Nestabilnost ramen je precej pogosto stanje, za katerega je značilno oslabitev vezivnega tkiva (ligamenti in sklepna kapsula) okoli ramenskega sklepa in zato kosti, ki tvorijo sklep, imajo prevelik obseg gibanja.
Ramenski sklep ima strukturo krogličnega sklepa. Zglobna jama lopatice tvori vtičnico sklepa, glava nadlahtnice pa kroglični ležaj. Glava nadlahtnice in sklepna votlina sta obdana z gostim vezivnim tkivom, imenovanim sklepna kapsula in pripadajočimi ligamenti. Poleg tega skupina mišic, imenovana rotatorna manšeta, pokriva ramenski sklep in pomaga držati sklep na mestu ter povečuje stabilnost sklepa.
Pri določenih gibih roke (na primer pri metu ali padcu na iztegnjeno roko) natezna sila deluje na sklepno kapsulo ali ligamente. Ko so te sile pretirane ali se pogosto ponavljajo, lahko pride do raztezanja ali trganja vezivnega tkiva. Zaradi takšne poškodbe vezivno tkivo izgubi svojo moč in podporna funkcija se zmanjša. ramenski sklep, kar posledično vodi do prekomernega povečanja obsega gibanja v ramenskem sklepu (nestabilnost ramenskega sklepa). Nestabilnost sklepa lahko privede do zdrsa glave nadlahtnice iz glenoidne votline ali do izpahov (subluksacije in izpahi). Običajno se nestabilnost rame pojavi v enem ramenu. Včasih pa lahko pride do nestabilnosti v obeh sklepih, zlasti pri bolnikih s sprva šibkim vezivnim tkivom ali pri bolnikih, ki so izvajali pogosto ponavljajoče se prekomerne gibe z obema rokama (na primer plavalci).
Vzroki
Nestabilnost rame se najpogosteje pojavi po travmatski epizodi, pri kateri pride do delne ali popolne dislokacije rame (npr. padec na ramo ali iztegnjeno roko ali neposreden udarec v ramo). Pogosto se takšne poškodbe pojavijo pri kontaktnih športih, kot sta nogomet ali ragbi. To se običajno zgodi, ko pride do kombinacije ugrabitve rame in prekomerne zunanje rotacije. Nestabilnost ramen se lahko razvije tudi postopoma, sčasoma in je posledica ponavljajočih se večjih obremenitev ramenskega sklepa pri izvajanju gibov, ki raztezajo vezivnotkivne strukture sklepa (meti ali plavanje). Poleg tega razvoj nestabilnosti olajšujejo motena biomehanika gibov, slabo podana tehnika in jo najpogosteje najdemo pri športnikih, ki morajo izvajati gibe rok nad glavo (igralci baseballa, metalci kopja, igralci kriketa, teniški igralci). Tudi nestabilnost ramen je lahko posledica prisotnosti prirojene šibkosti vezivnega tkiva (hipermobilnost sklepov).
Dejavniki, ki prispevajo k razvoju nestabilnosti ramen
Obstajajo številni dejavniki, ki lahko prispevajo k razvoju nestabilnosti ramen in spremljajoči simptomi. Študija teh dejavnikov omogoča rehabilitacijskemu zdravniku, da bolje zdravi in prepreči ponovitev nestabilnosti. V bistvu so to naslednji dejavniki:
- anamneza epizod izpaha rame (izpahi ali subluksacije)
- neustrezna rehabilitacija po dislokaciji rame
- intenzivno udejstvovanje v športnih aktivnostih ali prekomerna obremenitev rame
- mišična oslabelost (zlasti mišična rotatorna manšeta)
- mišično neravnovesje
- motena biomehanika gibov ali športnih tehnik
- togost torakalni hrbtenica
- hipermobilnost ramenskega sklepa
- oslabelost ligamentov
- togost mišic zaradi slabe drže
- spremembe v treningu
- slaba drža
- nezadostno ogrevanje pred vadbo
Simptomi
Bolniki z nestabilnostjo rame imajo lahko le malo ali nič simptomov. Pri atravmatski nestabilnosti rame je lahko prvi simptom delni izpah rame ali bolečina v rami med ali po določenih gibih. Pri posttravmatski nestabilnosti pacient običajno obvesti o prisotnosti specifičnih bolečih poškodb, ki so povzročile težave s sklepi. Običajno gre za izpah (izpah ali subluksacija), pogosto se to zgodi s kombinacijo abdukcije in zunanje rotacije v času poškodbe. Po poškodbi lahko bolnik občuti bolečino med določenimi aktivnostmi, pa tudi po njej, med počitkom (predvsem ponoči ali zgodaj zjutraj). Poleg tega pacient doživi občutke v rami, ki jih prej niso opazili.
Bolniki z nestabilnostjo rame lahko med določenimi gibi občutijo klikanje ali druge občutke v rami. Prav tako lahko bolnik opazi zmanjšanje mišične moči v prizadeti rami in občutek šibkosti med določenimi gibi (na primer premikanje roke nad glavo). Bolniki lahko občutijo tudi občutljivost pri palpaciji v sprednjem in zadnjem delu ramenskega sklepa in strah pred izpahom sklepa pri izvajanju metanih gibov. Bolniki lahko občutijo tudi bolečino in občutek premikanja sklepa, ko spijo na prizadeti strani. V hudih primerih nestabilnosti rame se pri bolnikih pogosto ponavljajo epizode subluksacije ali dislokacije sklepa. Te epizode lahko spremlja bolečina, včasih popolna otrplost rame, ki običajno traja nekaj minut. V teh primerih oziroma v primeru večvektorske nestabilnosti rame lahko bolniki sami povzročijo izpah pri sebi. V hujših primerih lahko pride do izpaha tudi pri minimalnih gibih, na primer pri zehanju ali obračanju v postelji.
Diagnostika
Praviloma za postavitev diagnoze nestabilnosti ramenskega sklepa zadostuje pregled pri travmatologu s funkcionalnimi testi. Traumatolog opravi študijo anamneze, palpacije in določanja bolečine, določi amplitudo gibov in oceni mišično moč. Stopnjo nestabilnosti določi travmatolog s posebnimi funkcionalnimi testi.
Da bi ugotovili, ali je prišlo do spremembe, se opravi rentgensko slikanje kostno tkivo(na primer zlomi). MRI ali CT s kontrastom je potrebna, kadar je treba izključiti poškodbe drugih struktur ramenskega sklepa (na primer poškodbe rotatorne manšete ali glenoidnega labruma).
Zdravljenje
V večini primerov je nestabilnost rame mogoče zdraviti konzervativno. Zdravljenje vključuje fizioterapevtske vaje, fizioterapija, sprememba aktivnosti. uspeh konzervativno zdravljenje odvisno predvsem od pacienta. Pacient mora ne le upoštevati priporočila lečečega zdravnika in izvajati zdravljenje, temveč tudi spremeniti naravo telesne dejavnosti. Fizične dejavnosti, ki povzročajo obremenitev sklepa, je treba čim bolj zmanjšati (zlasti z atravmatsko nestabilnostjo), kot so gibi, kot so metanje, plavanje, stisk s klopi itd. Prav tako se morate izogibati stresu, ki povzroča bolečino. Takšna sprememba telesna aktivnost odpravlja nadaljnje poškodbe tkiva in omogoča tkivom, da si opomorejo.
Toda pogosto bolniki ignorirajo priporočila zdravnika in se, ko bolečina izgine, se vrnejo k običajnim vrstam telesne dejavnosti. V takih primerih nestabilnost postane kronična in traja veliko dlje, da se pozdravi.
Konzervativno zdravljenje vseh bolnikov z nestabilnostjo ramenskega sklepa temelji na vadbeni terapiji. Psihične vaje, najprej so namenjeni krepitvi mišic rotatorne manšete rame. Izbor vaj je treba opraviti z zdravnikom vadbene terapije kot napačen psihične vaje lahko samo poveča nestabilnost.
Za športnike je velikega pomena biomehanska korekcija tehnike gibanja, ki lahko bistveno zmanjša poškodbe struktur, ki stabilizirajo ramenski sklep (na primer razvoj tehnike meta, tehnike plavanja ipd.). Poleg tega je v obdobju rehabilitacije možno nositi ortoze, kar odpravlja možne dislokacije ramo, še posebej za športnike v kontaktnih športih.
Zdravljenje z zdravili vključuje uporabo nesteroidnih protivnetnih zdravil, ki pomagajo zmanjšati bolečino in zmanjšati vnetje.
Fizioterapija izboljša mikrocirkulacijo in pospešuje regenerativne procese, pa tudi mehke tehnike sporočilo.
Žal v nekaterih primerih, zlasti pri posttravmatski nestabilnosti, konzervativno zdravljenje morda ne bo učinkovito in je v takih primerih potrebno kirurško zdravljenje.
Kirurško zdravljenje je indicirano v primeru neuspeha konzervativnega zdravljenja, s ponavljajočimi se dislokacijami, pa tudi v primeru poškodbe rotatorne manšete, sklepne ustnice in drugih struktur ramenskega sklepa (hrustanca, kosti, živcev). Trenutno se v večini primerov za zdravljenje nestabilnosti ramenskega sklepa uporabljajo artroskopske metode. Če pa je nestabilnost huda, bo morda potrebna odprta operacija.
Napoved
Mnogi bolniki z nestabilnostjo ramenskega sklepa z ustreznim zdravljenjem popolnoma obnovijo delovanje sklepa. Obdobje okrevanja lahko traja od nekaj tednov do nekaj mesecev. V primerih, ko nestabilnost spremljajo poškodbe drugih struktur ramenskega sklepa, lahko rehabilitacija zahteva daljše obdobje.
Koncept običajne dislokacije ramenskega sklepa postopoma zapušča medicinsko formulacijo.
Vse pogosteje nadomešča nestabilnost v ramenskem sklepu.
Potem veliko patološka stanja v rami ustreza tej definiciji.
Konec koncev se nestabilnost v ramenskem sklepu ne konča vedno z dislokacijo rame, še bolj pa z običajno. In vsaka dislokacija ne vodi v nestabilnost. Čeprav so ta patološka stanja tesno povezana.
res, nestabilnost povzroči izpah rame predvsem posttravmatsko. Ponavljajoče se dislokacije pa prispevajo k napredovanju nestabilnosti.
Podobno vsaka hipermobilnost (povečana gibljivost) sklepov ne vodi v nestabilnost v njih, še posebej hipermobilnost v otroštvu.
Za nestabilnost je značilna trajna funkcionalna in anatomska okvara. Ta patologija postopoma vodi do raztezanja sklepne kapsule, motenj v gibanju vseh komponent rame in neizogibno vodi do običajnih dislokacij. Hkrati pa usmerja zdravnika ne le k problemu zdravljenja običajne dislokacije, temveč tudi k dolgotrajnemu in kompleksnemu zdravljenju.
Rame je edinstven sklep, ki se lahko premika v različnih ravninah, tukaj je možno kakršno koli gibanje. To je mojster virtuoznosti. Pomagata mu dve skupini stabilizatorjev: pasivni in aktivni.
Prva je tesno prilegajoča se glava nadlahtnice, klavikula, izrastek lopatice, korakoidni izrastek in kapsula s svojimi ligamenti.
Drugi (aktivni) so mišice rotatorne manšete in mišice, ki obdajajo sklep.
Pomagajo obdržati glavo nadlahtnice v pravem položaju glede na glenoidno votlino lopatice.
Ta položaj, ko glava ostane v poglobitvi lopatice in se ne izpahne preko svojih meja, se imenuje stabilnost sklepa. To je norma.
Če izpah pridobi stalno nagnjenost k ponavljanju, se imenuje navaden izpah.
Vrste
Nestabilnost ramen je lahko:
1. Posttravmatsko- Povzročena zaradi travme.
2. Displastična- se pojavi pri določenih boleznih, ki vodijo do patologije sklepov, prirojene anomalije.
Nestabilnost je razdeljena glede na stopnjo bolezni: kompenzirana in dekompenzirana. To je pomembno ločiti, saj je taktika zdravljenja za različne oblike je drugačen.
Kompenzirana oblika se približuje normi, anatomija in funkcija sklepa nista motena. Funkcijo kompenzacije prevzamejo mišice in vezi z dobrim razvojem. V fazi subkompenzacije se pri premikanju sklepa že pojavijo bolečine in kliki. Pojavi se rahla atrofija mišic, rahla omejitev gibanja in šibkost mišic roke.
Za stopnjo dekompenzacije je značilno stalno škrtanje in kliki v sklepu, izrazita je atrofija (izguba teže) mišic, roka se poveša, moč se zmanjša.
Po resnosti:
Nič - premik glave ne pride;
Prvi je, da glava, ko je premaknjena, ne presega roba votline;
Drugi - glava presega rob votline, vendar se lahko vrne po prenehanju sile;
Tretjič - glava nadlahtnice se po prenehanju udarca sile ne vrne na svoje mesto.
Če je nestabilnost v ramenskem sklepu kompenzirana, nič stopinj, potem to ne bo vodilo do pojava običajne dislokacije.
Stopnjo nestabilnosti in njeno prisotnost določi zdravnik z izvajanjem preprostih, a informativnih testov.
Displastična nestabilnost redko vodi do dislokacij. Običajno se kompenzira z delom mišic.
Pogosti izpahi vodijo do izgube mišične funkcije, zvinov, motenj kompenzacijskih sposobnosti in napredovanja nestabilnosti. Nato se pri tej obliki pojavijo dislokacije.
Ponavljajoči se izpahi rame tvorijo resno stanje - običajno izpah.
Verjetnost, da se ena dislokacija spremeni v običajno, je visoka pri ljudeh, mlajših od 30 let, je 90%, pri ljudeh, starejših od 40 let, je verjetnost veliko manjša - 10%. Lahko vodijo do zdravniške napake dovoljeno pri zdravljenju primarne dislokacije.
Ti vključujejo grobo manipulacijo zmanjšanja, neprepoznane zlome, krajši čas okrevanja ali zgodnjo intenzivno rehabilitacijo.
Shema običajnega razvoja dislokacije:
Z dislokacijo ali subluksacijo ramenskega sklepa je kršena celovitost same kapsule in njenih vezi. Prvi stabilizator trpi.
Posledično mehanska nestabilnost, ligamenti in mišice ne morejo vzdržati pritiska glave nadlahtnice. Drugi trpi - aktivni stabilizator.
Inervacija se sprosti. Živci pošiljajo neusklajen signal mišicam. V njihovem delu je neravnovesje, stanje se poslabša.
Vsi ti procesi se razvijajo vzporedno. Naraščajoča nestabilnost ustvarja predpogoje za ponavljajoče se dislokacije.
Navadne dislokacije postanejo norma, proces postane kroničen.
Simptomi
Človek z običajnimi dislokacijami skrbi bolečina v rami, občutek nelagodja, kliki pri premikanju sklepa.
Značilen simptom je izguba občutka za gibanje v sklepu. Simptomi so zamegljeni, manj izraziti kot pri primarni dislokaciji.
Tukaj je omejitev gibanja v sklepu. Pacienti ne morejo odstraniti stvari z zgornje police, uporabiti zadnji žep hlač, zapenjati modrček.
Boleč ramenski pas je spuščen, mišice te cone so videti "tanjše".
Za vedenje bolnikov je značilna povečana previdnost, skrbno razmišljajo o svojih gibih. Njihova hoja je omejena, rama pa je pritisnjena na prsni koš, mišice so napete.
Izogibajte se nenadnim gibom, strah se naseli v očeh. Spremeni se ne samo hoja, ampak tudi vedenje, težka je obsesivno stanje strahu.
Diagnostika
Glavne metode za prepoznavanje običajne dislokacije so radiografija, dopolnjena z ultrazvokom in v dvomljivih primerih uporaba magnetne resonančne terapije.
MRI je nepogrešljiva metoda v vseh težko diagnosticiranih situacijah.
"Zlati standard", ki bo odražal najmanjše kršitve znotraj sklepa. Začenši s poškodbami vezi, udarnimi zlomi in prisotnostjo tekočine v sklepu (hemartroza).
Zdravljenje
Smiselno je zdraviti nestabilnost ramenskega sklepa.
Cilj zdravljenja je lajšanje bolečin in vnetja.
Obvladovanje bolečine in vnetja se doseže z:
Nesteroidna protivnetna zdravila: Diklofenak, Tramadol, Solpadein, Arcoxia.
Blokada supraskapularnega živca z Diprospanom.
Uvedba hormonov v ramenski sklep: hidrokortizon, diprospan.
Običajna dislokacija zahteva kirurško zdravljenje.
Samo to bo omogočilo odstranitev solz, odstranitev mrtvih območij, izvedbo plastičnih operacij, šivanje sklepne ustnice, obnovitev raztrganih vezi in mišic. Takšno poškodbo opazimo pri običajnem izpahu.
Operacija se izvaja s pomočjo artroskopa, brez reza, z njegovo pomočjo se izvede revizija sklepa, jasno so prikazane patološke spremembe.
Operacija pritrditve sklepne ustnice na sklepno votlino se izvaja s posebnimi vpojnimi sidri. Trdnost je zagotovljena s kompetentno izbiro pritrdilnih sider in pravilno tehniko njihove namestitve.
Če obstajajo kostni fragmenti z roba sklepne votline, se izvede operacija kostnega cepljenja. Del korakoidnega odrastka s svojimi mišicami presadimo v območje okvare ob robu sklepne votline in ga pritrdimo z vijaki.
Napoved teh operacij je ugodna, funkcija se obnovi v 95% primerov.
Če operacije z artroskopom (s starim običajnim izpahom) ni mogoče izvesti, se izvede minimalno invazivna operacija skozi majhen rez. Prednost odprte metode je, da omogoča šivanje raztegnjene kapsule.
Zapleti
Če običajnega izpaha pustimo brez nadzora in ga ne zdravimo, vodi do resnih motenj v stanju in funkcionalnosti sklepa. Pojavijo se nepopravljivi procesi prestrukturiranja (degeneracije), pojavi se humeroskapularni periartritis, deformirajoči osteoartritis in razvije se "sindrom udarca". Vse to bo povzročilo trajno huda bolečina intenzivneje ponoči.
Rehabilitacija
Po operaciji se ramo imobilizira z opornico za 4-6 tednov, ki jo je treba večkrat na dan odstraniti za izvajanje terapevtskih vaj.
Izbere jih zdravnik posebej za vsakega bolnika, odvisno od poškodbe.
Imobilizacija zmanjša tveganje za ponavljajoče se razpoke in ustvari najboljše pogoje za celjenje.
Potek rehabilitacije traja do 8 tednov, to obdobje vam omogoča, da obnovite funkcijo sklepa. Popolno okrevanje pride čez šest mesecev.
Obvezni rehabilitacijski tečaj vključuje fizioterapija, masaža, vadbena terapija, uporaba ortopedskih pripomočkov.
Fizikalna terapija je bistveni del rehabilitacije. Zelo pospeši proces celjenja.
Obravnava strojne opreme je drugačna:
UHF, elektromiostimulacija, ultrazvok, induktotermija, laserska terapija, magnetoterapija, fonoforeza.
Običajno proces rehabilitacije poteka v hidropatskih ambulantah, kjer je cel sklop strojne obravnave, tam je rehabilitacijski zdravnik, ki skupaj z lečečim zdravnikom sestavi rehabilitacijski program za bolnika glede na čas in obseg zdravljenja. obremenitve.
Za povrnitev celotnega volumna sklepa so potrebne terapevtske vaje.
Najprej gnetemo prste roke, jih stisnemo v pest in sprostimo mišice na prizadeti strani.
Dva tedna pozneje začnejo gneteti samo ramo, dovoljeno ga je premikati v različnih smereh. Postopoma postanejo vaje težje.
Treba je doseči celoten obseg gibanja v rami. Proces razvoja sklepa je včasih boleč.
Na splošno je napoved ugodna, kar vam omogoča, da se vrnete v normalno življenje.
21110 0
Travmatsko nestabilnost ramenskega sklepa je prvi podrobno opisal Hipokrat leta 460. V svojih delih so vrste izpahov ramena in prve operacija, ki ga je zasnoval za zmanjšanje "širokega prostora", v katerega se izpahne glava rame. V naslednjih stoletjih so bili predstavljeni natančnejši opisi travmatičnih dislokacij v ramenskem sklepu, vendar je bistvo patologije "osnovne lezije" še vedno predmet razprave.
1. V večini primerov izpahov ramena opazimo odtisni zlom glave nadlahtnice.
2. Dlje ko ostane glava nadlahtnice dislocirana, večja je ta okvara.
3. Vtisni zlomi so pri anteroinferiornih dislokacijah obsežnejši kot pri sprednjih.
4. Okvara glave nadlahtnice se poveča s ponavljajočimi se izpahi.
1 - sklepna votlina lopatice; 2 - glava humerusa; 3 - kapsula ramenskega sklepa; 4 - subscapularis mišica; pet - dolga glava biceps brachii; 6 - velik tuberkul nadlahtnice; 7 - majhen tuberkul nadlahtnice; 8 - Bankart poškodba; 9 - škoda na Hill-Sachsu
Z razvojem artroskopije velikih sklepov se je diagnostika intraartikularnih poškodb dvignila na kvalitativno novo raven. Obstaja veliko poročil, ki kažejo, da je poškodba Hill-Sachs neposredna posledica travmatične nestabilnosti ramenskega sklepa, ki se poslabša z vsako naslednjo dislokacijo in jo opazimo v 85-98% primerov.
Iz monografije E.A. Codman se zaveda, da je G. Perthes leta 1906 napisal klasičen članek o kirurškem zdravljenju ponavljajočih se izpahov rame. Navedel je, da mora biti kirurški poseg usmerjen v odpravo glavne lezije - travmatične ločitve sklepne ustnice in sklepne kapsule od sprednjega roba sklepnega izrastka lopatice in rupture rotatorne manšete rame. Avtor je izvedel refiksacijo poškodovane kapsule s šivanjem sklepne ustnice s kapsulo na sprednji rob sklepne jame po več mestih oblikovanih kanalih. V tem poročilu je bil podan prvi opis poškodbe sklepnega labruma in sklepne kapsule v sprednjem ramenskem sklepu.
A. S. Bankart je leta 1923 preučil in podrobno opisal prej predstavljene določbe o poškodbah hrustančne ustnice in kapsule ramenskega sklepa, ki nastanejo pri travmatskih izpahih ramen. Ustvaril je koncept, da je najpogostejša in glavna poškodba, ki se pojavi pri travmatskem izpahu rame, avulzija hrustančne ustnice s kapsularno-ligamentnim kompleksom s sprednjega roba sklepnega izrastka lopatice. Avtor je razvil metodo kirurškega zdravljenja, ki temelji na šivalni refiksaciji ligamentno-kapsularnega kompleksa na glenoidno votlino lopatice. V strokovni literaturi so to škodo začeli imenovati Bankartova škoda.
Glede na rezultate ocene obsežnega kliničnega materiala je bila v zadnjem desetletju ta lezija artroskopsko odkrita v 82-96 % primerov.
Možnosti artroskopske kirurgije so omogočile bistveno poglobitev razumevanja morfološke slike Bankartove poškodbe. Bili razvrščeni različne možnosti to škodo. Po tej klasifikaciji se pri ponavljajočih se dislokacijah rame razlikuje pet vrst poškodb kapsularno-ligamentnega kompleksa ramenskega sklepa.
A. Klasična Bankartova poškodba je, ko je sklepna hrustančna ustnica ločena od sprednjega roba sklepnega izrastka lopatice skupaj s kapsulo in humeroskapularnimi ligamenti.
B. Nepopolna Bankartova poškodba - sklepna hrustančna ustnica in kapsula ramenskega sklepa sta nepopolno odtrgana od sklepnega izrastka lopatice.
b. Kapsula je bila odtrgana z vratu lopatice, sklepna hrustančna ustnica je bila odtrgana in izolirana. V tem primeru je kapsula raztegnjena, tudi spodnji humeroskapularni ligament je prenapet in premaknjen navzdol. Na sprednjem robu sklepnega procesa lopatice je določena lezija kostnega in hrustančnega tkiva posledica travmatskega udarca zadnjega zunanjega dela glave nadlahtnice med primarnim izpahom. To je tipična in najpogostejša poškodba pri ponavljajočih se prednjih izpahih rame.
G. Zlom anteroinferiornega kostnega roba sklepnega procesa lopatice. V tem primeru je spodnji humeroskapularni ligament premaknjen navzdol, kapsula je raztegnjena, sklepna hrustančna ustnica pa je lahko odsotna.
D. Labralna degeneracija s presežkom sprednje kapsule. V teh primerih je lezijo težko prepoznati zaradi cicatricialne degeneracije sklepne hrustančne ustnice in glenohumeralnega ligamentnega kompleksa.
Ena najpogostejših pridruženih poškodb pri akutnih izpahih ramena, zlasti pri ljudeh, starejših od 40 let, je poškodba rotatorne manšete v obliki rahlega ali obsežnega odmika pritrdilnih mest subskapularne, infraspinatusne ali supraspinatalne mišice. Lahko povzroči boleče, nestabilno ramo v 14-25,8 % primerov.
Poleg tega se pri ponavljajočih se travmatskih subluksacijah ramena lahko poškoduje tetiva dolge glave bicepsa brachii, kar lahko povzroči vnetni proces v njegovi sinovialni ovojnici in moteno drsno funkcijo. Pogostost tega zapleta se s starostjo povečuje, pri bolnikih, starejših od 40 let, je v povprečju 30%, pri 60 letih - več kot 80%.
V 10-40% primerov se travmatične dislokacije rame kombinirajo z zlomom večjega tuberkula nadlahtnice. Pogosto teh zlomov ne diagnosticiramo med začetnim pregledom, ampak jih odkrijemo šele po sekundarnem odmiku, ki ga povzroči krčenje supraspinatusne mišice.
Mehanizem zloma ni vedno enak: v nekaterih primerih se pojavi zaradi ostrega krčenja zunanjih rotatorjev rame, pritrjenih na velik tuberkul nadlahtnice, v drugih - zaradi pritiska na tuberkulo sklepnega izrastka. lopatica ali akromion.
Pri starejših od 50 let lahko izpahe rame spremljajo zlomi kirurškega vratu nadlahtnice, ki nastanejo zaradi sile travmatskega trenutka in s starostjo povezanega zmanjšanja mehanske trdnosti subtuberkularne cone.
V literaturi je opisano približno 200 primerov poškodb žil pri travmatskem izpahu rame v obliki intramuralnih hematomov, raztrganin intime in včasih popoln prelomžilni snop. Pogostost poškodb perifernih živcev s travmatskimi izpahi rame se po različnih avtorjih giblje od 2 do 31,8%. Najpogosteje je poškodovan aksilarni živec. To je posledica dejstva, da se med dislokacijo pojavi napetost nevrovaskularnega snopa in živec se pritisne na glavo nadlahtnice.
Verjetnost poškodbe aksilarnega živca se s starostjo poveča zaradi dolgotrajne dislokacije, znatne travme, ki povzroči izpah, in grobih tehnik zmanjšanja. Manj pogosto so poškodovani mišično-kožni, radialni, mediani živci in celoten brahialni pleksus. Treba je opozoriti, da nekateri bolniki Klinični znaki poškodba živca se ne pojavi takoj, ampak po določenem času po poškodbi, kar močno oteži diagnozo in zdravljenje.
Vse več raziskovalci so pozorni na prirojene značilnosti zgradbe ramenskega sklepa, ki jih odkrijejo pri ponavljajočih se izpahih rame. Ugotovljeno je, da je v 5% primerov hipoplazija sklepnih koncev, dezorientacija sklepna površina lopatice in glava rame, anomalije fiksacije kapsule in sklepne hrustančne ustnice. Analiza velikega gradiva na računalniška tomografija nestabilni ramenski sklepi so privedli do zaključka, da sta neusklajenost sklepnega izrastka lopatice in retroverzija glave nadlahtnice povezana s ponavljajočim se izpahom rame.
S. P. Mironov, S. V. Arkhipov
Za ramenski sklep je značilna naravna povečana gibljivost, saj mu manjka lastne svežnje. Nadlahtnica je pritrjena na glenoidno votlino lopatice s pomočjo le enega ligamenta, ki se poveže s korakoidnim odrastkom lopatice, vtkanim v kapsulo. Zglobna votlina je plitva, ravna ovalne oblike, vzdolž oboda sklepne ustnice je omejena s tuberkulami. Njegova površina je približno trikrat manjša od površine glave nadlahtnice, ki se drži v votlini, zaradi sile mišic rotatorne manšete, ki pokrivajo sklep. Toda včasih lahko glava rame zdrsne iz votline. Ta pojav se imenuje nestabilnost. Kdaj pride do nestabilnosti rame?
Kaj povzroča nestabilnost rame
Dva glavna vzroka za nestabilno ramo sta travmatična avulzija kapsule, včasih skupaj z glenoidnim labrumom, in kronično raztezanje korakobrahialnega ligamenta in kapsule.
Do kršitev stabilnosti ramenskega sklepa lahko privede tudi travmatična ruptura ali atrofija rotatorne manšete, ki igra vlogo stabilizatorja ramen.
Nestabilnost rame pri ICD 10
IN mednarodna klasifikacija bolezni KSD, nestabilnost ramenskega sklepa zaradi travme ali raztezanja kapsule in ligamenta spada v skupino bolezni M24.2.
Poleg tega obstajajo:
- Patološke dislokacije/subluksacije rame - uvrščene pod oznako M24.3.
- Ponavljajoči se izpahi in subluksacije (običajne) - M24.4.
- Nestabilnost zaradi drugih vzrokov - M25.3.
V tem članku se bomo osredotočili na nestabilnost M24.2 kot najpogostejšo.
Travmatska poškodba kapsule in ligamenta
Pojavi se v trenutku močnega in nenadnega pritiska ramenske glave na kapsulo iz razlogov:
- močan udarec v predel ramen;
- prekomerna zunanja rotacija;
- prekomerno raztezanje in raztezanje;
- padec na iztegnjene roke.
Poškodba vodi v premik glave rame v sprednji, zadnji in spodnji smeri.
Nestabilnost ramenskega sklepa, ki nastane zaradi poškodbe, se imenuje uniplanarna.
Klinični simptomi:
- bolniki čutijo bolečino, zlasti pri dvigu rok nad glavo;
- medtem ko so gibi ohranjeni zaradi mišic;
- v času poškodbe se lahko sliši rahlo pokanje in škripanje;
- v prvih urah po poškodbi se lahko pojavi otekanje rame in hematom.
Travmatska nestabilnost se odpravi le s kirurškim posegom. Če tega ne storite, se pojavi kronična nestabilnost, pri kateri bo glava nadlahtnice občasno izhajala iz sklepa. Ta pojav se imenuje običajna dislokacija (s popolnim izstopom glave) ali običajna subluksacija (z delno kršitvijo stika sklepnih površin).
Diagnoza uniplanarne nestabilnosti
Zdravnik pregleda predel ramen z uporabo standardnih vzorcev (testov), ki vam omogočajo razvrstitev nestabilnosti.
Test sprednje nestabilnosti
- Pacientova roka, upognjena v komolcu, je ugrabljena za 90°.
- Nato se izvede zunanja rotacija s hkratnim pritiskom na zadnji del rame - kot da se posnema sprednja dislokacija.
- Če je res nestabilnost, pacient doživi nelagodje kot pred izpahom: napne se, pričakuje bolečino, spremeni mimiko. Notranja tesnoba bolnika se prenaša tudi na mišice roke: pridejo v ton.
- Ob pritisku na ramo od spredaj med zunanjo rotacijo se bolnik takoj umiri, saj se ne pojavljajo več neprijetni občutki, preprosto zato, ker s tem gibom zdravnik postavi glavo rame na svoje mesto.
Test posteriorne nestabilnosti
Testiranje poteka na več načinov, saj je težje diagnosticirati zadnjo nestabilnost ramena:
- Prvi test se izvaja z enakim položajem roke kot pri testu anteriorne nestabilnosti, vendar sta smer vrtenja in pritisk obrnjeni: notranja rotacija in pritisk na ramo od spredaj.
- Drugi test vztrajnika se izvede s širokimi amplitudnimi gibi obolele roke:
- bolnika prosimo, da obrne okončino navznoter in naredi zamah v nasprotni smeri;
- nato se iz tega položaja roka zaporedoma iztegne naprej, umakne v stran, obrne navzven in spusti navzdol;
- ves čas testa zdravnik drži prste na ramenskem sklepu, pri čemer analizira obnašanje glave rame - njen premik nazaj med zamahom in notranjo rotacijo ter zmanjšanje med vzvratnim gibanjem in zunanjo rotacijo daje pozitiven test posteriornega premika.
- Neželeni test:
- bolnik dvigne roko naravnost pred seboj, zdravnik pa jo potegne nazaj;
- nato s pritiskom od zadaj na ramo kirurg upogne pacientovo roko v komolcu in počasi spusti ramo – klik med tem gibom kaže na zmanjšanje glave in potrjuje zadnjo nestabilnost.
Test za manjšo nestabilnost (Khitrovov simptom)
Izvaja se s pacientom v sedečem položaju. Test je zelo preprost:
- zdravnik vzame pacientovo roko in jo potegne navzdol;
- pri pozitiven rezultat, to pomeni, da se ob nižji nestabilnosti pod lopatičnim akromionom pojavi globoka brazda;
- bolnik med preiskavo čuti bolečino ali nelagodje in slutnjo izpaha.
Toda Khitrovov simptom ni odločilen za diagnozo travmatskega uniplanarnega premika, saj ga opazimo tudi pri kronični nestabilnosti zaradi hiperraztegljivosti vezivnega tkiva.
Kronični zvin ligamenta in kapsule ramenskega sklepa
Ta problem je najpogosteje dedni tip: od rojstva imajo nekateri vse vezivnih tkiv bolj elastična kot pri zdravem delu populacije. Glavni razlog so genetske mutacije, ki vodijo do motene sinteze kolagena. Prenapetost ligamentov vodi v hipermobilnost sklepov, običajne dislokacije in subluksacije.
Pogosteje se pojavlja pri ženskah, pa tudi pri otrocih in mladostnikih v obdobju aktivne rasti. Premik v tem primeru se ne zgodi v eni smeri, temveč v več naenkrat. Pri diagnosticiranju zdravniki med palpacijo opazijo prosto gibanje glave v različnih ravninah, zato se je ta vrsta nestabilnosti imenovala multiplanarna.
Kronična nestabilnost rame je lahko tudi posledica:
- nepravilen trening pri športnikih, ko nenadzorovane obremenitve in intenziven režim treninga vodijo do mikrotravme v kapsulah in ligamentih (to se ves čas dogaja pri dvigovalcih uteži, telovadci, bodybuilderjih);
- prirojena displazija ramenskih mišic (so nerazvite in atrofirane).
Simptomi kronične nestabilnosti rame
Eden od simptomov kronične nestabilnosti ramenskega sklepa so pogoste subluksacije v vse štiri smeri.
- Bolniki se pritožujejo zaradi bolečine in nelagodja v predelu lopatice in ramen, včasih pekoč občutek, mravljinčenje, odrevenelost. Bojijo se nenadnih gibov, saj se jim nenehno zdi, da se bo izpah zagotovo zgodil.
- Rotatorna manšeta je v stanju kronične preobremenitve, kar lahko sčasoma privede do impingement sindroma – stisnjene rotatorne tetive. Občasno opazimo miozitis (vnetje) mišičnih vlaken manšete.
- Bolniki se počutijo utrujeni in šibki, sčasoma se razvijejo mišična hipotenzija in atrofija.
Diagnoza kronične nestabilnosti
Prenapetost ligamentov je določena z:
- S hipermobilnostjo sklepov roke, pa tudi kolena in komolca. Eden od pozitivni testi je zmožnost doseči zapestje z odvzetim palcem.
- Pozitivni testi anteriorne, posteriorne in spodnje nestabilnosti (potrdijo diagnozo).
- Z rentgenskim ali MRI:
- slike v dveh projekcijah prikazujejo raztegnjeno kapsulo;
- funkcionalna radiografija - premik glave rame med gibi.
Zdravljenje kronične nestabilnosti rame
Glavni način zdravljenja multikavitarne kronične nestabilnosti je konzervativen s pomočjo vadbene terapije in fiksacije rame z elastičnim povojem ali ortozo.
fizioterapija
Predpisane so terapevtske stabilizacijske vaje, krepitev rotatorne manšete, raztezanje ali krepitev mišic fleksorjev, ekstenzorjev in abduktorjev.
Pacienta je treba zaščititi pred vajami, ki povzročajo subluksacije: izključiti je treba rotacijo rame navzven in njeno prekomerno abdukcijo.
- Za krepitev rotatorne manšete so priporočljive vaje z ekspanderjem.
- Za raztezanje ramenskih mišic - vaje s palico z gumbom.
- Krepitev fleksorjev, ekstenzorjev in abduktorjev se izvaja z utežmi: roke naj bodo vodoravne na tla.
Povoji in ortoze
Pomagajo preprečiti premik ramenskega sklepa med treningom, stabilizirajo ramo z običajnimi subluksacijami.
Za omejitev rotacije in prekomerne abdukcije ramen se uporablja elastični povoj, ki se namesti na predel ramen in prsnega koša ter pritrdi z obližem.