Simptom nohtov na steklu. Hipokratovi prsti: klinični pomen

Povzetek

Spremembe v distalnih falangah prstov, kot so "palčke" in nohti, kot so "očala za ure" (Hipokratovi prsti), so dobro znan klinični pojav, ki kaže možna razpoložljivost različne bolezni, med katerimi vodilno mesto zasedajo tiste, povezane s podaljšano endogeno zastrupitvijo in hipoksemijo, pa tudi maligni tumorji. Hkrati je treba upoštevati možnost tega manifestacije klinični sindrom in za druge bolezni (Crohnova bolezen, okužba s HIV itd.).

Pojav Hipokratovih prstov pogosto presega bolj specifične simptome, zato pravilna razlaga tega kliničnega znaka, dopolnjena z rezultati laboratorijskih raziskovalnih metod, omogoča pravočasno postavitev zanesljive diagnoze.

Ključne besede

Hipokratski prsti, diferencialna diagnoza, hipoksemija.

Že v starih časih, pred 25 stoletji, je Hipokrat opisal spremembe v obliki distalnih falang prstov, ki so jih odkrili pri kronični pljučni patologiji (absces, tuberkuloza, rak, plevralni empiem), in jih imenoval »bobni«. Od takrat se ta sindrom imenuje njegovo ime - prsti Hipokrata (PG) (digiti Hippocratici).

Sindrom Hipokratovih prstov vključuje dva znaka: "ročna očala" (Hipokratski nohti - ungues Hippokratus) in deformacijo končnih falang prstov v obliki palice, kot so "palčke za bobne".

Trenutno PH velja za glavno manifestacijo hipertrofične osteoartropatije (GOA, Marie -Bambergerjev sindrom) - večkratne okostenele periostoze.

Mehanizmi razvoja toplogrednih plinov trenutno niso popolnoma razumljeni. Znano pa je, da nastanek PG nastane zaradi kršitve mikrocirkulacije, ki jo spremlja lokalna tkivna hipoksija, kršitev trofizma periosta in vegetativna inervacija v ozadju dolgotrajne endogene zastrupitve in hipoksemije. V procesu nastajanja PG se najprej spremeni oblika nohtnih plošč ("urnih očal"), nato pa se oblika distalnih falang prstov spremeni v klubsko ali bučko podobno obliko. Bolj kot je izrazita endogena zastrupitev in hipoksemija, bolj se močno spreminjajo končne falange prstov in prstov.

Obstaja več načinov, kako ugotoviti spremembo distalnih falang prstov glede na vrsto "bobnov".

Treba je razkriti glajenje normalnega kota med podlago nohta in nohtno gubo. Najbolj je izginilo "okno", ki nastane, ko so distalne falange prstov postavljene skupaj z zadnjimi površinami zgodnji znak odebelitev končnih falang. Kot med nohti se običajno ne razteza navzgor za več kot polovico dolžine nohtne postelje. Z odebelitvijo distalnih falang prstov postane kot med nohtnimi ploščami širok in globok (slika 1).

Na nespremenjenih prstih mora biti razdalja med točkama A in B večja kot razdalja med točkama C in D. Pri "bobnih" je razmerje obrnjeno: C - D postane daljše od A - B (slika 2).

Drug pomemben znak PG je vrednost kota ACE. Na običajnem prstu je ta kot manjši od 180 °, pri "palicah" več kot 180 ° (slika 2).

Skupaj s "Hipokratovimi prsti" pri paraneoplastičnem Marie-Bambergerjevem sindromu se pojavi periostitis na območju končnih odsekov dolgih cevastih kosti (pogosteje podlakti in noge), pa tudi kosti rok in nog . Na mestih periostalnih sprememb je lahko huda osalgija ali artralgija ter lokalna palpacijska bolečina z Rentgenski pregled se odkrije dvojna kortikalna plast zaradi prisotnosti ozkega gostega traku, ločenega od kompaktne kostne snovi s svetlobno režo (simptom "tramvajskih tirnic") (slika 3). Menijo, da je Marie-Bambergerjev sindrom patognomoničen za pljučni rak, manj pogosto se pojavlja pri drugih primarnih intratorakalnih tumorjih (benigne pljučne novotvorbe, plevralni mezoteliom, teratom, mediastinalni lipom). Občasno se ta sindrom pojavi pri raku. prebavila, limfom z metastazami v bezgavkah mediastinuma, limfogranulomatoza. Hkrati se Marie-Bambergerjev sindrom razvije tudi pri ne-onkoloških boleznih-amiloidozi, kronični obstruktivni pljučni bolezni, tuberkulozi, bronhiektazijah, prirojenih in pridobljenih srčnih napakah itd. značilne spremembe osteoartikularnega aparata, medtem ko se pri malignih novotvorbah ta proces izračuna tedne in mesece. Po radikalnem kirurškem zdravljenju raka lahko Marie-Bambergerjev sindrom nazaduje in popolnoma izgine v nekaj mesecih.

Trenutno se je število bolezni, pri katerih so spremembe v distalnih falangah prstov opisane kot "bobni" in nohtov kot "očala za uro", znatno povečalo (tabela 1). Pojav PG pogosto presega bolj specifične simptome. Še posebej se je treba spomniti na "zloveščo" povezavo tega sindroma s pljučnim rakom. Zato prepoznavanje znakov toplogrednih plinov zahteva pravilno interpretacijo ter instrumentalne in laboratorijske metode pregleda za pravočasno postavitev zanesljive diagnoze.

Odnos PG s kroničnimi pljučnimi boleznimi, ki jih spremlja dolgotrajna endogena zastrupitev in odpoved dihanja(DN), menijo, da je očitno: njihovo nastajanje je še posebej pogosto opaženo pri pljučnih abscesih-70-90% (v 1-2 mesecih), bronhiektaziji-60-70% (v nekaj letih), empiemu pleure-40-60% ( v 3-6 mesecih ali več) ("hrapavi" prsti Hipokrata, slika 4).

Pri tuberkulozi dihalnih organov se PG tvorijo v primeru razširjenega (več kot 3-4 segmentov) destruktivnega procesa z dolgim ali kroničnim potekom (6-12 mesecev ali več) in so značilni predvsem za simptom očala «, odebelitev, hiperemija in cianoza nohtne gube (» nežni «Hipokratovi prsti - 60-80%, slika 5).

Pri idiopatskem fibrozirajočem alveolitisu (ELISA) se PG pojavijo pri 54% moških in 40% žensk. Ugotovljeno je bilo, da resnost hiperemije in cianoze nohtne gube ter sama prisotnost PG pričata v prid neugodni prognozi pri ELISA, kar odraža zlasti razširjenost aktivnih lezij alveolov (območja "matirano steklo", najdeno v računalniška tomografija) in resnost proliferacije vaskularnih gladkih mišičnih celic v žariščih fibroze. TGP je eden izmed dejavnikov, ki najbolj zanesljivo kaže na veliko tveganje za nastanek nepovratnih pljučna fibroza pri bolnikih z ELISA, povezano tudi z zmanjšanjem njihovega preživetja.

Pri razširjenih boleznih vezivnega tkiva pljučni parenhim PH vedno odraža resnost DN in je izjemno neugoden prognostični dejavnik.

Za druge intersticijske pljučne bolezni je tvorba PG manj značilna: njihova prisotnost skoraj vedno odraža resnost DN. J. Schulze et al. opisali ta klinični pojav pri 4-letni deklici s hitro progresivno pljučno histiocitozo X. B. Holcomb et al. je pri 5 od 11 bolnikov s pljučno veno-okluzivno boleznijo odkril spremembe v distalnih falangah prstov po vrsti "bobnov" in nohtov po vrsti "urnih očal".

Z napredovanjem pljučnih lezij se PG pojavi pri vsaj 50% bolnikov z eksogenim alergijskim alveolitisom. Poudariti je treba vodilni pomen vztrajnega zniževanja parcialnega tlaka kisika v krvi in tkivne hipoksije pri razvoju GOA pri bolnikih s kroničnimi pljučnimi boleznimi. Tako je pri otrocih s cistično fibrozo parcialni tlak kisika v arterijska kri in prisilni izdih v 1 sekundi sta bila najmanjša v skupini z najbolj izrazitimi spremembami v distalnih falangah prstov in nohtov.

Obstajajo izolirana poročila o pojavu PG pri kostni sarkoidozi (J. Yancey et al., 1972). Opazili smo več kot tisoč bolnikov s sarkoidozo intratorakalnih bezgavk in pljuč, vključno s tistimi s kožne manifestacije, v nobenem primeru pa se ni razkrilo nastajanje toplogrednih plinov. Zato menimo, da je prisotnost / odsotnost PG kot diferencialno diagnostično merilo za sarkoidozo in drugo organsko patologijo. prsni koš(fibrozirajoči alveolitis, tumorji, tuberkuloza).

Pogosto se v poklicne bolezni ki se pojavljajo z vpletenostjo pljučnega intersticija. Relativno zgodnji pojav GOA je značilna za bolnike z azbestozo; ta lastnost je v prid visoko tveganje smrti. Po mnenju S. Markowitza in sod. , pri 10-letnem spremljanju 2709 bolnikov z azbestozo z razvojem PH se je verjetnost smrti pri njih povečala vsaj 2-krat.
TGP so odkrili pri 42% anketiranih delavcev premogovnika, ki trpijo zaradi silikoze; pri nekaterih so skupaj z razpršeno pnevmosklerozo našli žarišča aktivnega alveolitisa. Spremembe distalnih falang prstov glede na vrsto "bobnastih palic" in nohtov glede na vrsto "urnih očal" so opisane pri delavcih tovarn, ki proizvajajo vžigalice, v stiku z rodaminom, ki se uporablja pri njihovi izdelavi.

Povezavo med razvojem PG in hipoksemijo potrjuje tudi večkrat opisana možnost izginotja tega simptoma po presaditvi pljuč. Pri otrocih s cistično fibrozo so značilne spremembe prstov na rokah v prvih treh mesecih nazadovale. po presaditvi pljuč.

Pojav PG pri bolniku z intersticijsko pljučno boleznijo, zlasti z dolgo zgodovino bolezni in v odsotnosti klinični znaki aktivnost pljučne poškodbe, zahteva vztrajno iskanje malignega tumorja v pljučnem tkivu. Pokazalo se je, da pri pljučnem raku, ki se razvije v ozadju ELISA, pogostost GOA doseže 95%, medtem ko se v primeru poškodbe pljučnega intersticija brez znakov neoplastične transformacije odkrije redkeje - pri 63% bolnikov .

Hiter razvoj sprememb v distalnih falangah prstov, kot so "bobni", je eden od znakov razvoja pljučnega raka v odsotnosti predrakavih bolezni. V takšnih razmerah so lahko odsotni klinični znaki hipoksije (cianoza, zasoplost) in ta simptom se razvija po zakonih paraneoplastičnih reakcij. W. Hamilton idr. pokazala, da se verjetnost, da ima bolnik PH, poveča 3,9 -krat.

GOA je ena najpogostejših paraneoplastičnih manifestacij pljučnega raka; njena razširjenost pri tej kategoriji bolnikov lahko preseže 30%. Pokazala se je odvisnost stopnje odkrivanja PG od morfološke oblike pljučnega raka: pri varianti z majhnimi celicami doseže 35%, pri varianti majhnih celic pa je ta kazalnik le 5%.

Razvoj GOA pri pljučnem raku je povezan s prekomerno proizvodnjo rastnega hormona in prostaglandina E2 (PGE-2) v tumorskih celicah. Delni tlak kisika v periferni krvi lahko ostane normalen. Ugotovljeno je bilo, da v krvi bolnikov s pljučnim rakom s simptomom PG raven transformacijskega rastnega faktorja β (TGF-β) in PGE-2 bistveno presega raven pri bolnikih brez sprememb v distalnih falangah prstov. Tako lahko TGF-β in PGE-2 štejemo za relativna induktorja tvorbe PG, relativno specifična za pljučni rak; očitno ta posrednik ni vključen v razvoj obravnavanega kliničnega pojava pri drugih kroničnih pljučnih boleznih z DN.

Paraneoplastična narava sprememb v distalnih falangah prstov glede na vrsto "bobnov" je jasno prikazana z izginotjem tega kliničnega pojava po uspešni resekciji pljučnega tumorja. Ponovna pojava tega kliničnega znaka pri bolniku, ki je bil uspešno zdravljen zaradi pljučnega raka, je verjetno pokazatelj ponovitve tumorja.

PG je lahko paraneoplastična manifestacija tumorjev, lokaliziranih in zunaj pljučne regije, in je lahko celo pred prvim klinične manifestacije maligni tumorji... Njihovo nastajanje je opisano pri malignih tumorjih timusa, raku požiralnika, debelega črevesa, gastrinoma, za katerega je značilen klinično značilen Zollinger-Ellisonov sindrom, sarkom pljučne arterije.

Večkrat je bila dokazana možnost nastanka PG pri malignih tumorjih mlečne žleze, plevralnem mezoteliomu, ki ga ni spremljal razvoj DN.

PG se odkrije pri limfoproliferativnih boleznih in levkemijah, vključno z akutno mieloblastično boleznijo, pri kateri so jih opazili na rokah in nogah. Po kemoterapiji, ki je ustavila prvi napad levkemije, so znaki GOA izginili, a so se po 21 mesecih znova pojavili. s ponovitvijo tumorja. V enem od opazovanj je bila ugotovljena regresija značilnih sprememb v distalnih falangah prstov z uspešnimi kemo- in radioterapija limfogranulomatoza.

Tako PG skupaj z različnimi vrstami artritisa, nodosum eritema in selitvenim tromboflebitisom spada v število pogostih ekstraorganskih, nespecifičnih manifestacij malignih tumorjev. Paraneoplastični izvor sprememb v distalnih falangah prstov tipa "bobnov" je mogoče predvideti z njihovo hitro tvorbo (zlasti pri bolnikih brez DN, srčnega popuščanja in odsotnosti drugih vzrokov za hipoksemijo), pa tudi pri kombinacija z drugimi možnimi ekstraorganskimi, nespecifičnimi znaki malignega tumorja - povečanje ESR, spremembe slike periferne krvi (zlasti trombocitoza), vztrajna zvišana telesna temperatura, sklepni sindrom in ponavljajoča se tromboza različne lokalizacije.

Prirojene srčne napake, zlasti "modrega" tipa, veljajo za enega najpogostejših vzrokov za PH. Med 93 bolniki s pljučnimi arteriovenskimi fistulami, ki so jih 15 let opazovali v kliniki Mauo, so podobne spremembe prstov zabeležili pri 19%; pogostost so presegali hemoptizo (14%), vendar so bili slabši od šumov v pljučni arteriji (34%) in zasoplosti (57%).

R. Khouzam et al. (2005) opisano ishemična kap embolični izvor, ki se je razvil 6 tednov po porodu pri 18-letni bolnici. Prisotnost značilnih sprememb prstov in hipoksija, ki sta zahtevali dihalno podporo, sta privedli do iskanja anomalije v strukturi srca: s transtorakalno in transezofagealno ehokardiografijo je bilo ugotovljeno, da se je spodnja kava vene odprla v levo atrijsko votlino .

PG lahko "odkrije" obstoj patološkega ranžiranja od leve proti desni strani srca, vključno s tistim, ki je nastalo kot posledica operacije srca. M. Essop et al. (1995) so opazili značilne spremembe v distalnih falangah prstov in naraščajočo cianozo v 4 letih po balonski dilataciji revmatične mitralne stenoze, katere zaplet je bila majhna okvara atrijski septum... V obdobju, ki je minilo od operacije, se je njen hemodinamski pomen znatno povečal zaradi dejstva, da je pri bolniku nastala tudi revmatična stenoza trikuspidalne zaklopke, po korekciji katere so ti simptomi popolnoma izginili. J. Dominik idr. opazil pojav PG pri 39-letni ženski 25 let po uspešni odpravi okvare atrijskega septuma. Izkazalo se je, da je bila med operacijo spodnja vena cava pomotoma usmerjena v levi atrij.

PG velja za enega najbolj značilnih nespecifičnih, tako imenovanih nesrčnih, kliničnih znakov infekcijskega endokarditisa (IE). Pogostost sprememb v distalnih falangah prstov vrste "bobnov" pri IE lahko preseže 50%. Obstajajo dokazi v prid IE pri bolniku s PH visoka vročina z mrzlico, povečana ESR, levkocitoza; anemijo, prehodno povečanje serumske aktivnosti jetrnih aminotransferaz in pogosto opazimo različne variante ledvične okvare. Za potrditev IE je v vseh primerih indiciran transezofagealni ehokardiogram.

Po mnenju nekaterih kliničnih centrov je eden najpogostejših vzrokov za pojav PH ciroza jeter s portalna hipertenzija in progresivno širjenje žil pljučnega obtoka, ki vodi v hipoksemijo (tako imenovani pljučni ledvični sindrom). Pri takšnih bolnikih se GOA praviloma kombinira s kožnimi telangiektazijami, ki pogosto tvorijo "polja" pajkove žile» .
Ugotovljeno je bilo razmerje med nastankom GOA pri cirozi jeter in predhodno zlorabo alkohola. Pri bolnikih s cirozo jeter brez sočasne hipoksemije PG običajno ne zaznamo. Ta klinični pojav je značilen tudi za primarne holestatske lezije jeter, ki zahtevajo presaditev v otroštvu, vključno s prirojeno atrezijo žolčnih kanalov.

Večkrat so poskušali razvozlati mehanizme razvoja sprememb v distalnih falangah prstov glede na vrsto "bobnov" pri boleznih, vključno z zgoraj navedenimi (kronične pljučne bolezni, prirojene srčne napake, IE, ciroza jeter). s portalno hipertenzijo), ki ga spremljata trajna hipoksemija in tkivna hipoksija. Vodilno vlogo pri nastanku sprememb v distalnih falangah in nohtih pripisujejo hipoksiji povzročeni aktivaciji rastnih faktorjev tkiva, vključno s faktorji rasti trombocitov. Poleg tega so pri bolnikih s PG odkrili zvišanje serumske ravni rastnega faktorja hepatocitov, pa tudi vaskularni faktor rast. Povezava med povečanjem aktivnosti slednjega in zmanjšanjem parcialnega tlaka kisika v arterijski krvi velja za najbolj očitno. Tudi pri bolnikih s PH je ugotovljeno znatno povečanje izražanja faktorjev tipa 1a in 2a, povzročeno s hipoksijo.

Pri razvoju sprememb v distalnih falangah prstov tipa "boben" ima lahko endotelijska disfunkcija, povezana z zmanjšanjem parcialnega tlaka kisika v arterijski krvi, določeno vrednost. Pokazalo se je, da pri bolnikih z GOA serumska koncentracija endotelina-1, katere izražanje povzroči predvsem hipoksija, bistveno presega koncentracijo pri zdravih osebah.
Težko je razložiti mehanizme nastanka PG pri kroničnem vnetne bolezničrevesju, za katerega hipoksemija ni značilna. Hkrati jih pogosto najdemo pri Crohnovi bolezni (s ulcerozni kolitis niso značilne), pri katerih je lahko sprememba prstov, kot so »bobni«, pred dejanskimi črevesnimi manifestacijami bolezni.

Število verjetnih razlogov za spremembo distalnih falang prstov glede na vrsto "urnih očal" se še naprej povečuje. Nekateri od njih so zelo redki. K. Packard et al. (2004) so opazili nastanek PG pri 78-letnem moškem, ki je 27 dni jemal losartan. Ta klinični pojav se je ohranil, ko so losartan zamenjali z valsartanom, kar nam omogoča, da ga upoštevamo neželena reakcija za celoten razred zaviralcev receptorjev angiotenzina II. Po prehodu na kaptopril so se spremembe v prstih v 17 mesecih popolnoma zmanjšale. ...

A. Harris et al. odkrili značilne spremembe v distalnih falangah prstov pri bolniku s primarnim antifosfolipidnim sindromom, medtem ko so znaki trombotične lezije pljuč vaskularna postelja ni bil identificiran. Nastanek PG je opisan tudi pri Behcetovi bolezni, čeprav ni mogoče popolnoma izključiti, da je bil njihov pojav pri tej bolezni naključen.
PG veljajo za enega od možnih posrednih označevalcev uživanja drog. Pri nekaterih od teh bolnikov je njihov razvoj lahko povezan z različico pljučnih lezij ali IE, značilno za odvisnike od drog. Spremembe distalnih falang prstov, kot so "bobni", so opisane ne le pri intravenskih, ampak tudi pri inhalacijskih uživalcih drog, na primer pri kadilcih hašiša.

Vse pogosteje (vsaj 5%) se PG beleži pri bolnikih, okuženih s HIV. Njihovo nastajanje lahko temelji na različnih oblikah pljučnih bolezni, povezanih s HIV, vendar ta klinični pojav opazimo pri bolnikih, okuženih s HIV, z nedotaknjenimi pljuči. Ugotovljeno je bilo, da je prisotnost značilnih sprememb v distalnih falangah prstov pri okužbi s HIV povezana z manjšim številom CD4-pozitivnih limfocitov v periferni krvi, poleg tega je pri takšnih bolnikih pogosteje zabeležena intersticijska limfocitna pljučnica. Pri otrocih, okuženih s HIV, je pojav PG verjeten pokazatelj pljučne tuberkuloze, kar je možno tudi v odsotnosti Mycobacterium tuberculosis v vzorcih sputuma.

Znana je tako imenovana primarna oblika GOA, ki ni povezana z boleznimi notranjih organov in ima pogosto družinski značaj (Touraine-Solant-Golayjev sindrom). Diagnosticira se šele, ko je večina vzrokov, ki lahko povzročijo pojav PG, izključena. Bolniki s primarno obliko GOA se pogosto pritožujejo zaradi bolečin na območju spremenjenih falang, prekomerno potenje... R. Seggewiss et al. (2003) so opazili primarno GOA z vpletenostjo samo prstov spodnjih okončin. Hkrati je treba pri ugotavljanju prisotnosti PG pri članih ene družine upoštevati možnost dedovanja prirojenih srčnih napak pri njih (na primer nezaprtje Botaličnega kanala). Oblikovanje značilnih sprememb na prstih lahko traja približno 20 let.

Prepoznavanje vzrokov za spremembe distalnih falang prstov glede na vrsto "bobnov" zahteva diferencialno diagnozo različnih bolezni, med katerimi vodilno mesto zasedajo tiste, povezane s hipoksijo, t.j. klinično izražen DN in / ali srčno popuščanje, pa tudi maligni tumorji in subakutni IE. Intersticijske pljučne bolezni, zlasti ELISA, so eden najpogostejših vzrokov za pojav toplogrednih plinov; resnost tega kliničnega pojava je mogoče uporabiti za oceno aktivnosti poškodbe pljuč. Hiter nastanek ali povečanje resnosti GOA zahteva iskanje pljučnega raka in drugih malignih tumorjev. Hkrati je treba upoštevati možnost pojava tega kliničnega pojava pri drugih boleznih (Crohnova bolezen, okužba s HIV), pri katerih se lahko pojavi veliko prej kot določeni simptomi.

Bibliografija

1. Kogan E.A., Kornev B.M., Shukurova R.A. Idiopatski fibrozirajoči alveolitis in bronhiolo-alveolarni rak // Arkh. pat - 1991. - 53 (1). - 60-64.
2. Taranova M.V., Belokrinitskaya O.A., Kozlovskaya L.V., Mukhin N.A. "Maske" subakutnega infekcijskega endokarditisa // Ter. arh. - 1999. - 1. - 47-50.
3. Fomin V.V. Hipokratovi prsti: klinični pomen, diferencialna diagnoza// Klin. med. - 2007.- 85, 5.- 64-68.
4. Shukurova R.A. Sodobne predstave o patogenezi fibrozirajočega alveolitisa // Ter. arh. - 1992.- 64.- 151-155.
5. Atkinson S., Fox S.B. Vaskularni endotelijski rastni faktor (VEGF) -A in rastni faktor iz trombocitov (PDGF) imata osrednjo vlogo v patogenezi digitalnega klabinga // J. Pathol. - 2004.- 203.- 721-728.
6. Augarten A., Goldman R., Laufer J. et al. Preobrat digitalnega klabinga po presaditvi pljuč pri bolnikih s cistično fibrozo: namig o patogenezi klabinga // Pediatr. Pulmonol. - 2002.- 34.- 378-380.
7. Baughman R.P., Gunther K.L., Buchsbaum J.A., Lower E.E. Razširjenost digitalnega klabinga pri bronhogenem karcinomu z novim digitalnim indeksom // Clin. Exp. Revmatol. - 1998. - 16. - 21-26.
8. Benekli M., Gullu I.H. Hipokratovi prsti pri Behcetovi bolezni // Postgrad. Med. J. 1997. 73. 575-576.
9. Bhandari S., Wodzinski M.A., Reilly J.T. Reverzibilno digitalno klabiranje pri akutni mieloični levkemiji // Postgrad. Med. J. 1994. 70. 457-458.
10. Boonen A., Schrey G., Van der Linden S. Clubbing pri okužbi z virusom humane imunske pomanjkljivosti // Br. J. Revmatol. - 1996.- 35.- 292-294.
11. Campanella N., Moraca A., Pergolini M. et al. Paraneoplastični sindromi v 68 primerih resektabilnega nedrobnoceličnega karcinoma pljuč: ali lahko pomagajo pri zgodnjem odkrivanju? // Med. Oncol. - 1999. - 16. - 129-133.
12. Chotkowski L.A. Klapanje prstov pri odvisnosti od heroina // N. Engl. J. Med. - 1984.- 311.- 262.
13. Collins C.E., Cahill M.R., Rampton D.S. Clubbing pri Crohnovi bolezni // Br. Med. J. - 1993. - 307. - 508.
14. Sodišča I.I., Gilson J.C, Kerr I.H. et al. Pomen drgnjenja prstov pri azbestozi // Prsni koš. - 1987.- 42.- 117-119.
15. Dickinson C.J. Etiologija klubske in hipertrofične osteoartropatije // Eur. J. Clin. Naložite. - 1993.- 23.- 330-338.
16. Dominik J., Knnes P., Sistek J. et al. Jatrogeno udarjanje prstov // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1993.- 7.- 331-333.
17. Falkenbach A., Jacobi V., Leppek R. Hipertrofična osteoartropatija kot indikator za bronhialni karcinom // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. - 1995. - 84. - 629-632.
18. Fam A.G. Paraneoplastični revmatični sindromi // Baillierejeva najboljša praksa. Res. Clin. Revmatol. - 2000.- 14.- 515-533.
19. Glattki G. P., Maurer C., Satake N. et al. Hepatopulmonalni sindrom // Med. Klin. - 1999.- 94.- 505-512.
20. Grathwohl K.W., Thompson J.W., Riordan K.K. et al. Digitalno klapanje, povezano s polimiozitisom in intersticijsko pljučno boleznijo // Skrinja. - 1995.- 108.- 1751-1752.
21. Hoeper M.M., Krowka M.J., Starassborg C.P. Portopulmonalna hipertenzija in hepatopulmonalni sindrom // Lancet. - 2004.- 363.- 1461-1468.
22. Kanematsu T., Kitaichi M., Nishimura K. et al. Kleščanje prstov in proliferacija gladkih mišic pri fibrotičnih spremembah v pljučih pri bolnikih z idiopatsko pljučno fibrozo // Prsni koš. 1994. 105. 339-342.
23. Khouzam R.N., Schwender F.T., Rehman F.U., Davis R.C. Osrednja cianoza in udarci pri 18-letni ženski po porodu z možgansko kapjo // Am. J. Med. Sci. - 2005.- 329.- 153-156.
24. Krowka M.J., Porayko M.K., Plevak D.J. et al. Hepatopulmonalni sindrom s progresivno hipoksemijo kot indikacijo za presaditev jeter: poročila o primerih in pregled literature // Mayo Clin. Proc. - 1997.- 72.- 44-53.
25. Levin S.E., Harrisberg J.R., Govendrageloo K. Družinska primarna hipertrofična osteoartropatija v povezavi s prirojeno srčno boleznijo // Cardiol. Mlada. - 2002. - 12. - 304-307.
26. Sansores R, Salas J, Chapela R et al. Clubbing pri preobčutljivostnem pnevmonitisu. Njegova razširjenost in možna prognostična vloga // Arch. Pripravnik. Med. - 1990.- 150.- 1849-1851.
27. Sansores R. H., Villalba-Cabca J., Ramirez-Venegas A. et al. Preobrat digitalnega klabinga po presaditvi pljuč // Šah. - 1995.- 107.- 283-285.
28. Silveira L. H., Martinez-Lavin M., Pineda C. et al. Vaskularni endotelijski rastni faktor in hipertrofična osteoartropatija // Clin. Exp. Revmatol. - 2000. - 18. - 57-62.
29. Spicknall K.E., Zirwas M.J., angleščina J.C. Clubbing: posodobitev diagnoze, diferencialne diagnoze, patofiziologije in kliničnega pomena // J. Am. Akad. Dermatol. - 2005.- 52.- 1020-1028.
30. Sridhar K.S., Lobo C.F., Altraan A.D. Digitalno klapanje in pljučni rak // Skrinja. - 1998.- 114.- 1535-1537.
31. Delovna skupina ESS. Smernice ESC o preprečevanju, diagnosticiranju in zdravljenju infektivnega endokarditisa // Eur. Srce J. 2004. 25. 267-276.
32. Toepfer M., Rieger J., Pfiuger T. et al. Primarna hipertrofična osteoartropatija (Touraine - Solente - Goleov sindrom) // Dtsch. Med. Wschr. - 2002.- 127.- 1013-1016.
33. Vandemergel X., Decaux G. Pregled o hipertrofični osteoartropatiji in digitalnem klubu // Rev. Med. Brux. - 2003.- 24.- 88-94.
34. Yancey J., Luxford W., Sharma O.P. Kleščanje prstov pri sarkoidozi // JAMA. - 1972.- 222.- 582.
35. Yorgancioglu A., Akin M., Demtray M., Derelt S. Razmerje med digitalnim klabiranjem in serumskim rastnim hormonom pri bolnikih s pljučnim rakom // Monaldi Arch. Dis prsi. - 1996. - 51. - 185-187.

Prve omembe spremenjenih, preveč povečanih nohtov najdemo pri Hipokratu. "Oče medicine" jih je opisal kot enega od simptomov empiema, kopičenja gnoja. Danes je patologija imenovana " Palice"(V obliki prstov) ali" kozarec ur "(v obliki nohtov) velja za znak številnih različnih bolezni. Zakaj se pojavi simptom in ali je mogoče ustaviti razvoj patologije, pove MedAboutMe.

Simptom bobnov se diagnosticira, če ima bolnik opazno povečanje distalnih (nohtnih) falang prstov. Pomembno je omeniti, da s takšno patologijo rastejo izključno mehka tkiva, medtem ko kosti ostanejo nespremenjene. Deformacija vpliva tudi na nohte - postopoma pridobijo okroglo obliko, začnejo spominjati na steklo ure. Mehka tkiva v nohtnih falangah rastejo praviloma enakomerno, kar dodatno deformira nohtno ploščo - postane izbočena in ukrivljena.

Značilen znak patologije je sprememba kota Lovibonda. Običajno ima oseba jamo med prstno gubo in dnom prsta, to je jasno vidno, če zaprete nohte desne in leve roke (pojavi se vrzel v obliki romba) ali preprosto pritrdite svinčnik na prst ( vidna je vrzel). Pri bolnikih z palčkami se mehko tkivo na dnu nohta odebeli in ta krivulja izgine.

S pomočjo palpacije lahko zaznate gibljivost in hkrati elastičnost nohtne plošče. To pomeni, da ob pritisku popusti, a takoj, ko se udarec ustavi, odskoči nazaj.

Simptomi Vzroki: Povečan pretok krvi

Kot smo že omenili, se nohtne falange prstov deformirajo s povečanjem mehkega tkiva. Takšna patološka rast je neposredno povezana z motnjami krvnega obtoka. Med preiskavami se potrdi, da z večjo silo hiti na te dele prstov, vaskularna mreža raste tukaj, žile se širijo. Glavni razlog za takšne spremembe je hipoksija - kisikovo stradanje tkiv, ki ga telo kompenzira s povečanjem površine krvnih žil. Zato je simptom značilen predvsem za bolezni srca in pljuč.

Vendar to še zdaleč ni celoten seznam bolezni, pri katerih se odkrije patologija. Na primer, pri Crohnovi bolezni telo ne trpi zaradi hipoksije, vendar bolniki še vedno razvijejo deformacijo prstov, kot so palčke.

Hkrati se tudi pri precej občutnem pomanjkanju kisika v krvi pri nekaterih bolnikih prsti in nohti na rokah spremenijo, na nogah pa lahko ostanejo brez deformacij. Pri drugih bolnikih proces vključuje vse okončine.

Zato danes zdravniki imenujejo hipoksijo enega glavnih razlogov za razvoj simptoma, vendar še zdaleč ne edinega. Zaenkrat še ni mogoče ugotoviti vseh možnih sprožilcev za razvoj patologije. Hkrati je seznam, kdaj so "palčke" značilen simptom, dobro znan.

Poraz dihalnega sistema je najobsežnejša skupina bolezni, pri katerih opazimo simptom urnih očal. Deformacije se razvijajo različno hitro, odvisno od tega, kako močno je dihanje oteženo. Tako na primer z abscesom izobraževanje pljuč bobni so opazni po 10 dneh, pri kronični poškodbi alveolov (alveolitis) pa se simptom razvija postopoma, včasih z leti.

Prekomerno zaraščanje vaskularna mreža v prstih je opazno, če dihalni organi trpijo zaradi različnih gnojil, tako akutnih kot počasnih, dolgotrajnih. Opazimo deformacijo falang prstov, tudi pri bronhiektazijah, kroničnem gnojnem procesu, ki vodi v funkcionalne lezije bronhijev. Najpogosteje se ta patologija pojavi kot zaplet drugih bolezni, vključno z:

Kronični bronhitis.
Tuberkuloza.
Pnevmofibroza.
Pnevmokonioza.

Nohti iz steklenih ur so simptom razširjene kronične obstruktivne pljučne bolezni. KOPB je huda motnja, pri kateri pride do nepopravljive okvare dihalne funkcije. Svetovna zdravstvena organizacija navaja bolezen kot enega najpogostejših vzrokov smrti po vsem svetu.

Tudi simptom bobnov je značilen za bolnike s tumorji v dihalnega trakta, vključno se kaže s takšnimi diagnozami:

Bronhogeno pljučni rak.
Drobnocelični karcinom.
Pljučne metastaze.

Bolezni srca in ožilja

Za ustrezno nasičenje krvi s kisikom niso odgovorni samo dihalni organi, ampak tudi srčno -žilni sistem... Hipoksija se razvije pri srčnem popuščanju, ko miokard ne more črpati potrebnih količin krvi. V tem ozadju pride do stagnacije, tkiva trpijo zaradi pomanjkanja kisika. Hkrati simptom urnih očal ni značilen za vse bolezni srca in ožilja. Na primer s kardiomiopatijami (proliferacija in deformacija srčne mišice) ali arterijsko hipertenzijo (povečana krvni pritisk) nohtne plošče in falange prstov se ne spremenijo. In tukaj nalezljive lezije lahko privede do deformacije - bolezni srca, kot je endokarditis, se pogosto kažejo s prekomerno proliferacijo žilne mreže v distalnih falangah prstov.

"Očala za uro" pri otrocih so ena izmed klasični znaki srčne napake modrega tipa, pri katerih se razvije različna stopnja hipoksije. Patologijo opazimo, če:

Falova tetrada.
Nenormalnosti povezave pljučne vene.
Prenos velikih plovil.
Atrezija trikuspidalne zaklopke.

"Bobnaste palice" za druge bolezni

Značilno deformacijo nohtov opazimo tudi pri boleznih, ki niso povezane s srcem in dihalni sistem... Drugi vzroki za simptom urnega stekla so:

Bolezni prebavil - Crohnova bolezen, celiakija, trihocefaloza (helminti v prebavnih organih), regionalni enteritis, ulcerozni kolitis.
Bolezni jeter, predvsem ciroza.
Eritremija (ena od variant levkemije, poškodbe krvi).
Basedowljeva bolezen.
Genetske patologije - dedna primarna hipertrofična osteoartropatija.

Simptom urnih očal se včasih razvije pod vplivom zunanjih dejavnikov. Tako ga opazimo pri ljudeh, ki so že dolgo na visokogorskih območjih, pa tudi kot znak vibracijske bolezni - poklicne bolezni, povezane s stalno izpostavljenostjo vibracijam (delo z udarnimi kladivi, za stroji itd.).

Pomembno je omeniti, da se bodo prsti po zdravljenju vrnili v normalno obliko, če palice niso povezane s kronično progresivno boleznijo. Tako je na primer to mogoče s srčno boleznijo, kot je endokarditis, ali po njej kirurški poseg s srčnimi napakami. Odprava tumorjev ali žarišč suppuration v pljučih vodi tudi do izginotja simptoma.

Naredite test

Naredite test in ugotovite, kako dragoceno je vaše zdravje za vas.

Uporabljeni foto materiali podjetja Shutterstock

Simptom bobnov (palčke, Hipokratovi prsti)- odebelitev končnih falang prstov in stopal v obliki bučke pri kroničnih boleznih srca, pljuč, jeter z značilno deformacijo nohtnih plošč v obliki urnih očal. V tem primeru kot, ki ga tvorita zadnja nohtna guba in nohtna plošča, gledano s strani presega 180 °. Tkivo med nohtom in spodnjo kostjo dobi gobast značaj, zaradi česar se ob pritisku na podlago nohta pojavi občutek gibljivosti nohtne plošče. Pri bolniku z bobniči, ko so nohti nasprotnih ščetk postavljeni skupaj, vrzel med njima izgine (Shamrothjev simptom).

Bobnasti prsti niso neodvisna bolezen, ampak predstavljajo precej informativen znak drugih bolezni in patoloških procesov.

Ta simptom je očitno prvi opisal Hipokrat, ki pojasnjuje eno od imen simptoma bobnov - Hipokratove prste (Digiti hippocratici).

Etiologija

Patogeneza

Klinični pomen

Ko se pojavi ta simptom, je potreben popoln in temeljit pregled bolnika, da se ugotovi vzrok njegovega pojava.

Poteyko P.I., Kharkovskaya medicinsko akademijo Podiplomsko izobraževanje, oddelek za ftiziologijo in pulmologijo

Sindrom Hipokratovih prstov vključuje dva znaka: "ročna očala" (Hipokratski nohti - ungues Hippokratus) in deformacijo končnih falang prstov v obliki palice, kot so "palčke za bobne".

Trenutno PH velja za glavno manifestacijo hipertrofične osteoartropatije (GOA, Marie -Bambergerjev sindrom) - večkratne okostenele periostoze.

Mehanizmi razvoja toplogrednih plinov trenutno niso popolnoma razumljeni. Znano pa je, da nastanek PG nastane kot posledica motnje mikrocirkulacije, ki jo spremlja lokalna tkivna hipoksija, motnja periostealne trofizme in avtonomna inervacija v ozadju dolgotrajne endogene zastrupitve in hipoksemije. V procesu nastajanja PG se najprej spremeni oblika nohtnih plošč ("urnih očal"), nato pa se oblika distalnih falang prstov spremeni v klubsko ali bučko podobno obliko. Bolj kot je izrazita endogena zastrupitev in hipoksemija, bolj se močno spreminjajo končne falange prstov in prstov.

Obstaja več načinov, kako ugotoviti spremembo distalnih falang prstov glede na vrsto "bobnov".

Treba je razkriti glajenje normalnega kota med podlago nohta in nohtno gubo. Izginotje "okna", ki nastane, ko so distalne falange prstov postavljene skupaj z zadnjimi površinami, je najzgodnejši znak odebelitve končnih falang. Kot med nohti se običajno ne razteza navzgor za več kot polovico dolžine nohtne postelje. Z odebelitvijo distalnih falang prstov postane kot med nohtnimi ploščami širok in globok (slika 1).

Na nespremenjenih prstih mora biti razdalja med točkama A in B večja kot razdalja med točkama C in D. Pri "bobnih" je razmerje obrnjeno: C - D postane daljše od A - B (slika 2).

Drug pomemben znak PG je vrednost kota ACE. Na običajnem prstu je ta kot manjši od 180 °, pri "palicah" več kot 180 ° (slika 2).

Skupaj s "Hipokratovimi prsti" pri paraneoplastičnem Marie-Bambergerjevem sindromu se pojavi periostitis na območju končnih odsekov dolgih cevastih kosti (pogosteje podlakti in noge), pa tudi kosti rok in nog . Na mestih periostealnih sprememb je mogoče opaziti hudo osalgijo ali artralgijo in lokalno palpacijsko občutljivost; rentgenski pregled odkrije dvojno kortikalno plast zaradi prisotnosti ozkega gostega traku, ločenega od kompaktne kostne snovi s svetlo vrzeljo (simptom "tramvajske tirnice") (slika 3). Menijo, da je Marie-Bambergerjev sindrom patognomoničen za pljučni rak, manj pogosto se pojavlja pri drugih primarnih intratorakalnih tumorjih (benigne novotvorbe pljuč, plevralni mezoteliom, teratom, mediastinalni lipom). Občasno se ta sindrom pojavi pri raku prebavil, limfomu z metastazami v bezgavkah mediastinuma, limfogranulomatozi. Hkrati se Marie-Bambergerjev sindrom razvije tudi pri ne-onkoloških boleznih-amiloidozi, kronični obstruktivni pljučni bolezni, tuberkulozi, bronhiektazijah, prirojenih in pridobljenih srčnih napakah itd. tedne in mesece. Po radikalnem kirurškem zdravljenju raka lahko Marie-Bambergerjev sindrom nazaduje in popolnoma izgine v nekaj mesecih.

Povezava PH s kroničnimi pljučnimi boleznimi, ki jih spremlja dolgotrajna endogena zastrupitev in odpoved dihanja (DN), velja za očitno: njihovo nastajanje je še posebej pogosto opaženo pri pljučnih abscesih - 70–90% (v 1-2 mesecih), bronhiektaziji - 60–70 % (v nekaj letih), empiem pleure-40-60% (v 3-6 mesecih ali več) ("grobi" Hipokratovi prsti, slika 4).

Pri tuberkulozi dihalnih organov se PG tvorijo v primeru razširjenega (več kot 3-4 segmentov) destruktivnega procesa s podaljšanim ali kroničnim potekom (6-12 mesecev ali več) in so značilni predvsem po simptomu očala «, odebelitev, hiperemija in cianoza nohtne gube (» nežni «Hipokratovi prsti - 60-80%, slika 5).

Pri idiopatskem fibrozirajočem alveolitisu (ELISA) se PG pojavijo pri 54% moških in 40% žensk. Ugotovljeno je bilo, da resnost hiperemije in cianoze nohtne gube ter prisotnost samega PG pričajo v prid neugodni prognozi pri ELISA, kar odraža zlasti razširjenost aktivnih lezij alveolov (področja "matirano steklo", ugotovljeno pri računalniški tomografiji) in resnost proliferacije vaskularnih gladkih mišičnih celic v žariščih fibroze. PH je eden od dejavnikov, ki najbolj zanesljivo kaže na visoko tveganje za nastanek ireverzibilne pljučne fibroze pri bolnikih z ELISA, povezano tudi z zmanjšanjem njihovega preživetja.

Pri razpršenih boleznih vezivnega tkiva s prizadetostjo pljučnega parenhima PG vedno odraža resnost DN in je izjemno neugoden prognostični dejavnik.

Z napredovanjem pljučnih lezij se PG pojavi pri vsaj 50% bolnikov z eksogenim alergijskim alveolitisom. Poudariti je treba vodilni pomen vztrajnega zniževanja parcialnega tlaka kisika v krvi in tkivne hipoksije pri razvoju GOA pri bolnikih s kroničnimi pljučnimi boleznimi. Tako so bile pri otrocih s cistično fibrozo vrednosti parcialnega tlaka kisika v arterijski krvi in volumna prisilnega izdiha v 1 sekundi najmanjše v skupini z najbolj izrazitimi spremembami v distalnih falangah prstov in nohtov .

Obstajajo izolirana poročila o pojavu PG pri kostni sarkoidozi (J. Yancey et al., 1972). Opazovali smo več kot tisoč bolnikov s sarkoidozo intratorakalnih bezgavk in pljuč, vključno s tistimi s kožnimi manifestacijami, v nobenem primeru pa nismo razkrili tvorbe PG. Zato upoštevamo prisotnost / odsotnost PG kot diferencialno diagnostično merilo za sarkoidozo in drugo patologijo prsnega koša (fibrozirajoči alveolitis, tumorji, tuberkuloza).

Pri poklicnih boleznih, ki vključujejo pljučni intersticij, se pogosto beležijo spremembe v distalnih falangah prstov tipa "bobničev" in nohtov tipa "steklo za uro". Relativno zgodnji pojav GOA je značilen za bolnike z azbestozo; ta simptom podpira visoko tveganje smrti. Po mnenju S. Markowitza in sod. , pri 10-letnem spremljanju 2709 bolnikov z azbestozo z razvojem PH se je verjetnost smrti pri njih povečala vsaj 2-krat.
TGP so odkrili pri 42% anketiranih delavcev premogovnika, ki trpijo zaradi silikoze; pri nekaterih so skupaj z razpršeno pnevmosklerozo našli žarišča aktivnega alveolitisa. Spremembe distalnih falang prstov glede na vrsto "bobnastih palic" in nohtov glede na vrsto "urnih očal" so opisane pri delavcih tovarn, ki proizvajajo vžigalice, v stiku z rodaminom, ki se uporablja pri njihovi izdelavi.

Pojav PG pri bolniku z intersticijsko pljučno boleznijo, zlasti z dolgo zgodovino bolezni in brez kliničnih znakov delovanja pljučne poškodbe, zahteva vztrajno iskanje malignega tumorja v pljučnem tkivu. Pokazalo se je, da pri pljučnem raku, ki se razvije v ozadju ELISA, pogostost GOA doseže 95%, medtem ko se v primeru poškodbe pljučnega intersticija brez znakov neoplastične transformacije odkrije redkeje - pri 63% bolnikov .

PG je lahko paraneoplastična manifestacija tumorjev, lokaliziranih in zunaj pljučne regije, in je lahko celo pred prvimi kliničnimi manifestacijami malignih tumorjev. Njihovo nastajanje je opisano pri malignih tumorjih timusa, raku požiralnika, debelega črevesa, gastrinoma, za katerega je značilen klinično značilen Zollinger-Ellisonov sindrom, sarkom pljučne arterije.

Večkrat je bila dokazana možnost nastanka PG pri malignih tumorjih mlečne žleze, plevralnem mezoteliomu, ki ga ni spremljal razvoj DN.

PG se odkrije pri limfoproliferativnih boleznih in levkemijah, vključno z akutno mieloblastično boleznijo, pri kateri so jih opazili na rokah in nogah. Po kemoterapiji, ki je ustavila prvi napad levkemije, so znaki GOA izginili, a so se po 21 mesecih znova pojavili. s ponovitvijo tumorja. V enem od opažanj je bila ugotovljena regresija značilnih sprememb v distalnih falangah prstov med uspešno kemoterapijo in radioterapijo limfogranulomatoze.

R. Khouzam et al. (2005) so opisali ishemično kap emboličnega izvora, ki se je razvila 6 tednov po porodu pri 18-letnem bolniku. Prisotnost značilnih sprememb prstov in hipoksija, ki sta zahtevali dihalno podporo, sta privedli do iskanja anomalije v strukturi srca: s transtorakalno in transezofagealno ehokardiografijo je bilo ugotovljeno, da se je spodnja kava vene odprla v levo atrijsko votlino .

PG lahko "odkrije" obstoj patološkega ranžiranja od leve proti desni strani srca, vključno s tistim, ki je nastalo kot posledica operacije srca. M. Essop et al. (1995) so opazili značilne spremembe v distalnih falangah prstov in naraščajočo cianozo v 4 letih po balonski dilataciji revmatične mitralne stenoze, katere zaplet je bila majhna okvara medceličnega septuma. V obdobju, ki je minilo od operacije, se je njen hemodinamski pomen znatno povečal zaradi dejstva, da je pri bolniku nastala tudi revmatična stenoza trikuspidalne zaklopke, po korekciji katere so ti simptomi popolnoma izginili. J. Dominik idr. opazil pojav PG pri 39-letni ženski 25 let po uspešni odpravi okvare atrijskega septuma. Izkazalo se je, da je bila med operacijo spodnja vena cava pomotoma usmerjena v levi atrij.

PG velja za enega najbolj značilnih nespecifičnih, tako imenovanih nesrčnih, kliničnih znakov infekcijskega endokarditisa (IE). Pogostost sprememb v distalnih falangah prstov vrste "bobnov" pri IE lahko preseže 50%. Visoka zvišana telesna temperatura s mrzlico, povečana ESR, levkocitoza so v prid IE pri bolniku s PG; anemijo, prehodno povečanje serumske aktivnosti jetrnih aminotransferaz in pogosto opazimo različne variante ledvične okvare. Za potrditev IE je v vseh primerih indiciran transezofagealni ehokardiogram.

Po mnenju nekaterih kliničnih centrov je eden najpogostejših vzrokov pojava PH ciroza jeter s portalno hipertenzijo in progresivno razširitvijo žil pljučnega obtoka, ki vodi v hipoksemijo (tako imenovani pljučni ledvični sindrom). Pri takšnih bolnikih se GOA praviloma kombinira s kožnimi telangiektazijami, ki pogosto tvorijo "polja pajčev".
Ugotovljeno je bilo razmerje med nastankom GOA pri cirozi jeter in predhodno zlorabo alkohola. Pri bolnikih s cirozo jeter brez sočasne hipoksemije PG običajno ne zaznamo. Ta klinični pojav je značilen tudi za primarne holestatske lezije jeter, ki zahtevajo presaditev v otroštvu, vključno s prirojeno atrezijo žolčnih kanalov.

Večkrat so poskušali razvozlati mehanizme razvoja sprememb v distalnih falangah prstov glede na vrsto "bobnov" pri boleznih, vključno z zgoraj navedenimi (kronične pljučne bolezni, prirojene srčne napake, IE, ciroza jeter). s portalno hipertenzijo), ki ga spremljata trajna hipoksemija in tkivna hipoksija. Vodilno vlogo pri nastanku sprememb v distalnih falangah in nohtih pripisujejo hipoksiji povzročeni aktivaciji rastnih faktorjev tkiva, vključno s faktorji rasti trombocitov. Poleg tega so pri bolnikih s PG odkrili zvišanje serumske ravni rastnega faktorja hepatocitov in žilnega rastnega faktorja. Povezava med povečanjem aktivnosti slednjega in zmanjšanjem parcialnega tlaka kisika v arterijski krvi velja za najbolj očitno. Tudi pri bolnikih s PH je ugotovljeno znatno povečanje izražanja faktorjev tipa 1a in 2a, povzročeno s hipoksijo.

Pri razvoju sprememb v distalnih falangah prstov tipa "boben" ima lahko endotelijska disfunkcija, povezana z zmanjšanjem parcialnega tlaka kisika v arterijski krvi, določeno vrednost. Pokazalo se je, da pri bolnikih z GOA serumska koncentracija endotelina-1, katere izražanje povzroči predvsem hipoksija, bistveno presega koncentracijo pri zdravih osebah.
Mehanizme nastanka PH pri kroničnih vnetnih črevesnih boleznih, za katere hipoksemija ni značilna, je težko razložiti. Hkrati jih pogosto najdemo pri Crohnovi bolezni (pri ulceroznem kolitisu niso značilne), pri kateri je lahko sprememba prstov, kot so »bobni«, pred dejanskimi črevesnimi manifestacijami bolezni.

Število verjetnih razlogov za spremembo distalnih falang prstov glede na vrsto "urnih očal" se še naprej povečuje. Nekateri od njih so zelo redki. K. Packard et al. (2004) so opazili nastanek PG pri 78-letnem moškem, ki je 27 dni jemal losartan. Ta klinični pojav se je ohranil, ko so losartan zamenjali z valsartanom, kar nam omogoča, da ga obravnavamo kot nezaželeno reakcijo na celoten razred zaviralcev receptorjev angiotenzina II. Po prehodu na kaptopril so se spremembe v prstih v 17 mesecih popolnoma zmanjšale. ...

A. Harris et al. odkrili značilne spremembe v distalnih falangah prstov pri bolniku s primarnim antifosfolipidnim sindromom, medtem ko ni bilo znakov trombotičnih lezij pljučne žilne postelje. Nastanek PG je opisan tudi pri Behcetovi bolezni, čeprav ni mogoče popolnoma izključiti, da je bil njihov pojav pri tej bolezni naključen.
PG veljajo za enega od možnih posrednih označevalcev uživanja drog. Pri nekaterih od teh bolnikov je njihov razvoj lahko povezan z različico pljučnih lezij ali IE, značilno za odvisnike od drog. Spremembe distalnih falang prstov, kot so "bobni", so opisane ne le pri intravenskih, ampak tudi pri inhalacijskih uživalcih drog, na primer pri kadilcih hašiša.

Znana je tako imenovana primarna oblika GOA, ki ni povezana z boleznimi notranjih organov in ima pogosto družinski značaj (Touraine-Solant-Golayjev sindrom). Diagnosticira se šele, ko je večina vzrokov, ki lahko povzročijo pojav PG, izključena. Bolniki s primarno obliko GOA se pogosto pritožujejo zaradi bolečin v predelu spremenjenih falang, povečanega znojenja. R. Seggewiss et al. (2003) so opazili primarno GOA z vpletenostjo samo prstov spodnjih okončin. Hkrati je treba pri ugotavljanju prisotnosti PG pri članih ene družine upoštevati možnost dedovanja prirojenih srčnih napak pri njih (na primer nezaprtje Botaličnega kanala). Oblikovanje značilnih sprememb na prstih lahko traja približno 20 let.

Spreminjanje prstov, ki so zdaj podobni "bobnom" - kaj je to? To je zaraščanje vezivnega tkiva distalnih falang prstov na rokah in nogah. Spremembe so še posebej opazne na zadnji strani prstov. Včasih lahko oseba vidi nohte s povečano izboklino. To nikakor ne velja za "bobne palice", saj "Palice" so zaraščanje mehkih tkiv z dvigom osnove nohta in izginotjem subungualnega kota.

Prvič so bile takšne spremembe opažene že v času Hipokrata; v 19. stoletju je bila opisana hipertrofična osteoartropatija, ki je bila pogosto v kombinaciji s takšno modifikacijo distalnih falang. Nato je bila vzpostavljena povezava med pojavom "bobnov" in bronhogenim karcinomom, bronhialna astma, cistična fibroza, pljučni absces, endokarditis.

"Bobne palice" so same po sebi neboleče, čeprav lahko bolniki v nekaterih primerih opazijo nelagodje v prstih. Bolečino opazimo pri hipertrofični osteoartropatiji.

Kot je navedeno zgoraj, se bobni pojavljajo na vrhovih in spodnje okončine hkrati, vendar je v nekaterih primerih mogoče opaziti izolirano spremembo (samo na rokah ali nogah). To se zgodi, če ima bolnik cianotične oblike. prirojene malformacije srca. V tem primeru kri, revna s kisikom, vstopi v zgornji ali spodnji del telesa. Razlogi za spremembe so lahko:

a) patentni duktus arteriosus s pljučna hipertenzija. V tem primeru obratni odtok krvi spremlja cianoza stopal, cianoze rok pa ni.

b) izhod aorte / pljučne arterije iz desnega prekata. Slednje se pogosto kombinira z okvaro ventrikularnega septuma, latentnim duktus arteriosusom in pljučno hipertenzijo. V tem primeru vstopi kisikova kri pljučna arterija, se skozi patentni duktus arteriosus shunta v padajočo aorto in brahiocefalne žile, zgornje okončine... Posledično so prsti cianotični in deformirani, stopala pa ostanejo nedotaknjena.

Vendar obstajajo stanja, ko Palice se pojavijo samo na eni strani. Razlogi za to so naslednji:

- anevrizma aorte

- anevrizma podklavičnih arterij

- Pancostov tumor

- limfangitis

- namestitev arteriovenske fistule za hemodializo.

Povečanje izbokline nohtov je ločen simptom ki so lahko ali pa tudi niso povezane z bobni. Pogosteje kot slednji lahko govori o kroničnih boleznih, ki oslabijo človeka (pljučni rak, pljučna tuberkuloza, revmatoidni artritis). Preoblikovanje nohta se razvija veliko počasneje kot "bobni". Sprememba nohtne gube se začne 1 mesec po nastopu faktorja in konča po približno 6 mesecih. V tem času nastane nov žebelj z deformacijo, podobno urnemu steklu.

Diagnostična merila za deformacijo prstov glede na vrsto "bobnov".

Diagnostika, kot je omenjeno, se ne izvaja s povečanjem izbokline nohtov, ampak z:

1) Izginotje subungualnega kota Lovibonda. To je kot med podlago nohta in okoliško kožo. Običajno je manj kot 180 gramov. Če se razvijejo palčke, ta kot izgine ali pa postane večji od določenega števila.

Izginotje kota je mogoče jasno dokazati s pritrditvijo svinčnika na noht. Običajno je med nohtom in svinčnikom jasno vidna vrzel. Pri "palicah" te vrzeli ne bo in svinčnik se bo tesno oprijel nohta. Glej sliko 1.

Še en test je Shamrothjev simptom. Z bobni, v obliki romba

Lumen izgine. Slika 3... Običajno, ko so distalne falange parnih prstov povezane, je med njimi prisoten romboidni lumen.

2) Sposobnost tekanja nohta. Zaradi povečane ohlapnosti mehkih tkiv na dnu nohta nohtna plošča pri palpaciji pridobi povečano elastičnost. Če pritisnete na kožo nad nohtom, se bo potopila v mehko tkivo in se približala kosti. Ko se koža sprosti, noht odskoči nazaj in ven. To je glasovnica.

To je mogoče jasno prikazati na naslednji način. S kazalcem pritisnite na kožo levega srednjega prsta tik nad nohtom. Če ni sprememb, se bo nohtna plošča počutila kot gosta struktura, povezana s kostjo. Zdaj z levim palcem povlecite prosti rob nohta srednjega prsta in znova pritisnite. V tem primeru bo nohtna plošča, ki je odlepila s kosti, ob pritisku potonela, po prenehanju pritiska pa se bo zravnala, kot da je žebelj na elastični blazini.

Glasovanje je običajno pri starejših.

3) Patološko razmerje debeline falange. To povečanje razmerja debeline distalna falanga na področju kožice (TDF) in debeline medfalangealnega sklepa (TMS). Običajno je to razmerje (TDF / TMS) približno 0,895... Če imamo opravka z "bobni", se to razmerje poveča na 1,0 ali več.
To razmerje je zelo specifičen in občutljiv pokazatelj "bobnov". Slika 2.

Vrsta končne falange, odvisno od tega, kje pretežno raste vezivnega tkiva lahko drugačen. Odvisno od tega imena lahko obstaja več možnosti za "bobnaste palice":

- "papiga kljun" - proksimalni del distalne falange raste pretežno.

- "očala za uro" - na dnu nohta je zaraščanje tkiva.

- "prave bobne" - falanga se poveča po celotnem obodu.

"Očala za gledanje"

Zgoraj smo omenili, da se deformacija nohtne postelje s pojavom "urnih očal" oblikuje precej dolgo. Kar se tiče "bobnov", se spremembe dogajajo zelo hitro. Na primer pri pljučnem abscesu se približno 10 dni po aspiraciji opazi izginotje kota in glasovnica nohtne postelje.

Bobnične palice s periostozo.

To je hipertrofična pljučna osteoartropatija - sistemska bolezen mehkih tkiv, sklepov in kosti, kar je pogosto povezano s tumorji prsna votlina(limfomi, bronhogeni rak, tumorske metastaze). V tem primeru se "palčke" združijo s periostalno proliferacijo kostnega tkiva, kar je še posebej izrazito pri cevaste kosti... Poleg tega se GOA kaže:

- simetrične artritisu podobne spremembe v enem ali več sklepih(gleženj, koleno, komolec, zapestje).

- hrapavost podkožnega tkiva v distalnih delih rok in nog, v nekaterih primerih pa tudi na obrazu.

- nevrovaskularne motnje v rokah in nogah(kronični eritem, parestezija, prekomerno znojenje).

GOA je mogoče kombinirati z "bobni" (cistična fibroza, bronhiektazija, kronični empiem, pljučni absces), lahko pa tudi ne (fibrozirajoči alveolitis) - tukaj bodo "bobni", ne pa GOA. V nasprotju s preprostimi "palicami" se diagnoza izvaja z rentgenskim slikanjem in scintigrafijo.

GOA spremlja izrazita bolečina v kosteh v mirovanju in pri palpaciji. Hkrati se koža v predtibialni regiji na dotik segreje; lahko pride do vegetativnih motenj (parestezija, zvišana telesna temperatura, znojenje), ki po kirurškem ali terapevtskem zdravljenju izginejo.

Bolezni, ki jih spremlja pojav "bobnov"

Bolezni pljuč in mediastinuma	Bolezni srca in ožilja
Bronhogeni rak *	Prirojene srčne napake, ki jih spremlja cianoza ("modre" napake)
Metastatski pljučni rak *	Subakutni bakterijski endokarditis
Mezoteliom *	Okužba s presadkom koronarne arterije *
Bronhiektazije *	Bolezni jeter in prebavil:
Pljučni absces	Ciroza jeter*
Empiema	Vnetje črevesja
Mucviscidoza	Rak požiralnika ali debelega črevesa
Fibrozirajoči alveolitis
Pnevmokonioza
Arteriovenske malformacije

* – običajno v kombinaciji z GOA.