Chirurgický debridement môže byť primárny alebo sekundárny.

Účelom primárneho chirurgického ošetrenia rany je zabrániť vzniku hnisavosti, vytvoriť priaznivé podmienky pre hojenie rany a čo najskôr obnoviť funkciu poškodenej časti tela.

Sekundárny chirurgický debridement rany sa vykonáva za účelom liečby infekčné komplikácie vyvinuté v ňom.

Primárny chirurgický debridement

Pri počiatočnom chirurgickom ošetrení rany sa celkovo vykoná päť alebo viac chirurgických techník.

Disekcia rany.

Excízia mŕtveho tkaniva a tkaniva s pochybnou životaschopnosťou.

Detekcia a odstránenie malých úlomkov kostí bez periostu, cudzích telies, krvných zrazenín z rany.

Konečné zastavenie krvácania, t.j. podviazanie krvácajúcich ciev, sutúra ciev alebo protetika veľkých poranených ciev.

Podľa podmienok - rôzne možnosti osteosyntéza, sutúra šliach a nervových kmeňov.

Primárna sutúra kože alebo tamponáda rany.

Detekcia prieniku rany do pleurálnej, brušnej alebo inej prirodzenej dutiny tela pri chirurgickom ošetrení rany slúži ako indikácia na zmenu plánu chirurgického zákroku. V závislosti od konkrétnej klinickej situácie sa vykonáva sutúra otvoreného pneumotoraxu, uzavretá drenáž pleurálnej dutiny, široká, sutúra kĺbového puzdra a iné chirurgické zákroky.

Vyššie uvedené ustanovenia presviedčajú, že chirurgický debridement rany je z veľkej časti diagnostický. Kompletné a presná diagnostika zranenia, cudzie telesá - jedna z najdôležitejších podmienok pre úspešnú operáciu a nekomplikovaný priebeh pooperačného obdobia.

Pre plnohodnotnú manipuláciu v hĺbke rany je potrebná disekcia fascie. Neodhalená fascia narúša rozširovanie okrajov a skúmanie spodnej časti kanála rany.

Ak máte podozrenie, že rana prenikla do seróznej dutiny, lúmenu dutého orgánu, a nie je možné to spoľahlivo zistiť kontrolou, zobrazí sa vulneografia. Katéter sa vloží do kanála rany bez námahy. Pacient na operačný stôl dajte takú polohu, v ktorej je kontrastná oblasť pod ranou. Katéterom sa vstrekne 10 až 40 ml vo vode rozpustného kontrastného činidla a v jednej alebo dvoch projekciách sa vykoná rádiografia. Vulneografia výrazne uľahčuje diagnostiku hlbokých, kľukatých ranových kanálikov, ktoré prenikajú do dutiny.

Pri viacpočetných, najmä priestrelných ranách v projekcii veľkých ciev je indikácia na vykonanie intraoperačnej angiografie. Nedodržanie tohto pravidla môže mať hrozné následky. Tu je klinické pozorovanie.

F., 26-ročný, ranený zo vzdialenosti 30 metrov brokovou náložou. Do Ústrednej krajskej nemocnice doručený o 4 hodiny v stave hemoragického šoku III stupňa. Na prednej stene brucha, anterointernej ploche ľavého stehna bolo 30 postrelených rán. V tepnách ľavej nohy nebol pulz. Symptómy generalizovanej peritonitídy a intraabdominálne krvácanie... Po vykonaní protišokových opatrení bola vykonaná neodkladná laparotómia, zašitých 6 postrelených rán. ileum... Krvné zrazeniny boli odstránené z retroperitoneálneho priestoru, okrajový defekt v stene ľavej vonkajšej ilickej artérie bol zošitý. Objavila sa pulzácia femorálnej artérie. Pulz však nebol zistený na tepnách ľavej nohy. nevykonané. Absencia pulzu v tepnách nohy bola vysvetlená arteriálnym spazmom. Pacient bol preložený do extrémne vážny stav s ischémiou ľavej nohy 3A polievková lyžica. a anúria. Pri operácii bola zistená rana ľavej stehennej tepny s rozmermi 1,5 × 0,5 cm, trombóza femorálnych tepien a žily. Nebolo možné obnoviť hlavný prietok krvi v končatine. Vykonáva sa na úrovni hornej tretiny stehna. Pacient zomrel na akútne zlyhanie obličiek.

Pri prvej operácii teda nebolo rozpoznané žiadne zranenie. veľká tepna mimo rušivej zóny. Arteriografia po zošití rany vonkajšej bedrovej artérie by diagnostikovala poranenie femorálnej artérie.

Bodné rany podliehajú pedantskému výskumu hrudná stena umiestnené na prednej ploche pod 4 rebrami, na boku - pod 6 rebrami a na zadnej strane - pod 7 rebrami. V týchto prípadoch je vysoká pravdepodobnosť poranenia bránice. Ak sa pri PCO zistí penetrácia rany do pleurálnej dutiny, defekt v medzirebrovom priestore by sa mal rozšíriť disekciou tkanív na 8-10 cm, aby sa skontrolovala priľahlá časť bránice. Elastická membrána sa dá ľahko premiestniť pomocou tupferov v rôznych smeroch a môže sa skúmať na veľkej ploche. Zriedkavé pochybnosti o integrite bránice možno vyriešiť pomocou diagnostickej laparoskopie.

Excízia neživotaschopného tkaniva je najdôležitejšou etapou chirurgickej liečby rany. Neodstránené nekrotické tkanivá spôsobujú predĺžený priebeh hnisania v rane s možný výsledok pri vyčerpaní rany a sepse. Počas liečby v prvých hodinách po poranení sú devitalizované tkanivá menej nápadné, čo sťažuje vykonanie úplnej nekrektómie. Bezdôvodný radikalizmus vedie k strate životaschopného tkaniva. Nekróza sa rozpozná stratou anatomického spojenia s telom, makroskopickou deštrukciou štruktúry, absenciou krvácania z rezu. Primárna nekróza kože pri pomliaždeninách, strelných ranách zvyčajne nepresahuje viac ako 0,5-1,5 cm od okraja defektu. Podkožné tukové tkanivo nasiaknuté krvou, kontaminované cudzorodými časticami a zbavené spoľahlivého zásobovania krvou by sa malo odstrániť. Neživotaschopné fascie strácajú svoju charakteristickú farbu a lesk, stávajú sa matnými. Neživotaschopný sval stráca svoju prirodzenú jasne ružovú farbu a elasticitu, nereaguje na priesečník. Línia rezu nekrváca. Malé, voľne ležiace, často početné úlomky kostí podliehajú odstráneniu. Šetrná verzia primárnej operácie často znamená potrebu opätovného ošetrenia strelnej, rozdrvenej rany po 2-3 dňoch v podmienkach jasnejšie definovaných hraníc medzi živými a mŕtvymi štruktúrami.

Sekundárny chirurgický debridement

S rozvojom hnisania, okrem bežné príznaky pozoruje sa hnisavá infekcia, kožná hyperémia, lokálna horúčka, edém a infiltrácia tkaniva, hnisavý výtok, lymfangitída a regionálna lymfadenitída. V rane sa určujú oblasti nekrózy tkaniva a ukladanie fibrínu.

Anaeróbna infekcia netvoriaca spóry komplikuje priebeh rany na krku, brušnej stene, panve pri kontaminácii obsahom ústna dutina, hltan, pažerák, hrubé črevo. Tento infekčný proces sa zvyčajne vyskytuje vo forme flegmónu: celulitída, fasciitída, myozitída. Polia nekrózy podkožného tukového tkaniva a fascie majú šedo-špinavú farbu. Látky sú impregnované hnedým výpotkom s ostr nepríjemný zápach... V dôsledku trombózy cievy postihnuté tkanivá počas excízie takmer nekrvácajú.

Pri klostridiovej infekcii je zaznamenaný významný nadmerný rast tkaniva. Tkanivá vyzerajú ako bez života. Opuchnuté kostrové svaly sú matnej farby, chýba im pevnosť, pružnosť a prirodzený vzor. Pri zachytení nástrojmi sa svalové snopce lámu a nekrvácajú. Nepríjemný zápach, na rozdiel od infekcie netvoriacej spóry, chýba.

Operácia na odstránenie hnisavého substrátu a zabezpečenie úplného odtoku hnisavého exsudátu z rany je sekundárna chirurgická liečba bez ohľadu na to, či primárnej chirurgickej liečbe rany predchádzalo alebo nie. Smer rezu je určený kontrolou a palpáciou poškodenej oblasti. Diagnostické informácie o lokalizácii a veľkosti hnisavých pruhov poskytuje röntgen, fistulografia, CT atď.

Článok pripravil a upravil: chirurg

GOU VPO Štátna lekárska akadémia v Iževsku Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska

Nemocničné chirurgické oddelenie

s kurzom resuscitácie a anestéziológie

liečba RAS

Návod

MDT 616-001,4-089,81 (075,8)

Skomplikovaný: Kandidát lekárskych vied, asistent Kliniky nemocničnej chirurgie S.V. Sysoev; Doktor lekárskych vied, docent, prednosta Kliniky nemocničnej chirurgie B. B. Kapustin; Kandidát lekárskych vied, docent Katedry traumatológie, ortopédie a vojenskej poľnej chirurgie A.M. Romanov.

Recenzenti: vedúci oddelenia Všeobecná chirurgia GOU VPO "Bashkir State Medical University of Roszdrav", doktor lekárskych vied, profesor M.A. Nartailakov; Prednosta Kliniky chirurgických chorôb s kurzami urológie, endoskopie, rádiológie FPK a PPS GOU VPO "Tyumen State Medical Academy of Roszdrav", doktor lekárskych vied, profesor A.M. Mashkin.

Učebnica pokrýva problematiku chirurgickej liečby rán a poranení mäkkých tkanív a dutín. Navrhuje sa klasifikácia procesu rany, primárna chirurgická liečba rán v mierových a vojnových podmienkach. Diskutovalo sa o otázkach prevencie chirurgickej infekcie. Príručka je určená pre študentov lekárskej a pediatrickej fakulty.

Liečba rany:Študijná príručka / Comp. S.V. Sysoev, B.B. Kapustin, A.M. Romanov. - Iževsk, 2011 .-- str. 84.

MDT 616-001,4-089,81 (075,8)

Všeobecná charakteristika a základné princípy chirurgickej liečby rán

Rana- poškodenie tkaniva sprevádzané porušením integrity kože a slizníc. Pod zranenie pochopiť proces poškodenia tkaniva, celý komplexný a mnohostranný súbor tých patologických zmien, ktoré nevyhnutne vznikajú tak v oblasti samotného kanála rany, ako aj v celom tele v dôsledku otvoreného poškodenia.

Reakcia tela na zranenie: bolesť; strata krvi (krvácanie); šok; resorpčná horúčka; infekcia rany; vyčerpanie rany.

Mikrobiálna kontaminácia je nevyhnutná pri každej rane: primárnej, sekundárnej, nemocničnej.

Infekcia rany je patologický proces spôsobený vývojom mikróbov. Vývoj mikróbov napomáhajú: krvné zrazeniny, odumreté tkanivo, bakteriálna asociácia, slabé prevzdušňovanie, zlá drenáž; hypoxia tkaniva; porážka BOV; choroba z ožiarenia; strata krvi, šok; vyčerpanie; hypovitaminóza.

Podľa stupňa infekcie je zvykom rozlišovať rany aseptické, čerstvo infikované (kontaminované) a hnisavé.

Infikované (bakteriálne kontaminované) rany- rany spôsobené mimo operačnej sály do 48-72 hodín od okamihu zranenia. Mikroorganizmy vstupujú do rany s poraneným predmetom alebo z kože obete. Existuje vysoká pravdepodobnosť infekcie strelných rán a rán s kontamináciou pôdy, ako aj rán s výraznou proliferáciou tkaniva. Počet mikroorganizmov v čerstvo infikovanej rane nepresahuje „kritickú úroveň“, t.j. 10 5 -10 6 mikrobiálnych buniek, alebo skôr jednotiek tvoriacich kolónie (CFU) v 1 g tkaniva, 1 ml exsudátu alebo 1 cm 3 povrchu rany. V takomto tkanive sú klinické príznaky zápalu a často sa pozoruje systémová zápalová odpoveď organizmu. V tomto prípade sa proces rany môže vyvinúť dvoma spôsobmi: buď sa zápal zastaví a rana sa zahojí primárnym zámerom, alebo dôjde k mikrobiálnej akumulácii v oblasti traumatického defektu, kontaminácia dosiahne a často prekročí „kritickú úroveň“ . Takáto rana sa nazýva sekundárne hnisavé... O primárne hnisavé rana sa hovorí v tých prípadoch, keď sa vytvorí po chirurgickej liečbe hnisavého ložiska pri akútnych hnisavých ochoreniach mäkkých tkanív (absces, flegmóna).

Hnisavé rany od čerstvo infikovaných sa líšia prítomnosťou infekčného procesu v nich so všetkými klasickými príznakmi zápalu (bolesť, edém, hyperémia, horúčka a dysfunkcia poškodenej oblasti).

Hlavnou metódou liečby rán je ich chirurgická liečba. Toto sa chápe ako chirurgický zákrok zameraný na vytvorenie čo najpriaznivejších podmienok pre hojenie rán a prevenciu infekcia rany ktoré môžu vzniknúť a rozvíjať sa. Chirurgické ošetrenie rán prakticky pozostáva z disekcie rany a excízie neživotaschopných a kontaminovaných oblastí poškodených tkanív, zastavenie krvácania s odstránením rozliatej krvi, krvných zrazenín a cudzích telies z dutiny rany.

Rozlišujte medzi primárnou a sekundárnou chirurgickou liečbou rán.

Primárny chirurgický debridement (PCO)- prvý chirurgický zákrok vykonaný o primárne indikácie, t.j. o samotnej škode. Hlavnou úlohou je vytvárať nepriaznivé podmienky pre rozvoj infekcie rany a zabezpečiť rýchle hojenie rany.

Primárna chirurgická liečba sa v závislosti od dĺžky operácie delí na skorú, oneskorenú a neskorú. Pod skoré PHO rozumieť operácii vykonanej pred viditeľným rozvojom procesu infekčnej rany, t.j. počas prvého dňa (24 hodín) od momentu zranenia. Chirurgická liečba vykonaná počas druhého dňa (od 24 do 48 hodín) je tzv odložené PHO rany. V prípadoch, keď sa primárna chirurgická liečba vykonáva v prítomnosti rozvíjajúcej sa infekcie rany (častejšie po 48 hodinách od okamihu poranenia), operácia je tzv. neskorý PCHOR.

Sekundárny chirurgický debridement- chirurgický zákrok vykonaný pre sekundárne indikácie, t.j. v dôsledku zmien v rane spôsobených infekciou rany (infiltrácia, edém, hnisanie, flegmóna).

Obsah predmetu "Chirurgická liečba rán.":
1. Hojenie rán primárnym zámerom. Sekundárne zámerné hojenie rán. Hojenie pod chrastou.
2. PHO. Chirurgická liečba rany. Primárna chirurgická liečba rany. Sekundárny chirurgický debridement rany.
3. Cievny šev. Carrel šev. Carrelov vaskulárny steh upravený Morozovou. Etapy cievneho stehu.
4. Operácie žíl končatín. Venipunkcia. Prepichnutie žily. Venesekcia. Otvorenie žily. Technika venepunkcie, venesekcia.
5. Šitie šliach. Indikácie pre šitie šľachy. Technika šitia šliach.
6. Šitie nervu. Indikácie na šitie nervov. Účel šitia nervu. Technika šitia na nerv.

PHO. Chirurgická liečba rany. Primárna chirurgická liečba rany. Sekundárny chirurgický debridement rany.

Pod primárna chirurgická liečba strelnými a traumatickými ranami sa rozumie chirurgická intervencia, ktorá spočíva v excízii jej okrajov, stien a dna s odstránením všetkých poškodených, kontaminovaných a krvou presiaknutých tkanív, ako aj cudzích telies.

Účel debridementu rany- prevencia infekcie rany a akútneho hnisania rany a následne rýchle a úplné hojenie rany.

Primárny chirurgický debridement vykonávané v prvých hodinách po zranení. Aj pri nepriamych príznakoch nekrózy (rozdrvenie, kontaminácia, izolácia poškodených tkanív) sa poškodené tkanivá vyrezávajú.

Chirurgický debridement v prvých dňoch po poranení, s priamymi príznakmi nekrózy (rozpad, rozpad nekrotických tkanív) a hnisaním rany, sa nazýva sekundárna.

Excízia okrajov rany počas primárnej chirurgickej liečby.

Pre dobrý prístup kožu okraje rany vyrezané dvoma polooválnymi rezmi v zdravých tkanivách, berúc do úvahy topografiu veľkých anatomických útvarov v tejto oblasti a smer kožných záhybov (obr. 2.29).

Keď je koža vyrezaná jeho rozdrvené, rozdrvené, zriedené a ostro kyanotické oblasti by sa mali odstrániť. Cyanóza alebo silné sčervenanie kože zvyčajne naznačuje jej následnú nekrózu. Kritérium životaschopnosti kožných okrajov rany by sa malo považovať za hojné kapilárne krvácanie, ktoré možno ľahko zistiť pri vykonávaní rezu.

Životaschopný sval lesklý, Ružová farba, silno krváca, pri rezaní sa zmenšuje. Mŕtvy sval je často rozstrapkaný, cyanotický, pri rezaní nekrváca a často má charakteristický „uvarený“ vzhľad.

Títo znamenia s určitými skúsenosťami takmer vždy umožňujú správne určiť hranicu medzi živým a mŕtvym a dostatočne úplne vyrezať neživotaschopné tkanivá.

Pri kombinovaných ranách, keď sú poškodené veľké cievy, nervy, kosti, primárny chirurgický debridement vyrobené v špecifickom poradí.

Po excízii neživotaschopné tkanivá zastavujú krvácanie: malé cievy sa podviažu, veľké cievy sa dočasne zachytia svorkami.

Ak sú poškodené veľké cievy, podviažu sa žily a na tepny sa aplikuje cievny steh.

Primárny nervový šev v rane aplikujte, ak je možné vytvoriť lôžko z neporušených tkanív pre nerv.

Rana kosti pri otvorených zlomeninách akejkoľvek etiológie by sa mala liečiť rovnako radikálne ako rana mäkkých tkanív. Celá oblasť zlomenej kosti bez periostu musí byť resekovaná v rámci zdravých tkanív (zvyčajne 2-3 cm od línie zlomeniny v oboch smeroch)

Po počiatočnom chirurgickom debridemente rany zošívaná vrstva po vrstve sa končatina imobilizuje na obdobia potrebné na spevnenie kosti, regeneráciu nervov alebo silné zrastenie šliach. V pochybných prípadoch nie je rana pevne zošitá a okraje rany sú iba stiahnuté ligatúrami. Po 4-5 dňoch pri priaznivom priebehu ranového procesu možno stehy dotiahnuť, v prípade komplikácií sa rana sekundárne zahojí. V rohoch rany sú ponechané drenáže, ak je to potrebné, pomocou aktívnej drenáže - zavedenie antiseptických roztokov cez drenážnu trubicu a odsávanie tekutiny spolu s hnisavým exsudátom.

85154 2

Primárny chirurgický debridement —chirurgická intervencia zameraná na odstránenie neživotaschopných tkanív, prevenciu komplikácií a vytvorenie priaznivých podmienok pre hojenie rán.

Prevencia rozvoja komplikácií sa dosahuje dostatočne širokou disekciou vstupu a výstupu, odstránením obsahu kanála rany a zjavne neživotaschopných tkanív, ktoré tvoria zónu primárnej nekrózy, ako aj tkanív s pochybnou životaschopnosťou z rany. zóna sekundárnej nekrózy, dobrá hemostáza a úplná drenáž rany. Vytváranie priaznivých podmienok pre hojenie rán sa ovplyvňovaním všeobecných a lokálnych väzieb procesu rany redukuje na vytváranie podmienok pre regresiu patologických javov v zóne sekundárnej nekrózy.

Primárny chirurgický debridement, ak je indikovaný, sa vykonáva vo všetkých prípadoch bez ohľadu na načasovanie príchodu ranených. Vo vojenských poľných podmienkach môže byť primárne chirurgické ošetrenie rany nútené odložiť, ak neexistujú žiadne naliehavé a naliehavé indikácie. V takýchto situáciách, aby sa zabránilo rozvoju hnisavých infekčných komplikácií, sa používajú paravulnárne a parenterálne (najlepšie intravenózne) antibiotiká.

V závislosti od načasovania sa nazýva primárna chirurgická liečba skoro ak sa vykonáva v prvý deň po zranení; oneskorené ak sa vykonáva počas druhého dňa; neskoro ak sa vykoná na tretí deň alebo neskôr.

Počiatočný chirurgický debridement rany by mal byť v ideálnom prípade komplexné a okamžité... Tento princíp je možné optimálne implementovať pri poskytovaní včasných špecializovaných chirurgická starostlivosť... Preto sa v štádiách evakuácie, kde sa poskytuje kvalifikovaná chirurgická starostlivosť, nevykonáva primárna chirurgická liečba rán lebky a mozgu a primárna chirurgická liečba strelných zlomenín kostí sa vykonáva len v prípade poškodenia veľkých ciev, infekcia rán OS, RV, kontaminácia pôdy a rozsiahle poškodenie mäkkých tkanín.

Primárna chirurgická liečba strelnej rany ako chirurgická intervencia zahŕňa šesť stupňov.

Prvou fázou je rez rany(obr. 1) - vykonáva sa skalpelom cez vstupný (výstupný) otvor kanála rany vo forme lineárneho rezu dostatočnej dĺžky pre následnú prácu na poškodenom mieste. Smer rezu zodpovedá topografickým a anatomickým princípom (pozdĺž ciev, nervov, Langerových kožných línií atď.). Koža, podkožie a fascia sa preparujú vo vrstvách Fascia sa preparuje na končatinách (obr. 2) a mimo operačnej rany v celom segmente v proximálnom a inom smere v tvare Z na dekompresiu fasciálne prípady(široká fasciotómia). So zameraním na smer kanála rany sú svaly rozrezané pozdĺž ich vlákien. V prípadoch, keď rozsah poškodenia svalov presahuje dĺžku kožného rezu, tento sa rozširuje až k hraniciam poškodeného svalového tkaniva.

Ryža. 1. Technika primárnej chirurgickej liečby strelného poranenia: disekcia rany

Ryža. 2. Technika primárnej chirurgickej liečby strelného poranenia: široká fasciotómia

Druhou fázou je odstránenie cudzích telies: ranených škrupín alebo ich prvkov, sekundárnych úlomkov, zvyškov oblečenia, voľne ležiacich úlomkov kostí, ako aj krvných zrazenín, kúskov odumretého tkaniva, ktoré tvoria obsah kanála rany. Za týmto účelom efektívne umyte ranu antiseptickými roztokmi s pulzujúcim prúdom. Vybraný cudzie telesá sa nachádzajú hlboko v tkanivách a na ich odstránenie sú potrebné špeciálne prístupy a metódy, ktorých použitie je možné len v štádiu poskytovania špecializovanej starostlivosti.

Treťou etapou je excízia neživotaschopných tkanív(obr. 3), teda vyrezanie zóny primárnej nekrózy a vytvorených oblastí sekundárnej nekrózy (kde majú tkanivá otáznu životaschopnosť). Kritériá pre zachovanie životaschopnosti tkanív sú: svetlá farba, dobré krvácanie, pre svaly - kontraktilita v reakcii na podráždenie pinzetou.

Ryža. 3. Technika primárnej chirurgickej liečby strelného poranenia: excízia neživotaschopného tkaniva

Excízia neživotaschopných tkanív sa vykonáva vo vrstvách, berúc do úvahy rôzne reakcie tkaniva na poškodenie. Koža je najodolnejšia voči poškodeniu, preto sa s mierou vyrezáva skalpelom. Je potrebné vyhnúť sa vyrezaniu veľkých okrúhlych otvorov ("niklov") okolo vstupu (výstupu) kanála rany. Podkožné tkanivo menej odolné voči poškodeniu, a preto sa vyrezávajú nožnicami, aby sa odstránili známky životaschopnosti. Fascia je slabo zásobená krvou, ale je odolná voči poškodeniu, preto sa vyrežú len tie jej časti, ktoré stratili kontakt s podložnými tkanivami. Svaly sú tkanivo, kde je proces rany plne rozvinutý a v ktorom sekundárna nekróza postupuje alebo ustupuje. Nožnice sú metodicky explicitne odstránené neživotaschopné myši: hnedé, nekrčia sa, nekrvácajú pri odstraňovaní povrchových vrstiev... Po dosiahnutí zóny životaschopných svalov sa súbežne s excíziou uskutoční hemostáza.

Malo by sa pamätať na to, že zóna životaschopných myší má mozaikový charakter. Svalové oblasti, kde jednoznačne prevládajú životaschopné tkanivá, hoci sa vyskytujú malé krvácania, ložiská zníženej vitality sa neodstraňujú. Tieto tkanivá tvoria zónu "molekulárneho šoku" a tvorby sekundárnej nekrózy. Od charakteru operácie a následnej liečby závisí priebeh procesu rany v tejto zóne: progresia alebo regresia sekundárnej nekrózy.

Štvrtou etapou je operácia poškodených orgánov a tkanív: lebka a mozog, chrbtica a miecha, na orgánoch hrudníka a brucha, na kostiach a orgánoch panvy, na hlavných cievach, kostiach, periférne nervy, šľachy atď.

Piaty epap - drenáž rany(obr. 4) - vytvorenie optimálnych podmienok pre odtok výtoku rany. Drenáž rany sa vykonáva tak, že sa do rany vytvorenej po chirurgickom ošetrení nainštalujú hadičky a tie sa vytiahnu cez protiotvory v miestach najnižšie umiestnených vo vzťahu k poškodenej oblasti. Pri komplexnom navinutom kanáli musí byť každá kapsa odvodnená samostatnou hadičkou.

Ryža. 4. Technika primárnej chirurgickej liečby strelného poranenia: drenáž rany

Existujú tri možnosti na odvodnenie strelnej rany. Najjednoduchšia je pasívna drenáž cez hrubú jednolúmenovú trubicu (rúry). Zložitejšie - pasívna drenáž cez dvojlumenovú trubicu: cez malý kanál sa vykonáva nepretržité kvapkové zavlažovanie trubice, čo zaisťuje jej nepretržité fungovanie. Obe tieto metódy sa využívajú pri liečbe neuhasiteľných rán a sú metódou voľby v štádiách poskytovania kvalifikovanej chirurgickej starostlivosti.

Treťou metódou je zásobovanie a odvodňovanie toku- používa sa na tesne zošitú ranu, to znamená v štádiu poskytovania špecializovanej chirurgickej starostlivosti. Podstata metódy spočíva v inštalácii vstupnej PVC hadičky menšieho priemeru (5-6 mm) a výstupnej (jednej alebo viacerých) silikónovej alebo PVC hadičky väčšieho priemeru (10 mm) do rany. V rane sú rúrky inštalované tak, že kvapalina premýva dutinu rany cez prívodnú rúrku a voľne prúdi cez výstupnú rúrku. Najlepší efekt sa dosiahne aktívnou prílivovou drenážou, keď je výstupná trubica pripojená k odsávačke a je v nej rozpoznaný slabý podtlak 30-50 cm vody.

Šiestym stupňom je uzavretie rany. Berúc do úvahy charakteristiky strelného poranenia (prítomnosť zóny sekundárnej nekrózy) primárna sutúra po prvotnom chirurgickom ošetrení strelnej rany sa neaplikuje.

Výnimkou sú povrchové rany pokožky hlavy, rany miešku a penisu. Rany na prsiach sa majú zošívať otvorený pneumotorax keď je defekt hrudnej steny malý, poškodených tkanív je málo a sú podmienky pre uzavretie defektu bez napätia po úplnom primárnom chirurgickom debridemente rany; inak by sa mali uprednostňovať masťové obväzy. S laparotómiou, zo strany brušná dutina po spracovaní okrajov je peritoneum pevne zošité v oblasti vstupu a výstupu kanála rany a samotné rany vstupu a výstupu nie sú zošité. Primárna sutúra sa aplikuje aj na operačné rany umiestnené mimo kanála rany a vytvorené po dodatočnom prístupe do kanála rany - laparotómia, torakotómia, cystostómia prístupu do hlavných ciev po dĺžke, na veľké cudzie telesá atď.

Po prvotnom chirurgickom ošetrení sa vytvorí jedna alebo niekoľko veľkých rozľahlých rán, ktoré musia byť naplnené materiálmi, ktoré majú drenážnu funkciu okrem inštalovaných odtokových potrubí. Najviac jednoduchým spôsobom je zavedenie gázových tampónov navlhčených s antiseptické roztoky alebo vo vode rozpustné masti vo forme "knôtov". Viac efektívna metóda- ide o plnenie rany uhlíkovými sorbentmi, ktoré urýchľujú proces čistenia rany (používajú sa v štádiu poskytovania špecializovanej lekárskej starostlivosti). Pretože akýkoľvek obväz v rane stráca svoju hygroskopickosť a po 6-8 hodinách vyschne a obväzy v takýchto intervaloch nie sú možné, musia sa do rany nainštalovať absolventi spolu s obrúskami - PVC alebo silikónové "poltrubice", to znamená rúrky. s priemerom 10-12 mm rozrezané pozdĺžne na dve polovice.

Pri absencii infekčných komplikácií po 2 ~ 3 dňoch sa rana zašije oneskorená primárna sutúra.

Po úvodnej chirurgickej liečbe, ako po každom chirurgická intervencia, v rane vzniká ochranná a adaptačná zápalová reakcia, ktorá sa prejavuje plejádou, edémom, exsudáciou. Keďže však v strelnej rane môžu zostať tkanivá so zníženou životaschopnosťou, zápalový edém, ktorý narúša krvný obeh v zmenených tkanivách, prispieva k progresii sekundárnej nekrózy. V takýchto podmienkach účinkom na proces rany je potlačenie zápalovej reakcie.

Za týmto účelom sa ihneď po prvotnom chirurgickom ošetrení rany a pri prvom preväze vykoná protizápalová blokáda (podľa I. I. Derjabin - A. S. Rožkov) zavedením roztoku nasledujúceho zloženia do obvodu rany (zložky sú vypočítané na 100 ml roztoku novokaínu a celkový objem roztoku je určený veľkosťou a povahou rany) 0,25 % roztok novokaínu 100 ml glukokortikoidy (90 mg prednizolónu), inhibítory proteázy (130 000 IU contrikala) antibiotikum veľký rozsah akcie - aminoglykozid, cefalosporín alebo ich kombinácia v dvojitej jednorazovej dávke. Indikácie pre opakované blokády sú určené závažnosťou zápalového procesu.

Opakovaný chirurgický debridement rany (podľa primárnych indikácií) vykonávané pri identifikácii na obväzu k progresii sekundárnej nekrózy v rane (pri absencii príznakov infekcie rany). Účelom operácie je odstrániť nekrózu diatostiky a odstrániť príčinu jej vývoja. Ak je hlavný prietok krvi narušený, veľké svalové hmoty, svalové skupiny sú nekrotické - v prípadoch nekraktómie sú rozsiahle, ale prijímajú sa opatrenia na obnovenie alebo zlepšenie hlavného prietoku krvi. Príčinou rozvoja sekundárnej nekrózy sú často chyby v technike predchádzajúceho zákroku (neadekvátna incízia a excízia rany, nevykonanie fasciotómie, zlá hemostáza a drenáž rany, zavedenie primárnej sutúry a pod.) .

E. K. Humanenko

Vojenská poľná chirurgia

Liečba čerstvých rán začína prevenciou infekcie rany, t.j. so všetkými opatreniami na zabránenie vzniku infekcie.
Akákoľvek náhodná rana je primárne infikovaná, pretože mikroorganizmy sa v ňom rýchlo množia a spôsobujú hnisanie.
Náhodná rana by sa mala liečiť chirurgickým zákrokom. V súčasnosti sa na liečbu náhodných rán používa operatér.

spôsob liečby, t.j. primárna chirurgická liečba rán. Akékoľvek zranenie musí utrpieť PHO rany s.
Pomocou rán PHO je možné vyriešiť jednu z nasledujúcich 2 úloh (sl. č. 3):

1. Transformácia bakteriálne kontaminovanej náhodnej alebo bojovej rany na takmer aseptickú operačnú ranu („sterilizácia rany nožom“).

2. Premena rany s väčšou plochou poškodenia okolitých tkanív na ranu s malou plochou poškodenia, jednoduchšiu tvarom a menej bakteriálne kontaminovanú.

Chirurgická liečba rán - Ide o operačný zákrok spočívajúci v širokej disekcii rany, zastavení krvácania, excízii neživotaschopných tkanív, odstránení cudzích teliesok úlomky kostí, krvné zrazeniny, aby sa zabránilo infekcii rany a vytvorili priaznivé podmienky pre hojenie rán. Existujú dva typy chirurgickej liečby rán - primárna a sekundárna.

Primárny chirurgický debridement - prvý chirurgický zákrok pri poškodení tkaniva. Primárna chirurgická liečba rany by mala byť jednokroková a komplexná. Vyrába sa na 1. deň po úraze, nazýva sa skorý, na 2. deň – oneskorený, po 48. h od momentu zranenia - neskoro.

Existujú nasledujúce typy chirurgického ošetrenia rán (sl. č. 4):

· Rany na toalete.

· Kompletná excízia rany v aseptickom tkanive, umožňujúca, ak je úspešná, hojenie rany pod stehom primárnym zámerom.

· Disekcia rany s excíziou neživotaschopných tkanív, čím sa sekundárnym zámerom vytvárajú podmienky pre nekomplikované hojenie rany.

Rany na toalete Vykonáva sa pri akomkoľvek poranení, ale ako samostatné opatrenie sa vykonáva pri menších povrchových rezných ranách, najmä na tvári, na prstoch, kde sa iné metódy zvyčajne nepoužívajú. Pod toaletou rany sa rozumie očistenie okrajov rany a jej obvodu od nečistôt pomocou gázovej gule navlhčenej alkoholom alebo iným antiseptikom, odstránenie priľnutých cudzích častíc, premazanie okrajov rany jódátom a aplikácia aseptický obväz. Malo by sa vziať do úvahy, že pri čistení obvodu rany by sa mali vykonávať pohyby z rany smerom von a nie naopak, aby sa predišlo zavedeniu sekundárnej infekcie do rany. Kompletná excízia rany s uložením primárneho alebo primárneho oneskoreného stehu na ranu (t. j. vykoná sa operácia - primárny chirurgický debridement ). Excízia rany je založená na teórii primárnej infekcie náhodnej rany.

1. fáza- excízia a disekcia okrajov a dna rany v zdravom tkanive. Treba si uvedomiť, že nie vždy ranu prerežeme, ale takmer vždy ju vyrežeme. Preparujeme v prípadoch, keď je potrebné ranu revidovať. Ak sa rana nachádza v oblasti veľkých svalových hmôt, napríklad: na stehne, potom sa vyrežú všetky neživotaschopné tkanivá, najmä svaly v zdravých tkanivách spolu s dnom rany, do šírky 2 cm. Nie vždy je možné to vykonať úplne a dostatočne striktne. Tomu bráni niekedy kľukatý priebeh rany alebo funkčne dôležité orgány a tkanivá umiestnené pozdĺž kanála rany. Po excízii sa rana premyje antiseptickými roztokmi, vykoná sa dôkladná hemostáza a nemá sa umývať antibiotikami - alergizácia.

2. fáza- rana je šitá po vrstvách, pričom zostávajú drenáže. Niekedy sa PHO rany zmení na pomerne zložitú operáciu a na to treba byť pripravený.

Niekoľko slov o vlastnostiach rán PCO lokalizovaných na tvári a ruke. Na tvári a ruke sa široké rany PCO nevykonávajú, pretože tieto oblasti majú málo tkaniva a nás zaujímajú kozmetické úvahy po operácii. Na tvári a ruke stačí minimálne osviežiť okraje rany, urobiť toaletu a priložiť primárny steh. Zvláštnosti prívodu krvi do týchto oblastí to umožňujú. Indikácia pri PCO ranách: PCO by mali podstúpiť zásadne všetky čerstvé rany. Ale veľa závisí od Všeobecná podmienka pacienta, ak je pacient veľmi vážny, v šokovom stave, potom sa PHO oneskorí. Ale ak pacient hojné krvácanie z rany, potom sa napriek závažnosti jeho stavu vykoná PHO.

Tam, kde v dôsledku anatomických ťažkostí nie je možné úplne vyrezať okraje a spodok rany, je potrebné vykonať operáciu na rozrezanie rany. Disekcia s jej modernou technikou sa zvyčajne kombinuje s excíziou neživotaschopných a jasne kontaminovaných tkanív. Po disekcii rany je možné ju revidovať a mechanicky vyčistiť, zabezpečiť voľný odtok výtoku, zlepšiť cirkuláciu krvi a lymfy; rana sa stáva prístupnou prevzdušňovaniu a terapeutické účinky antibakteriálne látky, a to ako zavádzané do dutiny rany, tak najmä cirkulujúce v krvi. V zásade platí, že vypreparovanie rany by malo sekundárnym zámerom zabezpečiť jej úspešné zahojenie.

Ak je pacient v stave traumatický šok pred chirurgickým ošetrením rany sa vykonáva komplex protišokových opatrení. Iba pri pokračujúcom krvácaní je možné bezodkladne vykonať chirurgickú liečbu a súčasne vykonávať protišokovú terapiu.

Množstvo chirurgického zákroku závisí od povahy poranenia. Bodné a rezné rany s menším poškodením tkaniva, ale s tvorbou hematómov alebo krvácaním, by sa mali rozrezať len na zastavenie krvácania a dekompresiu tkanív. Veľké rany, ktoré možno liečiť bez ďalšej disekcie tkaniva (napríklad rozsiahle tangenciálne rany), by sa mali vyrezať len cez rany a slepé rany, najmä s mnohoúlomkové zlomeniny kosti - pitva a excízia.

Najvýznamnejšími chybami, ktoré sa pri realizácii operačnej liečby rán dopúšťajú, je nadmerná excízia nezmenenej kože v oblasti rany, nedostatočné prerezanie rany, ktoré znemožňuje spoľahlivú revíziu ranového kanála a kompletnú excíziu nezmenenej rany. -životaschopné tkanivá, nedostatočná vytrvalosť pri hľadaní zdroja krvácania, tamponáda tesnej rany s cieľom hemostázy, používanie gázových tampónov na drenáž rany.

Podmienky rán PHO (š. č. 5). Najoptimálnejší čas pre PWD je prvých 6-12 hodín po úraze. Čím skôr pacient vstúpi a čím skôr sa vykoná PCO rany, tým priaznivejší výsledok... Ide o rané rany PCO. Časový faktor. V súčasnosti sa trochu odklonili od názorov Friedricha, ktorý obmedzil dobu PHO na 6 hodín od momentu zranenia. PHO, ktoré sa vykonáva po 12-14 hodinách, je zvyčajne nútené

spracovanie z dôvodu neskorého prijatia pacienta. Vďaka užívaniu antibiotík dokážeme tieto obdobia predĺžiť, dokonca až na niekoľko dní. Toto sú neskoré rany PCO. V prípadoch, keď sa PHO rany urobí neskoro, alebo nie sú vyrezané všetky neživotaschopné tkanivá, potom je možné na ranu neaplikovať primárne stehy, prípadne ranu nezašiť tesne, ale ponechať pacienta niekoľko dní na pozorovaní v nemocnici a ak to stav dovoľuje v budúcnosti rany, tak ho pevne zašiť.
Preto rozlišujú (sl. č. 7):

· Primárny šev , kedy sa steh aplikuje bezprostredne po poranení a PHO ranách.

· Primárna - oneskorená sutúra, keď sa steh aplikuje 3-5-6 dní po poranení. Steh sa aplikuje na vopred ošetrenú ranu pred objavením sa granulácií, ak je rana dobrá, bez klinické príznaky infekcie vo všeobecnosti dobrý stav chorý.

· Sekundárne švy, ktoré sa aplikujú nie na prevenciu infekcie, ale na urýchlenie hojenia infikovanej rany.

Medzi sekundárnymi švami sa rozlišujú (sl. č. 8):

A) Včasná sekundárna sutúra, superponované 8-15 dní po poranení. Tento steh sa aplikuje na granulujúcu ranu s pohyblivými, nefixovanými okrajmi bez jaziev. V tomto prípade nie je granulácia vyrezaná, okraje rany nie sú mobilizované.

b) Neskoré sekundárne šitie 20-30 dní neskôr a neskôr po zranení. Tento steh sa aplikuje na granulujúcu ranu s rozvojom jazvového tkaniva po excízii okrajov jazvy, stien a dna rany a mobilizácii okrajov rany.

PHO rany nevznikajú ( sl. č. 9 ):

a) s priechodnými ranami (napr. guľka)

b) na malé, povrchové rany

c) pri ranách na ruke, prstoch, tvári, lebke sa rana nevyrezáva, ale vykoná sa toaleta a aplikujú sa stehy

d) ak je v rane hnis

e) ak nie je možná úplná excízia, keď súčasťou stien rany sú anatomické štruktúry, ktorých celistvosť musí byť zachovaná (veľké cievy, nervové kmene a pod.)

f) ak má obeť šok.

Sekundárny chirurgický debridement vykonávané v prípadoch, keď primárne spracovanie nemal žiadny účinok. Indikáciou pre sekundárne chirurgické ošetrenie rany je rozvoj ranovej infekcie (anaeróbna, hnisavá, hnilobná), purulentno-resorpčná horúčka alebo sepsa spôsobená oneskoreným výtokom tkaniva, hnisavé netesnosti, absces v okolí rany alebo flegmóna (tab. 10).

Množstvo sekundárneho debridementu rany sa môže meniť. Kompletný chirurgický debridement hnisavé rany znamená jeho excíziu v zdravých tkanivách. Často však anatomické a chirurgické stavy (riziko poškodenia ciev, nervov, šliach, kĺbové kapsuly) umožňujú vykonať len čiastočné chirurgické ošetrenie takejto rany. Pri lokalizácii zápalový proces pozdĺž kanála rany je rana široko (niekedy s dodatočnou disekciou rany) otvorená, nahromadenie hnisu je odstránené, ložiská nekrózy sú vyrezané. Na účely dodatočnej sanitácie rany sa ošetruje pulzujúcim prúdom antiseptika, laserovými lúčmi, nízkofrekvenčným ultrazvukom, ako aj evakuáciou. Následne sa používajú proteolytické enzýmy a uhlíkové sorbenty v kombinácii s parenterálnym podávaním antibiotík. Po úplnom vyčistení rany s dobrým vývojom granulácií sú prípustné sekundárne stehy. S rozvojom anaeróbnej infekcie sa sekundárna chirurgická liečba vykonáva najradikálnejšie a rana sa nešije. Ošetrenie rany je ukončené jej drenážou jednou alebo viacerými silikónovými drenážnymi hadičkami a zašitím rany.

Drenážny systém umožňuje pooperačné obdobie opláchnite dutinu rany antiseptikami a aktívne vyprázdnite ranu, keď je pripojená vákuová aspirácia. Aktívna aspirácia a výplachová drenáž rany môže výrazne skrátiť dobu jej hojenia.

Primárna a sekundárna chirurgická liečba rán má teda svoje vlastné indikácie na vykonávanie, načasovanie a objem chirurgická intervencia(w. No. 11).

Liečba rán po ich primárnej a sekundárnej chirurgickej liečbe sa vykonáva pomocou antibakteriálne látky, imunoterapia, regeneračná terapia, proteolytické enzýmy, antioxidanty, ultrazvuk a pod. Efektívna liečba ranených v podmienkach gnotobiologickej izolácie (pozri a pri anaeróbnej infekcii - s využitím hyperbarickej oxygenácie

Medzi komplikácie rán patrískoro: poškodenie orgánov, primárne krvácanie, šok (trauma alebo hemoragický) a neskoro: sérómy, hematómy, skoré a neskoré sekundárne krvácanie, infekcia rany (pyogénna, anaeróbna, erysipel, generalizovaná - sepsa), dehiscencia okrajov rany, komplikácie jazvy (hypertrofické jazvy, keloidy) (prípad č. 12)

Do skorého komplikácie zahŕňajú primárne krvácanie, poranenie životne dôležitých orgánov, traumatický alebo hemoragický šok.

Do neskorého komplikácie zahŕňajú skoré a neskoré sekundárne krvácanie; sérómy - nahromadenie exsudátu rany v dutinách rany, ktoré je nebezpečné s možnosťou hnisania. Pri tvorbe sérómu je potrebné zabezpečiť evakuáciu a odtok tekutiny z rany.

Hematómy rany sa tvoria v ranách uzavretých stehom v dôsledku neúplného zastavenia krvácania počas operácie alebo v dôsledku skorého sekundárneho krvácania. Príčiny takéhoto krvácania môžu byť vyvýšeniny krvný tlak alebo poruchy hemostatického systému pacienta. Hematómy rany sú tiež potenciálne ložiská infekcie, navyše stláčanie tkanív vedie k ich ischémii. Hematómy sa odstraňujú punkciou alebo revíziou otvorenej rany.

Nekróza okolitých tkanív- vznikajú pri poruche mikrocirkulácie v príslušnej oblasti pri chirurgickom poranení tkanív, nesprávnom zošití a pod. Vlhká nekróza kože sa musí odstrániť z dôvodu nebezpečenstva ich hnisavého splynutia. Povrchová suchá nekróza kože sa neodstráni, pretože hrá ochrannú úlohu.

Infekcia rany- jeho rozvoju napomáha nekróza, cudzie telesá v rane, hromadenie tekutiny alebo krvi, narušenie lokálneho prekrvenia a celkové faktory ovplyvňujúce priebeh procesu rany, ako aj vysoká virulencia mikroflóry rany. Rozlišujte medzi pyogénnou infekciou, ktorú spôsobuje stafylokok, Pseudomonas aeruginosa, kolibacillus a iné aeróby. Anaeróbna infekcia sa v závislosti od typu patogénu delí na neklostridiové a klostrídiové anaeróbne infekcie (plynová gangréna a tetanus). Erysipelas je typ zápalu spôsobený streptokokom a inými.Vírus besnoty sa môže dostať do tela cez uhryznuté rany. Pri zovšeobecnení infekcie rany sa môže vyvinúť sepsa.

Nezrovnalosti okrajov rán sa stretávajú ak miestne resp spoločné faktory ktoré bránia hojeniu a ak aj skoré odstráneniešvy. Pri laparotómii môže byť dehiscencia rany úplná (eventrácia - zhasnutie vnútorné orgány), neúplné (celistvosť pobrušnice je zachovaná) a skryté (zachovaný je kožný steh). Rozpor medzi okrajmi rany sa eliminuje chirurgickým zákrokom.

Komplikácie zjazvenia môže byť vo forme tvorby hypertrofovaných jaziev, ktoré sa objavujú so sklonom k ​​nadmernej tvorbe jazvového tkaniva a častejšie, keď je rana umiestnená kolmo na Langerovu líniu, a keloidov, ktoré naopak

z hypertrofovaných jaziev majú špeciálnu štruktúru a vyvíjajú sa za hranice rany. Takéto komplikácie vedú nielen ku kozmetickým, ale aj funkčným defektom. Chirurgická korekcia keloidy často vedú k zhoršeniu miestneho stavu.

Na výber adekvátnej taktiky liečby pri popise stavu rany je potrebné komplexné klinické a laboratórne posúdenie mnohých faktorov, berúc do úvahy:

Lokalizácia, veľkosť, hĺbka rany, záchvat základných štruktúr, ako sú fascia, svaly, šľachy, kosti atď.

· Stav okrajov, stien a dna rany, prítomnosť a typ nekrotického tkaniva.

· Množstvo a kvalita exsudátu (serózny, hemoragický, hnisavý).

· Úroveň mikrobiálnej kontaminácie (výsev). Kritická úroveň je hodnota 105 - 106 mikrobiálnych teliesok na 1 gram tkaniva, pri ktorej sa predpokladá rozvoj ranovej infekcie.

· Čas, ktorý uplynul od okamihu zranenia.