разтвори или водоразтворими мехлеми под формата на "фитили". | Повече ▼ ефективен метод- това е запълване на раната с въглеродни сорбенти, които ускоряват процеса на почистване на раната (използвани на етапа на предоставяне на специализирани медицински грижи). Тъй като всяка превръзка в раната губи своята хигроскопичност и изсъхва след 6-8 часа, а превръзките на такива интервали са невъзможни, завършилите трябва да бъдат инсталирани в раната заедно със салфетки - PVC или силиконови "полутръби", тоест тръби с диаметър 10-12 мм разрежете по дължина на две половини.
С отсъствие инфекциозни усложненияслед 2 ~ 3 дни раната се зашива забавен първичен шев.
След първично хирургично лечение, както и след всяка хирургична интервенция, в раната се развива защитна и адаптивна възпалителна реакция, проявяваща се с пълноводие, оток, ексудация. Въпреки това, тъй като тъканите с намалена жизнеспособност могат да останат в огнестрелната рана, възпалителният оток, нарушаващ кръвообращението в променените тъкани, допринася за прогресирането на вторичната некроза. В такива условия ефектът върху процеса на раната е да потисне възпалителния отговор.
За целта непосредствено след първоначалната хирургична обработка на раната и по време на първата превръзка се извършва противовъзпалителна блокада (съгласно И. И. Дерябин - А. С. Рожков) чрез въвеждане на разтвор от следния състав в обиколката на раната (съставките се изчисляват на 100 ml разтвор на новокаин, а общият обем на разтвора се определя от размера и естеството на раната) 0,25% разтвор на новокаин 100 ml глюкокортикоиди (90 mg преднизолон), протеазни инхибитори (130 000 IU контрикала) антибиотик широк обхватдействия - аминогликозид, цефалоспорин или тяхната комбинация в двойна единична доза. Показанията за повтарящи се блокади се определят от тежестта на възпалителния процес.
Многократно хирургично отстраняване на раната (според първични индикации) извършва се при идентифициране върху превръзката за прогресиране на вторична некроза в раната (при липса на признаци инфекция на раната). Целта на операцията е да се премахне некрозата на диатостиката и да се премахне причината за нейното развитие. При нарушено основно кръвообращение големи мускулни маси, мускулни групи са некротизирани - при некрактомия те са обширни, но се вземат мерки за възстановяване или подобряване на основния кръвен поток. Причината за развитието на вторична некроза често са грешки в техниката на предишната интервенция (неадекватна инцизия и ексцизия на раната, неизвършена фасциотомия, лоша хемостаза и дренаж на раната, налагане на първичен шев и др.) .
Е. К. Хуманенко
Военно-полева хирургия
Всичко по-нататък съдбадо голяма степен зависи от неговото първично хирургично лечение.
Основни принципи правилно лечениерани:
1.предотвратяване на развитието на инфекция в раната,
2.намаляване на кървенето в зависимост от условията,
3.затваряне на дефекти,
4. възстановяване на функциите (доколкото е възможно).
Целта на първичния хирургичен дебридментмирно време е затварянето му чрез налагане на първичен шев; И. П. Павлов пише в своите трудове, че се създават само най-благоприятните условия за биологичния процес на заздравяване на рани в най-кратки срокове.
Всякакви Случайна ранатрябва да се третира като заразен. Латентният период на инфекция на раната, като правило, продължава 6-8 часа. В първична обработканеобходимо е да се създадат благоприятни условия за заздравяване на рани, това се постига чрез почистване на кожата около раната, ако е необходимо, изрязване на краищата на раната, зашиване и създаване на почивка за засегнатата част на тялото.
Дефект на кожатапо-дълъг от 1 см, когато ръбовете се разминават, се свързва с шевове. Методите за зашиване на раната са дадени тук само схематично:
а) първичен шев със или без изрязване на ръбовете на раната;
б) първичен отложен шев,
в) вторичен шев.
Изрязаните, замърсени тъканни участъци се изпращат за бактериологично изследване.
Техника за изрязване на рана при PHO
Остър скалпелизвършва се последователно изрязване на едната половина от раната и едва след това е възможно да се пристъпи към изрязване на другата половина и по възможност с нови, чисти инструменти. Идеалното изрязване на раната с "едно клапи", предложено от Фридрих, може да се извърши само при наличие на малки рани на ръката.
Краищата раниизрязва се само на разстояние 1-2 mm; изрязването на кожата трябва да се избягва или ако поне, трябва да се прави с изключително внимание, особено на пръстите. При зашиване на рана трябва да се стремим да се получи гладка повърхност, без да се оставя кухина в дълбочината на раната, тъй като хематомът, запълващ лявата кухина, създава добра почва за бактерии. Както ексцизията на раната, така и нейното зашиване се извършват при спазване на изискванията на асептика.
Кожа около ранататрябва да се обръсне, съседната кожа да се дезинфекцира. Хирургът извършва операцията със стерилни ръце, стерилни инструменти и работи в маска. Създаване на почивка за наранен крайнике абсолютно необходимо, тъй като движението действа като "лимфна помпа", увеличавайки количеството на дренажа от раната, което предотвратява очертаването на инфекцията и заздравяването на раната.
Общопрактикуващ лекар на лекаряне трябва да се захващате с лечение на увреждане на сухожилията, нерви, наранявания, кожни дефекти, увреждане на ставите, придружено с кървене, както и открити фрактури. Задачата на общопрактикуващия лекар в такива случаи е да окаже първа помощ (защитна натискаща превръзка, обездвижване, даване на обезболяващи, попълване на специална карта) и изпращане на пациента в специално заведение с придружаващ персонал.
В случай на т.нар ежедневие, леки наранявания, общопрактикуващият лекар трябва да вземе предвид всички обстоятелства. Счита се, че нараняванията на работниците, които почистват градските канализации в кожарската промишленост и като цяло са в контакт с разлагащи се органични вещества, са заразени със силно вирулентни бактерии. Това включва и наранявания на улицата, както и наранявания ветеринарни лекарии медицински специалисти.
Зашиване на раната след пълно изрязване на ръбовете (а) и шев без напрежение след изрязване на ръбовете на замърсената рана (б)
рани, замърсени с почва(градинари, селяни), трябва да предупредят лекаря за възможността от развитие на тетанус и газова гангрена. Трябва да се помни, че прободните рани са предразположени към анаеробни инфекции.
Флинслед лечение на 618 наранявания на ръката с първична ексцизия на раната, той наблюдава появата на пълзяща инфекция само в 5 случая. След зашиване на раната, наранената ръка трябва да бъде обездвижена във функционално изгодна позиция. За всякакви сериозни щетиръката на пациента се оставя в болницата, докато има опасност от инфекция на раната.
Профилактика на тетануспри наранявания на ръката не се различава по нищо от посоченото в решенията на Дружеството на хирурзите, приети на срещата по въпроса „За първичното лечение на рани“. Почти всички рани на ръката, особено рани, замърсени с пръст, оборски тор или предмети от обществен транспорт, както и прободни, смачкани, огнестрелни рани, са изпълнени с риск от тетанус. Травмите на горния крайник по честота на тетанус са на второ място след долните крайници... Смъртността все още е висока: при тетанус, който се е развил на базата на наранявания на горния крайник, е 30-60%.
Следователно, до превенция на тетанусако ръката е повредена, вземете я сериозно. Предварително ваксинираните пациенти получават "напомняща" инжекция с токсоид (injection rapell), а на останалите пациенти се прилага комбинирана инжекция от антитоксин и токсоид. Разбира се, не трябва да забравяме за хирургична профилактикатетанус, тоест отстраняване на мъртва, некръвна тъкан и чужди тела, които са гнезда на тетанус спори. В тъканите, добре снабдени с кръв, тетанусните пръчици не са способни да се размножават.
Видео с техника за превръзка на китката
Можете да намерите други видеоклипове за техниката на нанасяне на превръзки в раздела ""Съдържание на темата "Хирургично лечение на рани.":1. Зарастване на рани чрез първично насочване. Заздравяване на рани с вторично намерение. Зарастване под струпеи.
2. PHO. Хирургично лечение на раната. Първична хирургична обработка на раната. Вторично хирургично отстраняване на раната.
3. Съдов шев. Карел шев. Съдовия шев на Карел, модифициран от Морозова. Етапи на съдовия шев.
4. Операции на вените на крайниците. Венепункция. Пункция на вената. Венеция. Отваряне на вена. Техника на венепункция, венесекция.
5. Шев на сухожилията. Показания за зашиване на сухожилието. Техника за зашиване на сухожилията.
6. Шев на нерва. Показания за зашиване на нервите. Целта на зашиване на нерва. Техника на зашиване на нерва.
PHO. Хирургично лечение на раната. Първична хирургична обработка на раната. Вторично хирургично отстраняване на раната.
Под първично хирургично лечениеПод огнестрелни и травматични рани се разбира хирургична интервенция, която се състои в изрязване на нейните ръбове, стени и дъно с отстраняване на всички увредени, замърсени и пропити с кръв тъкани, както и чужди тела.
Цел на почистване на раната- предотвратяване на инфекция на рани и остро нагнояване на рани и следователно бързо и пълно заздравяване на рани.
Първичен хирургичен дебридментизвършва се в първите часове след нараняването. Дори при косвени признаци на некроза (смазване, замърсяване, изолиране на увредени тъкани), увредените тъкани се изрязват.
Хирургичен дебридментв първите дни след нараняване, с директни признаци на некроза (разпад, разпадане на некротичните тъкани) и нагнояване на раната, се нарича вторична.
Изрязване на ръбовете на раната по време на първично хирургично лечение.За добър достъп, кожа ръбове на ранатасе изрязва с два полуовални разреза в здрави тъкани, като се вземе предвид топографията на големите анатомични образувания в тази област и посоката на кожните гънки (фиг. 2.29).
Когато кожата е изрязананейните смачкани, смачкани, изтънени и рязко цианотични участъци трябва да се отстранят. Цианозата или силното зачервяване на кожата обикновено показва нейната последваща некроза. Критерият за жизнеспособността на кожните ръбове на раната трябва да се счита за обилно капилярно кървене, което лесно се открива при извършване на разрез.
Жизнеспособен мускуллъскава, цвят розово, кърви обилно, свива се при рязане. Мъртвият мускул често е протрит, цианотичен, не кърви при разрязване и често има характерен "варен" вид.
Тези знацис известен опит те почти винаги позволяват правилното определяне на границата между живи и мъртви и достатъчно пълно изрязване на нежизнеспособни тъкани.
При комбинирани рани, когато са увредени големи съдове, нерви, кости, първичен хирургичен дебридментпроизведени в определена последователност.
След ексцизиянежизнеспособните тъкани спират кървенето: малките съдове се лигират, големите съдове временно се улавят със скоби.
Ако големите съдове са повредени, вените се лигират и върху артериите се прилага съдов шев.
Първичен нервен шев в ранатаприлагайте, ако е възможно да се създаде легло от непокътнати тъкани за нерва.
Костна ранапри открити фрактури от всякаква етиология трябва да се третира толкова радикално, колкото рана на меките тъкани. Цялата област на фрактурираната кост, лишена от периост, трябва да бъде резецирана в здрави тъкани (обикновено на 2-3 см от линията на фрактурата в двете посоки)
След първоначално хирургично отстраняване на ранатазашит слой по слой, крайникът се имобилизира за периодите, необходими за костна консолидация, регенерация на нервите или силно сцепление на сухожилията. В съмнителни случаи раната не се зашива здраво, а ръбовете на раната се затягат само с лигатури. След 4-5 дни, при благоприятно протичане на процеса на раната, шевовете могат да бъдат затегнати, в случай на усложнения раната ще заздравее с вторично наклонение. В ъглите на раната се оставят дренажи, ако е необходимо, като се използва активен дренаж - въвеждане на антисептични разтвори през дренажната тръба и изсмукване на течност заедно с гноен ексудат.
Първичното хирургично лечение на рани по лицето е комбинация от хирургични и консервативни мерки, насочени към създаване на оптимални условия за заздравяване на рани.
PHO предотвратява усложнения, които застрашават живота (външно кървене, дихателна недостатъчност), запазва способността за хранене, говорната функция, предотвратява обезобразяването на лицето, развитието на инфекция.
При постъпване на ранените в лицето в специализирана болница (специализирано отделение) лечението им започва още в. приемен отдел... Осигурете спешна помощ, ако е посочено. Ранените се регистрират, извършват се триаж и саниране. На първо място, те оказват помощ по здравословни причини (кървене, асфиксия, шок). Второ - на ранените с обширно унищожаване на меките тъкани и костите на лицето. След това на жертви с бели дробове и умереноранени.
Н.И. Пирогов отбеляза, че задачата на хирургичното лечение на рани е „превръщането на натъртена рана в порязана рана“.
Дентални хирурзи и лицево-челюстни хирурзисе ръководят от разпоредбите на военномедицинската доктрина и основните принципи на хирургичното лечение на рани в МАП, които са били широко използвани през Великата отечествена война.
Според тях хирургичното лечение на рани трябва да бъде ранно, едноетапно и комплексно. Отношението към тъканите трябва да бъде изключително нежно.
разграничаване:
Първична хирургична обработка на рана - първата обработка на огнестрелна рана;
Вторичното хирургично лечение на рана е втората хирургична интервенция в рана, която вече е претърпяла хирургично лечение. Предприема се, когато
усложнения, развити в раната възпалителна природа, въпреки предишното първично хирургично лечение.
В зависимост от времето хирургическа интервенцияразличавам:
Ранна PHO (извършва се до 24 часа от момента на нараняване);
Отложен PHO (извършва се до 48 часа);
Късна PHO (извършва се 48 часа след нараняване).
Според A.V. Лукяненко (1996), PHO е хирургична процедура, предназначена да създаде оптимални условия за заздравяване на огнестрелна рана. В допълнение, неговата задача е първичното възстановяване на тъканите чрез провеждане мерки за лечениечрез влияние върху механизмите, които прочистват раната от некротичните тъкани в следоперативния период и възстановяват кръвообращението в съседните до нея тъкани.
Въз основа на тези задачи авторът формулира принципите на специализираната хирургична помощ при ранени в лицето, които са предназначени до известна степен да приведат класическите изисквания на военномедицинската доктрина в съответствие с постиженията на военно-половата хирургия и характеристиките на изстрела. рани по лицето, нанесени от съвременни оръжия. Те включват:
1) еднократна цялостна PHO ранис фиксиране на костни фрагменти, възстановяване на дефекти на меките тъкани, приток и изтичане на дренаж на раната и съседните клетъчни тъканни пространства;
2) интензивни грижи за ранените в следоперативния период, включващи не само заместване на загубената кръв, но и корекция на водно-електролитните нарушения, симпатикова блокада, контролирана хемодилуция и адекватна аналгезия;
3) интензивно лечение следоперативна рана, насочена към създаване на благоприятни условия за нейното заздравяване и включваща целенасочен селективен ефект върху микроциркулацията в раната и локалните протеолитични процеси.
Преди хирургично лечение всеки ранен трябва да бъде подложен на антисептична (лекарствена) обработка на лицето и устната кухина. Най-често започват с кожата. Кожата около раните се третира особено внимателно. Използвайте 2-3% разтвор на водороден прекис, 0,25% разтвор амоняк, по-често - йод-бензин (за 1 литър бензин 1 g кристален йод). Използването на йоден бензин е за предпочитане, тъй като е добър
разтваря слепналата кръв, мръсотия, мазнини. След това раната се напоява с всякакви антисептичен разтвор, което ви позволява да измиете от него мръсотия, малки свободно лежащи чужди тела. След това кожабръснене, което изисква умения и умения, особено при наличие на висящи мекотъканни клапи. След бръснене можете отново да изплакнете раната и устата с антисептичен разтвор. Рационално е да се извърши такова хигиенно лечение, като предварително се въведе аналгетик на ранените, тъй като процедурата е доста болезнена.
След горепосочената обработка на лицето и устата кожата се подсушава с марлени кърпички и се третира с 1-2% йодна тинктура. След това раненият е откаран в операционната.
Обемът и естеството на хирургичната интервенция се определят от резултатите от прегледа на ранените. Това отчита не само степента на разрушаване на тъканите и органите на лицето, но и възможността за тяхното комбиниране с увреждане на УНГ органи, очите, черепа и други области. Те решават за необходимостта от консултация с други специалисти, за възможността рентгеново изследванекато се вземе предвид тежестта на състоянието на пострадалия.
По този начин количеството на хирургичното лечение се определя индивидуално. Въпреки това, ако е възможно, тя трябва да бъде радикална и изцяло приложена.
Същността на радикалната PHO включва изпълнението на максимален обем хирургични процедури в строга последователност от неговите етапи:
Лечение на костни рани;
Обработка на меките тъкани, съседни на костната рана;
Имобилизация на челюстни фрагменти;
Зашиване на лигавицата на хиоидната област, езика, преддверието на устата;
Зашиване (по показания) върху кожата със задължително дрениране на раната.
Хирургическата интервенция може да се извърши под обща анестезия (около 30% от тежко ранените) или локална анестезия(около 70% от ранените).
Около 15% от ранените, приети в специализирана болница (отделение), няма да се нуждаят от PHO. Достатъчно е да извършат тоалетната на раната.
След анестезия свободно лежащи чужди тела (земя, мръсотия, остатъци от дрехи и др.), малки костни фрагменти, вторични нараняващи черупки (фрагменти от зъби), съсиреци се отстраняват от раната
кръв. Раната се третира допълнително с 3% разтвор на водороден прекис. Извършва се одит по целия канал на раната, ако е необходимо, се разрязват дълбоки джобове. Краищата на раната са развъждани с тъпи куки. Чужди тела се отстраняват по протежение на канала на раната. След това пристъпете към обработката на костната тъкан. Въз основа на общоприетата концепция за щадящо отношение към тъканите, острите костни ръбове се захапват и заглаждат с лъжица за кюрета или нож. Зъбите се отстраняват от краищата на костните фрагменти, когато корените са оголени. От раната се отстраняват малки костни фрагменти. Фрагментите, свързани с меките тъкани, се съхраняват и поставят на определеното им място. Опитът на клиницистите обаче показва, че е необходимо да се отстранят и костни фрагменти, чието твърдо фиксиране е невъзможно. Това се дължи на факта, че подвижните фрагменти в крайна сметка губят кръвоснабдяването си, некротизират и се превръщат в морфологичен субстрат на остеомиелит. Следователно на този етап „умерения радикализъм“ трябва да се счита за подходящ.
Като се вземат предвид особеностите на съвременните високоскоростни огнестрелни оръжия с висока кинетична енергия, разпоредбите, изложени във военномедицинската доктрина, изискват преосмисляне (Shvyrkov M.B., 1987). Практиката показва, че големи фрагменти, свързани с меките тъкани, като правило умират, превръщайки се в секвестри. Това се дължи на разрушаването на вътрекостната тубулна система в костния фрагмент, което е придружено от изтичане на плазмоподобна течност от костта и смъртта на остеоцитите поради хипоксия и натрупани метаболити.
От друга страна, микроциркулацията е нарушена в самата захранваща педикула и в костния фрагмент. Превръщайки се в секвестри, те поддържат остро гнойно възпаление в раната, което може да бъде причинено и от некроза. костна тъканв краищата на фрагментите Долна челюст.
Въз основа на гореизложеното изглежда препоръчително да не се захапват и изглаждат костните издатини в краищата на фрагментите на долната челюст, както е препоръчано по-рано, а да се отпилят краищата на фрагментите със зона на предполагаема вторична некроза преди капиляра кървене. Това прави възможно разкриването на жизнеспособни тъкани, съдържащи гранули от протеини-регулатори на репаративната остеогенеза, способни остеокласти, перицити и има за цел да създаде предпоставки за пълноценна репаративна остеогенеза.
При заснемане на алвеоларната част на долната челюст, хирургичното лечение се състои в отстраняване на фрактурирания участък на костта, ако
тя е запазила връзка с меките тъкани. Получените костни издатини се изглаждат с нож. Раната на костта се затваря с лигавица, която я премества от съседни области. Ако това не може да се направи, то се затваря с тампон от йодоформна марля.
Хирургично лечение на огнестрелни рани горна челюстако каналът на раната преминава през тялото й, в допълнение към горните мерки, максиларният синус, носните проходи и етмоидният лабиринт се ревизират.
Ревизия максиларен синусдостъп през канала на раната (рана), ако е значителен. От синуса се отстраняват кръвни съсиреци, чужди тела, костни фрагменти и раняващ снаряд. Променената лигавица на синусите се изрязва.
Жизнеспособната лигавица не се отстранява, а се поставя върху костната рамка и след това се фиксира с йодоформен тампон. Не забравяйте да наложите изкуствена фистула с долния назален проход, през който краят на йодоформния тампон се извежда в носа от максиларния синус. Външната рана на меките тъкани се третира по общоприетата техника и се зашива плътно, понякога се прибягва до пластика с „локални тъкани“. Ако това не може да се направи, се прилагат шевове на плочата.
С вход с малки размери максиларният синус се ревизира според вида на класическия синузит на Caldwell-Luke с достъп от вестибюла на устната кухина. Понякога е препоръчително да се постави перфориран съдов катетър или тръба в максиларния синус чрез насложена риностомия, за да се изплакне с антисептичен разтвор.
Ако нараняването на горната челюст е придружено от разрушаване на външния нос, средните и горните носни проходи, тогава етмоидният лабиринт може да бъде наранен и етмоидната кост може да бъде повредена. По време на хирургичното лечение е необходимо внимателно да се отстранят костни фрагменти, кръвни съсиреци, чужди тела, за да се осигури свободно изтичане на секрет от раната от основата на черепа, за да се предотврати базален менингит. Необходимо е да се уверите в наличието или отсъствието на ликворея. Одитът на носните проходи се извършва съгласно горния принцип. Нежизнеспособните тъкани се отстраняват.
Костите на носа, отварачката и черупките се регулират, проверява се проходимостта на носните проходи. В последния на пълна дълбочина (до чоана) се вкарват PVC или гумени тръбички, увити в два или три слоя марля. Осигуряват фиксиране на запазената носна лигавица, назално дишанеи в определението
в по-малка степен предотвратяват цикатрициалното стесняване на носните проходи в следоперативния период. На мека тъканноса, ако е възможно, шевове. След редукция костните фрагменти на носа се фиксират в правилната позиция с помощта на стегнати марлеви ролки и ленти от лепилна мазилка.
Ако раната на горната челюст е придружена от фрактура на зигоматичната кост и дъга, тогава след обработка на краищата на фрагментите, фрагментите се препозиционират и фиксират с помощта на костен шев или по друг начин, за да се предотврати прибирането на костните фрагменти . Според показанията се извършва ревизия на максиларния синус.
В случай на нараняване на твърдото небце, което най-често се комбинира с огнестрелна фрактура (изстрел) на алвеоларния израстък, се образува дефект, който комуникира устната кухина с носа, максиларен синус... В тази ситуация, костната рана се третира съгласно принципа, описан по-горе, а дефектът на костната рана трябва да бъде затворен (елиминиран) с мекотъканно клапи, взето от съседство (остатъци от лигавицата твърдо небе, букална лигавица, Горна устна). Ако това не е възможно, е показано производството на защитна освобождаваща пластмасова пластина.
В случай на нараняване на очната ябълка, когато раненият, поради естеството на преобладаващото увреждане, навлиза лицево-челюстно отделение, трябва да се помни за опасността от загуба на зрение в непокътнато око поради разпространението на възпалителния процес през кръстовището оптичен нервна противоположната страна. Предотвратяването на това усложнение е енуклеация на разрушената очна ябълка. Желателна е консултация с офталмолог. Зъболекарят обаче трябва да може да отстранява малки чужди тела от повърхността на окото, да изплаква очите и клепачите. При лечение на рана в горната челюст е необходимо да се поддържа целостта или да се възстанови проходимостта на назолакрималния канал.
След приключване на хирургичното лечение на костната рана е необходимо да се изрязват нежизнеспособни меки тъкани по нейните краища, докато се появи капилярно кървене. Най-често кожата се изрязва на разстояние 2-4 мм от ръба на раната, мастната тъкан е малко повече.
Достатъчност на ексцизия мускулна тъканопределя се не само от капилярно кървене, но и от свиването на отделните му влакна при механична стимулация със скалпел.
Препоръчително е да се дисектират мъртви тъкани по стените и дъното на раната, ако това е технически възможно и не е свързано с риск от увреждане на големи съдове или клони на лицевия нерв.
Едва след такова изрязване на тъкани всяка рана на лицето може да бъде зашита със задължителен дренаж. Въпреки това, препоръките за щадящо изрязване на меки тъкани (само нежизнеспособни) остават в сила. В процеса на обработка на меките тъкани е наложително да се отстранят чужди тела от канала на раната, вторични нараняващи черупки, включително фрагменти от счупени зъби.
Всички рани в устата трябва да бъдат внимателно прегледани, независимо от техния размер. Чужди тела в тях (фрагменти от зъби, кости) могат да причинят тежки възпалителни процесив меките тъкани. Не забравяйте да прегледате езика, прегледайте каналите на раната, за да откриете чужди тела в тях.
След това се извършва репозиция и обездвижване костни фрагменти... За това се използват същите консервативни и хирургични методи (остеосинтеза) на имобилизация като при неогнени фрактури: гуми с различен дизайн (включително дентални), екстраорални пластини с винтове, екстраорални устройства с различна функционална ориентация, включително компресия-дистракция. Използването на костен шев и проводници на Киршнер е непрактично.
При фрактури на горната челюст често прибягват до обездвижване по метода на Адамс. Редукцията и твърдото фиксиране на фрагментите от челюстната кост са елемент от реконструктивната операция. Те също така помагат за спиране на кървенето от костна рана, предотвратяват образуването на хематом и развитието на инфекция на раната.
Използването на шини и остеосинтеза включва фиксиране на фрагментите в правилната позиция (под контрола на оклузията), което в случай на огнестрелен дефект в долната челюст допринася за нейното запазване. Това допълнително налага извършването на многоетапни остеопластични операции.
Използването на компресионно-дистракционно устройство позволява на фрагментите да се доближат до контакта им, създава оптимални условия за зашиване на раната в устата поради намаляването й на размера и позволява остеопластиката да започне почти веднага след края на PHO. Възможно е да се използват различни варианти за остеопластика, в зависимост от клиничната ситуация.
След като извършиха обездвижването на фрагментите от челюстите, те започват да зашиват раната. Първо се прилагат редки конци върху раните на езика, които могат да бъдат локализирани върху страничните му повърхности, върха, гърба, корена, долната повърхност. Трябва да се прилагат шевове
по тялото на езика, а не през него. Раната на хиоидната област се зашива с достъп през външната рана при условия на имобилизация на фрагменти, особено с бимаксиларни шини. След това се прилагат слепи шевове върху лигавицата на вестибюла на устата. Всичко това е предназначено да изолира външната рана от устната кухина, което е от съществено значение за предотвратяване развитието на инфекция на раната. Заедно с това трябва да се опитате да покриете откритите участъци на костта с меки тъкани. След това се налагат шевове върху червената граница, мускулите, подкожната мастна тъкан и кожата. Те могат да бъдат глухи или ламелни.
Глухите шевове, според военномедицинската доктрина, след PHO могат да се прилагат върху тъканта на горната и Долна устна, клепачите, носните отвори, ушна мида(около т.нар. естествени дупки), върху устната лигавица. В други области на лицето се налагат пластинчати шевове или други (матрачни, възлови), само с цел сближаване на ръбовете на раната.
В зависимост от времето на налагане на слепи шевове върху раната има:
Ранен първичен шев (прилага се веднага след PHO на огнестрелната рана);
Забавен първичен шев (прилага се 4-5 дни след PST в случаите, когато е била третирана или замърсена рана, или рана с признаци на начало гнойно възпалениев него, или не е било възможно да се изрязва напълно некротичната тъкан, когато няма сигурност за потока следоперативен периоднай-добрият вариант: без усложнения. Прилагайте го, докато в раната се появи активен растеж на гранулационна тъкан);
Ранен вторичен шев (прилага се за 7-14 дни върху гранулираща рана, която е напълно изчистена от некротична тъкан. Изрязване на ръбовете на раната и мобилизиране на тъканта е възможно, но не е необходимо);
Късен вторичен шев (налага се върху рана с белези за 15-30 дни, чиито ръбове са епителизирани или вече са епителизирани и стават неактивни. Необходимо е да се изрязват епителизираните ръбове на раната и да се мобилизират тъканите близо до контакт със скалпел и ножици).
В някои случаи за намаляване на размера на раната, особено при наличие на големи висящи мекотъканни клапи, както и признаци на възпалителна тъканна инфилтрация, може да се приложи ламелен шев.
от функционално предназначениеима пластинен шев:
Сближаване;
Разтоварване;
Ръководство;
Глух (върху гранулираща рана).
Тъй като отокът на тъканите или степента на тяхната инфилтрация намалява с помощта на шев на плочата, можете постепенно да приближите ръбовете на раната, в този случай шевът се нарича "събиране". След пълно почистване на раната от детрит, когато стане възможно да се доведат ръбовете на гранулиращата рана в плътен контакт, т.е. зашийте раната плътно, това може да се направи с помощта на плоча шев, който ще бъде вътре в такъв случайизпълняват функцията на "сляп шев".
В случай, че на раната са били наложени обичайните прекъснати шевове, но с известно напрежение на тъканите, може да се приложи допълнителен пластинен шев, който ще намали напрежението на тъканите в областта на прекъснатите шевове. В тази ситуация шевът на плочата изпълнява функцията на "разтоварване".
За да фиксирате клапите на меките тъкани на ново място или в оптимална позиция, имитираща позицията на тъканта преди нараняване, можете да използвате и пластинен шев, който ще действа като „водач“.
За налагане на ламеларен шев се използва дълга хирургическа игла, с помощта на която тънка тел (или полиамидна, копринена нишка) се прекарва по цялата дълбочина на раната (до дъното), на 2 см от краищата на раната. раната. В двата края на жицата се нанизва специална метална пластина, докато докосне кожата (може да използвате голямо копче или гумена запушалка от пеницилинова бутилка), след това по 3 оловни топчета. Последните се използват за фиксиране на краищата на жицата след привеждане на лумена на раната в оптимално положение (първо изравнете горните пелети, разположени по-далеч от металната плоча). Свободните пелети, разположени между вече сплескана пелета и плочата, се използват за регулиране на напрежението на шева, приближаване на ръбовете на раната и намаляване на нейния лумен при отшумяване на възпалителния оток.
Върху тапата може да се завърже лавсан, полиамиден или копринен конец на възел "лък", който при необходимост може да се развърже.
Принципът на радикалност на PHO раната, според съвременните възгледи, включва изрязване на тъкани не само в областта на първичното
некроза, но също и в областта на предполагаемата вторична некроза, която се развива в резултат на "странично въздействие" (не по-рано от 72 часа след нараняване). Щадящият принцип на PHO, въпреки че декларира изискването за радикализъм, предполага икономично изрязване на тъканите. В случай на ранни и забавени PCO огнестрелни рани, в този случай тъканите ще бъдат изрязани само в областта на първичната некроза.
Радикален PCO на огнестрелни рани по лицето позволява да се намали броят на усложненията под формата на нагнояване на раната и разминаване на шевовете с 10 пъти в сравнение с PCO на рана, като се използва принципът на щадящо отношение към изрязаните тъкани.
Още веднъж трябва да се отбележи, че при зашиване на рана на лицето, шевовете се налагат първо върху лигавицата, след това върху мускулите, подкожната мастна тъкан и кожата. При нараняване на горната или долната устна първо се зашива мускулите, след това се налага шев върху границата на кожата и червената граница, зашива се кожата, а след това и лигавицата на устната. При наличие на обширен дефект на меките тъкани, когато раната навлезе в устата, кожата се зашива към устната лигавица, което създава по-благоприятни условия за последващо пластично затваряне на този дефект, като значително намалява площта на белези.
Важен момент от PHO на рани по лицето е тяхното дрениране. Има 2 метода за дренаж.
1. Метод на доставка и отлив, кога да горна секциячрез пункция в тъканите в раните се въвежда водеща тръба с диаметър 3-4 mm с дупки. Изпускателна тръба с вътрешен диаметър 5-6 mm също се довежда до долната част на раната чрез отделна пункция. С помощта на разтвор на антисептици или антибиотици се извършва продължително промиване на огнестрелна рана.
2. Профилактично дрениране на клетъчните пространства на подчелюстната област и шията в съседство с огнестрелната рана с двулуменна тръба по метода на N.I. Каншин (чрез допълнителна пункция). Тръбата отива към раната, но не комуникира с нея. Промивният разтвор (антисептик) се въвежда през капиляра (тесен лумен на тръбата) и течността за промиване се аспирира през широкия му лумен.
Базиран модерни гледкиза лечение на ранени в лицето, в следоперативния период, е показана интензивна терапия, която трябва да бъде напред. Интензивната терапия включва няколко основни компонента (Lukyanenko A.V., 1996).
1. Елиминиране на хиповолемия и анемия, нарушения на микроциркулацията. Това се постига чрез извършване на инфузия
трансфузионна терапия. През първите 3 дни се преливат до 3 литра среда (кръвни препарати, цяла кръв, солеви кристалоидни разтвори, албумин и др.). инфузионна терапияще бъде хемодилуция, която има изключително голямо значениеза възстановяване на микроциркулацията в увредените тъкани.
2. Следоперативна аналгезия. Добър ефект дава въвеждането на фентанил (50-100 mg на всеки 4-6 часа) или трамал (50 mg на всеки 6 часа интравенозно).
3. Предупреждение респираторен дистрес синдромвъзрастни и пневмония. Постига се чрез ефективно облекчаване на болката, рационална инфузионно-трансфузионна терапия, подобряване на реологичните свойства на кръвта и изкуствена вентилация на белите дробове. Водеща в превенцията на респираторния дистрес синдром при възрастни е механичната вентилация. Той е насочен към намаляване на обема на белодробната екстраваскуларна течност, нормализиране на съотношението вентилация-перфузия и елиминиране на микроателектазата.
4. Профилактика и лечение на разстройства водно-солевия метаболизъм... Състои се от изчисляване на обема и състава на ежедневната инфузионна терапия, като се отчита първоначалният водно-солев статус и загубата на извънбъбречна течност. По-често през първите 3 дни от следоперативния период дозата на течността е 30 ml на 1 kg телесно тегло. При инфекция на раната се увеличава до 70-80 ml на 1 kg телесно тегло на ранения.
5. Премахване на прекомерния катаболизъм и осигуряване на организма с енергийни субстрати. Снабдяването с енергия се постига чрез парентерално хранене. Културни медиитрябва да включва разтвор на глюкоза, аминокиселини, витамини (група В и С), албумин, електролити.
От съществено значение е интензивната терапия на следоперативна рана, насочена към създаване на оптимални условия за нейното заздравяване чрез въздействие върху микроциркулацията и локалните протеолитични процеси. За да направите това, използвайте реополиглюцин, 0,25% разтвор на новокаин, разтвор на Ringer-Locke, трентал, контрикал, протеолитични ензими (разтвор на трипсин, хемотрипсин и др.).
Съвременният подход към специализираната хирургична грижа за ранени в лицето съчетава хирургическа интервенция в раната с интензивни грижижертвата и интензивно лечение на раната.