Sposobnost strjevanja krvi, da tvori strdek v lumnu krvne žile ko je poškodovan, je znan že od nekdaj. Ustvarjanje prve znanstvene teorije strjevanja krvi leta 1872 pripada Aleksandru Aleksandroviču Schmidtu, profesorju na univerzi Yuryevsky (danes Tartu). Sprva se je znižalo na naslednje: strjevanje krvi - encimski proces; za strjevanje krvi so potrebne prisotnost treh snovi - fibrinogena, fibrinoplastične snovi in trombina. Med reakcijo, ki jo katalizira trombin, se prvi dve snovi med seboj združita in tvorita fibrin. Kri, ki kroži v žilah, se ne koagulira zaradi pomanjkanja trombina v njej.
Kot rezultat nadaljnjih raziskav A. A. Schmidta in njegove šole ter Moravitza, Gammarstena, Spira in drugih je bilo ugotovljeno, da nastanek fibrina nastane samo zaradi enega predhodnika - fibrinogena. Trombinski encim je protrombin, trombocitna trombokinaza in kalcijevi ioni so potrebni za proces strjevanja krvi.
Tako je 20 let po odkritju trombina nastala klasična encimska teorija strjevanja krvi, ki so jo v literaturi poimenovali Schmidt-Moravitzova teorija.
V shematski obliki lahko Schmidt-Moravitzovo teorijo predstavimo v naslednji obliki.
Protrombin se pod vplivom trombokinaze v trombocitih pretvori v aktivni encim trombin in se iz njih sprosti med uničenjem trombocitov ter kalcijevih ionov (1. faza). Nato se pod vplivom nastalega trombina fibrinogen pretvori v fibrin (2. faza). Vendar je Schmidt-Moravitzova teorija, ki je v svojem bistvu razmeroma preprosta, pozneje postala nenavadno zapletena, porasla z novimi informacijami in "koagulacijo" krvi spremenila v kompleksen encimski proces, za razumevanje katerega je v celoti stvar prihodnosti.
Sodobni koncepti strjevanja krvi
Ugotovljeno je bilo, da so komponente plazme, trombocitov in tkiva, ki jih imenujemo faktorji strjevanja krvi, vključene v proces strjevanja krvi. Faktorji strjevanja krvi, povezani s trombociti, so običajno označeni z arabskimi številkami (1 2, 3 ....), faktorji strjevanja krvi v plazmi pa z rimskimi številkami (I, II, III ...).
Dejavniki plazme
- Faktor I (fibrinogen) [pokaži]
.
Faktor I (fibrinogen)- najpomembnejša sestavina sistema strjevanja krvi, saj je, kot veste, biološko bistvo procesa strjevanja krvi tvorba fibrina iz fibrinogena. Fibrinogen je sestavljen iz treh parov neidentičnih polipeptidnih verig, ki so povezane z disulfidnimi vezmi. Vsaka veriga ima oligosaharidno skupino. Povezava med beljakovinskim delom in sladkorji poteka s povezavo ostanka asparagina z N-acetilglukozaminom. Skupna dolžina molekule fibrinogena je 45 nm, mol. m. 330.000-340.000. Med elektroforetsko ločitvijo beljakovin krvne plazme na papirju se fibrinogen premika med β- in γ-globulini. Ta protein se sintetizira v jetrih, njegova koncentracija v človeški krvni plazmi je 8,2-12,9 μmol / l.
- Faktor II (protrombin) [pokaži]
.
Faktor II (protrombin) je eden glavnih proteinov krvne plazme, ki določa strjevanje krvi. S hidrolitičnim cepitvijo protrombina nastane aktivni encim za strjevanje krvi, trombin.
Vloga trombina pri strjevanju krvi ni omejena le na njegov učinek na fibrinogen. Odvisno od koncentracije lahko trombin aktivira ali inaktivira protrombin, raztopi fibrinski strdek in tudi pretvori proaccelerin v akcelerin itd.
Koncentracija protrombina v krvni plazmi je 1,4-2,1 μmol / l. To je glikoprotein, ki vsebuje 11-14% ogljikovih hidratov, vključno s heksozami, heksozamini in neuraminsko kislino. Glede na elektroforetsko mobilnost protrombin pripada α2 -globulinom, ima pomol. m. 68.000-70.000. Dimenzije glavne in manjše osi njene molekule so 11,9 oziroma 3,4 nm. Izoelektrična točka prečiščenega protrombina je v območju pH od 4,2 do 4,4. Ta beljakovina se sintetizira v jetrih, pri sintezi sodeluje vitamin K. Ena od posebnosti molekule protrombina je sposobnost vezave 10-12 kalcijevih ionov, pri čemer pride do konformacijskih sprememb v molekuli beljakovin.
Pretvorba protrombina v trombin je povezana z močno spremembo molekulske mase proteina (s 70.000 na ~ 35.000). Obstaja razlog za domnevo, da je trombin velik fragment ali fragment molekule protrombina.
- [pokaži]
.
Faktor III (tkivni faktor ali tkivni tromboplastin) nastane ob poškodbi tkiva. Ta kompleksna spojina lipoproteinske narave ima zelo visoko molekulsko maso - do 167.000.000.
- Faktor IV (kalcijevi ioni) [pokaži]
.
Faktor IV (kalcijevi ioni)... Znano je, da odstranitev kalcijevih ionov iz krvi (obarjanje z oksalatom ali natrijevim fluoridom), pa tudi pretvorba Ca 2+ v neionizirano stanje (s pomočjo natrijevega citrata) preprečujeta strjevanje krvi. Ne pozabite tudi, da normalno stopnjo strjevanja krvi zagotavljajo le optimalne koncentracije kalcijevih ionov. Za strjevanje človeške krvi, dekalcificirano z uporabo ionskih izmenjevalcev, je optimalna koncentracija kalcijevih ionov določena pri 1,0-1,2 mmol / l. Koncentracija Ca 2+ pod in nad optimalno vodi v upočasnitev procesa koagulacije. Kalcijevi ioni igrajo pomembno vlogo v skoraj vseh fazah (stopnjah) strjevanja krvi: potrebni so za tvorbo aktivnega faktorja X in aktivnega tkivnega tromboplastina, sodelujejo pri aktivaciji prokonvertina, tvorbi trombina, labilizaciji membran trombocitov in drugih procesi.
- Faktor V (proaccelerin) [pokaži]
.
Faktor V (proaccelerin) se nanaša na globulinsko frakcijo krvne plazme. Je predhodnik Accelerina (aktivnega faktorja).
Faktor V se sintetizira v jetrih, zato lahko s porazom tega organa pride do pomanjkanja proaccelerina. Poleg tega obstaja prirojena insuficienca v krvi faktorja V, ki se imenuje parahemofilija in je ena od sort hemoragične diateze.
- Faktor VII (prokonvertin) [pokaži]
.
Faktor VII (prokonvertin)- predhodnik konvertina (ali aktivnega faktorja VII). Mehanizem nastanka aktivne ovojnice iz prokonvertina je malo raziskan. Biološka vloga faktorja VII se zmanjša predvsem na sodelovanje pri zunanji poti strjevanja krvi.
Faktor VII se sintetizira v jetrih s sodelovanjem vitamina K. Zmanjšanje koncentracije prokonvertina v krvi je opaziti v zgodnejših fazah bolezni jeter kot padec ravni protrombina in proakcelerina.
- [pokaži]
.
Faktor VIII (antihemofilni globulin A) je nujna sestavina krvi za tvorbo aktivnega faktorja X. Zelo je labilen. Pri shranjevanju citrirane plazme se njegova aktivnost v 12 urah pri temperaturi 37 ° C zmanjša za 50%. Vzrok je prirojena pomanjkljivost faktorja VIII resna bolezen- hemofilija A - najpogostejša oblika koagulopatije.
- [pokaži]
.
Faktor IX (antihemofilni globulin B)... Hemoragična diateza, ki jo povzroči pomanjkanje faktorja IX v krvi, se imenuje hemofilija B. Običajno so pri pomanjkanju faktorja IX hemoragične motnje manj izrazite kot pri pomanjkanju faktorja VIII. Včasih se faktor IX imenuje božični faktor (po pregledu imena prvega bolnika s hemofilijo B). Faktor IX sodeluje pri tvorbi aktivnega faktorja X.
- [pokaži]
.
Faktor X (faktor Prower-Stewart) imenovan po imenih bolnikov, pri katerih je bila njegova pomanjkljivost prvič odkrita. Spada v α-globuline, ima pomol. m. 87 LLC. Faktor X sodeluje pri tvorbi trombina iz protrombina. Pri bolnikih s pomanjkanjem faktorja X se čas strjevanja krvi podaljša in uporaba protrombina je oslabljena. Klinična slika s pomanjkanjem faktorja X je izražena v krvavitvi, zlasti po operaciji ali poškodbi. Faktor X sintetizirajo jetrne celice; njegova sinteza je odvisna od vsebnosti vitamina K v telesu.
- Faktor XI (Rosenthalov faktor) [pokaži]
.
Faktor XI (Rosenthalov faktor)- antihemofilni faktor proteinske narave. Pomanjkanje tega faktorja pri hemofiliji C je leta 1953 odkril Rosenthal. Faktor XI imenujemo tudi predhodnik plazemskega tromboplastina.
- Faktor XII (Hagemanov faktor) [pokaži]
.
Faktor XII (Hagemanov faktor)... Prirojena pomanjkljivost tega proteina povzroči bolezen, ki sta jo Ratnov in Kolopi leta 1955 poimenovala Hagemanova bolezen, po imenu prvega pregledanega bolnika, ki je trpel za to obliko disfunkcije strjevanja krvi: podaljšan čas strjevanja krvi v odsotnosti krvavitev.
Faktor XII je vključen v sprožilec strjevanja krvi. Spodbuja tudi fibrinolitično aktivnost, kininski sistem in nekatere druge zaščitne reakcije telesa. Faktor XII se aktivira predvsem zaradi njegove interakcije z različnimi "tujimi površinami" - kožo, steklom, kovino itd.
- [pokaži]
.
Faktor XIII (stabilizacijski faktor fibrina) je beljakovina krvne plazme, ki stabilizira nastali fibrin, torej sodeluje pri tvorbi močnih medmolekularnih vezi v fibrinskem polimeru. Molekulska masa faktorja XIII je 330.000-350.000. Sestavljena je iz treh polipeptidnih verig, od katerih ima vsaka pomol. m okoli 110.000.
Dejavniki trombocitov
Poleg plazemskih in tkivnih dejavnikov so v procesu strjevanja krvi vključeni dejavniki, povezani s trombociti. Trenutno je znanih približno 10 ločenih faktorjev trombocitov.
- Faktor trombocitov 1 je proaccelerin ali Ac-globulin, adsorbiran na površini trombocitov. Približno 5% vsega proaccelerina v krvi je povezano s trombociti.
- Faktor 3 je ena najpomembnejših sestavin sistema strjevanja krvi. Skupaj s številnimi plazemskimi faktorji je potreben za tvorbo trombina iz protrombina.
- Faktor 4 je antiheparinski faktor, ki zavira antitromboplastinske in antitrombinske učinke heparina. Poleg tega je faktor 4 aktivno vključen v mehanizem agregacije trombocitov.
- Faktor 8 (trombostenin) je vključen v proces retrakcije fibrina, je zelo labilen in ima aktivnost ATPaze. Sprošča se med lepljenjem in uničenjem trombocitov kot posledica sprememb fizikalno -kemijskih lastnosti površinskih membran.
Še vedno ni splošno sprejete sheme, ki bi ustrezno odražala zapleten, večstopenjski proces strjevanja krvi. Ne da bi se spuščali v številne premalo raziskane podrobnosti, jo lahko predstavimo na naslednji način.
Če so posode poškodovane, nekakšen verižna reakcija, katerega prvi člen je aktivacija faktorja Hageman (faktor XII). Ta dejavnik v stiku s poškodovano površino posode ali katero koli drugo vlažno tujo površino preide v aktivno obliko. Aktivacija faktorja XII se lahko pojavi tudi pri interakciji s hilomikroni, ko se v krvnem obtoku pojavi presežek adrenalina in tudi pod nekaterimi drugimi pogoji.
| Tabela 51. Sodelovanje faktorjev strjevanja krvi v "notranji" in "zunanji" poti strjevanja krvi | |||
| Dejavniki | Koagulacijska pot | ||
| polni naslov | okrajšava | "notranjost" | "zunanji" |
| Fibrinogen | jaz | + | + |
| Protrombin | II | + | + |
| Tkivni faktor (ali tkivni tromboplastin) | III | - | + |
| Kalcijevi ioni | IV | + | + |
| Proaccelerin | V | + | + |
| Prokonvertin | Vii | - | + |
| Antihemofilni globulin A | VIII | + | - |
| Božični faktor | IX | + | - |
| Prower-Stewart faktor | X | + | + |
| Rosenthal faktor | XI | + | - |
| Hagemanov faktor | XII | + | - |
| Stabilizacijski faktor fibrina | XIII | + | + |
| Fosfoglicerid trombocitov | 3 | + | + |
| Trombocitni trombostenin | 8 | + | + |
| Opomba: Aktivni faktor V (Accelerin) se pogosto obravnava kot neodvisen faktor, ki je označen kot faktor VI. | |||
Aktivni faktor XII (faktor XIIa) povzroča vrsto zaporednih aktivacijskih reakcij, v katere so vključeni drugi beljakovinski faktorji krvne plazme (faktorji VIII, IX, X itd.). Poleg tega faktor XIIa prispeva k spremembi lastnosti membrane trombocitov in sproščanju faktorja 3 iz trombocitov.
Splošno sprejeto je, da tkivni faktor (faktor III), ki preide v krvno plazmo ob poškodbi tkiva, in očitno faktor 3 trombocitov ustvarjata predpogoje za tvorbo minimalne (semenske) količine trombina (iz protrombina) ). Ta najmanjša količina trombina ni zadostna za hitro pretvorbo fibrinogena v fibrin in s tem za strjevanje krvi. Hkrati sledi nastalega trombina katalizirajo pretvorbo proakcelerina in prokonvertina v akcelerin (faktor Va) in v skladu s tem v konvertin (faktor VIIa).
Kot rezultat zapletenih interakcij zgornjih dejavnikov, pa tudi ioni Ca 2+, nastane aktivni faktor X (faktor Xa). Nato se pod vplivom kompleksa dejavnikov: Xa, Va, 3 in kalcijevih ionov (faktor IV) tvori trombin iz protrombina.
Številni raziskovalci razlikujejo "notranje" in "zunanje" sisteme strjevanja krvi. Očitno sta oba sistema sposobna neodvisno pretvoriti protrombin v trombin. Fiziološki pomen udeležba obeh sistemov v procesu strjevanja krvi še ni bila dokončno razkrita."Zunanji" sistem pomeni tvorbo aktivnega tkivnega faktorja (faktor III) in njegovo sodelovanje skupaj s številnimi drugimi dejavniki v procesih hemokoagulacije. Nadalje se pod vplivom encima trombina iz fibrinogena odcepita dva peptida A in dva peptida B (molekulska masa peptida A je 2000, peptid B pa 2400). Ugotovljeno je bilo, da trombin pretrga peptidno vez arginin - lizin.
Po cepitvi peptidov, imenovanih "fibrinski peptidi", se fibrinogen pretvori v monomer fibrina, ki je lahko topen v krvni plazmi, ki se nato hitro polimerizira v netopni polimer fibrina. Pretvorba monomera fibrina v fibrinski polimer poteka s sodelovanjem faktorja, ki stabilizira fibrin - faktorja XIII v prisotnosti ionov Ca 2+.
Znano je, da po nastanku fibrinskih filamentov pride do njihovega krčenja. Trenutno razpoložljivi dokazi kažejo, da je umik strdka proces, ki zahteva energijo ATP. Potreben je tudi faktor trombocitov (trombostenin). Slednji po svojih lastnostih spominja na mišični aktomiozin in ima aktivnost ATPaze. To so glavne faze strjevanja krvi.
Tabela 51 prikazuje udeležbo faktorjev strjevanja krvi pri "notranjih" in "zunanjih" poteh hemokoagulacije
Od stopnje tvorbe aktivnega faktorja X (faktor Xa), "notranje" (a) in "zunanje" (b) poti strjevanja krvi sovpadajo (glej diagram).
Antikoagulantni krvni sistem
Kljub prisotnosti zelo močnega koagulacijskega sistema je kri v živem organizmu v tekočem stanju. Številne študije, katerih namen je razjasniti vzroke in mehanizme vzdrževanja krvi v tekočem stanju med njenim obtokom v krvnem obtoku, so omogočile v veliki meri razjasniti naravo krvnega antikoagulacijskega sistema. Izkazalo se je, da pri njegovem nastajanju, pa tudi pri nastanku sistema za strjevanje krvi sodelujejo številni dejavniki krvne plazme, trombocitov in tkiv. Sem spadajo različni antikoagulanti - antitromboplastini, antitrombini, pa tudi fibrinolitični krvni sistem. Menijo, da za vsak faktor strjevanja krvi v telesu obstajajo specifični zaviralci (antiakcelerin, antikonvertin itd.). Zmanjšanje aktivnosti teh zaviralcev poveča strjevanje krvi in spodbuja nastanek krvnih strdkov. Povečanje aktivnosti zaviralcev, nasprotno, otežuje strjevanje krvi in ga lahko spremlja razvoj krvavitev. Kombinacija pojavov diseminirane tromboze in krvavitve je lahko posledica kršitve regulativnega odnosa koagulacijskega in antikoagulacijskega sistema.
Najhitreje delujoče komponente antikoagulantnega sistema so antitrombini. Spadajo v tako imenovane neposredne antikoagulante, saj so v aktivni obliki in ne v obliki predhodnikov. Menijo, da je v krvni plazmi približno šest različnih antitrombinov. Najbolj preučen med njimi je heparin, ki moti delovanje trombina na fibrinogen in zavira pretvorbo protrombina v trombin. Heparin preprečuje strjevanje krvi in vitro in in vivo. Učinek heparina v primeru prevelikega odmerjanja lahko odpravimo tako, da ga vežemo na številne snovi - antagoniste heparina. Sem spadajo predvsem protamin sulfat.
V krvnih žilah so kemoreceptorji, ki se lahko odzovejo na pojav aktivnega trombina v krvi, kar je povezano z nevrohumoralnim mehanizmom, ki uravnava nastanek antikoagulantov. Če se torej trombin pojavi v obtočni krvi v pogojih normalnega nevrohumoralnega nadzora, potem v tem primeru ne le, da ne povzroči strjevanja krvi; ampak nasprotno, refleksno spodbuja nastanek antikoagulantov in tako izklopi koagulacijski mehanizem.
Nič manj pomembna ni uporaba tako imenovanih umetnih antikoagulantov. Na primer, glede na to, da vitamin K spodbuja sintezo protrombina, proaccelerina, prokonvertina in faktorja Prower-Stewart v jetrih, so za zmanjšanje aktivnosti koagulacijskega sistema krvi predpisani antikoagulanti, kot so antivitamini K, to so predvsem dikumarol, neodikumarol. , marcumar, pelentan, syncumar itd. Antivitamini K zavirajo sintezo zgornjih faktorjev strjevanja krvi v jetrnih celicah. Ta način izpostavljenosti ne daje učinka takoj, ampak po nekaj urah ali celo dneh.
Telo ima tudi močan fibrinolitični sistem, ki omogoča raztapljanje (fibrinolizo) že nastalih krvnih strdkov (trombi). Mehanizem fibrinolize lahko predstavimo v obliki diagrama.
Umaknjeni fibrinski strdek pri ljudeh in živalih se postopoma resorbira z nastankom številnih vodotopnih produktov hidrolize (peptidov) pod vplivom proteolitičnega encima krvne plazme - plazmina (fibrinolizina). Običajno je plazmin v krvi v obliki neaktivnega predhodnika, plazminogena (fibrinolizinogena ali profibrinolizina). Pretvorbo plazminogena v plazmin spremlja cepitev 25% aminokislinskih ostankov v polipeptidni verigi. To reakcijo katalizirajo tako krvni aktivatorji kot tkivni aktivatorji. Tkivni aktivatorji plazminogena najdemo v največjih količinah v pljučih, maternici in prostati. Zato lahko med operacijami na teh organih zaradi sproščanja znatne količine aktivatorja iz tkiva v krvni obtok pride do akutne fibrinolize.
Vodilno vlogo v tem procesu imajo aktivatorji krvi. Običajno je aktivnost aktivatorjev plazminogena v krvi izredno nizka, torej so predvsem v obliki proaktivatorjev. Zelo hitra transformacija proaktivatorja krvi v aktivator plazminogena se pojavi pod vplivom tkivnih lizokinaz in streptokinaze. Streptokinazo proizvaja hemolitični streptokok in je v normalnih pogojih v krvi odsotna. Vendar pa s streptokokna okužba nastanek streptokinaze v veliko število, kar včasih vodi do povečane fibrinolize in razvoja hemoragične diateze.
Upoštevati je treba tudi, da poleg fibrinolitičnega sistema človeške krvi obstaja tudi antifibrinolitični sistem. Sestavljen je iz različnih antikinaz, antiplazminov in drugih antiaktivatorjev.
V praktični medicini v medicinske namene encimski pripravki in njihovi zaviralci se pogosto uporabljajo pri motnjah sistema strjevanja krvi in proti strjevanju krvi. Po eni strani se pri trombembolični bolezni uporabljajo encimi, ki spodbujajo bodisi lizo nastalega tromba bodisi zmanjšanje povečane koagulabilnosti krvi. Po drugi strani pa se v pogojih, ki jih spremlja razvoj fibrinolize, uporabljajo zaviralci encimov.
| Nedavne študije kažejo, da je uvedba plazmina v kombinaciji s heparinom (antitrombinom) lahko učinkovita ne le pri trombozi pljučne arterije, tromboflebitisu, ampak tudi pri zdravljenju miokardnega infarkta, če se ta zdravila dajejo v prvih urah bolezni. Aktivatorje plazminogena - urokinazo in streptokinazo - lahko uporabimo tudi kot fibrinolitična zdravila za miokardni infarkt. Ne smemo pozabiti, da je zdravljenje s trombolitičnimi zdravili povezano z določenimi nevarnostmi in zahteva dobro organiziran laboratorijski nadzor, saj proteolitični učinek plazmina ni strogo specifičen le za fibrin, glavno sestavino tromba: uvedba plazmina lahko povzroči neželene učinke cepitev številnih snovi, pomembnih za strjevanje krvi, kar lahko povzroči resne zaplete, zlasti razvoj hemoragične diateze. |
Človeško telo je neverjetno kompleksen in učinkovit sistem z mnogimi mehanizmi samoregulacije. Na vrhu tega sistema je hemostaza, odličen primer fino uglašenega mehanizma za vzdrževanje tekočega stanja krvi. Hemostaza ima svoje zakone, pravila in izjeme, ki jih je treba razumeti: ne gre samo za zdravje, za stanje hemostaze gre za človekovo življenje in smrt.
Visoko leteča logistika
Človeško telo lahko primerjamo s sodobnim industrijskim mestom (kot se zdaj imenujejo novi visokotehnološki tovarniški kompleksi). Krvne žile so avtoceste, ceste, avtoceste in slepe ulice. No, kri upravičeno igra vlogo generalnega izvajalca logistike.
Dostava kisika in vseh hranil pravočasno in natančno na prave naslove do vseh organov Človeško telo- najpomembnejša "logistična" funkcija krvi. Za njeno izvajanje mora biti kri stabilna v tekočem stanju. To ni edino merilo za dobro delujoč krvni sistem. Druga, nič manj pomembna zahteva je ohranitev, kar se zgodi s pomočjo zanimivega mehanizma nastanka krvnih strdkov - zaščite pred izgubo krvi v primeru kršitve celovitosti krvnih žil. Uravnavanje doslednosti krvi, odvisno od stanja telesa, imenujemo hemostaza. Vključuje številne dejavnike in mehanizme, ki določajo tako trenutno stanje zdravja ljudi kot medicinske napovedi za prihodnost.
Enotnost nasprotij: koagulacijski in antikoagulantni krvni sistem
Dinamično ravnovesje nasprotnih funkcij je najpomembnejši dejavnik pri hemostazi. To je očitna zahteva za žilni in krvni sistem, katerega izvajanje je treba pri vsaki osebi spremljati brez odlašanja. Običajno je potrebna tekoča kri - v tem primeru pride do transporta elementov skozi tkiva. Če se tkivo pretrga in oseba začne krvaveti, se kri spremeni v žele v obliki krvnega strdka - rana je "zapečatena" , zaščita vzpostavljena, popoln red. V prihodnosti ta "nujni" tromb ni potreben, se raztopi, kri je spet tekoča, logistika je obnovljena in telo je spet v redu.
Katera funkcija hemostaze je pomembnejša za zdravje - odgovorna za tekoče stanje (antikoagulantni sistem krvi) ali za tvorbo zaščitnih krvnih strdkov (koagulacijski sistem)? Na prvi pogled se zdi, da običajno prva funkcija prevlada nad drugo: pretok krvi je potreben brez motenj, ni potrebe po tvorbi tromba. Pravzaprav je strjevanje krvi del večdimenzionalnega procesa, kjer antikoagulacijski sistem deluje kot regulacija strjevanja krvi. Čas je, da začnemo podrobno opisovati procese hemostaze.
Kadar so potrebni krvni strdki: zaščita pred izgubo krvi
Količina krvi odrasle osebe je približno pet litrov. To količino je treba ohraniti v vseh situacijah. Za zaščito tega volumna obstaja sistem za tvorbo tromba, vendar ne samo. Zmotno bi bilo misliti, da je zaščita pred izgubo krvi le koagulacijski sistem. To bi moralo vključevati raztapljanje tromba, ko izpolni svojo funkcijo in ni več potreben. Hemostaza je sistem medsebojno povezanih funkcij.
Dva mehanizma strjevanja krvi
- Mehanizem krvnih žil: Sproži se tvorba tromba in deluje po principu domino - to so zaporedni procesi, kjer se prejšnji začne naslednji. Glavni junaki in izvajalci tega procesa so majhne krvne celice (trombociti) in posode majhnega kalibra (predvsem kapilare). Zaščita se izvaja po vseh gradbenih pravilih: posoda se zoži na mestu poškodbe, trombociti nabreknejo in spremenijo obliko, da se začnejo oprijemati stene posode (oprijem) in se držati drug drugega (agregacija). Nastane ohlapen primarni trombus ali trombocitni hemostatski čep.
- Mehanizem koagulacije koagulacija se pojavi s poškodbami večjih žil - to so encimski biokemični procesi. V svojem bistvu je to pretvorba fibrinogena (v vodi topnega proteina) v fibrin (netopni protein), iz katerega je sestavljen sekundarni tromb, krvni strdek. Fibrin ima v njem vlogo goste armaturne mreže za krvne celice, ujete v njem.
Sindrom hipokoagulantov: kraljevska zgodba
Vsi so slišali za motnjo strjevanja krvi v obliki hemofilije - bolniki so bili zelo znani. Prej so jo z revnim carjevičem Aleksejem dojemali kot bolezen kraljevske krvi, kot v pravljici. Hemofilija danes - čista voda dedna bolezen z recesivnim genom, ki se nahaja na ženskem kromosomu X. Hemofilijo prenašajo ženske, moški pa trpijo zaradi tega. Zahvaljujoč britanski kraljici Viktoriji in njenim potomcem, članom evropskih kraljevskih hiš (skupaj šest žensk in enajst moških), ima svet žalostno in zanesljivo ponazoritev prestopa dedne lastnosti bolezen.
Zdaj o posebnem mehanizmu. Pri hemofiliji je motena sinteza trombocitov in drugih sestavin sistema kalikrein-kinin. Ob genska mutacija faktor VIII govori o hemofiliji A. V primeru kršitev faktorja IX - o hemofiliji B. Prisotnost hemofilije C je odvisna od faktorja XI. Vse zgoraj navedene možnosti se nanašajo na patologijo prve faze motenj strjevanja krvi - aktivna protrombinaza je ni tvorjen, kar vodi v znatno povečanje časa strjevanja krvi ...
Motnje v drugi fazi strjevanja krvi - neuspeh pri tvorbi trombina (zmanjšanje sinteze protrombina in drugih sorodnih sestavin). Tretja faza vodi v povečanje glavnega procesa "raztapljanja" - fibrinolize.
Beseda o trombocitih
Trombociti so najpomembnejše in najbolj zanimive krvne celice z zelo nepredstavljivim videzom: nepravilne spremenljive oblike, brezbarvne. Jedra ni, ne živijo dolgo - le 10 dni. Odgovoren je za koagulacijski in antikoagulacijski sistem krvi. Trombociti imajo najpomembnejše funkcije:
- Angiotrofična - podpora mikrovaskularni odpornosti.
- Lepilo -agregacija - sposobnost lepljenja drug na drugega in lepljenja na steno posode na mestu poškodbe.
Antikoagulacija v normalnem stanju
Proces strjevanja krvi vključuje obvezno delovanje skupine edinstvenih zaviralcev. Ti proteini niso nič drugega kot antikoagulantni sistem krvi. Fiziologija je sestavljena iz dinamičnega ravnovesja nasprotnih procesov. Fiziološki antikoagulanti so glavni borci proti nastanku tromba. Te posebne beljakovine so razdeljene v tri skupine s samoumevnimi imeni:
- Antitromboplasti.
- Antitrombin.
- Antifibrini.
Beljakovine prvih dveh skupin opravljajo zaviralno funkcijo: zavirajo adhezijo in agregacijo trombocitov, upočasnijo nastanek fibrina iz fibrinogena itd. Produkti razgradnje fibrina - PDF.
V prihodnosti se trombus, že brez ojačitve fibrinskih niti, stisne (postopek, imenovan retrakcija) in se raztopi, to pomeni, da konča svoj kratko življenje popolna liza. Razcep fibrinskih filamentov s poznejšim raztapljanjem tromba je tako pomemben proces, da je v mnogih virih cepitev fibrina z uničenjem že nastalega tromba in zaviranjem nastanka tromba opisana kot ločena procesa: fibrinolitični in antikoagulantni krvni sistem. Zato bi bilo logično sprejeti in sprejeti tri funkcionalne komponente hemostaze. Ti vključujejo koagulacijski, antikoagulantni in fibrinolitični krvni sistem.
Kadar so krvni strdki škodljivi: patološka tromboza
Tromboze in strjevanja krvi ne smemo zamenjati. Slednje je lahko samostojen proces tudi zunaj telesa. Tromboza je postopno nastajanje krvnega strdka s tvorbo fibrina in motenim pretokom krvi. Vzroki za trombozo so številni: tumorji, okužbe, bolezni srčno -žilnega sistema itd. Toda za vse možni razlogi Glavni pogoji za nastanek patoloških krvnih strdkov so odvisni od sprememb v antikoagulantnem krvnem sistemu v obliki:
- hiperkoagulabilnost (pomanjkanje antikoagulantnih faktorjev);
- povečanje viskoznosti krvi;
- poškodbe sten posode (takojšnja adhezija - lepljenje trombocitov);
- upočasni pretok krvi.
Vaskularne nesreče in nastanek tromba
Tromboza je zelo pogosta in resna patologija... Je naslednjih vrst:
- Arterijska ali venska.
- Akutno ali kronično.
- Aterotromboza.
Aterotrombozo lahko imenujemo resnične vaskularne katastrofe. To so infarkti organov in možganske kapi zaradi zamašitve arterije s sklerotičnimi plaki. Velika nevarnost je tveganje, da se krvni strdek pretrga z zamašitvijo arterij pljuč ali srca, kar vodi v takojšnjo smrt.
Pri zdravljenju takšnih patologij je cilj eden - zmanjšati, torej uravnavati strjevanje krvi na normalno. V takih primerih se uporabljajo antikoagulantna zdravila, nekakšen umetni antikoagulacijski sistem. Tako ali drugače se patološko nastajanje krvnih strdkov zdravi s pomočjo procesov, ki so po svojem delovanju nasprotni.
Antikoagulant za patologije
Vloge krvnega antikoagulacijskega sistema je težko preceniti. Najprej je to funkcija fibrinolize - cepitve fibrinskega strdka za vzdrževanje tekočega stanja krvi in prostega lumena krvnih žil. Glavna sestavina je fibrinolizin (plazmin), ki uničuje fibrinske filamente in jih pretvori v PDP (produkti razgradnje fibrina), čemur sledi stiskanje in raztapljanje tromba.
Antikoagulantni krvni sistem: na kratko
Učinkovitost hemostaze je odvisna od medsebojno povezanih dejavnikov, katerih delovanje je treba upoštevati le skupaj:
- Stanje sten krvnih žil.
- Zadostno število trombocitov in njihova kakovostna uporabnost.
- Stanje encimov v plazmi, zlasti fibrinolitičnih.
Če govorimo o pomenu in funkcionalni kritičnosti za zdravje in življenje ljudi, potem je med temi dejavniki brezpogojni vodja: biokemija antikoagulantnega krvnega sistema je model za zdravljenje številnih hude bolezni, ki sestoji iz tvorbe patoloških krvnih strdkov. Delovanje sodobnih zdravil temelji na teh načelih. Fiziologija krvnega antikoagulantnega sistema je takšna, da zaostaja za sistemom strjevanja krvi in se hitreje izčrpava: antikoagulanti se porabijo hitreje kot proizvedeni. Zato je glavna metoda zdravljenja tromboze nadomestitev pomanjkanja antikoagulantov.
Bistvo in pomen strjevanja krvi.
Če se kri, sproščena iz krvne žile, pusti nekaj časa, potem se iz tekočine najprej spremeni v žele, nato pa se v krvi organizira bolj ali manj gost strdek, ki s krčenjem iztisne iz sebe tekočino, imenovano krvni serum. To je plazma brez fibrina. Opisani postopek se imenuje strjevanje krvi. (s hemokoagulacijo). Njegovo bistvo je v tem, da raztopljen v plazmi fibrinogenski protein pod določenimi pogoji postane netopen in se obori v obliki dolgih fibrinskih filamentov. V celicah teh niti, kot v mrežici, se celice zataknejo in koloidno stanje krvi kot celote se spremeni. Pomen tega procesa je v tem, da strjena kri ne teče iz ranjene posode, kar preprečuje smrt telesa zaradi izgube krvi.
Koagulacijski sistem krvi. Teorija encimskega strjevanja.
Prvo teorijo, ki razlaga proces strjevanja krvi z delovanjem posebnih encimov, je leta 1902 razvil ruski znanstvenik Schmidt. Verjel je, da koagulacija poteka v dveh fazah. V prvem od beljakovin v plazmi protrombin pod vplivom krvnih celic, sproščenih iz travmatiziranih krvnih celic, zlasti trombocitov, encimov ( trombokinaza) in Ca ioni prehaja v encim trombina... Na drugi stopnji se pod vplivom encima trombina fibrinogen, raztopljen v krvi, spremeni v netopnega fibrin, ki povzroči strjevanje krvi. V zadnjih letih svojega življenja je Schmidt začel izolirati 3 faze v procesu hemokoagulacije: 1- tvorbo trombokinaze, 2- tvorbo trombina. 3- tvorba fibrina.
Nadaljnja študija mehanizmov koagulacije je pokazala, da je ta predstavitev zelo shematična in ne odraža v celoti celotnega procesa. Glavna stvar je, da v telesu ni aktivne trombokinaze, tj. encim, ki lahko pretvori protrombin v trombin (po novi nomenklaturi encimov bi to morali imenovati protrombinaza). Izkazalo se je, da je proces nastajanja protrombinaze zelo zapleten; številne tako imenovane trombogenih proteinskih encimov ali trombogenih dejavnikov, ki so medsebojno povezani v kaskadnem procesu, potrebni za normalno koagulacijo krvi. Poleg tega je bilo ugotovljeno, da se proces koagulacije ne konča s tvorbo fibrina, saj se hkrati začne njegovo uničenje. Tako je sodobna shema strjevanja krvi veliko bolj zapletena kot Schmidtova.
Sodobna shema strjevanja krvi vključuje 5 faz, ki se zaporedno nadomeščajo. Te faze so naslednje:
1. Tvorba protrombinaze.
2. Tvorba trombina.
3. Tvorba fibrina.
4. Polimerizacija fibrina in organizacija strdkov.
5. Fibrinoliza.
V zadnjih 50 letih so odkrili številne snovi, ki sodelujejo pri strjevanju krvi, beljakovine, katerih odsotnost v telesu vodi v hemofilijo (ne strjevanje krvi). Mednarodna konferenca hemokoagulologov se je ob upoštevanju vseh teh snovi odločila, da vse faktorje strjevanja v plazmi označi z rimskimi številkami, celične - v arabščini. To je bilo storjeno, da bi se izognili zmedi pri imenih. In zdaj je treba v kateri koli državi po splošno sprejetem imenu faktorja (lahko so različni) navesti številko tega faktorja po mednarodni nomenklaturi. Za nadaljnji razmislek o shemi koagulacije najprej podajmo kratek opis teh dejavnikov.
A. Faktorji koagulacije plazme .
JAZ. Fibrin in fibrinogen ... Fibrin je končni produkt reakcije strjevanja krvi. Do strjevanja fibrinogena, ki je njegova biološka značilnost, ne pride le pod vplivom določenega encima - trombina, ampak ga lahko povzročijo strupi nekaterih kač, papain in druge kemikalije. Plazma vsebuje 2-4 g / l. Kraj nastanka je retikuloendotelijski sistem, jetra, kostni mozeg.
jazJAZ. Trombin in protrombin ... Običajno so v obtočni krvi le sledi trombina. Njegova molekulska masa je polovica molekulske mase protrombina in je enaka 30 tisoč. Neaktivni predhodnik trombina - protrombin - je vedno prisoten v obtočni krvi. To je glikoprotein, ki vsebuje 18 aminokislin. Nekateri raziskovalci menijo, da je protrombin kompleksna spojina trombina in heparina. Polna kri vsebuje 15-20 mg% protrombina. Ta presežna vsebnost zadostuje za pretvorbo vsega fibrinogena v krvi v fibrin.
Raven protrombina v krvi je relativno konstantna. Od trenutkov, ki povzročajo nihanja te ravni, je treba navesti menstruacijo (povečanje), acidozo (zmanjšanje). Jemanje 40% alkohola po 0,5-1 uri poveča vsebnost protrombina za 65-175%, kar pojasnjuje nagnjenost k trombozi pri ljudeh, ki redno uživajo alkohol.
V telesu se protrombin nenehno uporablja in sintetizira hkrati. Pomembna vloga pri nastanku v jetrih igra antihemoragični vitamin K. Spodbuja aktivnost jetrnih celic, ki sintetizirajo protrombin.
III. Tromboplastin . Ta dejavnik ni prisoten v krvi v svoji aktivni obliki. Nastane, ko so krvne celice in tkiva poškodovane in so lahko kri, tkivo, eritrociti, trombociti. Po strukturi je fosfolipid, podoben fosfolipidom celičnih membran. S tromboplastično aktivnostjo tkiva različna telesa so razporejeni po padajočem vrstnem redu: pljuča, mišice, srce, ledvice, vranica, možgani, jetra. Viri tromboplastina so tudi materino mleko in plodovnica. Tromboplastin je bistvena sestavina v prvi fazi strjevanja krvi.
IV. Ioniziran kalcij, Ca ++. Vlogo kalcija v procesu strjevanja krvi je Schmidt že poznal. Takrat je predlagal natrijev citrat kot sredstvo za zaščito krvi - raztopino, ki je vezala ione Ca ++ v krvi in preprečila njeno strjevanje. Kalcij je potreben ne le za pretvorbo protrombina v trombin, ampak tudi za druge vmesne faze hemostaze v vseh fazah koagulacije. Vsebnost kalcijevih ionov v krvi je 9-12 mg%.
V in VI. Proaccelerin in Accelerin (AC-globulin ). Nastane v jetrih. Sodeluje v prvi in drugi fazi koagulacije, medtem ko se količina proakcelerina zmanjša, količina akcelerina pa se poveča. V bistvu je V predhodnik faktorja VI. Aktivirajo ga trombin in Ca ++. Je pospeševalec (pospeševalec) številnih encimskih koagulacijskih reakcij.
Vii. Prokonvertin in kabriolet ... Ta faktor je protein, vključen v frakcijo beta globulina normalne plazme ali seruma. Aktivira tkivno protrombinazo. Za sintezo prokonvertina v jetrih je potreben vitamin K. Encim sam postane aktiven ob stiku s poškodovanim tkivom.
VIII. Antihemofilni globulin A (AGG-A)). Sodeluje pri tvorbi krvne protrombinaze. Lahko zagotovi strjevanje krvi, ki ni imela stika s tkivi. Odsotnost tega proteina v krvi je razlog za razvoj genetsko določene hemofilije. Zdaj prejeto suho in uporabljeno v kliniki za zdravljenje.
IX. Antihemofilni globulin B (AGG-B, božični faktor , plazemska komponenta tromboplastina). Sodeluje v procesu koagulacije kot katalizator in je tudi del tromboplastičnega krvnega kompleksa. Spodbuja aktiviranje faktorja X.
X. Kollerjev faktor, Steward-Prowerjev faktor ... Biološka vloga se zmanjša na sodelovanje pri tvorbi protrombinaze, saj je ta njena glavna sestavina. Ko se strdi, se odstrani. Poimenovani (tako kot vsi drugi dejavniki) z imeni bolnikov, pri katerih je bila prvič odkrita oblika hemofilije, povezana z odsotnostjo tega faktorja v njihovi krvi.
XI. Rosenthalov faktor, predhodnik tromboplastinskega plazme (PPT) ). Sodeluje kot pospeševalnik pri tvorbi aktivne protrombinaze. Nanaša se na beta krvne globuline. Odreagira v prvih fazah prve faze. Nastane v jetrih s sodelovanjem vitamina K.
XII. Kontaktni faktor, Hagemanov faktor ... Ima vlogo sprožilca pri strjevanju krvi. Stik tega globulina s tujo površino (hrapavost stene posode, poškodovane celice itd.) Vodi v aktivacijo faktorja in sproži celotno verigo procesov koagulacije. Faktor sam se adsorbira na poškodovano površino in ne vstopi v krvni obtok, s čimer prepreči posplošitev procesa koagulacije. Pod vplivom adrenalina (pod stresom) se lahko delno aktivira neposredno v krvnem obtoku.
XIII. Fibrinski stabilizator Lucky-Lorand ... Bistven za tvorbo končno netopnega fibrina. To je transpeptidaza, ki povezuje posamezne fibrinske verige s peptidnimi vezmi, kar olajša njeno polimerizacijo. Aktivirajo ga trombin in Ca ++. Poleg plazme je prisoten v oblikovanih elementih in tkivih.
Opisanih 13 dejavnikov je splošno priznanih kot bistvenih sestavin za normalen proces strjevanja krvi. Vzrok je njihova odsotnost različne oblike Krvavitev se nanaša na različne vrste hemofilije.
V. Celični dejavniki strjevanje.
Skupaj s plazemskimi faktorji imajo pri strjevanju krvi primarno vlogo celični faktorji, sproščeni iz krvnih celic. Večino jih najdemo v trombocitih, so pa tudi v drugih celicah. Samo pri hemokoagulaciji se trombociti uničijo v večjih količinah kot recimo eritrociti ali levkociti, zato so faktorji trombocitov pri koagulaciji največji. Tej vključujejo:
1ph. AC-trombocitni globulin . Podobno kot krvni faktorji V-VI opravlja iste funkcije in pospešuje nastanek protrombinaze.
2ph. Trombinski pospeševalnik ... Pospešuje delovanje trombina.
3ph. Tromboplastični ali fosfolipidni faktor ... Je v nedejavnem stanju v granulah in ga je mogoče uporabiti šele po uničenju trombocitov. Aktivira se ob stiku s krvjo, potreben je za tvorbo protrombinaze.
4ph. Antiheparinski faktor . Veže heparin in upočasni njegov antikoagulantni učinek.
5ph. Trombocitni fibrinogen ... To je potrebno za združevanje trombocitov, njihovo viskozno metamorfozo in utrjevanje trombocitnega čepa. Nahaja se tako znotraj kot zunaj trombocitov. spodbuja njihovo oprijemljivost.
6ph. Retraktozim . Zagotavlja stiskanje strdkov. V njegovi sestavi je določenih več snovi, na primer trombostenin + ATP + glukoza.
7ph. Antifibinosilin ... Zavira fibrinolizo.
8ph. Serotonin ... Vazokonstriktor. Eksogeni faktor, 90% se sintetizira v sluznici prebavil, preostalih 10% v trombocitih in centralnem živčnem sistemu. Sprošča se iz celic, ko so uničene, spodbuja krč majhnih žil in s tem preprečuje krvavitev.
Skupaj v trombocitih najdemo do 14 dejavnikov, kot so antitromboplastin, fibrinaza, aktivator plazminogena, stabilizator AC-globulina, faktor agregacije trombocitov itd.
V drugih krvnih celicah najdemo predvsem iste dejavnike, ki pa običajno nimajo opazne vloge pri hemokoagulaciji.
Z. Dejavniki strjevanja
Sodelujte v vseh fazah. To vključuje aktivne tromboplastične dejavnike, kot so plazemski faktorji III, VII, IX, XII, XIII. Tkiva vsebujejo aktivatorje faktorjev V in VI. Heparina je veliko, zlasti v pljučih, prostati, ledvicah. Obstajajo tudi antiheparinske snovi. Pri vnetnih in rakavih boleznih se njihova aktivnost poveča. V tkivih je veliko aktivatorjev (kininov) in zaviralcev fibrinolize. Snovi v žilni steni so še posebej pomembne. Vse te spojine nenehno tečejo iz sten krvnih žil v kri in uravnavajo koagulacijo. Tkiva predvidevajo tudi odstranjevanje koagulacijskih produktov iz posod.
Sodobna shema hemostaze.
Zdaj pa poskusimo združiti v eno skupni sistem vse faktorje koagulacije in analizirajte sodobna shema hemostaza.
Verižna reakcija strjevanja krvi se začne od trenutka, ko kri pride v stik z grobo površino ranjene posode ali tkiva. To povzroči aktivacijo tromboplastičnih faktorjev v plazmi, nato pa postopoma nastaneta dve izrazito različni protrombinazi v njihovih lastnostih - kri in tkivo.
Preden se verižna reakcija tvorbe protrombinaze konča, pa se procesi, povezani s sodelovanjem trombocitov (t.i. hemostaza žilnih trombocitov). Trombociti se zaradi svoje oprijemljivosti oprimejo poškodovanega območja posode, se držijo drug drugega in se zlepijo s trombocitnim fibrinogenom. Vse to vodi v nastanek t.i. lamelarni tromb ("Gaiemin trombocitni hemostatični žebelj"). Do adhezije trombocitov pride zaradi ADP, sproščenega iz endotelija in eritrocitov. Ta proces aktivirajo stenski kolagen, serotonin, faktor XIII in kontaktni produkti aktivacije. Najprej (v 1-2 minutah) kri še vedno teče skozi ta ohlapni čep, potem pa t.i. degeneracija viskoznega tromba se zgosti in krvavitev se ustavi. Jasno je, da je takšen konec dogodkov mogoč le ob poškodbah manjših žil, kjer krvni tlak ne more iztisniti tega "žeblja".
1 faza koagulacije ... V prvi fazi strjevanja krvi fazo izobraževanja protrombinaza, obstajata dva procesa, ki potekata različno hitro in imata drugačen pomen... To je proces tvorbe krvne protrombinaze in proces tvorbe tkivne protrombinaze. Trajanje prve faze je 3-4 minute. tvorba tkivne protrombinaze pa traja le 3-6 sekund. Količina nastale protrombinaze v tkivih je zelo majhna, ni dovolj pretvoriti protrombina v trombin, vendar ima tkivna protrombinaza vlogo aktivatorja številnih dejavnikov, potrebnih za hitro tvorbo krvne protrombinaze. Zlasti tkivna protrombinaza vodi v nastanek majhne količine trombina, ki aktivira faktorja V in VIII notranje koagulacijske povezave. Kaskada reakcij, ki se končajo s tvorbo tkivne protrombinaze ( zunanji mehanizem hemokoagulacije), kot sledi:
1. Stik uničenih tkiv s krvjo in aktivacija faktorja III - tromboplastina.
2. Faktor III prevaja VII do VIIa(pretvori pretvorbo).
3. Nastane kompleks (Ca ++ + III + VIIIa)
4. Ta kompleks aktivira majhno količino faktorja X - X gre v Ha.
5. (Xa + III + Va + Ca) tvorijo kompleks, ki ima vse lastnosti tkivne protrombinaze. Prisotnost Va (VI) je posledica dejstva, da so v krvi vedno sledi trombina, ki aktivira Faktor V.
6. Nastala majhna količina tkivne protrombinaze pretvori majhno količino protrombina v trombin.
7. Trombin aktivira zadostno količino faktorjev V in VIII, ki so potrebni za tvorbo krvne protrombinaze.
Če je ta kaskada izklopljena (na primer, če z vso previdnostjo uporabljate voščene igle, vzamete kri iz vene, pri čemer preprečite njen stik s tkivi in s hrapavo površino, ter jo postavite v voščeno cevko), se kri zelo počasi koagulira, v 20-25 minutah ali dlje.
No, običajno se hkrati z že opisanim postopkom sproži še ena kaskada reakcij, povezanih z delovanjem plazemskih faktorjev, ki se konča s tvorbo krvne protrombinaze v količini, ki zadošča za prenos velike količine protrombina iz trombina. Te reakcije so naslednje ( notranjost mehanizem hemokoagulacije):
1. Stik z grobo ali tujo površino vodi do aktiviranja faktorja XII: XII - XIIa. Hkrati se začne oblikovati Gaiemin hemostatični žebelj (hemostaza žilnih trombocitov).
2. Dejavni faktor XII spremeni XI v aktivno stanje in nastane nov kompleks XIIa + Ca++ + XIa+ III (ф3)
3. Pod vplivom tega kompleksa se aktivira faktor IX in nastane kompleks IXa + Va + Cа ++ + III (ф3).
4. Pod vplivom tega kompleksa se aktivira znatna količina faktorja X, nakar se v velikih količinah oblikuje zadnji kompleks dejavnikov: Xa + Va + Ca ++ + III (ф3), ki se imenuje krvna protrombinaza.
Celoten postopek običajno traja približno 4-5 minut, nato pa koagulacija preide v naslednjo fazo.
Faza 2 koagulacije - faza tvorbe trombina je v tem, da pod vplivom encima faktor protrombinaze II (protrombin) preide v aktivno stanje (IIa). To je proteolitični proces, molekula protrombina je razdeljena na dve polovici. Nastali trombin preide v naslednjo fazo in se v krvi uporablja tudi za aktiviranje vedno več Accelerina (faktorja V in VI). To je primer sistema pozitivnih povratnih informacij. Faza tvorbe trombina traja nekaj sekund.
Faza 3 koagulacije - faza tvorbe fibrina- tudi encimski proces, zaradi katerega se del več aminokislin zaradi delovanja proteolitičnega encima trombina odcepi iz fibrinogena, ostanek pa se imenuje fibrin monomer, ki se po svojih lastnostih močno razlikuje od fibrinogena. Zlasti je polimeriziran. Ta povezava je označena kot Sem.
4 faza koagulacije- polimerizacija fibrina in organizacija strdkov... Ima tudi več stopenj. Najprej se v nekaj sekundah pod vplivom pH krvi, temperature in ionske sestave plazme oblikujejo dolgi filamenti fibrinskega polimera. Je ki pa še ni zelo stabilen, saj se lahko raztopi v raztopinah sečnine. Zato je na naslednji stopnji pod delovanjem stabilizatorja fibrina Lucky-Lorand ( XIII faktor) pride do končne stabilizacije fibrina in njegove pretvorbe v fibrin Ij. Izpade iz raztopine v obliki dolgih filamentov, ki tvorijo mrežo v krvi, v celicah katerih se celice zataknejo. Kri se iz tekočega stanja spremeni v žele podobno stanje (koagulira). Naslednja stopnja te faze je dolgotrajno (nekaj minutno) uvlečenje (zbijanje) strdka, ki nastane zaradi krčenja fibrinskih filamentov pod delovanjem retraktozima (trombostenina). Posledično postane strdek gost, iz njega se iztisne serum, sam strdek pa se spremeni v gost čep, ki zapira posodo - tromb.
5 faza koagulacije- fibrinoliza... Čeprav dejansko ni povezan z nastankom tromba, velja za zadnjo fazo hemokoagulacije, saj je v tej fazi trombus omejen le na področje, kjer je resnično potreben. Če je tromb popolnoma zaprl lumen posode, se v tem obdobju ta lumen obnovi (pojavi) rekanalizacija tromba). V praksi fibrinoliza vedno poteka vzporedno s tvorbo fibrina, kar preprečuje posploševanje koagulacije in omejuje proces. Raztapljanje fibrina zagotavlja proteolitični encim plazmin (fibrinolizin)), ki je v plazmi v neaktivnem stanju v obliki plazminogen (profibrinolizin). Prehod plazminogena v aktivno stanje izvaja poseben aktivator, ki je nato tvorjen iz neaktivnih predhodnikov ( proaktivatorji), ki se sproščajo iz tkiv, sten krvnih žil, krvnih celic, zlasti trombocitov. Kisle in alkalne fosfataze v krvi, tripsinske celice, tkivne lizokinaze, kinini, reakcija okolja, faktor XII igrajo pomembno vlogo v procesih prenosa proaktivatorjev in aktivatorjev plazminogena v aktivno stanje. Plasmin razgrajuje fibrin v posamezne polipeptide, ki jih nato telo uporabi.
Običajno se človeška kri začne strjevati v 3-4 minutah po odtoku iz telesa. Po 5-6 minutah se popolnoma spremeni v žele podoben strdek. Naučili se boste, kako določiti čas krvavitve, stopnjo strjevanja krvi in protrombinski čas pri praktične vaje... Vsi so klinično pomembni.
Zaviralci strjevanja(antikoagulanti). Stalnost krvi kot tekočega medija v fiziološka stanja je podprt s kombinacijo zaviralcev ali fizioloških antikoagulantov, ki blokirajo ali nevtralizirajo delovanje koagulantov (koagulacijskih faktorjev). Antikoagulanti so normalne sestavine funkcionalnega sistema hemokoagulacije.
Trenutno je bilo dokazano, da v zvezi z vsakim faktorjem strjevanja krvi obstajajo številni zaviralci, vendar je najbolj raziskan in praktičnega pomena heparin. Heparin je močan zaviralec pretvorbe protrombina v trombin. Poleg tega vpliva na tvorbo tromboplastina in fibrina.
V jetrih, mišicah in pljučih je veliko heparina, kar pojasnjuje ne strjevanje krvi v majhnem krogu krvavitve in s tem povezano tveganje za pljučno krvavitev. Poleg heparina so odkrili še več naravnih antikoagulantov z antitrombinskim učinkom, ki jih običajno označujemo z rednimi rimskimi številkami:
JAZ. Fibrin (ker med strjevanjem absorbira trombin).
II. Heparin.
III. Naravni antitrombin (fosfolipoproteini).
IV. Antiprotrombin (preprečevanje pretvorbe protrombina v trombin).
V. Krvni antitrombin pri bolnikih z revmo.
Vi. Antitrombin, ki izhaja iz fibrinolize.
Poleg teh fizioloških antikoagulantov imajo številne kemične snovi različnega izvora antikoagulacijsko delovanje - dikumarin, hirudin (iz sline pijavk) itd. Ta zdravila se v kliniki uporabljajo za zdravljenje tromboze.
Moti strjevanje krvi in fibrinolitični krvni sistem... Po sodobnih pojmih je sestavljen iz profibrinolizin (plazminogen), proaktivator in sistemi plazme in tkiva aktivatorji plazminogena... Pod vplivom aktivatorjev se plazminogen pretvori v plazmin, ki raztopi fibrinski strdek.
V naravnih pogojih je fibrinolitična aktivnost krvi odvisna od skladišča plazminogena, aktivatorja plazme, od pogojev, ki zagotavljajo aktivacijske procese, in od vstopa teh snovi v kri. Spontano aktivnost plazminogena v zdravem telesu opazimo med vznemirjenostjo, po injiciranju adrenalina, med fizičnim naporom in v pogojih, povezanih s šokom. Med umetnimi zaviralci krvne fibrinolitične aktivnosti ima posebno mesto gama aminokaproinska kislina (GABA). Običajno plazma vsebuje količino zaviralcev plazmina, ki je 10 -krat večja od ravni zalog plazminogena v krvi.
Stanje procesov hemokoagulacije ter relativna konstantnost ali dinamično ravnovesje faktorjev strjevanja in antikoagulacije so povezani s funkcionalnim stanjem organov sistema hemokoagulacije (kostni mozeg, jetra, vranica, pljuča, vaskularna stena). Dejavnost slednjega in s tem stanje procesa hemokoagulacije urejajo nevro-humoralni mehanizmi. V krvnih žilah obstajajo posebni receptorji, ki zaznavajo koncentracijo trombina in plazmina. Ti dve snovi programirata delovanje teh sistemov.
Regulacija hemokoagulacijskih in antigoagulacijskih procesov.
Refleksni vplivi... Boleče draženje zavzema pomembno mesto med številnimi dražilnimi snovmi, ki padajo na telo. Bolečina vodi v spremembo delovanja skoraj vseh organov in sistemov, vključno s koagulacijskim sistemom. Kratkotrajno ali dolgotrajno boleče draženje vodi do pospešitve strjevanja krvi, ki ga spremlja trombocitoza. Pridružitev bolečini občutka strahu vodi do še več oster pospešek strjevanje. Boleče draženje, naneseno na anestezirano področje kože, ne pospeši koagulacije. Ta učinek je opazen od prvega rojstnega dne.
Trajanje bolečega draženja je zelo pomembno. Pri kratkotrajni bolečini so premiki manj izraziti in vrnitev v normalno stanje se pojavi 2-3 krat hitreje kot pri dolgotrajnem draženju. To daje razlog za domnevo, da je v prvem primeru vpleten samo refleksni mehanizem, ob dolgotrajnem bolečem draženju pa se vklopi tudi humoralna povezava, ki določa trajanje prihajajočih sprememb. Večina znanstvenikov meni, da je adrenalin tako humoralna povezava pri bolečem draženju.
Do pomembnega pospeševanja strjevanja krvi pride refleksno tudi, ko je telo izpostavljeno toploti in mrazu. Po prekinitvi toplotne stimulacije je obdobje okrevanja do začetne ravni 6-8 krat krajše kot po hladnem.
Strjevanje krvi je sestavni del orientacijskega odziva. Sprememba zunanjega okolja, nepričakovan pojav novega dražljaja povzroči orientacijsko reakcijo in hkrati pospešitev strjevanja krvi, kar je biološko smotrna zaščitna reakcija.
Vpliv vegetacije živčni sistem ... Ko so simpatični živci razdraženi ali po injiciranju adrenalina, se koagulacija pospeši. Draženje parasimpatični oddelek NS vodi do upočasnitve strjevanja krvi. Dokazano je, da avtonomni živčni sistem vpliva na biosintezo prokoagulantov in antikoagulantov v jetrih. Obstajajo vsi razlogi za domnevo, da se vpliv simpatično -nadledvičnega sistema razteza predvsem na dejavnike strjevanja krvi, parasimpatični pa predvsem na dejavnike, ki preprečujejo strjevanje krvi. V obdobju ustavitve krvavitve oba dela ANS delujeta sinergistično. Njihova interakcija je v prvi vrsti namenjena zaustavitvi krvavitve, ki je ključnega pomena. Kasneje, po zanesljivi ustavitvi krvavitve, se ton parasimpatične NS poveča, kar vodi v povečanje antikoagulantne aktivnosti, ki je tako pomembna za preprečevanje intravaskularne tromboze.
Endokrini sistem in koagulacija... Endokrine žleze so pomemben aktivni člen pri uravnavanju strjevanja krvi. Pod vplivom hormonov se procesi strjevanja krvi podvržejo številnim spremembam, hemokoagulacija pa bodisi pospeši bodisi upočasni. Če združimo hormone glede na njihov vpliv na strjevanje krvi, se bodo ACTH, STH, adrenalin, kortizon, testosteron, progesteron, izvlečki zadnjega režnja hipofize, epifize in timusne žleze nanašali na pospeševanje strjevanja; upočasni strjevanje ščitničnega stimulirajočega hormona, tiroksina in estrogenov.
Pri vseh prilagoditvenih reakcijah, zlasti tistih, ki se pojavijo z mobilizacijo obrambe telesa, pri ohranjanju relativne konstantnosti notranjega okolja na splošno in sistema za strjevanje krvi, zlasti hipofizno-nadledvični sistem je najpomembnejši člen nevrohumoralne regulacije. mehanizem.
Obstaja veliko podatkov, ki kažejo na prisotnost vpliva možganske skorje na strjevanje krvi. Torej se strjevanje krvi spreminja s poškodbo možganskih hemisfer, s šokom, anestezijo, epileptičnim napadom. Zlasti zanimive so spremembe stopnje strjevanja krvi pri hipnozi, ko se osebi sugerira, da je ranjen, v tem času pa se strjevanje poveča, kot da bi se to v resnici dogajalo.
Antikoagulantni krvni sistem.
Znani nemški znanstvenik - koagulolog Moravitz je že leta 1904 najprej predlagal prisotnost antikoagulacijskega sistema v telesu, ki ohranja kri v tekočem stanju, ter da sta koagulacijski in antikoagulacijski sistem v stanju dinamičnega ravnovesja.
Kasneje so bile te domneve potrjene v laboratoriju, ki ga je vodil profesor Kudryashov. V tridesetih letih so pridobili trombin, ki so ga dajali podganam, da bi sprožili strjevanje krvi v žilah. Izkazalo se je, da se je kri v tem primeru popolnoma ustavila. To pomeni, da je trombin aktiviral nekakšen sistem, ki preprečuje strjevanje krvi v žilah. Na podlagi tega opažanja je Kudryashov tudi prišel do zaključka o prisotnosti antikoagulantnega sistema.
Antikoagulacijski sistem je treba razumeti kot niz organov in tkiv, ki sintetizirajo in uporabljajo skupino dejavnikov, ki zagotavljajo tekoče stanje krvi, torej preprečujejo strjevanje krvi v žilah. Ti organi in tkiva vključujejo žilni sistem, jetra, nekatere krvne celice itd. Ti organi in tkiva proizvajajo snovi, ki se imenujejo zaviralci strjevanja krvi ali naravni antikoagulanti. V telesu se proizvajajo nenehno, v nasprotju z umetnimi, ki se uvajajo pri zdravljenju predtrombotičnih stanj.
Zaviralci strjevanja krvi delujejo v fazah. Predpostavlja se, da je njihov mehanizem delovanja bodisi uničenje bodisi vezava faktorjev strjevanja krvi.
V prvi fazi delujejo antikoagulanti: heparin (univerzalni zaviralec) in antiprotrombinaza.
V drugi fazi se sprožijo zaviralci trombina: fibrinogen, fibrin s svojimi produkti razpadanja - polipeptidi, produkti hidrolize trombina, pretrombin 1 in II, heparin in naravni antitrombin 3, ki spada v skupino glukozaaminoglikanov.
Z nekaterimi patološka stanja, na primer bolezni srčno -žilnega sistema, se v telesu pojavijo dodatni zaviralci.
Končno encimska fibrinoliza (fibrinolitični sistem) poteka v treh fazah. Torej, če v telesu nastane veliko fibrina ali trombina, se fibrinolitični sistem takoj vklopi in pride do hidrolize fibrina. Ne-encimska fibrinoliza, ki je bila omenjena že prej, je zelo pomembna za vzdrževanje tekočega stanja krvi.
Po Kudryashovu se razlikujejo dva antikoagulantna sistema:
Prva je humoralne narave. Deluje nenehno in sprošča vse že naštete antikoagulante, razen heparina. II - nujni antikoagulacijski sistem, ki ga povzročajo živčni mehanizmi, povezani s funkcijami določenih živčnih centrov. Ko se v krvi nabere grozljiva količina fibrina ali trombina, se razdražijo ustrezni receptorji, ki preko živčnih centrov aktivirajo antikoagulacijski sistem.
Tako koagulacijski kot protikoagulacijski sistem sta nastavljiva. Že dolgo je opaženo, da pod vplivom živčnega sistema in nekaterih snovi pride do hiper- ali hipokoagulacije. Na primer, pri hudih bolečinah med porodom se lahko razvije tromboza v žilah. Pod vplivom stresa se lahko v žilah tvorijo tudi krvni strdki.
Koagulacijski in antikoagulacijski sistem sta med seboj povezana in sta pod nadzorom živčnega in humoralnega mehanizma.
Domnevamo lahko, da obstaja funkcionalen sistem, ki zagotavlja koagulacijo krvi, ki je sestavljen iz zaznavne enote, ki jo predstavljajo posebni kemoreceptorji, vgrajeni v žilne refleksogene cone (aortni lok in cona karotidnega sinusa), ki zajemajo dejavnike, ki zagotavljajo strjevanje krvi. Drugi člen funkcionalnega sistema so regulacijski mehanizmi. Sem spada živčni center, ki sprejema informacije iz refleksogenih con. Večina znanstvenikov domneva, da se ta živčni center, ki uravnava koagulacijski sistem, nahaja v hipotalamusu. Poskusi na živalih kažejo, da se z draženjem zadnjega dela hipotalamusa pogosteje pojavi hiperkoagulacija, z draženjem sprednjega dela pa hipokoagulacija. Ta opažanja dokazujejo vpliv hipotalamusa na proces strjevanja krvi in prisotnost ustreznih centrov v njem. Skozi ta živčni center se nadzira sinteza dejavnikov, ki zagotavljajo strjevanje krvi.
Humoralni mehanizmi vključujejo snovi, ki spreminjajo hitrost strjevanja krvi. To so predvsem hormoni: ACTH, STH, glukokortikoidi, ki pospešujejo strjevanje krvi; insulin deluje v dveh fazah - v prvih 30 minutah pospeši strjevanje krvi, nato pa ga upočasni za nekaj ur.
Mineralokortikoidi (aldosteron) zmanjšujejo hitrost strjevanja krvi. Spolni hormoni delujejo na različne načine: moški pospešujejo strjevanje krvi, ženski delujejo na dva načina: eden od njih poveča stopnjo strjevanja krvi - hormone rumenega telesa. drugi upočasnijo (estrogeni)
Tretji člen so organi - izvršitelji, med katerimi so najprej jetra, ki proizvajajo koagulacijske faktorje, pa tudi celice mrežnega sistema.
Kako deluje funkcionalni sistem? Če se koncentracija katerega koli dejavnika, ki zagotavlja proces strjevanja krvi, poveča ali zmanjša, potem to zaznajo kemoreceptorji. Informacije od njih gredo v središče regulacije strjevanja krvi, nato pa v organe - izvajalce, po načelu povratne informacije pa se njihova proizvodnja bodisi zavira bodisi poveča.
Urejen je tudi sistem proti strjevanju krvi, ki krvi zagotavlja tekoče stanje. Zaznavna povezava tega funkcionalnega sistema se nahaja v žilnih refleksogenih conah in je predstavljena s posebnimi kemoreceptorji, ki zajemajo koncentracijo antikoagulantov. Drugi člen predstavlja živčni center antikoagulantnega sistema. Po Kudryashovem se nahaja v podolgovati medulli, kar dokazujejo številni poskusi. Če ga na primer izklopite s snovmi, kot so aminosin, metiltiuracil in druge, se kri začne strjevati v žilah. Izvršilne enote vključujejo organe, ki sintetizirajo antikoagulante. To so žilne stene, jetra, krvne celice. Sproži se funkcionalni sistem, ki preprečuje strjevanje krvi na naslednji način: veliko antikoagulantov - njihova sinteza je zavirana, malo - poveča se (načelo povratne informacije).
Koagulacija krvi (genmostaza): koagulacijski in antikoagulacijski sistemi
Izraz hemostaza se nanaša na kaskado reakcij, ki ustavijo krvavitev v primeru poškodbe tkiva in poškodbe žilne stene. V organizmu zdrava oseba Kri je sposobna izpolniti številne vitalne lastnosti pomembne funkcije pod pogojem ohranjanja tekočega stanja in stalnega kroženja. Tekoče stanje krvi se vzdržuje zaradi ravnovesja sistemov koagulacije, antikoagulacije in fibrinolize. Običajno imajo krvne celice in endotel žilne stene negativen površinski naboj in ne medsebojno delujejo. Neprekinjeno gibanje krvi preprečuje, da bi faktorji strjevanja krvi dosegli kritično povečanje koncentracije in tvorili krvne strdke na območjih žilnega sistema, oddaljenih od mesta poškodbe. Mikroagregate krvnih celic in mikrozgrute, ki nastanejo v žilni strugi, uničijo encimi sistema fibrinolize. Intravaskularno koagulacijo krvi preprečuje tudi vaskularni endotel, ki preprečuje aktivacijo faktorja XII - (F. Hagemann) in agregacijo trombocitov. Na površini endotela žilne stene je plast topnega fibrina, ki adsorbira koagulacijske faktorje.
Intravaskularno koagulacijo krvi ovira vaskularni endotel, ki preprečuje aktivacijo Hagemannovega faktorja in agregacijo trombocitov. Endotel žilne stene vsebuje plast topnega fibrina, ki adsorbira koagulacijske faktorje. Telesni elementi krvi in endotelija imajo površinsko negativne naboje, kar nasprotuje njihovi interakciji. Aktivirajte proces strjevanja krvi, čustveni in boleči stres, intravaskularno uničenje oblikovani elementi krvi, uničenje vaskularnega endotela in obsežnejše poškodbe krvnih žil in tkiv.
Dejanski proces strjevanja krvi (koagulacija s tvorbo rdečega krvnega strdka) poteka v treh fazah:
1. Tvorba protrombinaze (tromboplastina).
2. Tvorba trombina.
3. Tvorba fibrina.
Predfaza vključuje vaskularno-trombocitno hemostazo, postfaza vključuje dva vzporedna procesa: retrakcijo in fibrinolizo (lizo) strdka. Reakcija žilnih trombocitov na poškodbo prvega zagotavlja prenehanje krvavitve iz mikro posode (primarna žilno-trombocitna hemostaza), nastanek in utrjevanje tromba (sekundarna koagulacijska hemostaza).
Vaskularno -trombocitna hemostaza vključuje zaporedne procese:
1. Spazem poškodovanih žil.
2. Lepljenje (lepljenje) trombocitov na mesto poškodbe.
3. Reverzibilno združevanje (strjevanje) trombocitov.
4. Nepovratna agregacija trombocitov - "viskozna metamorfoza trombocitov".
5. Umikanje trombocitnega strdka.
Primarna (vaskularno-trombocitna) hemostaza se začne z vazokonstrikcijo in konča z mehansko blokado agregatov trombocitov po 1-3 minutah. Po poškodbi posode z zunanjim uničevalnim faktorjem pride do primarnega vazospazma. Zato se v prvih sekundah pogosto opazi blanširanje tkiva in odsotnost krvavitve. Primarni krč nastane zaradi krčenja gladkih mišičnih celic žilne stene 1) pod vplivom noradrenalina, ki se sprošča iz končnic simpatičnega živca, ki inervira žilo, in 2) kot reakcija na mehanski učinek travmatičnega faktorja. Izboljšajo ga katiholamini, ki krožijo v krvi, katerih povečanje koncentracije je povezano s čustvenim in bolečim stresom, ki spremlja vsako poškodbo. Sekundarni krč je povezan z aktivacijo trombocitov, uničenje trombocitnih zrnc spremlja sproščanje vazokonstriktorskih snovi serotonina, adrenalina, tromboksana A2. Krčenje žilne stene zmanjša njen lumen, kar zmanjša volumen izgube krvi in zniža krvni tlak. Zmanjšati krvni pritisk zmanjšuje verjetnost izpiranja trombocitnega čepa.
Poškodbe posode ustvarjajo pogoje za stik trombocitov s subendotelom, kolagenom, vezivnim tkivom. Plazemski in trombocitni protein - von Willebrantov faktor (FW) ima aktivne centre, ki se vežejo na aktivirane trombocite in kolagene receptorje. Tako se trombociti vežejo med seboj in na mesto poškodbe žilne stene - poteka proces adhezije.
V procesu adhezije se trombociti tanjšajo, pojavijo se procesi, podobni hrbtenici. Proces oprijema (lepljenja) trombocitov na mesto poškodbe spremlja nastanek njihovih agregatov. Faktorji agregacije so ADP, adrenalin. fibrinogen, kompleks beljakovin in polipeptidov, imenovanih "integrini". Na začetku je agregacija reverzibilna, to pomeni, da lahko trombociti zapustijo agregate. Nepovratna agregacija trombocitov se pojavi pod vplivom trombina, ki nastane pod delovanjem tkivnega tromboplastina. Trombin povzroča fosforilacijo znotrajceličnih beljakovin v trombocitih in sproščanje kalcijevih ionov. Zaradi aktivacije fosfolipaze A2 se katalizira tvorba arahidonske kisline. Pod vplivom ciklooksigenaze nastanejo prostaglandini G2 in H2 ter tromboksan A2. Te spojine sprožijo ireverzibilno združevanje, povečajo razgradnjo trombocitov in sproščanje biološko aktivnih snovi. Stopnja krčenja žil se poveča, membranski fosfolipoproteini aktivirajo strjevanje krvi. Tromboplastin, kalcijevi ioni se sproščajo iz propadajočih trombocitov, pojavijo se trombin, fibrinske niti, tvori se trombocitni strdek, v katerem se zadržijo krvna telesa. Pod vplivom kontraktilnega proteina trombocitov - trombostenina, pride do umika (krčenja) strdka, trombociti se približajo drug drugemu, trombocitni čep postane gostejši. Pomemben regulator adhezije in agregacije trombocitov je razmerje koncentracije prostaglandina I2 (prostaciklina) in tromboksana A2 v krvi. Običajno učinek prostaciklina prevlada nad efektorjem tromboksana in trombocitna interakcija ne poteka v žilni postelji. Na mestu poškodbe žilne stene nastane sinteza prostaciklina, ki vodi v nastanek trombocitnega čepa.
Med sekundarno hemostazo procesi koagulacije fibrina zagotavljajo tesno zamašitev poškodovanih žil s trombom z rdečim krvnim strdkom, ki ne vsebuje le trombocitov, ampak tudi druge celice in beljakovine krvne plazme. Koagulacijska hemostaza ustavi krvavitev zaradi tvorbe fibrinskih trombov.
V fizioloških pogojih je večina dejavnikov strjevanja krvi v njem v neaktivnem stanju v obliki neaktivnih oblik encimov (z izjemo faktorja IV - kalcijevih ionov). Plazemski faktorji so označeni z rimskimi številkami I-XIII.
Pri koagulacijski hemostazi sodelujejo plazemski in celični dejavniki.
Faktorji koagulacije plazme:
I. Fibrinogen. Globularni protein se sintetizira v jetrih. Pod vplivom trombina se spremeni v fibrin. Agregati trombocitov. Tvori fibrilarno mrežo krvnega strdka. Spodbuja regeneracijo tkiva.
II. Protrombin. Glikoprotein. Pod vplivom protrombinaze se pretvori v trombin, ki deluje proteolitično proti fibrinogenu.
III. romboplastin. Sestavljen je iz proteina apoproteina III in fosfolipidov. Je del membran krvnih celic in tkiv. Je matrika, na kateri potekajo reakcije tvorbe protrombinaze.
IV. Ioni Ca2 +. Sodeluje pri tvorbi kompleksov, ki so del protrombinaze. Spodbujajo umik strdkov, agregacijo trombocitov, vežejo heparin, zavirajo fibrinolizo.
V. Sprejemnik. Beljakovine, potrebne za tvorbo trombina. Vezava Xa-faktorja na trombin.
Vi. Izključeno.
Vii. Prokonvertin. Glikoprotein. Potreben za tvorbo protrombinaze.
VIII. Antihemofilni globulin A (ATG) tvori kompleksno molekulo z von Willebrantovim faktorjem. Potreben je za interakcijo Ixa z X. V njegovi odsotnosti se razvije hemofilija A.
FW. Nastane z vaskularnim endotelijem, je potrebno za adhezijo trombocitov in stabilizacijo faktorja VIII.
IX. Božični faktor. Antihemofilni globulin B. Glikoprotein. Aktivira faktor X. V odsotnosti se razvije hemofilija B.
H. Stewart faktor. Prower. Glikoprotein. Xa je protrombinaza. Aktivirajo ga faktorja VIIa in IXa. Pretvori protrombin v trombin.
XI. Plazemski predhodnik tromboplastina. Glikoprotein. Aktivirajo ga faktor XIIa, kaplikrein, kininogen z visoko molekulsko maso (HMC).
XII. Hagemanov faktor. Beljakovine. Tvorijo ga endotelij, levkociti, makrofagi. Aktivira se ob stiku s tujo površino, adrenalinom, kaplikreinom. Začne tvorbo protrombinaze, aktivira fibrinolizo, aktivira faktor XI.
XIII. Fibrin stabilizacijski faktor (FSF), fibrinaza. Sintetizirajo ga fibroblasti, megakariociti. Stabilizira fibrin, aktivira regeneracijo.
Fletcherjev faktor. Aktivira faktor XII, plazminogen.
Fitzgeraldov faktor, kininogen z visoko molekulsko maso. Nastane v tkivih, aktivira jih kaplikrein. Aktivira faktorje XII, XI, fibrinolizo.
Trombociti, faktorji strjevanja trombocitov
3. Trombocitni tromboplastin ali tromboplastični faktor. To je fosfolipid iz membran in zrnc, ki se sprošča po uničenju plošč.
4. Antiheparinski faktor - veže heparin in s tem pospeši proces strjevanja krvi.
5. Faktor strjevanja ali fibrinogen določa oprijemljivost (lepljivost) in agregacijo (strjevanje) trombocitov.
6. Trombostenin - zagotavlja odebelitev in krčenje krvnega strdka. Sestavljen iz podenot A in M, podobnih aktinu in miozinu. Kot ATPaza se trombostenin zmanjša za energijo, ki se sprosti pri razgradnji ATP.
10. Vazokonstriktor - serotonin. Povzroči zoženje krvnih žil in zmanjša izgubo krvi.
11. Faktor združevanja - ADP.
Eritrociti vsebujejo dejavnike, podobne trombocitnim: tromboplastin, ADP, fibrinazo .. Uničenje eritrocitov prispeva k nastanku trombocitnih čepov in fibrinskih strdkov. Množično uničevanje eritrocitov (s transfuzijo nezdružljive krvne skupine ali Rh faktorja) predstavlja veliko nevarnost zaradi možnosti intravaskularne koagulacije krvi.
Monociti in makrofagi sintetizirajo faktorje II, VII, IX, X koagulacijskega sistema in apoprotein III, ki je sestavni del tromboplastina. Zato z nalezljivim in obsežnim vnetni procesi možno je začeti intravaskularno koagulacijo krvi (DIC - sindrom), ki lahko privede do smrti bolnika.
Med tkivnimi dejavniki ima najpomembnejšo vlogo tkivni tromboplastin (ph III). Bogati so z možganskim tkivom, posteljico, pljuči, prostato, endotelom. Zato lahko uničenje tkiva vodi tudi v razvoj DIC.
Shema zaporedne aktivacije koagulacijskih faktorjev
Na začetku te reakcije v krvi, na območju poškodovane žile, nastane aktivna protrombinaza, ki pretvori neaktivni protrombin v trombin - aktivni proteolitični encim, ki cepi 4 peptid -monomer iz molekule fibrinogena. Vsak od monomerov ima 4 proste vezi. Ko jih povežejo med seboj, od konca do konca, od strani do strani, v nekaj sekundah tvorijo vlakna fibrina. Pod vplivom aktivnega faktorja za stabilizacijo fibrina (faktor XIII - aktiviran s trombinom v prisotnosti kalcijevih ionov) se v fibrinu tvorijo dodatne disulfidne vezi in fibrinsko omrežje postane netopno. V tem omrežju se zadržijo trombociti, levkociti, eritrociti in plazemski proteini, ki tvorijo fibrinski tromb. Neencimski proteini - pospeševalniki (faktorja V in VII) pospešita proces tvorbe tromba za več vrst.
Proces tvorbe protrombinaze je najdaljši in omejuje celoten proces strjevanja krvi. Obstajata dva načina tvorbe protrombinaze: zunanji, aktiviran ob poškodbi žilne stene in okoliških tkiv, in notranji - ob stiku krvi s subendotelom, sestavine vezivnega tkivažilne stene ali poškodbe samih krvnih celic. Med zunanjo potjo se iz membran celic poškodovanega tkiva v plazmo sprosti kompleks fosfolipidov (tkivni tromboplastin ali faktor III), ki skupaj s faktorjem VII deluje kot proteolitični encim na faktorju X.
Notranji mehanizem se sproži, ko se pojavijo uničene in poškodovane krvne celice ali ko pride faktor XII v stik s subendotelom.
Prvi korak pri aktiviranju notranjega sistema je, da faktor XII pride v stik s "tujimi" površinami. Kininogen z visoko molekulsko maso, trombin ali tripsin sodelujejo tudi pri aktiviranju in delovanju faktorja XII.
Sledi aktiviranje faktorjev XI in IX. Po nastanku faktorja 1Xa nastane kompleks: "faktor 1Xa + faktor VIII (antihemofilni globulin A) + faktor trombocitov 3 + kalcijevi ioni". Ta kompleks aktivira faktor X.
Faktor Xa tvori nov kompleks s faktorjem V in faktorjem trombocitov 3, imenovan protrombinaza, ki v prisotnosti ionov Ca ++ pretvori protrombin v trombin. Aktivacija protrombokinaze po zunanji poti traja približno 15 sekund, po notranji - 2 - 10 minut.
Antikoagulantni sistem
Vzdrževanje tekočega stanja krvi zagotavljajo naravni antikoagulanti in fibrinoliza (raztapljanje strdkov). Naravne antikoagulante delimo na primarne in sekundarne. Primarni so v krvi nenehno prisotni, sekundarni nastajajo med cepitvijo koagulacijskih faktorjev in med raztapljanjem fibrinskega strdka.
Primarne so razdeljene v 3 skupine:
Fiziološki antikoagulanti zadržujejo kri v krvi in omejujejo nastanek tromba. Antitrombin III predstavlja 75% celotne antikoagulantne aktivnosti v plazmi. Je glavni plazemski kofaktor heparina, zavira aktivnost trombina, faktorje Xa, 1Xa, VIIa, XIIa. Heparin je sulfatiran polisaharid. Tvori kompleks z antitrombinom III, ki ga pretvori v takojšnji antikoagulant in okrepi njegove učinke ter aktivira ne-encimsko fibrinolizo.
Endotelijske celice nepoškodovane žilne stene preprečujejo adhezijo trombocitov nanjo. Temu nasprotujejo tudi heparinu podobne spojine, ki jih izločajo mastociti vezivnega tkiva, pa tudi prostaciklin, ki ga sintetizirajo endotelijske in gladke mišične celice posode, aktivacija proteina "C" na žilnem endoteliju. Heparinu podobne spojine in heparin v krvi povečajo antikoagulantno aktivnost antitrombina III. Trombomodulin - trombinski receptor na vaskularnem endoteliju, ki v interakciji s trombinom aktivira protein "C", ki ima sposobnost sproščanja tkivnega aktivatorja plazminogena iz žilne stene.
Sekundarni antikoagulanti vključujejo dejavnike, ki sodelujejo pri koagulaciji - produkte razgradnje fibrinogena in fibrina, ki imajo sposobnost preprečevanja agregacije in koagulacije ter spodbujajo fibrinolizo. Tako sta intravaskularna koagulacija in širjenje tromboze omejeni.
V kliniki se heparin, protamin sulfat, epsilon aminokaprojska kislina uporabljajo za procese regulacije koagulacijskega sistema, antikoagulacije in fibrinolize.
Pri odvzemu krvi za analizo, da se prepreči njeno strjevanje v epruveti, se uporablja heparin, spojine, ki vežejo kalcijeve ione - soli citronske in oksalne kisline K ali Na ali EDTA (etilendiamintetraocetna kislina).
Normalno stanje krvi v krvnem obtoku zagotavlja delovanje treh sistemov:
1) koagulacija;
2) antikoagulant;
3) fibrinolitik.
Procesi preprečevanja koagulacije (antikoagulacija), koagulacije (koagulacije) in fibrinolize (raztapljanja nastalih krvnih strdkov) so v stanju dinamičnega ravnovesja. Kršitev obstoječega ravnovesja lahko povzroči patološko tvorbo tromba ali, nasprotno, krvavitev.
Kršitev hemostaze, to je normalnega delovanja teh sistemov, opazimo pri številnih boleznih notranji organi: ishemična bolezen srca, revmatizem, diabetes mellitus, bolezni jeter, maligne novotvorbe, akutne in kronične pljučne bolezni itd. Mnoge prirojene in pridobljene bolezni krvi spremlja povečana krvavitev. Velik zaplet izpostavljenosti številnih ekstremnih dejavnikov telesu je sindrom DIC (sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije).
Strjevanje krvi je pomemben fiziološki pripomoček, namenjen ohranjanju krvi v notranjosti vaskularna postelja... Nastanek strdka (tromba), ki krši celovitost posode, je treba obravnavati kot zaščitno reakcijo, katere cilj je zaščititi telo pred izgubo krvi.
Mehanizem nastanka hemostatskega tromba in patološkega tromba, ki zamaši možgansko posodo ali posodo, ki hrani srčno mišico, ima veliko skupnega. Izjava znanega ruskega hematologa VP Baluda je pravilna: »Nastanek hemostatskega tromba v žilah prerezane popkovine je prva zaščitna reakcija novorojenega organizma. Patološka tromboza je pogost neposreden vzrok smrti bolnika s številnimi boleznimi. "
Koronarna tromboza (to je hranjenje srčne mišice) in možganske žile zaradi povečane aktivnosti koagulacijskega sistema je eden vodilnih vzrokov smrti v Evropi in ZDA.
Proces strjevanja krvi - nastanek tromba - je zelo zapleten.
Bistvo tromboze (gr. Thrombos - strdek, strjena kri) je nepopravljiva denaturacija proteina fibrinogena in krvnih celic. Pri nastajanju tromba sodelujejo številne snovi, ki jih najdemo v trombocitih, krvni plazmi in žilni steni. Celoten proces koagulacije lahko razumemo kot verigo medsebojno povezanih reakcij, od katerih vsaka vključuje aktivacijo snovi, ki so potrebne za naslednjo stopnjo.
Ločimo plazemsko in žilno-trombocitno hemostazo. Pri slednjem so najbolj aktivno vključeni trombociti.
Trombociti - trombociti - so majhne, jedrske, nepravilno zaobljene krvne celice. Njihov premer je 1–4 µm, debelina pa 1 / 2-3 / 4 µm. Nastanejo v kostnem mozgu z odcepitvijo odsekov snovi velikanskih celic - megakariocitov. Trombociti krožijo v krvi 5-11 dni, nato pa se uničijo v jetrih, pljučih in vranici.
Plošče se razlikujejo po obliki, stopnji zrelosti; 1 μl krvi vsebuje 400 tisoč teh plošč. Trombociti vsebujejo biološko aktivne snovi (zlasti histamin in serotonin), encime. V trombocitih najdemo 11 faktorjev strjevanja krvi.
Krvno-žilna hemostaza
Zanj je značilnih več zaporednih faz. Poškodbe žilne stene, izpostavljenost njenih notranjih struktur prispevajo k adheziji in agregaciji trombocitov (adhezija je lastnost trombocitov, da se oprimejo poškodovane notranje površine posode; agregacija je lastnost trombocitov, da spremenijo obliko, nabreknejo, se združijo v agregate, ko je posoda poškodovana). V tej fazi se sproščajo biološko aktivne snovi, ki povzročijo zožitev posode, zmanjšanje velikosti lezije ter povečanje adhezije in agregacije trombocitov. Nastane primarni ohlapen trombocitni tromb (trombocitni hemostatski čep).
Plazemska hemostaza
Plazemska hemostaza je kaskada zaporednih transformacij, ki se pojavljajo v krvni plazmi s sodelovanjem 13 koagulacijskih faktorjev. Faktorji strjevanja krvi po mednarodna klasifikacija označeno z rimskimi številkami. Večina dejavnikov, ki določajo strjevanje krvi, so beljakovine, ki nastanejo v jetrih. Njihovo pomanjkanje je lahko povezano z okvarjenim delovanjem jeter.
Glavne faze procesa: 1) tvorba tromboplastina; 2) tvorba trombina; 3) tvorba fibrina.
Prva faza- nastanek in sproščanje tromboplastina (trombokinaze) - zelo aktivnega encima. Razlikovati med tkivnim (zunanjim) tromboplastinom, sproščenim iz celic poškodovane posode in tkiv, in krvjo (notranjo), sproščeno med uničenjem trombocitov.
Druga faza - tvorba trombina. Slednji nastane z interakcijo protrombina in tromboplastina z obvezno udeležbo kalcijevih ionov in drugih dejavnikov koagulacijskega sistema.
Trombin, ki razgrajuje fibrinogen, ga pretvori v netopno beljakovino, imenovano fibrin. To je to tretja faza strjevanje krvi. Fibrinski filamenti, ki se oborijo, tvorijo gosto mrežo, v katero so "zapletene" krvne celice, predvsem eritrociti. Strdek postane rdeč. Trombin poleg tega aktivira faktor strjevanja XIII (stabilizira fibrin), ki veže fibrinske pramene in krepi tromb.
Antikoagulantni sistem
Vključuje naslednje glavne komponente:
Prostaciklin (zavira adhezijo in agregacijo trombocitov);
Antitrombin III (aktivira trombin, druge faktorje strjevanja krvi);
Heparin (preprečuje nastanek krvnega tromboplastina, zavira pretvorbo fibrinogena v fibrin).
Fibrinolitični sistem
Ta sistem razgrajuje fibrin. Njegova glavna sestavina je plazmin (fibrinolizin), ki nastane iz plazminogena pod delovanjem tkivnega aktivatorja plazminogena (TAP). Plasmin razgrajuje fibrin na ločene fragmente - produkte razgradnje fibrina (FDP).
Nato se trombus, ki je ustavil krvavitev, podvrže (stiskanje) in lizo (raztapljanje). Patološko nastajanje krvnih strdkov v možganskih žilah, koronarne arterije pogosto vodi do možganske kapi, miokardnega infarkta. Tromboza žil spodnjih okončin se lahko zaplete z ločitvijo tromba in njegovim vnosom s pretokom krvi v žilni sistem pljuča - pljučna embolija (PE).
Za prepoznavanje motenj v sistemu strjevanja krvi obstajajo različne laboratorijske raziskovalne metode.
Študije, ki označujejo sistem strjevanja krvi
Študije, ki označujejo vaskularno-trombocitno fazo hemostaze
Med vaskularno-trombocitno fazo hemostaze (glej zgoraj) nastane trombocitni hemostatski čep.
Določanje trajanja krvavitve vam omogoča, da splošna ideja o tem procesu.
Najpogosteje se čas krvavitve določi po punkciji s čistilcem (laboratorijskim instrumentom za odvzem krvi) ušesne mečice do globine 3,5 mm. Nato štrlečo kapljico krvi odstranimo s filtrirnim papirjem vsakih 20-30 s. Pri zdravih ljudeh se pojav novih kapljic konča 2–4 minute po injiciranju. To je čas (trajanje) krvavitve.
Podaljšanje časa krvavitve je povezano predvsem z zmanjšanjem števila trombocitov ali z njihovo funkcionalno manjvrednostjo, s spremembo prepustnosti žilne stene.
To vrsto motnje opazimo pri nekaterih krvnih boleznih - dednih in pridobljenih trombocitopenijah in trombocitopatijah (torej pri boleznih, pri katerih se zmanjša število trombocitov ali so njihove lastnosti oslabljene). Nekateri zdravila(acetilsalicilna kislina, heparin, streptokinaza) lahko tudi podaljšajo trajanje krvavitve.
Absolutno število trombocitov na enoto prostornine krvi se izračuna s štetjem celic pod mikroskopom posebno napravo- Goryajeve kamere. Normalna vsebnost trombocitov v periferni krvi je 200–400 x 109 / L.
Zmanjšanje števila trombocitov - trombocitopenija - je opaženo pri številnih krvnih boleznih (trombocitopenična purpura, anemija, povezana s pomanjkanjem vitamina B12, akutna in kronična levkemija), pa tudi s cirozo jeter, malignimi novotvorbami, dolgotrajnimi vnetnimi procesi bolezni ščitnice.
Številne virusne okužbe (ošpice, rdečke, norice, gripa) lahko povzročijo začasno zmanjšanje števila trombocitov.
Trombocitopenija se včasih razvije pri jemanju številnih zdravil: kloramfenikola, sulfonamidov, acetilsalicilne kisline, zdravil proti raku. Dolgotrajno uporabo teh zdravil je treba izvajati pod nadzorom števila trombocitov v krvi. Pri ženskah so v predmenstrualnem obdobju opazili rahlo zmanjšanje števila trombocitov.
Nekatere bolezni lahko spremlja povečanje ravni trombocitov v periferni krvi - trombocitoza. Sem spadajo limfogranulomatoza, maligni tumorji, zlasti rak želodca, rak ledvic, nekatere levkemije, stanje po veliki izgubi krvi, odstranitev vranice.
Kot smo že omenili, sta adhezija in agregacija trombocitov najpomembnejši stopnji pri nastanku primarnega hemostatskega čepa.
V laboratorijskih pogojih se določi indeks adhezivnosti trombocitov, običajno enak 20-50%, agregacija trombocitov pa spontana in inducirana.
Pri zdravih ljudeh spontana agregacija ni ali je zanemarljiva. Poveča se pri aterosklerozi, trombozi, predtrombotičnih stanjih, miokardnem infarktu, motnjah presnove maščob, sladkorni bolezni.
Študijo inducirane agregacije trombocitov lahko uporabimo za bolj subtilno razlikovanje številnih krvnih bolezni.
Acetilsalicilna kislina, penicilin, indometacin, delagil, diuretiki (zlasti visoki odmerki furosemida) pomagajo zmanjšati agregacijo trombocitov, kar je treba upoštevati pri zdravljenju s temi zdravili.
Ko se krvni strdki tvorijo strdek, ki se skrči in izloča serum. Umik krvnega strdka ocenjujemo po količini sproščenega seruma. Stopnja retrakcije (stiskanja) strdka je izražena z indeksom retrakcije, običajno je 0,3–0,5.
Zmanjšanje indeksa retrakcije opazimo z zmanjšanjem števila trombocitov in njihove funkcionalne okvare.
Lastnosti sten najmanjših posod (kapilar) preverimo s posebnimi testi. Za presojo odpornosti (stabilnosti) kapilar se uporablja test manšete Rumpel - Leede - Konchalovsky in njegove poenostavljene različice - preskus žice, simptom ščipanja.
Za izvedbo testa je na ramo pacienta nameščena manšeta merilnega aparata krvni pritisk... Tlak v manšeti 10 minut vzdržujemo pri 10–15 mm Hg. Umetnost. višji od minimalnega krvnega tlaka osebe.
Pojav majhnih pikastih krvavitev (petehije) se šteje za pozitiven rezultat vzorci.
Pozitiven test na Rumpel-Leede-Konchalovsky je znak povečane krhkosti kapilar, opažen pri vaskulitisu (vnetne žilne bolezni), sepsi (zastrupitev s krvjo), revmi, škrlatinki, tifusu, pomanjkanju vitamina C (skorbut), pa tudi infekcijski endokarditis.
Žico lahko položimo na pacientovo ramo (simptom ponjave). Simptom ščepca je pojav petehije ali modrice na koži podklavičnega območja po ščipanju. Negativna stran pri teh testih je subjektivnost določanja stopnje stiskanja kože s povojem ali raziskovalčevimi prsti.
Študije, ki označujejo plazemsko fazo hemostaze
Študija časa strjevanja krvi je potrebna za določitev funkcionalnega stanja koagulacije na splošno.
Aktiviranje faktorja XII sproži kaskado preoblikovanj encimov, pri čemer vsak encim aktivira naslednjega, dokler ni dosežen končni cilj - tvorba fibrina.
Obstaja več kot 30 metod za določanje časa strjevanja krvi, zato se hitrosti strjevanja gibljejo od 2 do 30 minut.
Kot enotne metode se uporabljata metoda Sukhareva (norma od 2 do 5 minut), metoda Leeja in Whitea (norma od 5 do 10 minut).
Zmanjšanje strjevanja krvi pri številnih boleznih jeter, aplastični anemiji - anemiji, povezani z zaviranjem hematopoetske funkcije kostnega mozga. Pri hemofiliji opazimo močno zmanjšanje strjevanja krvi, čas strjevanja krvi pa se lahko poveča na 60–90 minut.
Hemofilija je prirojena motnja, povezana s pomanjkanjem koagulacijskega faktorja VIII ali IX (hemofilija A ali hemofilija B).
Za bolezen je značilna povečana krvavitev. Najmanjša rana lahko bolnika stane življenja. Ženske so nosilci gena bolezni in z njim so bolni samo moški. Hemofilija se je izkazala za družinsko bolezen kraljevskih hiš v Evropi (vključno z Rusijo). Od 69 sinov, vnukov in pravnukov angleška kraljica Victoria ten je trpela za hemofilijo.
Čas strjevanja krvi se poveča z uporabo antikoagulantov (antikoagulantov), zlasti heparina.
Test se uporablja skupaj z določanjem aPTT (glej spodaj) kot hitra metoda za zdravljenje s heparinom. Dovoljeno je podaljšati čas strjevanja krvi za 1,5-2 krat.
Zmanjšanje časa strjevanja krvi kaže na hiperkoagulabilnost. Opazimo ga lahko po masivni krvavitvi, v pooperativnem obdobju, poporodno obdobje... Kontraceptivi (infekdindin, bisekurin, ricidon itd.) Povečujejo procese koagulacije, kar se kaže s pospeševanjem strjevanja krvi.
Čas ponovne koncentracije v plazmi je čas, potreben za nastanek fibrinskega strdka v plazmi. Določanje poteka v plazmi, stabilizirani z raztopino natrijevega citrata. Dodatek kalcijevega klorida v plazmo obnovi njeno koagulacijsko (koagulacijsko) sposobnost.
Čas ponovne koncentracije plazme je značilen za proces koagulacije kot celote in se pri zdravi osebi giblje od 60 do 120 s. Spremembe časa ponovnega priklica plazme opazimo v istih kliničnih pogojih kot spremembe časa strjevanja krvi.
Toleranca (odpornost) plazme na heparin, ki označuje stanje koagulacijskega sistema kot celote, je hkrati posredno pokazatelj vsebnosti trombina. Študija je sestavljena iz določanja časa nastanka fibrinskega strdka v plazmi, ki mu dodamo heparin, raztopino kalcijevega klorida. Pri zdravi osebi je ta čas 7-15 minut. Če nastanek strdka traja več kot 15 minut, potem govorimo o zmanjšani toleranci (odpornosti) plazme na heparin.
Zmanjšana plazemska toleranca na heparin je lahko odvisna od pomanjkanja faktorjev XII, XI, VIII, V, X in je opažena pri boleznih jeter (hepatitis, ciroza), pa tudi pri uporabi antikoagulantov (heparin, fenilin, varfarin).
Nastanek strdka v krajšem obdobju (manj kot 7 minut) kaže na povečano plazemsko toleranco na heparin in je opazen s težnjo po hiperkoagulabilnosti (povečano strjevanje krvi).
Stanje hiperkoagulacije opazimo pri srčnem popuščanju in predtrombotičnih stanjih, v pooperativnem obdobju, pri malignih novotvorbah, v zadnjih mesecih nosečnosti.
Aktiviran parcialni (t.j. delni) tromboplastinski čas (APTT ali APTT) je občutljiva metoda, ki zazna plazemske okvare pri tvorbi tromboplastina. APTT je čas, potreben za nastanek fibrinskega strdka v plazmi, ki je revna s trombociti. Uporaba plazme brez trombocitov izključuje vpliv trombocitov.
Meje nihanja APTT pri odraslem, če je zdrav, so 38–55 s.
Podaljšanje APTT kaže na hipokoagulacijo - zmanjšanje koagulacijskih lastnosti krvi. Najpogosteje je to odvisno od pomanjkanja faktorjev II, V, VIII, IX, XI, XII strjevanja krvi pri prirojenih koagulopatijah. Koagulopatije so bolezni in stanja, povezana z motnjami strjevanja krvi.
Uporaba tega testa za nadzor stanja koagulacijskega sistema med zdravljenjem s heparinom temelji na lastnosti aPTT, da se podaljša s presežkom heparina v krvi. Pri intravenskem kapljanju heparina se hitrost infundiranja izbere tako, da vzdržuje APTT na ravni, ki je 1,5-2,5 -krat višja od začetne.
Pri subkutani uporabi heparina se odmerek izbere tudi ob upoštevanju APTT, ki se določi 1 uro pred naslednjo uporabo heparina. In če se izkaže, da je APTT več kot 2,5 -krat daljši od začetnega, se odmerek zdravila zmanjša ali pa se interval med injekcijami poveča.
Upoštevati je treba, da je APTT podvržen znatnim dnevnim nihanjem. Največje vrednosti APTT so opažene v zgodnjih jutranjih urah, najnižje - proti koncu dneva.
Protrombinski čas je čas nastanka fibrinskega strdka v plazmi, ko mu dodamo kalcijev klorid in tkivno standardiziran tromboplastin. Za protrombinski čas je značilna aktivnost tako imenovanega protrombinskega kompleksa (faktorji VII, V, X in sam protrombin - faktor II).
Rezultat testa je izražen v sekundah (protrombinski čas), kar je običajno 11–15 s.
Protrombinski indeks se pogosteje izračuna s primerjavo protrombinskega časa zdrave osebe (standardna serija tromboplastina) s protrombinskim časom osebe.
Običajno je območje nihanja protrombinskega indeksa 93-107%ali v enotah SI 0,93-1,07.
Zmanjšanje protrombinskega indeksa je znak zmanjšanja koagulacijskih lastnosti krvi.
Ker sinteza faktorjev protrombinskega kompleksa poteka v jetrnih celicah, se pri boleznih slednjih njihovo število zmanjša in protrombinski indeks v določeni meri lahko služi kot pokazatelj funkcionalnega stanja jeter.
Za nastanek faktorjev protrombinskega kompleksa je potreben vitamin K. Z njegovo pomanjkljivostjo se lahko zmanjša tudi absorpcija vitamina v črevesju z enterokolitisom, disbiozo, lahko se zmanjša tudi protrombinski indeks.
Antagonisti vitamina K so antikoagulanti posredno ukrepanje(fenilin, sincumar, varfarin). Terapijo s temi zdravili je treba spremljati s testiranjem protrombinskega časa ali protrombinskega indeksa.
Veliki odmerki acetilsalicilna kislina, diuretiki, kot je hipotiazid, povzročajo zmanjšanje protrombinskega indeksa, kar je treba upoštevati pri sočasni uporabi teh zdravil s fenilinom, sinkumarom.
Povečanje protrombinskega indeksa kaže na zmanjšanje koagulacijskih lastnosti krvi in je opaženo v predtrombotičnem stanju, v zadnjih mesecih nosečnosti, pa tudi med jemanjem kontracepcijska zdravila kot so infekcijskidin, biseurin.
Vrednost protrombinskega časa je odvisna od tkivnih tromboplastinov, uporabljenih za študijo. Bolj standardiziran test je Mednarodno normalizacijsko razmerje (INR). Praviloma pri zdravljenju s posrednimi antikoagulanti (antikoagulanti) zadostuje, da se INR poveča z dveh na tri, kar ustreza povečanju protrombinskega časa za 1,3-1,5-krat v primerjavi z začetno vrednostjo (oz. zmanjšanje protrombinskega indeksa).
Koncentracija fibrinogena. Fibrinogen (plazemski faktor I) sintetizirajo predvsem jetrne celice. V krvi je v raztopljenem stanju in se pod vplivom trombina spremeni v netopni fibrin. Normalna koncentracija fibrinogena v krvi, določena po Rutbergovi metodi, je 2-4 g / l (200-400 mg%).
Povečanje koncentracije fibrinogena kaže na hiperkoagulabilnost (to je povečano strjevanje krvi) in je opaženo pri miokardnem infarktu, predtrombotičnih stanjih, z opeklinami, v zadnjih mesecih nosečnosti, po porodu in kirurških posegih.
Povečanje koncentracije fibrinogena je bilo opaženo pri vnetnih procesih (zlasti pri pljučnici), malignih novotvorbah (pljučnem raku).
Hude bolezni jeter s hudimi kršitvami njegove funkcije spremlja hipofibrinogenemija - zmanjšanje koncentracije fibrinogena v krvi.
Preiskava fibrinolitične povezave hemostaze
Fibrinolitična aktivnost. Ko se strdek fibrina (tromba) oblikuje, odebeli in skrči, se začne kompleksen encimski proces, ki vodi do njegovega raztapljanja.
Ta proces (fibrinoliza) se pojavi pod vplivom plazmina, ki je v krvi v obliki neaktivne oblike - plazminogena. Prehod plazminogena v plazmin spodbujajo aktivatorji plazemskega, tkivnega in bakterijskega izvora. Aktivatorji tkiv nastanejo v tkivu prostate, pljučih, maternici, posteljici, jetrih.
Dejavnost fibrinolize ocenjujemo po stopnji hitrosti raztapljanja fibrinskega strdka. Naravna liza, določena z metodo Kotovschikove, je enaka 12–16% strdka; določeno s kompleksnejšo metodo lize strdka euglobulina - 3-5 ur.
Če se raztapljanje strdka pospeši, to kaže na nagnjenost k krvavitvam, če se podaljša, govorijo o predtrombotičnem stanju. Znatno povečanje fibrinolitične aktivnosti opazimo pri poškodbah organov, bogatih z aktivatorji plazminogena (pljuča, prostata, maternica), in med kirurškimi posegi na teh organih.
Zmanjšanje fibrinolitične aktivnosti opazimo pri miokardnem infarktu, malignih tumorjih in zlasti raku želodca.