Приглушени сърдечни тонове, причини, лечение. Сърдечни тонове: първи (систоличен), втори (диастоличен) - норма и патология 23 се нарича къс и висок сърдечен тонус

Сърдечните тонове се наричат звукови вълнипричинени от работата на сърдечния мускул и сърдечните клапи. Те се слушат с фонендоскоп. За да получите по -точна и подробна информация, слушането се извършва в определени области на фронта гръден кош(точки на аускултация), където сърдечните клапи са най -близо.

Има 2 тона: I тон - систоличен. Той е по -глух, по -нисък, по -продължителен. И II тон - диастоличен - по -висок и по -къс. Тоновете могат да се увеличават или намаляват едновременно или само с един. Ако са леко отслабени, те говорят за заглушени тонове. Ако затихването е изразено, те се наричат ​​глухи.

Такова явление може да бъде вариант на нормата или може да служи като знак за определени патологии, по -специално увреждане на миокарда.

Защо все още има заглушени сърдечни тонове, причини, лечение на това състояние, как се извършва? Какви заболявания е открито това нарушение? Кога не е патология? Нека поговорим за това:

Сърдечните тонове са нормални

Слушането на сърдечните тонове е едно от основни методи клинични изследваниясърдечна дейност. Обикновено тоновете винаги са ритмични, тоест чуват се след равни интервали от време. По -специално, ако сърдечната честота е 60 удара в минута, тогава интервалът между първия и втория тон е 0,3 секунди, а след втория, докато се появи следващият (първи) тон, 0,6 секунди.

Всеки тон се чува добре, те са ясни, силни. Първият е нисък, дълъг, ясен, възниква след относително дълга пауза.

Вторият, висок, кратък, възниква след кратко мълчание. Е, третата и четвъртата се случват след втората, с началото на диастоличната фаза на цикъла.

Промяна на тона

Има две основни причини за промени в сърдечните тонове, когато те се различават от нормата: физиологични и патологични. Нека ги разгледаме накратко:

Физиологични. Свързано с индивидуалните характеристики, функционалното състояние на пациента. По -специално, ако има излишен подкожен мастен слой на предната стена на гръдния кош, близо до перикарда, който се наблюдава при хора със затлъстяване, звуковата проводимост се намалява и се чуват заглушени сърдечни тонове.

Патологични. Тези причини винаги са свързани с увреждане на структурите на сърцето, както и на съседните съдове. Например, ако има стеснение на атриовентрикуларния отвор, ако клапите му са уплътнени, първият тон е придружен от щракащ звук. Срутването на уплътнените клапани винаги е по -силно от еластичните, непроменени.

Това явление се наблюдава например при инфаркт, придружен от такова състояние като остра сърдечна недостатъчност: припадък, колапс или шок.

Приглушени, заглушени сърдечни тонове - причини

Приглушените, приглушени тонове също се наричат ​​отслабени. Обикновено те показват слаба активност на сърдечния мускул. Така например при недостатъчност на клапаните или при стесняване на аортата не се чуват дори тонове, а шумове.

Слабите, тихи, приглушени тонове във всички области на аускултация могат да показват дифузно увреждане на миокарда, когато способността му за свиване е намалена. Това се наблюдава, по -специално, когато има обширен миокарден инфаркт, има атеросклеротична кардиосклероза на сърцето, с миокардит, както и с изливен перикардит.

Когато слушате заглушен, тъп тон в определени точки на аускултация, можете да получите доста точно описание на промените, които се случват в сърцето, например:

Заглушаването (отслабването) на първия тон, чут на върха на сърцето, показва миокардит, склероза на сърдечния мускул, както и частично разрушаване или недостатъчност на атриовентрикуларните сърдечни клапи.

Заглушаване на втория тон, който се слуша с правилната страна 2 -ро междуребрено пространство, възниква поради недостатъчност на аортната клапа или стеноза на устата.

Заглушаването на втория тон, което се чува от лявата страна на второто междуребрено пространство, може да показва недостатъчност на белодробната клапа или стеноза (стесняване) на устата.

Ако чуете заглушаване на двата тона, можете да предположите различни причини, както патологични, така и физиологични.

Заглушаването може да възникне както при сърдечни заболявания, така и поради други причини, които влияят на звуковата проводимост.

Също така, патологично влошаване на звука на тоновете може да възникне поради причини извън сърцето. В този конкретен случай причината може да бъде белодробен емфизем, хидроторакс и пневмоторакс, както и ляво ексудативен плевритили перикарден излив (изразен), когато сърдечната кухина се напълни с течност.

Други причини, които влошават звуковата проводимост, включват: затлъстяване, обемни мускули (например при спортисти), интоксикация, увеличаване на млечни жлезиили тежък гръден оток.

Ако всички горепосочени причини са изключени, заглушаването на двата тона може да показва сериозно увреждане на сърдечния мускул. Това явление обикновено се наблюдава при остър инфекциозен миокардит, миокарден инфаркт, както и атеросклеротична кардиосклероза, или когато се развие аневризма на лявата камера на сърцето и т.н.

Други заболявания, придружени от отслабени сърдечни тонове:

Както вече разбрахме с вас, при някои заболявания се откриват по -малко звучни, приглушени или тъпи сърдечни тонове, по -специално при миокардит, когато възникне възпаление на сърдечния мускул.

Патологичните причини за отслабени тонове обикновено са придружени от допълнителни симптоми, например прекъсвания на ритъма, нарушения на проводимостта, понякога повишена температураи др. Понякога отслабените тонове придружават сърдечни дефекти. Но в този случай не всички тонове са заглушени, а само някои.

Приглушените тъпи тонове обикновено придружават патологии като:

Разширяване на сърцето (разширяване на кухините му). Това е усложнение на миокардни заболявания. Наблюдава се и при нефрит или алвеоларен емфизем на белите дробове.

Ендокардит. Възпалителен процесвътрешната обвивка на сърцето, наречена ендокард. Не е изолиран, обикновено се комбинира с миокардит или перикардит.

Инфаркт на миокарда. Представлява остра некрозатъкани на сърдечния мускул, в резултат на недостатъчност на коронарния кръвен поток (абсолютен или относителен). В повечето случаи причината за патологията е усложнена атеросклероза. коронарни артериисърца.

Дифтерия. Инфекция... Поради действието на някои токсини, фиброзно възпаление възниква на мястото на проникване на патогена, по -често върху лигавиците. Той е придружен от образуването на влакнести филми.

Как се коригират заглушените сърдечни тонове и какво лечение е ефективно за тях?

Както казахме по -горе, не във всички случаи промяната в характера и тежестта на сърдечните звуци показва развитието на патологии на сърцето и кръвоносните съдове. Дифтерията, тиреотоксикозата, както и треската и много други заболявания могат да бъдат придружени от заглушаващи тонове. Освен това тяхното отслабване може да зависи от физиологични причини.

Следователно, трябва да преминете през пълното медицински прегледда се определи естеството на съществуващата патология и да се установи правилната, точна диагноза. По -нататък терапевтични меркиизвършва се, като се вземе предвид диагностицираната патология. Човек се лекува от определено заболяване.

Лекция номер 10.

Аускултация на сърцето. Сърдечните тонове са нормални и патологични.

Слушането (аускултацията) на звукови явления, генерирани по време на работата на сърцето, обикновено се извършва с помощта на стетофонендоскоп. Този метод има голямо предимство пред директното слушане, тъй като дава възможност за ясно локализиране на различни звуци и благодарение на това определяне на места от образованието.

Слушането на пациента трябва да се извършва в топла стая и с топъл инструмент. При работа в студена стая или със студен инструмент пациентът изпитва мускулни тремори. В този случай възниква маса странични звуци, които значително усложняват оценката на аускултативната картина. Слушането на пациента се извършва с неговото спокойно дишане. Въпреки това, в много ситуации, когато лекарят улавя слаби звукови явления, той моли пациента да задържи дъха си във фазата на максимално издишване. В същото време обемът на белите дробове, съдържащи въздух около сърцето, намалява, дихателните звуци, които възникват в белите дробове, изчезват, звуковата картина на работещото сърце се възприема по -лесно.

В каква позиция на тялото трябва да се изслушва пациентът? Всичко зависи от аускултативната картина и състоянието на пациента. Обикновено аускултацията се извършва в изправено положение на тялото на пациента (изправено, седнало) или легнало по гръб. Въпреки това, много звукови явления, например шум от перикардиално триене, се чуват по -добре, когато пациентът е наклонен напред или в позиция от лявата страна, когато сърцето е по -здраво прикрепено към предната част гръдна стена... При необходимост се извършва аускултация при дълбок дъхс прецеждане (тест на Valsalva). В много случаи аускултацията на сърцето се повтаря след физическо натоварване. За това пациентът е помолен да седне или да легне, да направи 10-15 клека и т.н.

Наред със слушането на звукови явления, възникващи по време на работата на сърцето, сега техниката на фонокардиография е широко използвана. Фонокардиографията е графичен запис на хартиена лента на звукови явления, които се случват по време на работата на сърцето, възприемани от чувствителен микрофон. Звуковите явления се изобразяват като вибрации с различни амплитуди и честоти. Едновременно със записването на звукови явления се записва електрокардиограма в един стандартен отвод, обикновено във втория. Това е необходимо, за да се определи в коя фаза на сърдечната дейност се появява записаният звук. В момента фонокардиографията включва регистрация на звуци в 3 - 5 различни звукови честотни диапазона. Тя ви позволява да документирате не само самия факт за наличието на определен звук, но и неговата честота, форма, амплитуда (сила на звука). С несъмнената диагностична стойност на техниката трябва да се има предвид, че възприеманата от ухото звукова картина понякога се оказва по -информативна от графично записаната. В някои ситуации, по време на фонокардиография, звуковата енергия се разпределя по 3 - 5 записани канала и се криптира като фон, докато ясна, диагностично значима звукова картина се определя от ухото. Следователно фонокардиографията несъмнено трябва да се разглежда като ценна, но допълнителен методизследвания.

При слушане на сърцето се различават тонове и мърморене. Според научната терминология онези звукови явления, които обикновено се наричат ​​тонове, не заслужават това име, т.к те, подобно на сърдечните шумове, се произвеждат неправилно, апериодично звукови вибрации(интервалите между колебанията на всеки тон не са равни). В този смисъл дори много сърдечни шумове (така наречените музикални) са много по-близки до истинските тонове.

Обикновено, физиологично, над сърцето се чуват 2 тона. От тях с времето 1 -ва съответства на началото на камерната систола - периода на затворени клапи. Нарича се систоличен тон. Втората съответства във времето на самото начало на сърдечната диастола и се нарича диастолична.

Произход на първия тонкомплекс. Образуването на 1 сърдечен тон започва в самото начало на сърдечната систола. Както знаете, започва с предсърдна систола, изтласквайки останалата кръв в вентрикулите на сърцето. Този компонент е 1 тон, предсърдно, тих, с ниска амплитуда на фонокардиограмата, къс. Ако ухото ни можеше да възприема отделно звуци много близо един до друг, щяхме да слушаме отделен слаб предсърден тон и по -силен тон, образуван във фазата на вентрикуларната систола. Но в физиологични състояниявъзприемаме предсърдната съставка на 1 тон заедно с камерната. При патологични състояния, когато времето на систолата на предсърдията и вентрикулите се отделя във времето повече от обикновено, ние слушаме предсърдното и вентрикуларното компоненти от 1 тон поотделно.

Във фазата на асинхронно свиване на сърцето, процесът на възбуждане на вентрикулите, налягането в което все още е близо до "0", процесът на свиване на вентрикулите обхваща всички миокардни влакна и налягането в тях започва да се увеличава бързо . По това време дълготраен вентрикуларенили мускулния компонент от 1 тон. Сърдечните вентрикули в този момент на систола на сърцето са 2 напълно затворени торбички, чиито стени се опънаха около съдържащата се в тях кръв и благодарение на това започнаха да се колебаят. Всички части на стените вибрират и всички те придават тон. Следователно е ясно, че пълното затваряне на вентрикулите на сърцето от всички страни е основното условие за образуването на първия тон.

Основният компонент на 1 -ви тон по отношение на силата на звука пада в момента, в който се затръшат две и трикуспидални сърдечни клапи. Тези клапани са затворени, а полумесечните клапани все още не са отворени. Тонът на онази част от стените, която е най -способна да се колебае, а именно тонът на тънките еластични клапи, клапанкомпонент от 1 тон ще бъде доминиращ по обем. При значителна недостатъчност на листовите клапи, тонусът на съответната камера ще изчезне напълно на ухо.

Първият тон се осъществява не само от вентрикулите и листовите клапи, но също така възниква поради внезапно напрежение и вибрации на стените на аортата и белодробната артерия, когато кръвта на техните вентрикули навлиза в тях. Този компонент 1 съдова... Тъй като това се случва вече във фазата на началото на изпразването на камерите, първият тон улавя и периода на началото на изтласкването на кръвта от вентрикулите.

И така, 1 сърдечен тон се състои от 4 компонента - предсърдно, мускулно, клапно и съдово.

Периодът на изтласкване на кръв от вентрикулите на сърцето се състои от две фази - бързо и бавно изтласкване на кръв. В края на фазата на бавно изтласкване вентрикуларният миокард започва да се отпуска и започва неговата диастола. Кръвното налягане във вентрикулите на сърцето намалява и кръвта от аортата и от белодробната артерия се втурва обратно в вентрикулите на сърцето. Тя натиска полумесечните клапани и се надига втори или диастоличен сърдечен звук.Първият тон е отделен от втория тон с малка пауза със средна продължителност около 0,2 секунди. Вторият тон има два компонента или два компонента. Основният обем е клапанкомпонент, образуван от вибрации на върховете на полулунните клапани. След затръшване на полулунните клапи кръвта се втурва в артериите на голямото и белодробното кръвообращение. Налягането в аортата и белодробния ствол постепенно намалява. Всички спадания на налягането и движението на кръвта в аортата и белодробната артерия са придружени от вибрации на стените им, образуващи втори, по -малко силен, тон 2 компонент - съдовасъставна част.

Времето от началото на отпускането на вентрикулите до срутването на полулунните клапи се нарича протодиастоличен периодравно на 0,04 секунди. Кръвното налягане в камерите по това време намалява до нула. В този момент листовите клапи все още са затворени, обемът на кръвта, останала във вентрикулите, дължината на миокардните влакна все още не се е променила. Този период се нарича период на изометрична релаксацияравно на 0,08 секунди. Към своя край кухините на вентрикулите на сърцето започват да се разширяват, налягането в тях става отрицателно, по -ниско, отколкото в предсърдията. Клапаните на листовките се отварят и кръвта започва да тече от предсърдията към вентрикулите на сърцето. Започва период на пълнене на вентрикулите с кръвс продължителност 0,25 секунди. Този период е разделен на 2 фази на бързо (0,08 секунди) и бавно (0,17 секунди) пълнене на вентрикулите с кръв.

В началото на бързия приток на кръв във вентрикулите поради въздействието на входящата кръв върху стените им, трети сърдечен тон... Той е глух, най -добре се чува над върха на сърцето в позицията на пациента от лявата страна и следва в началото на диастолата приблизително 0,18 секунди след 2 тона.

В края на фазата на бавно запълване на вентрикулите с кръв, в така наречения пресистоличен период, продължаващ 0,1 секунди, започва предсърдната систола. Колебанията на сърдечните стени, причинени от предсърдната систола и допълнителен приток на кръв, изтласкани от предсърдията във вентрикулите, водят до появата на четвърти сърдечен тон... Обикновено нисък амплитуден и нискочестотен 4 тон никога не се чува, но може да бъде открит на PCG при лица с брадикардия. С патология той става висок, с висока амплитуда, а с тахикардия образува галопен ритъм.

При нормално слушане на сърцето само 1 и 2 сърдечни тона се чуват ясно. Тона 3 и 4 обикновено не се чуват. Това се дължи на факта, че в здраво сърцекръвта, постъпваща във вентрикулите в началото на диастолата, не предизвиква достатъчно силни звукови явления, а 4 тон всъщност е началният компонент на 1 тон и се възприема неотделимо от 1 тон. Появата на 3 тона може да бъде свързана и с двете патологични промениотстрани на сърдечния мускул, и без патология на самото сърце. Физиологичен тон 3 се чува по -често при деца и юноши. При хора над 30 години 3 тон обикновено не се чува поради намаляване на еластичността на сърцето им. Появява се в случаите, когато тонусът на сърдечния мускул намалява, например при миокардит, а кръвта, навлизаща във вентрикулите, причинява вибрации на камерния миокард, който е загубил тонуса и еластичността си. Въпреки това, в случаите, когато сърдечният мускул не е засегнат от възпаление, а просто намалява тонуса му, например при физически много подготвен човек - скиор или футболист от висока спортна категория, който е в състояние на пълна физическа почивка , както и при млади хора, при пациенти с увреждане на вегетативния тонус, кръвта, попадаща в отпуснатите вентрикули на сърцето, може да причини появата физиологични 3 тона. Физиологичният трети тон се чува най -добре директно от ухото, без да се използва фонендоскоп.

Появата на 4 сърдечни тона е ясно свързана с патологични промени в миокарда - с миокардит, нарушена проводимост в миокарда.

Места за слушане на сърдечни тонове.Въпреки факта, че сърдечните звуци се появяват в ограничено пространство, те поради силата си се чуват по цялата повърхност на сърцето и дори отвъд него. Въпреки това, на гръдната стена за всеки от тоновете има места, където те се чуват по -добре, а звуците, които се появяват на други места в областта на сърцето, пречат най -малко.

Може да се предположи, че местата на най -доброто слушане на сърдечните тонове съответстват на точките на техния произход. Това предположение обаче е валидно само за белодробния тонус. В действителност точките на най -добро слушане на сърдечните клапи не съвпадат с точките на тяхната проекция върху гръдната стена. В допълнение към близостта на мястото на произход на звуците, разпространението на звуците през кръвния поток, плътността на прилепване към гръдната стена на тази част на сърцето, в която се образуват звуците, също играе важна роля. Тъй като в сърцето има 4 вентилни отвора, има и 4 места за слушане на сърдечни звуци и шумове, възникващи в клапанния апарат.

Митралната клапа е проектирана върху областта на прикрепване на 3 -те леви крайбрежни хрущяли към гръдната кост, но сравнително дебел слойбелодробна тъкан, характеризираща се с лоша звукова проводимост, близостта на полулунните клапи я прави нерентабилна за аускултация митрална клапаобразувайки 1 тон на това място. Първият сърдечен тончува се най -добре на върха на сърцето. Това се дължи на факта, че в областта на върха на сърцето поставяме фонендоскопа върху тази част на гръдния кош, зад която се намира върхът на сърцето, образуван от лявата камера. Систоличното напрежение на лявата камера е по -тежко от напрежението на дясната камера. Акордите на митралната клапа са прикрепени също в областта близо до върха на сърцето. Следователно 1 тон се чува по -добре в областта, съседна на гръдния кош на върха на лявата камера.

Когато дясната камера се разшири и лявата камера се избута назад, 1 тон започва да се чува по -добре над дясната камера на сърцето. Трикуспидалната клапа, която генерира първия тон, се намира зад гръдната кост на линията, свързваща мястото на прикрепване към гръдната кост на 3 реберни хрущяла вляво и 5 хрущяла вдясно. Чува се обаче по -добре малко под мястото на проекция на атриовентрикуларната трикуспидална клапа върху гръдната стена, в долния край на тялото на гръдната кост, тъй като на това място дясната камера е в непосредствена близост до гръдната стена. Ако долната гръдна кост на пациента е донякъде потисната, не е възможно да поставите фонендоскопа плътно върху гърдите на това място. В този случай трябва да преместите фонендоскопа леко надясно на същото ниво, докато се притисне към гърдите.

Втори сърдечен тоннай -добре се чува въз основа на сърцето. Тъй като вторият тон е предимно вентилен, той има 2 точки от най -добрата аускултация - в точката на аускултация на клапите на белодробната артерия и в точката на аускултация на аортните клапи.

Звуковите явления на клапана на белодробната артерия, които образуват втория сърдечен звук, се чуват най -добре над мястото на гръдната стена, която се намира най -близо до отвора на белодробната артерия, а именно във второто междуребрено пространство вляво от гръдната кост. Тук началната част на белодробната артерия е отделена от гръдната стена само от тънкия ръб на белия дроб.

Клапите на аортата са положени по -дълбоко от тях, разположени леко навътре и под клапаните на белодробната артерия и дори затворени от гръдната кост. Тонът, генериран от колапса на аортните клапи, се предава по кръвната колона и стените на аортата. Във второто междуребрено пространство аортата е най -близо до гръдната стена. За да се оцени аортният компонент на тон 2, трябва да се постави фонендоскоп във второто междуребрено пространство вдясно от гръдната кост.

При извършване на аускултация на сърцето се спазва определен ред на слушане. Има 2 правила (заповеди) за аускултация на сърцето - правилото "осем" и правилото "кръг".

Правилото на осемте включва изслушване на сърдечните клапи в низходящ ред по честота на тяхното увреждане при ревматични лезии. Сърдечните клапи се изслушват съгласно правилото "осмица" в следната последователност:

1 точка - връх на сърцето (точка на слушане на митралната клапа и левия атриовентрикуларен отвор),

2 точка - 2 междуребрени пространства в десния ръб на гръдната кост (точка на слушане на аортната клапа и аортната уста),

3 точка - 2 междуребрени пространства в левия ръб на гръдната кост (точка на слушане на клапана на белодробната артерия и нейното устие),

4 точка - основата на мечовидния отросток (точка на слушане на трикуспидалната клапа и десния атриовентрикуларен отвор).

5 точки Боткин - Ерба –3 междуребрено пространство в левия ръб на гръдната кост (допълнителна точка за слушане на аортната клапа, съответстваща на нейната проекция).

По време на аускултацията съгласно правилото за "кръг" първо се изслушват "вътрешните" клапи на сърцето (митрална и трикуспидна), а след това "външните" клапи на сърцето (аортна и белодробна артерии), след това 5 -та точка на Боткин - Ерб се слуша. Сърдечните клапи се слушат съгласно правилото за "кръг" в следната последователност:

1 точка - върхът на сърцето,

2 точка - основата на мечовидния процес,

3 точка - 2 междуребрени пространства в десния ръб на гръдната кост,

4 точки - 2 междуребрени пространства в левия ръб на гръдната кост,

5 точки Боткин - Ерба - 3 междуребрени пространства в левия ръб на гръдната кост.

Слушане на звуците на сърцетоопределят правилността на ритъма, броя на основните тонове, техния тембър, целостта на звука, съотношението на силата на звука от 1 и 2 тона. Когато се идентифицират допълнителни тонове, се забелязват техните аускултативни характеристики: отношение към фазите сърдечен цикъл, обем и тембър. За да определите мелодията на сърцето, трябва да я възпроизведете мислено с помощта на сричкови звукови сигнали.

Разлика 1 от 2 сърдечен тон. 1 тон е по -дълъг и малко под 2 тона. На местата на аускултация на листовите клапани тя обикновено е по -силна от 2 тона. Вторият тон, напротив, е малко по -къс, по -висок и по -силен от първия в местата на слушане на полулунните клапи. В основата на сърцето сърдечните тонове се предават най -добре чрез срички. Bu "= tu" n,

и на вентрикулите Бу "= тъп.

Трябва да се отбележи, че при някои напълно здрави хора 2 тона са по -силни от 1 -ви и на места, където се прослушват клапите на листовките. Понякога, при бърза и особено нередовна, аритмична дейност на сърцето, 1 тон може да бъде трудно да се разграничи от 2 -рия.

Промяна в силата на сърдечните тонове.

Сърдечните тонове могат да се променят в силата, характера, да се разделят, да се появят допълнителни тонове и да се образуват един вид сърдечни ритми. Промените в сърдечните тонове могат да зависят от следните основни фактори: 1. Промени в контрактилната функция на вентрикулите, 2. Промени физични свойстваклапи, 3. Промени в нивото на кръвното налягане в аортата и белодробната артерия, 4. От едновременна поява на отделни компоненти, 5. От външни фактори- промени в свойствата на звукоизолиращата среда - белите дробове и гръдната стена, състоянието на органите в съседство със сърцето.

Отслабващи сърдечни тонове... Силата на сърдечните звуци е отслабена преди всичко при здрави хора с дебела гръдна стена, с мощно мускулно развитие и особено при прекомерно развитие на подкожна мастна тъкан, при пациенти с оток, подкожен емфизем в областта на сърцето . Още по -голямо значениеза да се отслаби силата на сърдечните звуци, е имало развитие на емфизем на белите дробове, тъй като емфизематозната белодробна тъкан се характеризира с ниска звукова проводимост. При тежък белодробен емфизем сърдечните тонове стават едва чуваеми. При пациенти с хидроторакс, пневмоторакс, хидроперикард също се наблюдава рязко намаляване на обема на сърдечните тонове.

Отслабването на сърдечните тонове може да бъде свързано не само с външни, по отношение на сърцето, причини, но и със сърдечна патология. Сърдечните тонове отслабват с намаляване на скоростта и силата на контракциите на вентрикулите на сърцето поради слабостта на миокарда. Това може да се наблюдава при тежки инфекциозни заболявания, протичащи с висока миокардна интоксикация, при миокардит, при пациенти с хипертрофия и дилатация на вентрикулите на сърцето. Тъй като най -силният компонент на всеки сърдечен звук е клапанният компонент, ако един или друг сърдечен клапан не успее да се затвори, тонът, който се образува по време на работата на клапана, рязко отслабва, до пълно изчезване. При пациенти с недостатъчност на митралната или трикуспидалната клапа 1 тон отслабва рязко. При пациенти с недостатъчност на клапите на аортата или белодробната артерия се отбелязва отслабване от 2 тона. Отслабване на 2 сърдечни тона се наблюдава при пациенти с понижение на кръвното налягане в голямото или в белодробната циркулация, когато полулунните клапи се забиват по -малко от обичайното.

Усилване на всички сърдечни тоновенаблюдава се при: 1) тънка гръдна стена, 2) когато сърцето е в непосредствена близост до гръдната стена с по -голяма площ от обичайното, например с набръчкване на белите дробове, 3) с анемия, когато поради намаляване на кръвта вискозитет, сърдечните тонове стават пляскащи, остри, 4) в онези случаи, когато скоростта и силата на миокардното свиване се увеличават, например по време на физическо натоварване, при пациенти с тиреотоксикоза, с невропсихично вълнение. При недостатъчно запълване на вентрикулите с кръв, например със стесняване (стеноза) на митралния отвор, отваряне на трикуспидалната клапа, с извънредно свиване на сърцето (с екстрасистола), контракции на слабо запълнените вентрикули на сърцето настъпват по -бързо от обикновено. Следователно при такива пациенти също има рязко увеличение на 1 тон.

Печелете 2 тона, или както се казва по -често, акцентът от 2 тона над аортата и белодробната артерия, е често срещан и има значителна диагностична стойност. При деца и хора под 20 -годишна възраст вторият тон над белодробната артерия обикновено е по -силен от този над аортата. При възрастните хора 2 -те тона над аортата стават по -силни, отколкото над белодробната артерия. Укрепването на 2 тона над аортата, неговият акцент, се отбелязва с повишаване на кръвното налягане. Когато листовете на аортната клапа са уплътнени и особено със склероза на самата аорта, вторият тон достига значителна сила и придобива метален оттенък. По подобен начин акцент от 2 тона върху белодробната артерия ще се появи при пациенти с белодробна хипертония от всякакъв произход - със сърдечни дефекти, с остра или хронична белодробна патология, варираща от крупозна пневмония до белодробен емфизем.

Разделени тонове.Тоналното раздвояване е явление, когато един от двата сърдечни тона се разлага на 2 части, които свободно се улавят от ухото ни като отделни звуци. Ако този интервал е много малък и не се възприема от ухото като отделни звуци, тогава те говорят за разделен тон. Възможни са всички преходи между разделения тон и неговото разделяне, така че няма ясно разграничение между тях.

Разделяне на 2 тона. Неедновременното затваряне на полулунните клапи е резултат от различна продължителност на систолата на лявата и дясната камера. Систолата приключва по -рано, колкото по -малко кръв трябва да прехвърли вентрикула в аортата или белодробната артерия, толкова по -лесно е да ги запълните и по -ниското кръвно налягане в тях.

Над основата на сърцето може да възникне бифуркация на 2 -ри тон при здрав човек в края на вдишването и в началото на издишването като физиологичен феномен. Като патологичен феномен бифуркацията често се наблюдава при дефекти на митралната клапа и особено често при митрална стеноза. Това раздвояване на 2 -ри тон се чува най -добре в третото междуребрено пространство вляво в гръдната кост. При стеноза на митралната клапа лявата камера е слабо напълнена с кръв в диастолната фаза и по -малко кръв се изхвърля в аортата от обикновено. Следователно систолата на лявата камера на сърцето намалява с времето спрямо обичайната стойност. В същото време тези пациенти имат висока белодробна хипертония, което означава, че систолата на дясната камера продължава по -дълго от обикновено. В резултат на тези промени в хемодинамиката се наблюдава едновременно пляскане на клапите на аортата и белодробния ствол, чуваемо като раздвояване на 2 тона. По този начин причинява бифуркация на 2 тона на аортата и на белодробната артерия следните условия: 1) повишаване на налягането в един от съдовете и нормално наляганев другия, 2) ниско налягане в един от съдовете и нормално в другия, 3) високо налягане в единия съд и ниско в другия, 4) повишено кръвоснабдяване в една от камерите, 5) намалено кръвоснабдяване на един от съдовете на вентрикулите, 6) увеличено запълване на едно от вентрикулите и намалено запълване на другата камера на сърцето.

Разделяне на 1 тон... Чува се, когато нормален тон винаги е последван от слаб, ненормален тон. Това явление може да се появи при 10% от здравите хора с аускултация в легнало положение. Като патологично явление бифуркацията на 1 тон възниква при аортна склероза и с високо кръвно налягане в голям кръгкръвообръщение.

Тон на отваряне на митралната клапа.При пациенти с митрална стеноза с правилна сърдечна честота (без предсърдно мъждене) има увеличение на броя на сърдечните тонове, напомнящи бифуркацията на втория тон, тъй като третият допълнителен тон бързо следва след втория нормален тонсърца. Това явление се чува най -добре над върха на сърцето. При здрави хора, във фазата на бързо запълване на вентрикулите на сърцето с кръв, листовете на митралната клапа се отблъскват безшумно встрани от кръвта. При пациенти със стеноза на митралната клапа в началото на фазата на диастолата, когато вентрикулите започват бързо да се пълнят с кръв, скъсените и склерозирани листовки на митралната клапа образуват фуниевидна диафрагма. Те не могат да се отворят свободно и да се отдалечат към стените на вентрикула, те се напрягат рязко под натиска на кръвта и генерират тон за отваряне на митралната клапа. В същото време се формира един вид тричлен сърдечен ритъм, наречен пъдпъдъчен ритъм.Първият компонент на този триделен ритъм е първият тон. Следва втори тон на редовни интервали. Почти веднага след втория тон, след кратък интервал, следва тонът на отварянето на мтралната клапа. Възниква ритъм, който може да бъде предаден чрез звуци Та-тара, напомнящ, в образния израз на старите клиницисти, вика на пъдпъдък „време е за сън“. Пъдпъдъчният ритъм се чува с нормо- или брадикардия. Само при липса на тахикардия на ухо може да се различи разликата в интервалите между първия - втория и втория - третия компонент на образувания тричлен ритъм.

Ритъмът на галопа.Раздвояването на първия тон понякога е много остро. Частта, отделена от основния тон, е отделена от нея с някакъв, ясно чуваем интервал и се чува като отделен независим тон. Такова явление вече не се нарича разделен тон, а ритъм на галоп, напомнящ звука на копитата на галопиращ кон. Този своеобразен тричлен ритъм се появява на фона на тахикардия. Интервалите между първия - втория и втория - третия тон се възприемат като еднакви по ухо, интервалът между третия и следващия първи звук от следващата триада се възприема като малко по -голям. Полученият ритъм може да бъде предаден чрез звуци като та-ра-ра, та-ра-ра, та-ра-ра.Ритъмът на галоп се определя най -добре над върха на сърцето и в 3 до 4 междуребрени пространства вляво от гръдната кост. Чува се по -добре директно с ухото, отколкото с помощта на фонендоскоп. Ритъмът на галопа се усилва след леко физическо усилие, когато пациентът се премести от вертикално в хоризонтално положение, както и в края на вдишването - в началото на издишването при бавно и дълбоко дишащ човек.

Допълнителният трети тон при ритъма на главите обикновено е заглушен и кратък. Тя може да бъде позиционирана по отношение на основните тонове, както следва.

1. 
   Допълнителен тон може да се чуе по време на дълга пауза по -близо до първия тон. Образува се чрез отделяне на предсърдни и вентрикуларни компоненти на първия тон. Нарича се пресистоличен ритъм на галопа.
2. 
   Допълнителен тон може да се чуе в средата на голяма пауза на сърцето, т.е. в средата на диастолата. Свързва се с появата на 3 сърдечни тона и се нарича диастоличен ритъм на галопа. Фонокардиографията даде възможност да се разграничат протодиастоличните (в началото на диастолата) и мезо-диастоличните (в средата на диастолата) галоп ритми. Протодиастоличният галопен ритъм се причинява от тежко увреждане на вентрикуларния миокард, най -често от неуспех на хипертрофираната преди това лява камера. Появата на допълнителен тонус в диастолата се причинява от бързото разширяване на отпуснатата мускулатура на лявата камера, когато тя е пълна с кръв. Този вариант на галоп ритъм може да възникне с нормо- и дори с брадикардия.
3. 
   Допълнителен тон може да се чуе веднага след първия тон. Причинява се от различно времево възбуждане и свиване на лявата и дясната камера на сърцето в нарушение на проводимостта по краката на снопчето на His или по техните клони. Нарича се систоличен ритъм на галопа.
4. 
   Ако при висока тахикардия има 3 и 4 сърдечни тона, тогава кратък интервал между тях може да доведе до факта, че четиричленният сърдечен ритъм, записан на фонокардиограмата, се възприема като тричленен ритъм на ухото и сумиран мезо-диастоличен се появява ритъм на галоп (сумиране на 3 и 4 звука).

С диагностична точкаритъмът на галоп е много важен симптом на слабо сърце. Според образния израз на В.П. Образцова "Ритъмът на галоп е вик на сърцето за помощ." Появява се при пациенти със сърдечна декомпенсация в резултат на продължителна артериална хипертония, със склероза на сърдечния мускул на фона на атеросклероза, инфаркт на миокарда. Открива се и при клапно сърдечно заболяване, придружено от увреждане на сърдечния мускул, с тежки инфекциис токсично увреждане на миокарда, например с дифтерия, с остър миокардит. Обикновено появата на галопен ритъм е много неблагоприятен диагностичен признак.

Ритъм на махалоПредставлява двукратен ритъм с равни паузи между 1 и 2 сърдечни тона. Възниква поради удължаване на систолата на вентрикулите с тяхната хипертрофия, с кардиосклероза и миокардит.

Ембриокардиянаречен махален ритъм, чут по време на тахикардия. Обикновено този ритъм се чува в плода. Когато възрастен се развива, ембриокардията е доказателство за тежко увреждане на миокарда, главно чрез възпалителен процес.

Салваторе Мангионе, доктор по медицина

... Разточих една четвърт лист хартия в един вид цилиндър и сложих единия му край в областта на сърцето, а другия към ухото си и с изненада и радост открих, че по този начин мога чуйте признаците на работата на сърцето много по -ясно и отчетливо, отколкото с директно прилагане на ухото към желаната област. От този момент нататък ясно си представях, че това обстоятелство може да послужи за създаване на средства, които да ни позволят да изясним естеството не само на сърдечните тонове, но и на всички звуци, произведени от движенията на други вътрегрудни органи.

Rene Laennec: Трактат за болестите на гърдата.

Филаделфия, Джеймс Уебстър, 1823 г.

Ритъмът на галоп е с диастоличен характер и възниква от първоначално рязко напрежение във вентрикуларната стена в резултат на притока на кръв в кухината. Галопът е по -изразен, ако стената не се разширява и нарушението на разтегливостта може да се дължи или на склеротично удебеляване на сърдечната стена (хипертрофия), или на намаляване на мускулния тонус.

P. Poten: Бележка sur les dedoublement normaux des bruits du coeur. (Забележка за удвояване на нормалните сърдечни шумове) Bull. Mem. Соц. Med. Хоп. Париж 3: 138, 1866.

ПРЕГЛЕД НА ТРАДИЦИОННИТЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

Преподаването на аускултация на сърцето като основа на пропедевтиката е едно от основните места в обучението на лекар. Всъщност правилното тълкуване на аускултативните данни може в наше време да гарантира разпознаването на много важни сърдечни заболявания; особено в тълкуването на сърдечните тонове и аксесоарните тонове, област, която очарова лекарите от изобретяването на стетоскопа. Изобилие от термини като галоп, тон, щракване влезе в ежедневния медицински речник. В нашия урок споменахме почти всички тези явления с малки изключения. Тези аускултативни явления, за които не говорим, не бяха включени в плана, не защото имат малко информационно съдържание, а защото се слушат само при много редки заболявания.

НОРМАЛНИ СЕРДЕЧНИ ТОНОВЕ

Първият сърдечен тон

1. Къде се чува най -добре първият сърдечен звук?

На върха (митрален компонент) и над епигастриума или в основата на мечовидния отросток (трикуспидален компонент). На тези места I тонът (чут от фонендоскопа) се чува по -силно от II.

2. Как възниква I тонът?

I тонът се формира от два основни процеса:

1. Затваряне атриовентрикуларни клапи.
2. Отваряне полулунни клапани, които сами по себе си се състоят от два отделни тона:
   1. тон, причинен от отварянето на полулунните клапани и
   2. тон, произведен от изхвърлянето на кръв в големи съдове.

На бележка. Затварянето на атриовентрикуларните клапи (митрални и трикуспидни) е доста силно, докато отварянето на полулунните клапи обикновено не се чува.

3. Какви характеристики на I тона са клинично значими и следователно трябва да бъдат признати?

Повечето основна характеристикаеинтензивност (и следователно неговите вариации). Втората най -важна характеристика еразделяне (и неговите вариации).

4. Какво е значението на високата сила на звука в горната част на II тон, в сравнение със силата на звука на I тон?

Това откритие сочи две възможности:

1. II тон е наистина по -силен от I (обикновено в резултат на белодробна или системна хипертония) или
2. II тон е нормален, но I тон е по -тих.

5. Какви хемодинамични фактори са отговорни за силата на I тона?

Докато формата на гърдите и дебелината на гръдната стена остават непроменени, три основни фактора влияят върху силата на звука на I тон. И трите са свързани с митралния и трикуспидалния компонент на I тон.

1. Дебелината на върховете на атриовентрикуларните (AV) клапи.Колкото по -дебели са клапите, толкова по -силен е първият. Принципът е интуитивно ясен: ако например ударите две дебели книги с твърди корици една срещу друга, получавате повече силен шумотколкото да ударите две тънки книги с меки корици. Ако обаче листовките на атриовентрикуларните клапи станат прекалено дебели и твърди, обемът на тона, напротив, намалява. Например, удебелените и втвърдени листовки на митралната клапа в началото на заболяването издават силен звук, но тъй като листовките стават твърди и неактивни, звукът на първия тон отслабва, докато изчезне напълно.
2. Разстоянието между листовките на митралната клапа в началото на вентрикуларната систола.Колкото по -близо са капаците един до друг, толкова по -тих е тонът; колкото повече се отварят клапите, толкова по -силен е тонът. Този механизъм се влияе от още два фактора:
   • Продължителността на P-R интервала.Краткият интервал P-R кара вентрикулите да се свиват, докато клапите на клапаните са все още широко отворени. Поради факта, че клапите трябва да изминат по -голямо разстояние, за да затворят клапана, те генерират по -силен I тон. Обратната ситуация се развива с атриовентрикуларен блок от първа степен, когато дълъг R-R интервал позволява на върховете да се сближат преди началото на камерната систола. Поради тази причина приглушеният I тон често се открива при пациенти с ревматична трескаи с атриовентрикуларен блок от първа степен. Клапите преминават по -кратък път, преди да се затворят. Това от своя страна поражда по -тих звук на I тон. С прогресивно увеличаване интервал P-R, което се наблюдава при феномена Wenckebach, I тонът постепенно отслабва (виж по -долу).
   • Атриовентрикуларен градиент на налягане.Градиентът на високо налягане между атриума и вентрикула (например при пациенти с митрална стеноза) поддържа AV клапаните широко отворени, докато налягането във вентрикула не се повиши достатъчно високо, за да ги затвори. Тъй като клапите трябва да пътуват на голямо разстояние, в този случай се генерира силен I тон. По този начин, колкото по -дълго лявата камера трябва да се свива преди затварянето на митралната клапа, толкова по -силен ще бъде I тонът. Този механизъм най -често действа при митрална стеноза, при която частично определя нивото на силата на звука на I тона (заедно с удебеляване на листчетата на атриовентрикуларната клапа)
3. Скоростта на повишаване на налягането в лявата камера.Колкото по -бързо се покачва, толкова по -силен е I тонът. По този начин, силен тон е характерен за хиперкинетичния синдром (при бременни жени, при пациенти с тиреотоксикоза, треска, артериовенозни фистули, патентован дуктус артериозус, аортна недостатъчност). Напротив, тих (приглушен) I тон често се чува при застойна сърдечна недостатъчност, когато отслабеният миокард може да осигури само бавно покачване на интравентрикуларното налягане.

6. Какви фактори влияят върху скоростта на покачване на интравентрикуларното налягане?

Контрактилитетът и всички променливи, които го определят, са най -важните фактори, които влияят върху скоростта на покачване на налягането в вентрикулите. По този начин увеличаването на контрактилитета (както екзогенни, така и ендогенни инотропни вещества) увеличава интензивността на митралния компонент на I тон. Обратно, намаляването на контрактилитета, например при застойна сърдечна недостатъчност, намалява интензивността на митралния компонент.Тонизирам.

7. Какво патологични процесида предизвика промяна в интензивността на първия тон?

Сърдечен блок. Променящият се I тон е характерен за (1) атриовентрикуларен блок от втора степен (тип Мобиц I, наричан още феномен на Венкебах) и (2) атриовентрикуларен блок от степен III (пълен блок).

Феноменът на Венкебахсвързани с прогресивно отслабване на I тон, докато интензивността на II тон остава непроменена. Това явление се развива поради постепенното удължаване на P-R интервала до първия сърдечен пулс... Такова прогресивно отслабване на I тона е толкова типично за тази ситуация, че Венкебах успя да опише феномена си много преди изобретяването на ЕКГ.

При атриовентрикуларен блок от трета степен предсърдията и вентрикулите се свиват независимо един от друг. По този начин, когато вентрикуларното свиване открие клапаните широко отворени, се чува силен I тон. Напротив, когато клапаните са частично затворени, I тонът се заглушава. Този тон с променлива интензивност I (в комбинация с брадикардия, представен от нодален или вентрикуларен бягствен ритъм) е толкова нестабилен и хаотичен, че диагнозата на пълен атриовентрикуларен блок може да бъде поставена само въз основа на аускултация.

На бележка. Атриовентрикуларен блок от втора степен е свързан с прогресивно отслабване на I тон, докато с атриовентрикуларен блок от трета степен, промениинтензивност I тоновете са напълно объркани и хаотични.

Тон I тон

УВЕЛИЧЕН	ПРОМЕНИМО	НАМАЛЕНО
Кратък P-R интервал (< 160 мс)	Предсърдно мъждене	Удължаване на P-R интервала (> 200ms)
Повишена контрактилност (хиперкинетично състояние)	Атриовентрикуларен блок (феномен на Wenckebach или блок от трета степен)	Намалена контрактилност (дисфункция на лявата камера) Блок от левия сноп
Удебеляване на крилата на митралната (или трикуспидалната) клапа	Вентрикуларна тахикардия (поради атриовентрикуларна дисоциация)	Калцификация на листовките на едната или на двете атриовентрикуларни клапи. Преждевременно затваряне на митралната клапа (за остра аортна регургитация)
Повишен градиент на атриовентрикуларно налягане (атриовентрикуларна стеноза)	Променлив импулс	Митрална (или трикуспидна) недостатъчност

8. Кои са Mobitz и Wenckebach?

Карел Ф. Венкебах(1864-1940) - холандски лекар. Преподава във Виенския университет от 1914 до 1929 г. Скромна личност, която беше страстна изящни изкустваи английската провинция. Името на Венкебах се свързва не само с известния феномен, описан от него. Той беше един от първите, които откриха благоприятните ефекти на хинина при предсърдно мъждене. Волдемар Мобиц е немски кардиолог. Роден в края на деветнадесети век. Името му се свързва с различни аритмии и атриовентрикуларен блок от втора степен, които той описва в началото на 20 век.

9. Каква е силата на I тон при предсърдно мъждене?

Обемът на I тон е променлив, тъй като ритъмът на вентрикулите е неправилен и тяхното свиване може да започне, когато атриовентрикуларните клапи са широко отворени, частично затворени или в междинно положение.

10. Как може да се различи фибрилацията по променлив обем I тон

от пълен атриовентрикуларен блок?

При предсърдно мъждене ритъмът е неправилен и хаотичен, докато при атриовентрикуларен блок от трета степен ритъмът е правилен (брадикардия). Пейсмейкърът се намира или в атриовентрикуларния възел, или в проводимата система на вентрикулите.

11. Опишете I тон с митрална стеноза.

Обикновено, при митрална стеноза I, тонът е силен поради следните причини.

1. Градиент на високо налягане между атриума и вентрикула,което е резултат от стеноза на митралната клапа, държи листовете си на голямо разстояние една от друга в началото на свиването на вентрикула.
2. Листките на атриовентрикуларната клапа са удебелени,което ги прави по -плътни и произвежда по -силен звук, когато се затварят помежду си и последващата вибрация в началото на систолата. V по -късни етапиболести, odклапите обаче стават твърди и неактивни. В тази ситуация I тонът се заглушава и изчезва с течение на времето.

12. При какви други заболявания може да се чуе силен I тон?

В допълнение към митралната стеноза и хиперкинетичния синдром, силен I тон обикновено се среща с:

1. камерна хипертрофия;
2. пролапс на систолична митрална клапа с регургитация;
3. къс интервал P-R(например със синдроми на Волф-Паркинсон-Уайт и Ганонг-Левин);
4. миксома на лявото предсърдие.

13. При какви заболявания може да се чуе отслабен I тон?

В допълнение към калцификацията на атриовентрикуларната клапа с митрална стеноза може да се чуе отслабен I тон с: (1) удължаване на P-R интервала;(2) нарушена контрактилитет на лявата камера (както при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност, тежка недостатъчност на митралната или аортната клапа, или инфаркт на миокарда) или (3) левокамерна клонова блокада, когато лявата вентрикуларна контракция се забави и М 1 следва Т1 (М 1 - митрален компонент, T 1 - трикуспидален компонент на първия тон).

14. Кой AV вентил се затваря първи?

Митрална клапа, последвана от трикуспидална клапа. Тъй като затварянето на митралните листовки произвежда по -силен звук, първият компонентI тонът (обозначен като M 1) доминира при формирането на I тона.

15. Кой полумесечен клапан се отваря първи?

Първо полулунен клапан белодробна артерия, след това аортната клапа. Звукът от изхвърлянето на кръв в аортата е по -силен от изтласкването на кръв в белодробната артерия, но все още не е достатъчно силен, за да се чуе при аускултация на сърцето на здрав човек.

16. Очертайте последователността на отваряне и затваряне на различните клапани по време на първия тон.

1. Затваряне на митралната клапа (M1).
2. Затваряне на трикуспидалната клапа (T1).
3. Отвор на белодробна клапа.
4. Отворено няма аортна клапа.

Първите две събития имат реален принос за формирането на първия тон. Последните две могат да станат важни (и чути) при патологични състояния, като например при пациенти с изтласкващи щраквания (тонове).

17. Какво е значението на малкото разделяне в първия тон?

Това разделяне обикновено отразява отделянето на митралния (М 1) и трикуспидния (Т 1) компоненти на I тон. Тази звукова симптоматика не е патологична и се чува най -добре на границата на левия ръб на гръдната кост и епигастралната област (където трикуспидалният компонент е по -силен, което улеснява разграничаването от митралния компонент).

18. Възможно ли е да се чуе трикуспидалната съставка на първия тон (Т. 1 ) в горната част на сърцето?

Не. Той се чува само отдолу по левия ръб на гръдната кост. Въпреки това, Ti може да се чуе на върха при пациенти с (1) удебеляване на листовете на трикуспидалната клапа (в ранните стадии на трикуспидална стеноза) или (2) повишено налягане под налягане на дясната камера, както при белодробна хипертонияили дефект на предсърдната преграда.

19. Какво е значението на разделянето на I тон в основата на сърцето?

Това показва, че не На звукова раздяла M 1 и T 1, но при ранен експулсивен тон с белодробен или аортен произход (виж по -долу).

20. Какъв е смисълът на бифуркацията на I тона?

Обикновено този знак показва забавено затваряне на трикуспидалната клапа, най -често поради запушване десен краксноп Негов. Блокадата на клона на снопа на His също може да причини разцепване на II тон (виж по -долу).

21. Какви други процеси могат да причинят очевидното разделяне на I тона?

Привидното разделяне (или раздвояване) на I -тона може да се чуе нормално, когато I -тона е непосредствено предшестван от IV -тона, или когато е бързо последван от ранно систолично изтласкване. Тази възможност, която е много важна за диференциалната диагноза, винаги трябва да се има предвид.

22. Как може да се разграничи истинското разделяне на I тона от привидното му разделяне?

Истинското разделяне на I тон обикновено се чува в долната част на гръдната кост на лявата му граница. Напротив, IV тонът, произхождащ от лявото предсърдие, се чува само на върха, докато при ранно систолично изтласкване щракването обикновено е по -силно в основата на сърцето. За да се разграничи IV тонът от ранното систолично щракване, трябва да се помни, че IV тонът е нискочестотен, тих, предхожда истинския I тон и се чува на върха. Ранното систолично щракване, от друга страна, е високочестотно, силно и следваслед вярно I тон, и се чува в основата на сърцето.

И накрая, нискочестотен IV тон се чува най-добре със стетоскоп (с лек натиск към гръдната стена); за разлика от това, високочестотно ранно систолично щракване се чува най-добре с мембраната на фонендоскопа или чрез притискане на стетоскопа здраво към кожата (това налягане превръща стетоскопа в мембрана на фонендоскопа).

Втори сърдечен тон

23. Къде най -добре се чува вторият тон?

Въз основа на сърцето, по -точно, във второто или третото междуребрено пространствоналяво от гръдната кост (белодробен компонент) и във второто или третото междуребрено пространствона дясно от гръдната кост (аортен компонент). Тъй като II тонът има средни или високочестотни звукови характеристики, той се чува по-добре през мембраната на фонендоскопа.

24. Как възниква II тон?

II тон възниква главно в резултат на затварянето на клапите на аортата (Az) и белодробната артерия (P2) (по -точно, от внезапно забавяне на кръвния поток при затваряне на полулунните клапи).

25. Кой от двата полулунни клапана се затваря първи?

Аортна клапа. Обикновено налягането е по -високо в системната циркулация, отколкото в малката.

26. Колко важен е II тонът за диагностика?

Много важно. Счита се за задълбочено клинична оценка II тон е наравно с електрокардиографските изследвания и рентгенографията като рутинен метод за откриване на сърдечни заболявания. Лидем ( Leatham ) наречен II тон „ключ при аускултация на сърцето“.

27. Какви характеристики на II тон са най -важни от клинична гледна точка и на които следователно трябва да се обърне най -голямо внимание?

Силата на звука на тона и неговото разделяне. Разделянето (и неговите варианти) е най -информативното. При оценката на I -тона, напротив, най -важното е силата на звука на тона.

28. Което е по -силно - аортно (А 2) или белодробна (P 2 ) компоненти на II тон?

И 2 винаги е по -силно, когато слушате целия регион на сърцето. Р 2 има достатъчен обем за слушане само в една област - няколко сантиметра вляво от горната граница на гръдната кост. Това място се наричааускултативна област на белодробната артерия(второ или трето междуребрено пространство директно вляво от гръдната кост). По този начин, ако Р2 се чуе някъде другаде (например, на върха или във второто междуребрено пространство вдясно от гръдната кост), тогава вероятно обемът му надвишава нормалния.

На бележка. Тъй като зоната за слушане на белодробната артерия е единственото място, където се чува белодробният компонент на II тон, разцепването на II тон може да се чуе най -добре в тази област.

29. Как могат да се разграничат двата компонента на II тон?

За това трябва да се помни, че само A 2 се чува на върха. В действителност, при липса на белодробна хипертония, P 2 е твърде слаб, за да се проведе до върха. По този начин, за да се разграничи A 2 от P 2, е необходимо постепенно да се измести главата на фонендоскопа от основата на сърцето към върха и в същото време да се обърне внимание кой компонент става по -слаб. Ако това е първият компонент, тогава белодробният компонент P 2 предхожда A 2. Ако, напротив, вторият компонент изчезне, тогава аортният компонент A 2 предхожда P 2. Тази техника може да бъде полезна, когато диференциална диагнозаблокада на десния сноп от Неговия сноп (в който А 2 предхожда Р 2) от блокада на левия сноп от Неговия сноп (в който Р 2 предхожда А 2).

30. Какво е значението на разделянето на II тон на върха?

Разделянето на II тон не може да се чуе на върха, ако пациентът няма белодробна хипертония (обикновено Р2 се чува само в белодробната артерия). По този начин разделянето на втория тон на върха предполага наличието на белодробна хипертония, докато не се докаже обратното.

31. Какви заболявания причиняват силен P 2 или А2?

Увеличаването на налягането в белодробната или в системната циркулация води до повишаване на силата на звука съответно на Р2 или А2. Повишаване на налягането се случва при: (1) белодробна хипертония; (2) системна хипертония и (3) коарктация на аортата. Състояния с висок сърдечен дебит, които често причиняват силен първи тон, също могат да причинят силен втори тон. Примерите за хипердинамични състояния включват: (1) дефекти на предсърдната преграда; (2) дефекти на интервентрикуларната преграда; (3) тиреотоксикоза; (4) аортна недостатъчност.

32. Какъв е тимпаничният (барабанен) II тон?

Това е силен и звучен II тон, богат на обертонове. „Тимпан“ на гръцки означава тъпан. Терминът подчертава специалния характер на тона, който придобива тимпаничен (барабанен или метален) оттенък. Тимпаничният тон II обикновено показва разширяване на аортния корен. При пациенти с шум на аортна недостатъчност, тимпаничният тон II позволява да се подозира синдром на Марфан, сифилис или дисектираща аневризма на възходящата аорта (симптом на Харви).

33. При какви условия P 2 става по -силен от A 2?

С белодробна хипертония (при която П. 2 наистина по -силно от А 2) и със стеноза на аортния отвор, когато подвижността на аортните клапи е ограничена (А 2 става по -тих от P 2 ).

34. Какви други аускултативни явления могат да се чуят в районасърце с белодробна хипертония?

В допълнение към силния и осезаем P2 компонент над областта на белодробната артерия, белодробната хипертония може да бъде свързана с десностранен IV тон, тон на белодробно изтласкване и шум на трикуспидална недостатъчност.

35. Какви патологични състояния са причина за отслабването на A 2 или P 2?

Нисък сърдечен дебит или ниско систолично налягане в малък или голям кръг. Затихване А 2 или P 2 могат да се наблюдават при състояния с намалена подвижност на аортната клапа или белодробната клапа поради калцификация или склероза на тези клапи. Например, при стеноза на устието на аортата или белодробната артерия, отслабване или изчезване на A 2 или P 2 показват изразена стеноза и ограничена подвижност на върховете на полулунните клапи.

36. Какво казва по -силното звучене в горната част на II тон от тона I?

За белодробна или системна хипертония. В други случаи II тонът на върха винаги е по -слаб от мен.

На бележка. Нормално P 2 не се чува отгоре. По този начин, ако не се докаже обратното, тогава при слушане на върха на физиологичното разделяне на втория тон (произведено от сега чуваемия P 2 ) трябва да се подозира белодробна хипертония.

37. Какво означава отслабването на II тон в основата на сърцето в сравнение с I тон?

Зависи коя част от сърдечната основа е аускултирана и кой от компонентите на II тон е отслабен. Ако II тон е по -слаб от I тон на аортата, А2 е отслабен, обикновено поради калцификация на аортната клапа, например при пациенти с аортна стеноза. Ако, напротив, II тон е по -слаб от I тон в областта на белодробната артерия, тогава Р е отслабен 2 това се случва със стеноза на белодробната артерия.

38. Какво представлява физиологичното разделяне на II тон?

Физиологичното разделяне на II тон е удължаване на нормалния интервал между затварянето на аортната клапа и затварянето на белодробната клапа, което се чува при вдишване (виж фиг. 11.1). Такова разделянепеенето продължавапоради два явления, възникващи по време на вдъхновение.

1. Увеличаването на венозното връщане към дясната камера (поради повишаване на отрицателното вътрегрудно налягане) забавя затварянето на белодробната клапа.
2. Намаляването на венозното връщане към лявата камера (поради отлагането на кръв в белите дробове) ускорява затварянето на аортната клапа.

На бележка. Интервалът между A 2 и P 2 при вдъхновение той се увеличава толкова много, че лесно се хваща за ухото. За повечето хора прагът за възприемане на два отделни тона е поне 30-40 ms. При издишване се случва обратното: въпреки че затварянето на аортната клапа все още предхожда затварянето на белодробната клапа, интервалът между двата компонента се намалява толкова, че вече не се чува.

Ориз. 11.1. Разделящ тон II

39. Колко често се случва физиологично разцепване на II тон?

При изследване на 196 здрави хора в легнало положение, разцепването на II тон при вдъхновение се чува само при 52,1%. Физиологичното разцепване е много по -често при млади хора (60% на възраст между 21 и 30 години и 34,6% на възраст над 50 години). Всъщност, след 50 години, II тонът се възприема като недиференциран както при вдишване, така и при издишване при абсолютното мнозинство от участниците (61,6% срещу 36,7% в общата популация за всички възрасти).

На бележка. При пациенти в напреднала възраст неразцепен тон II не показва забавяне на А2 и следователно не е признак на аортна стеноза или блокада на левия клон.

40. Какво е влиянието на позицията на пациента върху разделянето на II тон?

Много голям. В легнало положение, венозното връщане се увеличава, систолата на дясната камера се удължава и по този начин се увеличава физиологичното разделяне на II тона. Обратно, в седнало или изправено положение, венозното връщане намалява, систолата на дясната камера се скъсява, а физиологичното разцепване намалява. Това разграничение е особено важно за анализа на експираторното разцепване. Всъщност, в проучване на Адолф и Фаулър, експираторно разцепване на тон II е установено при 22 здрави индивида в легнало положение (11% от изследваните). Въпреки това, при преминаване в изправено положение в 21 от 22, експираторното разцепване изчезна. По този начин, преди да се постави диагноза експираторна цепкаII тон (което е важен признак на причинно -следствена патология), трябва да се уверите, че експираторното разцепване присъства не само в легнало положение, но и в изправено положение на тялото (седнало или изправено).

На бележка. Последицата от горното е, че ако пациентът има експираторен разцепване на II тон в седнало или изправено положение, трябва да се подозира патология, докато не се докаже обратното.

Ориз. 11.2. Слушане на експираторното разделяне на II тон. Експираторното разделяне на II тон, чуто в легнало положение, обикновено е патологично. Понякога експираторното разделяне на II тон изчезва, когато пациентът седне, а II тонът става неразцепен при издишване. Това е нормална реакция. При всеки случай на разцепване на II тон при издишване на пациента е необходимо внимателно да се изследва в седнало и изправено положение. (Адаптирано с разрешение от: Abrams J.: Prim. Cardiol., 1982)

41. Какво е значението на експираторното разцепване на II тон?

Ако експираторното разделяне на II тон продължава във вертикално положение на тялото, то може да представлява един от трите патологични състояния: (1) бифуркация на II тон; (2) фиксирано разделяне на II тон или (3) парадоксално разделяне на II тон. Раздвояване на II тон, което може да е норма при младите хора, винаги показва патология при хора над петдесет, докато фиксираното и парадоксално разделяне, независимо от възрастта, винаги показва сърдечно -съдова патология.

42. Каква е диагностичната стойност на бифуркацията на II тон?

Физиологична бифуркация на II тон (в смисъл, че тонусът остава разделен през всички фази на дихателния цикъл, въпреки че това разцепване се увеличава по време на вдишване) се случва, когато (1) забавено затваряне на клапана на белодробната артерия (забавено Р2), (2) преждевременно затваряне на аортната клапа (преждевременно А2) или (3) комбинация от двете.

43. При какви заболявания бифуркацията на II тон възниква в резултат на забавено затваряне на клапана на белодробната артерия?

Класическата причина е пълен десен блок разклонение (RBBB). RBBB причинява както забавена деполяризация на дясната камера, така и забавено затваряне на белодробната клапа; в резултат на това физиологичното разделяне на II тона се увеличава до такава степен, че става чуваемо не само при вдишване, но и при издишване. Намаляването на еластичните свойства на белодробната артерия (например при идиопатична дилатация на белодробната артерия) или висока устойчивост на изхвърляне на кръв от дясната камера може също да забави затварянето на белодробната клапа. Голяма резистентност може да се наблюдава при: (1) първична белодробна хипертония; (2) cor pulmonale с дяснокамерна недостатъчност; (3) дефект на предсърдната преграда; (4) масивна белодробна емболия. При белодробна емболия звуковото разцепване на II тон (със силен белодробен компонент) има диагностично и прогностично значение, което обикновено показва развитието на остра сърдечна белодробна болест.

44. При какви условия бифуркацията на II тон е причинена от преждевременно затваряне на аортната клапа?

Повечето чести състоянияса тези, които са причинени от бързото изтласкване на кръв от лявата камера (например с дефект на интервентрикуларната преграда или с тежка митрална недостатъчност). Преждевременно затваряне може да се случи и при пациенти с тежка застойна сърдечна недостатъчност, обикновено поради намален обем на лявата камера. И накрая, при сърдечна тампонада може да се появи раздвоен II тон. При тези условия сърцето буквално се озовава в торба с вода. С тази патология, пространството, достъпно за разширяване на двете вентрикули, е ограничено и фиксирано. Тъй като твърдата дясна камера се запълва относително повече по време на вдъхновение, интервентрикуларна преградаизлиза наляво, в кухината на лявата камера. Резултатът е наистина драматично намаляване на обема на лявата камера по време на вдишване. Намаляването на ударния обем на лявата камера при тези условия води до ранно затваряне на аортната клапа и бифуркация на II тон при вдишване. По време на издишване се случва обратното.

45. Какво е диагностичното значение на фиксираното разделяне на II тон?

С фиксирано разделяне на II тон (който по дефиниция трябва да присъства както във вертикални, така и в хоризонтално положениепациент), той остава чуваем и постоянно се разделя през целия дихателен цикъл. Въпреки че това явление може да възникне при пациенти с тежка сърдечна недостатъчност, разделянето на фиксиран II тон е най -често при пациенти с дефект на преградата (обикновено предсърдно, макар и понякога интервентрикуларно, особено в комбинация с белодробна хипертония). Дефекти на преградата и произтичащият от тях шунт уравновесяват промените, свързани с дишането в обема на удара в дясната и лявата камера. По този начин фиксираното разделяне на II тон е следствие от дефекти в преградите.

В по -редки случаи се чува фиксирано разделяне на II тон при пациенти с голяма резистентност към изтласкване на кръв от дясната камера, например с първична белодробна хипертония, стеноза на белодробната артерия или масивна белодробна емболия. Такива пациенти не могат да се справят с увеличаването на венозното връщане по време на вдъхновение. Ударният обем на дясната камера не се увеличава при тях, поради което бифуркацията на II тон остава фиксирана през всички фази на дихателния цикъл.

Ориз. 11.3. Повишен приток на кръв към дясното предсърдие по време на вдишване(вертикални твърди стрелки) причинява намаляване на притока на кръв през дефекта на предсърдната преграда (ASD) и по този начин увеличава притока на кръв през митралната клапа. LV - лява камера. RV - дясна камера. (Достъп с разрешение от: Constant JBedside Cardiology. Boston, Little, Brown, 1976)

46. ​​Какви са критериите за диференциална диагноза на разделяне на фиксиран II тон?

При диференциалната диагноза се използват късно систолично щракване (което предхожда II тон) и ранен диастоличен допълнителен тон (който следва II тон). Най -честите допълнителни звукови явления на ранна диастола са III тон и началният клик при митрална (или трикуспидна) стеноза (вижте по -долу за това как да различите началното щракване от бифуркацията на II или III тон). Два други, макар и по -рядко срещани слухови явления от ранна диастола също трябва да бъдат включени диференциална диагноза: (1) плевроперикардиален тон и (2) начален тон при предсърдна миксома (туморни пръски, вижте по -долу).

47. Какво е значението на парадоксалното разцепване на II тон?

Смята се, че докато не се докаже обратното, парадоксалното разцепване на II тон говори за патология. Парадоксално (или извратено) разделянеII тон се появява само при издишване, а при вдишване II тон остава неразцепен. Това парадоксално поведение (за разлика от физиологичното разцепване) се дължи на забавянето на аортния компонент на II тон. Поради това забавяне, A 2 не предхожда P 2 , и го следва, тоест белодробната клапа се затваря по -рано от аортната клапа. Въпреки това, ефектът от дишането върху поведението на двата клапана остава непроменен. Например, инспираторното венозно връщане към дясната камера се увеличава (поради повишеното отрицателно интраторакално налягане), докато венозното връщане към лявата камера намалява (поради отлагане на кръв в белите дробове). Това явление забавя затварянето на белодробната клапа и ускорява затварянето на аортната клапа. Поради извратеното съотношение на затваряне на двата клапана, двата компонента се доближават толкова много, че при вдишване те се възприемат като един неразцепен тон. Обратното явление възниква при издишване, което обяснява експираторното (парадоксално) разделяне на II тон.

48. Какви заболявания причиняват парадоксално разцепване на II тон?

Болести, които водят до забавено затваряне на аортната клапа. Най -често има забавяне в деполяризацията на лявата камера, както при пълния блок на левия сноп (PBLBB). Извратеното разделяне на II тона може да възникне при 84% от пациентите с PBLBH. Още два механизма могат да забавят затварянето на аортната клапа, причинявайки появата на парадоксално разцепване на II тон:

1. повишена резистентност към изтласкване на кръв от лявата камера (например при системна хипертония, аортна стеноза и коарктация на аортата) или
2. нарушение на функцията на лявата камера, което се случва, когато остра исхемия(инфаркт и / или ангина пекторис) и различни кардиомиопатии.

В по -редки случаи парадоксалното разцепване на II тон може да бъде причинено от преждевременно затваряне на белодробната клапа, обикновено поради намаляване на запълването на дясната камера, като например при трикуспидална недостатъчност или миксома на дясното предсърдие.

49. Дали парадоксалното разцепване на II тон е признак на миокардна исхемия?

Да. Въпреки че парадоксалното разцепване на II тона е рядко, но се открива при стабилен ход на коронарна болест на сърцето, все още се определя по -често по време на остра декомпенсация на коронарната циркулация, например след физическо натоварване или при пристъп на стенокардия. В 15% от случаите през първите три дни след това се чува парадоксално разцепване на II тон остър инфарктмиокард. И накрая, парадоксалното разделяне на II тон се чува при пациенти в напреднала възраст с артериална хипертонияи съпътстващи исхемична болестсърце с признаци на сърдечна недостатъчност.

50. Какво е значението на изолираното разделяне на II тон?

Терминът "изолирано разделяне на II тон" означава единичен II тон или толкова малко разделяне на двата му компонента, че той не се улавя от ухото. Един тон II може да е резултат от една от следните причини.

1. Стареене. Разделянето на II тон се чува все по -зле с възрастта и напълно изчезва до старост. При хора над 60 години разделянето на II тон не се чува в половината от случаите.
2. Извратено или парадоксално разделяне.Разделянето се случва не при вдъхновение, а при изтичане (виж по -горе).
3. Белодробна хипертония.Поради повишената устойчивост на изпразване на дясната камера, тя не е в състояние да се справи с увеличеното венозно връщане по време на вдишване. В резултат на това няма инспираторно удължаване на систолата на дясната камера и не се получава разделяне на II тон при вдишване.
4. Белодробен емфизем. Повишена ефирност и прекомерно подуванебелите дробове отслабват Р 2 докато вдишвате, правите А 2 единственият звуков компонент. Тъй като това явление е по-слабо изразено при издишване, често се смята, че пациентите имат парадоксално разделяне на II тон, докато в действителност те имат псевдо-парадоксално разделяне, което става очевидно само при издишване.
5. Болести на полулунните клапи.Твърдостта и намалената подвижност на полулунните клапани водят до изчезването на А2 или Р2, което превръща II тона в неразцепен тон.

ДОПЪЛНИТЕЛНИ ТОНИ

51. Какви са допълнителните сърдечни тонове?

Тонове, които се срещат в допълнение към нормалните тонове (т.е. тонове I и II). Те могат да се появят както в систола, така и в диастола. Въз основа на местоположението си по време на сърдечния цикъл, допълнителните тонове се категоризират като систолични (които обикновено се наричат ​​ранни, средни или късни систолични щраквания) и диастолични (които се наричат ​​кликвания или щраквания).

На бележка. Всички допълнителни сърдечни тонове трябва да се считат за патологични, докато не се докаже обратното.

Допълнителни тонове

	SISTOLIC		ДИАСТОЛИЧЕН
Време на поява	Име	Време на поява	Име
Ранна систола	Тон на изтласкване (на аортата или белодробната артерия) Изкуствен тонус на аортната клапа	Протодиастола	Отварящо щракване (митрално или трикуспидно) Ранен III тон Перикардиален тон Щракване на тумор
Средата и края на систолата	Щракване (митрален или трикуспидален)	Мезодиастола Късна диастола	III тон Сумиращ тон (III + IV) IV тон Изкуствен пейсмейкър тон

52. Трябва ли да разглеждам III и IV тона като допълнителни?

III и IV върховете по -скоро трябва да се разглеждат като нормални сърдечни тонове, а не като допълнителни. Те обаче често показват патология (IV тон почти винаги, III в повечето случаи). По този начин, по своето клинично значение, те са по -сходни с допълнителните тонове и затова са обсъдени в този раздел.

Сърдечни тонове- звуковата проява на механичната дейност на сърцето, определена по време на аускултацията като редуващи се кратки (ударни) звуци, които са в определена връзка с фазите на систола и диастола на сърцето. Т. п. се образуват във връзка с движенията на клапите на сърцето, хордите, сърдечния мускул и съдова стенагенериране на звукови вибрации. Звуковата сила на тоновете се определя от амплитудата и честотата на тези вибрации (вж. Аускултация ). Графична регистрация T. s. с помощта на фонокардиография показа, че по своята физическа същност Т. с. са шумове, а възприемането им като тонове се дължи на кратката продължителност и бързото разпадане на апериодичните трептения.

Повечето изследователи разграничават 4 нормални (физиологични) T. s., От които I и II тонове винаги се чуват, а III и IV не винаги се определят, по -често графично, отколкото при аускултация ( ориз. ).

I тонът се чува като доста интензивен звук по цялата повърхност на сърцето. Той е най -силно изразен в областта на върха на сърцето и в проекцията на митралната клапа. Основните колебания в I тона са свързани със затварянето на атриовентрикуларните клапи; участват в неговото формиране и движения на други структури на сърцето. На PCG в състава на I тон се разграничават началните нискочестотни трептения с ниска амплитуда, свързани със свиването на мускулите на вентрикулите; основният или централен сегмент на I тон, състоящ се от трептения с голяма амплитуда и по -висока честота (произтичащи от затварянето на митралната и трикуспидалната клапа); последната част - трептения с ниска амплитуда, свързани с отварянето и трептенето на стените на полулунните клапи на аортата и белодробния ствол. Общата продължителност на I тона варира от 0,7 до 0,25 с... На върха на сърцето амплитудата на I тон е 1 1/2 -2 пъти по -голяма от амплитудата на II тон. Отслабването на I тона може да бъде свързано с намаляване на съкратителната функция на сърдечния мускул по време на инфаркт на миокарда, д, но това е особено изразено при недостатъчност на митралната клапа (тонът може практически да не се чува, заменяйки систоличен шум). Характерният характер на I тона (увеличаване както на амплитудата, така и на честотата на трептенията) най -често се определя с митрален е, когато е причинен от уплътняването на листовете на митралната клапа и скъсяването на свободния им ръб при запазване на подвижността. Много силен ("оръдиен") I тон възниква с пълен атриовентрикуларен блок (вж. Сърдечен блок ) в момента на съвпадение по време на систола, независимо от свиването на предсърдията и вентрикулите на сърцето.

II тон се чува и в целия регион на сърцето, максимално - в основата на сърцето: във второто междуребрено пространство вдясно и вляво от гръдната кост, където интензитетът му е по -голям от I тона. Произходът на II тон е свързан главно със затварянето на клапите на аортата и белодробния ствол. Той също така включва нискочестотни трептения с ниска амплитуда, произтичащи от отварянето на митралната и трикуспидалната клапа.

На PCG в състава на II тон се разграничават първият (аортен) и вторият (белодробен) компонент. Амплитудата на първия компонент е 1 1/2 -2 пъти амплитудата на втория. Интервалът между тях може да бъде до 0,06 с, което се възприема при аускултация като разцепване на II тон. Може да се дава с физиологичен асинхрон на лявата и дясната половина на сърцето, което е най -често при децата. Важна характеристика на физиологичното разделяне на II тон е неговата вариабилност във фазите на дишане (нефиксирано разцепване). В основата на патологично или фиксирано, разцепване на II тон с промяна в съотношението на аортните и белодробните компоненти може да бъде увеличаване на продължителността на фазата на изтласкване на кръвта от вентрикулите и забавяне на интравентрикуларната проводимост. Обемът на II тон по време на аускултацията му над аортата и белодробния ствол е приблизително еднакъв; ако надделява над някой от тези съдове, те говорят за акцент на II тон над този съд. Отслабването на II тона най -често се свързва с разрушаване на аортните клапи с неговата недостатъчност или с рязко ограничаване на тяхната подвижност с изразена аортна е. Укрепването, както и акцентът на II тон над аортата се случва с артериална хипертония в системното кръвообращение (вж. Артериална хипертония ), над белодробния ствол - с хипертония на белодробната циркулация.

Болният тон - нискочестотен - се възприема по време на аускултацията като слаб, тъп звук. На PCG се определя по нискочестотен канал, по-често при деца и спортисти. В повечето случаи се записва на върха на сърцето, а произходът му се свързва с вибрации на мускулната стена на вентрикулите поради тяхното разтягане по време на бързото диастолично запълване. Фонокардиографски в някои случаи се различава тон на лявата и дясната камера III. Интервалът между II и тонуса на лявата камера е 0,12-15 с... Така нареченият тон на отваряне на митралната клапа се различава от III тон - патогномоничен признак на митралния а. Наличието на втория тон създава аускултативна картина на "пъдпъдъчния ритъм". Патологичен тон III се появява, когато сърдечна недостатъчност и определя прото- или мезодиастоличния ритъм на галопа (вж. Ритъм на галоп ). При зле тонът се чува по -добре със стетоскопска глава на стетофонендоскоп или чрез директна аускултация на сърцето с ухо плътно прикрепено към гръдната стена.

IV тон - предсърден - свързан с предсърдно свиване. При синхронен запис с ЕКГ се записва в края на вълната Р. Това е слаб, рядко чуваем тон, записан на нискочестотния канал на фонокардиографа, главно при деца и спортисти. Патологично повишен IV тон причинява пресистоличен ритъм на галоп по време на аускултацията.

Сърдечните тонове са звуковите вълни, които възникват поради работата на сърдечния мускул и сърдечните клапи. Те се слушат с фонендоскоп. За да се получи по -точна и подробна информация, слушането се извършва в определени области на предната част на гръдния кош (точки на аускултация), където сърдечните клапи са най -близо.

Има 2 тона: I тон - систоличен. Той е по -глух, по -нисък, по -продължителен. И II тон - диастоличен - по -висок и по -къс. Тоновете могат да се увеличават или намаляват едновременно или само с един. Ако са леко отслабени, те говорят за заглушени тонове. Ако затихването е изразено, те се наричат ​​глухи.

Такова явление може да бъде вариант на нормата или може да служи като знак за определени патологии, по -специално увреждане на миокарда.

Защо все още има заглушени сърдечни тонове, причините, как се извършва това състояние? Какви заболявания е открито това нарушение? Кога не е патология? Нека поговорим за това:

Сърдечните тонове са нормални

Слушането на сърдечните тонове е един от най -важните методи за клинично изследване на сърдечната дейност. Обикновено тоновете винаги са ритмични, тоест чуват се след равни интервали от време. По -специално, ако сърдечната честота е 60 удара в минута, тогава интервалът между първия и втория тон е 0,3 секунди, а след втория, докато се появи следващият (първи) тон, 0,6 секунди.

Всеки тон се чува добре, те са ясни, силни. Първият е нисък, дълъг, ясен, възниква след относително дълга пауза.

Вторият, висок, кратък, възниква след кратко мълчание. Е, третата и четвъртата се случват след втората, с началото на диастоличната фаза на цикъла.

Промяна на тона

Има две основни причини за промени в сърдечните тонове, когато те се различават от нормата: физиологични и патологични. Нека ги разгледаме накратко:

Физиологични. Свързано с индивидуалните характеристики, функционалното състояние на пациента. По -специално, ако има излишен подкожен мастен слой на предната стена на гръдния кош, близо до перикарда, който се наблюдава при хора със затлъстяване, звуковата проводимост се намалява и се чуват заглушени сърдечни тонове.

Патологични. Тези причини винаги са свързани с увреждане на структурите на сърцето, както и на съседните съдове. Например, ако има стеснение на атриовентрикуларния отвор, ако клапите му са уплътнени, първият тон е придружен от щракащ звук. Срутването на уплътнените клапани винаги е по -силно от еластичните, непроменени.

Това явление се наблюдава например при инфаркт, придружен от такова състояние като остра сърдечна недостатъчност: припадък, колапс или шок.

Приглушени, заглушени сърдечни тонове - причини

Приглушените, приглушени тонове също се наричат ​​отслабени. Обикновено те показват слаба активност на сърдечния мускул. Така например при недостатъчност на клапаните или при стесняване на аортата не се чуват дори тонове, а шумове.

Слабите, тихи, приглушени тонове във всички области на аускултация могат да показват дифузно увреждане на миокарда, когато способността му за свиване е намалена. Това се наблюдава, по -специално, когато има обширен миокарден инфаркт, има атеросклеротична кардиосклероза на сърцето, с миокардит, както и с изливен перикардит.

Когато слушате заглушен, тъп тон в определени точки на аускултация, можете да получите доста точно описание на промените, които се случват в сърцето, например:

Заглушаването (отслабването) на първия тон, чут на върха на сърцето, показва миокардит, склероза на сърдечния мускул, както и частично разрушаване или недостатъчност на атриовентрикуларните сърдечни клапи.

Заглушаването на втория тон, което се чува от дясната страна на второто междуребрено пространство, възниква поради недостатъчност на аортната клапа или стеноза на устата.

Заглушаването на втория тон, което се чува от лявата страна на второто междуребрено пространство, може да показва недостатъчност на белодробната клапа или стеноза (стесняване) на устата.

Ако се чуе заглушаване на двата тона, могат да се приемат различни причини, както патологични, така и физиологични.

Заглушаването може да възникне както при сърдечни заболявания, така и поради други причини, които влияят на звуковата проводимост.

Също така, патологично влошаване на звука на тоновете може да възникне поради причини извън сърцето. В този конкретен случай причината може да бъде белодробен емфизем, хидроторакс и пневмоторакс, както и левостранен ексудативен плеврит или изливен перикардит (изразено), когато кухината на сърдечната мембрана е пълна с течност.

Други причини, които нарушават звуковата проводимост, включват: обемни мускули (например при спортисти), интоксикация, уголемяване на гърдите или тежък гръден оток.

Ако всички горепосочени причини са изключени, заглушаването на двата тона може да показва сериозно увреждане на сърдечния мускул. Това явление обикновено се наблюдава при остър инфекциозен миокардит, миокарден инфаркт, както и атеросклеротична кардиосклероза, или когато се развие аневризма на лявата камера на сърцето и т.н.

Други заболявания, придружени от отслабени сърдечни тонове:

Както вече разбрахме с вас, при някои заболявания се откриват по -малко звучни, приглушени или тъпи сърдечни тонове, по -специално при миокардит, когато възникне възпаление на сърдечния мускул.

Патологичните причини за отслабените тонове обикновено са придружени от допълнителни симптоми, например прекъсвания на ритъма, нарушения на проводимостта, понякога треска и пр. Понякога отслабените тонове придружават сърдечни дефекти. Но в този случай не всички тонове са заглушени, а само някои.

Приглушените тъпи тонове обикновено придружават патологии като:

Разширяване на сърцето (разширяване на кухините му). Това е усложнение на миокардни заболявания. Наблюдава се и при нефрит или алвеоларен емфизем на белите дробове.

Ендокардит. Възпалителен процес на вътрешната обвивка на сърцето, наречен ендокард. Не е изолиран, обикновено се комбинира с миокардит или перикардит.

Инфаркт на миокарда. Това е остра некроза на тъканите на сърдечния мускул, която възниква в резултат на недостатъчност на коронарния кръвен поток (абсолютен или относителен). В повечето случаи причината за патологията е усложнена атеросклероза на коронарните артерии на сърцето.

Дифтерия. Инфекция. Поради действието на някои токсини, фиброзно възпаление възниква на мястото на проникване на патогена, по -често върху лигавиците. Той е придружен от образуването на влакнести филми.

Как се коригират заглушените сърдечни тонове