85154 2
Primárny chirurgický debridement — chirurgický zákrok, zameraný na odstránenie neživotaschopných tkanív, predchádzanie komplikáciám a vytváranie priaznivých podmienok pre hojenie rán.
Prevencia rozvoja komplikácií sa dosahuje dostatočne širokou disekciou vstupu a výstupu, odstránením obsahu kanála rany a zjavne neživotaschopných tkanív, ktoré tvoria zónu primárnej nekrózy, ako aj tkanív s pochybnou životaschopnosťou z rany. zóna sekundárnej nekrózy, dobrá hemostáza a úplná drenáž rany. Vytváranie priaznivých podmienok pre hojenie rán sa ovplyvňovaním všeobecných a lokálnych väzieb procesu rany redukuje na vytváranie podmienok pre regresiu patologických javov v zóne sekundárnej nekrózy.
Primárny chirurgický debridement rany, ak je indikovaný, sa vykonáva vo všetkých prípadoch bez ohľadu na načasovanie príchodu raneného. Vo vojenských poľných podmienkach môže byť potrebné odložiť primárnu chirurgickú liečbu rany, ak neexistujú žiadne naliehavé a naliehavé indikácie. V takýchto situáciách, aby sa zabránilo rozvoju hnisavých infekčných komplikácií, sa používajú paravulárne a parenterálne (najlepšie intravenózne) antibiotiká.
V závislosti od načasovania sa nazýva primárna chirurgická liečba skoro ak sa vykonáva v prvý deň po zranení; oneskorené ak sa vykonáva počas druhého dňa; neskoro ak sa vykoná na tretí deň alebo neskôr.
Počiatočný chirurgický debridement rany by mal byť v ideálnom prípade komplexné a okamžité... Tento princíp možno optimálne implementovať pri poskytovaní včasných špecializovaných chirurgická starostlivosť... Preto sa v štádiách evakuácie, kde sa poskytuje kvalifikovaná chirurgická starostlivosť, nevykonáva primárna chirurgická liečba rán lebky a mozgu a primárna chirurgická liečba strelných zlomenín kostí sa vykonáva len v prípade poškodenia veľkých ciev, infekcia rán OS, RV, kontaminácia pôdy a rozsiahle poškodenie mäkkých tkanín.
Primárna chirurgická liečba strelnej rany ako chirurgická intervencia zahŕňa šesť stupňov.
Prvou fázou je rez rany(obr. 1) - robí sa skalpelom cez vstupný (výstupný) otvor kanála rany vo forme lineárneho rezu dostatočnej dĺžky pre následnú prácu na poškodenom mieste. Smer rezu zodpovedá topografickým a anatomickým princípom (pozdĺž ciev, nervov, Langerových kožných línií atď.). Koža, podkožné tkanivo a fascia sa vypreparujú vo vrstvách, fascia sa vypreparuje na končatinách (obr. 2) a mimo nich operačná rana v celom segmente v proximálnom a iných smeroch v tvare Z na dekompresiu fasciálne prípady(široká fasciotómia). So zameraním na smer kanála rany sú svaly rozrezané pozdĺž ich vlákien. V prípadoch, keď rozsah poškodenia svalov presahuje dĺžku kožného rezu, tento sa rozširuje až k hraniciam poškodeného svalového tkaniva.
Ryža. 1. Technika primárnej chirurgickej liečby strelného poranenia: disekcia rany
Ryža. 2. Technika primárnej chirurgickej liečby strelného poranenia: široká fasciotómia
Druhou fázou je odstránenie cudzích telies: ranné škrupiny alebo ich prvky, sekundárne úlomky, zvyšky oblečenia, voľné úlomky kostí, ako aj krvné zrazeniny, kúsky odumretého tkaniva, ktoré tvoria obsah kanála rany. Za týmto účelom efektívne umyte ranu antiseptickými roztokmi s pulzujúcim prúdom. Vybraný cudzie telesá sa nachádzajú hlboko v tkanivách a na ich odstránenie sú potrebné špeciálne prístupy a metódy, ktorých použitie je možné len v štádiu poskytovania špecializovanej starostlivosti.
Treťou etapou je excízia neživotaschopných tkanív(obr. 3), teda vyrezanie zóny primárnej nekrózy a vytvorených oblastí sekundárnej nekrózy (kde majú tkanivá otáznu životaschopnosť). Kritériá pre zachovanie životaschopnosti tkanív sú: svetlá farba, dobré krvácanie, pre svaly - kontraktilita v reakcii na podráždenie pinzetou.
Ryža. 3. Technika primárnej chirurgickej liečby strelného poranenia: excízia neživotaschopného tkaniva
Excízia neživotaschopných tkanív sa vykonáva vo vrstvách, berúc do úvahy rôzne reakcie tkaniva na poškodenie. Koža je najodolnejšia voči poškodeniu, preto sa s mierou vyrezáva skalpelom. Je potrebné sa vyhnúť vyrezávaniu veľkých okrúhlych otvorov ("niklov") okolo vstupného (výstupného) otvoru kanála rany. Podkožné tkanivo menej odolné voči poškodeniu, a preto sa vyrezávajú nožnicami, aby sa odstránili známky životaschopnosti. Fascia je slabo zásobená krvou, ale je odolná voči poškodeniu, preto sa vyrežú len tie jej časti, ktoré stratili kontakt s podložnými tkanivami. Svaly sú tkanivo, kde je proces rany plne rozvinutý a v ktorom sekundárna nekróza postupuje alebo ustupuje. Nožnice sú metodicky explicitne odstránené neživotaschopné myši: hnedé, nekrčia sa, nekrvácajú pri odstraňovaní povrchových vrstiev... Po dosiahnutí zóny životaschopných svalov sa súbežne s excíziou uskutoční hemostáza.
Malo by sa pamätať na to, že zóna životaschopných myší má mozaikový charakter. Svalové oblasti, kde jednoznačne prevládajú životaschopné tkanivá, hoci sa vyskytujú malé krvácania, ložiská zníženej vitality sa neodstraňujú. Tieto tkanivá tvoria zónu "molekulárneho šoku" a tvorby sekundárnej nekrózy. Od charakteru operácie a následnej liečby závisí priebeh procesu rany v tejto zóne: progresia alebo regresia sekundárnej nekrózy.
Štvrtou etapou je operácia poškodených orgánov a tkanív: lebka a mozog, chrbtica a miecha, na orgánoch hrudníka a brucha, na kostiach a orgánoch panvy, na veľkých cievach, kostiach, periférne nervy, šľachy atď.
Piaty epap - drenáž rany(obr. 4) - vytvorenie optimálnych podmienok pre odtok výtoku rany. Drenáž rany sa vykonáva tak, že sa do rany vytvorenej po chirurgickom ošetrení nainštalujú hadičky a tie sa vytiahnu protiotvormi v miestach, ktoré sú vzhľadom na poškodenú oblasť najnižšie. Pri komplexnom navinutom kanáli musí byť každá kapsa odvodnená samostatnou hadičkou.
Ryža. 4. Technika primárnej chirurgickej liečby strelného poranenia: drenáž rany
Existujú tri možnosti na odvodnenie strelnej rany. Najjednoduchšia je pasívna drenáž cez hrubú jednolúmenovú trubicu (rúry). Zložitejšie - pasívna drenáž cez dvojlumenovú trubicu: cez malý kanál sa vykonáva nepretržité kvapkové zavlažovanie trubice, čo zaisťuje jej nepretržité fungovanie. Obe tieto metódy sa využívajú pri liečbe neuhasiteľných rán a sú metódou voľby v štádiách poskytovania kvalifikovanej chirurgickej starostlivosti.
Tretím spôsobom je prívod a odtok- používa sa na tesne zošitú ranu, to znamená v štádiu poskytovania špecializovanej chirurgickej starostlivosti. Podstata metódy spočíva v inštalácii vstupnej PVC hadičky menšieho priemeru (5-6 mm) a výstupnej (jednej alebo viacerých) silikónovej alebo PVC hadičky väčšieho priemeru (10 mm) do rany. V rane sú rúrky inštalované tak, že kvapalina premýva dutinu rany cez prívodnú rúrku a voľne prúdi cez výstupnú rúrku. Najlepší účinok sa dosiahne pri aktívnej prílivovej drenáži, kedy je výstupná trubica napojená na odsávačku a je v nej rozpoznaný slabý podtlak 30-50 cm vodného stĺpca.
Šiestym stupňom je uzavretie rany. Berúc do úvahy charakteristiky strelného poranenia (prítomnosť zóny sekundárnej nekrózy) primárna sutúra po prvotnom chirurgickom ošetrení strelnej rany sa neaplikuje.
Výnimkou sú povrchové rany pokožky hlavy, rany miešku a penisu. Rany prsníka s otvoreným pneumotoraxom by mali byť šité, keď defekt hrudná stena malé, málo poškodené tkanivo a existujú podmienky pre uzavretie defektu bez napätia po úplnom primárnom chirurgickom debridemente rany; inak by sa mali uprednostňovať masťové obklady. S laparotómiou, zo strany brušná dutina po spracovaní okrajov je peritoneum pevne zošité v oblasti vstupu a výstupu kanála rany a samotné rany vstupu a výstupu nie sú zošité. Primárna sutúra sa aplikuje aj na operačné rany umiestnené mimo kanála rany a vytvorené po dodatočnom prístupe do kanála rany - laparotómia, torakotómia, cystostómia prístupu do hlavných ciev po dĺžke, na veľké cudzie telesá atď.
Po prvotnom chirurgickom ošetrení sa vytvorí jedna alebo niekoľko veľkých rozľahlých rán, ktoré musia byť naplnené materiálmi, ktoré majú drenážnu funkciu okrem inštalovaných odtokových potrubí. Najviac jednoduchým spôsobom je zavedenie do rany gázových obrúskov navlhčených antiseptickými roztokmi alebo vo vode rozpustnými masťami vo forme "knôtov". Viac efektívna metóda- ide o plnenie rany uhlíkovými sorbentmi, ktoré urýchľujú proces čistenia rany (používajú sa v štádiu poskytovania špecializovaných zdravotná starostlivosť). Pretože akýkoľvek obväz v rane stráca hygroskopickosť a po 6 až 8 hodinách vyschne a obväzy v takýchto intervaloch nie sú možné, musia sa do rany nainštalovať absolventi spolu s obrúskami - polyvinylchloridové alebo silikónové „poltrubice“, tj. rúrky s priemerom 10-12 mm rozrezané pozdĺžne na dve polovice.
S absenciou infekčné komplikácie po 2 ~ 3 dňoch sa rana zašije oneskorená primárna sutúra.
Po primárnom chirurgickom ošetrení, ako po každom chirurgickom zákroku, vzniká v rane ochranná a adaptačná zápalová reakcia, ktorá sa prejavuje plejádou, edémom, exsudáciou. Keďže však v strelnej rane môžu zostať tkanivá so zníženou životaschopnosťou, zápalový edém, ktorý narúša krvný obeh v zmenených tkanivách, prispieva k progresii sekundárnej nekrózy. V takýchto podmienkach účinkom na proces rany je potlačenie zápalovej reakcie.
Za týmto účelom sa ihneď po prvotnom chirurgickom ošetrení rany a pri prvom preväze vykoná protizápalová blokáda (podľa I. I. Derjabin - A. S. Rožkov) zavedením roztoku nasledujúceho zloženia do obvodu rany (zložky sú vypočítané na 100 ml roztoku novokaínu a celkový objem roztoku je určený veľkosťou a povahou rany) 0,25 % roztok novokaínu 100 ml glukokortikoidy (90 mg prednizolónu), inhibítory proteázy (130 000 IU contrikala) antibiotikum široký okruh akcie - aminoglykozid, cefalosporín alebo ich kombinácia v dvojitej jednorazovej dávke. Indikácie pre opakované blokády sú určené závažnosťou zápalového procesu.
Opakovaný chirurgický debridement rany (podľa primárne indikácie) vykonávané pri identifikácii na obväze na progresiu sekundárnej nekrózy v rane (pri absencii príznakov infekcia rany). Účelom operácie je odstrániť nekrózu diatostiky a odstrániť príčinu jej vývoja. Ak je hlavný prietok krvi narušený, veľké svalové hmoty, svalové skupiny sú nekrotické - v prípadoch nekraktómie sú rozsiahle, ale prijímajú sa opatrenia na obnovenie alebo zlepšenie hlavného prietoku krvi. Príčinou rozvoja sekundárnej nekrózy sú často chyby v technike predchádzajúceho zákroku (neadekvátna incízia a excízia rany, nevykonanie fasciotómie, zlá hemostáza a drenáž rany, zavedenie primárnej sutúry a pod.) .
E. K. Gumanenko
Vojenská poľná chirurgia
Všetko ďalej osud do značnej miery závisí od jeho primárnej chirurgickej liečby.
Základné princípy správna liečba rany:
1.prevencia rozvoja infekcie v rane,
2. zníženie krvácania v závislosti od podmienok,
3. chybný uzáver,
4. obnovenie funkcií (v rámci možností).
Účel primárneho chirurgického debridementu mierový čas je jeho uzavretie aplikáciou primárnej sutúry; IP Pavlov vo svojich spisoch napísal, že sú vytvorené len tie najpriaznivejšie podmienky pre biologický proces hojenia rán v čo najkratšom čase.
akýkoľvek Náhodná rana treba zaobchádzať ako s infikovaným. Latentné obdobie infekcie rany spravidla trvá 6-8 hodín. o primárne spracovanie je potrebné vytvoriť priaznivé podmienky pre hojenie rán, to sa dosiahne čistením kože okolo rany, ak je to potrebné, vyrezaním okrajov rany, zošitím a vytvorením odpočinku pre postihnutú časť tela.
Kožný defekt dlhšia ako 1 cm, keď sa okraje rozchádzajú, spája sa švami. Spôsoby šitia rany sú tu uvedené len schematicky:
a) primárna sutúra s alebo bez excízie okrajov rany;
b) primárny odložený šev,
c) sekundárny šev.
Vyrezané, kontaminované oblasti tkaniva sa posielajú na bakteriologické vyšetrenie.
Technika excízie rany pri PHO
Ostrý skalpel vykoná sa sekvenčná excízia jednej polovice rany a až potom je možné pristúpiť k excízii druhej polovice, a ak je to možné, s novými čistými nástrojmi. Ideálna „jednochlapová“ excízia rany, ktorú navrhol Friedrich, sa môže uskutočniť len v prítomnosti malých rán na ruke.
Okraje rany vyrezané iba vo vzdialenosti 1-2 mm; treba sa vyhnúť excízii kože alebo, ak najmenej, malo by sa to robiť mimoriadne opatrne, najmä na prstoch. Pri šití rany by ste sa mali snažiť získať hladký povrch bez toho, aby v hĺbke rany zostala dutina, pretože hematóm, ktorý vypĺňa ľavú dutinu, vytvára dobrú pôdu pre baktérie. Vyrezanie rany aj jej zošitie sa vykonáva v súlade s požiadavkami asepsie.
Koža okolo rany musí sa oholiť, priľahlá koža dezinfikovať. Chirurg vykonáva operáciu sterilnými rukami, sterilnými nástrojmi a pracuje v maske. Vytvorenie odpočinku pre poranenú končatinu je absolútne nevyhnutné, pretože pohyb pôsobí ako „lymfatická pumpa“, zvyšuje množstvo drenáže z rany, čo zabraňuje ohraničeniu infekcie a hojeniu rany.
Všeobecný lekár k lekárovi nemali by ste sa venovať liečbe poškodenia šliach, nervov, pomliaždených rán, kožné defekty, poškodenie kĺbov sprevádzané krvácaním, ako aj otvorené zlomeniny. Úlohou praktického lekára je v takýchto prípadoch poskytnutie prvej pomoci (ochranný tlakový obväz, znehybnenie, podanie liekov proti bolesti, vyplnenie špeciálnej karty) a odoslanie pacienta do špeciálneho ústavu so sprievodným personálom.
V prípade tzv bežné, drobné úrazy, musí všeobecný lekár prihliadať na všetky okolnosti. Zranenia pracovníkov, ktorí čistia mestské kanalizácie v kožiarskom priemysle a vo všeobecnosti prichádzajú do kontaktu s rozkladajúcou sa organickou hmotou, sa považujú za infikované vysoko virulentnými baktériami. Patria sem aj zranenia na ulici, ako aj zranenia veterinári a lekárskych odborníkov.
Šitie rany po kompletnej excízii okrajov (a) a sutúra bez napätia po excízii okrajov kontaminovanej rany (b)
rany, kontaminované pôdou(záhradkári, roľníci), by mali upozorniť lekára na možnosť vzniku tetanu a plynatej sneť. Treba mať na pamäti, že bodné rany sú náchylné na anaeróbne infekcie.
Flynn po ošetrení 618 poranení ruky s primárnou excíziou rany pozorovali výskyt plazivej infekcie len v 5 prípadoch. Po zašití rany treba poškodenú ruku znehybniť vo funkčne výhodnej polohe. Pre akékoľvek vážne poškodenie ruka pacienta je ponechaná v nemocnici, pokiaľ existuje nebezpečenstvo infekcie rany.
Profylaxia tetanu pri úrazoch ruky sa nijako nelíši od rozhodnutí Spoločnosti chirurgov, prijatých na stretnutí k problematike „O primárnej liečbe rán“. Takmer všetky rany na ruke, najmä rany kontaminované zeminou, hnojom alebo predmetmi verejnej dopravy, ako aj bodné, rozdrvené, strelné poranenia sú plné rizika tetanu. Úrazy hornej končatiny z hľadiska výskytu tetanu sú na druhom mieste po dolných končatín... Úmrtnosť je stále vysoká: na tetanus, ktorý sa vyvinul na podklade poranení hornej končatiny, je 30 – 60 %.
Preto do prevencia tetanu ak je ruka poškodená, berte to vážne. Predočkovaným pacientom sa podá „pripomínajúca“ injekcia toxoidu (injekcia rapell) a ostatným pacientom sa podáva kombinovaná injekcia antitoxínu a toxoidu. Samozrejme, nesmieme zabudnúť chirurgická profylaxia tetanus, teda odstraňovanie odumretých, neprekrvených tkanív a cudzích telies, ktoré sú hniezdami spór tetanu. V tkanivách dobre zásobených krvou nie sú tetanové tyčinky schopné reprodukcie.
Video o technike bandáže zápästia
Ďalšie videá o technike aplikácie obväzov nájdete v sekcii "" Obsah predmetu "Chirurgická liečba rán.":1. Hojenie rán primárnym zámerom. Sekundárne zámerné hojenie rán. Hojenie pod chrastou.
2. PHO. Chirurgická liečba rany. Primárna chirurgická liečba rany. Sekundárny chirurgický debridement rany.
3. Cievny šev. Carrel šev. Carrelov vaskulárny steh upravený Morozovou. Etapy cievneho stehu.
4. Operácie žíl končatín. Venipunkcia. Prepichnutie žily. Venesekcia. Otvorenie žily. Technika venepunkcie, venesekcia.
5. Šitie šliach. Indikácie pre šitie šľachy. Technika šitia šliach.
6. Šitie nervu. Indikácie na šitie nervov. Účel šitia nervu. Technika šitia na nerv.
PHO. Chirurgická liečba rany. Primárna chirurgická liečba rany. Sekundárny chirurgický debridement rany.
Pod primárna chirurgická liečba strelnými a traumatickými ranami sa rozumie chirurgická intervencia, ktorá spočíva v excízii jej okrajov, stien a dna s odstránením všetkých poškodených, kontaminovaných a krvou presiaknutých tkanív, ako aj cudzích telies.
Účel debridementu rany- prevencia infekcie rany a akútneho hnisania rany a následne rýchle a úplné hojenie rany.
Primárny chirurgický debridement vykonávané v prvých hodinách po zranení. Aj pri nepriamych príznakoch nekrózy (rozdrvenie, kontaminácia, izolácia poškodených tkanív) sa poškodené tkanivá vyrezávajú.
Chirurgický debridement v prvých dňoch po poranení s priamymi príznakmi nekrózy (rozpad, rozpad nekrotických tkanív) a hnisanie rany sa nazýva sekundárne.
Excízia okrajov rany počas primárnej chirurgickej liečby.Pre dobrý prístup kožu okraje rany vyrezané dvoma polooválnymi rezmi v zdravých tkanivách, berúc do úvahy topografiu veľkých anatomických útvarov v tejto oblasti a smer kožných záhybov (obr. 2.29).
Keď je koža vyrezaná jeho rozdrvené, rozdrvené, zriedené a ostro kyanotické oblasti by sa mali odstrániť. Cyanóza alebo prudké sčervenanie kože zvyčajne naznačuje jej následnú nekrózu. Kritérium životaschopnosti kožných okrajov rany by sa malo považovať za hojné kapilárne krvácanie, ktoré sa ľahko zistí pri vykonávaní rezu.
Životaschopný sval lesklý, farba ružová, silno krváca, pri rezaní sa zmenšuje. Mŕtvy sval je často rozstrapkaný, cyanotický, pri rezaní nekrváca a často má charakteristický „uvarený“ vzhľad.
Títo znamenia s určitými skúsenosťami takmer vždy umožňujú správne určiť hranicu medzi živými a mŕtvymi a úplne vyrezať neživotaschopné tkanivá.
Pri kombinovaných poraneniach, keď sú poškodené veľké cievy, nervy, kosti, primárny chirurgický debridement vyrobené v špecifickom poradí.
Po excízii neživotaschopné tkanivá zastavujú krvácanie: malé cievy sú podviazané, veľké sú dočasne zachytené svorkami.
Ak sú poškodené veľké cievy, podviažu sa žily a na tepny sa aplikuje cievny steh.
Primárny nervový šev v rane aplikujte, ak je možné vytvoriť lôžko z neporušených tkanív pre nerv.
Rana kosti pri otvorených zlomeninách akejkoľvek etiológie by sa mala liečiť rovnako radikálne ako rana mäkkých tkanív. Celá oblasť fragmentovanej kosti bez periostu musí byť resekovaná v rámci zdravých tkanív (zvyčajne 2-3 cm od línie zlomeniny v oboch smeroch)
Po počiatočnom chirurgickom debridemente rany zošívaná vrstva po vrstve je končatina imobilizovaná na obdobia potrebné na konsolidáciu kosti, regeneráciu nervov alebo silné splynutie šliach. V pochybných prípadoch nie je rana pevne zošitá a ligatúry len utiahnu okraje rany. Po 4-5 dňoch pri priaznivom priebehu ranového procesu možno stehy dotiahnuť, v prípade komplikácií sa rana sekundárne zahojí. V rohoch rany sú ponechané drenáže, ak je to potrebné, pomocou aktívnej drenáže - zavedenie antiseptických roztokov cez drenážnu trubicu a odsávanie tekutiny spolu s hnisavým exsudátom.
Primárna chirurgická liečba rán na tvári je kombináciou chirurgických a konzervatívnych opatrení zameraných na vytvorenie optimálnych podmienok pre hojenie rán.
PHO zabraňuje komplikáciám, ktoré ohrozujú život (vonkajšie krvácanie, zlyhanie dýchania), zachováva schopnosť príjmu potravy, funkciu reči, zabraňuje znetvoreniu tváre, rozvoju infekcie.
Po prijatí ranených na tvári do špecializovanej nemocnice (špecializované oddelenie) sa s ich liečbou začína už v r prijímacie oddelenie... V prípade potreby poskytnite núdzovú pomoc. Zranení sú registrovaní, triedenie a dezinfekcia sú vykonávané. V prvom rade poskytujú pomoc zo zdravotných dôvodov (krvácanie, dusenie, šok). Po druhé - raneným s rozsiahlou deštrukciou mäkkých tkanív a kostí tváre. Potom obetiam s pľúcami a mierny zranený.
N.I. Pirogov poznamenal, že úlohou chirurgickej liečby rán je „premena pomliaždenej rany na reznú ranu“.
Zubní chirurgovia a maxilofaciálnych chirurgov sa riadia ustanoveniami vojenskej lekárskej doktríny a základnými princípmi chirurgickej liečby rán v MFO, ktoré boli široko používané počas Veľkej vlasteneckej vojny.
Chirurgická liečba rán má byť podľa nich včasná, jednokroková a komplexná. Postoj k tkanivám by mal byť mimoriadne jemný.
Rozlíšiť:
Primárna chirurgická liečba rany - prvé ošetrenie strelného poranenia;
Sekundárna chirurgická liečba rany je druhým chirurgickým zásahom do rany, ktorá už prešla chirurgickým ošetrením. Vykonáva sa vtedy
komplikácie vyvinuté v rane zápalová povaha, napriek predchádzajúcej primárnej chirurgickej liečbe.
V závislosti od načasovania chirurgická intervencia rozlíšiť medzi:
Včasná PHO (vykonáva sa do 24 hodín od okamihu zranenia);
Oneskorená PHO (vykonávaná do 48 hodín);
Neskoré PHO (vykonané 48 hodín po poranení).
Podľa A.V. Lukyanenko (1996), PHO je chirurgický zákrok určený na vytvorenie optimálnych podmienok pre hojenie strelného poranenia. Okrem toho je jeho úlohou primárna obnova tkaniva vedením liečebné opatrenia ovplyvnením mechanizmov, ktoré v pooperačnom období čistia ranu od nekrotických tkanív a obnovujú krvný obeh v tkanivách priľahlých k nej.
Na základe týchto úloh autor sformuloval princípy špecializovanej chirurgickej starostlivosti o ranených v oblasti tváre, ktoré sú do určitej miery koncipované tak, aby klasické požiadavky vojenskej lekárskej doktríny zosúladili s výdobytkami vojenskej poľnej chirurgie a charakteristikou výstrelu. rany do tváre spôsobené modernými zbraňami. Tie obsahujú:
1) jednorazové vyčerpávajúce PHO rany s fixáciou fragmentov kostí, obnovou defektov mäkkých tkanív, prítokom a odtokom drenáž rany a priľahlých priestorov bunkového tkaniva;
2) intenzívna starostlivosť o ranených v pooperačnom období, zahŕňajúca nielen náhradu stratenej krvi, ale aj korekciu porúch vody a elektrolytov, blokádu sympatiku, kontrolovanú hemodilúciu a adekvátnu analgéziu;
3) intenzívna starostlivosť pooperačná rana, zameraný na vytvorenie priaznivých podmienok pre jej hojenie a zahŕňajúci cielené selektívne pôsobenie na mikrocirkuláciu v rane a lokálne proteolytické procesy.
Pred chirurgickým ošetrením musí každý ranený podstúpiť antiseptické (medikamentózne) ošetrenie tváre a ústnej dutiny. Najčastejšie začínajú kožou. Obzvlášť starostlivo sa ošetruje koža okolo rán. Použite 2-3% roztok peroxidu vodíka, 0,25% roztok amoniak, častejšie - jód-benzín (na 1 liter benzínu 1 g kryštalického jódu). Použitie jódového benzínu je vhodnejšie, pretože je dobré
rozpúšťa zaschnutú krv, špinu, mastnotu. Následne sa rana zavlažuje akýmkoľvek antiseptický roztok, ktorá umožňuje zmyť z nej nečistoty, drobné voľne ležiace cudzie telesá. Potom koža holenie, ktoré si vyžaduje zručnosť a zručnosť, najmä v prítomnosti visiacich lalokov mäkkých tkanív. Po holení môžete ranu a ústnu dutinu opäť opláchnuť antiseptickým roztokom. Je racionálne vykonávať takéto hygienické ošetrenie zavedením analgetika do rany vopred, pretože postup je dosť bolestivý.
Po vyššie uvedenom ošetrení tváre a ústnej dutiny sa pokožka osuší gázovými obrúskami a ošetrí 1-2% jódovou tinktúrou. Potom raneného odvezú na operačnú sálu.
Objem a povaha chirurgickej intervencie je určená výsledkami vyšetrenia ranených. Toto zohľadňuje nielen stupeň deštrukcie tkanív a orgánov tváre, ale aj možnosť ich kombinácie s poškodením orgánov ENT, očí, lebky a iných oblastí. Rozhodujú o potrebe konzultácie s inými odborníkmi, o možnosti Röntgenové vyšetrenie berúc do úvahy závažnosť stavu obete.
Množstvo chirurgickej liečby sa teda určuje individuálne. Ak je to však možné, malo by byť radikálne a plne implementované.
Podstatou radikálnej PHO je realizácia maximálneho objemu chirurgických zákrokov v prísnom poradí jeho etáp:
Liečba kostných rán;
Liečba mäkkých tkanív susediacich s kostnou ranou;
Imobilizácia fragmentov čeľuste;
Šitie sliznice hyoidnej oblasti, jazyka, vestibulu úst;
Šitie (podľa indikácií) na koži s povinnou drenážou rany.
Chirurgický zákrok je možné vykonať v celkovej anestézii (asi 30 % vážne zranených) resp lokálna anestézia(asi 70 % ranených).
Asi 15 % ranených, prijatých do špecializovanej nemocnice (oddelenia), nebude potrebovať PHO. Stačí im vykonať toaletu rany.
Po anestézii sa z rany odstránia voľne ležiace cudzie telesá (zem, špina, zvyšky oblečenia atď.), malé úlomky kostí, sekundárne rany (úlomky zubov), zrazeniny
krvi. Rana sa dodatočne ošetrí 3% roztokom peroxidu vodíka. Vykoná sa audit pozdĺž celého kanála rany, v prípade potreby sa vypreparujú hlboké vrecká. Okraje rany sú chované tupými háčikmi. Cudzie telesá sú odstránené pozdĺž kanála rany. Potom pokračujte v spracovaní kostného tkaniva. Na základe všeobecne akceptovanej koncepcie šetrného prístupu k tkanivám sa ostré hrany kostí ohryzú a vyhladia kyretovou lyžicou alebo rezačkou. Zuby sú odstránené z koncov úlomkov kostí, keď sú korene odhalené. Z rany sa odstránia malé úlomky kostí. Fragmenty spojené s mäkkými tkanivami sú uložené a umiestnené na určené miesto. Skúsenosti lekárov však ukazujú, že je potrebné odstrániť aj úlomky kostí, ktorých tuhá fixácia je nemožná. Je to spôsobené tým, že mobilné fragmenty nakoniec stratia zásobu krvi, nekrotizujú sa a stávajú sa morfologickým substrátom osteomyelitídy. Preto by sa v tejto fáze mal považovať za vhodný „mierny radikalizmus“.
Berúc do úvahy zvláštnosti moderných vysokorýchlostných strelných zbraní s vysokou kinetickou energiou, ustanovenia stanovené vo vojenskej lekárskej doktríne si vyžadujú prehodnotenie (Shvyrkov M.B., 1987). Prax ukazuje, že veľké fragmenty spojené s mäkkými tkanivami spravidla odumierajú a menia sa na sekvestre. Je to spôsobené deštrukciou vnútrokostného tubulárneho systému vo fragmente kosti, ktorá je sprevádzaná odtokom tekutiny podobnej plazme z kosti a smrťou osteocytov v dôsledku hypoxie a nahromadených metabolitov.
Na druhej strane je mikrocirkulácia narušená v samotnom kŕmnom pedikúli a vo fragmente kosti. Premieňajú sa na sekvestry, podporujú akútny hnisavý zápal v rane, ktorý môže byť spôsobený aj nekrózou. kostného tkaniva na koncoch úlomkov spodná čeľusť.
Na základe vyššie uvedeného sa zdá byť vhodné neohrýzť a nevyhladzovať kostné výbežky na koncoch úlomkov dolnej čeľuste, ako sa odporúčalo skôr, ale odpíliť konce úlomkov so zónou podozrenia na sekundárnu nekrózu pred kapilárou krvácajúca. To umožňuje exponovať životaschopné tkanivá obsahujúce granule proteínov-regulátorov reparatívnej osteogenézy, schopné osteoklasty, pericyty a je navrhnuté tak, aby vytvorilo predpoklady pre plnohodnotnú reparatívnu osteogenézu.
Pri nastreľovaní alveolárnej časti dolnej čeľuste chirurgická liečba spočíva v odstránení zlomeného úseku kosti, ak
zachovalo si spojenie s mäkkými tkanivami. Výsledné kostné výčnelky sa vyhladia frézou. Kostná rana je uzavretá sliznicou a presúva ju zo susedných oblastí. Ak sa to nedá urobiť, potom sa uzavrie tampónom vyrobeným z jodoformovej gázy.
Chirurgická liečba strelných poranení Horná čeľusť ak ranový kanál prechádza jej telom, okrem vyššie uvedených opatrení sa reviduje čeľustný sínus, nosové priechody a etmoidný labyrint.
Revízia maxilárny sínus prístup cez kanál rany (ranu), ak je významný. Zo sínusu sa odstránia krvné zrazeniny, cudzie telesá, úlomky kostí a zranený projektil. Zmenená sínusová sliznica sa vyreže.
Živá sliznica sa neodstráni, ale umiestni sa na kostru kosti a následne sa fixuje jodoformovým tampónom. Uistite sa, že ste zaviedli umelú fistulu s dolným nosovým priechodom, cez ktorý sa koniec jodoformového tampónu privedie do nosa z maxilárneho sínusu. Vonkajšia rana mäkkých tkanív sa ošetruje podľa všeobecne uznávanej techniky a pevne sa šije, niekedy sa uchyľuje k plastom s „miestnymi tkanivami“. Ak to nie je možné, aplikujú sa stehy doštičiek.
S malým prívodom sa reviduje čeľustný sínus podľa typu klasickej Caldwell-Luke sinusitídy s prístupom z vestibulu ústnej dutiny. Niekedy je vhodné zaviesť perforovaný cievny katéter alebo hadičku do maxilárneho sínusu cez superponovanú rinostómiu, aby sa opláchla antiseptickým roztokom.
Ak je poranenie hornej čeľuste sprevádzané deštrukciou vonkajšieho nosa, stredných a horných nosových priechodov, môže dôjsť k poraneniu etmoidného labyrintu a poškodeniu etmoidnej kosti. Pri chirurgickom ošetrení je potrebné opatrne odstraňovať úlomky kostí, krvné zrazeniny, cudzie telesá, aby sa zabezpečil voľný odtok ranového výtoku zo spodiny lebečnej, aby sa predišlo bazálnej meningitíde. Je potrebné uistiť sa o prítomnosti alebo neprítomnosti likvorey. Audit nosových priechodov sa vykonáva podľa vyššie uvedeného princípu. Neživotaschopné tkanivá sa odstránia.
Upravujú sa kosti nosa, vomer a mušle, kontroluje sa priechodnosť nosových priechodov. V druhom z nich sa do celej hĺbky (až po choan) vkladajú PVC alebo gumené rúrky obalené dvoma alebo tromi vrstvami gázy. Zabezpečujú fixáciu zachovanej nosovej sliznice, dýchanie nosom a v definícii
v menšej miere zabraňujú jazvovitému zúženiu nosových priechodov v pooperačnom období. zapnuté mäkké tkanivo nos, ak je to možné, stehy. Po redukcii sú kostné fragmenty nosa fixované v správnej polohe pomocou tesných gázových valčekov a pásikov lepiacej náplasti.
Ak je rana hornej čeľuste sprevádzaná zlomeninou jarmovej kosti a oblúka, potom po spracovaní koncov fragmentov sa fragmenty premiestnia a fixujú pomocou kostného stehu alebo iným spôsobom, aby sa zabránilo stiahnutiu fragmentov kostí. . Podľa indikácií sa reviduje maxilárny sínus.
Pri poranení tvrdého podnebia, ktoré je najčastejšie kombinované s strelnou zlomeninou (vystrelením) alveolárneho výbežku, vzniká defekt, ktorý komunikuje ústnu dutinu s nosom, maxilárny sínus... V tejto situácii sa kostná rana ošetrí podľa vyššie uvedeného princípu a defekt kostnej rany sa uzavrie (odstráni) lalokom z mäkkého tkaniva odobratým z okolia (zvyšky sliznice tvrdá obloha, bukálna sliznica, horná pera). Ak to nie je možné, zobrazí sa výroba ochrannej uvoľňovacej plastovej dosky.
V prípade poranenia očnej gule, keď zranený podľa povahy prevládajúceho poškodenia vstúpi maxilofaciálne oddelenie, malo by sa pamätať na nebezpečenstvo straty zraku v intaktnom oku v dôsledku šírenia zápalového procesu cez priesečník optický nerv na opačnú stranu. Prevenciou tejto komplikácie je enukleácia zničenej očnej gule. Konzultácia s oftalmológom je žiaduca. Zubný chirurg však musí vedieť odstrániť drobné cudzie telesá z povrchu oka, vypláchnuť oči a viečka. Pri ošetrovaní rany v hornej čeľusti je potrebné zachovať celistvosť alebo obnoviť priechodnosť nazolakrimálneho vývodu.
Po ukončení chirurgického ošetrenia kostnej rany je potrebné vyrezať neživotaschopné mäkké tkanivá pozdĺž jej okrajov, kým sa neobjaví kapilárne krvácanie. Častejšie sa koža vyrezáva vo vzdialenosti 2-4 mm od okraja rany, tukového tkaniva je o niečo viac.
Dostatočnosť excízie svalové tkanivo určuje ju nielen kapilárne krvácanie, ale aj kontrakcia jej jednotlivých vlákien pri mechanickej stimulácii skalpelom.
Odumreté tkanivo na stenách a dne rany je vhodné vypreparovať, ak je to technicky možné a nie je to spojené s rizikom poškodenia veľkých ciev alebo vetiev tvárového nervu.
Až po takejto excízii tkaniva môže byť akákoľvek rana na tvári šitá jej povinnou drenážou. Naďalej však zostávajú v platnosti odporúčania na šetrnú excíziu mäkkých tkanív (iba neživotaschopných). V procese spracovania mäkkých tkanív je nevyhnutné odstrániť z kanála rany cudzie telesá, sekundárne rany, vrátane fragmentov zlomených zubov.
Všetky rany v ústach by sa mali starostlivo preskúmať, bez ohľadu na ich veľkosť. Cudzie telesá v nich (úlomky zubov, kosti) môžu spôsobiť vážne zápalové procesy v mäkkých tkanivách. Nezabudnite preskúmať jazyk, preskúmať kanály rany, aby ste v nich našli cudzie telesá.
Ďalej sa vykoná repozícia a imobilizácia úlomky kostí... Na tento účel sa používajú rovnaké konzervatívne a chirurgické metódy (osteosyntézy) imobilizácie ako pri zlomeninách bez požiaru: pneumatiky rôznych prevedení (vrátane zubných), extraorálne dlahy so skrutkami, extraorálne zariadenia s rôznou funkčnou orientáciou vrátane kompresno-distrakcie. Použitie kostného stehu a Kirschnerových drôtov je nepraktické.
Pri zlomeninách hornej čeľuste sa pomerne často uchyľuje k imobilizácii podľa Adamsovej metódy. Redukcia a tuhá fixácia fragmentov čeľustnej kosti sú prvkom rekonštrukčnej operácie. Pomáhajú tiež zastaviť krvácanie z kostnej rany, zabraňujú tvorbe hematómov a rozvoju infekcie rany.
Pri použití dlah a osteosyntézy ide o fixáciu úlomkov v správnej polohe (pod kontrolou zhryzu), čo v prípade strelného defektu v dolnej čeľusti prispieva k jej zachovaniu. To ďalej spôsobuje, že je potrebné vykonávať viacstupňové osteoplastické operácie.
Použitie kompresno-distrakčného zariadenia umožňuje priblíženie fragmentov k ich kontaktu, vytvára optimálne podmienky na zošitie rany v ústach vďaka jej zmenšeniu a umožňuje začať s osteoplastikou takmer okamžite po ukončení PHO. Na osteoplastiku je možné použiť rôzne možnosti v závislosti od klinickej situácie.
Po imobilizácii fragmentov čeľustí začnú ranu šiť. Najprv sa na rany jazyka aplikujú vzácne stehy, ktoré môžu byť lokalizované na jeho bočných plochách, hrote, chrbte, koreni, spodnom povrchu. Mali by sa použiť stehy
pozdĺž tela jazyka a nie cez neho. Rana hyoidnej oblasti je šitá s prístupom cez vonkajšiu ranu za podmienok imobilizácie fragmentov, najmä bimaxilárnymi dlahami. Potom sa na sliznicu vestibulu úst aplikujú slepé stehy. To všetko je navrhnuté tak, aby izolovalo vonkajšiu ranu od ústnej dutiny, čo je nevyhnutné pre prevenciu rozvoja infekcie rany. Spolu s tým by ste sa mali pokúsiť pokryť exponované oblasti kosti mäkkými tkanivami. Potom sa stehy aplikujú na červený okraj, svaly, podkožné tukové tkanivo a kožu. Môžu byť hluché alebo lamelárne.
Hluché stehy sa podľa vojenskej lekárskej doktríny môžu po PHO aplikovať na tkaninu zvršku a spodnú peru očné viečka, nosové otvory, ušnica(okolo tzv. prirodzených otvorov), na ústnej sliznici. V iných oblastiach tváre sa aplikujú platňové stehy alebo iné (matracové, nodálne), aby sa len priblížili okraje rany.
V závislosti od načasovania zavedenia slepých stehov na ranu existujú:
Včasná primárna sutúra (aplikovaná bezprostredne po PHO strelnej rany);
Oneskorená primárna sutúra (aplikovaná 4-5 dní po PST v prípadoch, keď bola ošetrená buď kontaminovaná rana, alebo rana so známkami začiatku hnisavý zápal v ňom, alebo nebolo možné úplne vyrezať nekrotické tkanivo, keď nie je istota prietoku pooperačné obdobie najlepšia možnosť: žiadne komplikácie. Aplikujte, kým sa v rane neobjaví aktívny rast granulačného tkaniva);
Včasná sekundárna sutúra (aplikovaná na 7-14 dní na granulujúcu ranu, ktorá je úplne očistená od nekrotického tkaniva. Excízia okrajov rany a mobilizácia tkaniva je možná, ale nie je potrebná);
Neskorá sekundárna sutúra (nasadená na zjazvenú ranu na 15-30 dní, ktorej okraje sú epitelizované alebo sa už epitelizovali a stali sa neaktívnymi. Je potrebné vyrezať epitelizované okraje rany a mobilizovať tkanivá v blízkosti kontaktu so skalpelom a nožnice).
V niektorých prípadoch, aby sa zmenšila veľkosť rany, najmä v prítomnosti veľkých visiacich chlopní mäkkých tkanív, ako aj známok zápalovej infiltrácie tkaniva, možno použiť lamelový steh.
Autor: funkčný účel je tam tanierový šev:
Spájanie;
Vykladanie;
Sprievodca;
Hluchý (na granulujúcej rane).
S klesajúcim edémom tkanív alebo mierou ich infiltrácie môže lamelárny sutúra postupne približovať okraje rany, v tomto prípade sa steh nazýva "sťahovanie". Po úplnom očistení rany od detritu, keď je možné dostať okraje granulujúcej rany do tesného kontaktu, t.j. ranu pevne zašijeme, dá sa to urobiť pomocou platničkového stehu, ktorý bude in tento prípad vykonávať funkciu "slepého švu".
V prípade, že na ranu boli nanesené obvyklé prerušované stehy, ale s určitým napätím tkaniva, je možné použiť dodatočný steh doštičky, ktorý zníži napätie tkanív v oblasti prerušených stehov. V tejto situácii šev dosky vykonáva funkciu "vykládky".
Na fixáciu lalokov mäkkých tkanív na novom mieste alebo v optimálnej polohe, ktorá napodobňuje polohu tkaniva pred poranením, môžete použiť aj doštičkový steh, ktorý bude fungovať ako „vodítko“.
Na aplikáciu lamelárneho stehu sa používa dlhá chirurgická ihla, pomocou ktorej sa tenký drôtik (alebo polyamid, hodvábna niť) prevlečie do celej hĺbky rany (na dno) vo vzdialenosti 2 cm od okrajov rany. rana. Na oba konce drôtu je navlečená špeciálna kovová platňa, kým sa nedotkne pokožky (môžete použiť veľký gombík alebo gumenú zátku z fľaštičky s penicilínom), potom po 3 olovených guľôčkach. Tieto sa používajú na fixáciu koncov drôtu po uvedení navinutého lúmenu do optimálnej polohy (najskôr splošťte horné pelety umiestnené ďalej od kovovej platne). Voľné pelety, umiestnené medzi už sploštenou peletou a platničkou, sa používajú na reguláciu napätia stehu, priblíženie okrajov rany a zmenšenie jej lúmenu pri ústupe zápalového edému.
Lavsanovú, polyamidovú alebo hodvábnu niť je možné uviazať cez korok na "mašličkový" uzol, ktorý je možné v prípade potreby rozviazať.
Princíp radikality rany PHO podľa moderných názorov zahŕňa excíziu tkanív nielen v oblasti primárnej
nekrózy, ale aj v oblasti údajnej sekundárnej nekrózy, ktorá sa vyvinie v dôsledku „laterálneho nárazu“ (nie skôr ako 72 hodín po poranení). Šetriaci princíp PHO, hoci deklaruje požiadavku radikalizmu, predpokladá ekonomickú excíziu tkanív. V prípade skorých a oneskorených strelných poranení PCO budú v tomto prípade tkanivá vyrezané iba v oblasti primárnej nekrózy.
Radikálna PCO pri strelných poraneniach na tvári môže znížiť počet komplikácií v podobe hnisania rany a dehiscencie stehu až 10-krát v porovnaní s PCO rany na princípe šetrného prístupu k vyrezaným tkanivám.
Ešte raz treba pripomenúť, že pri šití rany na tvári sa stehy aplikujú najskôr na sliznicu, potom na svaly, podkožný tuk a kožu. Pri poranení hornej alebo dolnej pery sa najskôr zašijú svaly, potom sa priloží steh na hranici kože a červeného okraja, zašije sa koža a následne sliznica pery. V prípade rozsiahleho defektu mäkkých tkanív, keď rana vstúpi do úst, je koža prišitá k ústnej sliznici, čo vytvára priaznivejšie podmienky pre následné plastické uzavretie tohto defektu, čím sa výrazne zmenšuje plocha zjazveného tkaniva.
Dôležitým bodom PHO rán na tvári je ich drenáž. Existujú 2 spôsoby odvodnenia.
1. Metóda ponuky a odlivu, kedy horná časť cez punkciu v tkanivách sa cez rany prevedie vodiaca trubica s priemerom 3-4 mm s otvormi. Samostatným vpichom sa do spodnej časti rany privedie aj výbojová trubica s vnútorným priemerom 5-6 mm. Pomocou roztoku antiseptik alebo antibiotík sa vykonáva predĺžená laváž strelnej rany.
2. Profylaktická drenáž bunkových priestorov submandibulárnej oblasti a krku priľahlých k strelnému poraneniu pomocou dvojlumenovej trubice podľa metódy N.I. Kanshin (prostredníctvom ďalšej punkcie). Rúrka ide do rany, ale nekomunikuje s ňou. Premývací roztok (antiseptikum) sa zavádza cez kapiláru (úzky lúmen trubice) a premývacia kvapalina sa nasáva cez jej široký lúmen.
Na základe moderné pohľady na liečbu poranených v tvári je v pooperačnom období indikovaná intenzívna terapia, ktorá by mala byť vpredu. Intenzívna starostlivosť zahŕňa niekoľko základných komponentov (Lukyanenko A.V., 1996).
1. Eliminácia hypovolémie a anémie, poruchy mikrocirkulácie. To sa dosiahne vykonaním infúzie
transfúzna terapia. V prvých 3 dňoch sa transfúzujú až 3 litre médií (krvné prípravky, plná krv, soľné kryštaloidné roztoky, albumín atď.). infúzna terapia bude hemodilúcia, ktorá má výlučne veľký význam na obnovenie mikrocirkulácie v poranených tkanivách.
2. Pooperačná analgézia. Dobrý účinok je daný zavedením fentanylu (50-100 mg každých 4-6 hodín) alebo tramalu (50 mg každých 6 hodín intravenózne).
3. Upozornenie syndróm respiračnej tiesne dospelých a zápal pľúc. Dosahuje sa účinnou úľavou od bolesti, racionálnou infúzno-transfúznou terapiou, zlepšením reologických vlastností krvi a umelou ventiláciou pľúc. Vedúcou prevenciou syndrómu respiračnej tiesne u dospelých je mechanická ventilácia. Je zameraná na zníženie objemu pľúcnej extravaskulárnej tekutiny, normalizáciu ventilačno-perfúzneho pomeru a elimináciu mikroatelektázy.
4. Prevencia a liečba porúch metabolizmus voda-soľ... Pozostáva z výpočtu objemu a zloženia dennej infúznej terapie, pričom sa berie do úvahy počiatočný stav vody a soli a extrarenálna strata tekutín. Častejšie v prvých 3 dňoch pooperačného obdobia je dávka tekutiny 30 ml na 1 kg telesnej hmotnosti. V prípade infekcie rany sa zvyšuje na 70-80 ml na 1 kg telesnej hmotnosti zraneného.
5. Eliminácia nadmerného katabolizmu a zásobovanie organizmu energetickými substrátmi. Dodávka energie sa dosahuje parenterálnou výživou. Kultúrne médiá by mal obsahovať roztok glukózy, aminokyseliny, vitamíny (skupina B a C), albumín, elektrolyty.
Nevyhnutná je intenzívna terapia pooperačnej rany zameraná na vytvorenie optimálnych podmienok pre jej hojenie ovplyvnením mikrocirkulácie a lokálnych proteolytických procesov. Na tento účel použite reopolyglucín, 0,25% roztok novokaínu, Ringerov-Lockov roztok, trental, contrikal, proteolytické enzýmy (roztok trypsínu, chemotrypsín atď.).
Moderný prístup k špecializovanej chirurgickej starostlivosti o ranených na tvári spája chirurgický zákrok v rane s intenzívna starostlivosť obete a intenzívne ošetrenie rany.