Съдържанието на статията
измръзване(конгелактони) са тежки увреждания на телесните тъкани, причинени както от общото въздействие на ниската температура върху тялото (хипотермия), така и от локалното действие на ниските температури на въздуха, водата, снега, леда, студения метал и др. Тежестта на измръзване се определя от дълбочината на увреждане на тъканите, нейната площ и степента на обща хипотермия на тялото. Колкото по-голяма е площта и дълбочината на увреждане на тъканите, особено в комбинация с обща хипотермия на тялото, толкова по-тежък е ходът на студовата травма.За разлика от високите, ниските температури не водят директно до смъртта на живите клетки и не предизвикват денатурация на протеина. Те създават условия, които причиняват нарушаване на нормалното функциониране на телесните тъкани и последващата им некроза.
Класификация на измръзване по клинични прояви и ефективност на температурното влияние
1. Остри студови лезии: а) замръзване (обща хипотермия); б) измръзване (локална хипотермия).2. Хронична студова травма: а) охлаждане; б) студен невроваскулит.
Класификация на измръзване според дълбочината на лезията
В хирургичната практика е възприета четиристепенна класификация на измръзвания. Тя се основава на морфологични промени, дължащи се на нараняване от студ и неговите клинични прояви.I степен - липсват хиперемия на кожата, мехури и признаци на некроза на кожата. След измръзване от тази степен функцията на кожата бързо се възстановява.
II степен - образуват се мехури, пълни с прозрачна течност. Има некроза на кожата с лезии на роговия слой, гранулирани и частично папиларно-епителни слоеве. Функцията на кожата се възстановява няколко седмици след измръзване. Кожата е епителизирана без гранулации и белези.
III степен - образуват се мехури, пълни с хеморагична течност. Налице е некроза на кожата с възможното й преминаване към подкожна мастна тъкан. Гранулатите се образуват за 4-6 седмици. след измръзване. Раните се лекуват чрез белези.
IV степен - развива се тотална некроза на всички тъкани (мумификация или мокра некроза). Тъканите при измръзване не се регенерират. Периодът на самостоятелно заздравяване на рани е до 1 година с образуване на широки белези и ампутационни пънове.
В мирно време измръзването се наблюдава главно в резултат на действието на сух студен въздух. По правило това ще увреди дисталните крайници.
Етиология на измръзване
Основният и решаващ фактор за причиняване на измръзване е ниската температура.Фактори, причиняващи измръзване:
1. Метеорологични ( висока влажност, вятър, виелица, внезапен преход от ниски температури към по-високи и обратно и др.).2. Механични, затрудняващи кръвообращението (тесни дрехи и обувки).
3. Фактори, които намаляват устойчивостта на тъканите (предишно измръзване, съдови заболяванияи трофични промени в крайниците, престоят на крайниците в огънато положение за дълго време (което води до прищипване кръвоносни съдовеи нарушения на кръвообращението в крайниците), продължителна неподвижност на крайниците).
4. Фактори, които намаляват общата съпротива на организма (нараняване и загуба на кръв, шокови състояния, преумора и изтощение на организма, глад, остри инфекциозни заболявания, припадък, алкохолизъм, тютюнопушене).
Измръзването възниква в резултат на действието на различни нискотемпературни фактори:
1. Действието на студения въздух. Наблюдава се предимно в мирно време. Студеният въздух уврежда главно дисталните крайници.
2. Ефектът от продължително охлаждане във влажна среда (стъпало на траншея). Възниква в резултат на продължителен (поне 3-4 дни) престой в мокър сняг, във влажни окопи, землянки, когато по определени причини е невъзможно поне за кратко временапълно затоплете краката си и сменете мокрите си обувки.
3. Действие студена водавърху тялото при дългия му престой във вода (крак за потапяне). Наблюдава се изключително при аварии на кораби и фериботи в морето през студения сезон сред лицата, принудени да дълго времеда бъде в студена вода (под +8 ° С).
4. Контакт с охладени предмети (до -20°C и по-ниски) с висока топлопроводимост.
Необратимите промени при измръзване рядко се разпространяват в близост до ставите на китката и глезена, тъй като увреждането на проксималните части на крайниците, особено няколко, допълнително се придружава от развитие на обща хипотермия, несъвместима с живота.
Патогенеза на измръзване
Патогенезата на измръзване от физиологична и биохимична гледна точка може да бъде изобразена схематично, както следва: нараняването от студ причинява вазоспазъм, което причинява натрупване на хистамин, серотонин и кинини в тъканите, причинявайки силна реакция на болка и хиперадреналинемия, което води до нарушаване на интракапилярно кръвообращение и хиперкоагулация на кръвта, последвана от тъканна некроза, тежка токсемия, функционална и обща морфологични променивъв всички вътрешни органи и системи на тялото.Клиника за измръзване
В хода на патологичния процес с измръзване е обичайно да се разграничават два периода: предреактивен и реактивен.В предреактивния период студовата травма има еднакви клинични прояви, независимо от дълбочината на измръзване: засегнатите участъци са бледи, по-рядко цианотични, студени на допир, не реагират на болкови стимули в резултат на продължителна експозиция до студ, крайниците могат да придобият плътна консистенция - от скованост до обледеняване.
В реактивния период студовата травма има различни клинични прояви в зависимост от дълбочината на измръзване.
I степенхарактеризиращ се с нарушения, които имат обратно развитие, имат функционален характер и изчезват за 5-7 дни. През периода на тъканна хипоксия кожата е бледа, след затопляне става пурпурно-червена, цианотична или мраморна. Ясно се проследява „играта на съдовете“. След няколко часа се развива оток на меките тъкани, който е особено изразен при измръзване на ушите, носа и устните, който нараства в рамките на 2 дни. Впоследствие отокът намалява и до 6-7-ия ден по кожата остава мрежа от бръчки, след което започва лющене на епидермиса. Периодът на възстановяване често е придружен от сърбеж, болка, различни нарушениячувствителност (анестезия, хипестезия, парестезия). Обратното развитие на тези нарушения понякога се забавя със седмици или дори месеци. Мускулната сила може да се възстанови само след 2-3 месеца. след измръзване.
II степенхарактеризиращ се с некроза на роговия слой и гранулираните слоеве на епидермиса. Няколко часа след затопляне на измръзналите участъци се появяват мехури, пълни с прозрачен ексудат на фона на увеличаване на отока. След отстраняването им остава розова рана, причиняваща остра болкапри докосване. В долната част на мехурите се вижда откритият папиларно-епителен слой на кожата. По правило заздравяването на рани протича без нагнояване в рамките на 2 седмици. Цианоза на кожата, скованост в интерфалангеални ставиа намаляването на силата на ръцете може да продължи до 2-3 месеца. След заздравяване на раната не остават белези. Сензорното увреждане е същото като при измръзване I степен.
III степенхарактеризиращ се с образуването на мехури, пълни с хеморагично съдържание. Цветът на кожата е лилаво-цианотичен. Изразен оток на меките тъкани, простиращ се до проксималните области на крайниците. Цветът на кожата става тъмнокафяв, върху нея се образува черен струп, след което кожата става некротична в цялата си дебелина. Границите на некрозата лежат на нивото на подкожната мастна тъкан и понякога покриват близките тъкани. Възпалението се развива локално, отначало асептично, по-късно (на 5-7-ия ден) - гнойно.
След отхвърляне на некрозата или нейното отстраняване остава гранулираща рана, чиято независима епителизация продължава 2,5-3 месеца. с образуване на белези и деформации. В повечето случаи се образуват трофични язви, които могат да бъдат затворени само чрез присаждане на кожата. Последица от измръзване III степен на носа, ушите и устните са деформации и дефекти, които обезобразяват лицето.
IV степен- характеризира се с некроза на всички слоеве на меките тъкани, често - и на костите. Смъртта на меките тъкани е под формата на мумификация или мокра гангрена. След затопляне на крайниците кожата на засегнатите места придобива сиво-син или тъмно лилав цвят. Цианотичната граница почти винаги следва демаркационната линия. Бързо се развива подуване на здравите области на предмишниците и краката, разположени отгоре. Клиничните прояви са подобни на тези при III степен измръзване, но имат голяма площ. Понякога серо-цианотичните зони започват да потъмняват и изсъхват на 5-7-ия ден.
След отстраняване на епидермиса, дъното на раната в областта на дълбоко измръзване през първите 3-4 дни има черешов цвят без игра на цветове и е нечувствително на болка. Демаркационната линия се появява към края на седмицата.
Суха гангрена обикновено се развива на пръстите. До края на 2-ра или началото на 3-та седмица границите на зоната на некроза стават ясни. Самоотхвърлянето на мъртвия сегмент се отлага с много месеци. В резултат на измръзване IV степен се наблюдава загуба на отделни пръсти, стъпала, сегменти на крайниците, част от ушните миди и носа.
След продължителна локална хипотермия тъканите на измръзване винаги умират. Студените увреждания са толкова по-сериозни, колкото по-близо и по-дълбоко са разположени местата на измръзване. Зоните на патологични процеси, развиващи се в тъкани с измръзване от III-IV степен, имат формата на клин, обърнат с остър край от центъра на лезията към нейната периферия. В същото време има:
зона на тотална некроза;
зона на необратими промени, в която в бъдеще могат да се развият трофични язви или белези с язви;
зона на обратими дегенеративни промени, в която се възстановява жизнеспособността на тъканите с разтваряне на отока и спиране на възпалителните процеси;
зоната на възходящи патологични промени, в която е възможно развитието на невротропни и съдови нарушения (неврит, ендартериит, остеопороза, трофични нарушения, чувствителност и други нарушения).
С повърхностно измръзване (I-II степен) общо състояниепациентът обикновено е задоволителен. Само в случай на нагнояване на мехури е възможно временно повишаване на телесната температура, умерена левкоцитоза без значително изместване на броя на левкоцитите наляво и умерена интоксикация. Подобна клинична картина се наблюдава при пострадалите с III-IV степен на измръзване на дисталните части на пръстите и стъпалата.
При обширно измръзване на III-IV степен на крайниците, ушите и гениталиите винаги се развива гнойно-възпалителен процес. След 2-3 дни от реактивния период настъпва интоксикация поради развитието на инфекция, разпадане на тъканите и токсичния ефект на вещества с хистиогенен произход. През първите 2 седмици след нараняването развитието на гнойно-демаркационния процес е придружено от изразена треска от хектичен тип с повишаване на телесната температура до 40-41 ° C и дневни колебания в диапазона от 1,5-2 °С. Честите студени тръпки се редуват с обилно изпотяване (проливна пот). Апетитът на пациента намалява, има силна жажда, чертите му се изострят, тенът става солено-сив. Чуват се глухота на сърдечни тонове и тахикардия (до 120-140 за 1 мин.). Броят на левкоцитите в кръвта се повишава до 20-30 109 / l, кръвната формула се измества наляво. Скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR) се увеличава до 50-60 mm на час, анемията прогресивно нараства. В кръвта съдържанието на остатъчен азот се увеличава с 1,5-2 пъти, електролитният метаболизъм се нарушава, хипопротеинемията, хипербилирубинемията и протеинурията се увеличават.
Първоначално измръзването се проявява клинично с полиурия и остър катар на горната респираторен тракт... Продължителността на интоксикацията и произтичащото от това нарушение на хомеостазата се намаляват значително при навременна локална и общо лечениеизмръзване, правилно дрениране на студени рани, тяхното изсушаване, както и след отстраняване на некротична тъкан, което избягва развитието на мокра гангрена.
След отстраняване на некротичните тъкани състоянието на пациентите се подобрява значително. Въпреки това, някои пациенти могат да развият локални и общи усложнения по време на лечението. Източникът и анатомичният субстрат за тяхното развитие са предимно зони на тъканна некроза и гниене. Те създават благоприятни условия за развитието не само на грам-положителни, но и на грам-отрицателни, както и анаеробна микрофлора, което допринася за по-нататъшното задълбочаване и разпространение на некрозата (с образуване на вторична и третична некроза) във възходяща посока от дисталните части на крайниците към проксималните.
Хипотермия
Телесната температура е постоянен физиологичен параметър и поддържането й в определен диапазон е необходимо условиенормалното функциониране на всички органи и системи на тялото.Хипотермията е нарушение на топлинния баланс, придружено от понижаване на телесната температура под нормалните стойности - до 35 ° C и по-ниски. Тя може да бъде първична (случайна), възникваща при здрави хора под въздействието на външни условия (метеорологични или в резултат на потапяне в студена вода), достатъчна по интензитет за намаляване на вътрешната телесна температура, или вторична, възникваща като усложнение на друго заболяване (алкохолна интоксикация, травма, остър миокарден инфаркт).
Замразяването е необичайна хипотермия, която често води до смърт.
Хипотермията се класифицира като лека (телесната температура е 35-33 ° C; с нея човек развива слабост); умерена (32-28 ° C; появява се ступор); тежка (28-21 ° C; появяват се конвулсии); дълбоко (20 ° C и по-ниско; появява се ригор мортис).
Етиология на хипотермия
Нормалната терморегулация включва динамичен баланс в тялото между производството на топлина и загубата на топлина, който поддържа постоянна основна телесна температура. Терморегулацията се поддържа на постоянно ниво от централната нервна система. При повишаване на външната температура метаболизмът на тялото се забавя, което води до намаляване на производството на топлина; когато намалява, метаболизмът се ускорява, което води до увеличаване на производството на топлина. Централната нервна система получава информация за промените във външната температура от температурните рецептори на кожата, които незабавно реагират на промените във външните условия. V екстремни условияили в резултат на тежки наранявания и заболявания, когато загубата на топлина от тялото надвишава производството й, се развива клинична картина на хипотермия.Диагностициране на хипотермия
Обикновено диагнозата на хипотермия се потвърждава чрез измерване на основната телесна температура (в ушния канал или ректума). Диагнозата на хипотермия се потвърждава чрез записване на вълната на Osborne върху ЕКГ, което е положително отклонение на формата на ЕКГ вълната в точката на свързване комплекс QRSи сегментът S-T, появяващ се при телесна температура от около 32 ° C, първо във II и V6 отвеждания. С по-нататъшно понижаване на телесната температура, вълната на Озбърн започва да се записва във всички отвеждания.При измръзване и хипотермия, ранни (локални и общи) и късни усложнения, както и последствията от измръзване.
Класификация на усложненията при измръзване и хипотермия
1. Ранно:локални (нагнояване на мехури, остър лимфангит и лимфаденит, абсцеси и флегмони, остър гноен артрит, еризипела, тромбофлебит);
чести (пневмония, сепсис, анаеробна инфекция).
2. Късно (остеомиелит, трофични язви).
3. Последици от измръзване (облитериращи съдови заболявания на крайниците, неврит, невралгия, атрофия, кожни заболявания, ампутационни пънове на различни нива).
Определяне на дълбочината на измръзване
Определянето на дълбочината на измръзване се извършва с клинични методи и се основава на данни от анамнеза, изследване на рана от измръзване и използването на някои диагностични тестове.В предреактивния период е невъзможно да се определи дълбочината на измръзване поради изключително слабо изразените симптоми на измръзване. През този период може само да се предполага степента на измръзване.
Клинични признаци на дълбоко измръзванеса пълната липса на болка и тактилна чувствителност в областта на измръзване, която не се възстановява дори ден след прекратяване на ефекта на студа, както и липсата на кървене (или бавен изтичане на венозна кръв в ранни датислед нараняване) от разрези или (по-малко травматични) от пробиване на кожата. По време на лечението в ранния реактивен период с употребата на антикоагуланти, антитромбоцитни средства и вазодилататори, тези признаци са вече слабо изразени.
Определянето на дълбочината на измръзване е възможно само на 2-ия - 3-ия ден от реактивния период, а определянето на границата на зони с различна дълбочина на увреждане - само на 5-8-ия ден. В същото време ранното определяне на дълбочината на измръзване е важно не само за определяне на тежестта на нараняването и прогнозиране на последствията от него, но и за предписване на адекватно лечение и оценка на неговата ефективност.
Формула за диагностика на измръзване
Правилното формулиране на диагнозата изисква определена последователност:
на първо място трябва да бъде думата "измръзване";
на 2-ри - дълбочината на измръзване с римски цифри;
на 3-то - площта на общото измръзване в проценти;
на 4-ти - са посочени засегнатите области на тялото;
на 5 място - съпътстващи травми и заболявания.
Пример за писане на диагноза за измръзване:
Клинична диагноза. Измръзване II-III-IV степен 15% от лицето, предмишницата, ръцете, краката, стъпалата.
Съпътстваща диагноза. Облитерираща атеросклероза.
Последици от измръзване:
пълно възстановяване (заздравяване на зоната на измръзване чрез епителизиране на повърхностни рани и присаждане на кожата на дълбоки студени лезии) и пълно възстановяване на функциите на зоната на измръзване;
заздравяване на студена рана с частично или пълно увреждане;
смърт на пациент със студено нараняване.
Последиците от измръзване обикновено се разглеждат като здравословното състояние на пациента към момента на изписване от болницата. Последиците от измръзване са клинични и експертни. Основните клинични последици от нараняване от студ са възстановяване или смърт.
Лечение на наранявания от студ
В момента в Украйна има система за поетапно лечение на измръзване, насочена към бързо предоставяне на адекватна помощ на пациенти с измръзване на всяка дълбочина на лезията и, ако е възможно, за по-бързо възстановяване на тяхното здраве. Тази система се състои от 3 етапа:I етап - доболничен; самооказване, взаимопомощ и първа медицинска помощ на мястото на нараняване и транспортиране на пострадалия до най-близкото лечебно заведение;
II етап - болничен; предоставяне на квалифицирана медицинска помощ в централната областна или градска болница, амбулаторно и болнично лечениепострадали с леко измръзване, транспортиране на пострадалите с измръзване до специализирано регионално отделение по изгаряния или център по изгаряния;
III етап – специализиран; лечение на пострадали с измръзване в районното отделение по изгаряния или център по изгаряния.
При предоставяне на помощ на пациенти с всички видове студено нараняване е необходимо да се придържате към следните правила: а) активно затопляйте не крайниците, а торса на жертвата; б) нормализиране на температурата на клетките и тъканите с топлината на собствената кръв на жертвата чрез възстановяване на съдовата циркулация с помощта на топлоизолационни превръзки.
Схемата за възстановяване на температурната хомеостаза при студени наранявания: топлоизолиращи превръзки на крайниците, активно затопляне на тялото (триване, топли нагревателни подложки, сешоар, инфрачервени лампи и др.), Пункция на централни вени, инфузионно-трансфузионна терапия с разтвори, загряти до 42-44 "С, топли храни и напитки.
Размерът на помощта на етапите на медицинска евакуация
Етап I- доболнична (на мястото на нараняване). Има само-, взаимна и първа медицинска помощ: налагане на топлоизолационни превръзки върху измръзналите крайници, обездвижване на измръзналите крайници, прилагане на болкоуспокояващи на пострадалия, транспортиране на пострадалия до лечебно заведение в рамките на 1-3 часа. При невъзможност за транспортиране на пострадалия трябва да се извика реанимационен екип. Мокрото облекло трябва да се свали от пострадалия, да се увие в топло, сухо одеяло или спален чувал или да се поставят топлоизолиращи превръзки върху измръзналите крайници. Ако е възможно, пострадалия трябва да се вдишва топъл овлажнен кислород или въздух.На пациентите с тежка хипотермия трябва да се осигури почивка и да се движат (ако е необходимо) с достатъчно внимание поради високата готовност на миокарда за камерна фибрилация.
Масажът на измръзнали крайници е категорично противопоказан, тъй като може да причини повишена периферна вазодилатация и вторично понижение на основната телесна температура поради изтичането на охладена кръв от периферията (феномен „след изпускане“).
II етап- болнични (в интензивни, травматични или хирургични отделения на централни регионални или градски болници). Обхват на помощта: налагане на топлоизолиращи превръзки върху измръзнали крайници през целия предреактивен период, обездвижване на измръзнали крайници, прилагане на анестетици на пострадалия (лекарствен сън, ако е необходимо), централна венозна катетеризация, адекватна лекарствена терапия както в условия на количество и дозировка наркотици(болкоуспокояващи, антикоагуланти, антитромбоцитни средства, вазодилататори, антибиотици, мембранни протектори, сърдечно-съдови лекарства и др.), инфузионно-трансфузионна терапия с разтвори, загрети до температура 42-44 °C, профилактика и лечение на многоорганна дисфункция, декомпресионни разрези, фасциотомия, ако е необходимо, преместване на пациента в етап III на грижа през 1-2-ри, максимум на 3-ия ден; ако жертвата не е транспортируема, трябва да се извика реанимационен екип.
Няма единен алгоритъм за лечение на хипотермия. Във всеки случай количеството на лечението зависи от тежестта на хипотермията и състоянието на пострадалия. Решаваща роля при лечението на хипотермия играят затоплянето на торса на пациента, топлоизолационните превръзки и инфузионно-трансфузионната терапия с разтвори, загряти до температура 42-44 ° C. Методите за затопляне са активни и пасивни. Пасивното затопляне се използва при лека хипотермия, когато тялото на пациента все още не е загубило способността си да произвежда топлина поради мускулни тремори. В този случай е достатъчно жертвата да се изолира от източника на студ, така че да се затопли поради собственото си производство на топлина. Активното външно затопляне се осъществява с помощта на топлина от външни източници: инфрачервени лампи, сешоари, отопляеми одеяла, топли вани и др. Използва се за лечение на лекии лека хипотермия. Основният недостатък на активното затопляне на открито е заплахата от явлението последващо изпускане. Активното вътрешно затопляне се използва за лечение на умерена до тежка хипотермия чрез интравенозно приложениежертвата на разтвори, предварително загрята до температура 42-44 ° C. Овлажнен кислород или въздух също се вдишват, загрят до температура 42-44 "C. За активно вътрешно затопляне се използват редица инвазивни методи: промиване на телесни кухини (стомах, Пикочен мехур, перитонеална и плеврални кухини) топли разтвори; екстракорпорално затопляне на кръвта; медиастинален лаваж. Тези методи могат бързо да повишат телесната температура, но поради инвазивност и риск от усложнения се прилагат само в тежки случаи.
Така при лека хипотермия е необходимо да се извърши пасивно външно затопляне, за лечение на пациенти с умерена и тежка хипотермия - активно външно затопляне, а при тежка и дълбока хипотермия е показано използването на методи за активно вътрешно затопляне .
III етап- специализирани (в отделения за изгаряне или центрове за изгаряне). Обхват на помощта: прилагане на биотоплоизолиращи превръзки, декомпресионни разрези, инфузионно-трансфузионна терапия в пълен обем, вакуумно дрениране на рани, баротерапия, интравенозна лазерна терапия, ранно хирургично лечение с биогалванично активирани лиофилизирани ксенодермотрансплантации, лечение по горната схема , налагане на превръзки върху крайниците, инфузионно-трансфузионна терапия с разтвори, загряти до температура 42-44 ° C).
Биоизолационните превръзки са топлоизолационни превръзки в комбинация с мокра камера, под която върху студената рана се поставят електроди от галванична двойка, за да се активира тъканта на раната с биогалваничен ток.
Пълен мащаб консервативна терапияна 1-2 ден след простудно нараняване позволява ранна некректомия със затваряне на постоперативни рани с лиофилизирани ксенодермотрансплантати, активирани от биогалваничен ток, което елиминира проблемите, възникващи при локалното лечение на повърхностно измръзване, и значително облекчава последствията от дълбоко измръзване поради по-ефективно възстановяване на периферния кръвоток и предотвратяване на некротизация на субнекротичните тъкани в парабиотично състояние.
Традиционни подходи за лечение на наранявания от студ
I. Консервативно лечение на измръзване в предреактивния периодВ предреактивния период на измръзване само 7,4 до 22% от пострадалите се обръщат за помощ към лечебни заведения. Следователно санитарно-просветната работа, която трябва да се извършва от медицинските работници сред населението по отношение на рационалното осигуряване на самостоятелна, взаимна и първа медицинска помощ при студени тъкани, е изключително важна. Дискусиите за бързо или бавно затопляне на тъканите и възстановяване на кръвоснабдяването им започват отдавна и продължават и до днес.
Бързо затопляне на студени крайници в топла вода
Методът е широко използван по време на Великото Отечествена война... Загряването започва с температура на водата +18 ... +20 ° С; в рамките на един час температурата на водата се повишава до +40 ... +42 ° С. Въпреки това, при тежки измръзвания само затоплянето е малко вероятно да бъде ефективно. Ето защо с течение на времето са предложени различни методи за бързо възстановяване на кръвообращението в измръзнали крайници: масаж, триене на кожата със сняг, камфоров алкохол, глицерин или просто ръка, потопена във вода. Също така беше предложено принудително затопляне на измръзнали крайници с помощта на UHF радиация.
H. Schwig (N. Schwiegh, 1950) смята, че при бързо затопляне на измръзналите крайници се увреждат клетките на засегнатите тъкани, поради което препоръчва бързо затопляне на охладеното тяло, а на измръзналите крайници - бавно. Тази позиция определи появата на съвсем различен подход към първа помощ при измръзване.
Методът за бавно затопляне на охладени крайници с помощта на топлоизолационни превръзки според A.Ya. Голомидов (1958), който предложи да се приложи слой марля върху засегнатите крайници, след което дебел слойпамучна вата, отново слой марля, върху тях - гумирана тъкан, след това превържете крайниците. У дома можете да използвате за това одеяло, вълнени дрехи, всякакъв топлоизолационен материал. Под такава превръзка първо се възстановява кръвообращението в съдовете и клетките се затоплят в посока от дълбините на тъканите към тяхната повърхност поради топлината на собствената кръв на жертвата. Според автора ефективността на метода се крие във факта, че при такива превръзки се създават най-благоприятните условия за възстановяване на биоколоидите.
R.A. Бергазов (1966) смята, че при измръзване на крайниците нарушенията на кръвообращението в най-засегнатите области се проявяват под формата на пълен застой. Но при такива екстремни условия клетките не умират, а изпадат в състояние на парабиоза, при което могат да останат жизнеспособни дълго време. Необратими промени в измръзналите тъкани се развиват точно при затопляне, когато нивото на метаболитните процеси в тъканите се повишава и кръвообращението, достатъчно, за да гарантира, че все още не е имало време да се възстанови. Ако възстановяването на кръвоснабдяването и нормализирането на температурата на тъканите и следователно възстановяването на метаболитните процеси протичат паралелно, тогава клетките запазват своята жизнеспособност и тъканите не некротизират.
Комбиниран метод за затопляне на студени крайници. H. Gottke (N. Gottke, 1975) предлага да се прилагат компреси от студена вода или сняг върху измръзнали крайници (ако са минали повече от 3 часа от студовата травма) и да се започне размразяването им с общо затопляне на тялото. Върху проксималните части на крайниците, кожата на които е студена на допир, той предложи да се поставят два последователни горещи компреса, като между тях се оставя пространство от свободна кожа с ширина 3-4 см за наблюдение. Тъй като кожата се зачервява между компресите, те бавно се придвижват (по 1 см всеки) към пръстите на крайниците.
Ако са минали по-малко от 3 часа от получаването на измръзване, авторът препоръчва метод за бързо затопляне на засегнатите места с нагревателни подложки, горещи обвивки и горещи вани.
Средства и методи, които допринасят за възстановяването и подобряването на кръвообращението в тъканите: а) инфузионно-трансфузионна терапия, чийто обем при измръзване на 1-ви ден е 5-6 литра и се определя от централното венозно налягане (CVP) и диуреза. Инфузионни разтвори до пълното затопляне на пострадалия на водна баня до температура 42-44 "C. Проследяването на ефективността на инфузионно-трансфузионната терапия и нейния обем се извършва ежедневно според показателите за диуреза, CVP, броя на еритроцити и съдържанието на хемоглобин в кръвта.
За лечение на пациенти със студено нараняване се използват:
а) аналгетици, наркотични лекарства, антитромбоцитни средства, вазодилататори, десенсибилизиращи и сърдечносъдови лекарства, ангиопротектори, антиоксиданти, антихипоксанти, инхибитори на протеолиза, нефропротектори, хепатопротектори, мембранни протектори, антимикробни лекарства, имунокоректори;
б) новокаинова (лидокаинова) проводна блокада на брахиалния сплит, долната част на гърба, възлите на симпатиковия ствол и периферните нерви, както и епидурална блокада. Терапевтичната ефективност на проводни блокади се дължи на аналгетичните, вазодилатиращи и противовъзпалителни ефекти, както и на ефекта на стимулиране на регенерацията, осигурен от тези блокове;
в) масаж на измръзнали части на тялото от периферията към центъра;
г) хипербарна тъканна оксигенация;
д) физиотерапевтични методи на лечение: биогалванизация, UHF терапия, солукс, електрофореза, лазерно облъчване, магнитотерапия.
II. Консервативно лечение на измръзване в реактивния период
Целта на консервативното лечение в реактивния период е да се предотврати некроза на тъканта или да се намали нейната дълбочина и широчина на разпространение, както и да се съкрати периода на епителизация на повърхностно измръзване, или да се създадат оптимални условия за хирургично лечение на дълбоко измръзване.
Основната задача на консервативното лечение на измръзване през реактивния период е да възстанови кръвообращението в засегнатите тъкани и да предотврати тяхната некроза. За това се използват медикаменти, хардуер, физиотерапевтични методи и блокада на новокаин (лидокаин).
Медицински методи - инфузионно-трансфузионна терапия с използване на нискомолекулни плазмени заместители, антикоагуланти, вазодилататори, ангиопротектори.
Апаратни методи - баротерапия, вакуум дренаж.
Физиотерапевтични методи - биогалванизация, UHF терапия, солукс, електрофореза, лазерно облъчване, ултразвук, магнитотерапия.
Новокаинова (лидокаинова) блокада на брахиалния сплит, лумбалната област, възлите на симпатиковия ствол, периферните нерви, епидурална блокада.
III. Хирургично лечение на измръзване
Класификация на хирургичните интервенции при измръзване според V.I. Likhoded
Превантивно хирургично лечение на измръзване (некротомия) - разрез на кожата и близките тъкани в зоната на измръзване. Показания: крайници, които са студени на допир и са загубили чувствителност с изразен оток. Срокът на неговото изпълнение е до 3 дни от момента на нараняване.
Некректомия - отстраняване на некротична тъкан хирургичен метод:
рано (2-14 дни след нараняване от настинка). Показания: гангрена, тотална лезия на сегменти на крайниците, токсемия, заплаха от сепсис;
забавено (15-30 дни след нараняване от студ). Показания: гангрена с ясни граници;
късно (след 1 месец след нараняване от настинка). Показания: гангрена с остеолиза или остеонекроза.
Ампутация на измръзналия сегмент. Показания: гангрена, тотално засягане на сегменти на крайниците, токсемия, заплаха от сепсис. Произвежда се в близост до демаркационната линия на измръзване.
Хирургично възстановяване на кожата, загубена при измръзване. Показания: зърнести рани с площ над 1,5 cm2. Крайният срок е веднага след като раните са готови за трансплантация.
Реконструктивна хирургия, насочена към повишаване на функционалния капацитет на пънчетата или подобряване на естетическите последици. Показания: функционална непълноценност на пънчето, козметични дефекти. Срокове за изпълнение - след 2 месеца. от момента на нараняването.
Хирургични интервенции в студено засегната област: некротомия, фасциотомия, некректомия, първични ампутации, вторични ампутации, тангенциални некректомии, пластична операция, насочени към затваряне на кожни дефекти, реконструктивни операции на ръцете и краката за възстановяване или подобряване на функцията и естетическия вид на засегнатите крайници.
Традиционното лечение на измръзване от I-II степен е насочено към епителизиране на рани след спонтанно отхвърляне на некротична тъкан, присаждане на кожа върху зърнести рани след спонтанно отхвърляне на некротична тъкан при III степен на измръзване и ампутация на крайници на различни нива по демаркационната линия при IV степен лезия.
Съвременни подходи за лечение на наранявания от студ
Консервативно лечение на измръзване в предреактивния периодКлиничните прояви на измръзване в предреактивния период, независимо от дълбочината на лезията, са еднакви: областите на измръзване са бледи, по-рядко цианотични, студени на допир, не реагират на болкови стимули. През този период е почти невъзможно да се определи дълбочината на измръзване. Ето защо, когато се възстановява температурата на тъканите, е необходимо да се придържате към правилото - първо, възстановете кръвообращението, а след това, под въздействието на топлината на собствената кръв на жертвата, повишете температурата на измръзналите тъкани. Предложената по-долу схема най-вече отговаря на това правило.
1. Биоизолираща превръзка - върху измръзналите крайници се поставя полиетиленово фолио, под което се поставя електрод - донор на електрони на дланите или стъпалата. Електрод - акцептор на електрони се намира на краката или бедрата в горната трета, на Горни крайници- в горната трета на раменете. Донорът и акцепторът на електрони са свързани с проводник от първи вид (обикновен изолиран проводник). В междуелектродното пространство без външни източници на ток възниква електродвижеща сила, която допринася за натрупването на заряди върху клетъчни мембрани, което значително подобрява микроциркулацията на кръвта и има бактерициден ефект. Върху филма се нанася дебел слой памучна вата (или вълнен плат), отгоре - отново пластмасов филм и получената превръзка се фиксира с марлева превръзка.
2. Инфузионно-трансфузионна терапия, адекватна както по обем, така и по дозировка на лекарствата.
3. Блокада на новокаин (лидокаин).
4. Хипербарна оксигенация.
Консервативно лечение на измръзване в реактивния период
Активиране на засегнатите тъкани чрез биогалваничен ток, инфузионно-трансфузионна терапия, новокаинова (лидокаинова) блокада, хипербарна оксигенация, вакуумен дренаж на засегнатите кожни участъци, лазерна терапия.Хирургично лечение на измръзване
Предвид недостатъците традиционно лечениепри измръзване (на 2-3-ия ден след простудно нараняване) предложихме ранна (тангенциална) некректомия със затваряне на раната с лиофилизирани дерматрансплантации, активирани с биогалваничен ток.
Предимствата на ранното хирургично лечение на измръзване: намалява броя и тежестта на усложненията от вътрешните органи и системи; елиминира лоша миризмаот рани; напълно неутрализира или рязко намалява нивото на интоксикация и микробно замърсяване на раните; намалява честотата на ампутация; намалява продължителността на престоя на пациента на болнично легло с 2-3 пъти; значително намалява броя на хората с увреждания, нуждаещи се от грижи.
Измръзването се характеризира с увреждане на кожата и тъканите при излагане на ниски температури. В зависимост от тежестта на промените се разграничават 4 степени на измръзване, всяка от които се различава по своите свойства и прояви.
Студената тъканна травма може да бъде повърхностна или дълбока, локализирана и широко разпространена. Според международната класификация на болестите 10 ревизия (ICD 10), степените на измръзване са кодирани:
- T 33 (повърхностно измръзване);
- T 34 (измръзване със смърт на тъкани);
- T 35 (измръзване на няколко части на тялото наведнъж).
Това може да се случи не само когато тялото е изложено на минусови температури. Чести са случаите на измръзване долните крайницинастъпили при +4, +6, +8 и по-високо o C.
Този вид повреди се наблюдават при рибари, които са дълго време във влажни обувки, войници, които дни наред в окопи нямат възможност да изсушат ботушите си и да затоплят краката си. Следователно тази форма на измръзване придобива името „окопно стъпало“.
Факторите, влияещи върху възможността за получаване на измръзване са: продължително излагане на студен вятър и ниски температури, детствои напреднала възраст, наличието на заболявания ( психични разстройства, сърдечно-съдови заболяванияи други), влиянието на алкохол и наркотици.
Въз основа на дълбочината и площта на лезията те се разграничават. Възможно е да се определи тежестта на нараняването само 5-10 дни след получаването му. Това се дължи на факта, че в първия период (предреактивен), преди затопляне на увредените участъци, кожата и тъканите изглеждат доста жизнеспособни, но след загряване (реактивен период) се появяват промени в измръзналите части на тялото . И понякога процесите на трансформация са много бързи и страшни. При 1 и 2 градуса симптомите са придружени не само от външни изменения, но и от болка, усещане за парене, сърбеж. На етапи 3 и 4 поради тъканна некроза и увреждане нервни окончанияжертвата губи чувствителност и не усеща болка на мястото на лезията.
Най-честите зони на измръзване са лицето, ръцете (ръцете), стъпалата (пръстите), носа и ушите. По-рядко замръзват пищяла, бедрото, задните части и корема.
Признаци и клинични прояви
Всички етапи на измръзване имат свои собствени характеристики и се изразяват с определени симптоми:
| Фаза на повреда | клиника |
| 1-ва степен | Първият етап се характеризира с нарушено кръвообращение в увредената област. По време на затопляне пострадалият усеща парене, изтръпване и болка. Замръзналата област се проявява със зачервяване на кожата и леко подуване. Некроза на епидермиса, дермата отсъства. Чувствителността в увредената област на тялото остава. |
| 2-ра степен | Признаци на измръзване от 2-ра степен на студено нараняване - силен сърбеж, локална треска, болка. Смъртта на кожата достига до базалния слой. На 1-2 дни, понякога 3-4, на мястото на измръзване се появяват мехури с полупрозрачна течност вътре. Когато мехурите се спукат, възпалената папиларна дерма се оголи, придружена от силна болка. Подуването на кожата и тъканите се простира отвъд увредената зона. Върху засегнатата област не остават белези. |
| 3 клас | Третата фаза е придружена от сериозно увреждане на епидермиса и дермата. Характерно за измръзване 3 градуса: кожата е напълно лишена от чувствителност, студена на допир и има синкав цвят. При затопляне се образуват мехури с кърваво съдържание. Отокът се простира далеч отвъд зоната на измръзване. След кратко време кожата придобива яркочервен оттенък, който се заменя с черен струпа - това са прояви на некроза на дермата и подкожната тъкан. След отхвърлянето на мъртвата тъкан, на проблемно мястообразуват се белези и гранулации. |
| 4 степен | Четвъртият стадий на нараняване от студ е придружен от смъртта не само на кожата и тъканите, но и на мускулите, сухожилията и дори костите. Пациентът напълно губи чувствителност в увредената област. Върху синята кожа в началото на реактивния период могат да се появят хеморагични образувания (кървави мехури). След това има почерняване на некротичните тъкани и поява на струпеи, чието отхвърляне може да отнеме месеци. Процесът на отхвърляне е придружен от усложнения под формата на гангрена, остеомиелит, флегмон, тендовагинит. |
Възстановителен период в различни степени
Травмите при различна степен на студено нараняване достигат различна дълбочина и са придружени от различни клинични прояви. Периодите на възстановяване от измръзване също варират по продължителност. Невъзможно е да се определи тежестта на нараняването по време на латентния период с локална хипотермия.
Колко дни, седмици или месеци ще продължи лечебният период зависи до голяма степен от правилността на първа помощ. Различните степени на увреждане изискват различни техники при оказване на помощ.
Определянето на степента на измръзване усложнява техниката на предприятията за по-нататъшни действия у дома. Необходимо е да се съсредоточи върху разпространението на побеляване на кожата и продължителността на хипотермията. Признак за етап 1 измръзване е кратък периодлокално понижаване на телесната температура и бързо възвръщане на чувствителността. Можете да се затоплите с топла вода или дъх, нежно да разтривате замръзналите части на тялото, което не може да се направи при други степени на нараняване от студ. Пълното възстановяване от леко измръзване настъпва след няколко дни.
Помощта при етапи 2-4 се състои в смяна на мокри и студени дрехи със сухи, поставяне на затопляща превръзка и осигуряване на топла напитка. Лечебният период на етап 2 продължава 15-25 дни, на 3 - от 30 до 90 дни, етап 4 често води до некротомия на мъртва тъкан или ампутация на некротични крайници.
Как да избегнем прехода от един етап към друг
Характерните признаци на замръзване на определени части на тялото са болки в болки и бледа или синя кожа. Има правило, чието прилагане ще помогне на жертвата да избегне влошаване на ситуацията с измръзване. На нито един етап от студено нараняване не трябва високи температуривърху тялото и проблемната зона.
Отоплението трябва да се извършва постепенно. Това се дължи на факта, че при продължително излагане на тъкани с ниска температура, механизмите в тялото, които влияят на свиването на кръвоносните съдове, се провалят. При замръзване кръвообращението се нарушава и съдовете не могат да се разширяват. Рязко покачванетемпературата впоследствие води до травма на капилярите и увеличаване на тежестта на нараняването от студ. Също така, следните неприемливи действия при предоставянето на спешна помощ могат да доведат до развитие на некроза на дермата и подкожната тъкан:
- триене на жертвата със сняг и алкохол;
- поставяне на жертвата в гореща вана;
- употребата на алкохолни напитки вътре;
- нанасяне на замръзнали крайници върху горещи тръби и батерии;
- затопляне на замръзнали ръце над открит огън от камина, газов котлон или горелка.
Такива действия влошават хода на заболяването и усложняват основното лечение на проблемните зони на тялото. За да се избегне разпространението на некротични процеси в измръзналите зони, е необходимо:
- осигурете на жертвата сухо облекло;
- увийте измръзналата част на тялото с вълнен плат върху марлева превръзка;
- покрийте с одеяло;
- пийте топъл чай;
- обадете се на лекар.
Диагностика на измръзване, определяне на тежестта и лечение се извършват от медицински специалисти в отделението по изгаряния на клиниката.
измръзване- Това е специфично кожно увреждане под въздействието на ниски температури, силен вятър и висока влажност, с намалена реактивност на организма. Най-често крайниците и изпъкналите части на тялото са податливи на такива увреждания: уши, нос, скули. Тесните обувки и ограничената подвижност предразполагат към развитие на измръзване, в резултат на което има нарушение на микроциркулацията и инервацията на кожата. Нарушаването на кръвоснабдяването може да възникне не само при силна слана. Кислородът, който е необходим за нормалното функциониране на тъканите, престава да им се доставя вече при 8 градуса над нулата. Ето защо при допълнителни условия, като тесни и мокри дрехи, постоянно държане в ръцете на предмет, продължителна неподвижност и отслабване на тялото от стрес, недохранване, недостиг на витамини, възниква спазъм на най-малките съдове, нарушения в кръвния поток в тях и дефицит на тъканни ензими. По този начин насищането на тъканите с кислород намалява, което води до тъканна некроза.
Симптоми на измръзване
За да се осигури правилна и навременна помощ на жертва с измръзване, такива кожни лезии се разделят според тяхната тежест. Най-лекият - 1 степен, характеризиращ се с усещания за изтръпване, изтръпване, парене. Засегнатата кожа е бледа, след затопляне е отоци и зачервена с пурпурночервен оттенък. Такова увреждане на тъканите обикновено заздравява за 5-7 дни, преминавайки през етапа на пилинг.
При 2 степени на измръзване се появяват мехурчета с прозрачно съдържание, след затопляне на кожата се появява интензивен сърбеж и остра болезненост на засегнатата кожа. Може да отнеме 2 седмици, докато кожата се регенерира.
Степен 3 се характеризира с поражение на всички слоеве на кожата с некроза. В същото време мехурчетата са пълни с кърваво съдържание. Заздравяването отнема много време, повече от месец, с образуването на белези.
При степен 4 всички слоеве на меките тъкани са изложени на некроза. Кожните лезии се проявяват със силен, постоянен оток и загуба на чувствителност.
Симптоми на хипотермия
Трябва да се отбележи, че под въздействието на ниски температури на околната среда е възможно не само локално увреждане на кожата под формата на измръзване. Често има обща хипотермия на тялото, която се проявява с намаляване на общата телесна температура под 34 градуса, втрисане, намаляване на сърдечната честота, дихателната честота, кръвното налягане, нарушение на общото състояние, понякога дори нарушение на се отбелязва съзнанието. Кожата на цялото тяло е бледа, цианотична, с елементи на "настръхване".
Такова системно увреждане на тялото може да възникне и в резултат на повишено усвояване на некротичните тъкани от огнището на измръзване. В тази връзка, когато се появят първите симптоми на нарушение на общото състояние на тялото, е необходимо да се консултирате със специалист. Тъй като когато тялото се затопли, се появява "кислороден дълг на тъканите", хипоксията ще се увеличи и нарушението на общото състояние ще прогресира. В болницата, за да се определи тежестта на жертвата, ще се оцени нивото на киселинно-алкалния баланс в кръвта.
Първа помощ при измръзване
Когато се появят първите клинични признаци на измръзване, е необходимо възможно най-скоро да се затопли не само увредения крайник в топла стая, но и самият пострадал.
При I степен на измръзване засегнатата кожа трябва да се затопли с топли ръце, да се направи лек масаж и да се постави стерилна памучно-марлена превръзка.
Сейф народни средства, използвани при леки измръзвания са отвари от билки: дъбова кора, лайка като компреси или общи вани. За затоплящ компрес използвайте марля, сгъната на 5-6 слоя, навлажнена с отвара от горните билки при стайна температура, нанесена върху измръзналото място на кожата, след това найлоново фолио, дебел слой сива памучна вата върху отгоре и се превързва за 6-8 часа. За да се създадат оптимални условия за запечатване, е необходимо да се увеличи площта на всеки следващ слой. Тази процедура води до вазодилатация и съответно затопляне на кожата.
На жертвата трябва да се даде топла напитка, топла храна самостоятелно. Възможно е да се приемат лекарства от групата на нестероидните противовъзпалителни средства (аналгин), от групата на салицилатите (аспирин), от групата на спазмолитиците (но-шпа, папаверин).
С лека степен на общо замръзване на тялото, което се проявява с телесна температура 32-34 ° C, бледа или умерено цианотична кожа, "настръхване", втрисане, затруднено говорене, забавяне на пулса до 60-66 удара в минута и измръзване от I степен, затопляне на тялото е възможно по следния начин. Жертвата се поставя в топла вана с начална температура на водата 24 ° C, която постепенно се повишава до нормалната телесна температура.
При по-дълбока лезия на кожата, II-IV степени, не се препоръчва триене на увредената кожа, измръзналият крайник трябва да се фиксира с помощта на импровизирани средства, да се превърже със стерилен материал, да се изолира и да се извика линейка.
При охлаждане на тялото, придружено от телесна температура под 32, рядко и плитко дишане, повръщане, гърчове, пострадалия също се препоръчва да бъде отведен в болница възможно най-скоро.
Лечение на измръзване
При измръзване от II степен гумите на мехурите се отварят и отстраняват по всички правила на асептика. Кожата около мехурите се третира алкохолни разтвориборна или салицилова киселина. Нанесете превръзки с антибактериални мехлеми, лекарства за стимулиране на процесите на регенерация: Dermazin, Levomikol. След 5-10 дни се предписват физиотерапевтични процедури: електрически светлинни вани, ултравиолетово облъчване, започващо със суберитемни дози, UHF терапия, метод на дарсонвализация. За предотвратяване на вторична инфекция се предписва интрамускулно антибактериални средства(пеницилин)
При измръзване от III степен след отстраняване на мехури и определяне на границите на кожна некроза, превръзки с хипертоничен разтвор NaCl. През първата седмица от лечението мъртвата тъкан се отстранява. Физиотерапевтичните лечения също се използват за подобряване на заздравяването на рани. Понякога се прилага гипсова превръзка, за да се ограничи подвижността на крайниците.
При измръзване от IV степен се извършва ексцизия на мъртва тъкан, ампутация на крайници.
При лечение на хроничен дерматит, причинен от продължително излагане на ниски температури върху кожата, се използват укрепващи и витаминни чайове и средства, подобряващи периферното кръвообращение. Пациент с измръзване в диетата трябва да подсили протеиново-витаминните съставки. От физиотерапевтичните процедури най-голямо значение е ултравиолетовото облъчване в суберитемни дози.
Резултатът и прогнозата от измръзване директно зависят от степента на увреждане на тъканите. В случай на леко измръзване, след възстановяване на увредената кожа, е необходимо да се третира внимателно. Повторното измръзване на по-рано засегната кожа може да настъпи много по-бързо. Резултатът от тежко измръзване може да бъде не само загуба на крайник, но и смърт.
Както бе споменато по-горе, има много фактори, които увеличават възможността от измръзване през студения сезон, така че е необходимо да се подходи много сериозно към въпроса за подготовката за излизане в такъв труден за тялото период.
Консултация с лекар при измръзване:
1. Вярно ли е, че прекомерното изпотяване на краката е причина за измръзване?
Изпотяването на краката води до повишаване на съдържанието на влага в дрехите и обувките, които влизат в контакт с кожата, и по този начин намаляват техните топлоизолационни свойства.
2. Защо възрастните хора и децата са най-податливи на измръзване?
Кръвоснабдяването на крайниците директно зависи от количеството на кръвта, която тече към тъканите през съдовете. Възрастните хора се характеризират не само с облитериращи заболявания на крайниците, но и с различни системни заболяваниясъдове и капиляри. Всичко това е основен предразполагащ фактор за получаване на кожни лезии през студения сезон. Между другото, пушачи хора, именно поради постоянния спазъм на периферните съдове, също са по-податливи на измръзване на крайниците от останалите. Детски организъмвсе още не е формирал напълно механизма на терморегулация, следователно за всяка хипотермия не е готов да даде подходящ отговор.
3. Кои кожни заболявания увеличават риска от измръзване?
Всички заболявания, в резултат на които се нарушава кръвоснабдяването на тъканите, предразполагат към развитие на измръзване. Като пример могат да се посочат различни системни заболявания. съединителната тъкан, цикатрициална атрофия.
4. Защо отслабеният организъм е по-податлив на измръзване?
В организъм, който наскоро е претърпял физическо претоварване, психическа травма, настинкии различни други наранявания, всички метаболитни процеси се намаляват, кръвоснабдяването на тъканите е ограничено и съответно се произвежда по-малко топлина, така необходима през студения сезон.
5. Защо хората в алкохолна интоксикация често получават кожни лезии от студ?
Това се дължи на факта, че поради разширяването на периферните съдове с алкохол, тялото губи повече топлина. Такъв човек не усеща появата на симптоми на кожни лезии поради намален праг на чувствителност под въздействието на алкохолен фактор. Често продължителната неподвижност и притискането на крайниците е утежняващ фактор, в резултат на което се нарушава кръвоснабдяването на подлежащите тъкани и тяхната исхемия (обезкръвяване). В такива тъкани настъпва масивна клетъчна смърт, което води до образуване на некроза.
6. Защо не можете да търкате измръзнала кожа със сняг в студа?
Съдовете в такава кожа са много крехки и могат лесно да бъдат повредени от триене със сняг, което ще влоши картината на лезията. Механично нараняванезанесени от сняг драскотини са допълнителен факторза заразяване на засегнатата кожа.
7. Препоръчва ли се обтриване на измръзналата кожа със спиртни разтвори, масла, мазнини?
Този подход не е допустим за дълбоки форми на лезия: II-IV степен. Често е трудно за нетренираното око да разграничи тежестта на измръзване.
8. Защо е невъзможно да се затопли измръзнал крайник с открит огън, батерия, нагревател?Чувствителността на такива засегнати тъкани е намалена. Възможен е случай на допълнителни кожни лезии, но вече под формата на термично изгаряне.
9. Как да се обличаме в студено време, за да избегнем измръзване?
Необходимо е да се обличате по такъв начин, че слоевете дрехи да не прилягат плътно един към друг и да оставят слоеве въздух между тях, които перфектно задържат топлината. Връхните дрехи трябва да са водоустойчиви и ветроустойчиви. Обувките също трябва да са свободни и сухи. В прекомерно изпотяванеНа боси крака се препоръчва използването на топли стелки и вълнени чорапи, тъй като те абсорбират излишната влага и оставят краката сухи.
10. Защо не се препоръчва да носите пръстени на пръстите си по време на мразовито време?
Първо, пръстените на пръстите често нарушават нормалния кръвен поток, което е много важно при мразовито състояние. Второ, металът се охлажда по-бързо при температури на замръзване до ниски температури и по този начин е потенциален фактор за охлаждане.
11. Какво да правите при "замразяване" на кожата, лигавиците до замразени железни предмети?
Необходимо е да се излее топла, но не гореща вода върху заседналото място, металът ще се затопли и ще наруши "контакта" си с кожата. Тези рани обикновено са плитки. Необходимо е да се спре кървенето и да се дезинфекцират такива щети с водороден прекис. След това можете да приложите "Olazol", "Dermazin" и други средства, които успешно се използват за лечение на плачещи повърхности. Все още е необходимо да се консултирате с лекар с този вид увреждане.
Дерматолог Т.П. Куклина
Измръзването е студено нараняване, което причинява повърхностно или дълбоко увреждане на тъканите. Измръзването може да възникне не само при външна температура под нулата, но и при температура от + 4 °, + 8 ° и дори по-висока (вижте). Факторите, допринасящи за развитието на измръзване, включват: вятър, продължително излагане на студ, влажност на въздуха, влажни дрехи, влажни и тесни обувки, ръкавици, които пречат, алкохолна интоксикация, отслабване на тялото (, заболяване, загуба на кръв), нараняване на крайниците и др. .
Измръзването най-често засяга пръстите на ръцете и краката, лицето и ушите. Измръзването на големи участъци от тялото (задни части, корем и др.) е изключително рядко. Измръзването на крайниците и ставите също е рядко и обикновено фатално. Това е така, защото подобно измръзване се случва почти като правило при замръзване (вижте).
По време на измръзване се разграничават два периода: период на локална тъканна хипотермия (виж) или ареактивен (преди повторно затопляне) и реактивен период (след повторно затопляне). В периода преди затопляне засегнатите усещат студ, изтръпване и парене в областта на измръзване, след което настъпва пълна загуба на чувствителност. Засегнатата област има характерен вид: кожата е бледа или цианотична, крайникът не е способен на активни движения, създава впечатление за вкаменен. През този период е невъзможно да се определи степента и степента на увреждане на тъканите, тъй като те не показват признаци на възпаление и изглеждат жизнеспособни. Във втория период, след затопляне, отокът се развива бързо в областта на измръзване, а след това постепенно се разкриват възпалителни или некротични промени, така че истинската тежест на измръзване може да се определи само след 10-15 дни.
Ориз. 4. Измръзване на стъпалото II и III степен и пръстите на краката IV степен. Ориз. 5. Измръзване на първи пръст на крака III степен. Ориз. 6. Тотално измръзване на стъпалото IV степен. Ориз. 7. Етап на мумифициране и отхвърляне на некротичните тъкани при измръзване на стъпалото IV степен.
Според тежестта на лезията се разграничават четири степени на измръзване. При измръзване 1, най-лека степен, се отбелязва синкав цвят на кожата и нейният оток. Измръзването от 2-ра степен е придружено от смъртта на повърхностните слоеве на кожата. Тази степен се характеризира с появата на мехурчета (фиг. 4), пълни с прозрачно съдържание. В крайна сметка се наблюдава възстановяване на нормалната структура на кожата, те не се образуват. При измръзване от 3-та степен (фиг. 5) настъпва некроза на кожата и подкожната тъкан. Получените мехури съдържат кървави. В крайна сметка мъртвите кожни участъци се отхвърлят, развиват се гранулации и след заздравяване остават белези. Измръзването от 4-та степен се характеризира със загиване на кожата, меките тъкани, ставите и костите на крайника (фиг. 6), хрущяла на ушната мида и др. Мъртвите тъкани се мумифицират (фиг. 7), като остават в това състояние дълго време(2-3 месеца и повече). През тези периоди има разграничаване (отграничаване) на мъртви тъкани от живи, по линията на демаркация се развива гранулационен вал, който допринася за отхвърлянето на мъртвите участъци от меките тъкани и кости (мутация).
Тежкото измръзване често е придружено от усложнения като остро, възможно развитие и др. Части от тялото, изложени на измръзване, стават особено чувствителни към студ, така че измръзването лесно се появява отново.
Измръзване (congelatio) - нараняване от студ, локални последицикоито се проявяват с възпалителни и некротични изменения в тъканите.
В мирно време тежките измръзвания се случват много рядко, главно при природни бедствия, далеч от населени места, в планината, в степта и в морето, извън жилищата и когато обувките и дрехите са загубени или повредени. При нормални условия измръзване се наблюдава по-често при хора в нетрезво състояние. По време на война измръзването може да бъде широко разпространено.
В повечето случаи измръзването е лесно, но са възможни и тежки случаи, често комбинирани със замръзване (вижте), които са придружени от относително висока смъртност.
Измръзването може да възникне не само през зимата при отрицателна външна температура, но и през есента или пролетта при продължително излагане на положителна температура на външната среда, която е значително по-ниска от температурата на човешкото тяло (4°, 8° и повече). ). Дори умереното охлаждане да продължи дълго време, тялото не е в състояние да поддържа нормалната температура на периферните тъкани на тялото посредством механизмите на естествената терморегулация. При тях кръвообращението постепенно се забавя, а по-късно спира, болката и тактилната чувствителност се губят, проводимостта на нервните стволове и възникват условия за развитие на студена тъканна некроза. Механизмът му все още не е напълно установен, тъй като дори заледяването на клетките и тъканите може да не причини тяхната смърт. Известно е, например, че заледяването е в състояние да прехвърли не само най-простите, но и по-сложно организираните живи същества (някои насекоми и риби). От решаващо значение при измръзване е нарушението на кръвоснабдяването на тъканите, причинено от продължителен вазоспазъм под въздействието на охлаждане.
Сред факторите, допринасящи за развитието на измръзване, е преди всичко влагата на кожата. И така, влажни обувки и дълъг престой на войници в окопи през студения сезон, в условия, които изключват или затрудняват движението на тялото, бяха причината за масивно измръзване през първия световна войнав армиите на воюващите страни. Тези измръзвания се наричат "окопни крака". Обикновено са засегнати и двата крака. Особена форма на измръзване - втрисане (виж) се развива при умерено, но продължително и най-важното многократно охлаждане (например при работа в неотопляеми помещения с голи ръце). Появяват се втрисане, подобно на дерматит, с образуване на отоци, пукнатини и понякога язви. Характеризира се с относително леко клинично протичане, локализация по ръцете, лицето и склонност към рецидив. Страдащите от втрисане се оплакват от сърбеж и болка на мястото на кожната лезия. Втрисанията са засегнати предимно от млади хора, особено жени, което предполага участие в патогенезата на това страдание на ендокринната система. Веднъж пренесено измръзване провокира втрисане у мнозина през пролетта и есента.
Много ниските външни температури, както и докосването на много студени предмети, могат да причинят моментално измръзване, подобно по време на изгаряне. При полярен климат се наблюдават първични студови лезии на дихателните пътища и белите дробове. Тези лезии могат само условно да бъдат причинени от измръзване.
Измръзване е възможно само ако се изключи фатална обща хипотермия. Следователно, по време на бедствия в морето (например корабокрушения) през студения сезон, тези, които са загинали от общо охлаждане, не показват признаци на измръзване, а тези, които са оцелели в тези условия, винаги развиват тежко измръзване.
Измръзването най-често засяга пръстите на ръцете и краката (90-95% от общата сумавсички измръзване). Измръзването на лицето и ушите е по-рядко срещано, а измръзването на други части на тялото (задните части, корема, гениталиите, тила) е изключително рядко (например по време на раждане извън жилища в снега, когато торбичките с лед са неправилно поставени върху стомаха).
Измръзването засяга кожата, мускулите, костите, ставите и сухожилията на пръстите на краката, както и ръцете и краката. Дълбоките измръзвания на подбедрицата и предмишницата са изключително редки и в много случаи завършват със смърт, особено ако цялата подбедрица и стъпало са загинали в резултат на измръзване. Проксимално на коленните и лакътните стави не се наблюдава тотална некроза при измръзване в периода след затопляне; това вероятно се дължи на факта, че измръзването, не достигащо такава степен, завършва със смърт. По същата причина вътрешните органи на човек никога не са засегнати основно от студ.
Зоната на некроза при измръзване има формата на клин с раздвоена основа, обърната към центъра на тялото (фиг. 1). На по-късна дата клиновидната форма на мъртвата тъкан се изравнява.
Ориз. 1. Схема на зоните на патологични процеси при измръзване: 1- зона на тотална некроза; 2 - необратими дегенеративни процеси; 3 - обратими дегенеративни процеси; 4 - възходящи патологични процеси.
Често се наблюдава измръзване само на едната ръка или крак. В тези случаи измръзването се причинява от повреда, загуба или намокряне на обувки и дрехи, натиск върху крака и ръката, което улеснява спадането на температурата на тъканите.
Патологична анатомия ... При измръзване се развива суха или мокра гангрена (вж.). Смъртта обикновено настъпва от септицемия.
Клиничен курс и класификация... V клиничен ходизмръзване разграничават два периода: период на локална тъканна хипотермия, или латентна (предреактивна), и период след повторно затопляне (реактивна). В периода на локална тъканна хипотермия пациентите първо усещат усещане за студ, изтръпване и парене в засегнатата област, след което постепенно настъпва пълна загуба на чувствителност. Жертвите на измръзване в много случаи научават за това от други, които забелязват характерния бял или синкав цвят на кожата на измръзналата част на тялото. Измръзването се характеризира с усещане за скованост на засегнатите области на крайниците. В периода на локална тъканна хипотермия е невъзможно обективно да се определи дълбочината и разпространението на тъканната некроза. Тежестта на измръзване е право пропорционална на разпространението на избелването на кожата и продължителността на периода на локална тъканна хипотермия.
В СССР е приета класификация по отношение на измръзване на пръстите на ръцете и краката. Измръзването се подразделя на четири степени (фиг. 2). За класификационните характеристики на измръзване тяхното име се добавя към фигурата, характеризираща степента (например измръзване от IV степен на пръстите на краката и тарзуса или измръзване на III степен на пателарната област).
Ориз. 2. Схема за класификация на измръзване. Границата на измръзване преминава с измръзване от II степен над зародишния слой на кожата, с измръзване от III степен - под него, с измръзване от IV степен - през костите на скелета. При измръзване от 1-ва степен не се определя тъканна некроза.
Измръзване I степен... Периодът на локална тъканна хипотермия е най-кратък във времето, а спадът на температурата на тъканите е най-малък. Кожата на засегнатата област е цианотична, понякога се появява характерен мраморен цвят на кожата. Улцерацията на кожата е много рядка. Няма мехурчета. Микроскопски признаците на некроза не се определят.
Измръзване II степен(фиг. 3). Периодът на локална тъканна хипотермия съответно се увеличава, наблюдава се некроза на повърхностните слоеве на епидермиса, папиларният слой на кожата е напълно или частично запазен. Характерни са мехурчета с различни форми и размери, пълни с прозрачен ексудат и фибринови извивки. Дъното на блистери също е покрито с фибрин, който е много чувствителен към химическо и механично дразнене.
Тъй като измръзване от II степен не уврежда растежния слой, в резултат на това винаги има пълно възстановяване на нормалната структура на кожата, отпуснатите нокти израстват обратно, не се образуват гранулации и белези.
В съмнителни случаи за диференциална диагнозамежду измръзвания от II и III степен се използва т. нар. алкохолен тест - докосват се дъното на пикочния мехур, от което се отстранява епидермисът с малко марлено топче, навлажнено с воден разтвор на алкохол. Ако докосването е болезнено, тогава това е измръзване от II степен; в тези случаи незабавно подсушете мястото на измръзване със суха топка.
Измръзване III степен(фиг. 4). Продължителността на периода на локална тъканна хипотермия се увеличава съответно. Границата на некрозата минава в долните слоеве на дермата или на нивото на подкожната мастна тъкан. Мехурите съдържат хеморагичен ексудат. Дъното им е пурпурно, нечувствително към употреба на алкохол (отрицателен алкохолен тест) или към механично дразнене. Смъртта на цялата дебелина на кожата и следователно на всички нейни епителни елементи е причина за развитието на гранулации и белези. Разхлабените нокти не растат отново и на тяхно място се образуват белези.
Измръзване IV степен(фиг. 4). В зависимост от границите на разпространение на измръзване, продължителността на периода на локална тъканна хипотермия и степента на спадане на температурата на тъканите варират доста значително, но при всички условия и двете са най-силно изразени. Границата на некрозата е на нивото на фалангите, метакарпалите, метатарзалните кости, както и костите на китката или тарзуса, долната трета на подбедрицата или дисталните части на костите на предмишницата. Много рядко има частично или тотално измръзване на IV степен на пателарната област. Мъртвите меки тъкани се мумифицират (фиг. 5), като остават в това състояние за дълги периоди (за 2-3 месеца или повече). В същото време, на границата на разграничаването на мъртви и живи тъкани, постепенно се развива гранулационен вал, който допринася за отхвърлянето на мъртвите костни зони (мутация). Ако демаркацията се извършва на нивото на ставите на ръката или стъпалото, отхвърлянето на мъртвата тъкан може да се случи в рамките на 3-4 седмици. В тези случаи крайникът изглежда много характерен след завършване на мутацията (фиг. 6). Мъртвите глави стърчат от кожата, покриваща меките тъкани на края на стъпалото метакарпални кости... Най-неблагоприятно по отношение на поддържането на способността за поддържане на измръзване IV степен на предната част на стъпалото и петната кост. Прогностично IV степен измръзване на цялото стъпало, особено на "окопното стъпало", е съмнително.
В периода след затопляне започват да се развиват некроза и реактивно възпаление. Дълбочината на измръзване и разпространението му по повърхността могат да бъдат определени повече или по-малко точно не по-рано от 5-7 дни, въпреки че през този период са възможни грешки в една или друга посока. Така че измръзване от IV степен може да се сбърка с измръзване от II и III степен, в други случаи по-леко измръзване се приема за измръзване от III и IV степен. Само след 10-15 дни можете точно да определите степента на измръзване. При измръзване на ушната мида диагнозата измръзване от IV степен се поставя в случай на некроза на нейния хрущял.
Тежкото измръзване често е придружено от различни заболявания и усложнения: пневмония, остър тонзилит. Понякога се обострят хроничен колит, белодробна туберкулоза, дизентерия. Измръзването може да бъде придружено от септицемия и анаеробна инфекция. Много често при измръзване се наблюдават остър реактивен лимфаденит и лимфангит, понякога флегмон. При дълбоко измръзване на краката и по-специално при измръзване от IV степен на областта на калканеуса се наблюдават бавно течащи дълбоки язви, чието развитие се улеснява от гъбички, растящи в човешката кожа. Много вероятно е в етиологията и патогенезата на някои форми на облитериращ ендартериит и хроничен неврит на крайника, измръзване, пренесено в миналото или системно и продължително охлаждане на краката, да играе роля, например при рибари, иригатори на оризови полета и при хора, чиято професия е свързана с постоянно и продължително намокряне на обувките.
Ориз. 3. Измръзване II степен I пръст на крака.
Ориз. 4. Измръзване на пръсти III и IV степен.
Ориз. 5. Мумифициране при измръзване IV степен.
Ориз. 6. Осакатяване на пръсти при измръзване от IV степен.
Ориз. 7. Външен видзадната част (1) и стъпалата (2) на стъпалото след некротомия.
Общата хипотермия на тялото е предвестник на дълбоко измръзване. Дългосрочният неконтролиран престой на човек в студа е опасен със сериозни последици. Измръзването от 4-та степен е реална заплаха за живота. Спасяването на замръзнали хора в трудни ситуации зависи от навременната и квалифицирана помощ.
Признаци и причини за дълбоко измръзване
Тежестта на измръзване се определя от комбинация от признаци:
- обща хипотермия на тялото;
- дълбочина на увреждане на меките тъкани, кръвоносните съдове, нервите, ставите, костите,
- общата площ на лезията.
Ниските температури, за разлика от високите, не унищожават незабавно клетките на тялото. Те създават среда, в която се нарушават метаболитните процеси. Поради постепенното изчерпване на живата тъкан се задейства необратима клетъчна смърт – некроза.
Не трябва да се допуска дълбока и продължителна хипотермия, в резултат на което най-силно се засягат изпъкналите части на тялото и крайниците.
Те получават много по-малко хранене, ако поради нараняване от настинка започне вазоспазъм и последваща тромбоза.
Коварството на предреактивния стадий на измръзване се проявява в общи симптоми, характерно за почти всичките четири степени на увреждане:
- студени тръпки по тялото;
- побеляване на кожата;
- оток;
- загуба на чувствителност;
- втвърдяване на засегнатата област.
Как по-дълъг човеке под въздействието на ниски температури, толкова по-обширна е патологията и толкова по-ярка Клинични признаципо време на реактивния период на измръзване.
Нивата на леко увреждане на кожните слоеве, степен 1-2, не са свързани с тъканна некроза.
След затопляне болката и образуването на мехури ще причинят безпокойство на жертвата. В резултат на компетентна терапия травмата няма да остави следи.
Нива на дълбоко увреждане, 3-4 градуса, проникват не само в епидермиса, но и в подкожната тъкан, нервите, кръвоносните съдове, мускулна тъкан, кости.
Причините за продължителното излагане на студ са:
- наранявания, които възпрепятстват двигателната активност;
- бездомност на хората;
- алкохолна интоксикация;
- заболявания на лица със загуба на самообладание при неблагоприятни условия;
- заспиване в снега, на влажна, охладена земя.
Дългата неподвижност и измръзване парализират волята на човек, инхибират всички жизнени процеси.
В студа е опасно да замръзнете в една поза, да се поддадете на сънливо настроение!
Още първата тръпка е сигнал да се потърси подслон, поне за временно затопляне на тялото.
Характеристики 4 степен
Определянето на степента на увреждане се извършва чрез клинични методи и диагностични тестове.
Признаци на дълбока травма:
- Липса на тактилна чувствителност и болка на мястото на студената лезия ден след затопляне.
- Малко или никакво кървене от рани, пункции или порязвания по кожата.
Обективната картина се развива до третия ден от реактивния период. Възможно е точно да се определят границите на областите с ниво на лезия само за 6-8 дни.
Зоните на измръзване от степен 4 се проявяват с некроза на меките тъкани и костите. Настъпва мумификация на слоевете или развитие на мокра гангрена. Околните области на здравата тъкан са подути в широки граници. На пръстите на крайниците най-често се развива суха гангрена. На 2-3 седмици зоната на некроза става ясно изразена. 4 степен измръзване е свързано с ампутация на сегменти на крайниците, отделни пръсти, фрагменти от ушите и носа.
Патологията протича в клиновидна зона, чийто остър край е център на тотална некроза.
По периферията има зони с необратими промени под формата на трофични язви или белези. По-нататък - засегнатите сегменти с възпалителни процеси, чиято жизнеспособност постепенно ще се възстанови.
Обширните лезии от 4 градуса са придружени от гнойно-възпалителни процеси. Развитието на инфекция и разпространението на интоксикация води до трескаво състояниена пациента се повишава температурата до критичните 40-41 ° C. Прекомерното изпотяване, жаждата и нарастващата анемия характеризират ефекта на токсините в резултат на разпадането на тъканите.
Продължителността на интоксикацията значително намалява след дрениране на раната, отстраняване на некротични фрагменти и изсушаване на засегнатата област. Адекватно лечениепредупреждава опасни усложненияв развитието на лезии.
Лечение
Дълбоките студени лезии са сложни зони със зони на измръзване 2-4 градуса. Първата помощ в реактивния период се състои от основните мерки:
- за възстановяване на кръвообращението в тъканите на раната;
- предотвратяване на разпространението на некроза.
Консервативното лечение е насочено към стабилизиране на състоянието на пациента и предотвратяване на развитието на интоксикация на тялото.
Основните методи на експозиция:
- лекарствени - вазодилататорни, антимикробни, десенсибилизиращи лекарства;
- апаратни стаи - баротерапия, пиезотерапия, вакуум дренаж;
- физиотерапия - лазерно облъчване, биогалванизация, електрофореза;
- новокаинова блокада.
Хирургическата интервенция при лечението на измръзване от 4 степен е неизбежна поради дълбокото разрушаване на тъканите на ставите и костите.
Превантивното лечение се състои в кожни разрези за намаляване на подпухналостта, премахване на болката и определяне на дълбочината на некрозата. Некректомията или елиминирането на мъртвите зони се извършва според индикациите за заплаха от сепсис, гангрена.
Ампутация на некротични сегменти се извършва по здравословни причини при пациенти с обширни рани. Последващата реконструкция е насочена към премахване на козметични дефекти, повишаване на функционалността на пънчето.
Предотвратяване на усложнения
Естеството на лечението се влияе от общото състояние на тялото, засегнато от хипотермия. Често се развиват усложнения, чието развитие се определя от огнища на некроза и последващо разпадане на тъканите.
рано хирургическа интервенцияпри измръзване от 4-та степен намалява риска от интоксикация на тялото, намалява броя на ампутациите.
Всички процедури за антимикробно лечение на рани, превръзки трябва да се извършват в специализирани институции. Само чрез пълна стационарна терапия може да се получи цялостно лечение.
Алтернативните методи не са ефективни в случай на дълбоко измръзване.
Адекватното лечение не само съкращава престоя на пациента в болничното легло, но, най-важното, помага да се избегне инвалидизация в случай на дълбоко измръзване.