Kirurška debridementacija je lahko primarna ali sekundarna.

Namen primarne kirurške obdelave rane je preprečiti razvoj supuracije, ustvariti ugodne pogoje za celjenje ran in obnovitev funkcije poškodovanega dela telesa v najkrajšem možnem času.

Za namen zdravljenja se izvaja sekundarna kirurška obdelava rane infekcijski zapleti v njej razvili.

Primarna kirurška obdelava rane

Pri primarni kirurški obdelavi rane se izvede skupno pet ali več kirurških tehnik.

Disekcija rane.

Odstranitev mrtvih tkiv in tkiv z dvomljivo sposobnostjo preživetja.

Odkrivanje in odstranitev iz rane majhnih kostnih fragmentov brez periosta, tujkov, krvnih strdkov.

Končna zaustavitev krvavitve, t.j. ligacija krvavečih žil, žilni šiv ali protetika velikih poškodovanih žil.

Pod pogoji - različne možnosti osteosinteza, šivanje kit in živčnih debel.

Primarni kožni šiv ali tamponada rane.

Odkrivanje med kirurškim zdravljenjem rane njenega prodiranja v plevralno, trebušno ali drugo naravno votlino telesa služi kot indikacija za spremembo načrta kirurškega posega. Glede na specifično klinično situacijo se izvajajo šivanje odprtega pnevmotoraksa, zaprta drenaža plevralne votline, široka, šivanje sklepne kapsule in drugi kirurški posegi.

Zgoraj opisana določila nas prepričujejo, da je kirurški debridman v veliki meri diagnostičen. Popolna in natančna diagnoza poškodbe, tujki - eden najpomembnejših pogojev za uspešno operacijo in nezapleten potek pooperativnega obdobja.

Disekcija fascije je potrebna za popolne manipulacije v globini rane. Nedisecirana fascija preprečuje širjenje robov in pregled dna kanala rane.

Če obstaja sum, da je rana prodrla v serozno votlino, lumen votlega organa in tega s pregledom ni mogoče zanesljivo ugotoviti, je indicirana vulneografija. Kateter se vstavi v kanal rane brez napora. Bolan naprej operacijska miza dajte položaj, v katerem je območje, ki ga želite kontrastirati, pod rano. Skozi kateter injiciramo od 10 do 40 ml vodotopnega kontrastnega sredstva in opravimo radiografijo v eni ali dveh projekcijah. Vulneografija močno olajša diagnozo globokih, vijugastih kanalov ran, ki prodirajo v votlino.

V primeru večkratnih, predvsem strelnih ran v projekciji velikih žil je indikacija za izvedbo intraoperativne angiografije. Neupoštevanje tega pravila ima lahko hude posledice. Predstavljamo klinično opazovanje.

F., star 26 let, ranjen z razdalje 30 metrov z nabojem. Dostavljeno v osrednjo okrožno bolnišnico po 4 urah v stanju hemoragičnega šoka III Art. Na sprednji steni trebuha, na anteronotranji površini levega stegna je bilo 30 strelnih ran. Na arterijah leve noge ni bilo pulza. Pojavili so se simptomi razširjenega peritonitisa in intraabdominalna krvavitev. Po ukrepih proti šoku je bila opravljena nujna laparotomija, zašili smo 6 strelnih ran ileum. Odstranjeni krvni strdki iz retroperitonealnega prostora, zašita robna defekta v steni leve zunanje iliakalne arterije. Pojavilo se je pulziranje femoralne arterije. Vendar pa na arterijah levega stopala pulz ni bil določen. ni izvedeno. Odsotnost pulza v arterijah stopala so razložili s krčem arterij. Bolnik je bil premeščen na 3 dni po operaciji v izredno resno stanje z ishemijo leve noge 3A st. in anurija. Med operacijo rana leve femoralne arterije velikosti 1,5 × 0,5 cm, tromboza femoralne arterije in žile. Glavnega krvnega pretoka v okončini ni bilo mogoče obnoviti. Izdelano na nivoju zgornje tretjine stegna. Bolnik je umrl zaradi akutne odpovedi ledvic.

Tako pri prvi operaciji rana ni bila prepoznana glavna arterija zunaj območja motenj. Artiografija po šivanju rane zunanje iliakalne arterije bi omogočila diagnosticiranje rane femoralne arterije.

Vbodne rane so predmet pedantne raziskave stena prsnega koša ki se nahaja na sprednji površini pod 4. rebrom, na strani - pod 6. rebrom in na zadnji strani - pod 7. rebrom. V teh primerih je večja verjetnost, da se poškoduje diafragma. Če se med PST ugotovi prodiranje rane v plevralno votlino, je treba okvaro v medrebrnem prostoru razširiti z seciranjem tkiv do 8-10 cm, da pregledamo sosednji del diafragme. Elastično membrano tupferji zlahka premaknejo v različne smeri in jo pregledajo na velikem območju. Redke dvome o celovitosti diafragme je mogoče rešiti z diagnostično laparoskopijo.

Izrezovanje neživih tkiv je najpomembnejši korak pri kirurškem zdravljenju rane. Neodstranjena nekrotična tkiva povzročijo dolgotrajen potek gnojenja v rani z možen izid pri izčrpanosti ran in sepsi. Med zdravljenjem v prvih urah po poškodbi so devitalizirana tkiva manj opazna, kar otežuje izvedbo celotne nekrektomije. Nerazumni radikalizem vodi v izgubo sposobnih tkiv. Nekrozo prepoznamo po izgubi anatomske povezave s telesom, makroskopskem uničenju strukture in odsotnosti krvavitve iz reza. Primarna nekroza kože pri podplutbah, strelnih ranah običajno ne sega več kot 0,5-1,5 cm od roba okvare. Podkožno maščobno tkivo, prepojeno s krvjo, kontaminirano s tujimi delci, brez zanesljive oskrbe s krvjo, je predmet ekscizije. Nesposobne fascije izgubijo barvo in lesk ter postanejo dolgočasne. Nesposobna mišica izgubi svojo naravno svetlo rožnato barvo in elastičnost, se ne odziva na križišče. Linija reza ne krvavi. Majhni, prosto ležeči, pogosto številni kostni fragmenti so predmet odstranitve. Varčna različica primarne operacije pogosto pomeni potrebo po ponovnem zdravljenju strelne, zdrobljene rane po 2-3 dneh v pogojih bolj jasno opredeljenih meja med živimi in mrtvimi strukturami.

Sekundarna debridman

Z razvojem suppurationa, razen pogosti simptomi opazimo gnojno okužbo, hiperemijo kože, lokalno zvišano telesno temperaturo, oteklino in infiltracijo tkiva, gnojni izcedek, limfangitis in regionalni limfadenitis. V rani se določijo področja nekroze tkiva in prekrivanja fibrina.

Anaerobna okužba, ki ne tvori spor, pri kontaminaciji z vsebino oteži potek rane na vratu, trebušnih stenah, medenici ustne votline, žrelo, požiralnik, debelo črevo. Ta nalezljivi proces običajno poteka v obliki flegmona: celulitis, fasciitis, miozitis. Polja nekroze podkožnega maščobnega tkiva in fascije imajo sivo-umazano barvo. Tkiva so nasičena z rjavim eksudatom z ostrim slab vonj. Zaradi tromboze krvne žile prizadeto tkivo med izrezovanjem skoraj ne krvavi.

Pri okužbi s klostridijo pozornost pritegne znatno rastoče tkivo. Tkanine izgledajo brez življenja. Otekle skeletne mišice so motne barve, brez elastičnosti, elastičnosti in naravnega vzorca. Ko jih zajamejo instrumenti, so mišični snopi raztrgani in ne krvavijo. Neprijeten vonj, za razliko od okužbe, ki ne tvori spor, je odsoten.

Operacija odstranitve gnojnega substrata in zagotavljanja popolnega odteka gnojnega eksudata iz rane je sekundarna kirurška obdelava, ne glede na to, ali je bila pred primarnim kirurškim posegom rana ali ne. Smer reza določimo s pregledom in palpacijo poškodovanega območja. Diagnostične informacije o lokalizaciji in velikosti gnojnih prog zagotavljajo radiografija, fistulografija, CT in.

Članek pripravil in uredil: kirurg

Državna medicinska akademija GOU VPO Izhevsk Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Rusije

Oddelek za bolnišnično kirurgijo

s tečajem oživljanja in anesteziologije

zdravljenje ran

Vadnica

UDK 616-001.4-089.81(075.8)

Sestavil: Kandidat medicinskih znanosti, asistent Katedre za bolnišnično kirurgijo S.V. Sysoev; dr.med., izredna profesorica, predstojnica Oddelka za bolnišnično kirurgijo B.B. Kapustin; Kandidat medicinskih znanosti, izredna profesorica Katedre za travmatologijo, ortopedijo in vojaško terensko kirurgijo A.M. Romanov.

Ocenjevalci: Vodja oddelka splošna kirurgija SEI HPE "Baškirska državna medicinska univerza Roszdrav", doktor medicinskih znanosti, prof. M.A. Nartailakov; Predstojnik oddelka za kirurške bolezni s tečaji urologije, endoskopije, radiologije FPC in PPS Tjumenske državne medicinske akademije Roszdrava, doktor medicinskih znanosti, prof. A.M. Maškin.

Učbenik obravnava problematiko kirurškega zdravljenja ran in poškodb mehkih tkiv in votlin. Predlagane so klasifikacije procesa ran, primarno kirurško zdravljenje ran v mirnem in vojnem času. Razpravljali so o vprašanjih preprečevanja kirurških okužb. Učbenik je namenjen študentom medicinske in pediatrične fakultete.

Zdravljenje ran: Vadnica / Comp. S.V. Sysoev, B.B. Kapustin, A.M. Romanov. - Iževsk, 2011. - str. 84.

UDK 616-001.4-089.81(075.8)

Splošne značilnosti in temeljna načela kirurškega zdravljenja ran

Rana- poškodbe tkiva, ki jih spremlja kršitev celovitosti kože in sluznic. Spodaj ranjen razumeti proces poškodbe tkiva, celoten kompleksen in večplasten nabor tistih patoloških sprememb, ki se neizogibno pojavijo tako na območju samega kanala rane kot po vsem telesu kot posledica odprte poškodbe.

Reakcija telesa na poškodbo: bolečina; izguba krvi (krvavitev); šok; resorptivna vročina; okužba rane; izčrpanost rane.

Mikrobna kontaminacija je neizogibna pri vsaki poškodbi: primarni, sekundarni, bolnišnični.

Okužba rane je patološki proces, ki ga povzroča razvoj mikrobov. Razvoj mikrobov pospešujejo: krvni strdki, odmrlo tkivo, združevanje bakterij, slabo prezračevanje, slab odtok; hipoksija tkiva; poraz BOV; sevalna bolezen; izguba krvi, šok; izčrpanost; hipovitaminoza.

Glede na stopnjo okužbe je običajno razlikovati aseptične, sveže okužene (kontaminirane) in gnojne rane.

Okužene (bakterijsko kontaminirane) rane- rane zunaj operacijske sobe v 48-72 urah od trenutka poškodbe. Mikroorganizmi vstopijo v rano z poškodovanim predmetom ali s kože žrtve. Obstaja velika verjetnost okužbe strelnih ran in ran s kontaminacijo tal, pa tudi ran s pomembnim razmnoževanjem tkiva. Število mikroorganizmov v sveže okuženi rani ne presega "kritične ravni", tj. 10 5 -10 6 mikrobnih celic ali bolje rečeno enot, ki tvorijo kolonije (CFU) v 1 g tkiva, 1 ml eksudata ali 1 cm 3 površine rane. V takem tkivu so klinični znaki vnetja, pogosto opazimo sistemsko vnetno reakcijo telesa. V tem primeru se lahko proces rane razvije na dva načina: bodisi se vnetje ustavi in ​​se rana zaceli s primarnim namenom, bodisi se na območju travmatske okvare pojavi mikrobna kumulacija, kontaminacija doseže in pogosto preseže "kritično raven". . Takšna rana se imenuje sekundarno gnojno. O primarno gnojno rana se imenuje v tistih primerih, ko nastane po kirurškem zdravljenju gnojnega žarišča pri akutnih gnojnih boleznih mehkih tkiv (absces, flegmon).

gnojne rane razlikujejo od sveže okuženih po prisotnosti v njih infekcijskega procesa z vsemi klasičnimi znaki vnetja (bolečina, oteklina, hiperemija, zvišana telesna temperatura in motnje v delovanju poškodovanega območja).

Glavna metoda zdravljenja ran je njihova kirurška obdelava. To razumemo kot operativni poseg, katerega cilj je ustvariti najugodnejše pogoje za celjenje ran in preprečiti okužba rane ki se lahko pojavijo in razvijejo. V praksi je kirurško zdravljenje ran sestavljeno iz seciranja rane in izrezovanja neživih in kontaminiranih predelov poškodovanih tkiv, zaustavitve krvavitve z odstranitvijo krvi, krvnih strdkov in tujkov iz votline rane.

Obstajajo primarno in sekundarno kirurško zdravljenje ran.

Primarni debridement (PSW)- prvi operativni poseg, opravljen na primarne indikacije, tj. o sami škodi. Glavna naloga je ustvariti neugodne pogoje za razvoj okužbe rane in zagotoviti hitro celjenje rane.

Primarno kirurško zdravljenje glede na trajanje operacije delimo na zgodnje, zapoznelo in pozno. Spodaj zgodnji PST razumeti operacijo, ki je bila izvedena pred vidnim razvojem infekcijskega procesa rane, t.j. prvi dan (24 ur) od trenutka poškodbe. Imenuje se kirurško zdravljenje, ki se izvaja drugi dan (od 24 do 48 ur). zapozneli PHO rane. V primerih, ko se primarno kirurško zdravljenje opravi ob prisotnosti razvijajoče se okužbe rane (pogosteje po 48 urah od trenutka poškodbe), se operacija imenuje pozno PHOR.

Sekundarna debridman- kirurgija izvedena po sekundarnih indikacijah, t.j. zaradi sprememb na rani zaradi okužbe rane (infiltracija, edem, supuracija, flegmon).

Kazalo teme "Kirurško zdravljenje ran.":
1. Celjenje ran s primarnim namenom. Celjenje ran s sekundarno namero. Celjenje pod krasto.
2. PHO. Kirurško zdravljenje rane. Primarna kirurška obdelava rane. Sekundarna kirurška obdelava rane.
3. Žilni šiv. Šiv po Carrelu. Vaskularni šiv Carrel, ki ga je modificirala Morozova. Faze izvajanja žilnega šiva.
4. Operacije na venah okončin. Venepunkcija. Punkcija vene. Venesection. Odpiranje vene. Tehnika venepunkcije, venesekcija.
5. Šiv tetive. Indikacije za šivanje kite. Tehnika šivanja tetiv.
6. Živčni šiv. Indikacije za šivanje živcev. Namen šivanja živca. Tehnika šivanja živcev.

PHO. Kirurško zdravljenje rane. Primarna kirurška obdelava rane. Sekundarna kirurška obdelava rane.

Spodaj primarno kirurško zdravljenje Strelne in travmatične rane razumejo kirurški poseg, ki sestoji iz izrezovanja njegovih robov, sten in dna z odstranitvijo vseh poškodovanih, kontaminiranih in s krvjo prepojenih tkiv ter tujkov.

Namen debridmana- preprečevanje okužbe rane in akutnega gnojenja rane ter posledično hitrega in popolnega celjenja rane.

Primarna kirurška obdelava rane nastane v prvih urah po poškodbi. Tudi pri posrednih znakih nekroze (zmečkanje, kontaminacija, izolacija poškodovanih tkiv) se poškodovana tkiva izrežejo.

Kirurško zdravljenje rane v prvih dneh po poškodbi z neposrednimi znaki nekroze (razpad, razpad nekrotičnih tkiv) in gnojenje rane se imenuje sekundarno.

Izrezovanje robov rane med primarnim kirurškim zdravljenjem.

Za dober dostop do kože robovi rane izrezana z dvema polovalnim zarezoma znotraj zdravih tkiv, ob upoštevanju topografije velikih anatomskih formacij v tem predelu in smeri kožnih gub (slika 2.29).

Pri izrezovanju kože njegove zdrobljene, zdrobljene, stanjšane in močno modrikaste predele je treba odstraniti. Cianoza ali huda hiperemija kože običajno kaže na njeno kasnejšo nekrozo. Merilo za sposobnost preživetja kožnih robov rane je obilna kapilarna krvavitev, ki se zlahka določi pri rezu.

sposobna mišica sijoča, Roza barva, močno krvavi, se pri rezanju skrči. Odmrla mišica je pogosto raztrgana, cianotična, pri rezanju ne krvavi, pogosto ima značilen "kuhan" videz.

Te znaki z nekaj izkušnjami skoraj vedno omogočijo pravilno določitev meje med živimi in mrtvimi ter dokaj popolnoma izločijo nesposobna tkiva.

Pri kombiniranih poškodbah, ko so poškodovane velike žile, živci, kosti, primarno kirurško zdravljenje rane izdelane v določenem vrstnem redu.

Po izrezu nesposobna tkiva ustavijo krvavitev: majhne žile se zavežejo, velike žile začasno zajamejo s sponkami.

V primeru poškodb velikih žil se vene zavežejo, na arterije pa se nanese žilni šiv.

Primarni živčni šiv v rani naloži, če je mogoče iz nepoškodovanih tkiv ustvariti ležišče za živec.

kostna rana z odprtimi zlomi katere koli etiologije je treba zdraviti tako radikalno kot rano mehkega tkiva. Celotno območje zdrobljene kosti brez pokostnice je treba resecirati znotraj zdravih tkiv (običajno odmika od črte zloma za 2-3 cm v obe smeri)

Po primarni kirurški obdelavi ranešivajo po plasteh, ud imobiliziramo za obdobja, ki so potrebna za konsolidacijo kosti, regeneracijo živcev ali močno fuzijo tetiv. V dvomljivih primerih rana ni tesno zašita, z ligaturami pa se povlečejo le robovi rane. Po 4-5 dneh ob ugodnem poteku procesa rane lahko šive zategnemo, v primeru zapletov se rana zaceli s sekundarno namero. V kotih rane pustimo drenaže, če je potrebno, z aktivno drenažo - vnosom antiseptičnih raztopin skozi drenažno cev in sesanjem tekočine skupaj z gnojnim eksudatom.

85154 2

Primarna kirurška obdelava rane —kirurški poseg, katerega cilj je odstraniti nesposobna tkiva, preprečiti zaplete in ustvariti ugodne pogoje za celjenje ran.

Preprečevanje razvoja zapletov se doseže s precej širokim zarezom vhoda in izstopa, odstranitvijo vsebine kanala rane in očitno nesposobnih tkiv, ki sestavljajo območje primarne nekroze, pa tudi tkiv z vprašljivo sposobnostjo preživetja iz cona sekundarne nekroze, dobra hemostaza, popolna drenaža rane. Ustvarjanje ugodnih pogojev za celjenje ran je povezano z ustvarjanjem pogojev za regresijo patoloških pojavov v coni sekundarne nekroze z vplivom na splošne in lokalne povezave procesa rane.

Primarno kirurško zdravljenje rane, če je indicirano, opravimo v vseh primerih, ne glede na čas ranjenca. V vojaških terenskih razmerah je lahko primarno kirurško zdravljenje rane prisiljeno odložiti, če ni nujnih in nujnih indikacij. V takih situacijah se za preprečevanje razvoja gnojno-infekcijskih zapletov uporablja paravulnarno in parenteralno (po možnosti intravensko) dajanje antibiotikov.

Glede na čas se imenuje primarno kirurško zdravljenje zgodajče se izvaja prvi dan po poškodbi; zamuja, če se izvaja drugi dan; pozenče se izvaja tretji dan ali pozneje.

V idealnem primeru bi morala biti primarna debridementacija izčrpno in takoj. Na najboljši način je to načelo mogoče uresničiti pri zagotavljanju zgodnjih specializiranih kirurška oskrba. Zato se v fazah evakuacije, kjer je zagotovljena kvalificirana kirurška oskrba, primarna kirurška obdelava ran lobanje in možganov ne izvaja, primarno kirurško zdravljenje strelnih zlomov kosti pa se izvaja le v primerih poškodb glavnih žil, okužbe. ran z OM, RV, kontaminacijo z zemljo in z obsežnimi poškodbami mehkih kosti.

Primarno kirurško zdravljenje strelne rane kot operativni poseg obsega šest stopenj.

Prva faza je disekcija rane(slika 1) - se naredi s skalpelom skozi vstopno (izstopno) luknjo kanala rane v obliki linearnega reza zadostne dolžine za naknadno delo na poškodovanem območju. Smer reza ustreza topografskim in anatomskim principom (vzdolž žil, živcev, Langerjeve kožne linije itd.). Kožo, podkožje in fascijo seciramo po plasteh.Na okončinah je fascija razrezana (slika 2) in zunaj kirurške rane po celotnem segmentu v proksimalni in drugih smereh v obliki črke Z za dekompresijo. fascialni primeri(široka fasciotomija). Če se osredotočimo na smer kanala rane, se mišice razcepijo vzdolž poteka njihovih vlaken. V primerih, ko obseg mišične poškodbe presega dolžino kožnega reza, se ta razširi do meja poškodovanega mišičnega tkiva.

riž. 1. Način primarnega kirurškega zdravljenja strelne rane: disekcija rane

riž. 2. Način primarnega kirurškega zdravljenja strelne rane: široka fasciotomija

Druga stopnja je odstranitev tujkov: poškodovanih izstrelkov ali njihovih elementov, sekundarnih fragmentov, kosov oblačil, ohlapnih kostnih fragmentov, pa tudi krvnih strdkov, kosov mrtvega tkiva, ki sestavljajo vsebino kanala rane. Da bi to naredili, je učinkovito oprati rano z antiseptičnimi raztopinami z pulzirajočim curkom. Ločeno tujki se nahajajo globoko v tkivih in njihova odstranitev zahteva posebne dostope in metode, katerih uporaba je možna le v fazi specializirane oskrbe.

Tretja faza je izrezovanje nesposobnih tkiv(slika 3), to je izrezovanje cone primarne nekroze in nastalih območij sekundarne nekroze (kjer so tkiva vprašljive sposobnosti preživetja). Merila za ohranjeno sposobnost preživetja tkiva so: svetle barve, dobra krvavitev, za mišice - kontraktilnost kot odgovor na draženje s pinceto.

riž. 3. Tehnika primarnega kirurškega zdravljenja strelne rane: ekscizija neživih tkiv

Izrezovanje nesposobnih tkiv se izvaja po plasteh, ob upoštevanju različne reakcije tkiva za poškodbe. Koža je najbolj odporna na poškodbe, zato jo zmerno izrezujemo s skalpelom. Izogibajte se izrezovanju velikih okroglih lukenj ("pyataks") okoli vhoda (izstopa) kanala za rane. Podkožno tkivo manj odporen na poškodbe in zato izrezan s škarjami do izrazitih znakov sposobnosti preživetja. Fascija je slabo oskrbovana s krvjo, vendar je odporna na poškodbe, zato se izrežejo le tisti njeni deli, ki so izgubili stik s spodnjimi tkivi. Mišice so tkivo, kjer je proces rane v celoti razporejen in v katerem sekundarna nekroza napreduje ali nazaduje. Škarje se metodično odstranijo eksplicitno nesposobne miši: rjave barve, se ne krčijo, ne krvavijo, ko odstranimo površinske plasti. Ko dosežemo območje sposobnih mišic, se hemostaza izvaja vzporedno z izrezovanjem.

Ne smemo pozabiti, da ima območje sposobnih miši mozaični značaj. Mišična področja, kjer jasno prevladujejo sposobna tkiva, čeprav se pojavijo majhne krvavitve, žarišča zmanjšane sposobnosti preživetja se ne odstranijo. Ta tkiva tvorijo območje "molekularnega tresenja" in nastanka sekundarne nekroze. Potek procesa rane v tej coni je odvisen od narave operacije in nadaljnjega zdravljenja: napredovanje ali regresija sekundarne nekroze.

Četrta faza je operacija na poškodovanih organih in tkivih: lobanje in možgani, hrbtenica in hrbtenjača, na organih prsnega koša in trebuha, na kosteh in organih medenice, na glavnih žilah, kosteh, perifernih živcev, kite itd.

Peti epap - drenaža rane(slika 4) - ustvarjanje optimalnih pogojev za odtok izcedka iz rane. Drenažo rane izvedemo tako, da v rano, ki je nastala po kirurškem zdravljenju, namestimo cevke in jih odstranimo skozi nasprotne odprtine na mestih, ki so najnižja glede na poškodovano območje. Pri zapletenem kanalu za rano je treba vsak žep izprazniti z ločeno cevjo.

riž. 4. Način primarnega kirurškega zdravljenja strelne rane: drenaža rane

Obstajajo tri možnosti za drenažo strelne rane. Najpreprostejša je pasivna drenaža skozi debelo, enolumensko cev(-e). Bolj zapleteno - pasivna drenaža skozi dvolumensko cev: skozi majhen kanal se izvaja neprekinjeno kapljično namakanje cevi, kar zagotavlja njeno neprekinjeno delovanje. Obe metodi se uporabljata pri zdravljenju nezašitih ran in sta metoda izbire v fazah zagotavljanja kvalificirane kirurške oskrbe.

Tretji način je prisilna zračna drenaža- uporablja se za tesno zašito rano, torej v fazi zagotavljanja specializirane kirurške oskrbe. Bistvo metode je, da se v rano namesti dovodna polivinilkloridna cev manjšega premera (5-6 mm) in izhodna (ena ali več) silikonska ali polivinilkloridna cev večjega premera (10 mm). V rani so cevi nameščene tako, da tekočina teče skozi votlino rane skozi dovodno cev in prosto teče skozi izstopno cev. Najboljši učinek dosežemo z aktivno dovodno-odtočno drenažo, ko je izstopna cev priključena na aspirator in se v njej prepozna šibek podtlak 30-50 cm vode.

Šesta faza je zapiranje rane. Ob upoštevanju značilnosti strelne rane (prisotnost območja sekundarne nekroze) primarni šiv po primarni kirurški obdelavi strelne rane se ne uporablja.

Izjema so površinske rane lasišča, rane mošnje, penisa. Rane na prsnem košu so predmet šivanja odprt pnevmotoraks ko je okvara prsne stene majhna, je poškodovanih tkiv malo in obstajajo pogoji za zapiranje defekta brez napetosti po popolni primarni kirurški obdelavi rane; v nasprotnem primeru je treba dati prednost oblogam z mazili. Pri laparotomiji, s strani trebušna votlina po obdelavi robov se peritonej tesno zašije na območju vhoda in izstopa kanala rane, rane vhoda in izstopa pa niso zašite. Primarni šiv se nanese tudi na kirurške rane, ki se nahajajo izven kanala rane in nastanejo po dodatnih dostopih do kanala rane - laparotomija, torakotomija, cistostomija dostopa do glavnih žil, do velikih tujkov itd.

Po primarni kirurški obdelavi nastane ena ali več velikih zevajočih ran, ki mora biti napolnjena z materiali, ki imajo drenažno funkcijo poleg vgrajenih drenažnih cevi. po največ na preprost način je vnos v rano navlaženih gaznih prtičkov antiseptične raztopine ali vodotopna mazila v obliki "stenja". Več učinkovita metoda- to je polnjenje rane s premogovnimi sorbenti, ki pospešujejo proces čiščenja rane (uporablja se v fazi zagotavljanja specializirane zdravstvene oskrbe). Ker vsaka obloga v rani izgubi higroskopnost in se po 6-8 urah izsuši, obloge v takih intervalih pa so nemogoče, je treba diplomante namestiti v rano skupaj s prtički - polivinilkloridnimi ali silikonskimi "polcevkami", tj. premera 10-12 mm razrežite po dolžini na dve polovici.

V odsotnosti infekcijskih zapletov rano zašijemo v 2-3 dneh zapozneli primarni šiv.

Po primarnem kirurškem zdravljenju, kot po katerem koli kirurški poseg, se v rani razvije zaščitno-prilagodljiva vnetna reakcija, ki se kaže s polnostjo, edemom, eksudacijo. Ker pa lahko tkiva z zmanjšano sposobnostjo preživetja ostanejo v strelni rani, vnetni edem z motenjem krvnega obtoka v spremenjenih tkivih prispeva k napredovanju sekundarne nekroze. Pod takimi pogoji vpliv na proces rane je zatiranje vnetnega odziva.

V ta namen se takoj po primarni kirurški obdelavi rane in ob prvem povoju izvede protivnetna blokada (po I. I. Deryabin - A. S. Rozhkov) z vnosom raztopine naslednje sestave v obod rane (izračun sestavin se izvede na 100 ml raztopine novokaina, skupni volumen raztopine pa se določi glede na velikost in naravo rane) 0,25% raztopina novokaina 100 ml glukokortikoidi (90 mg prednizolona), zaviralci proteaze U contrical) antibiotik širok razpon delovanja - aminoglikozidi, cefalosporini ali njihova kombinacija v dvojnem enkratnem odmerku. Indikacije za ponavljajoče se blokade so določene glede na resnost vnetnega procesa.

Ponavljajoča se kirurška obdelava rane (po primarnih indikacijah) izvedemo ob odkrivanju napredovanja sekundarne nekroze v rani na povoju (če ni znakov okužbe rane). Namen operacije je odstraniti diastolično nekrozo in odpraviti vzrok njenega razvoja. Če je moten glavni pretok krvi, so velike mišične mase nekrotične, mišične skupine so pri nekrektomiji obsežne, vendar se sprejmejo ukrepi za obnovitev ali izboljšanje glavnega krvnega pretoka. Vzrok za nastanek sekundarne nekroze so pogosto napake v tehniki prejšnjega posega (neustrezna disekcija in ekscizija rane, neizvedba fasciotomije, slaba hemostaza in drenaža rane, primarni šiv ipd.).

Gumanenko E.K.

Vojaška terenska kirurgija

Zdravljenje svežih ran se začne s preprečevanjem okužbe rane, t.j. z izvajanjem vseh ukrepov za preprečevanje razvoja okužbe.
Vsaka naključna rana je predvsem okužena, ker. mikroorganizmi v njej se hitro razmnožujejo in povzročajo gnojenje.
Naključno rano je treba očistiti. Trenutno se operacija uporablja za zdravljenje naključnih ran.

način zdravljenja, tj. primarno kirurško zdravljenje ran. Vsaka poškodba mora biti izpostavljena PHO je tekel s.
S pomočjo PST ran je mogoče rešiti eno od naslednjih 2 nalog (zaporedje št. 3):

1. Preoblikovanje bakterijsko kontaminirane naključne ali bojne rane v praktično aseptično kirurško rano (»sterilizacija rane z nožem«).

2. Preoblikovanje rane z večjo površino poškodbe okoliških tkiv v rano z majhno površino poškodbe, enostavnejše oblike in manj bakterijsko kontaminirane.

Kirurško zdravljenje ran - to je operativni poseg, ki je sestavljen iz široke disekcije rane, zaustavitve krvavitve, izrezovanja neživih tkiv, odstranitve tujkov, brezplačno kostni fragmenti, krvni strdki, da bi preprečili okužbo rane in ustvarili ugodne pogoje za celjenje ran. Obstajata dve vrsti kirurškega zdravljenja ran - primarno in sekundarno.

Primarna kirurška obdelava rane - prvi kirurški poseg zaradi poškodbe tkiva. Primarna kirurška obdelava rane mora biti enostopenjska in izčrpna. Proizvedeno 1. dan po poškodbi, se imenuje zgodaj, 2. dan - odloženo, po 48. h od trenutka poškodbe - pozno.

Obstajajo naslednje vrste kirurškega zdravljenja ran (primer št. 4):

· WC za rane.

Popolna ekscizija rane znotraj aseptičnih tkiv, ki omogoča, če je uspešna, celjenje rane pod šivi s primarno namero.

Disekcija rane z izrezovanjem neživih tkiv, ki ustvarja pogoje za nezapleteno celjenje ran s sekundarno intencijo.

WC za rane se izvaja pri katerikoli rani, kot samostojen ukrep pa se izvaja pri manjših površinskih vrezanih ranah, predvsem na obrazu, na prstih, kjer se druge metode običajno ne uporabljajo. Toalet rane pomeni čiščenje robov rane in njenega oboda pred umazanijo s kroglico gaze, navlaženo z alkoholom ali drugim antiseptikom, odstranjevanje oprijetih tujih delcev, mazanje robov rane z jodonatom in nalaganje aseptičnega povoja. Upoštevati je treba, da je treba pri čiščenju oboda rane izvajati premike od rane navzven in ne obratno, da se izognemo vnašanju sekundarne okužbe v rano. Popolna ekscizija rane z nalaganjem primarnega ali primarnega zapoznelega šiva na rano (tj. izvede se operacija - primarno kirurško zdravljenje ran ). Izrezovanje rane temelji na nauku o primarni okužbi naključne rane.

1. faza- ekscizija in disekcija robov in dna rane znotraj zdravih tkiv. Treba je opozoriti, da rane ne prerežemo vedno, ampak jo skoraj vedno prerežemo. Seciramo v tistih primerih, ko je treba rano revidirati. Če se rana nahaja v območju velikih mišičnih mas, na primer: na stegnu, se izrežejo vsa nesposobna tkiva, zlasti mišice v zdravih tkivih skupaj z dnom rane, široke do 2 cm. Tega ni vedno mogoče izpolniti in dovolj strogo. To včasih prepreči vijugast potek rane ali funkcionalno pomembne organe in tkiva, ki se nahajajo vzdolž kanala rane. Rano po eksciziji speremo z antiseptičnimi raztopinami, izvedemo temeljito hemostazo in je ne smemo sprati z antibiotiki - alergizacija.

2. faza- rano zašijemo po plasteh, tako da ostanejo drenaži. Včasih se PXO rane spremeni v precej zapleteno operacijo in na to je treba biti pripravljen.

Nekaj ​​besed o značilnostih PST ran, lokaliziranih na obrazu in roki. Na obrazu in roki se širok PST ran ne izvaja, ker. ta področja imajo malo tkiva, zato nas zanimajo kozmetični premisleki po operaciji. Na obrazu in roki je dovolj, da minimalno osvežite robove rane, jo toaletite in naložite primarni šiv. Značilnosti oskrbe s krvjo na teh območjih to omogočajo. Indikacija za PST ran: Načeloma morajo biti vse sveže rane podvržene PST. Je pa veliko odvisno od splošno stanje bolnik, če je bolnik zelo težak, v stanju šoka, potem PST zamuja. Toda če bolnik obilna krvavitev iz rane, potem se kljub resnosti njegovega stanja opravi PST.

Kadar zaradi anatomskih težav ni mogoče v celoti izrezati robov in dna rane, je treba opraviti disekcijo rane. Disekcija s svojo sodobno tehniko se običajno kombinira z izrezovanjem nesposobnih in jasno kontaminiranih tkiv. Po disekciji rane postane mogoče revidirati in mehansko očistiti, zagotoviti prost odtok izcedka, izboljšati krvni in limfni obtok; rana postane na voljo za prezračevanje in zdravilni učinki antibakterijska sredstva, oba vnesena v votlino rane, predvsem pa krožijo v krvi. Načeloma naj bi seciranje rane zagotovilo njeno uspešno celjenje s sekundarno namero.

Če je bolnik v stanju travmatski šok pred kirurškim zdravljenjem rane se izvede kompleks ukrepov proti šoku. Samo ob nadaljnji krvavitvi je dovoljeno nemudoma izvesti kirurško odstranitev med izvajanjem terapije proti šoku.

Količina operacije je odvisna od narave poškodbe. Vbodne in rezane rane z manjšimi poškodbami tkiva, vendar z nastankom hematomov ali krvavitvijo, so predmet seciranja le z namenom zaustavitve krvavitve in dekompresije tkiv. Velike rane, ki jih je mogoče zdraviti brez dodatne disekcije tkiva (na primer obsežne tangencialne rane), so podvržene le eksciziji, prodornim in slepim ranam, zlasti pri zdrobljeni zlomi kosti, - disekcija in ekscizija.

Najpomembnejše napake, ki jih naredimo pri kirurškem zdravljenju ran, so pretirano izrezovanje nespremenjene kože na območju rane, nezadostna disekcija rane, ki onemogoča zanesljivo revizijo kanala rane in popolno izrezovanje neživih tkiv, nezadostna vztrajnost pri iskanju vira krvavitve, tesna tamponada rane z namenom hemostaze, uporaba gaznih brisov za drenažo ran.

Pogoji PST ran (diapozitiv št. 5). Najbolj optimalen čas za PST je prvih 6-12 ur po poškodbi. Prej ko pride bolnik in prej se opravi PST rane, boljši izid. To je zgodnja PST rana. Časovni faktor. Trenutno so se nekoliko oddaljili od stališč Friedricha, ki je obdobje PST omejil na 6 ur od trenutka poškodbe. PST, ki se izvaja po 12-14 urah, je običajno prisiljen

obdelava zaradi poznega sprejema pacienta. Zahvaljujoč uporabi antibiotikov lahko ta obdobja podaljšamo tudi do več dni. To je pozno PST rana. V primerih, ko se PST rane izvede pozno ali niso izrezana vsa nesposobna tkiva, potem na takšno rano ni mogoče namestiti primarnih šivov ali pa takšne rane ni mogoče tesno zašiti, lahko pa bolnika pustimo pod opazovanjem v bolnišnici več dni, in če stanje dopušča v prihodnje rane, ga tesno vzemite.
Zato razlikujejo (sl. št. 7):

· Primarni šiv ko se šiv naloži takoj po poškodbi in PST ranah.

· Primarni - zapozneli šiv, ko se šiv naloži 3-5-6 dni po poškodbi. Šiv se nanese na predhodno obdelano rano, dokler se ne pojavijo granulacije, če je rana dobra, brez klinični znaki okužbe na splošno dobro stanje bolan.

· sekundarni šivi, ki se ne uporabljajo za preprečevanje okužbe, temveč za pospešitev celjenja okužene rane.

Med sekundarnimi šivi ločimo (sl. št. 8):

AMPAK) zgodnji sekundarni šiv, naloženo 8-15 dni po poškodbi. Ta šiv se nanese na granulirajočo rano s premičnimi, nefiksiranimi robovi brez brazgotin. Granulacije niso izrezane, robovi rane niso mobilizirani.

B) Pozni sekundarni šiv v 20-30 dneh in kasneje po poškodbi. Ta šiv se nanese na granulirajočo rano z razvojem brazgotinskega tkiva po izrezovanju robov brazgotine, sten in dna rane ter mobilizaciji robov rane.

PST rane se ne izvajajo ( sl. #9 ):

a) s prodornimi ranami (na primer s strelnimi ranami)

b) za majhne, ​​površinske rane

c) pri ranah na roki, prstih, obrazu, lobanji se rana ne izrezuje, ampak se naredi stranišče in naložijo šivi

d) če je v rani gnoj

e) če popolna ekscizija ni izvedljiva, ko stene rane vključujejo anatomske tvorbe, katerih celovitost je treba ohraniti (velike žile, živčna debla itd.)

f) če je žrtev v šoku.

Sekundarna debridman izvaja v primerih, ko primarna obdelava ni dalo učinka. Indikacije za sekundarno kirurško zdravljenje rane so razvoj okužbe rane (anaerobna, gnojna, gnitna), gnojno-resorptivna vročina ali sepsa zaradi zapoznelega izločanja tkiva, gnojne proge, obrani absces ali flegmon (primer št. 10).

Obseg sekundarne kirurške obdelave rane je lahko različen. Popolna debridacija gnojna rana pomeni njegovo izrezovanje v zdravih tkivih. Pogosto pa anatomska in operativna stanja (nevarnost poškodb žil, živcev, kit, sklepne kapsule) dovoljujejo le delno kirurško zdravljenje takšne rane. Ko je lokaliziran vnetni proces vzdolž kanala rane se slednji široko (včasih z dodatno disekcijo rane) odpre, kopičenje gnoja se odstrani in žarišča nekroze se izrežejo. Za dodatno sanacijo rane jo zdravimo z pulzirajočim curkom antiseptika, laserskimi žarki, nizkofrekvenčnim ultrazvokom, pa tudi sesanjem. Nato se v kombinaciji s parenteralnim dajanjem antibiotikov uporabljajo proteolitični encimi, ogljikovi sorbenti. Po popolnem čiščenju rane, z dobrim razvojem granulacij, lahko namestimo sekundarne šive. Z razvojem anaerobne okužbe se sekundarno kirurško zdravljenje izvaja najbolj radikalno, rana pa ni zašita. Zdravljenje rane zaključimo z dreniranjem z eno ali več silikonskimi drenažnimi cevkami in šivanjem rane.

Drenažni sistem omogoča pooperativno obdobje operite votlino rane z antiseptiki in rano aktivno drenirajte, ko je priključena vakuumska aspiracija. Aktivna aspiracijsko-spalna drenaža rane lahko znatno skrajša čas njenega celjenja.

Tako ima primarno in sekundarno kirurško zdravljenje ran svoje indikacije za izvedbo, čas in obseg. kirurški poseg(sl. št. 11).

Zdravljenje ran po primarni in sekundarni kirurški obdelavi se izvaja z uporabo antibakterijska sredstva, imunoterapija, obnovitvena terapija, proteolitični encimi, antioksidanti, ultrazvok itd. Učinkovito zdravljenje ranjencev v pogojih gnotobiološke izolacije (gl. in v primeru anaerobne okužbe - z uporabo hiperbarične oksigenacije

Med zapleti ran sozgodaj: poškodbe organov, primarna krvavitev, šok (travmatični ali hemoragični) in kasneje: seromi, hematomi, zgodnje in pozne sekundarne krvavitve, okužbe rane (piogena, anaerobna, erizipela, generalizirana - sepsa), dehiscenca rane, zapleti brazgotin (hipertrofične brazgotine, keloidi) (primer št. 12)

Še zgodaj zapleti vključujejo primarno krvavitev, poškodbe vitalnih organov, travmatski ali hemoragični šok.

Pozno zapleti vključujejo zgodnje in pozne sekundarne krvavitve; seromi so kopičenje eksudata ran v votlinah ran, ki so nevarne z možnostjo supuracije. Z nastankom seroma je treba zagotoviti evakuacijo in odtok tekočine iz rane.

Hematomi rane nastanejo v ranah, zaprtih s šivom, zaradi nepopolne zaustavitve krvavitve med operacijo ali kot posledica zgodnje sekundarne krvavitve. Vzroki za takšno krvavitev so lahko povečani krvni pritisk ali motnje v sistemu hemostaze pri bolniku. Hematomi rane so tudi potencialna žarišča okužbe, poleg tega pa stiskajo tkiva, kar vodi do njihove ishemije. Hematome odstranimo s punkcijo ali odprto revizijo rane.

Nekroza okoliških tkiv- razvijejo se ob motnji mikrocirkulacije v ustreznem predelu ob kirurški poškodbi tkiva, nepravilnem šivanju ipd. Mokre kožne nekroze je treba odstraniti zaradi nevarnosti njihovega gnojnega zlitja. Površinsko suhe kožne nekroze se ne odstranijo, saj imajo zaščitno vlogo.

okužba rane- njen razvoj olajšujejo nekroza, tujki v rani, kopičenje tekočine ali krvi, motena lokalna oskrba s krvjo in splošni dejavniki, ki vplivajo na potek procesa rane, ter visoka virulenca mikroflore rane. Razlikovati piogeno okužbo, ki jo povzročajo stafilokoki, Pseudomonas aeruginosa, coli in drugi aerobi. Anaerobno okužbo, odvisno od vrste povzročitelja, delimo na neklostridialno in klostridijsko anaerobno okužbo (plinska gangrena in tetanus). Erysipelas je vrsta vnetja, ki ga povzroča streptokok itd. Virus stekline lahko vstopi v telo skozi ugrizne rane. Z generalizacijo okužbe rane se lahko razvije sepsa.

Pojavijo se razhajanja robov ran z lokalnim oz skupni dejavniki ki ovirajo celjenje, in če tudi zgodnja odstranitevšivi. Z laparotomijo je lahko razhajanje rane popolno (eventracija - izhod navzven notranjih organov), nepopolna (ohranjena je celovitost peritoneja) in skrita (kožni šiv je ohranjen). Razhajanje robov rane se odpravi s kirurškim posegom.

Zapleti brazgotinjenja ran lahko v obliki tvorbe hipertrofiranih brazgotin, ki se pojavijo s težnjo k prekomernemu nastajanju brazgotinskega tkiva in pogosteje, ko je rana pravokotno na Langerjevo linijo, in keloidov, ki se

iz hipertrofičnih brazgotin imajo posebno strukturo in se razvijejo zunaj meja rane. Takšni zapleti vodijo ne le do kozmetičnih, ampak tudi do funkcionalnih napak. Kirurška korekcija keloidi pogosto vodijo v poslabšanje lokalnega statusa.

Za izbiro ustrezne strategije zdravljenja pri opisu stanja rane je potrebna celovita klinična in laboratorijska ocena številnih dejavnikov, ob upoštevanju:

Lokalizacija, velikost, globina rane, zajem osnovnih struktur, kot so fascije, mišice, kite, kosti itd.

Stanje robov, sten in dna rane, prisotnost in vrsta nekrotičnega tkiva.

Količina in kakovost eksudata (serozni, hemoragični, gnojni).

stopnja mikrobne kontaminacije (kontaminacije). kritična raven je vrednost 105 - 106 mikrobnih teles na 1 gram tkiva, pri kateri je predviden razvoj okužbe rane.

Čas, ki je pretekel od poškodbe.