85154 2
Primárna chirurgická liečba rany — chirurgická intervencia zamerané na odstránenie neživotaschopných tkanív, predchádzanie komplikáciám a vytváranie priaznivých podmienok pre hojenie rán.
Prevencia rozvoja komplikácií sa dosahuje pomerne širokým rezom vstupu a výstupu, odstránením obsahu kanála rany a zjavne neživotaschopných tkanív, ktoré tvoria zónu primárnej nekrózy, ako aj tkanív s pochybnou životaschopnosťou z rany. zóna sekundárnej nekrózy, dobrá hemostáza, plná drenáž rany. Vytváranie priaznivých podmienok pre hojenie rán spočíva vo vytváraní podmienok pre ústup patologických javov v zóne sekundárnej nekrózy ovplyvnením všeobecných a lokálnych väzieb procesu rany.
Primárna chirurgická liečba rany, ak je indikovaná, sa vykonáva vo všetkých prípadoch bez ohľadu na načasovanie raneného. Vo vojenských poľných podmienkach môže byť primárne chirurgické ošetrenie rany nútené odložiť, ak neexistujú žiadne naliehavé a naliehavé indikácie. V takýchto situáciách, aby sa zabránilo rozvoju hnisavých-infekčných komplikácií, sa používa paravulnárne a parenterálne (najlepšie intravenózne) podávanie antibiotík.
V závislosti od načasovania sa nazýva primárna chirurgická liečba skoro ak sa vykonáva v prvý deň po zranení; oneskorené, ak sa vykonáva počas druhého dňa; neskoro ak sa vykoná na tretí deň alebo neskôr.
Primárny debridement by mal byť v ideálnom prípade vyčerpávajúce a okamžité. Najlepším spôsobom možno tento princíp implementovať pri poskytovaní včasnej špecializácie chirurgická starostlivosť. Preto sa v štádiách evakuácie, kde sa poskytuje kvalifikovaná chirurgická starostlivosť, nevykonáva primárna chirurgická liečba rán lebky a mozgu a primárna chirurgická liečba zlomenín strelných kostí sa vykonáva iba v prípadoch poškodenia hlavných ciev, infekcie rán s OM, RV, kontamináciou zeminou a s rozsiahlym poškodením mäkkých kostí.tkanín.
Primárna chirurgická liečba strelnej rany ako operačný zákrok zahŕňa šesť stupňov.
Prvou fázou je pitva rany(obr. 1) - robí sa skalpelom cez vstupný (výstupný) otvor kanála rany vo forme lineárneho rezu dostatočnej dĺžky pre následnú prácu na poškodenom mieste. Smer rezu zodpovedá topografickým a anatomickým princípom (pozdĺž ciev, nervov, Langerových kožných línií atď.). Koža, podkožie a fascia sa vypreparujú vo vrstvách, na končatinách sa vypreparuje fascia (obr. 2) a ďalej operačná rana v celom segmente v proximálnom a iných smeroch v tvare Z na dekompresiu fasciálne prípady(široká fasciotómia). So zameraním na smer kanála rany sú svaly rozrezané pozdĺž ich vlákien. V prípadoch, keď rozsah poškodenia svalov presahuje dĺžku kožného rezu, tento sa rozširuje na hranice poškodeného svalového tkaniva.
Ryža. 1. Spôsob primárnej chirurgickej liečby strelného poranenia: disekcia rany
Ryža. 2. Spôsob primárnej chirurgickej liečby strelného poranenia: široká fasciotómia
Druhou fázou je odstránenie cudzích telies: zranených projektilov alebo ich prvkov, sekundárnych úlomkov, kúskov oblečenia, voľných úlomkov kostí, ako aj krvných zrazenín, kúskov mŕtveho tkaniva, ktoré tvoria obsah kanála rany. Na tento účel je efektívne umyť ranu antiseptickými roztokmi s pulzujúcim prúdom. Samostatné cudzie telesá sú umiestnené hlboko v tkanivách a ich odstránenie si vyžaduje špeciálne prístupy a metódy, ktorých použitie je možné len v štádiu špecializovanej pomoci.
Treťou etapou je excízia neživotaschopných tkanív(obr. 3), teda vyrezanie zóny primárnej nekrózy a vytvorených oblastí sekundárnej nekrózy (kde majú tkanivá otáznu životaschopnosť). Kritériá pre zachovanie životaschopnosti tkaniva sú: svetlá farba, dobré krvácanie, pre svaly - kontraktilita v reakcii na podráždenie pinzetou.
Ryža. 3. Technika primárnej chirurgickej liečby strelného poranenia: excízia neživotaschopných tkanív
Excízia neživotaschopných tkanív sa vykonáva vo vrstvách, berúc do úvahy rôzne reakcie tkaniva na poškodenie. Koža je najodolnejšia voči poškodeniu, preto sa s mierou vyrezáva skalpelom. Vyhnite sa vyrezaniu veľkých okrúhlych otvorov ("pyatakov") okolo vstupu (výstupu) kanála rany. Podkožné tkanivo menej odolné voči poškodeniu, a preto sa vyrezávajú nožnicami na zreteľné známky životaschopnosti. Fascia je slabo zásobená krvou, ale je odolná voči poškodeniu, takže sa vyrežú len tie jej časti, ktoré stratili kontakt s podložnými tkanivami. Svaly sú tkanivo, kde je proces rany plne rozvinutý a v ktorom sekundárna nekróza postupuje alebo ustupuje. Nožnice sú metodicky explicitne odstránené neživotaschopné myši: hnedej farby, nesťahujú sa, nekrvácajú pri odstraňovaní povrchových vrstiev. Po dosiahnutí zóny životaschopných svalov sa súbežne s excíziou uskutoční hemostáza.
Treba pripomenúť, že zóna životaschopných myší má mozaikový charakter. Svalové oblasti, kde jasne prevládajú životaschopné tkanivá, hoci sa vyskytujú malé krvácania, ložiská so zníženou životaschopnosťou sa neodstraňujú. Tieto tkanivá tvoria zónu "molekulárneho trasenia" a tvorby sekundárnej nekrózy. Priebeh procesu rany v tejto zóne závisí od charakteru operácie a následnej liečby: progresia alebo regresia sekundárnej nekrózy.
Štvrtou etapou je operácia poškodených orgánov a tkanív: lebka a mozog, chrbtica a miecha, na orgánoch hrudníka a brucha, na kostiach a orgánoch panvy, na hlavných cievach, kostiach, periférne nervy, šľachy atď.
Piaty epap - drenáž rany(obr. 4) - vytvorenie optimálnych podmienok pre odtok výtoku rany. Drenáž rany sa vykonáva tak, že sa do rany vytvorenej po chirurgickom ošetrení nainštalujú hadičky a vytiahnu sa cez protiotvory v miestach najnižších vzhľadom k poškodenej oblasti. Pri komplexnom navinutom kanáli musí byť každá z jeho vreciek odvodnená samostatnou hadičkou.
Ryža. 4. Spôsob primárnej chirurgickej liečby strelného poranenia: drenáž rany
Existujú tri možnosti na odvodnenie strelnej rany. Najjednoduchšia je pasívna drenáž cez hrubú trubicu s jedným lúmenom. Zložitejšie - pasívna drenáž cez dvojlumenovú trubicu: cez malý kanál sa vykonáva nepretržité kvapkové zavlažovanie trubice, čo zabezpečuje jej nepretržitú prevádzku. Obe tieto metódy sa využívajú pri liečbe nezošitých rán a sú metódou voľby v štádiách poskytovania kvalifikovanej chirurgickej starostlivosti.
Tretím spôsobom je nútený odvod vzduchu- používa sa na tesne zošitú ranu, to znamená v štádiu poskytovania špecializovanej chirurgickej starostlivosti. Podstatou metódy je inštalácia vstupnej polyvinylchloridovej trubice menšieho priemeru (5-6 mm) a výstupnej (jednej alebo viacerých) silikónovej alebo polyvinylchloridovej trubice s väčším priemerom (10 mm) do rany. V rane sú rúrky inštalované tak, že tekutina prúdi cez dutinu rany cez vstupnú rúrku a voľne prúdi cez výstupnú rúrku. Najlepší efekt sa dosiahne pri aktívnej drenáži prítok-odtok, kedy je výstupná trubica napojená na odsávačku a je v nej rozpoznaný slabý podtlak 30-50 cm vody.
Šiestym stupňom je uzavretie rany. Berúc do úvahy charakteristiky strelného poranenia (prítomnosť zóny sekundárnej nekrózy) primárna sutúra po primárnom chirurgickom ošetrení strelnej rany sa neaplikuje.
Výnimkou sú povrchové rany pokožky hlavy, rany miešku, penisu. Rany na hrudníku s otvoreným pneumotoraxom podliehajú šitiu, keď defekt hrudná stena malé, málo poškodené tkanivá a existujú podmienky pre uzavretie defektu bez napätia po kompletnom primárnom chirurgickom ošetrení rany; inak by sa mali uprednostňovať masťové obväzy. Pri laparotómii zo strany brušná dutina po spracovaní okrajov je peritoneum pevne zošité v oblasti vstupu a výstupu kanála rany a rany vstupu a výstupu nie sú zošité. Primárna sutúra sa aplikuje aj na operačné rany umiestnené mimo kanála rany a vytvorené po dodatočných prístupoch do kanála rany - laparotómia, torakotómia, cystostómia prístupu k hlavným cievam v celom rozsahu, k veľkým cudzím telesám atď.
Po primárnom chirurgickom ošetrení sa vytvorí jedna alebo niekoľko veľkých zohavených rán, ktoré musia byť naplnené materiálmi, ktoré majú drenážnu funkciu okrem inštalovaných drenážnych potrubí. najviac jednoduchým spôsobom je zavedenie do rany gázových obrúskov navlhčených antiseptickými roztokmi alebo vo vode rozpustnými masťami vo forme "knôtov". Viac efektívna metóda- ide o plnenie rany uhoľnými sorbentmi, urýchľujúce proces čistenia rany (používa sa v štádiu poskytovania špecializovaných zdravotná starostlivosť). Pretože akýkoľvek obväz v rane stráca svoju hygroskopickosť a vysychá po 6-8 hodinách a obväzy v takýchto intervaloch nie sú možné, musia sa do rany inštalovať absolventi spolu s obrúskami - polyvinylchloridové alebo silikónové "poltrubice", t.j. rúrky s priemer 10-12 mm rozrezaný pozdĺžne na dve polovice.
S absenciou infekčné komplikácie po 2-3 dňoch sa rana zašije oneskorená primárna sutúra.
Po primárnom chirurgickom ošetrení, ako po každom chirurgickom zákroku, vzniká v rane protektívna a adaptačná zápalová reakcia, ktorá sa prejavuje plejádou, edémom a exsudáciou. Keďže však tkanivá so zníženou životaschopnosťou môžu zostať v strelnej rane, zápalový edém narušením krvného obehu v zmenených tkanivách prispieva k progresii sekundárnej nekrózy. Za takýchto podmienok vplyv na proces rany je potlačenie zápalovej reakcie.
Za týmto účelom sa ihneď po primárnom chirurgickom ošetrení rany a pri prvom preväze vykoná protizápalová blokáda (podľa I. I. Derjabin - A. S. Rožkov) zavedením roztoku nasledujúceho zloženia do obvodu rany (výpočet zložiek sa vykonáva na 100 ml roztoku novokaínu a celkový objem roztoku je určený veľkosťou a povahou rany) 0,25% roztok novokaínu 100 ml glukokortikoidy (90 mg prednizolón), inhibítory proteázy U kontrické) antibiotikum široký rozsah akcie - aminoglykozid, cefalosporín alebo ich kombinácia v dvojitej jednorazovej dávke. Indikácie pre opakované blokády sú určené závažnosťou zápalového procesu.
Rechirurgický debridement rany primárne indikácie) sa vykonáva pri detekcii progresie sekundárnej nekrózy v rane na obväze (pri absencii príznakov infekcia rany). Účelom operácie je odstrániť diastolickú nekrózu a odstrániť príčinu jej vývoja. Ak je hlavný prietok krvi narušený, veľké svalové hmoty sú nekrotické, svalové skupiny sú v prípade nekrektómie rozsiahle, ale prijímajú sa opatrenia na obnovenie alebo zlepšenie hlavného prietoku krvi. Príčinou rozvoja sekundárnej nekrózy sú často chyby v technike predchádzajúceho zákroku (nedostatočná disekcia a excízia rany, nevykonanie fasciotómie, zlá hemostáza a drenáž rany, primárna sutúra a pod.).
Gumanenko E.K.
Vojenská poľná chirurgia
Všetko ďalej osud do značnej miery závisí od primárnej chirurgickej liečby.
Základné princípy správna liečba bežať:
1. prevencia rozvoja infekcie v rane,
2. zníženie krvácania v závislosti od podmienok,
3. odstránenie nedostatkov,
4. obnovenie funkcií (v rámci možností).
Účel primárnej chirurgickej liečby rany mierový čas je uzavrieť ho aplikáciou primárneho stehu; IP Pavlov vo svojich spisoch napísal, že to len vytvára najpriaznivejšie podmienky pre biologický proces hojenia rán v čo najkratšom čase.
akýkoľvek „náhodné“ zranenie treba považovať za infikované. Latentné obdobie infekcie rany spravidla trvá 6-8 hodín. o primárne spracovanie rany, je potrebné vytvoriť priaznivé podmienky pre jej hojenie, to sa dosiahne vyčistením kože v okolí rany, v prípade potreby vyrezaním okrajov rany, zošitím a odpočinkom postihnutej časti tela.
Kožný defekt dlhší ako 1 cm, keď sa okraje rozchádzajú, je spojený švami. Spôsoby šitia rany sú tu uvedené iba schematicky:
a) primárna sutúra s alebo bez excízie okrajov rany;
b) primárna odložená sutúra,
c) sekundárny šev.
Vyrezané, kontaminované oblasti tkaniva sa posielajú na bakteriologické vyšetrenie.
Technika excízie rany pri PHO
akútna skalpel vykoná sa sekvenčná excízia jednej polovice rany a až potom je možné pristúpiť k excízii jej druhej polovice, a ak je to možné, s novými čistými nástrojmi. Friedrichovu ideálnu excíziu rany „jednou klapkou“ je možné vykonať len vtedy, ak sú na ruke malé rany.
Okraje rany vyrezané iba vo vzdialenosti 1-2 mm; treba sa vyhnúť excízii kože resp najmenej, malo by sa to robiť mimoriadne opatrne, najmä na prstoch. Pri šití rany by sa malo usilovať o dosiahnutie hladkého povrchu bez toho, aby v hĺbke rany zostala dutina, pretože hematóm, ktorý vypĺňa dutinu, vytvára dobrú živnú pôdu pre baktérie. Excízia rany aj jej šitie sa vykonávajú v súlade s požiadavkami asepsie.
Koža okolo rany musí sa oholiť, priľahlá koža sa musí dezinfikovať. Chirurg vykonáva operáciu sterilnými rukami, sterilnými nástrojmi a pracuje v maske. Vytváranie mieru pre poranenú končatinu absolútne nevyhnutné, pretože pohyb zohráva úlohu „lymfatické pumpy“, čím sa zvyšuje množstvo výtoku z rany, čo zabraňuje infekcii a hojeniu rany.
Všeobecný lekár lekár sa nesmie užívať na liečbu poranení šliach, nervov, pomliaždených rán, kožné defekty, poškodenie kĺbov sprevádzané krvácaním, ako aj otvorené zlomeniny. Úlohou praktického lekára je v takýchto prípadoch poskytnutie prvej pomoci (ochranný tlakový obväz, znehybnenie, podanie liekov proti bolesti, vyplnenie špeciálnej karty) a odoslanie pacienta do špeciálneho ústavu so sprievodným personálom.
V prípade tzv banálne, drobné úrazy všeobecný lekár by mal vziať do úvahy všetky okolnosti. Zranenia pracovníkov zamestnaných pri čistení komunálnych kanalizačných potrubí, v kožiarskom priemysle a vo všeobecnosti pri kontakte s rozkladajúcou sa organickou hmotou sa považujú za infikované vysoko virulentnými baktériami. Patria sem aj zranenia na ulici, ako aj škody na veterinári a zdravotníckych pracovníkov.
Šitie rany po kompletnej excízii okrajov (a) a sutúra bez napätia po excízii kontaminovaných okrajov rany (b)
rany, pôda kontaminovaná(záhradkári, roľníci) by mali upozorniť lekára na možnosť vzniku tetanu a plynatej sneť. Treba mať na pamäti, že bodné rany sú náchylné na anaeróbne infekcie.
Flynn po ošetrení 618 poranení ruky primárnou excíziou rany pozoroval výskyt plazivej infekcie len v 5 prípadoch. Po zašití rany treba poškodenú ruku znehybniť vo funkčne výhodnej polohe. Pre akékoľvek vážne poškodenie ruka pacienta zostáva v nemocnici, kým existuje nebezpečenstvo infekcie rany.
Prevencia tetanu v prípade poranení ruky sa nijako nelíši od rozhodnutí Spoločnosti chirurgov prijatých na stretnutí k otázke „O primárnej liečbe rán“. Takmer všetky rany na ruke, najmä rany kontaminované zeminou, hnojom alebo predmetmi mestskej dopravy, ako aj bodné, rozdrvené, strelné poranenia, sú plné rizika tetanu. Úrazy hornej končatiny z hľadiska výskytu tetanu sú až na druhom mieste Dolná končatina. Úmrtnosť je stále vysoká: u tetanu, ktorý sa vyvinul na podklade poranenia hornej končatiny, je 30 – 60 %.
Preto do prevencia tetanu poškodenie ruky treba brať vážne. Predtým očkovaným pacientom sa podá "pripomínajúca" injekcia toxoidu (injekcia rapell) a ostatným pacientom sa podáva kombinovaná injekcia antitoxínu a toxoidu. Samozrejme, nesmieme zabudnúť chirurgická prevencia tetanus, teda odstraňovanie odumretých, nekrvavých tkanív a cudzích telies, ktoré sú hniezdami spór tetanu. V tkanivách dobre zásobených krvou nie sú tetanové tyčinky schopné reprodukcie.
Video techniky prikladania obväzu na ruku
Ďalšie videá o obväzovacích technikách nájdete v sekcii "" Obsah témy "Chirurgická liečba rán.":1. Hojenie rán primárnym zámerom. Hojenie rán sekundárnym zámerom. Hojenie pod chrastou.
2. PHO. Chirurgická liečba rany. Primárna chirurgická liečba rany. Sekundárna chirurgická liečba rany.
3. Cievny šev. Šev podľa Carrela. Carrelova vaskulárna sutúra modifikovaná Morozovou. Etapy vykonávania cievneho stehu.
4. Operácie žíl končatín. Venipunkcia. Prepichnutie žily. Venesekcia. Otvorenie žily. Technika venepunkcie, venesekcia.
5. Šitie šľachy. Indikácie pre šitie šľachy. Technika šitia šliach.
6. Šitie nervu. Indikácie pre šitie nervov. Účel šitia nervu. Technika šitia nervov.
PHO. Chirurgická liečba rany. Primárna chirurgická liečba rany. Sekundárna chirurgická liečba rany.
Pod primárna chirurgická liečba strelnými a traumatickými ranami rozumieme chirurgický zákrok, ktorý spočíva v vyrezaní jeho okrajov, stien a dna s odstránením všetkých poškodených, kontaminovaných a krvou presiaknutých tkanív, ako aj cudzích telies.
Účel debridementu- prevencia infekcie rany a akútneho hnisania rany a následne rýchle a úplné hojenie rany.
Primárna chirurgická liečba rany produkované v prvých hodinách po poranení. Aj pri nepriamych príznakoch nekrózy (rozdrvenie, kontaminácia, izolácia poškodených tkanív) sa poškodené tkanivá vyrezávajú.
Chirurgická liečba rany v prvých dňoch po poranení s priamymi príznakmi nekrózy (rozpad, rozpad nekrotických tkanív) a hnisanie rany sa nazýva sekundárne.
Excízia okrajov rany počas primárnej chirurgickej liečby.Pre dobrý prístup k pokožke okraje rany vyrezané dvoma polooválnymi rezmi v zdravých tkanivách, berúc do úvahy topografiu veľkých anatomických útvarov v tejto oblasti a smer kožných záhybov (obr. 2.29).
Pri excízii kože jeho rozdrvené, rozdrvené, preriedené a ostro modrasté miesta treba odstrániť. Cyanóza alebo ťažká hyperémia kože zvyčajne naznačuje jej následnú nekrózu. Kritérium životaschopnosti okrajov kože rany by sa malo považovať za hojné kapilárne krvácanie, ktoré možno ľahko určiť pri vykonávaní rezu.
životaschopný sval lesklý, farba ružová, silno krváca, pri rezaní sa zmenšuje. Mŕtvy sval je často natrhnutý, cyanotický, pri rezaní nekrváca, často má charakteristický „varený“ vzhľad.
Títo znamenia s určitými skúsenosťami umožňujú takmer vždy správne určiť hranicu medzi živými a mŕtvymi a celkom úplne vyrezať neživotaschopné tkanivá.
Pri kombinovaných poraneniach, keď sú poškodené veľké cievy, nervy, kosti, primárna chirurgická liečba rany vyrobené v určitom poradí.
Po excízii neživotaschopné tkanivá zastavujú krvácanie: malé cievy sa podviažu, veľké cievy sa dočasne zachytia svorkami.
V prípade poškodenia veľkých ciev sa podviažu žily, na tepny sa aplikuje cievny steh.
Primárny nervový šev v rane uložiť, ak je možné vytvoriť lôžko pre nerv z intaktných tkanív.
kostná rana s otvorenými zlomeninami akejkoľvek etiológie by sa mala liečiť rovnako radikálne ako rana mäkkých tkanív. Celá oblasť rozdrvenej kosti bez periostu musí byť resekovaná v zdravých tkanivách (zvyčajne sa odchyľuje od línie zlomeniny o 2-3 cm v oboch smeroch)
Po primárnom chirurgickom ošetrení rany sú zošívané po vrstvách, končatina je imobilizovaná na obdobia potrebné na konsolidáciu kosti, regeneráciu nervov alebo silné splynutie šliach. V pochybných prípadoch nie je rana pevne zošitá a len okraje rany sú stiahnuté ligatúrami. Po 4-5 dňoch pri priaznivom priebehu ranového procesu možno stehy dotiahnuť, v prípade komplikácií sa rana sekundárne zahojí. V rohoch rany sa ponechajú drenáže, ak je to potrebné, pomocou aktívnej drenáže - zavedením antiseptických roztokov cez drenážnu trubicu a odsatím tekutiny spolu s hnisavým exsudátom.
Primárna chirurgická liečba rán na tvári je kombináciou chirurgických a konzervatívnych opatrení zameraných na vytvorenie optimálnych podmienok pre hojenie rán.
PHO zabraňuje život ohrozujúcim komplikáciám (vonkajšie krvácanie, respiračné zlyhanie), zachováva schopnosť príjmu potravy, rečové funkcie, zabraňuje znetvoreniu tváre a rozvoju infekcie.
Po prijatí ranených na tvári do špecializovanej nemocnice (špecializované oddelenie) sa s ich liečbou začína už v r prijímacie oddelenie. V prípade potreby poskytnite núdzovú starostlivosť. Zranení sú registrovaní, vykonáva sa lekárske triedenie a sanitácia. V prvom rade poskytujú pomoc podľa životne dôležitých indikácií (krvácanie, asfyxia, šok). Na druhom mieste - ranení s rozsiahlou deštrukciou mäkkých tkanív a kostí tváre. Potom obete s pľúcami a mierny rany.
N.I. Pirogov poznamenal, že úlohou chirurgickej liečby rán je „premena pomliaždenej rany na reznú ranu“.
zubných chirurgov a maxilofaciálnych chirurgov riadili sa ustanoveniami vojenskej lekárskej doktríny a základnými princípmi chirurgickej liečby rán maxilofaciálnej oblasti, ktoré boli široko používané počas Veľkej vlasteneckej vojny.
Chirurgická liečba rán má byť podľa nich včasná, súbežná a vyčerpávajúca. Postoj k tkanivám by mal byť mimoriadne šetrný.
Rozlíšiť:
Primárna chirurgická liečba rany - prvé ošetrenie strelného poranenia;
Sekundárny debridement je druhý chirurgický zákrok v rane, ktorá už prešla debridementom. Vykonáva sa o
komplikácie vyvinuté v rane zápalová povaha napriek predchádzajúcej chirurgickej liečbe.
V závislosti od načasovania chirurgická intervencia rozlišovať:
Včasná PST (vykonaná do 24 hodín od okamihu zranenia);
Oneskorený PST (až 48 hodín);
Neskoré PHO (vykonané 48 hodín po poranení).
Podľa definície A.V. Lukyanenko (1996), PST je chirurgický zákrok určený na vytvorenie optimálnych podmienok pre hojenie strelného poranenia. Okrem toho je jeho úlohou primárna obnova tkanív vedením lekárske opatrenia ovplyvnením mechanizmov, ktoré zabezpečujú čistenie rany od nekrotických tkanív v pooperačnom období a obnovenie krvného obehu v tkanivách susediacich s ňou.
Na základe týchto úloh autor sformuloval princípy špecializovanej chirurgickej starostlivosti o ranených v oblasti tváre, ktoré sú do určitej miery navrhnuté tak, aby klasické požiadavky vojenskej lekárskej doktríny zosúladili s výdobytkami vojenskej poľnej chirurgie a znakmi tzv. strelné rany do tváre spôsobené modernými zbraňami. Tie obsahujú:
1) jednostupňové vyčerpávajúce PHO rany s fixáciou kostných fragmentov, obnovou defektov mäkkých tkanív, prítokovo-odtokovou drenážou rany a priľahlých bunkových priestorov;
2) intenzívna starostlivosť o ranených v pooperačnom období, zahŕňajúca nielen náhradu stratenej krvi, ale aj nápravu porúch vody a elektrolytov, blokádu sympatiku, riadenú hemodilúciu a adekvátnu analgéziu;
3) intenzívna starostlivosť pooperačná rana zameraný na vytvorenie priaznivých podmienok pre jej hojenie a vrátane cieleného selektívneho pôsobenia na mikrocirkuláciu v rane a lokálne proteolytické procesy.
Pred chirurgickým ošetrením musí byť každému zranenému podané antiseptické (medikamentózne) ošetrenie tváre a ústnej dutiny. Zvyčajne začínajú kožou. Zvlášť starostlivo ošetrujte pokožku okolo rán. Použite 2-3% roztok peroxidu vodíka, 0,25% roztok amoniak, častejšie - jód-benzín (na 1 liter benzínu 1 g kryštalického jódu). Výhodné je použitie jódového benzínu, pretože je dobré
rozpúšťa zaschnutú krv, špinu, mastnotu. Následne sa rana zavlažuje akýmkoľvek antiseptický roztok, ktorá umožňuje vyplaviť z nej nečistoty, drobné voľne ležiace cudzie telesá. Potom koža holenie, ktoré si vyžaduje zručnosti a schopnosti, najmä v prítomnosti visiacich chlopní mäkkých tkanív. Po holení môžete ranu a ústnu dutinu opäť opláchnuť antiseptickým roztokom. Je racionálne vykonávať takéto hygienické ošetrenie predbežným podaním analgetika ranenému, pretože postup je dosť bolestivý.
Po vyššie uvedenom ošetrení tváre a ústnej dutiny sa pokožka vysuší gázou a ošetrí 1-2% jódovou tinktúrou. Potom sú zranení prevezení na operačnú sálu.
Objem a povaha chirurgickej intervencie je určená výsledkami vyšetrenia ranených. Toto zohľadňuje nielen stupeň deštrukcie tkanív a orgánov tváre, ale aj možnosť ich kombinácie s poškodením orgánov ENT, očí, lebky a iných oblastí. Rozhodnite sa o potrebe konzultácie s inými odborníkmi, o možnosti röntgenové vyšetrenie berúc do úvahy závažnosť stavu obete.
Objem chirurgickej liečby sa teda určuje individuálne. Ak je to však možné, malo by byť radikálne a vykonané v plnom rozsahu.
Podstatou radikálneho PST je vykonávanie maximálneho objemu chirurgických zákrokov v prísnom poradí jeho etáp:
Liečba kostnej rany;
Liečba mäkkých tkanív susediacich s kostnou ranou;
Imobilizácia fragmentov čeľustí;
Šitie sliznice sublingválnej oblasti, jazyka, vestibulu úst;
Šitie (podľa indikácií) na koži s povinnou drenážou rany.
Chirurgický zákrok je možné vykonať v celkovej anestézii (asi 30 % ranených s ťažkými poraneniami) resp. lokálna anestézia(asi 70 % ranených).
Asi 15 % zranených prijatých do špecializovanej nemocnice (oddelenia) nebude potrebovať PST. Stačí im vykonať toaletu rany.
Po anestézii sa z rany odstránia uvoľnené cudzie telesá (zem, špina, kúsky oblečenia atď.), malé úlomky kostí, sekundárne raniace projektily (úlomky zubov), zrazeniny.
krvi. Rana sa dodatočne ošetrí 3% roztokom peroxidu vodíka. Vykoná sa audit pozdĺž celého kanála rany, v prípade potreby sa vypreparujú hlboké vrecká. Okraje rany sú chované tupými háčikmi. Cudzie telesá sú odstránené pozdĺž kanála rany. Potom pokračujte v spracovaní kostného tkaniva. Na základe všeobecne uznávanej koncepcie šetrného zaobchádzania s tkanivami sa ostré hrany kostí ohryzú a vyhladia kyretážnou lyžicou alebo rezačkou. Zuby sú odstránené z koncov úlomkov kostí, keď sú korene odhalené. Odstráňte malé úlomky kostí z rany. Fragmenty spojené s mäkkými tkanivami sú uložené a umiestnené na určené miesto. Skúsenosti lekárov však ukazujú, že je potrebné odstrániť aj úlomky kostí, ktorých tuhá fixácia je nemožná. Je to spôsobené tým, že mobilné fragmenty nakoniec stratia zásobu krvi, stanú sa nekrotickými a stanú sa morfologickým substrátom osteomyelitídy. Preto by sa v tejto fáze mal považovať za vhodný „mierny radikalizmus“.
Berúc do úvahy vlastnosti moderných vysokorýchlostných strelných zbraní s vysokou kinetickou energiou, ustanovenia vojenskej lekárskej doktríny si vyžadujú prehodnotenie (Shvyrkov M.B., 1987). Prax ukazuje, že veľké fragmenty spojené s mäkkými tkanivami spravidla odumierajú a menia sa na sekvestre. Je to spôsobené deštrukciou vnútrokostného tubulárneho systému vo fragmente kosti, ktorá je sprevádzaná odtokom tekutiny podobnej plazme z kosti a smrťou osteocytov v dôsledku hypoxie a nahromadených metabolitov.
Na druhej strane je mikrocirkulácia narušená v samotnom kŕmnom pedikúli a vo fragmente kosti. Premieňajú sa na sekvestry, podporujú akútny hnisavý zápal v rane, ktorý môže byť spôsobený aj nekrózou. kostného tkaniva na koncoch úlomkov mandibula.
Na základe vyššie uvedeného sa javí ako vhodné neohrýzť a uhladiť kostné výbežky na koncoch úlomkov dolnej čeľuste, ako sa odporúčalo predtým, ale odpíliť konce úlomkov so zónou predpokladanej sekundárnej nekrózy až kapilárneho krvácania. To umožňuje exponovať životaschopné tkanivá obsahujúce granule proteínov-regulátorov reparatívnej osteogenézy, schopné osteoklasty, pericyty a má to vytvoriť predpoklady pre plnohodnotnú reparatívnu osteogenézu.
Pri nastreľovaní alveolárnej časti dolnej čeľuste chirurgická liečba spočíva v odstránení zlomeného úseku kosti, ak
zachoval si spojenie s mäkkými tkanivami. Výsledné kostné výčnelky sa vyhladia frézou. Kostná rana je uzavretá sliznicou a presúva ju zo susedných oblastí. Ak sa to nepodarí, uzavrie sa tampónom z jodoformovej gázy.
Chirurgická liečba strelných poranení Horná čeľusť ak kanál rany prechádza jej telom, okrem vyššie uvedených opatrení sa vykoná audit maxilárneho sínusu, nosových priechodov a etmoidného labyrintu.
revízia maxilárny sínus vykonajte prístup cez kanál rany (ranu), ak je značne veľký. Zo sínusu sa odstránia krvné zrazeniny, cudzie telesá, úlomky kostí a zranený projektil. Zmenená mukózna membrána sínusu sa vyreže.
Živá sliznica sa neodstráni, ale umiestni sa na kostný skelet a následne sa fixuje jodoformovým tampónom. Nezabudnite zaviesť umelú anastomózu s dolným nosovým priechodom, cez ktorý sa koniec jódového tampónu privedie do nosa z maxilárneho sínusu. Vonkajšia rana mäkkých tkanív sa ošetruje podľa všeobecne uznávanej metódy a pevne sa šije, niekedy sa uchyľujú k plastickým technikám s „miestnymi tkanivami“. Ak sa to nepodarí, aplikujú sa stehy doštičiek.
Pri malom vstupe sa robí audit čeľustného sínusu podľa typu klasickej otómie čeľustného sínusu podľa Caldwella-Luca s prístupom z vestibulu ústnej dutiny. Niekedy je vhodné zaviesť perforovaný cievny katéter alebo hadičku do maxilárneho sínusu cez zavedenú rinostómiu, aby sa prepláchol antiseptickým roztokom.
Ak je rana hornej čeľuste sprevádzaná deštrukciou vonkajšieho nosa, stredných a horných nosových priechodov, potom je možné zraniť etmoidný labyrint a poškodiť etmoidnú kosť. Pri chirurgickom ošetrení treba opatrne odstraňovať úlomky kostí, krvné zrazeniny, cudzie telesá, zabezpečiť voľný odtok ranového výtoku zo spodiny lebečnej, aby sa predišlo bazálnej meningitíde. Je potrebné overiť prítomnosť alebo neprítomnosť likvorey. Vykonajte audit nosových priechodov podľa vyššie uvedeného princípu. Neživotaschopné tkanivá sa odstránia.
Kosti nosa, vomer a mušle sú nastavené, skontrolujte priechodnosť nosových priechodov. V druhom z nich sa do celej hĺbky (až po choanae) vkladajú polyvinylchloridové alebo gumené rúrky zabalené v dvoch alebo troch vrstvách gázy. Zabezpečujú fixáciu zachovanej nosovej sliznice, dýchanie nosom a v
mierneho stupňa zabraňujú jazvovitému zúženiu nosových priechodov v pooperačnom období. Na mäkkých tkanív nos, ak je to možné, zašitý. Po repozícii sú kostné fragmenty nosa fixované v správnej polohe pomocou tesných gázových valčekov a pásikov lepiacej pásky.
Ak je rana hornej čeľuste sprevádzaná zlomeninou jarmovej kosti a oblúka, potom po spracovaní koncov fragmentov sa fragmenty premiestnia a fixujú kostným stehom alebo iným spôsobom, aby sa zabránilo pádu fragmentov kostí späť. Podľa indikácií sa vykonáva audit maxilárneho sínusu.
Pri poranení tvrdého podnebia, ktoré je najčastejšie kombinované s strelnou zlomeninou (vystrelením) alveolárneho výbežku, vzniká defekt, ktorý komunikuje ústnu dutinu s nosom, maxilárny sínus. V tejto situácii sa kostná rana ošetrí podľa princípu opísaného vyššie a defekt kostnej rany sa pokúsi uzavrieť (eliminovať) pomocou laloku mäkkého tkaniva odobratého v susedstve (zvyšky sliznice tvrdé podnebie bukálna sliznica, horná pera). Ak to nie je možné, je znázornená výroba ochrannej, oddeľovacej plastovej dosky.
V prípade poranenia očnej buľvy, keď zranená osoba podľa povahy prevládajúceho zranenia vstúpi do maxilofaciálne oddelenie treba si uvedomiť nebezpečenstvo straty zraku v intaktnom oku v dôsledku šírenia zápalového procesu cez chiazmu optický nerv na opačnú stranu. Prevenciou tejto komplikácie je enukleácia zničenej očnej gule. Je žiaduce konzultovať s oftalmológom. Zubný chirurg však musí vedieť odstrániť drobné cudzie telesá z povrchu oka, umyť oči a viečka. Pri ošetrovaní rany v oblasti hornej čeľuste je potrebné zachovať celistvosť alebo obnoviť priechodnosť nazolakrimálneho vývodu.
Po chirurgickom ošetrení kostnej rany je potrebné vyrezať neživotaschopné mäkké tkanivá pozdĺž jej okrajov, kým sa neobjaví kapilárne krvácanie. Častejšie sa koža vyrezáva vo vzdialenosti 2-4 mm od okraja rany, tukové tkanivo - o niečo viac.
Dostatočnosť excízie svalové tkanivo určená nielen kapilárnym krvácaním, ale aj redukciou jej jednotlivých vlákien pri mechanickom dráždení skalpelom.
Je žiaduce vyrezať odumreté tkanivá na stenách a dne rany, ak je to technicky možné a nie je to spojené s rizikom poškodenia veľkých ciev alebo vetiev tvárového nervu.
Iba po takejto excízii tkaniva môže byť akákoľvek rana na tvári šitá povinnou drenážou. Odporúčania na šetrnú excíziu mäkkých tkanív (iba neživotaschopných) však zostávajú v platnosti. V procese spracovania mäkkých tkanív je potrebné odstrániť cudzie telesá z kanála rany, sekundárne zraňujúce projektily, vrátane fragmentov zlomených zubov.
Všetky rany v ústach by sa mali starostlivo preskúmať, bez ohľadu na ich veľkosť. Cudzie telesá prítomné v nich (úlomky zubov, kosti) môžu spôsobiť vážne zápalové procesy v mäkkých tkanivách. Nezabudnite preskúmať jazyk, preskúmať kanály rany, aby ste v nich našli cudzie telesá.
Ďalej sa vykoná repozícia a imobilizácia. úlomky kostí. Na tento účel sa používajú rovnaké konzervatívne a chirurgické metódy (osteosyntézy) imobilizácie ako pri nestrelných zlomeninách: dlahy rôznych tvarov (vrátane zubných dlah), kostné dlahy so skrutkami, extraorálne zariadenia s rôznym funkčným zameraním vrátane kompresno-distrakčných . Použitie kostného stehu a Kirschnerových drôtov je nevhodné.
Pri zlomeninách hornej čeľuste sa často uchyľujú k imobilizácii podľa Adamsovej metódy. Repozícia a tuhá fixácia kostných fragmentov čeľustí sú prvkom rekonštrukčnej operácie. Pomáhajú tiež zastaviť krvácanie z kostnej rany, zabraňujú vzniku hematómu a rozvoju ranovej infekcie.
Použitie dlah a osteosyntézy zahŕňa fixáciu úlomkov v správnej polohe (pod kontrolou zhryzu), čo v prípade strelného defektu dolnej čeľuste prispieva k jej zachovaniu. To ďalej spôsobuje, že je potrebné vykonávať viacstupňové osteoplastické operácie.
Použitie kompresno-distrakčného aparátu umožňuje priblíženie úlomkov k sebe pred ich kontaktom, vytvára optimálne podmienky na zošitie rany v ústach vďaka jej zmenšeniu a umožňuje začať s osteoplastikou takmer okamžite po ukončení PST. . Na osteoplastiku je možné použiť rôzne možnosti v závislosti od klinickej situácie.
Po imobilizácii fragmentov čeľustí začnú ranu šiť. Najprv sa na rany jazyka aplikujú vzácne stehy, ktoré môžu byť lokalizované na jeho bočných plochách, hrote, chrbte, koreni a spodnom povrchu. Mali by byť umiestnené stehy
pozdĺž tela jazyka, nie cez neho. Rana sublingválnej oblasti sa šije s prístupom cez vonkajšiu ranu za podmienok imobilizácie fragmentov, najmä bimaxilárnymi dlahami. Potom sa na sliznicu vestibulu úst aplikujú slepé stehy. To všetko je navrhnuté tak, aby izolovalo vonkajšiu ranu od ústnej dutiny, čo je nevyhnutné pre prevenciu rozvoja infekcie rany. Spolu s tým by ste sa mali pokúsiť pokryť exponované oblasti kosti mäkkými tkanivami. Ďalej sa stehy umiestnia na červený okraj, svaly, podkožné tukové tkanivo a kožu. Môžu byť hluché alebo lamelárne.
Slepé stehy sa podľa vojenskej lekárskej doktríny po PST môžu aplikovať na tkanivá hornej a spodnú peru očné viečka, nosové otvory, ušnica(okolo tzv. prirodzených otvorov), na sliznici ústnej dutiny. V iných oblastiach tváre sa aplikujú lamelové stehy alebo iné (matracové, nodálne), ktorých cieľom je len priblíženie okrajov rany.
V závislosti od načasovania uloženia nepočujúcich stehov na ranu existujú:
Včasná primárna sutúra (zavedená bezprostredne po PST strelnej rany);
Oneskorená primárna sutúra (aplikovaná 4-5 dní po PST v prípadoch, keď bola ošetrená buď kontaminovaná rana alebo rana so známkami začínajúcej hnisavý zápal v nej, alebo nebolo možné úplne vyrezať nekrotické tkanivá, keď nie je istota v prietoku pooperačné obdobie optimálne: žiadne komplikácie. Aplikujte, kým sa v rane neobjaví aktívny rast granulačného tkaniva);
Včasná sekundárna sutúra (na 7-14 dní na granulovanú ranu, ktorá sa úplne vyčistila od nekrotických tkanív. Excízia okrajov rany a mobilizácia tkaniva sú možné, ale nie sú potrebné);
Neskorá sekundárna sutúra (aplikuje sa na 15-30 dní na zjazvenú ranu, ktorej okraje sú epitelizované alebo už epitelizované a stávajú sa neaktívnymi. Je potrebné vyrezať epitelizované okraje rany a mobilizovať tkanivá približujúce sa ku kontaktu so skalpelom a nožnice).
V niektorých prípadoch, aby sa zmenšila veľkosť rany, najmä ak sú prítomné veľké visiace chlopne mäkkých tkanív, ako aj príznaky zápalovej infiltrácie tkaniva, môže sa použiť doštičkový steh.
Autor: funkčný účel rozlíšiť lamelový šev:
zbližovanie;
vykladanie;
sprievodca;
Hluchý (na granulujúcej rane).
Keď sa opuch tkanív alebo stupeň ich infiltrácie zníži, pomocou laminárneho stehu sa okraje rany môžu postupne spájať, v tomto prípade sa steh nazýva „konvergujúci“. Po úplnom očistení rany od detritu, keď je možné dostať okraje granulujúcej rany do tesného kontaktu, t.j. pevné zašitie rany, to je možné vykonať pomocou doštičkového stehu, ktorý bude in tento prípad vykonávať funkciu "slepého švu".
V prípade, že boli na ranu aplikované bežné prerušované stehy, ale s určitým napätím tkaniva, je možné dodatočne použiť doštičkový steh, ktorý zníži napätie tkaniva v oblasti prerušených stehov. V tejto situácii šev dosky vykonáva funkciu "vykládky".
Na fixáciu lalokov mäkkých tkanív na novom mieste alebo v optimálnej polohe, ktorá imituje polohu tkanív pred poranením, je možné použiť aj dlažobný steh, ktorý bude fungovať ako „vodič“.
Na aplikáciu doštičkového stehu sa používa dlhá chirurgická ihla, ktorou sa tenký drôt (alebo polyamid, hodvábna niť) prevlečie cez celú hĺbku rany (až na dno), pričom ustúpi 2 cm od okrajov rany. Na oba konce drôtu je navlečená špeciálna kovová platňa, kým sa nedostane do kontaktu s pokožkou (môžete použiť veľký gombík alebo gumenú zátku z fľaštičky s penicilínom), potom po 3 olovených guľôčkach. Tieto sa používajú na fixáciu koncov drôtu po uvedení lúmenu rany do optimálnej polohy (najskôr sa sploštia horné pelety umiestnené ďalej od kovovej platne). Voľné pelety, ktoré sa nachádzajú medzi už sploštenou peletou a platničkou, sa používajú na reguláciu napätia švu, približujú okraje rany k sebe a znižujú jej lúmen, keď sa zápalový edém zastaví.
Lavsanovú, polyamidovú alebo hodvábnu niť je možné previazať cez korok na uzol vo forme „mašle“, ktorý je možné v prípade potreby rozviazať.
Princíp radikálnej rany PST podľa moderných názorov zahŕňa excíziu tkanív nielen v oblasti primárnej
nekrózy, ale aj v oblasti údajnej sekundárnej nekrózy, ktorá vzniká v dôsledku „bočného nárazu“ (nie skôr ako 72 hodín po poranení). Šetriaci princíp PHO, hoci deklaruje požiadavku radikalizmu, zahŕňa ekonomickú excíziu tkanív. V prípade skorého a oneskoreného PST strelného poranenia sa v tomto prípade tkanivá vyrežú iba v oblasti primárnej nekrózy.
Radikálna PST strelných poranení tváre umožňuje 10-násobné zníženie počtu komplikácií v podobe hnisania rany a divergencie sutúry v porovnaní s PST rany na princípe šetriaceho ošetrenia vyrezaných tkanív.
Ešte raz si treba uvedomiť, že pri šití rany na tvári sa stehy umiestňujú najskôr na sliznicu, potom na svaly, podkožný tuk a kožu. V prípade poranenia hornej alebo dolnej pery sa najskôr zašijú svaly, potom sa priloží steh na hranici kože a červeného okraja, zašije sa koža a následne sliznica pery. V prípade rozsiahleho defektu mäkkých tkanív, keď rana prenikne do úst, je koža zošitá ústnou sliznicou, čo vytvára priaznivejšie podmienky pre následné plastické uzavretie tohto defektu, čím sa výrazne zmenšuje plocha zjazveného tkaniva.
Dôležitým bodom PST rán na tvári je ich drenáž. Použite 2 spôsoby drenáže.
1. Metóda dodávky a toku, kedy horná časť rany cez punkciu v tkanivách priviesť vedúcu trubicu s priemerom 3-4 mm s otvormi. Samostatným vpichom sa do spodnej časti rany privedie aj výbojová trubica s vnútorným priemerom 5-6 mm. Pomocou roztoku antiseptik alebo antibiotík sa vykonáva dlhodobá laváž strelnej rany.
2. Preventívna drenáž bunkových priestorov submandibulárnej oblasti a krku priľahlých k strelnému poraneniu pomocou dvojlumenovej trubice podľa metódy N.I. Kanshin (prostredníctvom ďalšej punkcie). Rúrka sa približuje k rane, ale nekomunikuje s ňou. Premývací roztok (antiseptikum) sa vstrekuje cez kapiláru (úzky lúmen trubice) a premývacia kvapalina sa nasáva cez jej široký lúmen.
Na základe moderné pohľady na liečbu zranených na tvári je v pooperačnom období indikovaná intenzívna terapia, ktorá by mala pokračovať. Intenzívna starostlivosť zahŕňa niekoľko základných komponentov (Lukyanenko A.V., 1996).
1. Eliminácia hypovolémie a anémie, poruchy mikrocirkulácie. To sa dosiahne infúziou
transfúzna terapia. V prvých 3 dňoch sa transfúzujú až 3 litre médií (krvné produkty, plná krv, soľné kryštaloidné roztoky, albumín atď.) Následne vedúci odkaz infúzna terapia bude hemodilúcia, ktorá má výlučne veľký význam obnoviť mikrocirkuláciu v poranených tkanivách.
2. Pooperačná analgézia. Dobrým účinkom je zavedenie fentanylu (50-100 mg každých 4-6 hodín) alebo tramalu (50 mg každých 6 hodín intravenózne).
3. Upozornenie syndróm respiračnej tiesne dospelých a zápal pľúc. Dosahuje sa účinnou anestéziou, racionálnou infúzno-transfúznou terapiou, zlepšením reologických vlastností krvi a umelou ventiláciou pľúc. Vedúcou v prevencii syndrómu respiračnej tiesne dospelých je mechanická umelá ventilácia. Je zameraná na zníženie objemu pľúcnej extravaskulárnej tekutiny, normalizáciu ventilačno-perfúzneho pomeru a elimináciu mikroatelektázy.
4. Prevencia a liečba porúch metabolizmus voda-soľ. Pozostáva z výpočtu objemu a zloženia dennej infúznej terapie, pričom sa berie do úvahy počiatočný stav vody a soli a straty tekutín extrarenálnou cestou. Častejšie v prvých 3 dňoch pooperačného obdobia je dávka tekutiny 30 ml na 1 kg telesnej hmotnosti. Pri infekcii rany sa zvyšuje na 70-80 ml na 1 kg telesnej hmotnosti zraneného.
5. Eliminácia prebytočného katabolizmu a poskytovanie energetických substrátov organizmu. Dodávka energie sa dosahuje parenterálnou výživou. Živné médiá by mal obsahovať roztok glukózy, aminokyseliny, vitamíny (skupina B a C), albumín, elektrolyty.
Nevyhnutná je intenzívna terapia pooperačnej rany zameraná na vytvorenie optimálnych podmienok pre jej hojenie ovplyvnením mikrocirkulácie a lokálnych proteolytických procesov. Na tento účel sa používa reopoliglyukín, 0,25% roztok novokaínu, roztok Ringer-Lock, trental, contrycal, proteolytické enzýmy (roztok trypsínu, chemotripsínu atď.).
Moderný prístup k špecializovanej chirurgickej starostlivosti o ranených v oblasti tváre kombinuje chirurgický zákrok v rane s intenzívna starostlivosť obete a intenzívna starostlivosť o rany.