Медиастиналната хирургия, един от най-младите клонове на хирургията, получи значително развитие поради развитието на анестезиологичното управление, хирургичните техники, диагностиката на различни медиастинални процеси и неоплазми. Новите диагностични методи позволяват не само точно да се установи локализацията на патологичната формация, но също така дават възможност да се оцени структурата и структурата патологичен фокус, както и за получаване на материал за патоморфологична диагностика. През последните години се наблюдава увеличение на показанията за хирургично лечениезаболявания на медиастинума, разработването на нови високоефективни нискотравматични медицински техники, чието въвеждане подобри резултатите от хирургичните интервенции.
Класификация на заболяванията на медиастинума.
- Травми на медиастинума:
1. Закрити травми и наранявания на медиастинума.
2. Увреждане на гръдния лимфен канал.
- Специфични и неспецифични възпалителни процеси в медиастинума:
1. Туберкулозен аденит на медиастинума.
2. Неспецифичен медиастинит:
А) преден медиастинит;
Б) заден медиастинит.
По клинично протичане:
А) остър негноен медиастинит;
Б) остър гноен медиастинит;
В) хроничен медиастинит.
- Медиастинални кисти.
1. Вродени:
А) целомични кисти на перикарда;
Б) кистичен лимфангит;
В) бронхогенни кисти;
Г) тератома
Г) от ембрионалния зародиш на предстомашието.
2. Закупено:
А) кисти след хематом в перикарда;
Б) кисти, образувани в резултат на колапса на перикардния тумор;
Г) медиастинални кисти, излизащи от граничните зони.
- Тумори на медиастинума:
1. Тумори, произхождащи от органите на медиастинума (хранопровод, трахея, големи бронхи, сърце, тимус и др.);
2. Тумори, излизащи от стените на медиастинума (тумори на гръдната стена, диафрагмата, плеврата);
3. Тумори, произхождащи от тъканите на медиастинума и разположени между органите (екстраорганични тумори). Туморите от третата група са истински тумори на медиастинума. По хистогенеза се делят на тумори на нервната тъкан, на съединителната тъкан, на кръвоносните съдове, гладки мускулна тъкан, лимфоидна тъкан и мезенхим.
А. Неврогенни тумори (15% от тази локализация).
I. Тумори с произход от нервната тъкан:
А) симпатоневрома;
Б) ганглионеврома;
Б) феохромоцитом;
Г) хемодектома.
II. Тумори, възникващи от нервните обвивки.
А) неврома;
Б) неврофиброма;
В) неврогенен сарком.
Г) шваноми.
Г) ганглионевроми
Д) неврилемоми
Б. Тумори на съединителната тъкан:
А) фиброма;
Б) хондрома;
В) остеохондроза на медиастинума;
Г) липома и липосаркома;
Д) тумори, излизащи от съдовете (доброкачествени и злокачествени);
Д) миксоми;
Ж) хиберноми;
Д) тумори от мускулна тъкан.
Б. Тумори на тимуса:
А) тимома;
Б) кисти на тимусната жлеза.
Г. Тумори от ретикуларната тъкан:
А) лимфогрануломатоза;
Б) лимфосаркома и ретикулосаркома.
E. Тумори от ектопични тъкани.
А) ретростернална гуша;
Б) интрастернална гуша;
В) аденом на паращитовидната жлеза.
Медиастинумът е сложно анатомично образувание, разположено в средата на гръдната кухина, затворено между париеталните листове, гръбначния стълб, гръдната кост и под диафрагмата, съдържащо влакна и органи. Анатомичните взаимоотношения на органите в медиастинума са доста сложни, но тяхното познаване е задължително и необходимо от гледна точка на изискванията за изобразяване хирургични грижитази група пациенти.
Медиастинумът е разделен на преден и заден. условна границамежду тях е фронталната равнина, прекарана през корените на белите дробове. В предния медиастинум са: тимус, част от дъгата на аортата с клонове, горна празна вена с нейния произход (брахиоцефални вени), сърце и перикард, гръдна част на блуждаещите нерви, диафрагмални нерви, трахея и начални отделениябронхи, нервни плексуси, Лимфните възли. В задния медиастинум се намират: низходящата част на аортата, нечифтните и полунечифтните вени, хранопровода, гръдната част на блуждаещите нерви под корените на белите дробове, гръдния лимфен канал (торакална област), граничния симпатиков ствол с цьолиакия нерви, нервни плексуси, лимфен бр. дез.
За да се установи диагнозата на заболяването, локализацията на процеса, връзката му със съседните органи, при пациенти с патология на медиастинума, първо е необходимо да се проведе пълен преглед. клиничен преглед. Трябва да се отбележи, че болестта начални етапие безсимптомно, а патологичните образувания са случайна находка по време на флуороскопия или флуорография.
Клиничната картина зависи от локализацията, размера и морфологията на патологичния процес. Обикновено пациентите се оплакват от болка в областта на гръдния кош или сърцето, между лопатките. Често болкапредшествано от чувство на дискомфорт, изразяващо се в усещане за тежест или чуждо образувание в гръдния кош. Често има задух, недостиг на въздух. При компресия на горната куха вена може да се наблюдава цианоза на кожата на лицето и горната половина на тялото, тяхното подуване.
При изследване на медиастиналните органи е необходимо да се извърши задълбочена перкусия и аускултация, да се определи функцията външно дишане. Важни при изследването са електро- и фонокардиографски изследвания, ЕКГ данни, рентгеново изследване. Рентгенографията и флуороскопията се извършват в две проекции (директна и странична). Ако се открие патологичен фокус, се извършва томография. Проучването, ако е необходимо, се допълва от пневмомедиастинография. Ако се подозира ретростернална гуша или отклонение в щитовидната жлеза, ехографияи сцинтиграфия с I-131 и Tc-99.
През последните години при изследване на пациенти широко се използват инструментални методи за изследване: торакоскопия и медиастиноскопия с биопсия. Те позволяват визуална оценка на медиастиналната плевра, отчасти на медиастиналните органи, както и вземане на материал за морфологично изследване.
Понастоящем основните методи за диагностициране на заболявания на медиастинума, наред с радиографията, са компютърната томография и ядрено-магнитният резонанс.
Характеристики на потока някои заболяваниямедиастинални органи:
Травма на медиастинума.
Честота - 0,5% от всички проникващи наранявания на гръдния кош. Щетите са разделени на отворени и затворени. Характеристиките на клиничното протичане се дължат на кървене с образуване на хематом и неговото притискане на органи, съдове и нерви.
Признаци на медиастинален хематом: лек задух, лека цианоза, подуване на югуларните вени. Когато рентгенова снимка - потъмняване на медиастинума в областта на хематома. Често хематомът се развива на фона на подкожен емфизем.
При поглъщане на кръвта на блуждаещите нерви се развива вагусов синдром: дихателна недостатъчност, брадикардия, влошаване на кръвообращението, пневмония с конфлуентен характер.
Лечение: адекватно облекчаване на болката, поддържане на сърдечната дейност, антибактериална и симптоматична терапия. При прогресиращ медиастинален емфизем, пункция на плеврата и подкожна тъкангърдите и шията с къси и дебели игли за отстраняване на въздуха.
При нараняване на медиастинума клиничната картина се допълва от развитието на хемоторакс и хемоторакс.
Активен хирургическа тактикапоказан при прогресивно увреждане на дихателната функция и продължаващо кървене.
Увреждането на гръдния лимфен канал може да бъде причинено от:
- 1. затворено нараняванегръден кош;
- 2. ножови и огнестрелни рани;
- 3. при интраторакални операции.
По правило те са придружени от тежки и опасно усложнениехилоторакс. С неуспешен консервативна терапияв рамките на 10-25 дни е необходимо хирургично лечение: лигиране на гръдния лимфен канал над и под нараняването, в редки случаипариетално зашиване на раната на канала, имплантиране в несдвоена вена.
Възпалителни заболявания.
Остър неспецифичен медиастинит- възпаление на тъканта на медиастинума, причинено от гнойна неспецифична инфекция.
Острият медиастинит може да бъде причинен от следните причини.
- Открити наранявания на медиастинума.
- Усложнения при операции на органите на медиастинума.
- Контактно разпространение на инфекция от съседни органи и кухини.
- Метастатично разпространение на инфекцията (хематогенно, лимфогенно).
- Перфорация на трахеята и бронхите.
- Перфорация на хранопровода (травматична и спонтанна руптура, инструментално нараняване, увреждане от чужди тела, туморен разпад).
Клиничната картина на острия медиастинит се състои от три основни симптомокомплекса, чиято различна тежест води до разнообразие на клиничните му прояви. Първият симптомокомплекс отразява проявите на тежка остра гнойна инфекция. Вторият е свързан с локалната проява на гноен фокус. Третият симптомокомплекс се характеризира с клинична картинанаранявания или заболявания, които са предшествали развитието на медиастинит или са били неговата причина.
Чести прояви на медиастинит: треска, тахикардия (пулс - до 140 удара в минута), втрисане, намалена кръвно налягане, жажда, сухота в устата, задух до 30 - 40 в минута, акроцианоза, възбуда, еуфория с преход към апатия.
При ограничени абсцеси на задния медиастинум най-много често срещан симптоме дисфагия. Може да е сухо лаеща кашлицадо задушаване (засягане на процеса на трахеята), дрезгав глас (засягане на рецидивиращия нерв), както и синдром на Horner - ако процесът се разпространи в ствола на симпатиковия нерв. Положението на пациента е принудително, полуседнало. Може да има подуване на шията и горната част гръден кош. При палпация може да има крепитус поради подкожен емфизем, в резултат на увреждане на хранопровода, бронхите или трахеята.
Местни признаци: болка в гърдите - най-ранна и постоянна функциямедиастинит. Болката се усилва при преглъщане и накланяне на главата назад (симптом на Романов). Локализацията на болката отразява главно локализацията на абсцеса.
Местните симптоми зависят от локализацията на процеса.
|
Преден медиастинит |
Заден медиастинит |
|
Болка зад гръдната кост |
Болка в гръдния кош, излъчваща се в междулопаточното пространство |
|
Повишена болка при потупване по гръдната кост |
Повишена болка при натиск върху спинозните процеси |
|
Повишена болка при накланяне на главата - симптом на Gercke |
Повишена болка при преглъщане |
|
Пастозност в гръдната кост |
Пастозност в областта на гръдните прешлени |
|
Симптоми на компресия на горната празна вена: главоболие, шум в ушите, цианоза на лицето, подуване на вените на шията |
Симптоми на компресия на сдвоени и полу-несдвоени вени: разширяване на междуребрените вени, излив в плеврата и перикарда |
|
CT и NMR - зона на затъмнение в проекцията на предния медиастинум |
CT и NMR - зона на затъмнение в проекцията на задния медиастинум |
|
Рентгеново - сянка в предния медиастинум, наличие на въздух |
Рентгенова снимка - сянка в задния медиастинум, наличие на въздух |
При лечението на медиастинит се използва активна хирургична тактика, последвана от интензивна детоксикация, антибактериална и имуностимулираща терапия. Хирургичното лечение се състои в осъществяване на оптимален достъп, оголване на увредената област, зашиване на празнината, дренаж на медиастинума и плевралната кухина (ако е необходимо) и налагане на гастростомия. Смъртността при остър гноен медиастинит е 20-40%. При дрениране на медиастинума е най-добре да се използва техниката на N.N. Kanshin (1973): дренаж на медиастинума с тръбни дренажи, последвано от фракционно измиване с антисептични разтвори и активна аспирация.
Хроничен медиастинитразделени на асептични и микробни. Асептичните включват идиопатични, постхеморагични, кониотични, ревматични, дисметаболитни. Микробните се делят на неспецифични и специфични (сифилитични, туберкулозни, микотични).
Общото за хроничния медиастинит е продуктивният характер на възпалението с развитието на склероза на медиастиналната тъкан.
Най-голямата хирургична стойност е идиопатичният медиастинит (фиброзен медиастинит, медиастинална фиброза). При локализирана форма този тип медиастинит прилича на тумор или киста на медиастинума. В генерализираната форма медиастиналната фиброза се комбинира с ретроперитонеална фиброза, фиброзен тиреоидит и орбитален псевдотумор.
Клиниката се дължи на степента на компресия на медиастиналните органи. Идентифицирани са следните синдроми на компресия:
- синдром на горната празна вена
- Синдром на компресия на белодробните вени
- Трахеобронхиален синдром
- Езофагеален синдром
- Болков синдром
- Синдром на нервна компресия
Лечението на хроничния медиастинит е предимно консервативно и симптоматично. Ако се открие причината за медиастинита, нейното отстраняване води до излекуване.
Тумори на медиастинума.Всички клинични симптоми на различни обемни образувания на медиастинума обикновено се разделят на три основни групи:
1. Симптоми от органите на медиастинума, притиснати от тумора;
2. Съдови симптоми в резултат на съдова компресия;
3. Неврогенни симптоми, които се развиват поради компресия или покълване на нервните стволове
Синдромът на компресия се проявява чрез компресирани органи на медиастинума. На първо място, вените на брахиоцефаличната и горната вена кава се компресират - синдромът на горната вена кава. При по-нататъшен растеж се отбелязва компресия на трахеята и бронхите. Това се проявява чрез кашлица и задух. При притискане на хранопровода се нарушава преглъщането и преминаването на храната. Когато туморът на рецидивиращия нерв е компресиран, нарушения на фонацията, парализа гласна струнаот съответната страна. При компресия на диафрагмалния нерв - високо стоене на парализираната половина на диафрагмата.
При компресия на граничния симпатиков ствол на синдрома на Horner - увисване на горния клепач, свиване на зеницата, прибиране на очната ябълка.
Невроендокринните нарушения се проявяват под формата на увреждане на ставите, нарушения сърдечен ритъм, нарушения на емоционално-волевата сфера.
Симптомите на туморите са разнообразни. Водеща роля в диагностиката, особено в ранните стадии преди началото клинични симптоми, принадлежи компютърна томографияи радиологичен метод.
Диференциална диагноза на туморите на медиастинума.
|
Местоположение |
Съдържание |
злокачествено заболяване |
Плътност |
|||||
|
Тератома |
Най-честият медиастинален тумор |
Преден медиастинум |
Значително |
Лигавица, мазнини, косми, зачатъци на органи |
Бавен |
еластична |
||
|
неврогенен |
Втори по честота |
Заден медиастинум |
Значително |
хомогенен |
Бавен |
Бухнал |
||
|
Съединителната тъкан |
Трети по честота |
Различни, по-често преден медиастинум |
различни |
хомогенен |
Бавен |
|||
|
Липома, хибернома |
различни |
различни |
Смесена структура |
Бавен |
Бухнал |
|||
|
Хемангиома, лимфангиома |
различни |
Бухнал |
Тимомите (тумори на тимуса) не се класифицират като собствено медиастинални тумори, въпреки че се разглеждат заедно с тях поради особеностите на локализацията. Те могат да се държат както като доброкачествени, така и като злокачествени тумори, давайки метастази. Те се развиват или от епителната, или от лимфоидната тъкан на жлезата. Често се придружава от развитието на миастения гравис (Miastenia gravis). Злокачественият вариант се среща 2 пъти по-често, обикновено протича много трудно и бързо води до смъртта на пациента.
Показано е хирургично лечение:
- с установена диагноза и съмнение за тумор или киста на медиастинума;
- с остър гноен медиастинит, чужди тела на медиастинума, причинявайки болка, хемоптиза или нагнояване в капсулата.
Операцията е противопоказана при:
- установени далечни метастази в други органи или шийни и аксиларни лимфни възли;
- компресия на горната празна вена с прехода към медиастинума;
- персистираща парализа на гласните струни при наличие на злокачествен тумор, проявяваща се с дрезгав глас;
- дисеминация на злокачествен тумор с появата на хеморагичен плеврит;
- общ тежко състояниепациент със симптоми на кахексия, чернодробна и бъбречна недостатъчност, белодробна и сърдечна недостатъчност.
Трябва да се отбележи, че при избора на обема на хирургическата интервенция при онкологични пациенти трябва да се вземе предвид не само естеството на растежа и разпространението на тумора, но и общо състояниепациент, възраст, жизнено състояние важни органи.
хирургия злокачествени туморимедиастинума дава лоши резултати. Лъчелечението се повлиява добре от лимфогрануломатоза и ретикулосаркома. При истински тумори на медиастинума (тератобластоми, невриноми, тумори на съединителната тъкан) лъчелечението е неефективно. Химиотерапевтичните методи за лечение на злокачествени истински тумори на медиастинума също са неефективни.
Гнойният медиастинит изисква спешна хирургична интервенция, тъй като единствения начинспасяване на пациента, независимо от тежестта на състоянието му.
За разкриване на предния и задния медиастинум и разположените там органи се използват различни оперативни подходи: а) пълна или частична надлъжна дисекция на гръдната кост; б) напречна дисекция на гръдната кост, докато двете плеврални кухини са отворени; в) както предният, така и задният медиастинум могат да бъдат отворени през лявата и дясната плеврална кухина; г) диафрагмотомия с и без отваряне коремна кухина; д) отваряне на медиастинума през разрез на шията; е) задният медиастинум може да бъде проникнат екстраплеврално отзад по страничната повърхност на гръбначния стълб с резекция на главите на няколко ребра; ж) медиастинумът може да бъде въведен екстраплеврално след резекция на ребрените хрущяли в близост до гръдната кост, а понякога и с частична резекция на гръдната кост.
Рехабилитация. Изпит за пригодност за работа.
Клиничен преглед на пациенти
За определяне на работоспособността на пациентите се използват общи клинични данни със задължителен подход към всяко изследвано лице. При първичния преглед е необходимо да се вземат предвид клиничните данни, естеството на патологичния процес - заболяването или тумора, възрастта, усложненията от лечението, а при наличие на тумор - и евентуални метастази. Прехвърлянето към инвалидност преди връщане към професионална работа е обичайно. При доброкачествени туморислед тяхното радикално лечение прогнозата е благоприятна. При злокачествени тумори прогнозата е лоша. Туморите с мезенхимален произход са склонни да развиват рецидиви с последващо злокачествено заболяване.
В бъдеще е важен радикалният характер на лечението, усложненията след лечението. Такива усложнения включват лимфедем на крайниците, трофични язвислед лъчелечение, нарушения на вентилационната функция на белите дробове.
Контролни въпроси
- 1. Класификация на заболяванията на медиастинума.
- 2. Клинични симптомимедиастинални тумори.
- 3. Методи за диагностика на новообразувания на медиастинума.
- 4. Показания и противопоказания за хирургично лечениетумори и кисти на медиастинума.
- 5. Оперативни достъпив предния и задния медиастинум.
- 6. Причини за гноен медиастинит.
- 7. Клиника на гноен медиастинит.
- 8. Методи за отваряне на абсцеси с медиастинит.
- 9. Симптоми на разкъсване на хранопровода.
10. Принципи на лечение на разкъсвания на хранопровода.
11. Причини за увреждане на гръдния лимфен канал.
12. Клиника на хилоторакс.
13. Причини за хроничен медиастинит.
14. Класификация на туморите на медиастинума.
Ситуационни задачи
1. Пациент на 24 години е приет с оплаквания от раздразнителност, изпотяване, слабост и сърцебиене. Болен от 2 години. Щитовидна жлезане е увеличена. Основен обмен +30%. Физикалният преглед на пациента не разкрива патология. Рентгеновото изследване в предния медиастинум на нивото на II ребро вдясно определя формацията кръгла форма 5x5 см с ясни граници, белодробна тъканпрозрачен.
Който допълнителни изследваниянеобходимо да се изясни диагнозата? Каква е вашата стратегия при лечението на пациента?
2. Пациентът е на 32 години. Преди три години изведнъж почувствах болка в дясна ръка. Лекуваха я с физиотерапия - болката намаля, но не изчезна напълно. Впоследствие забелязва плътно, неравно образувание от дясната страна на шията в надключичната област. В същото време болката в дясната половина на лицето и шията се засили. Тогава забелязах стеснение вдясно палпебрална фисураи без изпотяване от дясната страна на лицето.
При преглед в дясната ключична област се установява плътен, грудкообразен, неподвижен тумор и разширение на повърхностния венозен участък на горната половина на тялото отпред. Лека атрофия и намалена мускулна сила на десния рамен пояс и горен крайник. Притъпяване на перкуторния звук над върха на десния бял дроб.
За какъв тумор се сещате? Какви допълнителни изследвания са необходими? Каква е вашата тактика?
3. Пациентът е на 21 години. Тя се оплака от чувство на натиск в гърдите. Рентгенова снимка отдясно на горната част на медиастиналната сянка граничи с допълнителна сянка отпред. Външният контур на тази сянка е ясен, вътрешният се слива със сянката на медиастинума.
За каква болест се сещате? Каква е вашата стратегия при лечението на пациента?
4. През последните 4 месеца пациентът развива неясни болки в дясното подребрие, придружени от засилващи се дисфагични промени. Рентгеновото изследване вдясно показа сянка в десен бял дроб, който се намира зад сърцето, с ясни контури около 10 см в диаметър. Хранопроводът е притиснат на това ниво, но лигавицата му не е променена. Над компресията има дълго забавяне в хранопровода.
Вашата предполагаема диагноза и тактика?
5. Пациент на 72 години веднага след фиброгастроскопия разви ретростернална болка и подуване на шията вдясно.
За какво усложнение се сещате? Какви допълнителни изследвания ще направите за изясняване на диагнозата? Каква е вашата стратегия и лечение?
6. Болен 60 години. Преди ден в болницата беше извлечена рибена кост на ниво С 7. След това се появи оток в областта на шията, температура до 38 °, обилно слюноотделяне, инфилтрат 5х2 см, болезнен, започна да се открива при палпация вдясно. Рентгенови признаци на флегмон на шията и разширяване на тялото на медиастинума отгоре.
Каква е вашата диагноза и тактика?
1. За да се изясни диагнозата интрастернална гуша, е необходимо да се извърши следното допълнителни методиизследвания: пневмомедиастинография - за уточняване на локализацията и размера на туморите. контрастно изследванехранопровод - за идентифициране на дислокацията на медиастиналните органи и изместването на тумори по време на преглъщане. Томографско изследване - за идентифициране на стеснението или изместването на вената от неоплазмата; сканиране и радиоизотопно изследване на функциите на щитовидната жлеза с радиоактивен йод. Клинични проявлениятиреотоксикоза определят показанията за хирургично лечение. Отстраняването на ретростерналната гуша при тази локализация е по-малко травматично за извършване чрез цервикален достъп, следвайки препоръките на V. G. Nikolaev за пресичане на стернохиоидния, стернотиреоидния, стерноклеидомастоидния мускул. Ако има подозрение за наличие на сливане на гушата с околните тъкани, е възможен трансторакален достъп.
2. Може да се мисли за неврогенен тумор на медиастинума. Наред с клиничния и неврологичен преглед са необходими рентгенография във фронтална и странична проекция, томография, пневмомедиастинография, диагностичен пневмоторакс и ангиокардиопулмография. С цел откриване на нарушения на симпатикуса нервна системаизползва се диагностичен тест Linara, базиран на използването на йод и нишесте. Тестът е положителен, ако по време на изпотяване нишестето и йодът реагират, придобивайки кафяв цвят.
Лечение на тумор, причиняващ компресия нервни окончания, хирургически.
3. Може да се мисли за неврогенен тумор на задния медиастинум. Основното при диагностицирането на тумора е да се установи точната му локализация. Лечението се състои в хирургично отстраняване на тумора.
4. Пациент има тумор в задния медиастинум. Най-вероятно неврогенен. Диагнозата позволява изясняване на многостранното рентгеново изследване. В същото време може да се идентифицира интересът на съседните органи. Като се има предвид локализацията на болката, най вероятна причина- компресия на диафрагмалния и блуждаещия нерв. Хирургично лечение, при липса на противопоказания.
5. Може да се мисли за ятрогенна руптура на хранопровода с образуване на шиен медиастинит. След рентгеново изследване и рентгеноконтрастно изследване на хранопровода е показана спешна операция - отваряне и дрениране на зоната на разкъсване, последвано от дебридман на раната.
6. Пациент има перфорация на хранопровода с последващо образуване на флегмон на шията и гноен медиастинит. Лечението е хирургично отваряне и дренаж на флегмона на шията, гнойна медиастинотомия, последвано от дебридман на раната.
е група от злокачествени тумори, които произхождат от органи и тъкани, разположени в тази област. Медиастинумът е ограничен отстрани от белите дробове, отпред и отзад от гръдната кост, гръбначния стълб и ребрата, а отдолу от диафрагмата. Ето основните кръвоносни съдове лимфни съдовеСледователно ракът на медиастинума често възниква вторично поради метастази от други части на тялото. Самите медиастинални органи също служат като източник на неоплазма - това води до пролиферация на клетки на тимуса, трахеята, хранопровода, бронхите, нервните стволове, перикарда, мастната или съединителната тъкан. Има и атипия, чиято цитология прилича на ембрионални тъкани.
Неотложността на проблема е в това средна възрастболен - 20-40 години. Среща се при юноши (момичета и момчета) и дори при деца. Възрастните хора също са засегнати от това заболяване. Честотата в Русия е 0,8-1,2%, или една пета от всички тумори в тази област. Епидемиологията показва, че се среща както при мъже, така и при жени по света, въпреки че има епидемиологично неблагоприятни райони. Например, женската тиреотоксична гуша е често срещана в планинските райони, където честотата на рак на предния медиастинум също е висока.
За да разберете колко опасно е образованието, е възможно само чрез хистологично изследванекоето затруднява диференциацията. Дори доброкачественият характер не изключва злокачествено заболяване. Ракът на медиастинума е смъртоносен, прогнозата е неблагоприятна, смъртността е висока и не само поради трудностите при диагностицирането, но и защото често е неоперабилен поради засягане на големи съдове, нерви и жизненоважни органи. Това обаче не означава, че е нелечимо - има шанс да оцелеете, трябва да продължите да се борите.
Видове рак на медиастинума
Класификацията на рака на медиастинума е трудна, тъй като има описание на повече от 100 разновидности на неоплазми, включително първични и вторични видове.
Според цитологичната картина се разграничават следните видове:
- . дребноклетъчен - бързо прогресиращ, като метастазира хематогенно и лимфогенно;
- . плоскоклетъчен - развива се дълго време, възниква от лигавиците (плеврата, перикарда, съдови стени);
- . ембрионален или гермиогенен - образува се от ембрионални мембрани поради патологии на феталната ембриогенеза;
- . слабо диференцирани.
Формите се отличават по произход и локализация.:
- . ангиосарком;
- . липосаркома;
- . синовиален сарком;
- . фибросаркома;
- . лейомиосарком;
- . рабдомиосарком;
- . злокачествен мезенхимом.
За определяне на разпространението на заболяването се използва международната TNM класификация.
Медиастинален рак, симптоми и признаци със снимка
Самото начало на рака на медиастинума е асимптоматично, което се изразява в липсата на оплаквания от страна на пациента до увеличаване на размера на тумора. Трябва да се обърне внимание на слабост, умора, загуба на тегло, което е до 10-12 килограма за 1-2 месеца.
При първично засягане на бронхите и трахеята заболяването се изразява с дихателна недостатъчност (задух, кашлица). В ранните стадии на увреждане на перикарда първите очевидни прояви са аритмия, брадикардия и учестен пулс. Синдромът на болката е изразен, боли зад гръдната кост, болката и паренето са локализирани от страната на развитието и излъчват към гърба до лопатката.
Външни, видими промени по тялото настъпват при притискане на централните вени. При натиск върху горната празна вена се наблюдава цианоза, появява се и когато туморът компресира белите дробове и трахеобронхиалното дърво. Червени петна по кожата, лицето, дермография, прекомерно изпотяване, пропуск на клепача, разширена зеница, прибиране на очната ябълка - характерна едностранна симптоматика на покълването на симпатиковия ствол.
Първоначалните признаци на покълване на рецидивиращия ларингеален нерв са дрезгавост на гласа, промяна в тембъра; гръбначен мозък- парестезии (усещане за настръхване, изтръпване). Бдителността за рак също трябва да възникне, когато се открие изолиран плеврит или перикардит.
Късните симптоми включват: треска без видимо възпалениеи инфекциозен процес, кахексия, изтощение. Болката в костите е показателна за метастази.
Предвестниците на рак на медиастинума са толкова разнообразни, че не всеки лекар може да подозира неговото развитие. В този случай не можете просто да палпирате подутина или да видите язвата, така че инструменталните методи на изследване остават основните методи за диагностика.
Причини за рак на медиастинума
Причините за рак на медиастинума са разнообразни, трудно е да се определи какво отключва онкологичния процес. Психосоматиката - един от клоновете на медицината - смята, че онкологията се формира поради промяна в психо-емоционалното състояние на човек.
Генетиката обвинява наследствеността, когато генът, който провокира образуването на атипия, е наследен. Предразположението може да възникне по време на формирането на ембриона поради нарушение на феталната ембриогенеза.
Съществува и вирусна теория, според която патогенът (например папиломен вирус, СПИН или херпес) причинява появата на генни мутации. Въпреки това, ракът на медиастинума не е заразен за другите, невъзможно е да се заразите с него по въздушно-капков път или по друг начин.
Лекарите идентифицират факторите, които причиняват онкологична дегенерация, основните от които са:
- . възраст -- имунологична защитатялото постепенно намалява;
- . канцерогени, идващи от храна или поради замърсяване на околната среда;
- . радиация и облъчване;
- . патология на бременността;
- . хронични болести.
Етап характеризира степента на разпространение на рак на медиастинума:
- . нула или in situ (0) - на ранен етап патологията практически не се открива;
- . първият (1) е капсулиран тумор без инвазия в медиастиналната тъкан;
- . вторият (2) - има инфилтрация на мастна тъкан;
- . третият (3) - кълняемост на няколко органа на медиастинума и лимфни възли;
- . четвъртият и последният (4) са далечни органи, засегнати от метастази.
Снимките и изображенията на компютърно и магнитно резонансно изображение, които са приложени към заключението на диагностик, ще помогнат за определяне на степента.
Ако се подозира рак на медиастинума, за да го проверите, идентифицирате неоплазмата и поставите диагноза, използвайте:
- . проучване, запознаване с историята на заболяването;
- . изследване (перкусия с пръсти, палпация);
- . тест за туморни маркери;
- . Ехография – показва други огнища;
- . рентгеново изследване и флуорография (основен метод за диагностика);
- . ендоскопски изследвания(бронхоскопия, езофагоскопия, торакоскопия);
- . PET-CT сканиране за определяне на далечни метастази;
- . компютърно или магнитно резонансно изображение за получаване на наслоени снимки на ракови образувания.
Лечение на рак на медиастинума
Ракът на медиастинума е лечим, ако пациентите се обърнат навреме към специалист. Ефективно средство за защитасрещу, който ще помогне да победим и да се отървем от рака, предлага гръдна хирургия. Действията на хирурга са насочени към пълно премахванезасегнати структури под обща анестезия. Операбилният рак на медиастинума и всички засегнати тъкани се отстраняват чрез торакотомия, след което се предписват лъчева и химиотерапия. Целта е да се спре растежа на тумора, да се забави разпространението. Лъчева и химиотерапия също се използват, ако има противопоказания хирургична интервенция. Симптоматичната терапия може да помогне за облекчаване на състоянието на всички етапи - болният приема силни болкоуспокояващи, сърдечно-съдови лекарства.
Понякога клиничната ремисия не трае дълго. Когато заболяването се появява многократно (рецидиви), продължителността на живота на пациента се намалява и тактиката на лечение се променя. Ако ракът на медиастинума не се лекува, последствията са смърт. Напредналият рак на медиастинума и разпадането на раковия тумор също оказват влияние върху времето, което е отделено на пациента. Степента на оцеляване е 35%, тя се влияе от скоростта, времето на протичане и динамиката на процеса. Възстановяването е възможно при навременно откриване на тумор, което често се случва при контакт с медицинска институция за други заболявания с подобни симптоми или при превантивни прегледи.
Профилактика на рак на медиастинума
Тъй като етиологията на рака на медиастинума е различна и няма начин да се елиминира напълно увреждащият фактор, за да се предотврати появата му, се препоръчва извършването на общи препоръки, които намаляват шанса да се разболеете и до известна степен предпазват от рак:
- . активен начин на живот;
- . отсъствие лоши навици(тютюнопушене, алкохол);
- . нормален сън;
- . дневен режим;
- . здравословна храна.
Избягвайте стреса, преумората, силното физическа дейност, преминете навреме профилактични прегледии флуорография, която може да покаже образование. Току-що доставено навреме здравеопазванепомогнете да избегнете смъртта.
Може също да намерите тези статии за полезни
Химиотерапията за рак на медиастинума е терапия, която използва мощни лекарства за унищожаване...
Медиастинумът е част от гръдната кухина, която се намира между плевралните торбички (ляво и дясно), ограничена е отпред от гръдната кост, отзад от гръбначния стълб, а именно гръдната му област, долната граница на медиастинума е диафрагмата, горната е горната апертура на гръдния кош (с други думи, медиастинумът е определена група органи, разположени между медиастиналните части на париетална плевра на белите дробове). Условно разпределете два отдела на медиастинума : горен медиастинум и долен медиастинум. Разделянето се извършва по хоризонтална равнина, тази равнина минава през границата между дръжката и тялото на гръдната кост и празнината между четвъртия и петия гръдни прешлени (много по-лесно е да запомните, че горният медиастинум е над корените на белите дробове, а долният е отдолу).
горен медиастинумсъдържа тимус или го замества с възрастта мастна тъкан, възходящата аорта, аортната дъга с нейните три клона, трахеята и началото на главните бронхи, брахиоцефалната и горната празна вена, горните (по отношение на отделите, разположени в долния медиастинум) части на хранопровода, двата симпатикови ствола, нечифтната вена, гръдния лимфен канал, блуждаещия и диафрагмалния нерв .
долен медиастинум разделена на три части: преден медиастинум, среден и заден.
- Преден медиастинумразположени между предната част на гръдния кош, както и предната част на перикарда. Предният медиастинум съдържа вътрешния гръден кош кръвоносни съдове(артерии и вени), както и предни медиастинални, парастернални и преперикардни лимфни възли.
- Среден медиастинумопределени от границите на предната повърхност и задна повърхностсърце риза. Средният медиастинум включва сърцето и неговия перикард, както и интраперикардни участъци от големи кръвоносни съдове, белодробни артерии и вени, главни бронхи, нерви на диафрагмата и лимфни възли.
- Заден медиастинуме между обратноперикарда и самия гръбначен стълб. (Много по-лесно е да се каже, че пред сърцето е предният медиастинум, зад него е задният, а перикардната кухина, където се намира самото сърце и още нещо, е средният медиастинум). Задният медиастинум включва част от низходящата аорта, вени (полуазиготни и азиготни), долни елементи на хранопровода и симпатикови стволове, гръдни лимфни канали, вагусови нерви, задни медиастинални лимфни възли и превертебрални лимфни възли, както и спланхични нерви.
5139 0
Гръдната аорта представлява третият отдел на аортата. Дължината му е около 17 см. Проекцията му върху гръбначния стълб съответства на разстоянието между IV и XII гръден прешлен. След това следва през аортния прозорец на диафрагмата в ретроперитонеалното пространство. Отдясно граничи с гръдния канал и несдвоената вена, отляво - с полу-несдвоената вена, перикардът и левият бронх са съседни на него отпред, а гръбначният стълб е зад него.
От гръдната аорта се отклоняват 9-10 двойки междуребрени артерии, разположени париетално. От него към вътрешните органи се отклоняват бронхиални, езофагеални, перикардни и медиастинални артерии. Нечифтната вена е пряко продължение на дясната възходяща лумбална вена; границата между тях е дупката между вътрешното и средното краче на диафрагмата. Нечифтната вена е разположена вдясно от аортата, гръдния канал и телата на прешлените. По пътя си той получава до 9 долни междуребрени вени от дясната страна, вени на хранопровода, задни бронхиални вени и медиастинални вени на задния медиастинум.
На нивото на IV-V гръдни прешлени несдвоената вена обикаля отдясно корен от бял дроботзад напред и се отваря в горната празна вена. Полу-несдвоената вена е продължение на лявата възходяща лумбална вена; границата между тях е прорезообразен отвор между вътрешното и средното краче на диафрагмата. Намира се зад гръдната аорта и минава по страничната повърхност на телата на прешлените; получава по пътя си по-голямата част от междуребрените вени. Горна частмеждуребрените вени се отварят в горната спомагателна полунечифтна вена или директно в нечифтната вена.
Торакалният канал се простира от аортния отвор на диафрагмата до горния торакален вход. В близост до диафрагмата гръдният канал е покрит от ръба на аортата, отгоре - от задната стена на хранопровода, дължината му е 35-45 cm.
Гръдният канал обикновено минава отпред на междуребрените артерии. Достигайки нивото на III-IV-V прешлен, той завива наляво зад хранопровода, аортната дъга и лявата субклавиална вена, изкачва се до VII шиен прешлен и се влива в субклавиалната вена отляво.
По пътя си гръдният канал получава лимфа от задни дяловегръдния кош и органите на лявата половина на гръдната кухина.
Хранопроводът се простира от 6-ти шиен до 11-ти гръден прешлен. Средно дължината му е 25 см. По отношение на средната линия хранопроводът прави две завои. Горният ляв завой на хранопровода се образува на нивото на III гръден прешлен, отклонявайки се наляво от средната линия. На нивото на IV гръден прешлен хранопроводът заема строго средно положение и на нивото на VII гръдни прешлени отново променя посоката си наляво. В основата на X гръдни прешлени хранопроводът преминава през диафрагмата.
Когато хранопроводът преминава през горния отвор в гръдната кухина, трахеята лежи пред него и на нивото на V гръдни прешлени пресича левия стволов бронх отпред.
На дъното гръдна областгръдният канал и гръбначният стълб са в съседство с хранопровода, отпред е сърцето, отдясно е несдвоената вена и отляво е гръдната част на аортата.
блуждаещи нерви
Левият блуждаещ нерв навлиза в гръдната кухина между общата каротидна артерия и ляво субклавиални артериии пресича аортната дъга отпред. На ниво долен ръбаорта отляво блуждаещ нервнапуска левия възвратен нерв, който обикаля дъгата на аортата отзад и се връща към шията. Освен това блуждаещият нерв е разположен по задната повърхност на левия стволов бронх и по предната повърхност на хранопровода.Десният блуждаещ нерв навлиза в гръдната кухина между субклавиалната артерия и вена. В пресечната точка на субклавиалната артерия десният рецидивиращ нерв се отклонява от него пред него, който се връща към шията зад дясната субклавиална артерия. Отдолу блуждаещият нерв преминава зад десния стволов бронх и се спуска по задната повърхност на хранопровода.
Блуждаещият нерв, заедно със симпатиковите стволове, образува предния и задния белодробен плексус и инервира перикарда. Симпатиковите стволове са сдвоени образувания, разположени отстрани на гръбначния стълб на нивото на крайбрежните глави.
Интраторакалните лимфни възли са разделени на париетални и висцерални. Париеталните лимфни възли се разделят на предни (по протежение на интраторакалните артерии) и задни - паравертебрално пространство. Има предни, задни и перибронхиални възли на медиастинума. Задните медиастинални лимфни възли са разположени около хранопровода и аортата. Предните лимфни възли образуват горните, или преваскуларните, и долните, диафрагмалните лимфни възли. Перибронхиалните лимфни възли са представени от група паратрахеални, бифуркационни и хиларни възли.
Физиологията на медиастинума като анатомичен комплекс не е достатъчно проучена, въпреки добре известните физиологични особеностивсеки орган поотделно. По време на вдишване и издишване, както и по време на кашлица, принудително дишане, формата и позицията на медиастинума се променят. Тези измествания не причиняват никакви функционални нарушенияот жизненоважни органи. Сърцето и аортата по време на активно дишане се движат малко повече от несдвоената вена, гръдния канал.
Склеротичните промени в тъканта на медиастинума нарушават кръвния поток във венозната система на горната празна вена. Медиастинума се измества в нарушение на вътреплевралното налягане, особено когато последното е понижено. Медиастиналното положение на медиастинума зависи от отрицателното налягане в плеврални кухини. Обикновено в медиастинума има отрицателно интрамедиастинално налягане (AI Trukhalev, 1958). При вдишване това налягане намалява, а при издишване се повишава. Тези колебания в налягането в медиастинума създават условия за движение на кръвта през вените към дясното предсърдие.
Лабилността на медиастинума, наличието на голяма нервна рецепция са една от причините за бързите нарушения на хемодинамиката и дишането по време на патологични състояния(пневмоторакс, хемоторакс и др.). От друга страна, компенсаторно-адаптивните механизми, предназначени за адаптиране на тялото, са доста добре изразени при патологични състояния, когато има значително изместване на медиастинума, например след пулмонектомия, обширни белодробни резекции и др.
К.Т. Овнатанян, В.М. Кравец
Предната граница на задния медиастинум е перикардът и трахеята, задната граница е гръбначният стълб. Съдържа: гръдната аорта, несдвоените и полу-несдвоените вени, гръдния канал, хранопровода, блуждаещите нерви и симпатиковите гранични стволове със спланхничните нерви, простиращи се от тях.
хранопровод, хранопровод, се простира от VI шиен до XI гръдни прешлени. Това е мускулна тръба с вътрешен пръстеновиден и външен надлъжен мускулен слой. Около 15 см е разстоянието от зъбите до началото на хранопровода. Ако 3-4 см се падат на цервикалната част на хранопровода, 1-1,5 см на коремната част, тогава средна дължинахранопроводът в гръдната област е приблизително 20 cm.
Синтопия на хранопровода . Когато хранопроводът преминава от шията в гръдната кухина, трахеята е разположена пред него. Прониквайки в задния медиастинум, хранопроводът постепенно започва да се отклонява наляво и на нивото на V гръден прешлен левият бронх го пресича отпред. От това ниво гръдната аорта постепенно преминава към задната повърхност на хранопровода. До IV гръден прешлен хранопроводът лежи между гръбначния стълб и трахеята, съседна отпред. Под това ниво хранопроводът покрива жлеба между несдвоената вена и аортата, sulcus azygoaortalis. Зад хранопровода, гръдният канал и гръбначният стълб са съседни; пред него покриват сърцето и кръвоносните съдове; дясно - v. азигос; ляво - гръдна аорта.
Атрезия на хранопровода- малформация, при която горният сегмент на хранопровода завършва сляпо. Долният сегмент на органа често комуникира с трахеята. Анатомичните форми на атрезия на хранопровода са или без комуникация с трахеята, или с трахеоезофагеална фистула. При втория вариант на атрезия горният сегмент на хранопровода е на нивото на II-III гръден прешлен, а долният сегмент е свързан чрез фистулен тракт със задната или страничната стена на трахеята или бронха.
Фистули на хранопровода. Необходимо е да се прави разлика между фистули с дихателни органи, медиастинум, плеврата и външни. Външните фистули в цервикалната област комуникират с хранопровода, в гръдната област - през плевралната кухина. Фистулите са ракови, травматични, инфекциозни и постоперативни.
низходяща аорта. Aorta descendens е третият отдел на аортата. Дели се на гръден и коремен. Гръдна аорта, aorta thoracalis, се простира от IV до XII на гръдните прешлени. На нивото на XII гръдни прешлени аортата през аортния отвор на диафрагмата, hiatus aorticus, преминава в ретроперитонеалното пространство. Гръдната аорта отдясно граничи с гръдния канал и нечифтната вена, отляво - с полу-нечифтната вена, отпред - перикарда и левия бронх, а отзад - гръбначния стълб. Клоните се отклоняват от гръдната аорта към органите на гръдната кухина - висцерални клони, rami visceralis и париетални клони, rami parietales. Париеталните клони включват 9-10 двойки междуребрени артерии, aa. интеркостални.
Вътрешните клонове включват:
1. Rami bronchiales - бронхиални разклонения - между 2-4, по-често 3 кръвоснабдяват бронхите и белите дробове.
2. Rami oesophageae - езофагеални артерии - между 4-7 кръвоснабдяват стената на хранопровода.
Z. Rami pericardiaci - клонове на сърдечната торба кръвоснабдяват задната му стена.
4. Rami mediastinales - медиастинални клонове - кръвоснабдяват лимфните възли и тъканта на задния медиастинум.
Несдвоена вена, v. azygos, е пряко продължение на дясната възходяща лумбална вена, v. lumbalis ascendens dextra. Преминавайки между вътрешната и средната крура на диафрагмата в задния медиастинум, тя се издига и се намира вдясно от аортата, гръдния канал и телата на прешлените. По пътя си получава 9 долни междуребрени вени от дясната страна, както и вените на хранопровода, vv. езофагея, задни бронхиални вени, vv. bronchiale posteriores и вени на задния медиастинум, vv. mediastinales posteriores. На нивото на IV-V гръдни прешлени несдвоената вена, закръгляща корена на десния бял дроб отзад към предната част, се отваря в горната празна вена, v cava superior. Може да се влее в дясното предсърдие, в дясната субклавиална вена, в дясната безименна вена, в лявата безименна вена или в лявата горна празна вена със синус инверсус.
Полу-несдвоена вена, v. hemiazygos - е продължение на лявата възходяща лумбална вена, v. lumbalis ascendens sinistra, прониква през процеповиден отвор между вътрешното и средното краче на диафрагмата и отива към задния медиастинум. Тя минава зад гръдната аорта, след това нагоре по лявата страна на телата на прешлените и получава по-голямата част от междуребрените вени от лявата страна.
Горната половина на междуребрените вени се отваря в допълнителната вена, v. hemiazygos accessoria, който се влива директно в нечифтната вена. Пресичането с полу-несдвоена вена на гръбначния стълб се извършва по различни начини: на нивото на VIII, IX, X или XI гръдни прешлени.
торакален лимфен канал. В рамките на задния медиастинум е гръдната част на гръдния канал, pars thoracalis ductus thoracici, който минава от аортния отвор на диафрагмата до горния торакален вход. След това гръдният канал лежи в несдвоения аортен жлеб, sulcus azygoaortalis. Близо до диафрагмата гръдният канал остава покрит от ръба на аортата, по-нагоре той е покрит отпред от задната повърхност на хранопровода. В гръдната област междуребрените лимфни съдове се вливат в него отдясно и отляво, събирайки лимфа от задната част на гръдния кош, както и бронхо-медиастиналния ствол, truncus bronchomediastinalis, който отклонява лимфата от органите на лявата половина на гръдната кухина. Достигайки до III-IV-V гръден прешлен, каналът прави завой наляво наляво субклавиална веназад хранопровода, дъгата на аортата и по-нататък до VII шиен прешлен през aperture thoracis superior. Дължината на гръдния канал обикновено достига 35-45 см с диаметър 0,5-1,7 см. Гръдният канал е най-тънък в средната си част, на нивото на IV-VI гръдни прешлени. Гръдните канали се наблюдават под формата на единичен ствол - мономагистрален, сдвоени гръдни канали - бимагистрален, раздвоени вилични гръдни канали или образуващи една или повече бримки по пътя си - петловидни. Има единични, двойни и тройни бримки и дори в редки случаи четири бримки. Кръвоснабдяването на канала се осъществява от клонове на междуребрените артерии и артериите на хранопровода.
блуждаещи нерви. Левият блуждаещ нерв навлиза в гръдната кухина между общата каротидна и лявата субклавиална артерия и пресича дъгата на аортата отпред. На нивото на долния ръб на аортата левият n. vagus отделя левия възвратен нерв, n.recurrens sinister, който обикаля аортната дъга отзад и се връща към шията. Под левия блуждаещ нерв следва задната повърхност на левия бронх и по-нататък по предната повърхност на хранопровода.
Десният блуждаещ нерв навлиза в гръдната кухина, разположен в пролуката между десните субклавиални съдове - артерия и вена. Заобикаляйки субклавиалната артерия отпред, вагусният нерв отделя n. recurrens dexter, който също се връща към шията зад дясната субклавиална артерия. Под десния вагусов нерв преминава зад десния бронх и след това лежи на задната повърхност на хранопровода.
Блуждаещите нерви на хранопровода образуват бримки и техните силни разтегнати клони се наричат езофагеални струни, chordae oesophageae.
Следните клонове се отклоняват от гръдния вагусен нерв:
1. Rami bronchiales anteriores - предни бронхиални клони - са насочени по предната повърхност на бронха към белия дроб и образуват предния белодробен сплит, plexus pulmonalis anterior, с клоните на симпатиковия граничен ствол.
2. Rami bronchiales posterior - задни бронхиални клонове - също анастомозират с клоните на симпатиковия граничен ствол и влизат в портите на белите дробове, където образуват задния белодробен сплит, plexus pulmonalis posterior.
3. Rami oesophagei - езофагеални клонове - на предната повърхност на хранопровода образуват предния езофагеален сплит, plexus oesophageus anterior (поради левия блуждаещ нерв). Подобен плексус - plexus oesophageus posterior (поради десния блуждаещ нерв) - се намира на задната повърхност на хранопровода.
4. Rami pericardiaci - клонове на сърдечната торба - тръгват на малки клони и инервират сърдечната торба.
симпатични стволове. Отстрани на гръбначния стълб се намира Truncus sympathicus – сдвоена формация. От всички органи на задния медиастинум той е разположен най-странично и съответства на нивото на ребрените глави.
Всеки възел на граничния ствол, ganglion trunci sympathici s. vertebrale, отделя бял свързващ клон, ramus communicans albus и сив свързващ клон, ramus communicans griseus. Бялото свързващо разклонение е представено от центробежни месести нервни влакна, преминаващи през предния корен, radix anterior, до клетките на ganglion vertebrale. Тези влакна се наричат предвъзлови влакна, fibrae praeganglionares. Сивият свързващ клон, ramus communicans griseus, носи немесести влакна от ganglion vertebrale и се изпраща като част от гръбначномозъчния нерв. Тези влакна се наричат постнодални влакна, fibrae postganglionares.
спланхични нерви
1. N. splanchnicus major - голям спланхничен нерв - започва с пет корена от V до IX на гръдния възел. Свързвайки се в един ствол, нервът отива към диафрагмата и прониква в коремната кухина между crus mediale и crus intermedium diaphragmatis и участва в образуването на слънчевия сплит, plexus solaris.
2. N. splanchnicus minor - малък спланхничен нерв - започва от X до XI на гръдните симпатикови възли и прониква заедно с n. splanchnicus major в коремната кухина, където е частично част от plexus solaris и основно образува бъбречния сплит, plexus renalis.
3. N. splanchnicus imus, s. минимум, s. tertius - нечифтен, малък или трети спланхничен нерв - започва от XII гръден симпатичен възели също навлиза в plexus renalis.
Характеристики на медиастиналните органи при деца.Сърцето на новородено дете е кръгло по форма, поради високото положение на диафрагмата, сърцето е разположено хоризонтално, по-късно заема наклонена позиция. Трахеята е относително широка, поддържана от отворени хрущялни пръстени и широка мускулна мембрана. Бронхите при децата са тесни, ъгълът на отклонение на двата бронха от трахеята е еднакъв и чужди теламоже да навлезе както в десния, така и в левия бронх. Тогава ъгълът се променя и чуждите тела по-често се откриват в десния бронх, тъй като той е като че ли продължение на трахеята. Хранопроводът при новородените започва на нивото на хрущяла между III и IV шийни прешлени. На 2-годишна възраст горната граница е на нивото на IV-V прешлени, а към 12-годишна възраст се установява като при възрастен на нивото на VI-VII шийни прешлени. Хранопроводът е с неправилна цилиндрична форма. Тимусът при новороденото е 12 g и расте до пубертета. В горната част се издава на 1 - 1,5 cm над дръжката на гръдната кост, в долната част достига до III, IV или V ребра.
Клетъчни пространства на медиастинума. Влакното на предния медиастинум обгражда трахеята и бронхите, образувайки перитрахеалното пространство, чиято долна граница образува фасциален случайаортни дъги и корен на белия дроб. Съдържа кръвоносни съдове, лимфни възли, клонове на блуждаещия и симпатиковия нерв и извънорганични нервни плексуси.
В задния медиастинум е периезофагеалното клетъчно пространство. Отпред е ограничен от предезофагеалната фасция, отзад от задната езофагеална фасция и отстрани от медиастиналната фасция. Фасциалните шипове преминават от хранопровода към стените на фасциалното легло, в което преминават кръвоносни съдове. Периезофагеалното пространство е продължение на ретровисцералната тъкан на шията и е локализирано в горна частмежду гръбначния стълб и хранопровода, а отдолу – между низходящата част на аортната дъга и хранопровода. В същото време влакното не се спуска под IX-X гръдни прешлени.
Париетални лимфни възли.Париеталните възли са разположени на задната стена на гръдния кош - превертебрални, nodi lymphatici prevertebrales, и междуребрени, nodi lymphatici intercostales; на предната стена - периторакални, nodi lymphatici paramammarii и перистернални, nodi lymphatici parasternals; на долната стена - горна диафрагма, nodi lymphatici phrenici superiores.
висцерални възли.Има преперикардни и странични перикардни възли, nodi lymphatici prepericardiales et pericardiales laterhles; предни медиастинални възли, nodi lymphatici mediastinals anteriores, и задни медиастинални възли, nodi lymphatici mediastinals posteriores.
