Pregled metod motorične rehabilitacije bolnikov s poškodbo hrbtenjače. Rehabilitacija hrbteničnih bolnikov

Glede na poseben pomen motoričnih motenj je treba glavno pozornost nameniti obnovitvi motoričnih funkcij. Tu v ospredje prihajajo sredstva gibalne rehabilitacije (DR) - telesne vadbe. Obstajajo 4 glavni mehanizmi delovanja telesnih vaj: 1) tonik; 2) trofični; 3) oblikovanje funkcionalnih kompenzacij; 4) normalizacija funkcij in celostna aktivnost telesa.

Ker DR poveča sposobnost preživetja telesa v neugodnih razmerah, vsi bolniki s poškodbo hrbtenjače potrebujejo sklop splošnih krepilnih in mobilizirajočih ukrepov, ki odpravljajo negativne učinke telesne nedejavnosti. Racionalno oblikovanje je prav tako potrebno. Funkcionalni in fiziološki položaj ob upoštevanju sorodnosti mišičnih lezij in deformacij zagotavlja optimalne pogoje za zdravljenje. Ko so spinokortikalne povezave poškodovane, se pretok impulzov iz proprioreceptorjev, ki se nahajajo kavdalno od poškodbe, zmanjša. Hkrati se močno poveča iz poškodovanega območja in tvori patološko dominanto v možganski skorji, ki zavira aktivnost kortikalnih struktur. Te okoliščine vodijo v oslabitev regulativnega vpliva korteksa na funkcije telesa. Tonične telesne vaje lahko zmanjšajo to zaviranje. Redno sistematično ponavljanje vaj vzburja ustrezne motorične celice korteksa in jih ohranja v stanju funkcionalna aktivnost. Telesne vaje dvignejo presnovne in energetske procese v mišicah na novo raven, prispevajo k povečanemu krvnemu obtoku.

Tako so naloge DR v kliniki za poškodbe hrbtenjače splošni ukrepi za krepitev, zagotavljanje funkcionalnih in fizioloških položajev, aktiviranje motoričnih centrov korteksa in izboljšanje krvnega obtoka na območju z oslabljeno inervacijo.

Glede na kliniko gibalnih motenj pri bolnikih s poškodbo hrbtenjače je očitno treba posebno pozornost nameniti dihalnim vajam, ortostatskemu treningu in koordinacijskim vajam. Posebne vaje so pomembne za izboljšanje črevesne gibljivosti, z refluksom in urolitiazo, za povečanje prekrvavitve hrbtenjače. Pri pripravi načrta zdravljenja se upošteva specifična plastičnost, pa tudi sposobnost mišično-skeletnega sistema za uresničevanje funkcij prijemanja, stanja in hoje v patoloških pogojih.

Tehnike DR so večsmerne glede na vrsto mlahave ali spastične paralize. Pri ohlapni paralizi se izbor vaj izvede tako, da se poveča pretok impulzov iz proprioreceptorjev paretičnih okončin. Pri spastični paralizi so prizadevanja usmerjena v sprostitev in raztezanje mišic. V obeh primerih so predmet treninga okvarjene mišice. V primeru hudih poškodb (nerazrešene kompresije, zmečkanine struktur, anatomski zlomi), ko je okrevanje nemogoče, DR rešuje težave nadomeščanja funkcij (kompenzacije), nevromotorične prevzgoje mišic, ki običajno niso vključene v ta motorični akt, in prilagoditev na napako. V vsakem obdobju travmatske bolezni hrbtenjače ima DR svoje značilnosti. Zadevajo tako cilj kot izbiro nabora gibov, njihov tempo, obseg in moč, pa tudi količino zasebne in splošne obremenitve.

Obstaja mnenje, da se DR ne bi smelo izvajati v zgodnjem obdobju poškodbe hrbtenice, celo kontraindicirano. Medtem je priporočljivo, da začnete pouk DR takoj po kompleksu nujnih reševalnih ukrepov. Hkrati je pouk preventivno usmerjen in usmerjen v zgodnje opozarjanje na preležanine, kontrakture in zastoje v pljučih. Pacientu je zagotovljeno fiziološko racionalno polaganje, izvajajo se dihalne vaje (če ni intubiran), pasivni gibi v sklepih okončin. Uporaba DR v kritičnem obdobju za bolnike lahko bistveno zmanjša pooperativne zaplete in umrljivost. DR v prvem obdobju pozitivno vpliva na manifestacijo glavnih sindromov nastajajoče travmatske bolezni hrbtenjače in na funkcionalno prognozo. Seveda govorimo o telesnih vajah, ki so primerne stanju bolnikov. Preobremenitve na splošno povzročajo nesinhronizacijo ritmov različnih telesnih sistemov. Znano je, da intenzivno izčrpavajoče vzburjenje povzroči spremembo presnove beljakovin v smeri katabolizma, povzroči strukturne spremembe v beljakovinskih molekulah, zmanjšanje glikogena v možganskih tkivih, odlaganje amoniaka v živčnem tkivu in zmanjšanje ATP v možganskih strukturah, kar vodi do do zmanjšanja razdražljivosti in povečane inhibicije. Zato je pomembno izvajati mobilizacijske ukrepe, statistične in pasivne vaje, dihalne vaje v akutni fazi poškodbe, omejevanje motorična aktivnost v prostornini in obremenitvi.

V subakutni fazi zgodnjega obdobja travmatske bolezni je DR osredotočena na funkcionalno restitucijo. Razredi postanejo bolj zapleteni, parametrični kazalniki se povečajo - moč, amplituda in hitrost vaj. Krepitev aferentnega signaliziranja s periferije prispeva k prestrukturiranju integrativne aktivnosti hrbtenjače. Povečanje aktivnosti centrov različnih modalitet v procesu reintegracije povzroči povečanje pretoka eferentnih impulzov.

Kronična faza poznega obdobja travmatske bolezni hrbtenjače zahteva kompleksno korekcijo stimulativnih, prestrukturiranih in normalizirajočih aferentnih impulzov, namenjenih nadomestni zamenjavi. Najprimernejši terapevtski ukrepi v tem primeru bodo tisti, ki povečajo pretok ekscitatornih impulzov in blokirajo inhibitorne. Pri spastični paralizi in parezi so na prvem mestu tehnike, ki odpravijo ali zmanjšajo neravnovesje mišic antagonistov. Pri mlahavi parezi bodo imeli vodilno vlogo povečana aferentacija iz proprioceptorjev, stimulativne vaje in regulacija drže.

Ugotovljeno je bilo, da se pri uporabi gibanja kot terapevtskega dejavnika v mišicah poveča resinteza glikogena, izraba dušika brez beljakovin, sinteza beljakovin in poraba kisika. Ta okoliščina je temeljnega pomena. V pogojih zmanjšane motorične aktivnosti je presnova RNK in beljakovin motena, mišična atrofija pa prehiteva atrofijo ustreznih motoričnih nevronov. V denerviranih mišicah opazimo še globlje prestrukturiranje. Zato ima normalizacija presnovnih procesov v mišicah pomembno vlogo v procesu okrevanja. Pod vplivom DR pride do izrazitih humoralnih premikov, ki jih spremlja aktivacija hormonov, encimov, kalijevih in kalcijevih ionov. Glavna težava pri rehabilitacijskem zdravljenju bolnikov s posledicami poškodbe hrbtenjače je prenos vzbujanja iz proksimalnega segmenta hrbtenjače v distalni. Usposabljanje s pasivnimi in aktivnimi gibi, ki jih spremljajo aferentni in eferentni impulzi, prispeva k regeneraciji tkiva v žarišču poškodbe, dezinhibiciji morfološko ohranjenih, vendar funkcionalno neaktivnih nevronov v coni funkcionalne asinapsije in razvoju novih poti prenosa impulzov. Aferentni izpust je večsegmenten, fiziologi široko obravnavajo vprašanje "multisenzorne konvergence na aferentnih nevronih", ki velja za enega glavnih dejavnikov delovanja senzoričnih sistemov v patoloških stanjih.

Pri delnih poškodbah hrbtenjače, ko so ohranjeni nekateri vodniki, vključitev dodatnih internevronov v nastanek novih refleksnih reakcij, ki nadomestijo izgubljene, zagotavlja razvoj gibov v obsegu, ki zadostuje za funkcionalno okrevanje. Ko je vrvica prekinjena, se impulzni prenos od centra do periferije izvaja po ekstramedularnih povezavah, kar vodi do aktivacije adaptivnih mehanizmov in kompenzacije nastalega defekta, »do razvoja motoričnih funkcij tudi v pogojih anatomske prekinitve hrbtenjača«.

V preostali fazi travmatske bolezni je terapevtska fizična kultura (vadbena terapija) namenjena utrjevanju dosežene ravni motorične aktivnosti in prilagajanju pacienta na obstoječo napako. Vendar pa so tudi na tej stopnji v literaturi zabeleženi primeri funkcionalnega okrevanja.

Po poškodbi hrbtenjače se sposobnost samostojnega gibanja izgubi ali je hoja posebej iznakažena: aritmična, ki jo spremlja kršitev podporne funkcije, časovna in prostorska asimetrija, sprememba strukture gibanja, navpično ali bočno nihanje telesa. , napetost, sprememba posturalnih značilnosti nog in največkrat s priročnimi sredstvi. Hoja je gibanje s prenosom splošnega težišča telesa, medtem ko okončine izmenično in zaporedno izvajajo podporo in prenos noge. Fazo drže tvorijo komponente, kot so sprednji odriv, premik z nogo in zadnji odriv. V fazi nihanja bosta vodilna momenta izteg in navpični moment. Premik splošnega težišča telesa se pojavi pri hoji v navpični, naprej in stranski smeri, kar povzroča določena odstopanja (nihanja) telesa.

V procesu faznih vaj za učenje pacientov hoje je treba prizadevanja usmeriti v izboljšanje kinematičnih značilnosti - ravnanje nog v referenčnem obdobju koraka, povečanje amplitude gibov v fazi prenosa. To zagotavlja razvoj pravilnega dinamičnega stereotipa gibanja. Istočasno se izboljšajo časovni kazalniki koraka, normalizira se drža nog in izboljša se vzorec hoje.

Postopnost pouka zagotavlja zaporedje moči in začasnih obremenitev, dinamičnih zapletov in vključitev različnih mišičnih skupin v poljubno motorično aktivnost. Vse to na koncu vodi do osvoboditve pacienta od improviziranih sredstev podpore. Razvoj navpične drže in gibanja je pomemben tudi zato, ker prispeva k ponovni vzpostavitvi delovanja medeničnih organov, izboljša aktivnost vseh vitalnih sistemov telesa. Zato je vadba gibanja nujna tudi v rezidualni fazi, tudi pri hudih in funkcionalno ireverzibilnih spremembah. V teh primerih so prizadevanja usmerjena v odpravo patoloških razmerij med mišicami okončin, neskladnih kontraktur, ponovno vzpostavitev oporne sposobnosti, vključitev v gibanje mišic, ki v njem običajno niso vključene, in zagotovitev možnosti ortogradnega gibanja. Ustvarja se nov stereotip hoje, ki zahteva dodatno mišično delo.

Med usposabljanjem in prekvalifikacijo pacienta se pogosto uporabljajo ortopedska sredstva - protetične naprave in podporne naprave. Racionalna protetika izboljša pogoje opore okončin, pomaga zmanjšati asimetrijo v vseh pogledih. Dodatno zanašanje na pomožne priročne pripomočke zmanjša frontalno komponento, bočno nihanje trupa in obračanje stopal ter olajša ohranjanje ravnotežja telesa. Tako uporaba DR kot diferenciranega sistema za uporabo gibov v terapevtske namene, ki se uporablja v ustreznih kombinacijah in v določenem zaporedju, omogoča selektivno vplivanje na denervirane in spremenjene mišice. Učinek je zagotovljen z obnovitvijo ali rekonstrukcijo izgubljenih funkcij, njihovo nadomestitvijo z drugimi ali oblikovanjem novih s pomočjo ortotikov.

Naša analiza znanstvene in metodološke literature je omogočila identifikacijo številnih najučinkovitejših metod motorične rehabilitacije.

Restavrativna terapevtska gimnastika. Glavni namen te vrste vadbe je splošen stimulativni učinek. Takšne vaje so vključene v vse gimnastične komplekse v izmenjavi s ciljnimi aktivnostmi. Splošna krepilna gimnastika v obliki nespecifičnih elementarnih gimnastičnih vaj splošne narave je namenjena aktiviranju kardio- žilni sistem, dihanje, izboljšanje presnovnih - osnovnih in vegetativnih funkcij. Postopoma med poukom splošne krepilne vaje zamegljujejo posebne. Vendar pa takšna zamenjava v medicinskih kompleksih ne bi smela biti popolna: kasneje se vaje izmenjujejo z večjo ali manj pogostostjo. Tehnike izvajanja splošnih krepilnih vaj so opisane zgoraj, ko upoštevamo vaje mobilizacijske gimnastike. Treba je opozoriti, da usmerjene gimnastične aktivnosti na motorično-visceralne reflekse spodbujajo delovanje notranjih organov. Pa vendar so v nekaterih primerih potrebne posebne organsko-funkcionalne stimulacije, ki jih lahko olajšamo s posebej izbranimi vajami.

Dihalne vaje. Njegov cilj je pomagati zmanjšati kongestijo v pljučih z osvoboditvijo bronhijev iz nakopičene skrivnosti in povečanjem pljučnega prezračevanja. Kongestivna pljuča pogosto otežijo potek travmatske bolezni hrbtenjače. Hipodinamija, zmanjšanje pljučne ekskurzije zaradi šibkosti medrebrnih mišic, zmanjšanje gibljivosti diafragme ustvarjajo pogoje za obstrukcijo bronhialnega drevesa s sluzom, dihalni ritem je moten in pride do hipoksije. Dihalne motnje so še posebej pogoste pri bolnikih s poškodbo vratne hrbtenice in hrbtenjače. Zato je treba dihalno gimnastiko vključiti v medicinske komplekse pri vseh bolnikih z visoko lokalizacijo poškodbe.

Glede na nalogo in metodološke tehnike je za ljudi, ki so utrpeli poškodbo hrbtenice, najbolj primerno kombinirati osnovne gimnastične vaje (dinamične vaje) s posebnimi začetnimi položaji (statične vaje). Te vaje je mogoče okrepiti z roko metodologa - tapkanje, vibracije, stiskanje. Z lokalnim udarcem na zgornji ali spodnji del prsnega koša lahko metodolog vključi enega ali drugega segmenta pljuč v intenzivno aktivnost. Dodatne tehnike so dihanje skozi cev, napihovanje gumijastih komor, dihanje skozi zaprta usta itd. S tem povečamo globino dihanja in spodbudimo dihalne mišice ter dodaten upor. Med poukom je treba vaditi pogoste spremembe položajev drenaže. Dihalne vaje se izvajajo 3-4 krat na dan 15-20 minut, pred tem pa je priporočljivo izvesti več splošnih krepilnih vaj (Dodatek B).

Pri bolnikih z okvaro hrbtenjače telesna aktivnost povzroči čezmerno povečanje minutnega volumna dihanja, kar poslabša izmenjavo plinov in bistveno zmanjša telesno zmogljivost. Izvajajo se posebni treningi, namenjeni ponovni vzpostavitvi optimalne ravni minutnega volumna dihanja. Vaje so sestavljene iz podaljšanega (od 5-8 do 15-20 s) vdihavanja skozi nos z nehotenim trajanjem izdiha skozi usta. To poveča moč izdiha, sposobnost izdiha velikih količin zraka, izboljša izmenjavo plinov in ustvari ugodne pogoje za zmanjšanje patološke intenzivnosti vdihavanja. Minutni volumen dihanja se pri tem vedno bolj približuje pravi vrednosti. Vaje bodo učinkovitejše, če jih kombiniramo z gibi - nagibi trupa na straneh (če pouk poteka v sedečem položaju) ali s stiskanjem in sprostitvijo rok (če pouk poteka v ležečem položaju).

Terapevtske vaje za nevrogene motnje uriniranja. Glavni cilj gimnastičnih vaj za motnje uriniranja hrbtenice je sposobnost normalizacije delovanja sfinkterskega aparata mehurja. Kompleks zdravljenja vključuje vaje za trebušne mišice, hrbet, perineum, pa tudi vaje za trebušno dihanje, napetost trebušnih mišic, različne gibe nog (abdukcija in addukcija, fleksija in ekstenzija) in medenice. Pod vplivom teh vaj pride do izmeničnega padca intraabdominalnega tlaka, izboljša se tudi hemodinamika medeničnih organov. V akutni fazi zgodnjega obdobja travmatske bolezni hrbtenjače, ko je prehod urina praviloma otežen, kompleks zdravljenja vključuje vaje za napetost trebušnih mišic, trebušno dihanje, prizadevanja za zategovanje perineuma. Postopoma se obremenitev povečuje, dodatno se uvajajo pasivni gibi nog, obračanja na strani. Do konca tega obdobja se lahko izvajajo upogibi nog, gibi medenice, previdni upogibi hrbtenice v ledvenem delu. Prosto uriniranje je olajšano s prenosom v navpični položaj. To je dovoljeno za kratek čas in le ob zanesljivi imobilizaciji hrbtenica. V stoječem položaju s fiksacijo za kolensko oporo so priporočljivi upogibi, upogibi, točkovne napetosti trebušne stene (Dodatek B).

pri vezikoureteralni refluks uporabljeno posturalno zdravljenje. Da bi to naredili, se vzglavje postelje dvigne za 40-50 cm, pasivni gibi nog pa se izvajajo v obliki addukcije-abdukcije, notranje in zunanje rotacije stopal. Pacient lahko za 30-40 minut ostane v povišanem položaju na ortostanu (ali Gracchusovi mizi), postavljenem pod kotom 45-60°. Še večji učinek opazimo, ko bolnika prenesemo v stoječi položaj. To je dopolnjeno s stranskimi odstopanji. V tem času je treba bolnika prenesti na prsno dihanje, izključiti je treba vse vaje z napetostjo trebušnih mišic. Tresenje daje dobre rezultate.

pri urolitiaza(pri takšnih bolnikih praviloma poteka brez značilnega sindroma bolečine, razen če je prišlo do obturacije kamna) se izvaja gimnastika, kot pri refluksu. V nekaterih primerih z majhnimi kamni to prispeva k njihovemu odvajanju. Pri velikih kamnih in jelenovih kamnih te vaje in posturalno zdravljenje spodbujajo pretok urina.

Mobilizacijska gimnastika. Mobilizacijske vaje se običajno izvajajo v obliki jutranje higienske gimnastike z elementi dihalnih vaj in vaj za moč. Imajo preventivno usmerjenost, imajo splošni krepilni in tonični učinek, izboljšujejo krvni obtok, dihanje, prispevajo k normalizaciji presnovnih procesov in metabolizma tkiv. Zdi se, da pacienta pripravljajo na glavne dejavnosti čez dan. Vaje so enostavne, istovrstne, dostopne, zajemajo različne mišične skupine, torej ustrezajo principu razpršitve bremena. V tem primeru glavni fizični napor pade na zdrave mišice, denervirane mišice so pasivno vključene v delo - pacient sam ali s pomočjo inštruktorja.

V zgodnjem obdobju travmatske bolezni pouk vodi inštruktor, v kronični in rezidualni fazi mora bolnik delati sam. Bolniki s poškodbo cervikalne ravni hrbtenjače potrebujejo stalno pomoč inštruktorja. Ker mobilizacijska gimnastika izboljša splošne fiziološke procese, menimo, da bolniki z okvaro hrbtenjače ne bi smeli imeti kontraindikacij zanjo. V vseh fazah rehabilitacije je potrebna mobilizacijska gimnastika. Pouk je treba začeti že v akutni fazi, 2-3. dan po poškodbi, in ga izvajati redno, ne glede na spremembe splošnega stanja pacienta. V primeru slabega zdravja, vročine itd. potrebno je le zmanjšati odmerjanje postopka. Med poukom se lahko uporabljajo lahki položaji. Za izvajanje pasivnih vaj lahko bolnik uporablja bloke, viseče mreže, zanke. Vaje za moč se izvajajo z utežmi, ekspanderjem, macolo. Vaje se izvajajo v počasnem tempu. Trajanje pouka je 15-20 minut. Pri oslabljenih bolnikih se čas pouka skrajša na 10-12 minut. (Priloga D).

Analitična gimnastika. Osnova analitične gimnastike je razvoj prostovoljnih gibov v posameznih sklepih okončine z izobraževanjem aktivne regulacije mišične napetosti, sprostitve in recipročnih kontrakcij mišic - antagonistov tega segmenta okončine. Zato se imenuje tudi segmentna gimnastika. Analitična gimnastika se sooča z lokalnimi nalogami - povečati obseg in moč v določeni mišici ali mišični skupini, spodbuditi okrevanje gibov v njih. Vendar pa nastanek izoliranih recipročnih gibov v posameznih sklepih kasneje zagotavlja razvoj kompleksnih motoričnih dejanj. Takšna regulacija mišic je lahko statična in dinamična.

Analitična gimnastika. Osnova analitične gimnastike je razvoj prostovoljnih gibov v posameznih sklepih okončine z negovanjem aktivne regulacije mišične napetosti, sprostitve in recipročnih kontrakcij antagonističnih mišic tega segmenta okončine. Zato se imenuje tudi segmentna gimnastika. Analitična gimnastika se sooča z lokalnimi nalogami - povečati obseg in moč v določeni mišici ali mišični skupini, spodbuditi okrevanje gibov v njih. Vendar pa nastanek izoliranih recipročnih gibov v posameznih sklepih kasneje zagotavlja razvoj kompleksnih motoričnih dejanj. Takšna regulacija mišic je lahko statična in dinamična.

Statična gimnastika. Splošno ime "statična gimnastika" pomeni dva pojma: 1) mentalna domišljija katerega koli gibanja - ideomotorna vaja; 2) ritmična izometrična napetost mišic.

Ideomotorna gimnastika. V literaturi je mogoče najti priporočila za »voljne napetosti«, »impulzno gimnastiko« za mišice, ki so v neaktivnem stanju, »pošiljanje impulzov za premikanje« imobiliziranega ali denerviranega uda, da imaginarne gibe spremljajo minimalne mišične kontrakcije, ki lahko objektivno zabeležiti. Ker pri ideomotorični vadbi ni vidnega skrajšanja mišice, je treba takšno gibanje uvrstiti med posturalne, sam trening pa med statične. Kot 3.M. Ataev (1973), "... tudi namišljena gibanja so v bistvu izometrična" . Vendar pa se fiziološki mehanizmi ideomotornega akta bistveno razlikujejo od mehanizmov, ki so osnova izometričnih. Med miselno reprodukcijo giba so bioelektrične lastnosti mišic enake tistim med resničnim gibanjem, le zmanjšane so v amplitudi in frekvenci nihanj, kar daje razlog, da namišljeno gibanje obravnavamo kot resnično motorično dejanje z ostrim gibanjem. zmanjšana intenzivnost vzbujevalnih procesov v mišicah. Pri duševni reprodukciji gibov so opazili povečanje utrujenosti in vegetativnih reakcij. 3M. Ataev je ugotovil, da je to posledica tega, da bolniki med treningom zadržujejo dih, in predlagal sistem vaj z nadzorovanim dihanjem.

Izometrična gimnastika. Voljno vzbujanje impulzov aktivnega gibanja, pri katerem se mišični tonus poveča, vendar brez njegovega skrajšanja, se običajno imenuje izometrična napetost. Zamisel o uporabi izometrične bolezni hrbtenjače je mamljiva, saj se med tovrstnim treningom poveča mišična masa in moč. Z. M. Ataev je ugotovil, da se z izometrično napetostjo eferentni izpust poveča proti običajnemu zaradi impulzacije mišičnih vreten, ki ga mišična vlakna ne zatirajo, ker ni trenutka mišične kontrakcije. Takšno ojačanje prispeva k porazdelitvi bioelektričnega vpliva polj aktivnosti vključenih motonevronov na sosednje, sprva nevzbujene celice in jih rekrutira. In ker bo mišično vlakno, ki se krči, poleg sile napetosti hkrati delovalo v nasprotni smeri sile raztezanja, se kontraktilne beljakovine prerazporedijo in stimulirajo se plastični procesi v mišici. Hipertrofija iste mišice zagotavlja njene kazalnike moči. Metoda izometrične gimnastike je primerna tako v zgodnjih kot poznih obdobjih travmatske bolezni hrbtenjače. Lahko se uporablja pri mlahavi, spastični parezi in plegiji (Dodatek E).

Če med ideomotorično gimnastiko pacient mentalno konstruira gibanje in ga reproducira v svoji domišljiji, potem je izometrična vaja dejansko izvedeno motorično dejanje, reproducirano v načinu statične napetosti. Pri spastični parezi in paralizi izometrična gimnastika prispeva k razvoju zavestne regulacije stopnje mišične napetosti, aktivne sprostitve in repipročnih kontrakcij antagonističnih mišic. Razvoj pacientove sposobnosti za prostovoljno sprostitev spastičnih mišic je možen šele po kultivaciji sposobnosti maksimiranja njihove napetosti. Nastajajoče mišične hipertrofije prispevajo k povečanju zmogljivosti mišic pri premagovanju, zadrževanju in fiksiranju dela. Z premagovanjem hipertoničnosti je gibanje svobodnejše, bolj voluminozno, mišice pa bolj plastične. V primeru mlahave paralize in pareze je izometrična vadba učinkovito sredstvo v boju proti mišični atrofiji, povečanje moči v mišicah pa pomaga pri premagovanju motorične okvare. Metoda uporabe dodatne aferentacije pri bolnikih z okvaro hrbtenjače je enostavna in enostavna za izvedbo.

Takšne vaje so zapletene z uporabo blokov z uravnoteženim uporom. Na ta način je mogoče trenirati vsako mišico. Med poukom je zelo pomembno, da se izogibate zadrževanju bolnikovega diha. Po študijah Z. M. Ataeva so začasne obremenitve za 5-7 s optimalni način. Velike izpostavljenosti, ne da bi zagotovile učinek razvoja mišične moči, vodijo do izrazitih in vztrajnih vegetativnih premikov. Usposabljanje je treba izvajati 2-krat na dan, tečaji potekajo v vseh obdobjih travmatske bolezni hrbtenjače.

Kinetična gimnastika. To vključuje dinamično vadbo posameznih mišic v izotoničnem načinu. Namen vadbe je krepitev mišičnega sistema, izboljšanje plastičnosti in tonusa, povečanje gibljivosti sklepov, negovanje in spodbujanje hotnih gibov ter priprava pacienta na izvajanje kompleksnih kompleksnih gibov. Po svojem namenu so to posebne vaje, saj so posebej usmerjene v izolirano vključitev določenih mišic, izogibanje zamenjavam in zapletenim kombinacijam. Glede na način izvajanja vaj te vrste gimnastike so lahko pasivne, pasivno-aktivne in aktivne. Na splošno so namenjeni razvoju enostavnih motoričnih dejanj (fleksija, ekstenzija, abdukcija, addukcija, rotacija). Pouk pričnemo z vajami za ohranjanje mišičnih skupin, da reperkusivno vplivamo na paretične mišice. Posebna pozornost je namenjena vajam za krepitev mišic, ki zagotavljajo prijemalno funkcijo in stabilnost pri hoji. Programe usposabljanja za bolnike z različnimi oblikami gibalnih motenj je treba graditi drugače. Metode selektivnega treninga za mlahave oblike pareze so stimulativne narave in so usmerjene v povečanje mišičnega tonusa in maksimiziranje vključitve nedelujočih in oslabljenih mišic v prostovoljno motorično aktivnost. Metode stimulacije nedelujočih in krepitve oslabljenih mišic so sestavljene iz aktivacije sinergistov, uporabe olajšavnih položajev; vaje za spastično parezo so sproščujoče narave z usposabljanjem za obvladovanje spastične. Metode sprostitve so sestavljene iz uporabe takšnih dražljajev mišične aktivnosti, ki bi premagali funkcionalno okvaro in jo kompenzirali: raztezek, vključitev antagonistov v boj proti spazmodični mišici in njihovo reverzijo; obremenitev je treba razpršiti z izmenično aktivnostjo prizadetih in intaktnih segmentov. Obremenitev mišic v procesu treninga se postopoma povečuje zaradi začetnega položaja, upora, števila ponovitev; Pouk poteka individualno vsak dan 2-krat na dan. Usposabljanje se začne s proksimalnimi sklepi, vaje v distalnih okončinah se ponovijo 20-25-krat, v proksimalnem - 10-15-krat. Z ohlapno paralizo in parezo se vaje izvajajo ritmično s hitrim tempom, s spastičnimi - v mirnem, počasnem; Najprej se vaje izvajajo pod vizualnim nadzorom 3-4 krat, nato z zaprtimi očmi (kot pri notranji izkušnji gibanja) 5-6 krat, nato spet pod vizualnim nadzorom (Dodatek E).

mehanoterapija. Z mehanoterapijo je mišljeno izvajanje gimnastičnih vaj za razvoj gibljivosti v posameznih sklepih s pomočjo različnih pripomočkov. Dokazano je, da imajo lokalni učinki mehanoterapevtskih naprav z vzbujanjem proprioceptorjev in osrednjih con motoričnega analizatorja širok vpliv na telo kot celoto. Aktivacija proprioceptorjev povzroči refleksne premike v avtonomnem živčnem sistemu. V skladu z mehanizmom motorično-visceralnih in motorično-kožnih refleksov se krvni obtok v treniranem udu poveča. Gibljivost v sklepu se poveča pod vplivom vztrajnostnih sil, ki jih povzroča gibanje nihala. Šibki ritmični dražljaji skupaj zagotavljajo koncentracijo vzbujanja v živčnih centrih, kar z obsevanjem in indukcijo vodi do pojava ali povečanja refleksnih motoričnih izpustov. Cikličnost mišične aktivnosti med vadbo izboljša hoteno regulacijo mišične kontrakcije in sprostitve ter spremeni mišično moč.

Pri rehabilitacijski obravnavi bolnikov s poškodbo hrbtenjače, kjer je potrebno dolgotrajno ponavljajoče se ponavljanje istovrstnih gibov, je mehanoterapija nujna kot obvezna sestavina. Mehanoterapevtski trening omogoča mehansko raztezanje mehkih tkiv v primeru mišične spastičnosti. Strojna gimnastika prispeva k razvoju sklepnih kontraktur, povečuje propriocepcijo, kar je prijetno obravnavati kot najbolj obetavno smer v terapevtskih vajah. Mehanoterapija vam omogoča, da omejite disperzijo orientacije sile in uporabite trening v želeni smeri. Izboljšanje lokalne in splošne hemodinamike ter trofizma tkiv, povečanje mišične moči naredi mehanoterapijo nepogrešljivo metodo za funkcionalno obnovo roke in prstov. Lokalnost udarca, sposobnost odmerjanja odpornosti, določen ritem - zaradi vsega tega je strojna vadba še posebej dragoceno terapevtsko orodje.

Obstaja več glavnih vrst mehanoterapevtskih naprav, ki se razlikujejo po načelih uporabe zakonov mehanike:

Vzvodne naprave. Ti modeli vključujejo Zanderjeve aparate. Njihovo delo temelji na principu dvokrake ročice.

nihalne naprave. Sem spadajo naprave Karo, Krukenberg, Stepanov, ki delujejo na principu nihala.

Blokirajte naprave. Kot primer so lahko blokovske instalacije Tilo.

Aparati s premagovanjem elastičnega ali vzmetnega upora, podobni Hertzovim aparatom.

Naloge mehanoterapije: 1) aktivno vplivati ​​na kontraktilni in plastični mišični tonus; 2) povečanje moči in vzdržljivosti hipotrofičnih mišic; 3) vplivajo na gibljivost sklepov; 4) povečanje aferentnih impulzov v okvarjenih mišicah. Razredi morajo biti programirani glede na faze generalizacije, koncentracije in avtomatizma gibov. Vaje se izvajajo v določenem zaporedju - najprej dinamične, ciklične in močne, nato vaje s strogimi podrobnostmi. S spastično parezo in kontrakturami se postopkovne tehnike gradijo z razteznimi vajami, s flakcidno parezo so predpisane krepilne vaje. Številne izvedbe vam omogočajo namestitev aparata za prednostno ekstenzijo ali fleksijo sklepa. Pri predpisovanju mehanoterapije bolnikom z ohlapno parezo je treba posebno paziti, da ne poslabšamo ohlapnosti sklepov. To je olajšano s postopnim povečevanjem amplitude v izmenjavi z vajami za moč.

Učinkovitost mehanoterapije zagotavlja sistem in zaporedje razredov. Usposabljanje strojne opreme se mora začeti takoj, ko lahko pacient samostojno sedi. Pri ljudeh, ki so utrpeli poškodbo hrbtenice, mnogi avtorji menijo, da je najbolj racionalna uporaba mehanoterapije pred terapevtskimi vajami. Razredi se začnejo z minimalnimi odmerki. Obremenitve sklepov in mišičnih skupin se dozirajo s spreminjanjem mase bremena, dolžine in kota nihala, frekvence njegovih nihanj in trajanja vadbe.

Ta članek želim posvetiti zelo resni temi, in sicer rehabilitaciji po poškodbah hrbtenjače. Kot zdravnika me pogosto sprašujejo, ali je možna popolna ozdravitev po dolgotrajni popolni nemoči. Na žalost v večini primerov ne. Toda verjetno obstaja možnost, da se vrne vsaj del izgubljenih funkcij, kar lahko bistveno izboljša bolnikovo kakovost življenja. Zato rehabilitacijo hrbteničnih bolnikov v Izraelu priporočam tako dolgotrajnim invalidom kot tistim, ki so bili šele pred kratkim poškodovani.
Do danes se je v praksi izraelskih strokovnjakov nabralo veliko dokazov, da tudi s končno kršitvijo celovitosti hrbtenice skoraj vedno obstaja možnost delne vrnitve motoričnih funkcij, izgubljenih po poškodbi. Stopnja možnega okrevanja je v tem primeru odvisna od kombinacije indikatorjev, kot je npr

• stopnja poškodbe;
• resnost poškodbe;
• trajanje poškodbe;
• starost;
• splošno fizično stanje;
• pravočasnost zdravljenja.

Zato je diagnostika zelo pomembna za rehabilitacijo po poškodbah hrbtenice. Prav ona pomaga ugotoviti, kateri deli možganov so prizadeti in kateri ne ter kako huda je poškodba. Zahvaljujoč natančni diagnostiki je mogoče določiti obetavna področja zdravljenja tudi v primerih, ko se bolnikovo stanje ni spremenilo več let. Za pridobitev takšnih podatkov v Izraelu se aktivno uporabljajo najnovejše tehnologije. Sprva so bile ogromne naložbe v rehabilitacijo po poškodbah hrbtenice v izraelski medicini vložene zaradi vojn, ki v tej državi trajajo že vrsto let, zdaj pa so ti dogodki na voljo vsem.

Napredne tehnologije za rehabilitacijo hrbtenice v Izraelu.

Ko gre za rehabilitacijo po poškodbi hrbtenice, je pogosto vprašanje kam? se niti ne pojavi, ker vprašanje "kako do tja?" zdi netopljivo. Verjemite mi, s sedanjo stopnjo zdravstvenih storitev so takšna vprašanja že dolgo zbledela v ozadje. Rešitev tovrstnih težav zaupajte meni: Vam in Vašim najdražjim bom brezplačno pomagal pri vseh formalnostih in odgovoril na vsa vprašanja. Pokliči!

Celoten kompleks oskrbe bolnikov s hudimi poškodbami hrbtenjače po poškodbah in boleznih

Nevrokirurške operacije katere koli kompleksnosti

Rehabilitacijsko zdravljenje v sodobnem rehabilitacijskem centru

Visoko usposobljeni zdravniki z izkušnjami v rehabilitacijskih klinikah v ZDA, Evropi, Izraelu

Vzroki za poškodbo hrbtenjače

Poškodbe hrbtenjače so lahko travmatske ali netravmatske. Travmatske poškodbe hrbtenjače se pojavijo kot posledica prometnih nesreč, padcev, športnih poškodb. Vzroki netravmatske poškodbe hrbtenjače:

Onkološke bolezni (primarni tumorji hrbtenice in hrbtenjače, metastaze)

Tuberkuloza in druge nalezljive bolezni

Spondilitis je vnetna bolezen hrbtenice

Vaskularne patologije in hernija diska

Kirurški posegi

Epiduralni absces in stenoza hrbtenični kanal

Znaki poškodbe hrbtenjače

Pri poškodbi hrbtenjače ločimo dve glavni fazi razvoja simptomov: spinalni šok in povečano refleksno aktivnost. V fazi spinalnega šoka, popolna izguba občutljivost pod stopnjo poškodbe, zastoj urina. Trajanje šoka je odvisno od resnosti poškodbe. Delovanje mehurja se delno obnovi 2-3 tedne po poškodbi.

Ocena resnosti in narave poškodb hrbtenjače

Za oceno stopnje poškodbe hrbtenjače in napoved okrevanja se uporablja lestvica resnosti poškodbe hrbtenjače, ki sta jo razvila International Medical Society for Paraplegia (paraplegija je paraliza obeh zgornjih ali spodnjih okončin) in American Spinal Injury Association. . Obstaja več skupin poškodb:

Za skupino A je značilna popolna poškodba hrbtenjače: motorične funkcije pod nivojem poškodbe so popolnoma zatrte, občutljivost v analni regiji je popolnoma odsotna;

Za skupino B je značilna nepopolna poškodba: ni motorične funkcije pod nivojem poškodbe, medtem ko je občutljivost ohranjena;

Skupina C - hrbtenjača je delno poškodovana: gibi so ohranjeni pod prizadetim območjem z mišično močjo na ravni manj kot 3 točke.

V skupini D je delna poškodba hrbtenjače, motorične funkcije pod nivojem lezije se ohranjajo na ravni 3 ali več točk;

V skupini E hrbtenjača deluje normalno, motorično in funkcije na dotik ni kršen.

Napoved okrevanja

Če je hrbtenjača delno poškodovana, bolniki okrevajo vsaj za eno stopnjo na lestvici ASIA. Glede na rezultate opazovanj je do 70-80% bolnikov z delno poškodbo hrbtenjače doseglo znatno izboljšanje zaradi rehabilitacijskih ukrepov. Pri popolni leziji so izboljšave nepomembne ali pa se sploh ne pojavijo.

Bolniki s poškodbo hrbtenjače so izpostavljeni tveganju zapletov zaradi nepokretnosti, zato je treba rehabilitacijske ukrepe izvajati od prvih dni po poškodbi ali operaciji. Najpogostejši zapleti:

urinska inkontinenca, okužba sečil

preležanine

avtonomna disrefleksija (visok krvni tlak, hitro ali počasno bitje srca, aritmije, obilno potenje, zamegljen vid)

pljučnica

statična, globoka venska tromboza, nevropatska bolečina

Strokovnjaki pri bolnikih s poškodbo hrbtenjače razlikujejo več stopenj:

Akutno obdobje (traja 2-3 dni) - spinalni šok in popolna izguba občutljivosti pod prizadetim območjem;

Faza zgodnjega obdobja (traja 2-3 tedne) - delna obnova izgubljenih funkcij;

Vmesna faza (traja 1-4 mesece) - šele na tej stopnji je mogoče oceniti pravo naravo prejete škode;

Stopnja okrevanja - traja več kot 4 mesece.

Pozno obdobje okrevanja - traja več kot 3 leta.

Okrevanje pri hoji

Povrnitev sposobnosti samostojne hoje je ena od prioritet pri rehabilitaciji bolnikov s poškodbo hrbtenice. V zelo zgodnji fazi okrevanja uporabljamo robotski sistem hoje ReoAmbulator. Kljub temu, da pacient ne more sam stati, zaradi razbremenitve teže in uporabe robotskih ortoz namestitev že v tej fazi omogoča urjenje pravilnega vzorca hoje. Takoj, ko je moč v nogah dovolj vzpostavljena, da pacient lahko samostojno stoji, se rehabilitacija nadaljuje po antigravitacijski stezi AlterG. Zahvaljujoč razbremenitvi teže in sistemu biofeedback, s pomočjo tega simulatorja poteka naslednji korak pri usposabljanju pravilnega vzorca hoje.

Rehabilitacijski sistem BIONESS VECTOR se uporablja za rehabilitacijo bolnikov s hudimi motoričnimi motnjami. Sistem omogoča popolno svobodo gibanja pacienta, hkrati pa zagotavlja njegovo varnost z nadzorom položaja telesa.

S popolnim zlomom hrbtenjače na kateri koli ravni bo del telesa, ki se nahaja pod žariščem poškodbe ali nevrokirurškega posega, za vedno ostal popolnoma paraliziran. V takih primerih je glavni cilj rehabilitacije prilagoditev bolnika in njegove družine na obstoječo motorično okvaro, strokovno psihološko podporo v situaciji, ki je korenito spremenila življenje bolnika in njegovo okolje, je ergoterapevtska rehabilitacija učenje gospodinjskih veščin in tehnik samopostrežnosti. Če se pacient mora premikati na stolu, bosta delovna terapevtka in socialna delavka proučila dostopnost okolja za pacienta doma in na delovnem mestu ter podala priporočila za njegovo prilagoditev.

Obnova funkcij medeničnih organov

Za izbiro ustrezne metode za rehabilitacijo uriniranja in defekacije je potrebno pravočasno oceniti stanje funkcij medeničnih organov in mišic medeničnega dna. V rehabilitacijskem centru nevrourolog opravi objektiven funkcionalni pregled z urodinamično enoto Triton.

Multidisciplinarni pristop

V rehabilitacijskem centru EMC z bolnikom dela tim strokovnjakov - rehabilitatorji, inštruktorji vadbene terapije, psihologi, ergoterapevti. Po potrebi so vključeni morebitni strokovnjaki iz oddelkov EMC. Z multidisciplinarnim pristopom pacientom pomagamo pri vrnitvi v aktivno in izpolnjujoče življenje.

Za specialiste > Zdravljenje in rehabilitacija > Terapevtska vadba

Kineziterapija bolnikov s spinalno paraplegijo

Potekhin L. D.

Učbenik za zdravnike, metodologe in inštruktorje fizioterapevtskih vaj; fizioterapevti

Glavni urednik: vodja oddelka za fizikalno terapijo, fizioterapijo in balneologijo Novokuznetsk GIDUV, doktor medicinskih znanosti, profesor - K.B. Petrov Napisano na podlagi predavanj in znanstvenih objav avtorja

1. Uvod

Izraz "kineziterapija" postaja vse bolj razširjen med strokovnjaki, ki se ukvarjajo s problemom ponovne vzpostavitve motoričnih funkcij. Kineziterapija vključuje vse oblike gibalne obravnave, poleg tega definira pacientov življenjski slog, pri katerem vsa njegova vsakodnevna telesna aktivnost prispeva k ponovni vzpostavitvi njegovih gibalnih motenj. Z drugimi besedami, kineziterapija vpliva na pacienta z okoljskimi razmerami, prilagojenimi njegovemu stanju, ki postopoma postajajo bolj kompleksne, ko se funkcije ponovno vzpostavijo, ne obravnavamo izolirano, temveč kot del pacientovega življenjskega sloga. Kineziterapevtski program sestavljajo sredstva, ki neposredno obnavljajo motorične funkcije (terapevtske vaje, gibi v vodi, elektrostimulacija, masaža itd.). Poleg tega mora vključevati priporočila o gospodinjstvu, delovni in socialni prilagoditvi bolnika.

Problem oblikovanja optimalnih kineziterapevtskih programov za bolnike z gibalnimi motnjami zaradi hude poškodbe hrbtenjače je temeljnega pomena za uspešno rehabilitacijo. Sodobni kinezioterapevtski ukrepi omogočajo, da z ohranjenim kompenzatornim potencialom dosežemo največji možni učinek, če je hrbtenični kanal ustrezno rekonstruiran in hrbtenica zanesljivo stabilizirana.

Značilnosti patologije motoričnega sistema pri bolnikih s travmatsko boleznijo hrbtenjače zahtevajo specializiran metodološki pristop, tako pri ocenjevanju kompenzacije okvarjenih funkcij kot pri načelih rehabilitacijskega zdravljenja.

Zapleteno strukturo motorične okvare pri poškodbi hrbtenjače ne povzročajo le mehanske poškodbe živčnega tkiva, korenin in membran hrbtenjače, temveč tudi transnevronske in vaskularne spremembe, ki se razvijajo v njem, ter sekundarni degenerativni procesi v živcu. trup, mišice, koža, notranji organi in kosti - sklepni aparat.

Asimetrija poškodbe lateralnega in medialnega descendentnega motoričnega sistema hrbtenjače, dezorganizacija specifičnih in nespecifičnih aferentnih vhodov, uničenje propriospinalnih in segmentnih povezav verjetno povzroči kompleksen sklop senzomotoričnih okvar, katerih klinični vzorec je določen s porazom nekaterih sistemov v kombinaciji z delno ohranitvijo drugih. Raznolikost klinične slike še poslabšajo različne stopnje okrevanja funkcij hrbtenjače.

Kompleksnost in dvoumnost sindroma spastične paraplegije pri poškodbi hrbtenjače je razložena s kompleksom številnih vzrokov različnih patofizioloških usmeritev: drobljenje in stiskanje možganskih tkiv, hemoragične in ishemične vaskularne motnje, vnetne in avtoimunske reakcije, transnevronska degeneracija, bruto funkcionalna dezorganizacija integrativnih funkcij celote živčni sistem. Vse to pogosto spremlja kronična urogena sepsa. .

2. Splošna načela za sestavo kineziterapevtskih programov

Za uspešno pripravo kineziterapevtskega programa je odločilna diagnostika nivoja preostalih motoričnih sposobnosti in upoštevanje dinamike procesa okrevanja. Sistem diagnosticiranja in napovedovanja motenj motoričnih funkcij pri bolnikih s hudo poškodbo hrbtenjače se bistveno razlikuje od tistega pri lažjih poškodbah hrbtenice in hrbtenjače.

Značilnosti diagnostike in rehabilitacijskega zdravljenja hude travmatske bolezni hrbtenjače so značilne naslednje posebne določbe:

1. Z rehabilitacijskimi kineziterapevtskimi ukrepi je treba začeti čim prej po primarnem kirurškem zdravljenju (z drugimi besedami, kineziterapijo mora spremljati intenzivna terapija v ustreznem obsegu).
2. Če je na voljo v klinična slika kršitve vitalnih pomembne funkcije(dihanje, krvni obtok), je treba zdravljenje teh motenj izvajati tako, da je zamuda pri kasnejši intenzivni kineziterapiji čim manjša.
3. Pri diagnostiki je treba upoštevati ne le začetno stanje gibalnega sistema, temveč tudi dejavnike, ki povečujejo stopnjo njihove kompenzacije, pa tudi ugotoviti razloge, ki to preprečujejo.
4. Osnova medicinske taktike pri hudih poškodbah hrbtenjače je načelo postopnega prehoda od primitivnih sinergij do visoko diferenciranih prostovoljnih gibov.
5. Najprej je treba oblikovati koordinacijo in šele nato povečati mišično moč (moč mišic je treba tako rekoč obleči za pravilno koordinacijo).
6. Proces prehoda iz sinergije v hoteno gibanje je vedno povezan s pacientovo sposobnostjo voljne inhibicije, ki iz ontogenetskega sinergističnega pripravka odreže fragmente, ki so za to koordinacijo nepotrebni. Zato mora biti prostovoljna inhibicija oblikovana pred ali sočasno s prostovoljno aktivacijo. Zato učenje pacienta, da prostovoljno sprosti paretične mišice, ni nič manj pomembno kot izobraževanje prostovoljnega nadzora mišične kontrakcije. Prehod iz sinergije v poljubno gibanje v najbolj splošni pogled lahko označimo z naslednjo formulo: od sinergije - prek poljubne inhibicije - do poljubnega gibanja.
7. Nemogoče je dovoliti povečanje mišične moči in obsega gibanja antagonistov paretičnih mišic (prevlada fleksije nad ekstenzijo, addukcija nad abdukcijo itd.), Ker je ravnovesje vlečne sile mišic osnova motorične koordinacije .

Pri sestavljanju programa kineziterapije mora zdravnik dobiti odgovore na naslednja vprašanja:

• Koliko možnosti je še za obnovitev izgubljenih motoričnih funkcij?
• Kaj omejuje proces okrevanja?
• Kako obnoviti pokvarjeno funkcijo?
• Kakšna je učinkovitost izbrane medicinske taktike?
• Kako verjetna je obnovitev funkcije?

Z deontološkega vidika v hudih poškodba hrbteniceše posebej nevarna je prevelika diagnoza popolne transverzalne lezije hrbtenjače. Ta diagnoza se pogosto postavi na podlagi vizualnih občutkov operacijskega kirurga, včasih pa tudi brez operacije - na podlagi površnega nevrološkega in kineziološkega pregleda, ne da bi se upoštevale plastične sposobnosti živčnega sistema, pa tudi zapletena nevrodinamične spremembe, opredeljene kot "spinalni šok" ali "funkcionalna asinapsija".

Izbira pasivne pričakovane taktike zaradi usodne prognoze pri tej diagnozi vodi do splošne hipokinezije pacienta, nastanka vztrajnih funkcionalnih premikov v živčnem sistemu, kar močno oteži nadaljnji proces okrevanja. Pacient, ki je prejel zelo pesimistične informacije, bodisi pade v globoka depresija, ali popolnoma izgubi zaupanje v zdravnika in išče alternativo v samozdravljenju ali v iskanju pomoči pri ljudeh, ki pogosto ponujajo precej dvomljive metode zdravljenja.

V nasprotnem primeru mehka preoptimistična definicija najvišje višine odškodnine prisili pacienta v dolgoletno zdravljenje v različnih zdravstvenih ustanovah v državi. Pri poskusu doseganja te ravni zamudi priložnost za poklicno in družbeno preusmeritev.

Posledično je splošna taktika rehabilitacijskega zdravljenja jasna diagnoza preostalih motoričnih sposobnosti; kompleksno zdravljenje obstoječih motenj; aktivna kontrola časa za dosego najvišje možne stopnje kompenzacije okvarjenih funkcij pri določenem pacientu, nato pa uvedba ukrepov socialne rehabilitacije.

3. Pomen anamnestičnih podatkov pri izdelavi kineziterapevtskih programov

Pacientove pritožbe omogočajo določitev motivacijskega ozadja, na podlagi katerega se bodo izvajale dejavnosti motorične rehabilitacije. Ugotovitev od pacienta, kaj po njegovem mnenju najbolj omejuje njegovo vsakodnevno in socialno aktivnost (motnje gibanja, sindrom bolečine ali druga patologija), daje informacije o njegovi namestitvi na določen medicinski kompleks. Zdravnik na vse možne načine podpira pozitivne aspiracije bolnika, po potrebi poskuša popraviti njegovo motivacijsko ozadje v pravo smer z uporabo metod racionalne psihoterapije.

Treba je opozoriti, da do dve leti po poškodbi motorične in medenične motnje ostajajo najpomembnejše; nato, ko se bolniki prilagajajo svojemu stanju, začnejo prevladovati pritožbe glede spolne disfunkcije in nevrotični simptomi.

Glede na zgoraj navedeno bi morali biti kineziterapevtski ukrepi odvisni od trenutno pomembnih osebnih izkušenj pacienta. Po drugi strani pa bolniki kljub bistvenim spremembam vitalnih funkcij včasih skrivajo svoja intimna doživetja, ob tem pa potrebujejo vedno večjo gibalno rehabilitacijo. Nesorazmerno povečanje motoričnih obremenitev na koncu povzroči globoke organske spremembe v srčno-žilnem, dihalnem in drugih vitalnih sistemih.

Upoštevanje pacientovih stališč in njihova racionalna korekcija torej pogosto pomembno vplivata na uspešnost dolgotrajnega kineziterapevtskega programa. V življenjski anamnezi so pomembni podatki o prejšnjih športih, baletu ali drugih dejavnostih, ki zahtevajo visoko motorično koordinacijo. Osebe z dobro motorično vadbo veliko bolje razumejo navodila zdravnika in se jih bolj natančno držijo. Hitro obnovijo potrebo po sistematični telesni dejavnosti in s kineziterapevtom praviloma vzpostavijo zaupljiv odnos.

Rehabilitacija oseb s slabo premorbidno motorično usposobljenostjo, nagnjenih k introspekciji in kritičnemu vrednotenju kakršnih koli priporočil, je bistveno težavna. Delo s temi bolniki zahteva veliko potrpežljivosti in visoko avtoriteto kineziterapevta.

Pri preučevanju poteka bolezni je še posebej pomembno pojasniti naravo izgube in obnovitev motoričnih in senzoričnih funkcij. Razpon subjektivnih zaznav pod nivojem poškodbe hrbtenjače je zelo širok: od občutka popolne odsotnosti nog in spodnjega dela telesa (do anozotopagnozije) do senestopatskih fantomov z motnjo telesne sheme ali blagimi parestezijami, občutki toplote, mraza, teže. itd.

Kot so pokazala naša opažanja, le v 38% primerov obstaja natančno ujemanje med stopnjo senestopatij in stopnjo poškodbe hrbtenjače. V 94% primerov opazimo asimetrične motnje občutljivosti prizadetih okončin. Dinamika obnovitve subjektivnega občutka telesne sheme v 73% primerov ustreza naslednji shemi: anozotopagnozija - nediferenciran nelateraliziran občutek - lateraliziran nediferenciran občutek (pacient čuti le razliko med desno in levo nogo) - občutek velikosti in sheme telesa pod nivojem lezije.

Senzitivna obarvanost zaznav se spreminja v naslednjem vrstnem redu: anestezija, hipoestezija, hiperpatija, hiperestezija (s parestezijo in brez nje), normalno senzorično zaznavanje.

Možna so nihanja motenj zaznavanja pri istem bolniku, odvisno od njegovega funkcionalnega stanja. Izrazit senestopatični hiperpatični sindrom onemogoča aktivno kineziterapijo in ga je treba korigirati s posebnimi metodami.

Pomembno je ugotoviti, kje so se pojavili prvi gibi: v distalnem ali proksimalnem segmentu. Distalni tip okrevanja je običajno ugodnejši. Koristno je tudi razjasniti lateralizacijo procesa obnove gibov.

Na podlagi izpraševanja pacienta je treba čim bolj natančno predstaviti predhodno kineziterapevtsko obravnavo, kar omogoča, ob upoštevanju obstoječih izkušenj, organizacijo nasledstva rehabilitacije. Ne smete grobo posegati v običajen kineziterapevtski kompleks, tudi če po mnenju zdravnika ni povsem primeren. Korekcija naj poteka s postopnim vključevanjem novih motoričnih nalog in izključevanjem starih. Enkratna zamenjava razvite motorične sposobnosti vedno vodi v globok psihični zlom, ki ga spremlja poslabšanje motoričnih motenj.

4.1. Pregled kože in palpacija podkožnega tkiva

Nevrodistrofične in nevrovaskularne lezije kože in podkožja so pogosto vzroki, ki močno omejujejo obseg kineziterapevtskih ukrepov. Pri spremembah v epidermalni plasti, ki jih spremljajo pojavi subepidermalnega edema, močne masažne tehnike vodijo do poškodbe povrhnjice, kar povzroči okužbo kože in obsežno piodermijo. Intertrigo ali prisotnost glivične okužbe kože stopal, pa tudi hipotrofične spremembe kože podplata zaradi dolgotrajne odsotnosti ortostatske obremenitve bistveno omejuje možnost uporabe ortopedskih čevljev.

Praviloma je treba upoštevati, da je pri bolnikih s sindromom spodnje spastične parapareze vsaka kršitev celovitosti kože, zlasti v predelu stopala in spodnjega dela noge, "sprožilno" (trigger) območje z nizek prag mehanskega draženja, ki povzroča nehotene motorične reflekse spinalnega avtomatizma. Na primer, rahla odrgnina stopal z nepravilno izbranimi čevlji je vzrok za neuspešno postavljanje pacienta na noge, saj ob pritisku na to odrgnino pride do fleksijskega (fleksornega) refleksa, ki onemogoča stoje. Poskus v tem primeru namestitve pacienta s togo fiksacijo sklepov povzroči znatno povečanje mišičnega tonusa, zaradi česar je nadaljnja kineziterapija nemogoča. Včasih tudi pretesno zavezovanje čevljev povzroči spastično krčenje mišic. Trofični ulkusi in brazgotine po celjenju še posebej pogosto postanejo sprožilne cone. Zato je rehabilitacija dermatoloških obolenj pogosto nujno nujna uvertira pred načrtovanim kineziterapevtskim programom.

Vendar pa je tudi ob zgoraj navedenih motnjah kineziterapija možna v omejenem obsegu. Na primer, ko se spremeni koža predela pete, je stanje na nogah izključeno, vendar so možne vaje v ležečem položaju, sedenju ali klečenju.

Posebno pozornost zahteva tako imenovani trdni edem, ki nastane kot posledica kronične limfostaze s kasnejšo sklerozo podkožnega tkiva pod nivojem lezije. Praviloma moti glavne kineziterapevtske ukrepe, močno stisne mišično tkivo, poslabša že spremenjen trofizem.

4.2. Pregled osteoartikularnega aparata in notranjih organov

Podatki o spremembah v osteoartikularnem aparatu so zelo pomembni za pripravo programa gibalne rehabilitacije. Ne da bi se zadrževali na splošno sprejetih metodah nevro-ortopedskega pregleda, se je treba osredotočiti na dejavnike, ki vplivajo na potek procesa okrevanja. Vsako ortopedsko situacijo, ki vodi do kršitve pokončne funkcije, je treba popraviti s konzervativnimi ali kirurškimi metodami, saj z globoko paraparezo ni možnosti za odpravo nestabilnosti osteoartikularnega sistema s silo mišične vleke. Na primer, celo rahla fleksiona kontraktura v kolenskem sklepu, ki preprečuje njegovo razširitev čez ničelno črto, otežuje vstajanje in učenje hoje brez pritrdilnih pripomočkov.

Paraosalne tvorbe so zelo težaven problem pri rehabilitaciji bolnika s poškodbo hrbtenjače. Do danes ni dovolj učinkovitih pristopov k njegovi rešitvi. Zato je zelo pomembna preventiva, ki je sestavljena iz preprečevanja mikrotravmatizacije mišic in vezi. Pomembno je poudariti nevarnost nekvalificiranega pasivnega "razvoja" sklepov. Nesposobno izvajanje tega postopka s strani sorodnikov ali drugih neusposobljenih ljudi, običajno s pretiranim naporom, povzroči poškodbe mehkih tkiv, kar vodi v njihovo okostenelost. Kineziterapevt ne sme nadomestiti usposobljenosti s silo in delavnostjo. O vprašanju prenosa pacienta v navpični položaj, ga nauči sedeti ali stati, odloči specialist za motorično rehabilitacijo skupaj z ortopedom, ki pozna značilnosti patologije hrbtenjače, in ob upoštevanju stopnje osteoporoze.

Pri preučevanju delovanja notranjih organov mora rehabilitator v sodelovanju s splošnim zdravnikom presoditi o pripravljenosti srčno-žilnega sistema za telesno aktivnost. Pri pregledu gastrointestinalnega trakta je treba upoštevati, da se pri bolnikih s poškodbo hrbtenjače v 18% primerov pojavijo ulcerativno-erozivni procesi te lokalizacije, neustrezna motorična obremenitev pa lahko povzroči hude notranje krvavitve.

Pozornost je treba nameniti tudi naravi medeničnih motenj, saj ovirajo pacientovo aktivnost v terapevtski telovadnici. Včasih je strah pred nehotenim odvajanjem plinov edini razlog, da bolnik zavrne študij v telovadnici. Aktivno kineziterapijo lahko začnemo šele po ustreznem zdravljenju urogene okužbe.

Torej, rezultati ankete in splošnega pregleda pacienta, tudi pred izvedbo posebnih študij, nam omogočajo, da ugotovimo dejavnike, ki prispevajo k obnovitvi motoričnih funkcij, pa tudi razloge, ki omejujejo motorično aktivnost.

4.3. Študija mišične moči

Za oceno tega pomembnega parametra fizično stanje v praksi kineziterapije se uporablja mišični test Lovett, ki so ga začeli uvajati leta 1912. Glavna prednost te tehnike je njena preprostost. Ne zahteva nobene opreme. Predpogoj za pridobitev zanesljive ocene (tehnika je subjektivna) pa so izkušnje.

Šeststopenjska lestvica testa ima naslednje pomene:

Stopenjska lestvica (v točkah)	Ocenjevanje gibalnih sposobnosti	Razmerje moči prizadetih in zdravih mišic (v %)
0 Popolna paraliza	Odsotnost znakov gibanja pri poskusu prostovoljnega zategovanja mišice (pacient poskuša izvesti kakršno koli gibanje - napor ne spremlja otipljiva kontrakcija).	0
1 Sledi funkcij	Občutek napetosti, ko se poskušate prostovoljno premakniti (krčenje mišic je otipljivo, vendar se ne izvaja noben gib)	10
2 povprečen	Gibanje v polnem obsegu v pogojih razbremenitve (pacient izvaja poljubno gibanje, vendar ne more premagati gravitacije)	25
3 Zadovoljivo	Gibanje polnega ali delnega volumna, če ga obteži samo gravitacija (mišica preglasi privlačnost in hkrati izvaja celoten ali delni volumen gibanja)	50
4 Dobro	Gibanje v polnem obsegu pod vplivom gravitacije in z majhnim zunanjim uporom (mišica lahko premaga majhen upor, vendar ne more razviti največjega napora)	75
5 V redu	Polno gibanje pod vplivom gravitacije in največjega zunanjega upora	100

Običajno pri testiranju na lestvici Lovett preučujejo preproste gibe, ki se izvajajo v eni ravnini. Če je potrebno izvesti razbremenitev, se to zagotovi s sprejetjem posebnega protigravitacijskega položaja, ko je delovanje gravitacije usmerjeno pravokotno na os preskusnega gibanja.

5. Električna stimulacija

Električna stimulacija je metoda za ponovno vzpostavitev motenj funkcij s pulznimi nizkofrekvenčnimi električnimi tokovi. Glavna težava pri uporabi tega fizioterapevtskega postopka v rehabilitaciji je pomanjkanje znanstveno utemeljenih principov za izbiro parametrov električnega impulza.
Obstajajo naslednja področja elektrostimulacijske terapije:
električna stimulacija pri motoričnih in senzoričnih motnjah;
električna stimulacija pri visceralnih nevrogenih motnjah;
električna stimulacija pri trofičnih motnjah.

Pri predpisovanju elektrostimulacijskega postopka je potrebno odgovoriti na naslednja vprašanja:
1) Katero funkcijo je mogoče obnoviti z električno stimulacijo?
2) V kolikšni meri je možno odpraviti obstoječo okvaro med elektrostimulacijo?
3) Katera metoda električne stimulacije je primerna za te motnje?
4) Katere parametre električnega signala je treba uporabiti?
5) Katere receptorske cone naj dobijo signal?
Običajno električna stimulacija uporablja pravokotne, žagaste, eksponentne valovne oblike, pa tudi bolj zapletene bipolarne asimetrične impulze in neprekinjene sinusne modulirane tokove.

Slika 1. Sodobna dvokanalna naprava za nizkofrekvenčno električno stimulacijo, elektroanalgezijo in elektrodiagnostiko "Magon-SKIF-24" (Jekaterinburg).

Svetilke UEI-1, ESU-2, ESI-01 so se izkazale kot generatorji stimulativnih signalov. Trenutno so naprave "Elem-1", "Stimulus-1", "Stimulus-2", SNM2-01, "Neuropulse", SNIM-1, "Mioton-604", "Bion", SCENAR, "Delta" , "Reflex", "Axon", "Neuroton", "Myodin", "Ergon" itd. (slika 1).

Za električno stimulacijo živcev in mišic je v omejenem obsegu možna uporaba aparatov za DDT in amplipulzno terapijo. Stimulacija notranjih organov se izvaja z napravami "Endoton-01", AESZhKT, ZZhKT, ZHKT-B-02, "Fosfen", EMS-3, PEA, PEKU, ST-2M.

Običajno se uporabljajo naslednji parametri impulznih tokov: hitrost ponavljanja impulza - 0,5-1000 Hz; trajanje impulza - 100-0,01 ms; amplituda - 5-50 mA. Parametri sinusoidnih moduliranih tokov so lahko naslednji: frekvenca modulacije - 100-150 Hz; globina modulacije - 50-100%.

Motorični odziv, izzvan med električno stimulacijo, mora, če je mogoče, čim bolj ustrezati pričakovanemu gibu in njegovemu stranski učinki(bolečina, vpletenost neprizadetih mišic in mišic-antagonistov tega gibanja) je treba po možnosti čim bolj zmanjšati. Zato mora biti moč signala dražljaja v skladu z načelom minimalne zadostnosti. Običajno se elektrode namestijo na točke (določene z izkušnjami), kjer je prag za indukcijo pričakovanega motoričnega odziva minimalen. Število stimulacijskih elektrod je odvisno od oblike, volumna in stopnje zahtevnosti programirane motorične reakcije.

Med rehabilitacijo bolnikov s spinalno paraplegijo si pred električno stimulacijo običajno postavimo naslednje naloge: aktiviranje gibov v paraliziranih mišicah; zmanjšanje patološkega mišičnega hipertoničnosti (spastike); senzorična aktivacija; zmanjšanje sindroma bolečine.

Za ponovno ustvarjanje prostovoljne motorične aktivnosti se običajno sprožijo naslednji refleksni avtomatizmi:

• analitični odgovor. Zanj je značilno krčenje posameznih mišic ali skupine sosednjih sinergijskih mišic pod vplivom električnih impulzov.
• suprasegmentalni odgovor. Izvaja se stimulacija neprizadetih sinergističnih mišic, ki se nahajajo nad nivojem poškodbe hrbtenjače, da se v refleksno motorično aktivnost vključijo paretične mišice, ki ležijo pod tem nivojem.
• Odziv fleksorja. Pod vplivom električnih signalov se sproži reakcija krajšanja spodnjega uda v obliki dorzalne fleksije prstov na nogi, fleksije spodnjega dela noge, stegna in včasih trupa.
• ekstenzorski odziv. Pod vplivom električnih signalov se sproži reakcija podaljšanja spodnjega uda v obliki maksimalne ekstenzije stegna in spodnjega dela noge, fleksije stopala in prstov.
• Ritmični odziv na korake. S pomočjo električne stimulacije se izzovejo posamezne komponente refleksa ritmičnega korakanja, ki simulira naravno gibanje (hojo). Najpogosteje je mogoče sprožiti fazo zamaha noge naprej.
• ortostatski refleks. Oblikuje se motorična reakcija, ki v celoti ali delno simulira pokončno držo. Običajno to povzroči napetost v mišicah steznika in antigravitacijskih (predvsem ekstenzorskih) mišicah spodnjih okončin.
• Električna stimulacija perifernih živcev. S transkutano električno stimulacijo dela živca, ki se nahaja pod nivojem njegove lezije (na primer v primeru poškodbe živčnega debla), dosežejo kontrakcijo mišic, ki jih inervira.

Ne smemo pozabiti, da je s poškodbo hrbtenjače olajšano sprožanje refleksov spinalnega avtomatizma (fleksija, ekstenzor, korakanje itd.). Po eni strani to določa kliniko spinalnega spastičnega sindroma, po drugi strani pa močno poenostavlja naloge električne stimulacije (seveda z ustrezno izbiro parametrov električnega impulza).

5.1 Tehnike zasebne električne stimulacije za spinalno paraplegijo

5.1.1. Zmanjšanje hipertoničnosti mišic

V ta namen se uporabljajo naslednje metode:

• Metoda stimulacije recipročnega odgovora. Agonistični odziv izzovemo z električno stimulacijo (na primer s hipertoničnostjo fleksorjev dosežemo kontrakcijo ekstenzorjev istega segmenta uda in obratno).
  Učinkovitost se nadzoruje z zmanjšanjem površine refleksogene cone, ki povzroča neželen refleks. Prag vzbujanja potlačenega odziva se poveča, prag za indukcijo antagonistične reakcije pa zniža. Klinično opazimo zmanjšanje hipertenzije.
• Tehnika analitične inhibicije. Zvišanje praga miotatičnega refleksa (mišičnega refleksa na raztezanje) povzroči v posamezni mišici ali skupini sosednjih sinergističnih mišic dolg (več kot 5 sekund) in visokofrekvenčen (več kot 100 Hz) signal.
  Učinkovitost tehnike je nadzorovana s povečanjem praga mehanske vzdražnosti motoričnega odziva te mišice in zmanjšanjem praga antagonistične mišice.

5.1.2. Metode senzorične aktivacije

• Tehnika za aktivacijo občutka v stimuliranem segmentu uda. Nizkofrekvenčni signal z visoko amplitudo v stimuliranem segmentu uda povzroči občutek toplote, pritiska ali teže.
• Tehnika za aktiviranje občutka gibanja v stimuliranem segmentu uda. Nizkofrekvenčni signali z visoko amplitudo povzročajo premikanje uda. Bolnik na podlagi lastnih občutkov poskuša določiti smer, moč in hitrost gibanja; stanje zaprtega ali odprtega kolenskega sklepa v trenutku opore na nogi itd.
• Metoda eksteroceptivne aktivacije. Električni tok povzroča enako močne občutke s hkratno stimulacijo nad in pod nivojem lezije. Hkrati je energija dražljaja v coni hipoestezije večja.

5.1.3. Metode elektroanalgezije

• Splošna senzorična depresija. Tako kot pri zmanjšanju hipertoničnosti mišic (glej poglavje 5.1.1.) se uporabljajo metode električnega spanja in lokalni vpliv na območje prizadetih segmentov hrbtenjače (slika 2).
• Tehnika lokalne senzorične depresije. Da bi zmanjšali sindrom bolečine, se vpliv nizkofrekvenčnih električnih impulzov z nizko amplitudo izvaja bodisi na območju inervacije katerega koli občutljivega živca, ki leži znotraj lokalizacije bolečine, ali, ne glede na lokacijo sindroma bolečine, na distalnem delu živca. deli okončine (hrbtna površina stopala, sprednja površina spodnjega dela noge).

Postopek električne stimulacije se sprosti medicinska sestra ki so bili deležni posebnega usposabljanja. Če se je oblika pričakovanega motoričnega odziva spremenila, se postopek prekine in povabi lečečega zdravnika. Poleg tega zdravnik nadzoruje parametre pulza vsakih 3-5 postopkov.

Od leta 1974 do 1986 te tehnike smo široko uporabljali v sobi za električno stimulacijo sanatorija poimenovanega po. N. N. Burdenko (Saki) pri bolnikih s hrbtenico. Hkrati je bilo opazno izboljšanje ugotovljeno v 11% primerov, izboljšanje - pri 75% bolnikov, le 14% bolnikov ni pokazalo dinamike.

Tako je električna stimulacija zelo učinkovita metoda za rehabilitacijo nevroloških motenj pri travmatski bolezni hrbtenjače.

6.1. Vrste kineziterapije

Klasifikacija, ki deli vse vaje terapevtske gimnastike na aktivne in pasivne, je nezadostna, saj ne upošteva velike podvrste gibov, ki jih označujemo kot aktivno-pasivno, prostovoljno-nehoteno, sinergijsko, asistirano, trikovno itd. Te gibe, ki zavzemajo pomembno mesto v vsakdanjem življenju bolnika, je treba uporabiti tudi za kineziterapevtske učinke.

Obravnavani razred gibov, ki je raznolik po obliki in metodi nadzora, vključuje na primer reakcijo trojnega skrajšanja (ko je telo upognjeno, sta stegno in spodnji del noge upognjena) ali inercialno iztegovanje spodnjega dela noge (ko je noga močno vrže naprej, spodnja noga je neupognjena zaradi vztrajnostnih sil).

V nekaterih primerih lahko pacient vpliva na značilnosti gibanja v paretičnih segmentih trupa in okončin z uporabo olajševalnih ali, nasprotno, zaviralnih učinkov cervikalnih, vestibularnih in prilagoditvenih refleksov možganskega debla.

Pacient lahko izvaja nekatere prostovoljne gibe le v posebej ustvarjenih olajšanih pogojih (na vzmetenju, v vodi, na spolzki površini).

Ob upoštevanju opisanih značilnosti motorične aktivnosti bolnikov s parezo in paralizo je mogoče razvrstiti vrste kineziterapevtskih učinkov na naslednji način.

1. Kineziterapevtski vplivi, namenjeni poustvarjanju specifičnih (aktivnih, prostovoljnih) gibov, katerih vse parametre (moč, hitrost, ritem, natančnost) popolnoma nadzoruje pacient.
   Če je nemogoče obnoviti specializirana prostovoljna gibanja, se za izvajanje izgubljenih funkcij vključijo nespecifični in rezervni motorični sistemi ter tehnična sredstva za rehabilitacijo.
2. Aktivacija nespecifičnih motoričnih sistemov, med katerimi so vključene velike mišične mase. Gibanje paraliziranega segmenta telesa je možno ob prijateljskem sodelovanju neprizadetih (ali manj prizadetih) sinergistov. Na primer sinergija trojnega skrajšanja spodnjih okončin, tonična razbremenitev materničnega vratu itd.
3. Aktivacija rezervnih pogonskih sistemov. Na primer, če ni mogoče obnoviti gibanja v nogah, je treba okrepiti mišično moč mišic ramenskega obroča, tako da se bolnik lahko premika v invalidskem vozičku s pomočjo rok.
4. Usposabljanje za uporabo mehanskih pripomočkov za sedenje, stanje in gibanje (stezniki, fiksirni pripomočki, okovi, manšete, palice, bergle).
5. Pri izrazitem primanjkljaju motoričnih sposobnosti, za učenje ali bolnik potrebuje pomoč druge osebe.
6. Pasivna kineziterapija. Uporablja se, kadar je izvajanje hotnih ali sinergijskih gibov popolnoma nemogoče (težko splošno stanje, huda ohlapna paraliza, kontrakture).

Med omenjenimi vrstami kineziterapije sta le problematika aktivne in pasivne gimnastike dobro pokrita v literaturi, ki je dostopna širokemu krogu strokovnjakov.

Če se je v procesu rehabilitacije pacient naučil izvajati določene gibe s paretičnimi okončinami ali segmenti telesa, potem govorimo o prvi stopnji kompenzacije motoričnih funkcij.

Če izvedba tega giba zahteva vključitev nespecifičnih motoričnih sistemov, govorimo o drugi stopnji kompenzacije motoričnih funkcij. Potreba po uporabi rezervnih motoričnih sistemov kaže na prisotnost le tretje stopnje kompenzacije motoričnih funkcij.

6.2. Metode kineziterapije

Veliko število kineziterapevtskih metod vnaprej določa težavnost klasifikacije, ki jo otežuje dejstvo, da mnogi avtorji teh metod, ki absolutizirajo svoje metode, zavračajo druge pristope, ki se ne ujemajo s togim okvirom konceptov, ki so jih razvili. Nesposobnost takšne prakse je očitna. Raznolikost kliničnih odtenkov gibalnih motenj kaže na široko paleto obvladovanja in uporabe različnih oblik in metod kineziterapije v rehabilitacijskem zdravljenju.

6.2.1. Analitične metode

Osnovno načelo analitičnih metod je nastanek izoliranih kontrakcij posamezne mišice ali njenih delov. Za spodbujanje takšnih gibov se pogosto uporabljajo proprioceptivne facilitacijske tehnike, na primer tik pred krčenjem mišic se v sklepu izvajajo 3-4 pasivna prisilna gibanja, katerih cilj je raztezanje njegovih antagonistov. Tehnika eksteroceptivne razbremenitve je sestavljena iz stresanja ali tresenja stimulirane mišice, preden jo skrčimo. Električna stimulacija se lahko uporablja za ekstero-proprioceptivno olajšanje. Mehanoterapija se nanaša tudi na analitične metode kineziterapije (slika 3).

Analitične metode kineziterapije praviloma prepovedujejo uporabo nadomestnih in prijaznih gibov, kar je upravičeno le pri naslednjih primerih:

• Z lokalno poškodbo posameznih mišic ali mišičnih skupin (sindrom poliomielitisa, travmatska lezija ločenega živčnega debla ali veje).
• Z izrazito disociacijo mišične moči in tonusa v bližnjih mišicah, ko poskus prostovoljnega krčenja trenirane mišice ali njena električna stimulacija povzroči kontrakcijo mišic antagonistov.
  Na primer, s prevlado tonusa v sprednji tibialni mišici se pojavi zloben varusni položaj stopala, ki bistveno ovira stanje in hojo. Krepitev funkcije peronealnih mišic za odpravo obstoječe deformacije je treba izvajati s povsem analitičnimi metodami, ki ne dopuščajo vključevanja sprednje tibialne mišice ali dolgega iztegovalca palca ali zlasti mišice tricepsa noge. .
• Pri postavljanju stopala na peto, povečanju plantarne fleksije, ne smemo dovoliti aktivnosti ekstenzorjev stopala in prstov.

Neželena mišična aktivacija se praviloma pojavi ob znatnem prostovoljnem naporu pacienta ali pri nezmerni intenzivnosti električne stimulacije. Pri sindromu spodnje spastične parapareze je uporaba analitičnih metod kineziterapije zaradi obsega lezije omejena.

6.2.2. Sinergistične metode kineziterapije

Omejitve, ki so jih postavile analitične metode v njihovi prvotni uporabi, niso mogle zadovoljiti klinične prakse. Zato se od začetka 50. let 20. stoletja v kineziterapijo vse močneje začenjajo uvajati metode, ki uporabljajo vzorce posturalnih, lokomotornih in nekaterih drugih sinergijskih reakcij za obnavljanje in oblikovanje naravnih hotnih gibov.
Hkrati s praktično uporabo načela sinergizma v rehabilitaciji so fiziologi podrobno preučevali fiziološke mehanizme njihovega nastanka.
Tako je uporaba v rehabilitaciji sinergij različnih filo- in ontogenetskih ravni, cervikalnih, vestibularnih in prilagoditvenih toničnih refleksov ter različnih propriospinalnih avtomatizmov pri rehabilitaciji gibalnih motenj do zdaj dobila ne samo praktično, ampak tudi globoko fiziološko upravičenost.
Upogibni refleksi hrbtenjače so praviloma močna motorična reakcija paretičnih okončin zaščitno-skrajšanega tipa, filogenetsko zasnovana za odstranitev okončine pred škodljivimi učinki. Pri izvajanju fleksijskega refleksa sodeluje več internevronov, to je polisinaptični refleks.
Ko je razdražen celo majhen predel receptorskega polja refleksa fleksije (hrbtna površina stopala, sprednja površina spodnjega dela noge, zadnja površina stegna, spodnji del trebuha), je več mišičnih skupin vključenih v refleks fleksije. . Pri intenzivnejšem draženju refleksna aktivnost zajame vse mišice paretične spodnje okončine in se razširi na trup, na nasprotni strani pa se včasih razvije ekstenzija noge (ekstenzijski križni refleks). S še večjo močjo dražilnega dražljaja pri pacientu z vratno stopnjo poškodbe hrbtenjače so v motorični odziv vključene roke, medtem ko se na strani upognjene noge roka lahko upogiba, na strani pa podaljšana noga, se lahko upogne (diagonalna kvadrilokomotorna reakcija). Pri očitno škodljivem ali zelo močnem draženju, pa tudi pri visoki začetni stopnji razdražljivosti poškodovane hrbtenjače se pojavi fleksorni refleks: obe roki, trup in obe nogi sta upognjeni, telo teži k "intrauterini" drži. .
Poleg električne stimulacije lahko fleksorni refleks sprožimo z ekstero- in proprioceptivno stimulacijo s pritiskom na prožilne točke, živčne izhodne točke, pritrdišča mišic in kit, zlasti v distalnih udih.
Če bo bolnik s sindromom spodnje spastične paralize upognil roko, iztegnjeno v komolčnem in ramenskem sklepu, pri tem pa premagal znaten upor, se olajša fleksija nasprotne noge in ekstenzija iste noge. Takšno »proprioceptivno razbremenitev« je v prakso kineziterapije prvi uvedel ameriški rehabilitator Herman Kabat sredi petdesetih let prejšnjega stoletja in se imenuje »diagonalna«. S precejšnjo napetostjo mišic rok ali zadrževanjem diha pride do ostre tonične fleksije obeh spodnjih okončin.
Dodati je treba, da se v ozadju majhne ali zmerne stopnje spastičnosti v nogah s povečanjem intenzivnosti dražljaja najprej upogne en sklep, nato je v gibanje vključen drug segment okončine in šele pri zelo visoka intenzivnost stimulacije se pojavi množični refleks. Z visoko stopnjo spastičnosti mišičnih mas se refleks pojavi takoj, brez vmesnih stopenj, po zakonu "vse ali nič", včasih pa se tonična fleksija nadomesti z ekstenzijo in v mišicah pod nivojem se pojavijo klonične konvulzije. lezije (spinalna epilepsija).
Pojav množičnega refleksa je v večini primerov indikacija za zmanjšanje intenzivnosti dražljaja ali popolno prekinitev postopka, čemur sledijo ukrepi za zmanjšanje razdražljivosti hrbtenjače.
ekstenzorski refleksi hrbtenjače. Ekstenzorski refleksi hrbtenjače vključujejo predvsem monosinaptične, ki v svojem refleksnem loku nimajo interkalarnih nevronov, reflekse: kolenski, Ahilov, kot tudi zgoraj opisane diagonalne kontralateralne ekstenzorske reflekse.
Z nižjo spastično paraparezo, sočasno električno stimulacijo ledveno usmerjevalnika hrbtenice in zunanjih delov Ahilove tetive, lahko povzročite ekstenzorski trzni odziv, ki spominja na opistotonus.
S hkratno električno stimulacijo kože nad upogibalkami in iztegovalkami stopala, golenice, stegna in trupa je možno povzročiti napetost mišic celega telesa, ki spominja na pokončno držo (spinalna komponenta ortostatskega refleksa).
ritmični refleksi. Za ritmične reflekse je značilno pravilno menjavanje fleksije in ekstenzije v ritmu koraka. Ritmični koračni refleksi so bolj dosledno zaznani z izmenično stimulacijo nog.
Koračni refleks se od fleksornega odziva razlikuje po tem, da v trenutku draženja refleksogene cone pride do kratkega giba v smeri plantarne fleksije stopala in prstov (imitacija zadnjega potiska), ki se nato takoj nadomesti z njihova dorzalna fleksija (anteriorni prenos). Spodnja noga se sprva prav tako upogne, nato pa se rahlo upogiba.
Tako se pri vzbujanju koračnega refleksa hrbtenjače običajno modelirata dve fazi koraka: povratni odriv in začetek obdobja prenosa. Koračne odzive najlažje izzovemo z zadnjega dela stopala na stičišču trebušne mišice kratkega iztegovalca prstov na tetive.
Ritmični koraki zadnje čase povezana s prisotnostjo monoaminergičnih in serotaninergičnih nevronskih tvorb v diencefalonu in hrbtenjači, imenovanih lokomotorni generator. Gibalni generator deluje v avtomatskem načinu, vendar je njegova aktivnost modulirana s številnimi aferentnimi povezavami.
Posturalni refleksi (posturalni refleksi). Vratno tonične reflekse je podrobno opisal v laboratoriju Rudolf Magnus (1924), po katerem so tudi dobili ime.
Receptivna cona teh refleksov so proprioceptorji vratu. Refleksni lok ima polisinaptični značaj. Pri motoričnem odzivu sodelujejo roke, trup, noge. Vratni tonični refleksi so tesno povezani z vestibularnimi reakcijami in jih je nemogoče klinično razlikovati med seboj.
Motorične manifestacije cervikalnega toničnega refleksa se kažejo na naslednji način:
ko je glava obrnjena, so okončine na strani obračanja neupognjene, na nasprotni strani pa upognjene.
Druga oblika Magnusovih vratno-vestibularnih refleksov je pojav povečanega upogibnega tona v nogah, ko je glava nagnjena naprej, in zmanjšana, ko je glava nagnjena nazaj. V stoječem položaju bočni nagibi glave povzročijo povečanje ekstenzorskega tonusa na strani, ki ustreza nagibu.
Praktična uporaba zgornjih določil je omogočila zakoncema Karlu in Berti Bobat leta 1950, da sta ustvarila strog sistem gibalne rehabilitacije, ki se še posebej uspešno uporablja pri otrocih s cerebralno paralizo.
Zgornji vzorci delujejo zelo učinkovito v kineziterapiji spodnje spastične paralize pri bolnikih z delno moteno prevodnostjo v hrbtenjači. Na primer, nagibanje glave naprej povzroči upogibanje kolenskih sklepov; obračanje glave med ležanjem na trebuhu olajša upogibanje noge na strani obrata; z obračanjem glave v desno, nato v levo lahko dosežemo izmenično zapiranje in odpiranje kolenskih sklepov, to je simulacijo hoje na mestu.
Nekatere teze, ki jih promovirata Bobat, so zelo poučne:
ponovna vzpostavitev paralize sledi ponovni vzpostavitvi koordinacije;
· Povečanje mišične moči s sprevrženo koordinacijo škoduje bolniku do te mere, da se ta moč poveča.

6.2.3. Metoda sekvenčne kinezogeneze.

Sistem zakoncev Bobat, kot tudi metoda Hermana Kabata, temeljita na upoštevanju evolucijskih vzorcev razvoja gibov (kinezogeneza). Najučinkovitejši so ob prisotnosti določene, tudi majhne stopnje prostovoljnih gibov.
V primerih, ko mišične moči vizualno ne določimo in jo lahko zaznamo le s posebnimi tehnikami, so potrebne druge metodološke tehnike.
Eden prvih poskusov simulacije ritmičnih refleksov pri otroku z izrazito osrednjo okvaro motoričnih funkcij je bil leta 1954, ko je ameriški kineziterapevt Temple-Fay ustvaril tehniko, katere bistvo je bilo pasivno modeliranje s pomočjo več metodologov hodeči stereotip. S pacientom so delale tri osebe hkrati:
eden je upognil roke in noge v desno; drugi jih je odvil na levi strani; tretji je obrnil glavo najprej na desno, nato na levo. Za delo z odraslim je bilo že potrebnih 5 oseb (ena za obračanje glave in ena za vsako okončino).
Seveda so organizacijske težave, ki nastanejo pri delu po tej metodi, zelo pomembne. Poleg tega ima ta metoda pomanjkljivosti, ki so značilne za vse pasivne "razvoje", od katerih je glavna nezadostno upoštevanje pacientove lastne dejavnosti.
Kompleksnost pasivnih metod, ki se uporabljajo za aktiviranje gibov, ne ustreza njihovi učinkovitosti in jih je treba uporabiti le, če bolnika ni mogoče vključiti v motorično aktivnost. Kljub naštetim metodološkim pomanjkljivostim pa je bila Temple-Fayeva ideja, ki je poskus aktiviranja kompleksnih prirojenih motoričnih programov, zelo privlačna.
Nadaljnji razvoj teorije in prakse kineziterapije je bila uporaba elastičnih gumijastih palic, vzmetenja, blokov z utežmi in drsnimi površinami za najbolj popolno nevtralizacijo teže premikanega segmenta telesa, kar olajša izvajanje prostovoljnih gibov majhne sile. Ko je vlečna sila mišic manjša od teže segmenta, so te tehnike edini možni načini za treniranje gibov.
Pomembna faza v razvoju kineziterapije je že omenjeno stališče V.L. Naidin, da je poleg prostovoljne aktivacije gibanja potrebno oblikovati tudi prostovoljno inhibicijo.
Ko je hrbtenjača poškodovana v torakalni regiji, prirojeni avtomatizirani motorični programi pogosto ostanejo nedotaknjeni tudi pri globoki poškodbi sistemov, ki izvajajo prostovoljne gibe. Osvobojeni navzdol pretežno inhibitorne korekcije so ti avtomatizirani sistemi, predstavljeni "sam sebi", neustrezno okrepljeni, kar se klinično kaže s povečanjem mišičnega tonusa, ki je fleksorno ali ekstenzorsko usmerjen.
Treba je opozoriti, da je prevladujoča usmeritev fleksije ali ekstenzorja spastičnosti pogosto določena z začetnim stanjem ligamentni aparat sklepi paraliziranih spodnjih okončin. Fleksijske kontrakture kolčnih in kolenskih sklepov povečajo spastičnost fleksorjev. Recurvacija kolenskih sklepov običajno sproži ekstenzorski tonus v nogah. Equinus deformacija stopala pogosto prispeva k upogibu okončine, vendar je možna tudi podaljšana usmeritev reakcij.
Pri delu na obeskih se upošteva prevladujoča smer mišičnega tonusa. Z nihanjem paraliziranih okončin, kot pri plavanju v monoplavuti, pacient oblikuje »valove sinergij« v fazi ali protifazi z začetno spastičnostjo, ki so primarni material, iz katerega naj bi kineziterapevt poskušal oblikovati prostovoljne gibe.
Mnogi bolniki ugotavljajo dejstvo izgube "motornega spomina". Trdijo, da se ne spomnijo, da so pozabili, kako nastane to ali ono gibanje. Na žalost koncept "izgube spomina" še ni dobil pravilne fiziološke utemeljitve. Kljub temu se upoštevanje tega občutka pacienta izkaže za koristno. Pomemben vpliv na gibalne sposobnosti pacienta ima tudi pojav razpada motorike »spinalna apraksija«.
Torej, pravilna tvorba vala sinergije, tako v fazi kot v protifazi, pri delu na suspenzijah in med električno stimulacijo, razvoj prostovoljne inhibicije in sposobnost poljubnega spreminjanja oblike sinergije, obnova "motorja" spomin", kot tudi premagovanje "spinalne apraksije", dosleden prehod na vse večjo samovoljnost in diskretnost gibov, obvladovanje veščin stanja, hoje in samopostrežnosti s postopnim zapletom teh funkcij - je bistvo metode sekvenčna kinezogeneza.
Pri poškodbi hrbtenjače na torakalni ravni je zaradi velikega obsega in globine motenj motoričnih funkcij najbolj zaželena metoda sekvenčne kinezogeneze, zlasti v zgodnjih fazah okrevanja.

6.3. Oblike kineziterapije

Oblike kineziterapije je najprimerneje razvrstiti glede na strukturo končnega rezultata na specializirane oblike, ki obnavljajo gibe v posameznih segmentih telesa; oblike, ki imajo splošni krepilni učinek; in oblike, ki vodijo k ponovni vzpostavitvi uporabljenih spretnosti (samopostrežba, sodelovanje pri produktivnem delu).
Oblike kineziterapije, ki vodijo do povečanja mišične moči in vzdržljivosti, tako v intaktnih segmentih hrbtenjače kot v segmentih, ki se nahajajo pod nivojem lezije, so podrobno opisane v literaturi in ne potrebujejo dodatnega opisa.
Oblike kineziterapije splošnega krepilnega delovanja. Uporaba oblik terapevtske gimnastike, ki imajo pretežno splošni krepilni učinek na telo, nima posebnega učinka na gibalne motnje, ampak deluje nanje posredno, povečuje splošno odpornost telesa, izboljšuje krvni obtok, dihanje, aktivira peristaltiko in normalizacijo metabolizma. Obnovitvene telesne vaje se praviloma izvajajo z obremenitvijo nedotaknjenih mišičnih skupin, intenzivnost obremenitve mora ustrezati bolnikovemu stanju.
V zadnjem času je v splošnem kompleksu rehabilitacijskih ukrepov vse večji pomen namenjen športu. V tekmovalnih pogojih, prilagojenih gibalnim zmožnostim invalidov, se lahko v individualnih in ekipnih športih udeležujejo posamezniki z motorično okvaro skoraj vseh stopenj. Trening in ekipna borba imata izrazit ugoden učinek na čustveno in splošno telesno stanje udeležencev. Še posebej pomembno je, da športne prireditve, ki spodbujajo komunikacijo, pozitivno vplivajo na procese socialne adaptacije.
Pri organizaciji tekmovanj naj bodo pacienti razdeljeni v kategorije glede na gibalne sposobnosti, kar zagotavlja enake pogoje in primerljivost rezultatov.
Najpogosteje med bolniki s poškodbo hrbtenjače potekajo tekmovanja v šahu, dami, lokostrelstvu, zračni puški, mestu, kegljišču, prilagojeni košarki, odbojki, badmintonu, namiznem tenisu, različnih kombiniranih štafetah.
Nadaljnji razvoj športne rehabilitacije je koristen in obetaven, vendar športa ne smemo obravnavati ločeno od splošnih nalog kineziterapije.
Oblikovanje hobijev, ki zahtevajo bivanje na svežem zraku in povečano telesno aktivnost. Bolniki z izrazitim motoričnim deficitom pogosto več let ne zapustijo svojega stanovanja, kar izjemno negativno vpliva na njihov motorični in duševni status. Nastajajoča telesna nedejavnost močno poslabša njihovo splošno stanje. Zato mora zdravnik aktivno spodbujati hobije, povezane z odhodom iz stanovanja v naravo (karavaning, ribolov, lov, vrtnarjenje).
Študija življenjskega sloga aktivnih bolnikov kaže, da so s pomočjo prijateljev, sorodnikov in javnih organizacij takšni hobiji na voljo vsem invalidom.

7. Obnova osnovnih motoričnih funkcij

Ne glede na to, koliko se poveča moč ali obseg gibanja v posameznem sklepu paretične okončine, bo ta dosežek imel praktični pomen le v povezavi z možnostjo izvajanja koristnih motoričnih funkcij. Zato je obnova uporabljenih motoričnih sposobnosti, ki jih bolnik potrebuje za vsakdanje življenje, najpomembnejše področje kineziterapije.
Razlikujemo naslednje osnovne motorične funkcije: obračanja telesa v ležečem položaju, funkcije sedenja, stanja, hoje, skakanja na eni nogi itd. Obnovitev teh funkcij ima pomembne značilnosti, odvisno od začetne stopnje nadomestila.

7.1. Obnovitev funkcije gibanja telesa v ležečem položaju

Pri prvi stopnji kompenzacije funkcije (glej poglavje 6.1.) rotacije trupa v ležečem položaju pacient med rotacijo ne more premikati nog in jih premika z zunanjo pomočjo ali rokami.
Najbolj tipičen je naslednji način obračanja s hrbta na trebuh: bolnik se usede, prekriža noge z rokami - na križu, nato se s sunkovitim gibom telesa, oprte na roke, obrne na želodec (slika 4). Obračanje s trebuha na hrbet se izvede na naslednji način: pacient z rokami zgrabi posteljni okvir, sunkovito potegne telo, se usede, z rokami premakne noge, se uleže (slika 5). Obstajajo tudi druge možnosti za obračanje, vendar so noge vedno premaknjene pasivno.

riž. 4. Za obračanje s hrbta na trebuh se bolnik najprej usede s pomočjo rok.

Očitno je, da je za rotacijo trupa potrebna mišična moč v rokah znotraj 4 točk po Lovettovi lestvici (glej poglavje 4.3.), saj morajo roke premikati vsaj del telesne teže. Pri manjši moči je treba kinezioterapevtske ukrepe usmeriti v odpravo mišične pomanjkljivosti v rokah z vajami z utežmi, ekspanderjem, utežmi.
Izrazito pomanjkanje moči v rokah na zgornjem torakalnem nivoju lezije se pojavi v 4% primerov, kar je posledica patologije zgostitve materničnega vratu kot posledica nevrodinamičnih in nevrocirkulacijskih motenj.
Z ohranjeno močjo v rokah je potrebno krepiti mišice steznika, dolge mišice hrbta, ravne, poševne in prečne mišice trebuh.

riž. 5. Če se pacient obrne s trebuha na hrbet, z roko prime posteljni okvir in sunkovito trzne telo.

Mišična moč steznika mora biti znotraj 3 točk na lestvici Lovett, saj mora bolnik sedeti, da se prevrne; to pomeni, da mora biti moč mišic steznika zadostna za premagovanje teže premaknjenega segmenta (v tem primeru za premagovanje teže polovice telesa).
Električna stimulacija ima pomembno vlogo pri krepitvi mišic steznika. Običajno se uporablja 8 stimulacijskih elektrod velikosti 2x2 cm, izdelanih iz medeninaste ali bakrene folije ali grafitirane gume. Na vsako elektrodo namestimo flanelasto vrečko, ki jo namočimo z 0,9% fiziološko raztopino. Elektrode so pritrjene z gumijastimi povoji ali lepilnim trakom. Dve elektrodi sta nameščeni paravertebralno na ravni XI-XII torakalnega vretenca; dve elektrodi sta nameščeni na projekcijskih točkah koncev dvanajstih reber; dve elektrodi - na sprednji zgornji hrbtenici iliuma medenice; in končno sta dve elektrodi pritrjeni paravertebralno na ravni Y ledvenih vretenc.
Običajno so negativne elektrode (katode) nameščene na mišicah z najmanjšo razdražljivostjo. Na primer, če med elektrodiagnostiko ugotovimo, da je prag vzbujanja dolgih hrbtnih mišic manjši od poševnih trebušnih mišic, se katode namestijo na sprednje zgornje hrbtenice oziroma na konce dvanajstih reber. Če je razdražljivost odsekov poševnih trebušnih mišic v območju inervacije 6-8 torakalnega segmenta hrbtenjače nižja kot v območju inervacije 10-12 segmenta, se negativne elektrode nahajajo v območje manjše razdražljivosti.
Strokovnjak, ki začne delati na področju električne stimulacije, se lahko pri izbiri trenutnih parametrov drži naslednjega osnovnega pravila: vrednost amplitude - prag 1,5, frekvenca - od 1 do 20 Hz (z mlahavo paralizo) in 15 - 17 Hz (z ohlapno paralizo). spastični); trajanje impulza - 1-2 sekunde (s flakcidno paralizo) in 2-5 sekund (s spastično); trajanje premora je 2-5 sekund (s flakcidno paralizo) in 1-2 sekundi (s spastično).
Z drugimi besedami, z relativno veliko amplitudo (25-30 mA), nizko frekvenco (1-15 Hz) in dolgim ​​trajanjem impulza (100-500 ms), krajšim izbruhom (do 1 s) in daljšo pavzo (do 5 sec) električna stimulacija deluje stimulativno.
Z nižjo amplitudo (8-20 mA), višjo frekvenco (70 - 300 Hz ali več), krajšim trajanjem impulza (0,1 - 0,001 ms), daljšim izbruhom (5-10 sekund ali več) in kratkim premorom (1-2 s) ima električni signal zavorni učinek.
Povprečni parametri imajo stimulativni in zaviralni učinek, odvisno od funkcionalnega stanja nevromuskularnega aparata. Poudariti je treba, da opisana pravila odražajo le splošne trende, optimalnejša izbira parametrov in lokacij elektrod pa je predmet medicinske umetnosti. Zanesljivejših algoritmov za izbiro parametrov električnega signala med električno stimulacijo trenutno ni.
Pri vizualnem ocenjevanju učinkovitosti električne stimulacije se morajo vse mišice steznika, ki sodelujejo pri motoričnem odzivu, krčiti simetrično in hkrati. Električno stimulacijo steznih mišic lahko izvajamo v začetnem položaju leže, sede, stoje v ortopadi ali kolenski opornici (glejte poglavje 7.3.). V trenutku mišične kontrakcije si mora bolnik prizadevati prostovoljno prispevati k izzvani kontrakciji.
Arzenal kineziterapevta z močjo mišičnega steznika manj kot 3 točke v začetnem položaju pacienta leže je slab, zato je treba bolnika takoj, ko obstaja zaupanje v zanesljivo stabilizacijo hrbtenice, namestiti v ortoped. - naprava, na kateri lahko rehabilitiranca obrnete iz vodoravnega položaja v navpičnega (slika 6) .

riž. 6. Ortostol - naprava, na kateri lahko bolnika postopoma obrnete iz vodoravnega v navpični položaj.

S postopnim povečevanjem kota naklona ortotable za približno 10° na dan se pacient postavi v navpični položaj osmi do deseti dan od začetka treninga (krvni tlak je treba skrbno spremljati, saj obstaja nevarnost ortostatskega kolapsa). Stoječ v ortostolu pacient, fiksiran v predelu gležnja, kolena in kolka, upogiba trup naprej in nazaj ter ga vrti okoli navpične osi telesa.

riž. 7. Viseča ploščad V.L. Naidina za treniranje mišic steznika.

S stabilno hrbtenico najboljši način trening mišic steznika so vaje na viseči ploščadi (slika 7), ki jih je predlagal V.L. Naidin. Pacientove noge in medenico tesno privežemo na fiksni kavč, telo pa postavimo na ravnino premične platforme, obešene na strop s štirimi vogali z gumijastimi trakovi. Pacient lahko zaniha trup naprej, nazaj, gor, dol na ploščadi, s čimer se lahko ena ali druga mišična skupina steznika zelo natančno obremeni.
Na prvi stopnji kompenzacije funkcije vrtenja trupa je treba bolnika začeti učiti stati na vseh štirih, najprej s pomočjo elastičnih trakov, ki so na enem koncu pritrjeni na poltogi steznik "leningrad" in na drugi - na balkanski okvir. Pacient je tako rekoč obešen na te palice, ki uravnavajo gravitacijsko silo. Umetnost kinezioterapevta je, da po oceni pacientovega stanja potegne gumice ravno toliko, da pacient lahko vadi sam.
Pacient, ki je dosegel drugo stopnjo kompenzacije za funkcijo rotacije trupa, aktivno premika noge; in za to raven ni pomembno, ali to počne prostovoljno ali zaradi sinergističnega krčenja mišic. Za drugo stopnjo kompenzacije je značilno večje sodelovanje telesnih mišic pri obratu kot za prvo, pacient se obrača zaradi nihajnih gibov telesa. Mišične moči v rokah na tej ravni kompenzacije ne bi smeli povečati, saj to ne bo bistveno povečalo samostojnosti pri samopostrežbi.
Rehabilitanca, ki je dobro obvladal metodo obračanja telesa po prvi stopnji, je pogosto zelo težko prepričati, da se tega giba ponovno začne učiti na podlagi možnosti druge stopnje kompenzacije, saj to zahteva dodatne trud in čas. To je splošen vzorec, značilen za prehod z najnižje ravni nadomestila na najvišjo. Vsi bolniki si ne prizadevajo narediti "motorične kariere". Kinezioterapevt zahteva veliko vztrajnosti in taktnosti, da pacienta spodbudi k izboljšanju motoričnih sposobnosti.
Pri prehodu na drugo stopnjo kompenzacije ima električna stimulacija že pomožno vrednost, vendar je v nekaterih primerih potrebno uporabiti metodo analitične mišične stimulacije. Na primer, z neposredno poškodbo segmentnega aparata in korenin X-XII segmentov hrbtenjače, območja atrofije poševnih in rektusnih trebušnih mišic, pa tudi dolgih hrbtnih mišic v območju inervacije poškodovanih segmentov. , se pojavi. Ta »atrofični pas« ima pomembne kineziološke posledice, saj razklaplja interakcije med mišicami trupa in medeničnega obroča, kar bistveno otežuje razvoj njunih skupnih sinergij. Val sinergije ne more »preskočiti« atrofičnega območja in ugasne. V tem primeru bo električna stimulacija po opisani večelektrodni metodi samo okrepila ležeče mišice, kar bo povzročilo še izrazitejšo disociacijo mišične moči in poslabšanje delovanja steznika kot celote.
Analitična električna stimulacija steznika se izvaja z dvema in s simetrično lezijo - s štirimi elektrodami, ki so pritrjene z lepilnim obližem na mestih najmanjše razdražljivosti mišic. V tem primeru se uporabljajo signali kratkega trajanja (0,2 - 0,01 ms) in nizke frekvence (0,05 - 15 Hz). Izogibati se je treba povečanju intenzivnosti signala zaradi povečanja njegove amplitude, saj lahko to vključuje bližnje mišice. Trajanje paketa (paketa) se vzdržuje v 1 sekundi, premor med paketi pa je 3-5 sekund.
Da bi povečali razdražljivost atrofičnih mišic pred potekom električne stimulacije, jim je treba predpisati antiholinesterazna sredstva (prozerin, galantamin itd.), Tako v obliki elektroforeze kot v injekcijah.
V prisotnosti pasu atrofije v ledvenem delu hrbtenice je pridobljena nestabilnost pogosto zapletena z vertebrogeno patologijo zaradi ledvene osteohondroze. Patologija diskov pod nivojem poškodbe prispeva k povečanju vegetativno-trofičnih sprememb v nogah, izkrivlja mišični tonus in prispeva k razvoju artropatije, kar bistveno poslabša prognozo za okrevanje motoričnih funkcij. V splošnem podcenjevanje vegetativno-trofičnih sprememb hrbtenice pod nivojem poškodbe pogosto vodi v neuspešnost kineziterapije nasploh.
Krepitev mišic steznika na drugi stopnji kompenzacije vključuje poleg vadbe na ploščadi še plazenje, stojo na vseh štirih z mačjimi hrbtnimi upogibi in rotacijo medenice, trening premikanja nog s tal na kavč z nihajni gibi telesa itd. Cilj usposabljanja naj bo zagotoviti popolno neodvisnost bolnika v ležečem položaju.
Na tretji stopnji kompenzacije funkcije rotacije telesa lahko pacient poljubno premika noge v ležečem položaju, boku ali trebuhu, pa tudi samostojno stoji in hodi po vseh štirih, vendar so vsi ti gibi možni le z pomoč rok. Na primer, če bolnik leži na hrbtu z iztegnjenimi rokami "po šivih", se ne more obrniti na trebuh.
Glavna rehabilitacijska naloga te stopnje je ponovna vzpostavitev gibov v nogah, saj mišične moči steznika znotraj IY točk ni treba dodatno izboljšati. Metode za ponovno vzpostavitev te funkcije so podrobno opisane v opisu rehabilitacije hoje (glej poglavje 7.4.).

7.2. Obnovitev funkcije sedenja

Bolniki s funkcijo sedenja, ki ustreza prvi stopnji, se usedejo s pomočjo rok; sedite, držite se za roke in/ali trdno naslonjeni na naslonjalo stola, opremljenega z nasloni za roke, ki pacienta podpirajo s strani. Hkrati mora mišična moč v rokah ustrezati točkam IY, saj je za sedenje potrebno premagati težo telesa z dodatnimi točkami podpore. Funkcija steznika lahko ustreza I. stopnji kompenzacije, saj pri poskusu sedenja mišice telesa igrajo sekundarno vlogo, pri sedenju s podporo hrbta pa morda sploh ne sodelujejo. Za krepitev mišic zgornjih udov in steznikom, lahko uporabite metodološke tehnike, predlagane za prvo stopnjo kompenzacije za funkcijo premikanja telesa v ležečem položaju (glejte poglavje 7.1.).
Značilen znak doseganja druge stopnje kompenzacije funkcije sedenja je zmožnost sedenja nekaj časa brez podpore z rokami. Bolnik sedi s pomočjo rok, vendar lahko sedi, ne da bi se držal za roke, spremeni položaj sedenja v opornem območju, lahko dvigne predmete s tal, drži se z eno roko.
Slaba stabilnost pri upogibanju je posledica dejstva, da je pacientu odvzeta možnost, da se z nogami nasloni na podporno ravnino. Podobno stanje je možno pri zdravem človeku, ko sedi na ograji, ne da bi se z nogami dotaknil tal.
Na tej ravni kompenzacije je značilna tipična napaka pri oblikovanju funkcije sedenja: pacient se usede s pomočjo rok (metoda, ki je del I stopnje kompenzacije), tir gibanja glave je usmerjen naprej in navzgor se poveča cervikalna lordoza zaradi odstopanja zatilnice posteriorno, torakalna kifoza se zgladi in ledvena lordoza se okrepi; smer gibanja celotnega telesa je ekstenzorna. Mišice telesa premalo sodelujejo pri oblikovanju tega gibanja.
Glavna naloga inštruktorja je pacienta naučiti biomehansko ugodne "fleksijske" metode prehoda iz ležečega v sedeči položaj. Pot tega gibanja mora povezovati čelo vzdolž konveksnega loka in točko, ki se nahaja vzdolž srednje črte med kolenskimi sklepi. Gibanje se začne z upogibanjem glave, nato se zaporedno upogneta torakalni in ledveni del hrbtenice, in ko telo doseže navpični položaj, nasprotno, ledveni, nato se najprej upogibajo torakalni in vratni del. Prehod iz sedečega v ležeči položaj poteka v obratnem vrstnem redu, to je, da se ledveni del najprej premakne nazaj in navzdol. hrbtenica, kot da bi se "valjali po postelji", nato prsni koš, nato pa vrat in glava, ki se v tem primeru zadnja upogne.
Nagibi iz navpičnega položaja telesa naprej in vstran se izvajajo v istem vrstnem redu. Glavna stvar je naučiti pacienta, da čuti podporo v medeničnem predelu in ne v rokah.Tako je glavna naloga obvladovanja sedeža na drugi stopnji kompenzacije oblikovanje pravilne koordinacije. Metodične tehnike za krepitev mišic steznika so opisane v poglavju 7.1. Vprašanja aktivacije prostovoljnih gibov v nogah bodo obravnavana v nadaljevanju pri opisovanju metod poučevanja hoje.
Na tretji stopnji kompenzacije sedeče funkcije se pacient lahko usede iz ležečega položaja brez pomoči rok in sedi brez opore; se skloni, z rokami doseže tla, vendar se iz stoječega položaja brez pomoči rok ne more gladko usesti - pade na sedež.
Za utrditev kompenzacije na tej ravni je potrebna moč vsaj 4 točk v mišicah kvadricepsa stegna, saj morajo s svojim slabšim delom zagotoviti gladek prehod bolnika iz stoječega položaja v sedeči položaj. Posebna vadba za to funkcijo je sestavljena iz počepov in dvigov, najprej z rokami na visokem sedežu, nato brez rok do polnega počepa. Za povečanje moči štiriglave stegenske mišice je koristna mehanoterapija in vadba z gumijastimi trakovi, pritrjenimi na tla in pacientov pas (slika 8). Količina teže mora biti izbrana tako, da lahko pacient izvede vajo največ 10-krat. Pacientu priporočamo 2 vadbi na dan.

riž. 8. Usposabljanje štiriglavih stegenskih mišic s počepi z gumijastimi palicami, pritrjenimi na tla in na pacientov pas.

Če obstajajo kontraindikacije za visoko telesno aktivnost zaradi ortopedskega stanja (osteoporoza, kontraktura, bolečina itd.), se upošteva načelo največjih obremenitev z izometrične vaje primeren za povečanje moči v kateri koli mišični skupini. Med vajami za moč ne pozabite vzdrževati mišičnega ravnovesja in ne dovolite znatne krepitve mišic kvadricepsa z relativno šibkimi upogibalkami meč.

7.3. Obnovitev funkcije stojanja na dveh nogah

Za prvo stopnjo kompenzacije funkcije stajanja na dveh nogah je značilna odsotnost neodvisnega stanja in zaklepanje kolenskih sklepov v navpičnem položaju, pa tudi znatno zmanjšanje držalnega dela steznika. Pacient lahko stoji na dveh nogah le ob prisotnosti zunanje fiksacije sklepov spodnjih okončin in hrbtenice, pri čemer se drži opore z rokami.
Zgodnji prenos pacienta v navpični položaj je zaželen iz več razlogov: to je normalizacija avtonomnih reakcij in preprečevanje osteoporoze kosti spodnjih okončin, izboljšana drenaža urinarnega sistema in povečana črevesna gibljivost. Bistvenega pomena je ustrezna stimulacija vestibularnega analizatorja in posledično aktivacija descendentnih vestibulospinalnih traktov. Poleg tega navpični položaj pacientovega trupa bistveno razširi kinezioterapevtov arzenal in olajša njegovo delo.
Pri prvi stopnji stoječe kompenzacije moč steznih mišic ustreza 2 točkama, zato je njihova krepitev glavni cilj kineziterapije na tej stopnji. Hkrati je treba obnoviti podporo spodnjih okončin s tvorbo in aktivacijo sinergij, ki zagotavljajo zaprtje kolenskih sklepov.
Obnova statike v nogah na prvi stopnji kompenzacije poteka v več fazah:
· Vaje na ortopedu s postopnim prehodom bolnika iz vodoravnega v navpični položaj. Istočasno se togo fiksiranje sklepov s trakovi postopoma nadomesti z elastičnimi gumijastimi povoji, nato pa se bolnik nauči stati brez fiksacije.
· Vaje za kolena. Opora za koleno je ščitnik dolžine 50-70 cm in širine 40-50 cm, oblazinjen z 2-5 mm plastjo penaste gume in prevlečen z usnjem. Tri navpične palice s prerezom 5 cm, ta ščit je razdeljen na dva sektorja (za vsako nogo). Opora za kolena je pritrjena na fiksno oporo 25-30 cm od tal. Najbolj priročno ga je namestiti po metodi I.A. Dashuka na vzporednih palicah v obliki "vrat" (slika 9). Na začetku učenja stojanja v kolenskem opori se pacient z rokami opre na vzporedne palice, nameščene v višini njegovega večji trohanter. Medenico drži trak širine 20 - 25 cm iz gostega bombažnega blaga, šivanega v 4 slojih. Pacientova kolena počivajo med palicami "vrat". Gleženjska sklepa sta zadaj pritrjena z ozkim (3-5 cm) trakom (slika 10). Rehabilitant, ki stoji v kolenskem opori, najprej z obema rokama drži palice, nato se roki izmenično sproščata, na koncu vadbe se mora pacient naučiti stati v kolenskem opori brez pomoči rok.

riž. 9. Opora za kolena (pogled od spredaj), nameščena v obliki vrat na vzporednih palicah.

Med vadbo stoje se pojavi standardna napaka, ki je šibka fiksacija kolčnih in kolenskih sklepov, zaradi česar se noge upognejo v kolenih, pacient pa bolj sedi na zgornjem traku kot stoji. Inštruktor mora zagotoviti, da pacient stoji na zravnanih nogah.
Ko se učite, lahko trakove postopoma odstranite, najprej držite gležnje, nato pa boke. V tem času bi se moral pacient že naučiti skleniti kolenske sklepe s premikom skupnega središča mase nazaj.

riž. 10. Ko pacient stoji v kolenskem opori, ima medenico trak, kolena so naslonjena na "vrata", skočni sklepi pa so pritrjeni s pasom.

Za učenje stoje je možno uporabiti gumice, ki delujejo na kolenske sklepe v smeri od spredaj nazaj (slika 11) ali jih podpirajo (slika 12). Za isti namen lahko uporabite svinčene plošče debeline 3-5 mm in teže 2-4 kg, ki jih nataknete na golen, kot vrhove škornjev, in pomaknete svoja delna težišča nazaj, s čimer zapiranje kolenskih sklepov. Podoben učinek imajo trikotne obloge pod nogami ("kosk") z naklonom 5o-30o (slika 13). Poleg tega se pri stojanju na »špinu« raztegnejo glave mečnih mišic, kar olajša tudi stabilizacijo kolenskih sklepov.

riž. 11. Učenje stojanja v kolenskem opori z odprtimi "vrati" s pomočjo gumijastih palic, ki delujejo na kolenske sklepe v smeri od spredaj nazaj.

Glede na indikacije se za spodbujanje pravilne namestitve noge uporabljajo naprave brez ključavnice. Uporabo te ali one naprave narekuje specifična situacija, odvisno od začetnega mišičnega tonusa in obsega gibanja v sklepih nog.
Zelo pomembno je, da bolnika naučimo, kako pravilno vstati. Skoraj vsi bolniki z globoko paraparezo imajo sindrom spinalne ataksije, to je razpad optimalne biomehanske strukture motorične sposobnosti, ki jo povzroča huda lezija aferentnega in eferentnega sistema.

riž. 12. Stabilizacija kolenskega sklepa stoje z elastiko.

Ataksija pri spinalni spastični paraparezi je zelo značilna. Pacient, ki se dvigne na roke, poskuša vstati, ne da bi obremenjeval noge, to pomeni, da visi s poudarkom na rokah. Nato med nihanjem telesa poskuša zravnati noge in skleniti kolenske sklepe, a ker noge niso obremenjene, ni refleksa podpore iztegovalk in kolenski sklepi niso fiksirani, stoje ni mogoče.
Obnova običajnega stoječega stereotipa se začne z oblikovanjem opore v nogah. Najprej se pacient nauči obremenjevati noge: iz začetnega sedečega položaja, z rokami drži vzporedne palice, naredi globok nagib naprej, medtem ko se medenica dvigne nazaj in navzgor (gibanje je podobno potapljanju), noge so obremenjeni, distalni konci stegenske kosti so premaknjeni posteriorno, kolenski sklepi so ukrivljeni in zaprti, nato je telo neupognjeno. Pri iztegnjenem trupu se lahko medenica po nepotrebnem premakne naprej in vleče vzdolž projekcije skupnega središča mase, ki je pred kolčnimi sklepi, kar lahko povzroči njihovo odpiranje.

riž. 13. Trikotni nasloni za stopala olajšajo blokiranje kolenskih sklepov.

Uporaba električne stimulacije bistveno pospeši oblikovanje motorične veščine stoje. Električni impulz mora povzročiti kombinacijo mišičnih kontrakcij, ki zagotavljajo stanje, to je reprodukcijo ortostatske sinergije. Najbolj zanesljivo ortostatsko reakcijo povzroči večelektrodna metoda električne stimulacije. Električni signal se nanaša na točke pritrditve mišic ekstenzorjev ali prehodnih območij njihovih kit v trebušne mišice. Pogosteje se uporablja tehnika z osmimi elektrodami: štiri elektrode, po dve na vsaki strani, ustrezajo stimulacijskim točkam steznika (glej poglavje 7.1.), dve elektrodi se nahajata na mišicah gluteus maximus in dve na mišicah quadriceps femoris. Možna je tudi nekoliko drugačna razporeditev elektrod, glavna stvar je čim bolj popolno oblikovanje pokončne drže. Končno presojo o lokalizaciji stimulacijskih elektrod podamo po preverjanju več možnosti.
Na začetku se za preverjanje oblike motoričnega odziva izvede testna električna stimulacija z enojnimi impulzi, ki trajajo od 10 do 100 ms, nato pa se stimulacija izvede s serijo impulzov izbranega trajanja s frekvenco 20-30 Hz. za 1-2 sekundi. Če je oblika odgovora ustrezna, se izvede seja električne stimulacije v položaju pacienta, ki stoji v kolenski opornici ali v ortostolu. Med signalom skuša pacient z voljnimi napori prispevati k inducirani mišični kontrakciji. Postopek traja 20-30 minut s 3-5 minutnimi odmori.
Razredi za obnovitev funkcije stoje se priročno izvajajo v sobi za vadbeno terapijo. Koristno je kombinirati električno stimulacijo s fizioterapevtskimi vajami, kar je veliko bolj učinkovito kot ločeno sproščanje teh postopkov. Če z zgornjimi ukrepi ni rezultatov, da bi pacienta naučili stati, ga opremijo z ortopedskimi pripomočki, ki pritrjujejo velike sklepe, in se začnejo učiti, kako jih uporabljati. Metode njihove uporabe so podrobno opisane v literaturi. Pacient, ki je dosegel drugo stopnjo kompenzacije stoječe funkcije, vstane s pomočjo rok, vendar lahko ohrani navpični položaj le s podporo rok za oporo, kolenski in kolčni sklepi so zaprti. poljubno. Da bi to naredili, je pomembno, da imate zadostno raven moči v kvadricepsu femorisa. Če moč teh mišic ustreza 2 točkama na lestvici Lovett, potem so kolenski sklepi zaprti zaradi sinergije, s tremi točkami - njihova poljubna fiksacija in stanje s fiksno oporo (palicami) je že možna, sila 4 točke omogoča prosto zapiranje in odpiranje kolen, stoje pa je možna uporaba mobilne opore (hodice, bergle).
Vse te klinične podskupine spadajo v drugo stopnjo stoječega nadomestila. Za večino pacientov v prvi podskupini je ta stopnja kompenzacije končna, saj je le s sinergijami zelo težko izboljšati stoječo metodo z minimalnimi prostovoljnimi gibi.
Pri bolnikih iz druge podskupine je druga stopnja stoječe kompenzacije prehodna. Praviloma hitro napredujejo, povečujejo mišično moč.
Tretjo podskupino predstavljajo invalidi, ki po tem, ko so se naučili hoditi z berglami in so dosegli minimalno prilagoditev, ne želijo več izpopolnjevati svojih motoričnih sposobnosti, imajo praviloma daljšo poškodbo in že ustaljene navade. Pri teh ljudeh je količina mišične moči v nogah pogosto celo večja, kot je potrebna za drugo stopnjo kompenzacije. Takšne bolnike je zelo težko prepričati o potrebi po nadaljnjem motoričnem izboljšanju, če to ne uspe, je predpisana splošna krepilna gimnastika.
Vsaka podskupina ima svoj specifičen program kineziterapije. Bolnike, ki so se zaradi sinergij naučili stati in hoditi, je treba v odsotnosti nadaljnje dinamike pri ponovni vzpostavitvi funkcije strokovno preusmeriti in zaposliti. Kineziterapija je pri njih krepilna in podporna. Njegova glavna naloga je podpirati doseženo raven kompenzacije z vsakodnevno neodvisno vadbeno terapijo v ozadju periodičnega zdraviliškega zdravljenja.
Napredovanje motoričnih funkcij pri bolnikih druge podskupine je povezano z izboljšano mišično koordinacijo in močjo v nogah. Poleg opisanih vaj za tretjo stopnjo kompenzacije funkcije sedeža (glej poglavje 7.2.) se uporablja nihajna ravnina, ki je šestkotna ploščad z dolžino vsake stranice 50 - 60 cm, središče pa je nameščeno na sferična podpora, vsak vogal pa je obremenjen z vzmetjo. Amplituda nihanja takšne naprave je od 5 - 75 mm. Z nihanjem na tej ravnini v stoječem položaju bolnik ustrezno trenira popravljalne reakcije in ravnotežje, aktivira proprioreceptorje in padajoče vestibularne vplive. Pouk na gugalni ravnini je treba izvajati 2-3 krat na dan 15-30 minut. Bolje je vaditi z ritmično glasbo.
Koristno je kombinirati vadbo ravnotežja z električno stimulacijo po naslednji metodi. Elektrode so nameščene na obeh nogah spredaj in za zunanjim in notranjim gležnjem. Podan je neprekinjen signal s frekvenco 15–20 Hz podpražne amplitude. Sporočilo se shrani med gibanjem letala in se ustavi v trenutkih njegovih postankov na skrajnih točkah nihanja.
Glede na indikacije se lahko med poukom na oktaedrski ravnini stimulira tudi ortostatski refleks.
Značilna značilnost stanja bolnikov s tretjo stopnjo kompenzacije je sposobnost stati brez podpore z rokami. Pacient vstane s podporo, vendar lahko stoji brez nje, pri čemer uravnoteži z rokami, da ohrani ravnotežje. Napredek stoječe funkcije v okviru tretje stopnje kompenzacije je povezan z razvojem mišične moči ekstenzorjev kolenskega sklepa (mišice kvadricepsa) in plantarnih fleksorjev stopala ( telečje mišice). Pogosto imajo ti bolniki nesorazmeren razvoj mišic kvadriceps femoris z zmanjšanjem mišične moči v drugih mišičnih skupinah. Ne morejo stabilno stati s polno iztegnjenostjo spodnjih okončin in stojijo na pol upognjenih nogah.
Pri sestavljanju programa kineziterapije je treba biti pozoren na neravnovesje mišične moči med upogibalkami in iztegovalkami nog ter izključiti vse vaje za povečanje moči štiriglave stegenske mišice. Za odpravo neravnovesja se uporabljajo analitične metode terapevtske gimnastike. Poudarek je na aktivaciji gluteusa maximusa in ishiokruralnih mišic ter dorzifleksorjev stopala. Razredi na nihajni ravnini se izvajajo, ko stojite na ravnih nogah.
Pomanjkanje učinka konzervativnih ukrepov za ponovno vzpostavitev gibov stopal v gleženjskih sklepih, kot tudi prisotnost zlobnih instalacij v njih (equino-varus kontraktura) je indikacija za ortopedski kirurški poseg.

7.4. Obnovitev gibalne funkcije

Ponovna vzpostavitev lokomocije je glavni cilj kineziterapevta. K temu tako ali drugače prispevajo vse predhodne stopnje rehabilitacijskega zdravljenja. Če bolnik sam, brez kvalificirane pomoči, oblikuje način gibanja, potem je 2-3 leta po poškodbi ta način tako fiksiran, da ga je zelo težko spremeniti, zato je bolje začeti z delom na ponovni vzpostavitvi gibanja od najzgodnejše faze rehabilitacije.
Pacient, ki je na prvi stopnji kompenzacije, se premika samo s pomočjo rok s sodelovanjem mišic telesa. Možno je premikanje v invalidskem vozičku, v ortopedskih pripomočkih, plazenje. Kot kazuistika je ročno delo ali hoja z berglami brez opore za noge. V tem razdelku se bomo osredotočili na metode obnavljanja gibov v nogah z aktiviranjem sinergij, obnavljanje mišične moči v rokah in telesu je bilo opisano zgoraj.
Oblikovanje sklepnih gibov obeh nog. Usposabljanje se izvaja v ležečem položaju, trebuhu ali boku. Na primer, v ležečem položaju sta obe nogi rehabilitanta privezani in obešeni na gumijasto palico balkanskega okvirja (slika 14). Pacient izvaja valovite gibe telesa, kot pri plavanju pod vodo v plavutih.

riž. 14. Oblikovanje sklepnih gibov obeh nog, ki se sprožijo z valovitimi gibi telesa ("plavanje v monoplavuti"), na vzmeteh.

Spodnji udi so vključeni v sinergistična gibanja. Treba je doseči največjo amplitudo nihanja telesa in spodnjih okončin v vseh ravninah, to je od zgoraj navzdol, od leve proti desni, v krogu.
Ko je dosežena največja amplituda, mora biti bolnik sposoben ustaviti gibanje. Podobne vaje se izvajajo s pacientom v ležečem in bočnem položaju. Ta cikel se ponovi 5-10 krat, čemur sledi 5-7 minutni odmor.
Oblikovanje sinergij fleksorjev in ekstenzorjev. Te sinergije se lahko oblikujejo tako v ležečem kot v sedečem položaju. V položaju bolnika, ki leži na hrbtu, inštruktor dvigne njegovo iztegnjeno nogo v kolenskem sklepu do kota 45o-60o. Podpiramo golen z obema rokama, pritiskamo vzdolž osi stegna v smeri kolčnega sklepa, pri čemer ne dovolimo upogibanja kolena (slika 15).

riž. 15. Nastanek fleksijske sinergije v nogi (Bayusova trojna skrajšajoča sinergija) v ležečem položaju zaradi mehanične koordinacije.

Pri tem pacient z gibanjem telesa premika medenico navzdol, to je v smeri dvignjene noge in jo z upogibom ledvenega dela hrbtenice rahlo zarotira naprej, noga pa je pokrčena v kolčnem in kolenskem sklepu. (sinergija fleksorjev). Med tvorbo ekstenzorske sinergije pacient, ki povečuje ledveno lordozo, obrne medenico nazaj, hkrati pa izvaja pritisk vzdolž osi noge, kar prispeva k iztegu okončine (slika 16).

riž. 16. Oblikovanje ekstenzorske sinergije v nogi v ležečem položaju v odsotnosti prostovoljnih gibov zaradi pasivne vleke mišic in vzvoda kosti.

V obeh primerih kinezioterapevt ne asistira ali nasprotuje gibu, inštruktorjeve roke le sledijo gibu in podpirajo nogo. Opisane sinergije tvorijo pasivni elastični vlek kitnih in mišičnih ligamentov, miotatični refleksi ter fleksijski in ekstenzorni spinalni polisinaptični refleksi. Te sinergije je mogoče olajšati ali zatreti s cervikalnimi in vestibularnimi toničnimi refleksi ter s proprioceptivnim pospeševanjem (glejte poglavje 6.2.2.).

riž. 17. Oblikovanje sinergije fleksije v nogi v sedečem položaju.

V sedečem položaju se sinergije fleksorjev in ekstenzorjev sprožijo na podoben način, to je, da pacient upogiba in upogiba medenico, inštruktor pa pritiska na nogo vzdolž njene osi (sl. 17, 18). Pomembno je, da oseba, ki se rehabilitira, medenice ne »vleče« navznoter, saj to gibanje izkrivlja obliko sinergije.

riž. 18. Nastanek razredčene sinergije v nogi v sedečem položaju.

Po obvladovanju upogibanja in iztegovanja spodnjih okončin pod nadzorom rok metodologa začnejo oblikovati sinergije na gumijastih vzmetenjih. V ležečem položaju pacientove noge v polpokrčenem položaju obesimo na gumijaste povoje na dva balkanska okvirja, razmaknjena v širino medenice. Gumice in spodnji del noge naj tvorijo enakokraki trikotnik, kjer je spodnji del noge osnova, gumice pa stranice, pritrjene na predel gleženjskega sklepa in zgornjo tretjino spodnjega dela noge (slika 19). ).

riž. 19. Oblikovanje sinhroniziranih ločenih gibov v nogah na suspenzijah (lokomotorna sinergija).

Ko sta obe nogi obešeni, pacient začne izvajati gibe z rokami, telesom in medenico, ki posnemajo hojo, medtem ko noge nihajo, pacient skuša te gibe »ujeti« in jih poljubno krepi ali upočasnjuje. Podobno se trening izvaja v položaju na boku in na trebuhu. Doseči je treba reprodukcijo različnih gibov v kolenskih in kolčnih sklepih, tako z dvema nogama kot z vsako nogo posebej. Pomemben del strokovnega usposabljanja inštruktorja je sposobnost pravilnega obešanja uda in jasne formulacije motorične naloge za pacienta.Učenje hoje brez fiksacijskih pripomočkov z uporabo kineziterapevtskih metod vključuje naslednje korake:

Zaklepanje kolenskih sklepov s pomočjo inštruktorja, ki med oporo drži nogo in preprečuje, da bi se kolenski sklep odprl (slika 20).

Zapiranje kolenskega sklepa z gumijastimi trakovi, ki simulirajo delo biartikularnih mišic. V tem primeru so gumijasti trakovi pritrjeni pod kolenskim sklepom na ravni pritrditve mišice kvadricepsa, ena palica poteka skozi notranja površina boki, drugi - na zunanji strani. Oba sta pritrjena na usnjen pas v višini 1. sakralnega segmenta. Stopnja napetosti palic naj bo zadostna za držanje kolenskega sklepa (podobno kot na sliki 8 in 12).
· Na golen se nalagajo bremena 2 - 2,5 kg v obliki svinčenih plošč, s čimer dosežemo premik težišča v višini kolenskega sklepa nazaj in navzdol ter aktiviramo propriocepcijo, kar na splošno izboljša oporo noge. sposobnost.
Ko pacienta naučijo hoditi v vzporednici, ga začnejo učiti hoditi v "hodilkah" (slika 21) ali tragusih (slika 22), ki so stabilna palica s 3 ali 4 točkami opore.

riž. 21. Učenje hoje s stabilno premično oporo.

Pri učenju hoje je treba biti pozoren na naslednje napake: pacient ne sme pretirano obremenjevati rok, ne iztegniti noge vstran in ne delati premočnih zamahov telesa.

Slika 22. Učenje hoje s štirinožnimi palicami.

Električna stimulacija na prvi stopnji kompenzacije gibanja. Najpogosteje se v tem primeru uporablja spodbujanje fleksornih in ritmičnih koračnih refleksov. Analitične metode električne stimulacije se imenujejo manj pogosto.
Pri sprožitvi fleksornega odziva pride do fleksije noge v kolčnem in kolenskem sklepu, dorzalne fleksije v skočnem sklepu in ekstenzije prstov (slika 23.). Da bi to naredili, se dve elektrodi s površino 2 cm2 namestita na pritrdilne točke mišic sprednje površine spodnjega dela noge (sprednji tibialni, dolgi ekstenzor prstov, peronealne mišice). Primerno je izbrati najbolj optimalne točke za lokacijo elektrod tako, da jih premikate po golenih od spodaj navzgor (od zadnjega dela stopala do glave fibule). Študija se začne z enojnimi impulzi dolgega trajanja (10-100 ms), postopoma povečuje njihovo amplitudo in nato preide na niz impulzov višje frekvence (20-50 Hz) in krajšega trajanja (0,5-5,0 ms).

riž. 23. Izzivanje reakcije trojnega skrajšanja noge z električnim draženjem na nosilcih obes.

Če se zaradi električne stimulacije poveča hipertoničnost mišic, je treba povečati frekvenco impulzov in zmanjšati njihovo trajanje; podaljšajte trajanje sporočila in skrajšajte trajanje premora. Na primer, če je pri frekvenci 20 Hz trajanje impulza 5 ms, dolžina izbruha 1 sekunda in premor 2 sekundi. mišični tonus se poveča, je potrebno povečati frekvenco na 70-100-300 Hz, zmanjšati trajanje impulza na 0,5-09,05 ms in povečati premor na 1 sekundo.
Skupno trajanje električna stimulacija, odvisno od individualne tolerance, se giblje od 15 do 30 minut.
Električna stimulacija ritmičnih koraknih odzivov povzroči izmenično upogibanje – iztegovanje nog v ritmu koraka. Pri uporabi enokanalne naprave so elektrode nameščene na naslednji način: dve elektrodi se namesti na desno nogo oziroma na motorične točke dorzalnih upogibalk stopala ali iztegovalke prstov, drugi dve elektrodi pa sta pritrjeni na iztegovalke leve noge. (maximus gluteus in quadriceps femoris). Pri uporabi impulznega toka je desna noga upognjena, leva pa neupognjena. Nato preklopno stikalo preklopimo v drugi položaj, pri katerem se vklopijo predhodno nameščene elektrode, ki povzročijo fleksijo leve noge in ekstenzijo desne noge. Izmenično preklapljanje preklopnega stikala se izvaja v ritmu koraka. Cikel električne stimulacije traja 3-5 minut, sledi 2-3 minutni premor. Za en postopek se cikel ponovi 3-4 krat.
Seja električne stimulacije se izvaja v ležečem položaju (noge na vzmetenju) ali med učenjem hoje po neravnih palicah.
Na drugi stopnji kompenzacije lahko pacient hodi brez pritrdilnih pripomočkov, drži se opore z rokami. Glavna naloga kineziterapije za tej stopnji je korekcija hoje in zaporedna zamenjava stabilnejše opore za manj stabilno: hojo po neravnih palicah nadomestimo s premikanjem s hojo, tragusom, berglami, palicami, z eno palico. Sprememba podpornih izstrelkov se pojavi postopoma, na primer pri prehodu iz palic v tragus se oseba, ki se rehabilitira, najprej nauči hoditi, z eno roko drži palico, z drugo pa tragus; položaj rok se spremeni (slika 24).

riž. 24. Zaporedna menjava podpornih izstrelkov pri učenju hoje (iz bolj stabilnih v manj stabilne).

Pomembna je izbira čevljev. Poleg posebnih ortopedskih čevljev se čevlji uporabljajo za hokej, umetnostno drsanje in rokoborbo. Pri povešenem stopalu se uporabljajo gumice ali fiksacija skočnega sklepa z elastičnim povojem; ne smete preveč raztegniti vlečne sile, ki dvigne stopalo, zaradi česar se njegova opora poslabša. Električna stimulacija na drugi stopnji kompenzacije gibalne funkcije. Pri električni stimulaciji hoje v palicah se uporabljajo lokomotorni motorični odzivi, opisani za prvo stopnjo kompenzacije. Upoštevati je treba, da je v stoječem položaju običajno potrebna manjša amplituda stimulirajočega signala kot v ležečem položaju.
Bolnik, ki je dosegel tretjo stopnjo kompenzacije gibalne funkcije, uporablja palice za ohranjanje ravnotežja. Običajno v tem primeru prevladujejo analitične metode kineziterapije, ki so namenjene povečanju moči posameznih mišic, pa tudi učenju hoje brez opore s pravilno držo.
Pri III stopnji kompenzacije hoje se je treba odločiti, ali je za tega bolnika primerno predpisati ortopedsko-kirurške metode za odpravo obstoječih napak v mišicah, kitah in sklepih.
Vadba ravnotežja je opisana v poglavju 7.3. (Glejte stopnjo III kompenzacije stoječe funkcije). Za kineziterapevtsko korekcijo hoje se poleg prej opisanih metod uporabljajo naslednje specifične tehnike.
Hoja z elastično oporo. Bolnik namesto s pohodnimi palicami hodi s tankimi prožnimi vejicami, ki se upognejo, če se nanje pretirano naslanja.
· Hoja z jarmom. Za prenašanje vode se uporablja gugalnica. Najprej se rehabilitant nauči hoditi brez bremena, nato z bremenom (od 1 do 10 kg).
Hoja po neravnem terenu. V ta namen so speljane poti (terenkurji) na prostem, obložene s tlakovci, gruščem, prodom, peskom ipd., z vzponi in spusti ter drugimi ovirami, na katere naletimo v realnih razmerah.
Uporaba stopnic. Pacient se nauči hoje po stopnicah različnih oblik in strmin.
Hoja z ovirami. Vgrajene so pregrade, višine od 10 do 70 cm.
· Hoja z obremenitvijo na glavi. Pacient se nauči hoditi z bremenom na glavi (vreče s peskom).
Vadba simetrije hoje se izvaja pod vizualnim nadzorom inštruktorja in pacienta. Sprva se simetrija doseže s prilagajanjem bolj zdrave noge motoričnim zmožnostim »bolnega« uda, nato pa se motorična naloga za »bolni« ud postopoma zakomplicira. Primerno je uporabljati majhne zvonce, ki so pritrjeni na noge. Oseba, ki se rehabilitira med hojo, mora doseči enako moč in ritem zvonjenja zvonov.

riž. 25. Aktivacija dorzalne fleksije stopal pri hoji s sklenitvijo nog nad kolenskimi sklepi.

Za aktivacijo stopala med hojo uporabljamo naslednje tehnike: Uvezovanje nog z rjuho nad kolenskimi sklepi (slika 25). Ta tehnika vam omogoča, da močno omejite obseg gibanja v kolčnih sklepih in bolnik je prisiljen narediti majhne dame z več kot običajno dorzalno fleksijo stopala (proprioceptivno olajšanje).
Bolnik hodi po tleh z lesenimi ali plastičnimi smučmi, dolgimi 50-70 cm, ki so mu nataknjene na noge (slika 26). Smučka mora biti pritrjena ne samo v višini prednjega dela stopala, ampak tudi na peto (za to so čevlji tesno prikovani na smučko v predelu prstov in pete). Da se smuči ne zataknejo za tla, mora rehabilitant siliti dorzalno fleksijo stopala.

riž. 26. Aktivacija dorzalne fleksije stopal pri hoji na smučeh, opremljenih z zadnjimi utežmi.

Obe tehniki se najprej izvajata pri hoji po neravnih palicah, saj lahko pri uporabi premične opore bolnik pade.
Električna stimulacija na tretji stopnji kompenzacije gibalne funkcije. Pri tej stopnji kompenzacije se najpogosteje uporablja analitična stimulacija dorzalnih upogibalk stopala, upogibalk meč in iztegovalk kolka. Analitična stimulacija je možna z zunanjim proženjem električnega signala goniometričnega senzorja (senzor, ki beleži količino giba v kolenskem sklepu) med hojo.

8. Oblike kineziterapije, ki prispevajo k ponovni vzpostavitvi uporabnih veščin

Obnovitev uporabljenih motoričnih sposobnosti (samopostrežnih, vsakdanjih in delovnih spretnosti) naj bi prispevala tudi k obnovitvi osnovnih motoričnih funkcij, opisanih v poglavju 7. Z drugimi besedami, v kolikor so obnovljene osnovne motorične funkcije, mora biti bolnikova prilagodljivost okolju povečati v enakem obsegu.
Že pri I. stopnji kompenzacije elementarnih motoričnih funkcij mora biti pacient neodvisen od tuje nege, to pomeni, da se mora samostojno toaletati, oblačiti, pospravljati posteljo, uporabljati kopalnico, biti sposoben prestopi iz postelje na invalidski voziček in nazaj, itd. V ta namen je postelja opremljena z balkanskim okvirjem in nočno omarico na kolesih.
Običajno so težave, povezane z obnovo funkcije roke pri bolnikih s spodnjo spastično paraparezo, redke in jih je enostavno usposobiti za samostojno služenje v sektorju dolžine roke. Oblačenje hlač, nogavic in čevljev je veliko večja težava, saj bolnik zaradi oslabelosti steznih mišic ne more samostojno upogniti telesa, doseči stopal z rokami in še več, potegniti nog navzgor.
Če je invalidski voziček od postelje oddaljen več kot dolžino roke, ga bolnik ne more doseči in mora biti opremljen z dvema lesenima kleščama (vrsta perila), dolžine 70-80 cm in kavljem dolžine 120-140 cm. S kleščami je treba pacienta naučiti, da se obleče in obuva ter tudi jemati predmete s tal, ko sedi v vozičku. Kavelj je potreben, da pacient nekaj dobi ali potegne k sebi.
Učenje preoblikovanja v invalidski voziček na prvi stopnji kompenzacije za vrtenje telesa in sedeža je bolj priročno izvesti na naslednji način:
Invalidski voziček pacient potegne navzgor, ga obrne in namesti s sedežem na posteljo (kolesa morajo biti na zavorah), nato se pacient s hrbtom naprej, z rokami naslonjen na naslonjala vozička, prestavi na seda, nakar z rokami izmenično premika noge.
Za pouk doma mora pacient izdelati areno velikosti 2 x 2 m, oblazinjeno s 50 mm plastjo penaste gume in prekrito z usnjem. Ob maneži je nameščena opora za kolena, nad njo pa cevi in ​​kljuke za pritrditev gumic. Pacient, ki se premika po tej areni plazeč ali na vseh štirih, se nauči samostojno klečati, sedeti, delati z gumijastimi trakovi. Pacient doseže neodvisnost od tuje nege v olajšanih pogojih arene.
Napredek pri izboljšanju veščin samooskrbe v gospodinjstvu je močno odvisen od iznajdljivosti pacienta in negovalcev. Neposredna oskrba zmanjša bolnikove gibalne sposobnosti in prej ali slej pripelje do hudega medosebnega konflikta.
Oblačila za vadbo v areni zaradi preprečevanja prask so lahko sestavljena iz svilenega spodnjega perila (hlačne nogavice, spodnje hlače), čez katerega so oblečene debele bombažne hlače, kot so kavbojke. Pletena ali volnena oblačila so manj udobna.
Kopalnice in sanitarije so opremljene z držali, zahvaljujoč katerim je možno presedati z invalidskega vozička, pri čemer je pomembno poudariti, da pacient, ki zna popraviti kolenske sklepe, to počne veliko bolje.
Pri II stopnji kompenzacije motoričnih funkcij je bolnik neodvisen od zunanje oskrbe v stanovanju, lahko pomaga družini in opravlja domače naloge. Njegov videz je izbran na naslednji način.
Najprej se gibi, potrebni za opravljanje dela, razčlenijo na osnovne motorične funkcije. Na primer, pri izdelavi manjših kleparskih ali elektromehanskih del je nujno, da je funkcija sedenja v I. stopnji kompenzacije, pri popravilu televizorja pa je pomembno, da lahko pacient premakne znatno težo, kar je pri šibek mišični steznik, značilen za stopnjo I. Dela, ki zahtevajo, da se težišče premakne izven nosilnega območja, v tem primeru niso mogoča.
Na III stopnji motoričnih funkcij se lahko rehabilitirana oseba ukvarja s proizvodnim delom zunaj doma ob prisotnosti prevoza.
Opisana priporočila niso absolutna, pogosto pacienti z močno voljo aktivno delajo z nizko stopnjo kompenzacije motoričnih funkcij. Takoj, ko pacientove motorične sposobnosti ustrezajo motorični potrebi po izvajanju ene ali druge vrste dela, mora pacient začeti aktivno delati in glavna naloga kineziterapevta na tej stopnji je ustvariti notranje motivacije in zunanje priložnosti ne le za samopostrežno, ampak tudi za delo. Produktivno delo potrebuje predvsem bolnik sam, saj je neposredno povezano s stopnjo socialne prilagoditve.

9. Zaključek

Tako je ključ do primarnega adaptivnega učinka pri obnavljanju elementarnih motoričnih funkcij, pa tudi pri obnavljanju vsakodnevnih in delovnih spretnosti pri bolnikih s sindromom spinalne spastične paraplegije, predvsem prepoznavanje možnosti prirojenih motoričnih programov, ki temeljijo na sinergijah, refleksih. spinalnega avtomatizma, inercialnih in reaktivnih sil. Nato se na podlagi doseženega učinka zaporedno oblikujejo elementi poljubne kontrole in primitivnega motoričnega vedenja. Nov stereotip je osnova za nadaljnjo rast motoričnega potenciala, izhodišče za nadaljnje rehabilitacijske programe.
Pomembno je poudariti, da je prostovoljni nadzor mogoče ponovno vzpostaviti veliko pred popolno normalizacijo inervacijskih razmerij, še posebej, ker je v večini primerov hude poškodbe hrbtenice čakanje na to utopija.
Grobo kontrolo paraliziranih udov je mogoče razviti samo z mehanskimi povezavami. Klinične izkušnje kaže na možnost uporabe polisinaptičnih refleksov pri organizaciji primitivnega motoričnega vedenja. Seveda je ta stereotip gibanja zelo daleč od norme, vendar je dosežen primarni prilagoditveni učinek. Se bodo motorične funkcije še razvijale? Gre za specifično klinično situacijo. Vendar pa je že doseganje minimalnega učinka močan argument v prid izboljšanju bolnikove prilagodljivosti. Poleg tega se lahko primarni učinek izkaže za temeljni člen v verigi doslednega motoričnega izboljšanja.
Program rehabilitacijskega zdravljenja je sklop zaporednih faz. Vsaka naslednja stopnja kaže na doseganje višje ravni organizacije gibanja, povečanje poljubnosti nadzora in manjšo odvisnost motoričnih funkcij od okoljskih razmer.
Pri gradnji sanacijskih programov je pomembno določiti, kaj je treba najprej obnoviti? Obnovitev katerih funkcij bo dala največji rehabilitacijski učinek? Očitno je treba za določitev prioritet rehabilitacije jasno in nedvoumno opredeliti elemente socialnega vedenja, ki jih je treba rehabilitirati.
Predstavljene praktične metode, ki temeljijo na sodobnih teoretičnih konceptih, omogočajo rehabilitacijo določenega pacienta, da se doseže največja možna obnova njegovih somatskih, duševnih in socialnih funkcij.

Slovar izrazov

Anamneza življenja- zgodovino pacientovega življenja, ki je povezana z njegovim individualnim zdravjem, z analizo prisotnosti zunanjih in notranjih patogenih vplivov na telo, pa tudi z odražanjem dinamike akutnih in kroničnih bolezni.
Anozotopagnozija- motnje v zaznavanju položaja delov telesa ali segmentov okončine v prostoru, kar pogosto vodi do kršitve "telesne sheme".
Antigravitacijske mišice- mišice, ki sodelujejo pri zadrževanju telesa proti težnosti. Praviloma so to velike mišice trupa in mišice, ki segajo predvsem v proksimalne segmente okončin.
Apraksija- kršitev zapletenih namenskih gibov ali dejanj.
ataksija- kršitev koordinacije gibov.
Aferentni vhodi- sistem zaznavanja in prenosa informacij, ki deluje na ravni celice, tkivne strukture, organa, funkcionalnega sistema ali celostnega organizma. Glej tudi "Aferentne povezave".
Aferentne povezave- sistem živčnih prevodnikov, ki povezujejo občutljive živčne končiče (receptorje), pa tudi čutne organe (vid, vonj, sluh) s centri za analizo in sintezo informacij, ki se nahajajo v hrbtenjači in možganih.
Varusna zasaditev stopala- patološka namestitev stopala, za katero je značilna njegova medialna addukcija in supinacija.
Hiperpatija- sindrom bolečine, za katerega je značilna nenavadna boleča reakcija na draženje, zlasti ponavljajoče se, ali povečan prag bolečine.
Hiperestezija- Preobčutljivost za pogoste dražljaje.
Deantološki vidik- stališče do posameznega vprašanja v zvezi z zdravstvenim stanjem bolnika, v kontekstu odnosa med zdravnikom in bolnikom.
Distalni segmenti telesa spodnjih okončin ali celega telesa.
zadnji potisk- obdobje dvojnega koraka, za katerega je značilno odbijanje prsta podporne noge od ravnine podpore.
Klonične konvulzije- Izmenično nehoteno krčenje mišic fleksorjev in ekstenzorjev trupa ali udov.
Lateralizacija procesa- premik patološkega procesa v eno ali drugo smer od srednje črte telesa.
Lateralni motorični sistem hrbtenjače- sistem padajočih poti hrbtenjače, ki vključuje filogenetsko mlajše motorične trakte (prekrižane piramidne, rubrospinalne), ki se nahajajo predvsem v stranskih stebrih hrbtenjače in so odgovorni za zagotavljanje finih diferenciranih gibov distalnih mišic okončin, kot kot tudi ekstenzorji telesa.
Medialni motorični sistem hrbtenjače- sistem padajočih poti hrbtenjače, ki vključuje filogenetsko starejše motorične trakte (vestibulospinalni, retikulospinalni, tektospinalni), ki se nahajajo predvsem v sprednjih stebrih hrbtenjače in so odgovorni za zagotavljanje delovanja antigravitacijskih mišic telesa, kot tudi upogibalke trupa in udov.
Ontogenetska sinergija- motorična koordinacija, ki je lastna osebi ali živali od rojstva in ne zahteva kopičenja individualnih izkušenj.
Opistotonus- nehotena tonična konvulzivna reakcija, ki se razvije v ekstenzorskih mišicah telesa, zaradi česar se bolnik, ki leži na hrbtu, upogne.
Paraosalne tvorbe- patološka kalcifikacija mišic, ligamentov sluznice in sklepnih vrečk, pa tudi kalcifikacija in zadebelitev periosteuma.
Sprednji nosilec- obdobje dvojnega koraka, za katerega je značilna fleksija prenosne noge v kolčnem in kolenskem sklepu.
Parestezija- povzročen ali spontan nenavaden občutek.
Proksimalni segmenti telesa- zgornji deli trupa ali okončin.
Propriospinalne in segmentne povezave- sistem notranjih živčnih povezav hrbtenjače, ki zagotavlja njegovo delovanje kot celote.
Nastavitev pete stopala- patološka deformacija stopala, za katero je značilna plantarna fleksija.
Rekurvacija kolenskega sklepa- patološka ali kompenzatorna deformacija kolenskega sklepa, za katero je značilna njegova hiperekstenzija.
Receptorsko polje- receptorsko območje, z ustrezno stimulacijo katerega se selektivno sproži en ali drug refleks.
Receptorske cone- predel kože, za katerega je značilna povečana vsebnost živčnih končičev(receptorji).
Senestopatski fantomi- kompleksne, čustveno obarvane, pogosto nadrealistične zaznave kot odgovor na ustrezno stimulacijo receptorskih polj ali con.
Senzomotorične okvare- lezije živčnega sistema, ki vodijo do kombiniranih senzoričnih in motoričnih motenj.
spinalni šok- reverzibilna disfunkcija hrbtenjače, ki se pojavi v skladu z mehanizmom "zaščitne inhibicije" kot odziv na poškodbo ali drugo patološko stanje, ne da bi bila kršena anatomska celovitost nevronskih struktur.
Transnevronske spremembe- sekundarna degeneracija nevronov, ki se nahajajo na razdalji od žarišča neposredne poškodbe ali poškodbe, vendar so z njim povezani prek interkalarnih ali vmesnih nevronov.
prožilne točke- posebne spremembe v mišicah, podkožju, fasciji in pokostnici, ki jih opazimo na palpacijo in so močno boleče.
Urogeni - patološki proces zaradi disfunkcije urinarnega sistema in uriniranja.
Upogibalke- fleksorji.
Equinus deformacija stopala- patološki položaj stopala, za katerega je značilna kontraktura v obliki plantarne fleksije in nezmožnost naslona na peto.
Ekstenzorji- ekstenzorji.
Elektromiogram- grafični prikaz bioelektrične aktivnosti mišic.
EEG (elektroencefalogram)- grafični prikaz bioelektrične aktivnosti možganov.

1. Aleev L.S., Vovk M.I., Gorbanev V.N., Ševčenko A.B. "Myoton" pri nadzoru gibanja. - Kijev, Nauk. dumka, 1980, 144 str.
2. Anikin M.M., Inozemtseva A.S., Tkacheva G.R. Terapevtske vaje za paralizo in parezo organskega izvora. - M., Državna založba medicinske literature, 1961. - 116 str.
3. Bernstein N.A. Eseji o fiziologiji gibov in fiziologiji dejavnosti. - M., Medicina, 1966. - 349 str.
4. Bortfeld S.A. Motorične motnje in vadbena terapija pri otrocih s cerebralno paralizo. - L., Medicina, 1971. - 247 str.
5. Granite R. Osnove regulacije gibanja / per. iz angleščine. - M., Mir, 1973. - 368 str.
6. Gurfinkel V.S., Kots Ya.M., Shik M.L. Regulacija človeške drže. - M., Nauka, 1965. - 256 str.
7. Dashuk I.A. Uporaba fizioterapevtskih kompleksov pri pripravi na poučevanje hoje pri bolnikih s poškodbo hrbtenjače: zbornik konference "Sanatorijsko zdravljenje z boleznimi in poškodbami hrbtenjače". - M., 1976. - S. 50 - 51.
8. Kogan O.G. Rehabilitacija bolnikov s poškodbami hrbtenice in hrbtenjače.- M., Medicina, 1975.- 240 str.
9. O. G. Kogan, I. R. Shmidt, A. A. Tolstokorov, E. S. Zaslavskii, B. G. Petrov, M. S. Ritsner in V. A. Minenkov, J. Appl. Teoretične osnove rehabilitacije za osteohondrozo hrbtenice - Novosibirsk, Nauka - 1983. - 214 str.
10. Kogan O.G., Naidin V.L. Medicinska rehabilitacija v nevrologiji in nevrokirurgiji. - M., Medicina, 1988. - 304 str.
11. Kolesnikov G.F. Električna stimulacija nevromuskularnega aparata - Kijev, Zdravje, 1977. - 168 str.
12. Kostjuk P.G. Značilnosti procesov vzbujanja in inhibicije v posameznih vmesnih nevronih hrbtenjače.// Fiziol. revija ZSSR.- 1961.- T. XLVII.- S. 1241 - 1250.
13. Terapevtska fizična kultura. Imenik. / Spodaj. izd. V.A. Epifantseva - M., Medicina, 1987. - 528 str.
14. Luria A.R. Obnovitev možganskih funkcij po vojaški poškodbi. - M., ur. Akademija medicinskih znanosti ZSSR, 1948. - 231 str.
15. Moškov V.N. Terapevtska fizična kultura na kliniki živčnih bolezni. 3. izd. - M., Medicina, 1982. - 224 str.
16. Naidin V.L. Rehabilitacija nevrokirurških bolnikov z motnjami gibanja. - M., Medicina, 1972. - 248 str.
17. Nesmeyanova T.N. Stimulacija obnovitveni procesi pri poškodbi hrbtenjače. - M., Nauka, 1971. - 255 str.
18. Nikolaev A.P. Vodnik po biomehaniki v ortopediji, travmatologiji in protetiki. - Kijev, 1947. - 315 str.
19. Popov N.A. Zdravljenje spastične paralize v akutnem in subakutnem obdobju. - M., Državna založba medicinske literature, 1963. - 120 str.
20. Potekhin L.D. Vertebralno-spinalna poškodba na torakalni ravni, zapletena z velikimi motnjami gibanja, in načela ustrezne rehabilitacije: Cand. ... kand. med. znanosti. - Novokuznetsk, 1989. - 233 str.
21. Robanescu N. Neuromotorna ponovna vzgoja - Bukarešta, Medical Publishing House, 1972. - 267 str.
22. Rudnev V.A. O enoti hotnega gibanja z vidika fiziologije aktivnosti, nevrogenetike in prakse rehabilitacije motoričnih funkcij. - rehabilitacija motoričnih funkcij na kliniki za bolezni živčevja (zbirka del). - Krasnojarsk, 1979. - S. 41 - 47.
23. Vodnik po kinezi terapiji / ur. L. Boneva, P. Slyncheva, St. Bankova. - Sofia, Medicina in fizična kultura, 1978.- 358 str.
24. Tranquillitati A.N. Možnost ponovne vzpostavitve prostovoljnih gibov spodnjih okončin pri bolnikih z zlomom hrbtenjače.// V zbirki: Obnova funkcij pri lezijah centralnega in perifernega živčnega sistema.- L., 1967.- P.107.
25. Ugryumov V.M. Poškodbe hrbtenice in hrbtenjače in njihovo kirurško zdravljenje. - M.-L., Medgiz, 1961.
26. Ugryumov V.M., Krugly M.M., Vinarskaya E.N. Terapevtska gimnastika za poškodbe hrbtenjače hrbtenjače. - T.1.- M., Medicina, 1964 - 230 str.
27. Fiziologija gibov / ur. M. A. Alekseev, V. S. Gurfinkel, P. G. Kostyuk in drugi - L., Nauka - 1976. - 375 str.
28. Fizioterapija / prev. iz poljščine / pod. izd. M. Weiss in A. Zembaty - M., Medicina, 1986. - 496 str.
29. Freidin Kh.M. Poškodbe hrbtenjače in fizikalne metode njihovega zdravljenja. - M., Državna založba medicinske literature, 1957. - 232 str.
30. Elner A.M. motorične sinergije. // J. Neuropatol. in psihiater. - 1975. - št. 7. - S. 1088-1092.
31. Vodnik po nevrologiji. - T. 5. - Tumorji živčnega sistema / ed. I. Ya. Razdolsky in G.P. Kornyansky.- M., Medgiz., 1961.- 570s.
32. Pohl J., Kenny E. Kennyjev koncept infantilne paralize - Saint-Paul (Minn), ur. Bruce, Pabl. Comp., 1949.