Anatomicko-terapeuticko-chemická klasifikácia (ATC) je medzinárodný systém klasifikácia liekov. Latinský názov- Anatomická terapeutická chemikália (ATC). Na základe tohto systému sú všetky lieky rozdelené do skupín podľa ich hlavnej terapeutické využitie... Klasifikácia ATX má jasnú hierarchickú štruktúru, čo uľahčuje jej vyhľadávanie správne lieky drogy.

Každý liek má svoj vlastný farmakologický účinok... Správna identifikácia správnych liekov je základným krokom pre úspešná liečba choroby. Vyhnúť sa nežiaduce následky Pred použitím ktoréhokoľvek z týchto liekov sa poraďte so svojím lekárom a prečítajte si návod na použitie. zaplatiť Osobitná pozornosť o interakcii s inými liekmi, ako aj o podmienkach používania počas tehotenstva.

ATX S01EC Inhibítory karboanhydrázy:

Skupinové lieky: Inhibítory karboanhydrázy

• Azopt (očné kvapky)
• Diacarb (tablety, perorálne)
• Trusopt (očné kvapky)

Ak máte záujem o akékoľvek iné lieky a prípravky, ich popis a návod na použitie, synonymá a analógy, informácie o zložení a forme uvoľňovania, indikácie na použitie a vedľajšie účinky, spôsoby aplikácie, dávkovanie a kontraindikácie, poznámky o liečbe detí, novorodencov a tehotných žien liekmi, cena a recenzie liekov, prípadne ak máte ďalšie otázky a návrhy - napíšte nám, určite sa pokúsime pomôcť vy.

Horúce témy

• Liečba hemoroidov Dôležité!
• Riešenie problémov s vaginálnym diskomfortom, suchosťou a svrbením Dôležité!
• Komplexná liečba prechladnutia Dôležité!
• Ošetrenie chrbta, svalov, kĺbov Dôležité!
• Komplexná liečba ochorení obličiek Dôležité!

Ďalšie služby:

Sme na sociálnych sieťach:

Naši partneri:

ATX (ATC) - klasifikácia liekov a zdravotnícky materiál na portáli EUROLAB.

Ochranná známka a ochranná známka EUROLAB™ sú registrované. Všetky práva vyhradené.

PRÍPRAVKY - INHIBÍTORY KARBOANHYDRÁZY;

PRÍPRAVKY - INHIBÍTORY KARBOANHYDRÁZY

DIAKARB (Diacarbum; fonurit, diamox; v práškoch a tabletách po 0, 25 alebo v ampulkách po 125; 250; 500 mg). Droga je diuretikum strednej rýchlosti a dĺžky účinku (účinok nastáva po 1-3 hodinách a trvá asi 10 hodín, s intravenózne podanie- za minútu, do 3-4 hodín).

Liečivo inhibuje enzým karboanhydrázu, ktorý normálne podporuje kombináciu oxidu uhličitého a vody v nefrocytoch za vzniku kyseliny uhličitej. Kyselina sa disociuje na vodíkový protón a hydrogénuhličitanový anión, ktoré sa dostanú do krvi, a vodíkový protón do lúmenu tubulov, pričom sa vymieňa za reabsorbovateľný sodný ión, ktorý spolu s hydrogénuhličitanovým aniónom dopĺňa alkalickú rezervu krvi. .

K poklesu aktivity CAG pri užívaní diakarbu dochádza v proximálne nefrónu, čo vedie k zníženiu tvorby kyseliny uhličitej v bunkách tubulov. To vedie k zníženiu príjmu hydrokarbonátového aniónu do krvi, ktorý slúži na doplnenie alkalickej rezervy krvi a príjmu vodíkového iónu do moču, ktorý sa vymieňa za sodný ión. V dôsledku toho sa zvyšuje vylučovanie sodíka v moči vo forme hydrogénuhličitanov; reabsorpcia chlóru sa mení len málo. Ten v kombinácii so znížením tvorby a vstupu hydrokarbonátového aniónu do krvi vedie k rozvoju hyperchloremickej acidózy. Kaliyuréza zvyšuje kompenzačné, čo vedie k hypokaliémii.

Zníženie aktivity CAG diakarbom v endotelových bunkách, bunkách choroidálneho plexu, vedie k zníženiu sekrécie a zlepšeniu odtoku cerebrospinálny mok, čo pomáha znižovať intrakraniálny tlak... Diacarb znižuje produkciu vnútroočnej tekutiny a znižuje vnútroočný tlak, obzvlášť významné u pacientov s akútnym záchvatom glaukómu.

Výmena sodíka za draslík vedie k tomu, že toto diuretikum, ktoré je relatívne slabým diuretikom (inhibícia reabsorpcie sodíka nie o viac ako 3 %), spôsobuje ťažkú ​​hypokaliémiu. Navyše, vzhľadom na to, že hydrogénuhličitan sodný sa nevracia do krvi, aby doplnil alkalické zásoby, vzniká ťažká acidóza a v stave acidózy sa pôsobenie diakarbu zastaví. Možno teda dospieť k záveru, že diakarb sa ako diuretikum používa len zriedka.

1. Pri liečbe pacientov s akútnym záchvatom glaukómu (intravenózne). 2. Traumatické poranenie mozgu so zvýšeným intrakraniálnym tlakom.

3. S niektorými formami menších záchvatov epilepsie.

4. V kombinácii s slučkové diuretiká na prevenciu alebo elimináciu metabolickej alkalózy.

5. Pri otravách salicylátmi alebo barbiturátmi na zvýšenie tvorby moču a zásaditosti moču.

6. S výrazným nárastom obsahu kyselina močová v krvi s hrozbou zrážok pri leukémii, liečba cytostatikami.

7. Na prevenciu výškovej choroby.

Diacarb sa predpisuje na 0, tableta na 1 dávku denne denne na deň, po ktorej nasleduje prestávka na 2-3 dni, potom sa takéto kurzy opakujú 2-3 týždne.

Táto skupina diuretík zahŕňa manitol, koncentrované roztoky glukózy, glycerín. Tieto lieky sú spojené do jednej skupiny spoločnými mechanizmami účinku. To posledné je spôsobené tým, že diuretický účinok týchto diuretík je silný, silný.

MANNITOL (MANNIT; Manitolum) - šesťsýtny alkohol, ktorý je najsilnejším z existujúcich osmotických diuretík. Je schopný zvýšiť produkciu moču o 20% celkového sodíka filtrovaného v glomerulách.

Vyrába sa v hermeticky uzavretých fľašiach s objemom 500 ml, ktoré obsahujú 30,0 0 liečiva, ako aj v ampulkách s 200, 400, 500 ml 15% roztoku.

Zobrazuje sa pomaly. Pri vnútrožilovom podaní manitol v krvi, podobne ako iné diuretiká tejto skupiny, prudko zvyšuje osmotický tlak v krvnej plazme, čo vedie k prítoku tekutiny z tkanív do krvi a k ​​zvýšeniu BCC („vysychanie účinok"). To vedie k zníženiu reabsorpcie sodíka a vody v distálnej časti nefrónu a tiež k zvýšenej filtrácii v glomerulách. Okrem toho je manitol dobre filtrovaný cez glomerulárnu membránu a vytvára vysoký osmotický tlak v moči a nie je reabsorbovaný v tubuloch. Manitol nepodlieha biotransformácii a vylučuje sa nezmenený, a preto neustále priťahuje vodu a predovšetkým ju po sebe odstraňuje. Použitie osmotických diuretík nie je sprevádzané hypokaliémiou a zmenou acidobázického stavu.

Z hľadiska schopnosti odstraňovať vodu z tela je manitol takmer najsilnejším liekom.

1. Prevencia rozvoja alebo eliminácia mozgového edému (šok, mozgový nádor, absces) je najčastejšou indikáciou.

2. Manitol je indikovaný ako prostriedok dehydratačnej terapie pre pľúcny edém, ku ktorému dochádza po toxickom účinku benzínu, terpentínu, formalínu na ne; a tiež s opuchom hrtana.

3. Pri vykonávaní nútenej diurézy, najmä v prípade otravy lieky(barbituráty, salicyláty, sulfónamidy, PASK, kyselina boritá), pri transfúzii nekompatibilnej krvi.

4. Pri akútnom záchvate glaukómu.

5. Na zníženie poškodenia obličkových tubulov počas klesajúci filtrácia (u pacientov so šokom, popáleninami, sepsou, peritonitídou, osteomyelitídou, u ktorých sa liek zlepšuje renálny prietok krvi), pri ťažkej otrave hemolytickými jedmi (zrážanie bielkovín, hemoglobín - nebezpečenstvo zablokovania obličkové tubuly a rozvoj anúrie).

Bolesť hlavy, nevoľnosť, vracanie, niekedy alergické reakcie.

Antihypertenzíva sú lieky, ktoré znižujú vysoký krvný tlak.

Tieto prostriedky sa používajú na liečbu základných (primárnych) hypertenzia a na liečbu pacientov so symptomatickou (sekundárnou) hypertenziou v dôsledku ochorenia obličiek (glomerulonefritída, stenóza obličkové tepny), žliaz s vnútornou sekréciou (feochromocytóm), mozgu (poranenie lebky), ako aj otravy (olovo, vitamín D atď.).

Hypertenzia (HD) - veľmi častá patológia, ktorej hlavným príznakom je trvalé zvyšovanie krvného tlaku. Každý piaty obyvateľ vyspelých krajín trpí hypertenziou.

Zvýšenie krvného tlaku sa uskutočňuje a udržiava vďaka trom hlavným faktorom:

1. Zvýšenie celkového periférneho odporu (OPS) krvných ciev. Tento indikátor do značnej miery závisí od sympatických noradrenergných impulzov.

2. Funkcia čerpania srdce, jeho nápadná funkcia, realizovaná prostredníctvom takého ukazovateľa, akým je minútový objem krvi (IOC).

3. Objem cirkulujúcej krvi (BCC).

V závislosti od účinku antihypertenzív na rôznych faktorov, vykonať ich klasifikáciu.

Klasifikácia antihypertenzív

I. Antiadrenergné lieky (lieky, ktoré znižujú stimulačný účinok adrenergného systému na kardiovaskulárny systém- neurotropné lieky):

1. Prípravy centrálnej akcie(klonidín, metyldopa, pyrroxán);

2. Prípravky periférneho účinku:

a) blokátory ganglií(pentamín, arfonáda, benzohexónium, pyrylén, hygronium);

b) sympatolytiká(oktadin, rezerpín);

Alfa blokátory (fentolamín, dihydroergotoxín, prazosín);

Betablokátory (anaprilín, metaprolol).

II. Vazodilatátory (vazodilatátory):

1. Prostriedky myotropného účinku (papaverín, dibazol, apresín, nitroprusid sodný);

2. Blokátory vápnikových kanálov (verapamil, nifedipín);

3. Inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín (kaptopril, enalapril atď.);

4. Antagonisty receptorov angiotenzínu II (losartan);

5. Aktivátory draslíkových kanálov (minoxidil atď.). III. Diuretiká (dichlotiazid, furosemid, spironolaktón).

IV. Kombinované fondy (adelfan, brinerdin, cristepin, trireside, sinipress).

Diuretiká (diuretiká) - klasifikácia, pôsobenie, indikácie na použitie. Diuretiká na chudnutie

Všeobecná klasifikácia diuretík

• Prírodné diuretiká (bylinné čaje, niektoré potraviny, bylinkové čaje atď.);
• Diuretiká (rôzne tablety a roztoky na intravenózne podanie).

Okrem toho, v závislosti od účelu, sú diuretiká rozdelené do nasledujúcich kategórií:

1. Silné ("stropné") diuretiká používané pre rýchla eliminácia edém, zníženie tlaku, odstránenie toxickej látky z tela v prípade otravy atď.;

2. Diuretiká používané po dlhú dobu v kompozícii komplexná terapia choroby srdca, obličiek a močových ciest;

3. Diuretiká používané na kontrolu výdaja moču počas rôzne choroby(Napríklad, cukrovka, dna a pod.).

Liečivé diuretiká (tablety, infúzne roztoky) - klasifikácia

1. Na rýchle odstránenie edémov rôzneho pôvodu a zníženie tlaku sa používajú silné (silné, „stropné“) diuretiká (furosemid, kyselina etakrynová, bumetamid, torsemid a peritanid). Lieky sa používajú raz, v prípade potreby sa nepoužívajú v kurzoch;

2. Stredne pôsobiace diuretiká (Dichlorotiazid, Hypotiazid, Indapamid, Clopamid, Chlortalidone) sa používajú na dlhé kúry v kompozícii. komplexná liečba arteriálnej hypertenzie, diabetes insipidus, glaukóm, edematózny syndróm so srdcovou príp zlyhanie obličiek atď.;

3. Draslík šetriace diuretiká (Triamteren, Amilorid a Spironolactone) sú slabé, ale neodstraňujú draselné ióny z tela. Diuretiká šetriace draslík sa používajú v kombinácii s inými diuretikami odstraňujúcimi vápnik, aby sa minimalizovala strata iónov;

4. Inhibítory karboanhydrázy (Diacarb a Dichlórfenamid) sú slabé diuretiká. Používa sa na zníženie intrakraniálneho a vnútroočného tlaku v rôznych podmienkach;

5. Osmotické diuretiká (manitol, urea, glycerín a octan draselný) sú veľmi silné, preto sa používajú v komplexnej terapii akútne stavy pri edémoch mozgu a pľúc, pri glaukóme, šoku, sepse, zápale pobrušnice, pri nedostatku močenia, ako aj na urýchlené vylučovanie rôznych látok pri otrave alebo predávkovaní drogy.

Silné diuretiká - názov liekov, všeobecná charakteristika, indikácie a kontraindikácie na použitie, vedľajšie účinky

Lieky sú účinné aj pri akomkoľvek stupni zlyhania obličiek, preto sa môžu používať bez ohľadu na ukazovatele glomerulárna filtrácia... Denný príjem silných diuretík je však návykový a oslabuje ich terapeutický účinok. Preto sa na udržanie požadovaného účinku lieky používajú v krátkych kurzoch s prestávkami medzi nimi.

• Pľúcny edém;
• Otrava rôznymi látkami;
• Predávkovanie liekmi;
• Hyperkalcémia.

Kontraindikáciou používania silných diuretík je prítomnosť nasledujúcich stavov u osoby:

• Anúria (nedostatok močenia);
• Ťažká dehydratácia tela;
• Ťažký nedostatok sodíka v tele;
• Precitlivenosť na lieky.

Vedľajší účinok diuretík je spôsobený porušením rovnováhy voda-elektrolyt v dôsledku vylučovania vody a iónov.

• Arteriálna hypotenzia;
• Cievny kolaps;
• Tromboembolizmus rôznych ciev;
• Encefalopatia u ľudí s ochorením pečene;
• arytmia;
• Záchvaty;
• Porucha sluchu až hluchota (vyvíja sa pri intravenóznom podávaní liekov);
• Zvýšená koncentrácia glukózy a kyseliny močovej v krvi;
• Zvýšenie koncentrácie lipoproteínov s nízkou hustotou (LDL) a triglyceridov (TG) s paralelným poklesom hladiny lipoproteínov vysoká hustota(HDL);
• Kožná vyrážka;
• fotosenzitivita;
• Parestézia (pocit tečúceho tečenia atď.);
• Znížiť celkom krvné doštičky v krvi;
• Poruchy tráviaceho traktu.

V súčasnosti sa najčastejšie používajú Torsemid, Furosemid a kyselina etakrynová. Výber konkrétneho lieku vykonáva lekár, v zásade sa však môže použiť akýkoľvek prostriedok, pretože rozdiely sú zanedbateľné.

Diuretiká strednej sily - názov liekov, všeobecná charakteristika, indikácie a kontraindikácie na použitie, vedľajšie účinky

Indikácie pre použitie stredne silných tiazidových diuretík sú nasledujúce stavy:

• Chronický edém v dôsledku zlyhania srdca, cirhózy pečene alebo nefrotického syndrómu;
• glaukóm;
• Diabetes insipidus;
• Oxalátové obličkové kamene;
• Edematózny syndróm novorodencov.

Najpoužívanejšie sú tiazidové lieky dlhodobá liečba hypertenzia mimo obdobia exacerbácie. Zvyčajne sa lieky predpisujú v malých dávkach (nie viac ako 25 mg denne), pretože toto množstvo je dostatočné na rozvoj výrazného antihypertenzného účinku. Pretrvávajúci pokles krvného tlaku sa zvyčajne rozvinie po 2 až 4 týždňoch pravidelného užívania tiazidových diuretík, pričom najviac vyslovená akcia zaznamenané v Indapamide. To je dôvod, prečo je Indapamid liekom voľby na liečbu hypertenzie.

• Precitlivenosť na sulfa lieky(napríklad Biseptol, Groseptol atď.);
• Tehotenstvo.

Vedľajšie účinky stredne silných diuretík sú spôsobené zmenami vo vodno-elektrolytovej rovnováhe v ľudskom tele, ako aj súvisiacimi poruchami práce rôzne telá a systémov. Na pozadí užívania tiazidových diuretík sa koncentrácia iónov horčíka, draslíka, sodíka a chlóru v krvi znižuje (hypomagneziémia, hyponatrémia, hypokaliémia, hypochlorémia), ale zvyšuje sa obsah vápnika a kyseliny močovej (hyperkalcémia, hyperurikémia). Vedľajšie účinky tiazidových diuretík v dôsledku nerovnováhy vody a elektrolytov zahŕňajú nasledovné:

• Znížiť krvný tlak;
• závraty;
• bolesť hlavy;
• Všeobecná slabosť;
• Porušenie citlivosti (pocit behu chvenia atď.);
• anorexia;
• Nevoľnosť, vracanie;
• kolika v bruchu;
• Hnačka alebo zápcha;
• cholecystitída;
• pankreatitída;
• Znížené libido;
• Sexuálna dysfunkcia;
• Trombocytopenická purpura;
• Zníženie celkového počtu krvných doštičiek v krvi;
• Zvýšenie celkového počtu lymfocytov a monocytov v krvi;
• Kožná vyrážka;
• Citlivosť na svetlo;
• Zvýšenie koncentrácie glukózy, celkového cholesterolu, triglyceridov a lipoproteínov s nízkou hustotou v krvi.

Najväčším nebezpečenstvom medzi vedľajšími účinkami tiazidových diuretík je zníženie hladiny draslíka v krvi. To je dôvod, prečo sa tiazidové diuretiká neodporúčajú súčasne s antiarytmikami.

Draslík šetriace diuretiká - názov liekov, všeobecná charakteristika, indikácie a kontraindikácie na použitie, vedľajšie účinky

Indikácie pre použitie diuretík šetriacich draslík sú nasledujúce stavy:

• Primárny hyperaldosteronizmus;
• Sekundárny hyperaldosteronizmus v dôsledku chronického srdcového zlyhania, cirhózy pečene alebo nefropatického syndrómu;
• Komplexná liečba arteriálnej hypertenzie;
• V kombinácii s inými diuretikami, ktoré spôsobujú zvýšené vylučovanie draslíka z tela (silné, stredne silné inhibítory karboanhydrázy);
• dna;
• cukrovka;
• Na zvýšenie účinku srdcových glykozidov (napríklad Strofantin, Korglikon, Digoxin atď.).

Hlavnou oblasťou použitia diuretík šetriacich draslík je ich kombinácia s inými diuretikami na kompenzáciu vylučovania draslíka. Draslík šetriace diuretiká sa nepoužívajú ako nezávislé lieky na liečbu edému a hypertenzie kvôli ich príliš slabému účinku.

• hyperkaliémia;
• Cirhóza pečene;
• hyponatriémia;
• Akútne zlyhanie obličiek
• Závažné chronické zlyhanie obličiek.

Draslík šetriace diuretiká môžu vyvolať nasledujúce vedľajšie účinky:

Inhibítory karboanhydrázy - názvy liekov, všeobecná charakteristika, indikácie a kontraindikácie na použitie, vedľajšie účinky

• Akútny záchvat glaukómu;
• Zvýšený intrakraniálny tlak;
• Malý epileptický záchvat;
• Otrava barbiturátmi (fenobarbital atď.) alebo salicylátmi (aspirín atď.);
• Na pozadí chemoterapie malígnych nádorov;
• Prevencia výškovej choroby.

Hlavnou oblasťou použitia inhibítorov karboanhydrázy je liečba glaukómu, zníženie vnútroočného a intrakraniálneho tlaku. V súčasnosti sa inhibítory karboanhydrázy nepoužívajú na liečbu edematózneho syndrómu z dôvodu prítomnosti viac účinnými prostriedkami, ale ak je to potrebné, môžu sa v tomto stave použiť lieky.

• urémia ( zvýšená koncentrácia močovina v krvi);
• Dekompenzovaný diabetes mellitus;
• Ťažká respiračná tieseň.

Vedľajšie účinky inhibítorov karboanhydrázy zahŕňajú nasledovné:

• Encefalopatia u pacientov s cirhózou pečene;
• Obličkové kamene;
• Renálna kolika;
• Znížená koncentrácia sodíka a draslíka v krvi (hypokaliémia a hyponatrémia);
• Potlačenie procesov hematopoézy v kostnej dreni;
• Kožná vyrážka;
• ospalosť;
• Parestézia (pocit tečúceho tečenia atď.).

Osmotické diuretiká - názvy liekov, všeobecná charakteristika, indikácie a kontraindikácie na použitie, vedľajšie účinky

• Cerebrálny edém spôsobený akýmkoľvek faktorom (šok, nádor na mozgu, absces atď.);
• Pľúcny edém vyvolaný toxickými účinkami benzínu, terpentínu alebo formalínu;
• Laryngeálny edém;
• Otrava liekmi zo skupiny barbiturátov (fenobarbital atď.), salicylátov (Aspirín atď.), sulfónamidov (Biseptol atď.) alebo kyseliny boritej;
• Transfúzia nekompatibilnej krvi;
• Akútny záchvat glaukómu;
• Akútne stavy, ktoré môžu viesť k smrti, ako je šok, popáleniny, sepsa, peritonitída alebo osteomyelitída;
• Otrava hemolytickými jedmi (napríklad farbami, rozpúšťadlami atď.).

Osmotické diuretiká sa používajú iba počas akútnych stavov. Keď sa stav človeka normalizuje a stabilizuje, diuretiká sa zrušia.

Vedľajšie účinky diuretík - video

Diuretiká na edém

Vyššie uvedené lieky sa musia užívať prerušovane, to znamená v krátkych kúrach s intervalmi medzi nimi. Prerušovaný príjem je potrebný, aby sa vylúčila závislosť a silné zníženie závažnosti terapeutický účinok... Zvyčajne sa lieky užívajú v dávke 5 - 20 mg raz denne, kým edém nezmizne. Potom si urobte prestávku na 2 - 4 týždne, po ktorej sa kurz zopakuje.

Stredne silné diuretiká (tiazidové diuretiká) na odstránenie edému sa majú užívať v dávke 25 mg raz denne. Priebeh liečby by mal byť nepretržitý a dlhý, nie sú potrebné prestávky.

Diuretiká na tlak (hypertenzia)

1. Lieky na zmiernenie hypertenznej krízy, to znamená na rýchle zníženie nadmerne vysokého krvného tlaku;

2. Prípravy na trvalá liečba hypertenzia, nevyhnutná na udržanie krvného tlaku v normálnych hodnotách.

Diuretiká počas tehotenstva

Najlepšie diuretiká

Účinné diuretiká

Silné diuretikum

Ľahké diuretiká

Bezpečné diuretiká

Prírodné (prírodné, ľudové) diuretiká

Bylinné diuretiká – bylinky, čaje, potraviny

Vyššie uvedené produkty, keď pravidelné používanie pomôže nielen odstrániť edém a odstrániť prebytočnú tekutinu z tela, ale tiež ho nasýtiť vitamínmi a mikroelementmi, vďaka čomu budú úplne odstránené závažné vedľajšie účinky charakteristické pre tablety. Na získanie diuretického účinku môžete použiť vyššie uvedené produkty v prírodnej forme aj vo forme štiav. Aby sa však vyvinul diuretický účinok, výrobky sa nedajú tepelne upravovať, môžu sa konzumovať iba čerstvé.

• Šípkový čaj, ktorý sa používa na odstránenie edému po operácii alebo antibiotickej terapii. Na prípravu 2 - 3 čajových lyžičiek šípok nasekajte a uvarte v pohári vriacej vody. Pite pripravený čaj počas dňa. Šípkový čaj môžete piť 10 dní, potom si urobia prestávku 7-10 dní, po ktorej sa kurz môže zopakovať;
• Čaj z mačacie fúzy používa sa pri ochoreniach obličiek. Užívajte 4 - 6 mesiacov s 5-dňovými prestávkami každý mesiac;
• Odvar z ľanových semien. Lyžičku ľanových semienok zalejte litrom vriacej vody, povarte 15 minút a potom nechajte 1 hodinu odstáť. Pripravená na pitie infúzie v pol pohári každé 2 hodiny;
• Infúzia brezových listov Používa sa na liečbu opuchov pri ochoreniach srdca a obličiek. 100 g čerstvých brezových listov pomelieme a zalejeme 0,5 l teplá voda, trvať na 6 - 7 hodinách. Zmes preceďte a vytlačte, položte na rovný povrch, kým sa neobjaví zrazenina, ktorá sa prefiltruje cez niekoľko vrstiev gázy. Pite čistú infúziu v polievkovej lyžici 3 krát denne;
• Čaj z listov medvedice platí kedy zápalové ochorenia močového mechúra, močovodov a močovej trubice. Na jednu porciu vezmite 0,5 - 1 g listov medvedice a zalejte pohárom vody, nechajte 5 - 10 minút pôsobiť a potom vypite. Čaj sa pije 3 - 5 krát denne;
• Infúzia listov brusnice používa sa pri zápaloch močových ciest. Na prípravu infúzie nalejte 1 - 2 g listov pohárom vody, trvajte a pite 3 - 4 krát denne.

Domáce diuretiká

Diuretiká na chudnutie

Chudnutie s diuretikami - video

Čítaj viac:

Nechajte spätnú väzbu

K tomuto článku môžete pridať svoje komentáre a spätnú väzbu, ak budete dodržiavať Pravidlá diskusie.

8749 0

Prvým použitým inhibítorom karboanhydrázy bol acetazolamid. Hlavným bodom aplikácie sú proximálne tubuly. Droga pôsobí aj v zberných cestách, kde sa karboanhydráza podieľa na sekrécii titrovateľných kyselín (za účasti H + -ATPázy).

Mechanizmus akcie

Vplyv na vylučovanie rôznych látok

Pri užívaní inhibítorov karboanhydrázy sa prudko zvyšuje vylučovanie HCO3 močom (až na 35 % prefiltrovaného množstva). Spolu s tým je v zberných tubuloch inhibovaná sekrécia titrovateľných kyselín a amónnych iónov, vďaka čomu pH moču dosahuje približne osem a vyvíja sa metabolická acidóza... Viac Na + a Cl- vstupuje do Henleho slučky, kde väčšina z nich podlieha reabsorpcii (najmä Cl-, v menšej miere Na +). Vylučovanie chlóru sa teda takmer nezvyšuje a močom sa vylučujú hlavne HCO3 -, Na + a K +. Vylúčená frakcia Na + (podiel celkového množstva filtrovaného Na + vylúčeného močom) dosahuje 5% a K + - 70%. Inhibítory karboanhydrázy tiež zvyšujú vylučovanie fosfátov (mechanizmus neznámy) a nemajú takmer žiadny vplyv na vylučovanie Ca2 + a Mg2 +.

Vplyv na intrarenálne funkčné parametre

Potlačením reabsorpcie v proximálnych tubuloch zvyšujú inhibítory karboanhydrázy prietok osmoticky účinných látok... V dôsledku toho sa aktivuje glomerulárno-tubulárny mechanizmus spätnej väzby, zvyšuje sa tonus nosných arteriol a znižuje sa prietok krvi obličkami a GFR.

Extrarenálne účinky

Karboanhydráza sa nachádza v ciliárnom tele oka, žalúdočnej sliznici, pankrease, centrálnom nervovom systéme, erytrocytoch. Pôsobením karboanhydrázy ciliárnych procesov v komorovej vode veľký početНСО3 -. Z tohto dôvodu inhibítory karboanhydrázy znižujú rýchlosť tvorby komorovej vody a znižujú vnútroočný tlak. Acetazolamid často spôsobuje parestéziu a ospalosť, čo naznačuje jeho účinok na centrálny nervový systém... Pri užívaní vysokých dávok lieku dochádza k zníženiu sekrécie kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku.

Farmakokinetika

Acetazolamid má 100% biologickú dostupnosť, polčas je 6-9 hodín, z tela sa vylučuje obličkami.

Indikácie na použitie

Acetazolamid sa používa na liečbu edémov, ale účinnosť monoterapie inhibítormi karboanhydrázy je nízka. V posledné roky acetazolamid v kombinácii s inými slučkovými diuretikami sa predpisuje pacientom s refraktérnym CHF. Kombinácia acetazolamidu s diuretikami, ktoré potláčajú reabsorpciu sodíka v distálnom nefrone, spôsobuje výraznú natriurézu u pacientov rezistentných na monoterapiu s pôvodne nízkou vylučovanou frakciou sodíka (<0,2%). Даже в этом случае длительное применение ацетазоламида часто ограничено из-за развития метаболического ацидоза.

MUDr., prof. Egorov E.A.

Prednosta Kliniky očných chorôb, Lekárska fakulta Ruskej štátnej lekárskej univerzity, Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie

Ph.D. Egorova T.E.

Asistent, Klinika očných chorôb, Fakulta všeobecného lekárstva Ruskej štátnej lekárskej univerzity, Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie

Glaukóm je v súčasnosti hlavnou príčinou slepoty a slabozrakosti na svete. Glaukóm postihuje až 105 miliónov ľudí; 5,2 milióna ľudí má slepotu na obe oči, pričom 1 pacient oslepne každú minútu a každých 10 minút - 1 dieťa. V Ruskej federácii je glaukóm hlavnou príčinou (28 %) zrakového postihnutia (Libman E.S., 2005; Svetová zdravotnícka organizácia, 1997).

V súvislosti s prechodom modernej medicíny na princípy dôkazov je pre vypracovanie klinicky spoľahlivých odporúčaní pre liekový manažment konkrétneho pacienta potrebné vziať do úvahy údaje získané ako výsledok multicentrických medzinárodných štúdií, ktoré prebiehajú podľa pravidiel GCP. V posledných rokoch sa vo svete oftalmológie uskutočnilo niekoľko rozsiahlych štúdií v oblasti farmakoterapie glaukómu a oftalmickej hypertenzie. Patria sem: GNTGS (Collaborative Normal Tension Glaucoma Study, 1998) – štúdia o glaukóme s normálnym tlakom, AGIS (Advanced Glaucoma Intervention Study, 2000) – štúdia o liečbe pokročilého glaukómu, CIGTS (Collaborative Initial Treatment Glaucoma Study, 2001). ) - štúdia liečby počiatočného glaukómu, OHTS (Ocular Hypertensive Treatment Surgery, 2002) - štúdia liečby očnej hypertenzie, EMGT (Early Manifest Glaucoma Trial, 2002) - štúdia glaukómu so skorými prejavmi.

V domácej oftalmológii sa na 50 klinických základniach v rôznych regiónoch s účasťou 1389 pacientov (2410 očí) uskutočnila multicentrická štúdia (START) zameraná na štúdium účinnosti a bezpečnosti použitia travoprostu v liečbe glaukómu s otvoreným uhlom. a oftalmickej hypertenzie (Egorova TE, Oganezova Zh.G., 2005).

Na základe analýzy výsledkov medzinárodných a ruských klinických štúdií v oblasti medikamentózneho manažmentu pacientov s glaukómom sa dospelo k záveru, že je potrebné usilovať sa o 30% zníženie vnútroočného tlaku (IOP, oftalmotonus) alebo dosiahnuť úroveň oftalmotonu menej ako 18 mm Hg. a zníženie rozsahu fluktuácií VOT na 5 mm Hg. čl. počas dňa.

Požiadavky na ideálny liek na zníženie oftalmotonusu:

Významné zníženie IOP (v priemere 30%);

Zachovanie hypotenzného účinku po dlhú dobu (24 hodín);

Udržiavanie nízkej úrovne IOP s malými výkyvmi v jeho hodnotách počas dňa (nie viac ako 5 mm Hg);

minimum nežiaducich reakcií;

Pohodlný a jednoduchý režim dávkovania (1-2 krát denne).

Lieky znižujúce VOT a používané na liečbu glaukómu možno rozdeliť do dvoch skupín podľa účinku na hydrodynamiku oka: lieky zlepšujúce odtok vnútroočnej tekutiny z oka a lieky, ktoré inhibujú tvorbu vnútroočnej tekutiny (tab. 1).

stôl 1

Lieky, ktoré znižujú VOT

Farmakologická skupina	Podskupina	Základné lieky
Prostriedky, ktoré zlepšujú odtok vnútroočnej tekutiny
Cholinomimetiká	m-cholinomimetiká	pilokarpín
	m-, n-cholinomimetiká	Carbachol
Adreno- a sympatomimetiká	Alfa a beta adrenergné agonisty	epinefrín
prostaglandíny	Analógy prostaglandínu F2α	Latanoprost, travoprost, tafluprost *
Lieky, ktoré inhibujú tvorbu vnútroočnej tekutiny
Adreno- a sympatomimetiká	Alfa2-adrenergné agonisty	Klonidín, brimonidín *
Antiadrenergné lieky	Alfa a beta blokátory	Proxodolol
	Beta 1 a beta 2 blokátory	Timolol
	Beta 1-blokátory	Betaxolol
Antienzýmy	Inhibítory karboanhydrázy	Brinzolamid, dorzolamid, acetazolamid
Kombinované lieky		Fotil, Fotil forte (pilokarpín + timolol), Xalacom (latanoprost + timolol), proxofelín (proxodolol + klonidín)

* Nie je registrovaný v Rusku ( približne. vyd.).

Prostriedky, ktoré zlepšujú odtok vnútroočnej tekutiny

Cholinomimetiká

pilokarpín je rastlinný alkaloid odvodený z rastliny Pilocarpus pinnatifolius Jaborandi... Je to najznámejšie a najpoužívanejšie antiglaukómové liečivo.Účinná látka - pilokarpín vo forme hydrochloridu alebo nitrátu - je m-cholinomimetikum, ktoré stimuluje periférne m-cholinergné receptory.

Dostupné vo forme 1, 2, 4 alebo 6 % očných kvapiek, balené v 1,5 ml tubách na kvapkanie alebo v 5, 10 a 15 ml fľaštičkách. Registrované boli aj očné filmy s pilokarpínom a 1 alebo 2 % pilokarpínovou masťou.

Najčastejšie používané roztoky sú 1 a 2 %. Ďalšie zvýšenie koncentrácie nevedie k významnému zvýšeniu hypotenzného účinku, ale výrazne zvyšuje riziko nežiaducich reakcií. Výber závisí od individuálnej reakcie pacienta na liek.

Trvanie hypotenzného účinku pri jednorazovej instilácii roztoku pilokarpínu je individuálne a mení sa v priebehu 4-8 hodín.V tomto ohľade by sa vodné roztoky liečiva mali používať 4-6 krát denne. Predĺžené formy pilokarpínu, ktoré obsahujú 0,5 alebo 1% roztok metylcelulózy ako rozpúšťadlo, môžu predĺžiť dobu účinku s jednou instiláciou až na 8-12 hodín.

Udržiavanie konštantnej vysokej koncentrácie liečiva v tkanivách oka je nepraktické, pretože to vytvára podmienky pre zníženie účinnosti a tiež vedie k pretrvávajúcemu spazmu ciliárneho svalu.

Funkčný stav ciliárneho svalu je veľmi dôležitý pre „gymnastiku“ oka. Kontrakcie tohto svalu neustále ovplyvňujú trabekulárny aparát, trasú ho a čistia, čím zlepšujú jeho zásobovanie krvou. Preto je žiaduce periodicky, na 1-3 mesiace v priebehu roka, vysadiť pilokarpín a nahradiť ho inými antiglaukómami.

Z vedľajších účinkov pilokarpínu treba upozorniť na miózu, ktorá nastáva 10-20 minút po instilácii a trvá až 6 hodín.Pri dlhšom užívaní mióza neustále pretrváva. To je dôležité u starších pacientov s fasklerózou alebo začínajúcou kataraktou, pretože na pozadí úzkeho žiaka zaznamenávajú výrazné zníženie zrakovej ostrosti. Je potrebné poznamenať, že 10-30 minút po aplikácii lieku sa objaví relatívny kŕč akomodácie. Citliví pacienti môžu po instilácii zaznamenať prechodnú bolesť hlavy, najmä pri použití vysokých koncentrácií lieku. Pri dlhodobom používaní u niektorých pacientov je zaznamenaný výskyt folikulárnej konjunktivitídy.

Použitie pilokarpínu je kontraindikované pri iritíde, iridocyklitíde, iridocyklických krízach. Jeho použitie je nežiaduce aj pri iných zápalových ochoreniach prednej časti oka.

Carbachol- syntetická droga s vlastnosťami m-, n-cholinomimetika. Dostupné vo forme 1,5 a 3% roztoku.

Hypotenzívny účinok sa prejaví 15-20 minút po instilácii, maximum dosahuje do 2. hodiny a trvá 4-8 hodín.. Karbachol vo svojom účinku o niečo prevyšuje pilokarpín. Odporúča sa predpisovať liek 3-4 krát denne.

Z vedľajších účinkov pri dlhodobom používaní karbacholu je možné zaznamenať bolesť hlavy, pocit pálenia do 15-30 minút po instilácii, miernu hyperémiu spojoviek, bolesť očných bulbov. V niektorých prípadoch sa u starších ľudí zaznamenáva vznik alebo zrýchlenie dozrievania katarakty.

V prípade predávkovania môže dôjsť k zníženiu krvného tlaku, bradykardii, poruchám srdcového rytmu, nevoľnosti, zvýšenej črevnej motilite, zvýšenému poteniu. Keď sa objavia takéto príznaky, je potrebné znížiť frekvenciu instilácií alebo úplne zrušiť liek.

Anticholínesterázové lieky

Anticholínesterázové lieky blokujú (reverzibilne alebo nevratne) cholínesterázu, enzým, ktorý rozkladá acetylcholín. Anticholínesterázové lieky (napríklad armin, paraoxon) v porovnaní s cholinomimetikami pôsobia oveľa dlhšie a ich účinok je oveľa výraznejší. V súčasnosti sa však takéto lieky prakticky nepoužívajú kvôli veľkému počtu lokálnych a všeobecných vedľajších reakcií.

Alfa a beta adrenergné agonisty

Túto podskupinu predstavuje epinefrínu, čo sa týka priamych stimulantov alfa a beta adrenergných receptorov rôznej lokalizácie. Pri liečbe glaukómu 0,5; 1 a 2% roztoky epinefrínu.

Mechanizmus zníženia IOP pod vplyvom adrenalínu pozostáva z dvoch zložiek: zlepšenie odtoku komorovej vody z oka cez drenážny systém, ako aj krátkodobá a nevýznamná inhibícia jeho produkcie. Podľa niektorých správ epinefrín pomáha zlepšiť odtok tekutín pozdĺž uveosklerálnej dráhy.

Lokálne vedľajšie účinky pri dlhodobom používaní adrenalínu sa prejavujú hyperémiou spojoviek, chronickou alergickou konjunktivitídou, slzením. Takéto reakcie sa môžu vyskytnúť u viac ako polovice pacientov. Ďalšou častou komplikáciou je tmavá pigmentácia okrajov očných viečok, spojovky a menej často rohovky. Veľmi závažnou komplikáciou liečby epinefrínom je makulárny edém, ktorý sa môže vyskytnúť u afakických očí.

Systémové vedľajšie účinky sa prejavujú zvýšením krvného tlaku, výskytom tachykardie, arytmií, bolestí v oblasti srdca, cerebrovaskulárnych porúch.

Použitie lieku je kontraindikované pri glaukóme s uzavretým uhlom a zmiešanom glaukóme, precitlivenosti na epinefrín, arteriálnej hypertenzii, ťažkej ateroskleróze, diabetes mellitus, tyreotoxikóze. Počas tehotenstva by ste tiež mali obmedziť používanie očných kvapiek s epinefrínom.

Analógy prostaglandínu F2α

Lieky v tejto skupine významne znižujú vnútroočný tlak, zlepšujúc uveosklerálnu dráhu odtoku komorového moku, vďaka účinku na rôzne podtriedy prostaglandínových receptorov.

Podľa najnovších údajov je nárast uveosklerálneho odtoku spôsobený výbojom extracelulárnej matrice (ECM) ciliárneho svalu. Prostaglandín F 2α zvyšuje obsah matrixových metaloproteáz (MMP) v tkanivách ciliárneho svalu. MMP sú rodinou enzýmov so špecifickosťou pre zložky ECM, ako je kolagén, fibronektín atď. MMP sa vylučujú ako neaktívne proenzýmy, ale po extracelulárnej aktivácii môžu degradovať kolagénové vlákna, čo vedie k depresii ECM. Analógy prostaglandínu F 2α nemajú žiadny vplyv na šírku zrenice a akomodáciu, ani na tvorbu vnútroočnej tekutiny.

Charakteristickým znakom analógov prostaglandínu F 2α je účinok na cievy spojovky. Fenomény spojivkovej hyperémie sa podľa multicentrických medzinárodných štúdií zaznamenávajú v 15-45% prípadov. Podľa ruskej štúdie START na štúdium účinnosti a bezpečnosti travoprostu frekvencia zistenej hyperémie spojoviek nepresahuje 6% a väčšina (až 4%) je mierna hyperémia.

Spomedzi iných nežiaducich reakcií lokálneho charakteru sú najčastejšie (od 1 do 15 % prípadov) keratitída, erózia rohovky. Menej často (od 0,1 do 1 % prípadov) sa vyskytujú bodkovité zákalky rohovky, chemóza, dermatitída očných viečok, pocit pálenia, pocit cudzieho telesa a rozmazané videnie po instilácii. Dlhodobé používanie môže spôsobiť pigmentové zmeny (môžu byť prechodné) v tkanivách očnej gule alebo jej okolitých štruktúr (vrátane dúhovky). Pred zamýšľanou terapiou má byť pacient upozornený na možnú zmenu farby očí.

latanoprost- syntetický fenylom substituovaný analóg prostaglandínu F 2α, je selektívny agonista FP-receptorov.

Pokles vnútroočného tlaku začína približne 3-4 hodiny po instilácii lieku, maximálny účinok sa pozoruje po 8-12 hodinách.Účinok trvá najmenej 24 hodín.Ophtalmotonus sa v priemere zníži o 35% od počiatočnej úrovne. Je potrebné poznamenať, že účinok sa vyvíja postupne počas niekoľkých dní (v priemere 7-14 dní).

Latanoprost je dostupný vo forme 0,005 % roztoku v kvapkadlových fľaštičkách s objemom 2,5 ml. Odporúčaný režim instilácie je 1 krát denne. Hypotenzívny účinok latanoprostu pri dlhodobom používaní zodpovedá účinku 0,5 % roztoku timolol maleátu.

Travoprost Je selektívny agonista FP receptora.

Pokles vnútroočného tlaku sa pozoruje 2 hodiny po instilácii, maximálny účinok sa dosiahne po 12 hodinách, v priemere sa vnútroočný tlak zníži o 7-8 mm Hg. čl. Účinnosť je podobná latanoprostu. Aplikačný režim - 1 krát denne, večer.

tafluprost(klinické štúdie boli ukončené a registruje sa v Ruskej federácii) má 12-krát vyššiu afinitu k FP-receptorom ako latanoprost.

Zvyšuje uveosklerálny odtok o 65 % a celkový odtok o 33 %. Použitie tafluprostu vo forme 0,001; 0,0025 a 0,005 % roztoky boli sprevádzané poklesom IOP do 24 hodín po instilácii.

Maximálny pokles VOT v experimente na myšiach bol 20,2 ± 2,0 % (Ota T. et al., 2005). Keď sa tafluprost použil ako 0,0025 % roztok u opíc so zvýšeným a normálnym IOP, viedol v priemere k zníženiu IOP o 3,1 mm Hg. čl. z pôvodnej úrovne. Pre porovnanie, 0,005 % roztok latanoprostu spôsobil pokles oftalmotonu o 2,1 mm Hg. čl. z pôvodnej úrovne.

Pri hodnotení nežiaducich účinkov sa nezistil žiadny vplyv na melanogenézu (Takagi Y. et al., 2004). Môžeme teda hovoriť o vzniku nového perspektívneho lieku, ktorého ďalší výskum môže prispieť k zvýšeniu účinnosti liečby glaukómu.

Lieky, ktoré inhibujú tvorbu vnútroočnej tekutiny

Alfa2-adrenergné agonisty

Clonidine stimuluje postsynaptické alfa 2 -adrenergné receptory, pomáha znižovať tvorbu vnútroočnej tekutiny.

Oftalmotonus pod vplyvom klonidínu rýchlo klesá. Hypotenzívny účinok sa prejaví po 30 minútach, dosahuje maximálne 3 hodiny po nakvapkaní a trvá až 8 hodín Tonografické štúdie potvrdzujú inhibičný účinok klonidínu na tvorbu vnútroočnej tekutiny. Šírka zrenice pri dlhodobom používaní lieku sa prakticky nemení. Instilácia sa odporúča 2-4 krát denne.

Antihypertenzívny účinok klonidínu u niektorých pacientov časom slabne a vnútroočný tlak sa zvyšuje. V tejto súvislosti je potrebné počas liečby neustále monitorovať hladinu oftalmotónu.

Miestne vedľajšie účinky sa prejavujú vo forme sťažností na pálenie v oku, pocit cudzieho telesa, sucho v ústach (asi 20 % pacientov), ​​upchatý nos; odhalila hyperémiu a edém spojovky (15% pacientov), ​​chronickú konjunktivitídu.

Systémové nežiaduce reakcie zahŕňajú ospalosť, spomalenie rýchlosti mentálnych a motorických reakcií. Menej často pacienti zaznamenávajú nervozitu, úzkosť. Pravidelne sa môže vyskytnúť zápcha, bradykardia, znížená sekrécia žalúdka, impotencia. Je potrebné poznamenať, že aj pri lokálnej aplikácii vo forme očných kvapiek môže klonidín znížiť systémový systolický a diastolický krvný tlak.

Kontraindikácie pre vymenovanie klonidínu sú zvýšená individuálna citlivosť na liek, zápalové ochorenia prednej časti oka a niektoré celkové ochorenia, ako je ťažká ateroskleróza mozgových ciev, ťažká sínusová bradykardia, obliterujúce ochorenia periférnych tepien, depresia.

brimonidín má dvojitý účinok, spôsobuje zníženie vnútroočného tlaku: zníženie tvorby vnútroočnej tekutiny a zvýšenie uveosklerálneho odtoku. Prítomnosť postsynaptických alfa 2 receptorov na vaskulárnom hladkom svale naznačuje, že brimonidín pri topickom podávaní môže pôsobiť ako potenciálny vazokonstriktor. Podľa niektorých štúdií pôsobením na alfa 2 -adrenergné receptory znižuje uvoľňovanie norepinefrínu v synapsiách a spôsobuje miózu a v dôsledku toho zvýšený odtok vnútroočnej tekutiny. To môže viesť k výraznejšiemu zníženiu IOP v porovnaní s klonidínom. Mióza je výraznejšia u ľudí so svetlou dúhovkou. Vo väčšine prípadov sa pozoruje zúženie zrenice o 1 mm alebo viac po instilácii brimonidínu.

Brimonidín, na rozdiel od klonidínu, zle prechádza cez BBB a nespôsobuje viditeľné systémové zmeny v tele pacienta.

V priemere sa maximálny pokles vnútroočného tlaku pri brimonidíne pozoruje 2 hodiny po instilácii a je 10-12 mm Hg. čl.

Liek je zvyčajne dobre tolerovaný. V ojedinelých prípadoch je zaznamenaná hyperémia spojoviek, pocit pálenia v oku, sucho v ústach a ospalosť. Brimonidín v koncentrácii 0,15 a 0,2 % rovnako účinne znižuje VOT, pričom nie sú rozdiely vo frekvencii a kvalite nežiaducich účinkov.

Alfa a beta blokátory

Proxodolol je dostupný vo forme očných kvapiek s koncentráciou účinnej látky v roztoku 1 a 2 % v sklenených fľaštičkách s objemom 5 ml a v tubách na kvapkanie s objemom 1,5 ml. Odporúčaný režim aplikácie je 2-3 krát denne.

Hypotenzívny účinok je dosť výrazný. Maximálny pokles vnútroočného tlaku je asi 7 mm Hg. čl. z pôvodnej úrovne. Účinok po jednorazovej instilácii trvá až 8-12 hodín.Mechanizmus znižovania oftalmotonusu spočíva v inhibícii tvorby vnútroočnej tekutiny.

Proxodolol je pomerne dobre tolerovaný pacientmi pri dlhodobom používaní. Vedľajšie účinky zahŕňajú bradykardiu, arteriálnu hypotenziu, bronchospazmus u pacientov citlivých na proxodolol. V tomto ohľade je liek kontraindikovaný na použitie u pacientov s bronchiálnou astmou, chronickými pľúcnymi ochoreniami, srdcovým zlyhaním, ťažkou bradykardiou, arteriálnou hypotenziou.

Beta 1,2-blokátory

Najznámejším predstaviteľom neselektívnych betablokátorov na liečbu glaukómu je timolol (vo forme maleátu). Blokuje stimulačný účinok katecholamínov na beta 1,2-adrenergné receptory.

Vyrába sa vo forme očných kvapiek v koncentrácii 0,25 a 0,5% v sklenených alebo plastových fľaštičkách s objemom 5 ml, vybavených uzáverom na kvapkanie.

Mechanizmus redukcie oftalmotonusu pod vplyvom timolol maleátu je inhibícia sekrécie komorového moku. Pri dlhodobom používaní tonografické štúdie ukazujú mierne zlepšenie odtoku tekutiny z oka. Je to pravdepodobne spôsobené deblokačným účinkom na sklerálny sínus.

Pokles vnútroočného tlaku začína 20 minút po instilácii, maximum dosahuje po 2 hodinách a účinok trvá minimálne 24 hodín.Pokles vnútroočného tlaku je asi 25 %.

Pri lokálnej aplikácii Timolol maleát neovplyvňuje priemer zrenice, nespôsobuje akomodačné kŕče, významne nemení krvný obeh v prednej časti očnej buľvy. Lokálne nežiaduce reakcie sa prejavujú suchými očami, podráždením spojovky, edémom epitelu rohovky, bodkovanou povrchovou keratitídou, alergickou blefarokonjunktivitídou.

Existujú, aj keď veľmi zriedkavé, dosť závažné systémové vedľajšie účinky. Pri zvýšenej citlivosti na timolol maleát môže aj jediná instilácia spôsobiť pokles krvného tlaku až kolaps. Pomerne často, najmä na začiatku liečby, sa vyskytuje bradykardia, arytmia, závraty, svalová slabosť; depresia, psychasténia sú možné.

Timolol maleát je kontraindikovaný u pacientov s dystrofiou rohovky, suchou keratitídou, precitlivenosťou na ňu, bronchiálnou astmou, chronickými pľúcnymi ochoreniami, sínusovou bradykardiou, srdcovým zlyhaním. Má sa používať s opatrnosťou u pacientov s diabetes mellitus, najmä s labilným priebehom.

Beta 1-blokátory

Betaxolol je selektívny beta 1 -adrenergný blokátor s predĺženým účinkom. Na očné použitie sa vyrába vo forme 0,5% roztoku v plastových fľaštičkách s kvapkadlom po 5 ml.

Pokles VOT pri jednorazovej instilácii betaxololu trvá až 12 hodín.Pri jeho užívaní nedochádza k mióze, akomodačným kŕčom a poruchám zraku. Pri glaukóme je odporúčaný spôsob podávania 1 kvapka 2-krát denne.

Z vedľajších účinkov miestneho charakteru je potrebné poznamenať, že krátkodobé nepohodlie v očiach, slzenie vznikajúce bezprostredne po instilácii. Zriedkavo dochádza k zníženiu citlivosti a škvrnitému sfarbeniu rohovky, anizokórii.

Systémové nežiaduce reakcie pri lokálnej aplikácii betaxololu sú minimálne a zriedkavé. Betaxolol sa však musí používať opatrne u pacientov, ktorí dostávajú ďalšie perorálne betablokátory, rezerpín, adrenergné psychotropné látky; s diabetes mellitus, tyreotoxikózou, bronchiálnou astmou.

Je dôležité poznamenať, že betaxolol patrí k liečivám, ktoré majú dokázaný priamy neuroprotektívny účinok na sietnicu, zabezpečujúci lepšie zachovanie zrakových funkcií u pacientov s glaukómom pri dlhodobom pozorovaní.

Inhibítory karboanhydrázy

Lieky tejto podskupiny inhibujú aktivitu enzýmu karboanhydrázy, ktorý je obsiahnutý v procesoch ciliárneho telieska a hrá dôležitú úlohu pri tvorbe vnútroočnej tekutiny.

dorzolamid- lokálny inhibítor karboanhydrázy, ktorý sa používa vo forme očných kvapiek a predstavuje 2 % vodný roztok dorzolamidiumchloridu, balený v 5 ml fľaštičkách s kvapkadlom.

Maximálny hypotenzívny účinok sa dosiahne 2 hodiny po instilácii lieku (pokles VOT v skupine konvenčne zdravých jedincov o 18,4 % a u pacientov s primárnym glaukómom s otvoreným uhlom - o 21,4 %). Následný účinok pretrváva aj po 12 hodinách.Dorzolamid hydrochlorid sa dobre kombinuje s takmer všetkými antihypertenzívami a pozoruje sa zosilnenie terapeutického účinku.

Dorzolamid hydrochlorid sa používa ako súčasť komplexnej liečby 2-krát denne, ako monoterapia - 3-krát denne.

Počas pozorovania pacientov neboli zaznamenané žiadne závažné vedľajšie účinky. Ihneď po instilácii (u 80 % subjektov) bol v oku pocit mierneho krátkodobého pálenia a horkosť v ústach (15 %).

Brinzolamid je inhibítor karboanhydrázy so schopnosťou výrazne znížiť a kontrolovať VOT pri lokálnej aplikácii. Brinzolamid sa vyznačuje vysokou selektivitou vo vzťahu ku karboanhydráze II, ako aj optimálnymi vlastnosťami pre účinný prienik do oka. Existujú dôkazy, že brinzolamid, aplikovaný lokálne alebo intravenózne, zlepšuje prietok krvi do terča zrakového nervu. Brinzolamid znižuje VOT v priemere o 18 – 20 %. Aplikuje sa 1 kvapka 2-krát denne.

Vedľajšie účinky zahŕňajú dočasné rozmazané videnie a pocit pálenia po instilácii, pocit cudzieho telesa a poruchy chuti. Pri lokálnej aplikácii je lepšie tolerovaný ako dorzolamid.

Počas obdobia liečby je nežiaduce nosiť kontaktné šošovky.

Treba mať na pamäti, že pri predchádzajúcom príjme sulfátových liekov sa môže vyvinúť senzibilizácia.

Brinzolamid zosilňuje účinok iných liekov proti glaukómu.

Acetazolamid je najznámejším liekom tejto podskupiny a používa sa v oftalmológii na liečbu glaukómu už viac ako 40 rokov.

Vyrába sa vo forme tabliet (0,25 g každá) na perorálne podávanie. Používa sa najmä na úľavu od akútneho záchvatu glaukómu, predoperačnú prípravu pacientov, pri komplexnej terapii prípadov perzistujúceho glaukómu.

Oftalmotonus pri užívaní 0,125 g acetazolamidu začína klesať po 40-60 minútach, s maximálnym účinkom - po 3-5 hodinách a zostáva pod počiatočnou úrovňou počas 6-12 hodín.

Pri užívaní acetazolamidu, najmä pri dlhodobom používaní, dochádza k rôznym vedľajším účinkom, ako sú parestézia, svrbenie, hyperémia, strata chuti do jedla, hemolytická anémia, leukopénia, agranulocytóza, poruchy močenia. Liek je kontraindikovaný u pacientov s akútnym zlyhaním obličiek, hypofunkciou nadobličiek, nízkou hladinou vápnika a draslíka v krvnom sére, počas tehotenstva. Pri dlhodobej liečbe acetazolamidom je potrebné predpísať prípravky draslíka (orotát draselný, asparaginát draselný a horečnatý) alebo stravu bohatú na draslík.

Kombinované lieky

Fotil a Fotil forte sú kombináciou timolol maleátu a pilokarpín hydrochloridu. Kombinovaný účinok na rôzne väzby regulácie IOP vedie k zvýšeniu hypotenzného účinku.

Fotil je kombinácia 0,5 % roztoku timolol maleátu a 2 % roztoku pilokarpín hydrochloridu, Fotil forte je kombinácia 0,5 % roztoku timolol maleátu a 4 % roztoku pilokarpín hydrochloridu.

Po instilácii liečiva začína od 2. hodiny účinný pokles VOT, maximálny účinok nastáva po 3-4 hodinách, trvanie hypotenzného účinku je asi 12 hodín.Odporúčaná schéma je 1-2 krát denne.

Lokálne nežiaduce reakcie sú výraznejšie pri použití Fotila forte v dôsledku vyššej koncentrácie pilokarpínu. Prejavujú sa rýchlo prechádzajúcim pocitom pálenia, bolesťou oka, rozmazaným videním, prekrvením spojoviek. S pokračujúcou liečbou sa tieto javy znižujú.

Systémové nežiaduce reakcie sú podobné tým, ktoré vykazujú obe zložky pri monoterapii.

proxofelín- kombinovaný prípravok obsahujúci alfa a beta-blokátor proxodolol (1 % roztok) a alfa 2-adrenergného agonistu klonidín (0,25 % roztok). Má zosilnený hypotenzívny účinok vo vzťahu k inhibícii tvorby vnútroočnej tekutiny.

Pri použití tejto kombinácie začína pokles vnútroočného tlaku 30-60 minút po jednorazovej instilácii, maximum dosahuje o 4-6 hodín a trvá 24 hodín.Maximálny pokles oftalmotonusu je viac ako 10 mm Hg. čl. z pôvodnej úrovne. Odporúčaný režim aplikácie je 2-3 krát denne.

Xalak zahŕňa 0,005 % roztok latanoprostu a 0,5 % roztok timololu. Štúdia klinickej účinnosti fixnej ​​kombinácie latanoprostu a timololu v porovnaní so samostatným použitím latanoprostu a timololu ukázala, že v prvom prípade sa pozoroval výraznejší pokles vnútroočného tlaku. Maximálny pokles vnútroočného tlaku počas liečby Xalacomom sa dosiahne po 6 hodinách Antihypertenzný účinok trvá až 48 hodín Aplikačný režim - 1 krát denne ráno.

Racionálny prístup k predpisovaniu liekov na liečbu glaukómu

Racionálny prístup k antihypertenznej liečbe glaukómu je určený klinickou formou ochorenia a individuálnymi charakteristikami pacienta. Treba si uvedomiť niekoľko všeobecných zásad, ktoré treba dodržiavať pri predpisovaní liečby.

alfa2-adrenergný agonista brimonidín;

Beta-blokátory betaxolol a timolol;

Analógy prostaglandínu F 2α latanoprost, bimatoprost, travoprost.

TO lieky druhej voľby týkať sa:

Adrenomimetický dipivefrín*

M-cholinomimetický pilokarpín;

sympatolytikum guanetidín;

Osmoterapia (glycerol).

* Mimo výroby

V Rusku (Ruská spoločnosť pre glaukóm) lieky prvej voľby sú:

analógy prostaglandínu F2a latanoprost a travoprost;

beta-blokátor timolol;

M-cholinomimetický pilokarpín.

TO lieky druhej voľby týkať sa:

beta 1-adrenergný blokátor betaxolol;

inhibítor karboanhydrázy brinzolamid;

alfa 2-adrenergný agonista klonidín;

Alfa a beta blokátor proxodolol.

Na zníženie pravdepodobnosti tachyfylaxie je vhodné nahradiť lieky liekmi druhej voľby ročne počas 2-3 mesiacov. Dočasné nahradenie jedného lieku druhým vám umožňuje zachovať jeho hypotenzívny účinok. Malo by sa tiež pamätať na to, že akékoľvek antihypertenzívum nielen znižuje IOP, ale ovplyvňuje aj rôzne metabolické procesy v oku, preto pravidelná výmena liekov pomáha udržiavať normálny metabolizmus.

Zvýšenie účinnosti liečby je možné dosiahnuť použitím fixných kombinácií liekov. Najúčinnejšie kombinácie beta-blokátorov s cholinergnými liekmi, analógmi prostaglandínu F 2α.

Ktoré sa nepoužívajú ako diuretiká alebo diuretiká. Indikáciou pre vymenovanie týchto liekov bude glaukóm. Poďme sa bližšie pozrieť na najobľúbenejšie z nich.

Acetazolamid (acetazolamid)

Má močopudné vlastnosti.Zastavuje karboanhydrázu proximálnych renálnych tubulov, znižuje reabsorpciu iónov K, Na a vody (spôsobuje zvýšenie produkcie moču), vedie k zníženiu BCC a metabolickej acidóze. Inhibuje karboanhydrázu a vedie k zníženiu vnútroočného tlaku a tiež znižuje sekréciu komorovej vody, určuje antiepileptickú aktivitu v mozgu. Má dobrú absorpciu z tráviaceho traktu, v krvi Cmax po dvoch hodinách. Akcia môže trvať až 12 hodín. Znižuje VOT o 40-60% a znižuje tvorbu vnútroočnej tekutiny.

Indikácie a dávkovanie

Hlavné indikácie: oftalmická hypertenzia, glaukóm. Pri glaukóme sa užíva 0,125-0,25 g perorálne 1-3x denne každý druhý deň počas 5 dní, potom je potrebná dvojdňová prestávka.

Vedľajšie účinky: nevoľnosť, strata chuti do jedla, hnačka, alergie, poruchy hmatu, parestézia, hučanie v ušiach, ospalosť. To všetko môžu vyvolať inhibítory karboanhydrázy. Lieky majú tiež kontraindikácie. Ide o precitlivenosť (vrátane sulfónamidov), Addisonovu chorobu, sklon k acidóze, akútne ochorenie pečene a obličiek, tehotenstvo, diabetes mellitus, uremiu.

Obmedzenia použitia: pľúcna embólia, pľúcny emfyzém (možná zvýšená acidóza).

Príprava: Polpharma tablety "Diacarb" poľskej výroby, každá po 0,5 g.

dorzolamid (dorzolamid)

Inhibuje aktivitu karboanhydrázy izoenzýmu II (spúšťa reverzibilnú hydratačnú reakciu oxidu uhličitého a dehydratácie kyseliny uhličitej) ciliárneho telieska. Sekrécia vnútroočnej vlhkosti sa zníži o 50 %, spomalí sa tvorba bikarbonátových iónov a čiastočne sa zníži transport vody a sodíka. Produkcia vnútroočnej tekutiny klesá o 38 %, čo neovplyvňuje odtok.

Preniká do očnej gule hlavne cez limbus, skléru alebo rohovku. Čiastočne sa vstrebáva do cievneho systémového riečiska zo sliznice oka (pravdepodobný je výskyt diuretických a iných účinkov, ktoré sú sulfónamidom vlastné). Po vstupe látky do krvného obehu rýchlo preniká do erytrocytov, ktoré obsahujú veľké množstvo karboanhydrázy II. Dorzolamid sa viaže na plazmatické bielkoviny z 33 %. Ukazuje maximálny hypotenzívny účinok po instilácii po 2 hodinách a zachováva ho počas 12 hodín. Pri kvapkaní až 2-krát denne znižuje vnútroočný tlak o 9-21% a pri kvapkaní 3-krát denne o 14-24%. Pokles vnútroočného tlaku pri použití 2% roztoku môže dosiahnuť maximálne 4,5-6,1 milimetra ortuti. 3% roztok bude menej účinný, pretože sa rýchlejšie vyplaví zo spojovkovej dutiny, pretože spôsobuje silné slzenie. V kombinácii s vymenovaním timololu má ďalší výrazný účinok od 13 do 21%. Inhibítory karboanhydrázy majú minimálny vplyv na krvný tlak a srdcovú frekvenciu. Diuretiká tejto skupiny sa nepoužívajú na určený účel. Viac o tom neskôr.

Indikácie a dávkovanie

Indikácie: primárny a sekundárny glaukóm s otvoreným uhlom, oftalmická hypertenzia. Liečivo je indikované 1 kvapkou 2-3 krát denne.

Vedľajšie účinky: parestézie, chudnutie, depresia, kožné vyrážky, aplastická anémia, agranulocytóza, únava, bolesť hlavy, toxická epidermálna nekrolýza, horká chuť v ústach, nevoľnosť, zväčšená hrúbka rohovky, iridocyklitída, blefaritída, keratitída, konjunktivitída, fotofóbia, svrbenie a brnenie v očiach, nepríjemný pocit, Stevensov-Johnsonov syndróm, pocit pálenia, slzenie.

Tento inhibítor karboanhydrázy (očné kvapky) má nasledujúce kontraindikácie: precitlivenosť (vrátane sulfónamidov), detstvo, akútne ochorenie pečene a obličiek, tehotenstvo a dojčenie.

"Trusopt" obsahujúci 20 mg dorzolamid hydrochloridu v 1 ml roztoku. Kapacita fľaštičky je 5 ml. Vyrobené v Holandsku spoločnosťou Merck Sharp & Dohme.

Inhibítory karboanhydrázy: Brinzolamid (brinzolamid)

Najnovší blokátor karboanhydrázy so schopnosťou pri lokálnej aplikácii výrazne znížiť a kontrolovať VOT. Brinzolamid má vysokú selektivitu pre karboanhydrázu II a najvhodnejšie fyzikálne vlastnosti na účinný prienik do vnútra oka. V porovnaní s dorzolamidom a acetozolamidom sa zistilo, že brinzolamid je najsilnejšou látkou v skupine inhibítorov karboanhydrázy. Existujú dôkazy, že lokálne alebo intravenózne podanie brinzolamidu vedie k zlepšeniu stavu disku zrakového nervu. Znižuje tiež VOT v priemere o 20 %. Nie všetky inhibítory karboanhydrázy fungujú týmto spôsobom. Mechanizmus účinku brinzolamidu je jedinečný.

Indikácie a dávkovanie

Indikácie na použitie: oftalmická hypertenzia, glaukóm s otvoreným uhlom. Používajte po kvapkách 2-krát denne.

Vedľajšie účinky: porucha chuti, pocit cudzieho telesa, po instilácii rozmazané videnie (dočasné) a pocit pálenia. Je lepšie znášaný lokálne ako dorzolamid.

Kontraindikácie: precitlivenosť na zložky lieku (vrátane sulfónamidov), detstvo, tehotenstvo a dojčenie.

Aké ďalšie inhibítory karboanhydrázy existujú?

Deriváty prostaglandínov

Latanoprost (latanoprost) je selektívny agonista prostaglandínových receptorov. Zvyšuje odtok vnútroočnej tekutiny cez cievovku očnej buľvy, čo vedie k zníženiu vnútroočného tlaku. Neovplyvňuje tvorbu komorovej vody. Môže zmeniť veľkosť zrenice, ale nie výrazne. Pri nakvapkaní preniká vo forme izopropyléteru cez rohovku a tam sa hydrolyzuje do stavu biologicky aktívnej kyseliny, ktorú je možné stanoviť počas prvých 4 hodín vo vnútroočnej tekutine a počas prvej hodiny v plazme. 0,16 l / kg - distribučný objem. Dve hodiny po prisatí sa dosiahne najvyššia koncentrácia látky v komorovej vode, potom sa distribuuje najskôr do predného segmentu, to znamená do očných viečok a spojovky, a potom sa dostane do zadného segmentu (v malých množstvách). . Aktívna forma v tkanivách oka sa prakticky nemetabolizuje, k biotransformácii dochádza hlavne v pečeni. Väčšinou sa metabolity vylučujú močom. Pozrime sa na niektoré ďalšie inhibítory karboanhydrázy.

Unoproston

Izopropyl unoprostón je derivát dokosanoidu, ktorý rýchlo znižuje vnútroočný tlak (IOP) prostredníctvom nového farmakologického mechanizmu. Bez zmeny času tvorby vnútroočnej tekutiny uľahčuje jej odtok. Štúdie ukázali, že v porovnaní s 0,5 % timolol maleátom má izopropyl unoprostón podobnú alebo dokonca vyššiu aktivitu pri znižovaní vnútroočného tlaku. Liek neovplyvňuje akomodáciu a nespôsobuje zníženie prietoku krvi v očných tkanivách, miózu alebo mydriázu; oneskorenie regenerácie rohovky tiež nebolo odhalené. Po lokálnej aplikácii sa v plazme nezistil nezmenený izotropil unoprostón.

Inhibítory karboanhydrázy pri glaukóme by mal predpisovať iba lekár, samoliečba je neprijateľná.

KAPITOLA 15. PROSTRIEDKY NA MOČ (DIURETIKÁ)

KAPITOLA 15. PROSTRIEDKY NA MOČ (DIURETIKÁ)

V širšom zmysle sa diuretiká nazývajú lieky, ktoré zvyšujú tvorbu moču, avšak výrazný diuretický účinok je zaznamenaný iba pri znížení reabsorpcie sodíka. Diuretiká spôsobujú natriurézu ovplyvnením buniek nefrónov alebo zmenou zloženia primárneho moču.

História liečby edematózneho syndrómu sa začala prípravami digitalisu, ktoré opísal T. Withering v roku 1785. Nárast výdaja moču pod vplyvom ortuťových prípravkov slúžil ako dôvod na použitie v 19. storočí. kalomel ako diuretikum. Na začiatku XX storočia. na zvýšenie vylučovania moču boli použité deriváty xantínu (teofylín, kofeín) a močovina. Objav prvej skupiny antibakteriálnych liečiv (sulfónamidov) bol začiatkom vývoja takmer všetkých moderných diuretík. Pri použití sulfónamidov bol zaznamenaný rozvoj acidózy. Vďaka štúdiu tohto účinku bolo možné cielene vytvoriť prvé diuretikum - acetazolamid. Chemickou modifikáciou benzylsulfónamidu sa získali najskôr tiazidové a potom slučkové diuretiká. V 60. a 70. rokoch minulého storočia vznikli priami a nepriami antagonisti aldosterónu.

KLASIFIKÁCIA

Existuje niekoľko klasifikácií diuretík: podľa mechanizmu účinku, podľa rýchlosti nástupu a trvania diuretického účinku, podľa závažnosti účinku na vylučovanie vody a solí, podľa účinku na kys. základný stav. Klasifikácia založená na mechanizme účinku liekov sa považuje za prakticky významnú.

Inhibítory karboanhydrázy.

Osmotické diuretiká.

Inhibítory transportu iónov sodíka, draslíka a chlóru (slučkové diuretiká).

Inhibítory transportu iónov sodíka a chlóru (tiazidové a tiazidom podobné diuretiká).

Antagonisty mineralokortikoidných receptorov.

Inhibítory renálnych epiteliálnych sodíkových kanálov (nepriame antagonisty aldosterónu, draslík šetriace diuretiká).

Lokalizácia účinku diuretík je znázornená na obr. 15-1.

Ryža. 15-1. Lokalizácia účinku diuretík. 1 - inhibítory karboanhydrázy, 2 - osmotické diuretiká, 3 - Na + -K + -2Cl - inhibítory transportu (slučkové diuretiká), 4 - Na + -Cl - inhibítory transportu (tiazidy a tiazidom podobné diuretiká), 5 - draslík- šetriace diuretiká. Reabsorpcia sodíka klesá, keď filtrát prechádza cez nefrón. Najsilnejšia natriuréza sa dosiahne proximálnou blokádou reabsorpcie sodíka, čo však vedie ku kompenzačnému zvýšeniu reabsorpcie v distálnych oblastiach.

Údaje o účinku diuretík na renálnu hemodynamiku a vylučovanie hlavných iónov sú uvedené v tabuľke. 15-1.

Do tejto skupiny diuretík patrí acetazolamid, ktorý blokuje karboanhydrázu v lúmene nefrónu a v cytosóle epitelových buniek proximálneho tubulu. V tejto časti nefrónu prebieha reabsorpcia sodíka dvoma spôsobmi: pasívna reabsorpcia iónov epitelovými bunkami a aktívna výmena za vodíkové ióny (druhá je spojená s výmenou hydrogénuhličitanu). Hydrogénuhličitan, prítomný v primárnom moči, v lúmene nefrónu, spolu s vodíkovými iónmi tvorí kyselinu uhličitú, ktorá sa vplyvom karboanhydrázy rozkladá na vodu a oxid uhličitý.

15.1. INHIBÍTORY KARBOANHYDRÁZY

Tabuľka 15-1... Účinok diuretík na renálnu hemodynamiku a základné vylučovanie iónov

svietiplyn. Oxid uhličitý vstupuje do epiteliálnych buniek, kde dochádza k reverznej reakcii pôsobením karboanhydrázy. V tomto prípade sa do krvi vylučuje hydrogénuhličitan a vodíkové ióny sa aktívne prenášajú do lumenu nefrónu výmenou za ióny sodíka. V dôsledku zvýšenia obsahu sodíka sa v bunke zvyšuje osmotický tlak, v dôsledku čoho dochádza k reabsorpcii vody. Z proximálnej časti nefrónu sa do Henleho slučky dostáva len 25 – 30 % primárneho filtrátu moču.

V dôsledku pôsobenia acetazolamidu sa zvyšuje vylučovanie bikarbonátu a sodíka, ako aj pH moču (až 8). V dôsledku poklesu tvorby vodíkových iónov klesá aktivita transportu iónov sodíka pri výmene za vodíkové ióny, preto klesá reabsorpcia sodíka, klesá osmotický gradient, znižuje sa difúzia iónov vody a chlóru. So zvyšujúcou sa koncentráciou sodíka a chlóru vo filtráte sa zvyšuje distálna reabsorpcia týchto iónov. V tomto prípade zvýšená reabsorpcia sodíka v distálnom tubule vedie k zvýšeniu elektrochemického gradientu bunkovej membrány, čo prispieva k aktívnemu vylučovaniu draslíka. Je potrebné poznamenať, že v dôsledku použitia diuretík tejto skupiny sa reabsorpcia hydrogénuhličitanu takmer úplne zastaví, ale v dôsledku mechanizmov nezávislých od karboanhydrázy sa asi 60-70% hydrokarbonátových iónov absorbuje z filtrátu v distálnom regiónoch. Vylučovanie sodíka sa zvyšuje len o 5 %, horčík a vápnik sa nemení a neznámymi mechanizmami sa zvyšujú fosfáty.

Acetazolamid inhibuje tvorbu vnútroočnej a cerebrospinálnej tekutiny. Liek má tiež antikonvulzívnu aktivitu (mechanizmus účinku nie je špecifikovaný).

Farmakokinetika

Farmakokinetika acetazolamidu je uvedená v tabuľke. 15-2.

Ako diuretikum sa acetazolamid nepoužíva na monoterapiu. Pri srdcovom zlyhávaní možno liek použiť v kombinácii so slučkovými diuretikami na zvýšenie výdaja moču (metóda sekvenčnej blokády nefrónov) alebo na úpravu metabolickej hypochloremickej alkalózy. V oftalmológii je acetazolamid predpísaný pre glaukóm. Ako adjuvans sa liek používa na epilepsiu. Liek je účinný aj pri prevencii akútnej výškovej choroby, pretože acidóza, ktorá sa vyvinie pri užívaní acetazolamidu, pomáha obnoviť citlivosť dýchacieho centra na hypoxiu.

Dávkovací režim acetazolamidu je uvedený v tabuľke. 15-3.

Tabuľka 15-2. Hlavné farmakokinetické parametre diuretík

Tabuľka 15-3. Dávky a časové charakteristiky účinku diuretík

* Zníženie vnútroočného a intrakraniálneho tlaku.

** Diuretický účinok.

*** Zníženie vnútroočného tlaku.

Vedľajšie účinky tejto skupiny diuretík zahŕňajú parestézie tváre, závraty, dyspepsiu, hypokaliémiu, hyperurikémiu, liekovú horúčku, kožnú vyrážku, útlm kostnej drene, renálnu koliku s tvorbou kameňov (zriedkavo). Pri cirhóze pečene v dôsledku zníženia vylučovania amónnych iónov je možný rozvoj encefalopatie. V alkalickom prostredí moču sa zaznamenáva zrážanie fosforečnanových vápenatých solí s tvorbou kameňov. Pri ťažkých formách chronickej obštrukčnej choroby pľúc pre možnosť zvýšenej acidózy je liek kontraindikovaný.

15.2. OSMOTICKÉ DIURETIKÁ

Mechanizmus účinku a hlavné farmakodynamické účinky

Mechanizmus účinku manitolu a močoviny je zvýšiť osmotický tlak krvi, zvýšiť prietok krvi obličkami a osmolaritu filtrátu, znížiť reabsorpciu vody a sodných iónov v proximálnom tubule, zostupnej časti Henleovej slučky a zberné potrubia.

Farmakokinetika

Farmakokinetika liečiv v tejto skupine diuretík je uvedená vyššie (pozri tabuľku 15-2). Lieky sa neabsorbujú z gastrointestinálneho traktu, preto sa predpisujú iba intravenózne.

Indikácie na použitie a dávkovací režim

Osmotické diuretiká v neurológii a neurochirurgii sa používajú na zníženie edému mozgu, v oftalmológii - pri akútnom záchvate glaukómu. Táto skupina diuretík sa môže použiť jednorazovo pri akútnom zlyhaní obličiek v dôsledku akútnej tubulárnej nekrózy na prenesenie oligurickej fázy do neoligurickej fázy. Ak nedôjde k žiadnemu účinku, diuretiká sa nemajú opätovne podávať. Dávkovací režim liekov je uvedený vyššie (pozri tabuľku 15-3).

Vedľajšie účinky a kontraindikácie

Keď je predpísaná močovina, môže sa vyvinúť flebitída. Pri srdcovom zlyhaní je v dôsledku počiatočného zvýšenia objemu cirkulujúcej krvi možné zvýšenie plniaceho tlaku ľavej komory so zvýšením stagnácie v pľúcnom obehu (až do rozvoja pľúcneho edému).

15.3. TRANSPORTNÉ INHIBÍTORY SODÍKA, DRASLÍKA A CHLÓRU (SLÚČKOVÉ DIURETIKÁ)

Do tejto skupiny diuretík patrí furosemid, torasemid a kyselina etakrynová, ktoré pôsobia vo vzostupnej časti Henleho slučky.

Mechanizmus účinku a hlavné farmakodynamické účinky

Pasívna difúzia vody v zostupnej časti Henleovej slučky je možná len vtedy, ak je medzi intersticiálnym tkanivom obličiek a primárnym močom osmotický gradient. Podobný gradient sa objavuje v dôsledku reabsorpcie sodíka z hrubého segmentu vzostupnej časti Henleovej slučky do intersticiálneho tkaniva. Tlak vody vstupujúcej do vzostupnej časti slučky prevyšuje tlak v interstíciu, preto v tenkom segmente sodík pasívne difunduje pozdĺž gradientu do intersticiálneho tkaniva. V hrubom segmente začína aktívna reabsorpcia chlóru (spolu so sodíkom a draslíkom). Steny stúpajúcej časti závesu Henle sú nepriepustné pre vodu. Väčšina draslíka, reabsorbovaného spolu so sodíkom a chlórom, sa vracia späť do lumen nefrónu. Po prechode Henleovou slučkou sa objem primárneho moču zníži o 5-10% a tekutina sa stane hypoosmolárna vo vzťahu ku krvnej plazme.

Slučkové diuretiká potláčajú reabsorpciu chlóru (teda sodíka a draslíka) v hrubom segmente vzostupnej Henleovej slučky (pozri tabuľku 15-1). V dôsledku toho klesá osmolarita intersticiálneho tkaniva a znižuje sa difúzia vody zo zostupnej časti Henleovej slučky. Táto skupina diuretík spôsobuje silnú natriurézu (až 25 % filtrovaného sodíka).

V dôsledku zvýšeného množstva sodíkových iónov vstupujúcich do distálneho nefrónu sa zvyšuje vylučovanie iónov draslíka a vodíka. V súčasnosti neexistuje jasné vysvetlenie mierneho zvýšenia straty horčíka a vápnika močom pod vplyvom furosemidu.

Furosemid mierne inhibuje karboanhydrázu, ktorá je spojená s prítomnosťou sulfanilamidovej skupiny v molekule liečiva. Tento účinok sa zaznamená, keď sa lieky predpisujú iba vo vysokých dávkach, a prejavuje sa zvýšeným vylučovaním hydrogénuhličitanov. Klinicky významné zmeny CBS v krvi sa však vyvíjajú v dôsledku zvýšeného vylučovania vodíkových iónov (objavuje sa metabolická alkalóza).

S vymenovaním diuretík tejto skupiny dochádza k zlepšeniu renálnej perfúzie a redistribúcii prietoku krvi obličkami. Tento účinok sa vysvetľuje aktiváciou kalikreín-kinínového systému a prípadne zvýšením syntézy prostaglandínov, čo je nepriamo potvrdené znížením diuretického účinku s

kombinované použitie furosemidu a NSAID, ktoré inhibujú syntézu prostaglandínov. Inhibítory transportu sodíka, draslíka a chlóru sú účinné pri glomerulárnej filtrácii nižšej ako 20 ml/min.

Pri dlhodobom používaní slučkových diuretík sa koncentrácia kyseliny močovej v krvnej plazme zvyšuje.

Furosemid priamo znižuje venózny tonus, čo je obzvlášť zreteľne zaznamenané pri intravenóznom podaní. Venodilatačný účinok nastáva skôr, ako sa rozvinie diuretický účinok, ktorý je spojený so stimuláciou systému renín-angiotenzín-aldosterón, v dôsledku čoho sa zvyšuje produkcia atriálneho natriuretického faktora (peptid s vazodilatačnými vlastnosťami).

Furosemid má malý vplyv na pH moču. Liečivo je účinné pri acidóze a alkalóze primárneho moču a jeho diuretický účinok nezávisí od CBS v krvi.

Farmakokinetika

Farmakokinetika slučkových diuretík je zhrnutá vyššie (pozri tabuľku 15-2). Účinnosť liekov závisí od mnohých faktorov vrátane farmakokinetických charakteristík liekov. Predpokladá sa, že diuretiká by sa mali užívať na prázdny žalúdok. Štúdie však zistili, že absorpcia lieku sa s príjmom potravy spomaľuje, takže biologická dostupnosť lieku sa nemení. Diuretický účinok sa však rozvinie rýchlejšie a bude výraznejší pri použití diuretík nalačno, pretože viac liečiva sa dostane do nefrónu za jednotku času, ale celkové množstvo vylúčeného moču bude rovnaké. Čo sa týka furosemidu, ako najbežnejšie používaného lieku, je potrebné pripomenúť, že existujú významné rozdiely v absorpcii (a teda aj v diuretickom účinku) generických foriem liekov. Vzhľadom na túto okolnosť je možné vyvodiť nesprávny záver o prítomnosti refraktérnosti pacienta na perorálne užívaný liek. Medzitým sa pri prechode na inú značku furosemidu (alebo kyseliny etakrynovej) často pozoruje požadovaný účinok.

Vzhľadom na to, že lieky majú krátky polčas rozpadu, zobrazuje sa zlomkový príjem dennej dávky, avšak večerný príjem diuretík je vo väčšine prípadov nemožný, preto sa lieky tejto skupiny predpisujú raz. Niekedy s ťažkým srdcovým zlyhaním so zvýšenými príznakmi ochorenia v noci pacienti užívajú 35% dennej dávky lieku počas dňa.

Slučkové diuretiká sú z veľkej časti spojené s proteínmi krvnej plazmy a neprechádzajú do primárneho moču cez glomerulárny filter, takže tieto lieky sa dostávajú na miesto účinku sek.

recesia do lumen nefrónu v proximálnom tubule. Pri zlyhaní obličiek v dôsledku akumulácie organických kyselín, ktoré sú vylučované rovnakými transportnými systémami ako slučkové diuretiká, sa znižuje ich diuretický účinok.

Indikácie na použitie a dávkovací režim

Indikácie na použitie tejto skupiny diuretík sú arteriálna hypertenzia, hypertenzná kríza, akútne (pľúcny edém a kardiogénny šok) a chronické srdcové zlyhanie, edematózny syndróm pri cirhóze pečene, hyperkalcémia, hyperkaliémia, akútne a chronické zlyhanie obličiek, forsírovaná diuréza v prípade intoxikácia. Dávkovací režim pre slučkové diuretiká je uvedený vyššie (pozri tabuľku 15-3).

Vedľajšie účinky

Vedľajšie účinky slučkových diuretík zahŕňajú hypokaliémiu, hyponatriémiu, hypochloremickú alkalózu, hyperurikémiu, dyspepsiu, kožnú vyrážku, akútnu hypovolémiu (pri intravenóznom podaní), ototoxicitu (pri intravenóznom podaní alebo vysokých dávkach). Nešpecifické vedľajšie účinky (kožná vyrážka, svrbenie, hnačka) sú zriedkavé. Vedľajšie účinky nezávisia od dávky lieku, ale od veľkosti a rýchlosti diuretického účinku.

Pri predpisovaní slučkových diuretík sú možné nežiaduce zmeny rovnováhy vody a elektrolytov. Je to dôležité najmä pri liečbe stavov sprevádzaných stagnáciou v pľúcnom a/alebo veľkom obehu, ktorých genéza nie je celkom jasná pre zložitosť diferenciálnej diagnostiky alebo naliehavosť situácie. Napríklad zavedenie diuretika s ťažkou dýchavičnosťou v dôsledku nediagnostikovanej exsudatívnej alebo konstriktívnej perikarditídy môže viesť k závažnej arteriálnej hypotenzii. Na začiatku diuretickej liečby je potrebné posúdiť hlavné faktory ovplyvňujúce účinnosť a bezpečnosť liečby.

Akumulácia tekutiny v pleurálnych alebo perikardiálnych dutinách.

Miestne príčiny symptómov kongescie (tromboflebitída s opuchmi nôh).

Kontraindikácie

Kontraindikácie pri vymenovaní slučkových diuretík sú alergické reakcie na sulfónamidy (pre furosemid), anu-

ria pri akútnom zlyhaní obličiek pri absencii účinku na testovanú dávku liečiva a hyponatriémii. Podľa koncentrácie sodíka v krvnej plazme nemožno posúdiť obsah tohto prvku v tele. Napríklad pri hypervolémii (srdcové zlyhanie so zapojením oboch kruhov krvného obehu, anasarka s cirhózou pečene) je možná dilučná hyponatriémia, ktorá sa nepovažuje za kontraindikáciu pri vymenovaní slučkových diuretík. Hyponatriémia vznikajúca pod vplyvom diuretík je zvyčajne sprevádzaná hypochloremickou alkalózou a hypokaliémiou.

15.4. INHIBÍTORY TRANSPORTU SODÍKA A DRASLÍKA (TIAZIDOVÉ A TIAZIDOVÉ DIURETIKÁ)

Táto skupina liečiv zahŕňa hydrochlorotiazid, chlórtalidón a indapamid.

Mechanizmus účinku a hlavné farmakodynamické účinky

Všeobecným mechanizmom účinku liekov tejto skupiny je blokáda reabsorpcie sodíka a chlóru v distálnych tubuloch nefrónu, kde dochádza k aktívnej reabsorpcii sodíka a chlóru a draselné a vodíkové ióny sa vylučujú do lumenu nefrónu pozdĺž elektrochemický gradient. V tomto prípade sa osmolarita filtrátu znižuje. V tejto časti nefrónu prebieha aktívna výmena vápnika.

Tiazidové a tiazidom podobné diuretiká sú klasifikované podľa chemickej štruktúry molekuly, ktorá je založená na sulfanilamidovej skupine a benzotiadiazínovom kruhu. Tiazidové diuretiká sú analógmi benzotiadiazínu a tiazidom podobné diuretiká sú rôzne heterocyklické varianty benzotiadiazínového kruhu. Tiazidové diuretiká spôsobujú miernu natriurézu, pretože väčšina sodíka (až 90 %) sa reabsorbuje v proximálnom nefrone. Zvýšený obsah sodných iónov vo filtráte vedie ku kompenzačnému zvýšeniu reabsorpcie v zberných kanáloch a zvýšeniu sekrécie draslíka do lumenu nefrónu. Len tiazidové (nie však tiazidom podobné) diuretiká slabo inhibujú karboanhydrázu, preto sa pri predpisovaní zvyšuje vylučovanie fosfátov a bikarbonátov. Pri vymenovaní tiazidových diuretík sa zvyšuje vylučovanie horčíka a znižuje sa vylučovanie vápnika v dôsledku zvýšenej reabsorpcie vápnika. Pri dlhodobom používaní liekov sa koncentrácia kyseliny močovej v krvnej plazme zvyšuje v dôsledku zníženia jej sekrécie. Diuretický účinok liečiv v tejto skupine klesá s poklesom rýchlosti glomerulárnej filtrácie a zastavuje sa, keď

hodnota tohto indikátora je menšia ako 20 ml / min. Vylučovanie tiazidových diuretík obličkami, a teda ich účinnosť klesá s alkalickou reakciou moču.

Medzi extrarenálne účinky tiazidových diuretík patrí relaxačný účinok na svalové vlákna odporových ciev a hyperglykémia. Dôvody týchto zmien nie sú jasné, ale predpokladá sa, že lieky aktivujú draslíkové kanály, v dôsledku čoho sa bunka hyperpolarizuje. Vo svalových vláknach arteriol pri hyperpolarizácii sa znižuje príjem vápnika do bunky, a preto dochádza k svalovej relaxácii a v β-bunkách pankreasu k poklesu sekrécie inzulínu. Existujú dôkazy, že „diabetogénny“ účinok tiazidových diuretík je spôsobený hypokaliémiou. Tiazidové diuretiká tiež spôsobujú hypercholesterolémiu a hypertriglyceridémiu.

Farmakokinetika

Farmakokinetika liečiv v tejto skupine liečiv je uvedená vyššie (pozri tabuľku 15-2). Podobne ako slučkové diuretiká sa tiazidy vylučujú do lumen nefrónu v proximálnom tubule. Lieky v tejto skupine majú rozdiely v polčase rozpadu.

Indikácie na použitie a dávkovací režim

Indikácie pre použitie tiazidových diuretík zahŕňajú arteriálnu hypertenziu, chronické srdcové zlyhanie, kalciovú nefrolitiázu, diabetes insipidus. Dávkovací režim tejto skupiny liekov je uvedený vyššie (pozri tabuľku 15-3).

Vedľajšie účinky

Počas užívania tiazidových diuretík sa môžu vyvinúť nasledujúce vedľajšie účinky: hypokaliémia, hyperurikémia, dyspepsia, porucha metabolizmu glukózy, kožná vyrážka, fotosenzitivita, parestézie, zvýšená slabosť a únava, trombocytopenická purpura, žltačka, pankreatitída, nekrotická vaskulitída (zriedkavo). Rovnako ako u slučkových diuretík, nerovnováha vody a elektrolytov sa považuje za najzávažnejšie vedľajšie účinky.

Kontraindikácie

Skupina so zvýšeným rizikom vzniku nežiaducich reakcií na liek zahŕňa pacientov užívajúcich antiarytmiká triedy I a III, ako aj srdcové glykozidy, pretože možná hypokaliémia môže vyvolať rozvoj život ohrozujúcich ventrikulárnych arytmií.

15.5. ANTAGONISTI MINERALOKORTIKOIDNÝCH RECEPTOROV (ANTAGONISTI ALDOSTERÓNU, DIURETIKÁ ŠPECIFICKÉ K DRASLÍKU)

Antagonisty mineralokortikoidných receptorov zahŕňajú spironolaktón a kanrenoát draselný*. V súčasnosti prebieha klinické skúšanie nového lieku, eplerenónu.

Mechanizmus účinku a hlavné farmakodynamické účinky

Znakom zberných kanálikov, kde pôsobia liečivá tejto skupiny, je oddelený transport vody a iónov. Reabsorpcia vody v tejto časti nefrónu je pod kontrolou antidiuretického hormónu a sodných iónov - aldosterónu. Sodík vstupujúci do článku špeciálnymi kanálmi spôsobuje depolarizáciu membrány, ktorá je sprevádzaná vznikom elektrochemického gradientu a draselné a vodíkové ióny pasívne opúšťajú článok do lúmenu zberného kanála. Strata draslíka v moči (40-80 meq/deň) je v podstate spôsobená práve procesom sekrécie tohto iónu v zberných kanáloch. Vzhľadom na to, že draselné ióny nie sú reabsorbované v tejto časti nefrónu, zdrojom intracelulárneho draslíka je K+, Na+-dependentná ATPáza, ktorá vymieňa bunkový sodík za draslík z intersticiálneho tkaniva. Ióny chlóru prenikajú do buniek epitelu a potom pasívne do krvi. V tejto časti nefrónu sa hlavná koncentrácia moču vyskytuje v dôsledku pasívnej reabsorpcie vody.

V nefrónových epitelových bunkách sa aldosterón viaže na mineralokortikoidné receptory. Výsledný komplex interaguje s DNA, čím zvyšuje syntézu proteínov stimulovaných aldosterónom. Tieto proteíny aktivujú sodíkové kanály a podporujú tvorbu nových kanálov, takže sodík sa začína aktívne reabsorbovať, vonkajší náboj membrány klesá, elektrochemický transmembránový gradient sa zvyšuje a draselné a vodíkové ióny sa vylučujú do lumenu nefrónu. Antagonisty aldosterónu sa viažu na aldosterónové receptory a narúšajú ďalšie kroky vo vyššie opísanom reťazci.

Pod vplyvom antagonistov aldosterónu klesá sekrécia draslíka, horčíka a vápnika. Závažnosť tohto účinku závisí od obsahu aldosterónu.

Medzi extrarenálne účinky spironolaktónu patrí potlačenie aldosterónom stimulovanej fibrózy v myokarde.

Farmakokinetika

Farmakokinetika antagonistov mineralokortikoidných receptorov je uvedená vyššie (pozri tabuľku 15-2). Účinok spironolaktónu a kanrenoátu draselného je spôsobený jedným aktívnym metabolitom, kanrenónom. Kanreonát draselný sa podáva iba intravenózne a spironolaktón sa podáva perorálne. Ten sa takmer úplne metabolizuje počas prvého prechodu pečeňou na kanrenón, ktorý je v skutočnosti zodpovedný za antimineralokortikoidnú aktivitu spironolaktónu. Zvyšok liečiva podlieha enterohepatálnej cirkulácii.

Indikácie na použitie a dávkovací režim

Spironolaktón, navrhovaný ako diuretikum, ktoré nespôsobuje hypokaliémiu na liečbu arteriálnej hypertenzie a srdcového zlyhania, nenahradil tiazidové a slučkové diuretiká pre nedostatočnú účinnosť. Po dlhú dobu bol liek široko predpisovaný pri srdcovom zlyhaní ako prevencia hypokaliémie, avšak po rozšírenom zavedení ACE inhibítorov, ktoré tiež prispievajú k zachovaniu draslíka v tele, bolo použitie spironolaktónu obmedzené. Droga sa opäť začala vo veľkom predpisovať koncom 90-tych rokov minulého storočia, keď sa dokázalo, že spironolaktón v malých dávkach (12,5-50 mg / deň) pomáha predlžovať dĺžku života pri ťažkom srdcovom zlyhaní. Spironolaktón zostáva liekom voľby pri primárnom hyperaldosteronizme a cirhóze pečene so syndrómom edematózneho ascitu.

Dávkovací režim lieku je uvedený vyššie (pozri tabuľku 15-3).

Vedľajšie účinky

Pri užívaní antagonistov mineralokortikoidných receptorov sú možné nasledujúce vedľajšie účinky: hyperkaliémia, gynekomastia, hirsutizmus, menštruačná dysfunkcia, nevoľnosť, vracanie, hnačka, gastritída, žalúdočný vred.

Kontraindikácie

Antagonisty mineralokortikoidných receptorov sú kontraindikované pri hyperkaliémii. Pri zlyhaní obličiek a kombinovanom použití s ​​ACE inhibítormi sa zvyšuje riziko hyperkaliémie.

15.6. RENÁLNE EPITELIÁLNE INHIBÍTORY SODKA

KANÁLY (NEPRIAME ANTAGONISTI ALDOSTERÓNU, DRASELNÉ DIURETIKÁ)

Táto skupina diuretík zahŕňa triamterén a amilorid, ktoré blokujú sodíkové kanály v distálnej časti distálnych tubulov a zberných kanálikov.

Mechanizmus účinku a hlavné farmakodynamické účinky

Triamterén a amilorid blokujú sodíkové kanály, znižujú reabsorpciu sodíka, v dôsledku čoho sa znižuje transport iónov draslíka a vodíka do lumenu nefrónu. Lieky pomáhajú znižovať vylučovanie horčíka a vápnika. Závažnosť draslík šetriaceho účinku amiloridu a triamterénu nezávisí od koncentrácie aldosterónu v krvnej plazme.

Farmakokinetika

Farmakokinetika inhibítorov renálneho epiteliálneho sodíkového kanála je uvedená vyššie (pozri tabuľku 15-2). Na rozdiel od amiloridu sa triamterén metabolizuje v pečeni za vzniku aktívneho metabolitu hydroxytriamterénu, ktorý sa vylučuje obličkami.

Indikácie na použitie a dávkovací režim

Hlavným účelom predpisovania triamterénu a amiloridu je zabrániť hypokaliémii pri použití kľučkových a tiazidových diuretík. Z tohto dôvodu sa inhibítory renálneho epiteliálneho sodíkového kanála nepoužívajú ako monoterapia. Bolo vyvinutých množstvo kombinovaných liečiv, napríklad furosemid + spironolaktón, hydrochlorotiazid + amilorid, hydrochlorotiazid + triamteren.

Dávkovací režim liečiv v tejto skupine diuretík je uvedený vyššie (pozri tabuľku. 15-3).

Vedľajšie účinky

Rozlišujú sa nasledujúce vedľajšie účinky inhibítorov renálnych epitelových sodíkových kanálov: hyperkaliémia, nauzea, vracanie, bolesť hlavy, megaloblastická anémia (triamteren), intersticiálna nefritída (triamteren).

Kontraindikácie

Kontraindikáciou pre vymenovanie tejto skupiny diuretík je hyperkaliémia. Pri zlyhaní obličiek a kombinovanom použití s ​​ACE inhibítormi sa zvyšuje riziko hyperkaliémie.

15.7. VOĽBA DIURETICKÉHO LIEKU

Tiazidové a tiazidom podobné diuretiká sú najúčinnejšie lieky na hypertenziu, napriek menej výraznej natriuréze v porovnaní so slučkovými diuretikami. Čiastočne to možno vysvetliť skutočnosťou, že reabsorpcia sodíka pri predpisovaní tiazidových a tiazidom podobných diuretík je narušená na dlhší čas v porovnaní so slučkovými diuretikami. Možný je aj priamy vazodilatačný účinok. Všetky tiazidové diuretiká sú rovnako účinné pri liečbe vysokého krvného tlaku, preto nemá zmysel nahrádzať liek v rámci tejto skupiny. Indapamid v menšej miere zvyšuje koncentráciu triglyceridov a cholesterolu v krvnej plazme. Slučkové diuretiká sa bežne používajú pri súbežnom zlyhaní srdca alebo obličiek.

Pri srdcovom zlyhaní závisí výber lieku a dávky od závažnosti symptómov kongescie. V počiatočných štádiách postačuje použitie tiazidových diuretík. Diuretický účinok sa zvyšuje úmerne so zvyšovaním dávky v malom rozsahu (napríklad hydrochlorotiazid sa používa v dávkach od 12,5 do 100 mg / deň), preto sa tieto diuretiká nazývajú diuretiká s "nízkym stropom účinku". Slučkové diuretiká sa pridávajú, keď sú tiazidy neúčinné. V prípade ťažkého srdcového zlyhania sa okamžite začína liečba furosemidom alebo kyselinou etakrynovou. Diuretiká sú symptomatické lieky, takže dávkovací režim závisí od klinického obrazu choroby (príznaky stagnácie v malom a / alebo veľkom obehu) a môže byť dosť flexibilný, napríklad liek sa môže predpisovať každý druhý deň alebo 2. krát za týždeň. Niekedy pacient užíva denne tiazidový liek, ku ktorému sa pravidelne (napríklad raz týždenne) pridáva slučkové diuretikum. Slučkové diuretiká sú účinné v širokom rozsahu dávok. Napríklad furosemid sa môže používať v dávke 20-1000 mg / deň, a preto sa slučkové diuretiká nazývajú diuretiká s vysokým stropom.

Pri akútnom srdcovom zlyhaní (pľúcny edém) sa podávajú iba slučkové diuretiká a to len intravenózne. Zníženie dýchavičnosti sa zaznamená po 10-15 minútach (venodilatačný účinok) a diuretický účinok sa vyvíja po 30-40 minútach. Oneskorený vývoj klinických účinkov alebo progresia symptómov je indikáciou na opakované podávanie liekov, zvyčajne v dvojnásobnej dávke.

Pri liečbe dekompenzácie srdcového zlyhania sa rozlišuje štádium aktívnej diuretickej terapie vykonávanej na odstránenie prebytočnej tekutiny a štádium udržiavacej diuretickej terapie, ktorej účelom je udržiavať dosiahnutú vodnú rovnováhu. U pacientov s dýchavičnosťou v pokoji alebo s minimálnou námahou sa aktívna fáza zvyčajne začína intravenóznymi slučkovými diuretikami. Dávka závisí od troch faktorov: od predchádzajúceho príjmu diuretík (farmakologická anamnéza), od stavu funkcie obličiek a od hodnoty systolického krvného tlaku. Frekvencia podávania diuretík sa určuje na základe množstva diurézy a dynamiky klinického stavu pacienta po prvej dávke. V menej závažných situáciách je možné zvládnuť pacienta perorálnym príjmom diuretík. V štádiu udržiavacej liečby sa dávka diuretík znižuje a primeranosť zvolenej dávky sa kontroluje zmenou telesnej hmotnosti.

Spironolaktón je indikovaný u všetkých pacientov s ťažkým srdcovým zlyhávaním, nakoľko priaznivo ovplyvňuje prognózu ochorenia na celý život. Spironolaktón sa odporúča predpisovať v stave obehovej dekompenzácie, dokonca aj pri absencii výrazného edémového syndrómu, pretože so zníženým srdcovým výdajom trpí pečeňový metabolizmus a znižuje sa rýchlosť rozpadu aldosterónu. Hyperaldosteronizmus je teda spôsobený nielen aktiváciou systému renín-angiotenzín-aldosterón, ale aj narušeným metabolizmom aldosterónu. Pri stredne závažnom srdcovom zlyhaní sa môže spironolaktón použiť na úpravu hypokaliémie pri užívaní tiazidových a slučkových diuretík, keď sú ACE inhibítory kontraindikované alebo ich dávka je nedostatočná.

Hlavnými patogenetickými faktormi pri tvorbe ascitu pri cirhóze pečene sú zvýšený hydrostatický tlak v systéme portálnej žily, zníženie onkotického tlaku v plazme, aktivácia systému renín-angiotenzín-aldosterón v dôsledku poklesu BCC a zhoršený metabolizmus aldosterónu. v pečeni. Spironolaktón pre túto chorobu sa považuje za liek voľby. Liečivo začne pôsobiť za 3-5 dní, preto sa titrácia dávky vykonáva s prihliadnutím na tento interval. Slučkové diuretiká sa pridávajú k spironolaktónu, keď je spironolaktón neúčinný a hladina plazmatického albumínu je normalizovaná. Keď je furosemid predpísaný bez spironolaktónu, adekvátna diuréza sa zaznamená iba u 50% pacientov.

15.8. KONTROLA ÚČINNOSTI A BEZPEČNOSTI

Arteriálna hypertenzia

Pri monoterapii arteriálnej hypertenzie tiazidovými diuretikami sa hypotenzný účinok vyvíja pomaly, niekedy po 2-3 mesiacoch. Titrácia dávky lieku sa má vykonať s prihliadnutím na túto vlastnosť. Keď sa k existujúcej liečbe pridajú tiazidové diuretiká, už v prvých dňoch je možný nadmerný hypotenzívny účinok, preto sa zvyčajne najprv predpisujú minimálne dávky. Pri prekročení priemernej terapeutickej dávky liekov sa riziko vzniku hlavných nežiaducich účinkov tiazidov (zvýšená koncentrácia triglyceridov a cholesterolu v krvi, hypokaliémia, hyperurikémia) zvyšuje vo väčšej miere ako očakávaný dodatočný hypotenzívny účinok. Hypokaliémia sa podľa rôznych zdrojov objavuje u 5 – 60 % pacientov. Vo väčšine prípadov je obsah draslíka znížený o 0,1-0,6 mg / dl. Hypokaliémia je vedľajší účinok závislý od dávky, ktorý sa zvyčajne vyskytuje počas prvého mesiaca liečby, avšak v niektorých prípadoch sa môže kedykoľvek objaviť zníženie koncentrácie draslíka v krvi, preto je potrebné u všetkých pacientov pravidelne sledovať obsah draslíka v krvi (raz za 3-4 mesiace) ...

Dekompenzované srdcové zlyhanie

Cieľom terapie v štádiu aktívnej diuretickej terapie je eliminácia nadbytočného objemu tekutín na zmiernenie stavu pacienta a zlepšenie funkcie srdca. Po stabilizácii stavu pacienta sa uskutočňuje liečba na udržanie euvolemického stavu. Zmiernenie edémového syndrómu sa nepovažuje za kritérium prechodu z jednej fázy do druhej, pretože pacient si zachováva takzvaný „latentný“ edém, ktorého objem sa pohybuje od 2 do 4 litrov. Podporná diuretická liečba by sa mala začať až potom, čo pacient dosiahne telesnú hmotnosť, ktorá bola pred dekompenzáciou ochorenia. Ďalšou častou chybou je hodnotenie intravenóznej diuretickej liečby ako fázy aktívnej diurézy a prechod pacienta na príjem diuretík ústami sa v tomto prípade považuje za začiatok udržiavacej liečby.

Účinnosť terapie sa sleduje dynamikou príznakov srdcového zlyhania (dýchavičnosť, sipot na pľúcach, periférny edém, stupeň opuchu krčných žíl) a telesnou hmotnosťou pacienta. V tejto fáze by mal byť denný pokles telesnej hmotnosti 0,5 - 1,5 kg, pretože vyššia rýchlosť je spojená s vývojom vedľajších účinkov. Kontrola diurézy sa považuje za menej presnú metódu hodnotenia liečby,

pretože v tomto prípade sa neberie do úvahy tvorba endogénnej vody a môže byť tiež ťažké vypočítať odobratú vodu, vrátane vody získanej s jedlom. Okrem toho sú možné chyby pri určovaní objemu vylúčeného moču. Spravidla sa neberie do úvahy strata vody dýchaním, ktorá je 300-400 ml / deň a pri frekvencii dýchania nad 26 za minútu sa táto hodnota zdvojnásobuje.

Pre bezpečnosť terapie sa krvný tlak a pulz merajú v polohe na chrbte a v ortostatickej polohe. Zníženie systolického krvného tlaku o viac ako 15 mm Hg. a zvýšenie srdcovej frekvencie o 15 za minútu sa považuje za príznak hypovolémie.

Krvné testy na dekompenzáciu sa odporúčajú vykonávať každé 3-4 dni. V prvom rade sa vyšetruje obsah draslíka, kreatinínu a močoviny v krvi. Pri nadmernej miere diuretickej liečby sa BCC znižuje a reabsorpcia močoviny sa zvyšuje a vzniká prerenálna azotémia. Na diagnostiku tohto stavu sa vypočíta pomer močoviny / kreatinínu (v mg / dl). Pri hypovolémii tento ukazovateľ presahuje 20. Tieto zmeny sú najskorším a najpresnejším znakom nadmerného vylučovania moču, keď ešte nie sú klinické prejavy poklesu BCC. V ťažkom stave je prípustné mierne (dvojnásobné) zvýšenie koncentrácie močoviny v krvi za predpokladu, že krvný tlak je stabilný, avšak s ďalším zvýšením obsahu tejto látky v krvi je potrebné znížiť rýchlosť diurézy. Hematokrit a koncentrácia hemoglobínu v krvi nie sú dôležité pri monitorovaní diuretickej liečby. U pacientov s dekompenzovaným srdcovým zlyhaním sa často po prijatí do nemocnice zaznamená zvýšenie obsahu močoviny a kreatinínu v krvi, čo môže byť nesprávne interpretované ako prejav patológie obličiek. Tieto poruchy sú spôsobené znížením srdcového výdaja a renálnej perfúzie (falošná hypovolémia), ktoré je sprevádzané kompenzačným zvýšením reabsorpcie močoviny na zvýšenie osmolality krvnej plazmy. Pri nízkom prietoku krvi obličkami je narušená filtrácia, zvyšuje sa koncentrácia kreatinínu v krvnej plazme. Pri liečbe (vrátane diuretík) sa zvyšuje srdcový výdaj a prekrvenie obličiek a tieto laboratórne parametre sa normalizujú.

Pri aktívnej diuretickej terapii je možný vznik takzvanej skorej refraktérnosti. Tento stav, charakterizovaný rýchlym poklesom diuretického účinku, sa zvyčajne zaznamenáva u ťažkých pacientov. Včasná refraktérnosť je založená na znížení prietoku krvi obličkami, ktorý sa vyvíja pri predpisovaní vysokých dávok diuretík a / alebo vazodilatancií, ktoré v kombinácii so znížením osmolarity krvnej plazmy v dôsledku straty iónov sodíka

vedie k aktivácii systému renín-angiotenzín-aldosterón a zvýšeniu obsahu antidiuretického hormónu v krvi. V dôsledku toho sa zvyšuje reabsorpcia sodíka a znižuje sa vylučovanie vody. Refraktérnosť sa dá prekonať zvýšením dávky diuretika alebo pridaním diuretika inej triedy, ktoré blokuje reabsorpciu sodíka v inej časti nefrónu. Tento prístup sa nazýva „metóda sekvenčnej blokády nefrónu“. Tiazidové diuretiká sa zvyčajne pridávajú k slučkovým diuretikám. Je možná kombinácia liekov s použitím spironolaktónu a / alebo acetazolamidu. Neskorá refraktérnosť sa tvorí v štádiu udržiavacej terapie a jej príčina spočíva v hypertrofii buniek distálnych tubulov nefrónu pod vplyvom aldosterónu, a teda vo zvýšenej reabsorpcii sodíka. Liečebné prístupy sú rovnaké ako pri včasnej refraktérnosti.

Je potrebné zdôrazniť, že v ktorejkoľvek fáze liečby môže množstvo faktorov viesť k zníženiu účinnosti diuretickej terapie. Za hlavné sa považuje nedodržiavanie diéty s nízkym obsahom soli, hyponatriémia a hypokaliémia, užívanie NSAID.

Edematózno-ascitický syndróm pri cirhóze pečene

Cieľom terapie edematózno-ascitického syndrómu pri cirhóze pečene je denné zníženie telesnej hmotnosti o 0,5-1,5 kg za deň. Agresívnejší prístup je spojený s rizikom hypovolémie, pretože reverzná reabsorpcia ascitickej tekutiny nastáva pomaly (asi 700 ml / deň). V prítomnosti periférneho edému môže byť pokles telesnej hmotnosti väčší (až 2 kg za deň). Ďalším dôležitým ukazovateľom účinnosti liečby je objem brucha (dá sa pomocou neho priamo posúdiť redukcia ascitu). Je potrebné presne merať tento ukazovateľ, t.j. aplikujte meraciu pásku na rovnakej úrovni.

Mala by sa monitorovať aj hladina draslíka v plazme, pretože najčastejším vedľajším účinkom spironolaktónu je hyperkaliémia (antialdosterónový účinok). Hyponatriémia sa vyskytuje častejšie pri slučkových diuretikách (tieto lieky sú dočasne zrušené, aby sa porucha upravila). Diagnóza prerenálnej azotémie sa uskutočňuje podľa vyššie uvedených zásad. V každom prípade je potrebné posúdiť prínos agresívnych diuretík a riziko komplikácií (ktoré môžu byť ťažšie liečiteľné ako ascites). Encefalopatia je častou komplikáciou hypovolémie, pri ktorej existuje riziko vzniku kómy, a preto je nevyhnutné sledovať koncentráciu močoviny a kreatinínu v krvi.

15.9. PRINCÍPY SUBSTITUČNEJ TERAPIE

V HYPOKALYÉMII

Monitorovanie koncentrácie draslíka v krvnej plazme je nevyhnutnou súčasťou hodnotenia bezpečnosti diuretickej liečby. V tele je 98% draslíka obsiahnutých vo vnútri buniek a len 2% - mimo buniek, preto obsah tohto prvku v krvnej plazme slúži ako približná hodnota pre všetky zásoby draslíka v tele. Je dokázané, že pri znížení koncentrácie draslíka v krvnej plazme o 1 mmol/l (napríklad z 5 na 4 mmol/l) sa nedostatok tohto prvku vyskytuje u 100 – 200 mekv. obsah draslíka v krvi klesne z 3 mmol / l na 2 mmol / l nedostatok je už 200-400 mekv. Na základe toho sa vypočíta množstvo draslíka potrebné na vyplnenie deficitu:

meq = mg molekulovej hmotnosti prvku (molekulárna hmotnosť draslíka je 39).

Napríklad 10 ml 3 % roztoku chloridu draselného obsahuje približne 9 meq draslíka (na porovnanie, 100 g sušených marhúľ obsahuje asi 25 meq tohto prvku). Odporúča sa obmedziť denné množstvo draslíka podávaného na účely náhrady, 100-150 meq, a rýchlosť infúzie na intravenózne podanie by nemala prekročiť 40 meq / h.