स्टावरोपोल राज्य

चिकित्सा अकादमी

अस्पताल सर्जरी विभाग।

सिर विभाग: प्रोफेसर वाफिन ए.जेड.

समूह के नेता: पीएच.डी. शिगालोव ओ.वी.

चिकित्सा का इतिहास

सरकिसोवा अनायदा पावलोवना

क्यूरेटर - 510 ए ग्रुप के छात्र

स्लेकोवस्काया ओल्गा निकोलेवन्ना।

स्टावरोपोल, 2006

सामान्य जानकारी

पूरा नाम: सरकिसोवा अनायदा पावलोवना।

आयु: 60

लिंग महिला।

उच्च शिक्षा।

वैवाहिक स्थिति: विवाहित।

पेशा: केमिकल इंजीनियर

काम का स्थान: पेंशनभोगी। एक निजी उद्यम में काम करता है।

घर का पता: स्टावरोपोल, सेंट। बर्मिस्ट्रोवा, 9, उपयुक्त। नौ.

अस्पताल में प्रवेश की तिथि और समय: 09/05/2006 10.00।

आपातकालीन अस्पताल में भर्ती। एम्बुलेंस द्वारा दिया गया।

नैदानिक ​​​​निदान: क्रोनिक कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस।

सहवर्ती रोग: नहीं

ऑपरेशन: कोलेसिस्टेक्टोमी 7 09 2006

पर्यवेक्षण की शुरुआत: 07.09.2006। 08 50.

7 09 2006 सब्जेक्टिव रिसर्च

रोगी की शिकायतें

दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में हल्का दर्द। शुष्क मुँह।

निकायों और प्रणालियों के बारे में शिकायतें:

पाचन तंत्र

भूख: अच्छा। सुबह मुंह में कड़वा स्वाद आता है।

प्रशासन के बाद अधिजठर क्षेत्र में और सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में भारीपन की भावना की शिकायत वसायुक्त खानाकभी-कभी नाराज़गी के साथ। अशुद्धि खाने के बाद मतली।

पेट फूलने की शिकायत। सूजन को कम करने के लिए एस्पुमिसन लेता है। मल: नियमित, दस्त के लिए इच्छुक।

श्वसन प्रणाली

खांसी की शिकायत, मुख्यतः सुबह के समय, थोड़ा साफ थूक के साथ।

रक्त परिसंचरण के निकाय

घबराहट, दिल में उत्तेजना के साथ सिलाई का दर्द। वे अपने आप गुजरते हैं।

रक्तचाप में आवधिक वृद्धि 140/90 मिमी एचजी तक होती है, जो सिरदर्द से प्रकट होती है। 20 मिलीग्राम कैप्टोप्रिल लेने के बाद स्थिति में सुधार होता है।

शाम को चलने के बाद पैरों की सूजन।

मूत्र अंग

कोई शिकायत

यातायात निकाय

में दर्द की शिकायत घुटने के जोड़चलने के बाद, थकान।

तंत्रिका तंत्र और सेंसर

याददाश्त सामान्य है। दृष्टि खराब है (मायोपिया -1), सुनवाई सामान्य है।

बुखार

अस्पताल में भर्ती होने से पहले कोई बुखार नहीं था।

इस रोग के विकास का इतिहास

(चिकित्सा का इतिहास)

यह बीमारी 1987 में शुरू हुई, जब वसायुक्त भोजन खाने के बाद पैरॉक्सिस्मल स्टिचिंग दर्द पहली बार सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में दिखाई दिया। अंगों का अल्ट्रासाउंड किया गया पेट की गुहा, कोई पैथोलॉजी सामने नहीं आई। भविष्य में, रोग धीरे-धीरे बढ़ता गया, हमले महीने में 2 बार तक लगातार होते गए। दर्द को दूर करने के लिए, मैंने बिना किसी प्रभाव के एंटीस्पास्मोडिक्स का इस्तेमाल किया। मुझे फोन करना पड़ा रोगी वाहन... आहार का पालन करता है।

2 सितंबर की शाम को, दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में दर्द का दर्द दिखाई दिया। रोगी को भूख लगने लगी। दर्द कम नहीं हुआ। 6 सितंबर की रात, दर्द असहनीय, पैरॉक्सिस्मल हो गया। सुबह मैंने एक एम्बुलेंस को फोन किया। अस्पताल में, हमले को हटा दिया गया था। कोलेसिस्टेक्टोमी की योजना 07.09.2006 को है।

रोगी की जीवन कहानी

(जीवन का इतिहास)

सामान्य आत्मकथात्मक जानकारी: बाकू में जन्मे। माँ की उम्र २५ साल थी, पिता की २७ साल की। ​​परिवार में पहला बच्चा एक भाई (५ साल छोटा) था। समय पर पैदा हुआ, चूसा स्तन का दूध... वह बढ़ी और विकसित हुई, अपने साथियों के साथ रहते हुए, रहने और रहने की स्थिति अच्छी थी। 7 साल की उम्र में मैं स्कूल गया, 10 कक्षाएं पूरी कीं। बाकू संस्थान से स्नातक किया। विवाहित। 1 बेटी है। गर्भावस्था और प्रसव (1982) कठिन थे। काफी खून की कमी हो गई थी। चरमोत्कर्ष 46 साल की उम्र में शुरू हुआ। पाठ्यक्रम "गर्म चमक", सिरदर्द के साथ कठिन है। काम वर्तमान में भावनात्मक तनाव से जुड़ा हुआ है।

पिछले रोग: बचपन में, बार-बार गले में खराश होना। 9 साल की उम्र में उन्हें स्कार्लेट ज्वर हो गया था। 1971 में उनका ऑपरेशन किया गया था तीव्र आन्त्रपुच्छ - कोप... दीर्घकालिक प्रतिरोधी ब्रोंकाइटिस 1996 से। नम, ठंडे मौसम में स्थिति खराब हो जाती है। वह रक्तचाप में आवधिक वृद्धि को 140/90 मिमी तक नोट करती है। आर टी. कला। विषयगत रूप से सिरदर्द, कमजोरी से प्रकट होता है। वह नियमित रूप से किसी भी दवा का उपयोग नहीं करती है।

कोई एलर्जी नहीं। शराब का सेवन नहीं करता, धूम्रपान नहीं करता। वह अपने और अपने परिवार में तपेदिक, यौन रोगों से इनकार करते हैं।

पारिवारिक इतिहास: बेटी स्वस्थ है। माता-पिता का 80 वर्ष की आयु में निधन हो गया। चाची और पिता था मधुमेह... मेरे भाई की आंत्र कैंसर की सर्जरी के दौरान मृत्यु हो गई। अन्य वंशानुगत रोगनोट नहीं करता।

रोगी का उद्देश्य अध्ययन

सामान्य निरीक्षण

रोगी की स्थिति: संतोषजनक।

चेतना: स्पष्ट।

रोगी की स्थिति: सक्रिय।

चेहरे की अभिव्यक्ति: शांत।

शरीर का प्रकार: सही।

संवैधानिक प्रकार: नॉर्मोस्टेनिक।

ऊंचाई 160 सेमी। वजन 86 किलो।

त्वचा: सामान्य रंग, सामान्य आर्द्रता। त्वचा का मरोड़ मध्यम रूप से कम हो जाता है। द्वारा बाल काटना महिला प्रकार.

श्वेतपटल सामान्य रंग के होते हैं, बदले नहीं जाते।

चमड़े के नीचे के ऊतक मध्यम रूप से विकसित होते हैं, कोई एडिमा नहीं होती है।

लिम्फ नोड्स: सबलिंगुअल, सबमांडिबुलर पूर्वकाल ग्रीवा और पश्च सरवाइकल, पैरोटिड, ओसीसीपिटल, सुप्राक्लेविक्युलर और सबक्लेवियन, इंटरकोस्टल, एक्सिलरी, कोहनी, वंक्षण, पॉप्लिटेल तालु नहीं हैं।

मांसपेशियां: सामान्य रूप से विकसित। हड्डियाँ: कोई विकृति नहीं। पैल्पेशन पर दर्द नहीं होता है। जोड़: नहीं बदला, पूर्ण गति।

थायरॉयड ग्रंथि का विस्तार नहीं होता है।

श्वसन प्रणाली

छाती की परीक्षा: रूप आदर्श है, अधिजठर कोण दाएं के करीब है; छाती के दोनों हिस्से सांस लेने की क्रिया में समन्वित तरीके से भाग लेते हैं। सुप्राक्लेविक्युलर और सबक्लेवियन क्षेत्र सामान्य हैं, कंधे के ब्लेड को पसलियों से कसकर दबाया जाता है, सममित, रीढ़ की कोई वक्रता नहीं पाई गई।

श्वास प्रकार: उदर, श्वास की गहराई सामान्य है, श्वास लयबद्ध है। प्रति मिनट सांसों की संख्या: 19. आराम करने पर कोई सांस की तकलीफ नहीं।

छाती का फड़कना: तालु पर दर्द नहीं, छाती लोचदार होती है। वोकल कंपकंपी नहीं बदली है। फेफड़े की टक्कर: फेफड़ों की पूरी सतह पर तुलनात्मक टक्कर के साथ, एक स्पष्ट फुफ्फुसीय ध्वनि निर्धारित की जाती है। क्रोनिग के खेतों की चौड़ाई: 5 सेमी। सामने खड़े शीर्ष की ऊंचाई: 3 सेमी, पीछे: VII ग्रीवा कशेरुका की स्पिनस प्रक्रिया के स्तर पर।

फेफड़ों की निचली सीमाओं का स्थान:

	सही	छोडा
लिनिया पैरास्टर्नलिस	वी इंटरकोस्टल स्पेस
लिनिया मेडिओक्लेविक्युलरिस
लिनिया एक्सिलरीज पूर्वकाल
लिनिया एक्सिलरीज मीडिया
लिनिया एक्सिलरीज पोस्टीरियर
लिनिया स्कैपुलरिस
लिनिया पैरावेर्टेब्रालिस		XI थोरैसिक कशेरुकाओं की स्पिनस प्रक्रिया

फेफड़ों के निचले किनारों की गतिशीलता:

	साँस छोड़ना	संपूर्ण		साँस छोड़ना	संपूर्ण
लिनिया एक्सिलरीज मीडिया

फेफड़ों का गुदाभ्रंश: वेसिकुलर श्वास, कोई घरघराहट नहीं।

परिसंचरण के निकाय

धमनियों और शिराओं की जांच धमनी नाड़ीपर रेडियल धमनियांलयबद्ध दोनों हाथों पर समान है। आवृत्ति 68 बीट प्रति मिनट है। अच्छी फिलिंग और तनाव की पल्स। नाड़ी की कमी नहीं होती है। धमनियों पर कोई शोर नहीं। कोई केशिका नाड़ी नहीं है। धमनी दबाव: 120/80 मिमी एचजी सरवाइकल नसें, पूर्वकाल पेट की दीवार की नसें फैली हुई नहीं हैं।

हृदय क्षेत्र की परीक्षा और तालमेल: हृदय क्षेत्र में कोई उभार नहीं। वी-वें इंटरकोस्टल स्पेस में एपिकल आवेग बाएं मिडक्लेविकुलर लाइन से औसत दर्जे का 1 सेमी, सामान्य ऊंचाई, ताकत और प्रतिरोध का सीमित। कोई हृदय आवेग नहीं है। पैल्पेशन पर क्षेत्र दर्द रहित होता है।

दिल की टक्कर: सापेक्ष हृदय मंदता की सीमा:

1.दाएं - उरोस्थि के दाहिने किनारे के साथ चौथे इंटरकोस्टल स्पेस में

2. बाएं - 5 वें इंटरकोस्टल स्पेस में बाएं मध्य-क्लैविक्युलर रेखा से 1 सेमी औसत दर्जे का।

3.ऊपरी - तीसरे इंटरकोस्टल स्पेस में ..

विन्यास सामान्य है, व्यास 10 सेमी है, दूसरे इंटरकोस्टल स्पेस में संवहनी बंडल की चौड़ाई 4 सेमी है

दिल का गुदाभ्रंश:

1 अंक। 2 स्वर (बेहतर पहले) सुने जाते हैं, लयबद्ध, स्पष्ट, कोई शोर नहीं।

2 बिंदु। 2 स्वर सुनाई देते हैं ( दूसरे से बेहतर) स्वर लयबद्ध, स्पष्ट, कोई शोर नहीं हैं।

3 बिंदु। दो स्वर सुनाई देते हैं (दूसरे से बेहतर), लयबद्ध, स्पष्ट स्वर, कोई शोर नहीं।

4 अंक। दो स्वर सुनाई देते हैं (पहला बेहतर है), लयबद्ध, स्पष्ट स्वर, कोई शोर नहीं।

5 अंक। 2 स्वर सुनाई देते हैं, लयबद्ध स्वर, स्पष्ट, कोई शोर नहीं।

पाचन अंग

मौखिक गुहा की जांच: मुंह से कोई गंध नहीं। जीभ नम और साफ होती है। दांत नहीं, कृत्रिम अंग हैं। ग्रसनी का रंग सामान्य होता है।

पेट की जांच: सही आकार, मुलायम, गोल आकार, सममित। चमड़े के नीचे की चर्बी के कारण पेट बड़ा हो जाता है। सही इलियाक क्षेत्र में पोस्टऑपरेटिव निशानतिरछी दिशा में, लगभग 8 सेमी लंबा, लगभग 0.8 सेमी चौड़ा, त्वचा की सतह से ऊपर उठता है।

सतही तालमेल: सतही तालमेल पर पेट दर्द रहित होता है। सफेद रेखा के साथ पेट की मांसपेशियों में कोई विसंगति नहीं है। लक्षण शेटकिन-ब्लमबर्ग नकारात्मक।

ओब्राज़त्सोव-स्ट्राज़ेस्को विधि के अनुसार विधिवत गहरी, फिसलने वाली, स्थलाकृतिक तालमेल: गहरी पैल्पेशन के साथ, पेट की अधिक वक्रता का निर्धारण करना संभव नहीं था। अनुप्रस्थ बृहदान्त्र, बृहदान्त्र के आरोही और अवरोही खंड तालमेल पर दर्द रहित होते हैं। चिकनी लोचदार सिलेंडर के रूप में स्पष्ट, कोई मुहर नहीं। अवग्रह बृहदान्त्र, बाएं इलियाक क्षेत्र में स्पष्ट, 2 सेमी चौड़ा, थोड़ा दर्दनाक, लोचदार, मोबाइल। पैल्पेशन पर, गड़गड़ाहट। सीकुम दाहिने इलियाक क्षेत्र में, लोचदार, तनावग्रस्त, चिकना, 2 सेमी व्यास में स्पष्ट है। यह तालु पर दर्द रहित होता है।

उदर का पर्क्यूशन: पर्क्यूशन ध्वनि का चरित्र स्पर्शोन्मुख है। उदर गुहा में मुक्त द्रव का पता नहीं चला है।

ऑस्केल्टेशन: क्रमिक वृत्तों में सिकुड़नेवाला शोर सुनाई देता है।

जिगर, पित्ताशय की थैली, प्लीहा।

जिगर की परीक्षा: कुर्लोवी के अनुसार जिगर की टक्कर

1. दाहिनी मध्य-क्लैविक्युलर रेखा पर, ऊपरी सीमा 5 वां इंटरकोस्टल स्पेस है, निचला एक कॉस्टल आर्च (आकार 9 सेमी।) के साथ है।

2. मध्य रेखा पर: आकार 8 सेमी।

3. बाएं किनारे के किनारे: आकार 7cm।

जिगर का पैल्पेशन: जिगर का किनारा गोल, चिकना, दर्द रहित होता है; सतह चिकनी है।

प्लीहा: तालु और टक्कर में विफल।

मूत्र प्रणाली

गुर्दे फूले नहीं समा रहे थे। मूत्रवाहिनी बिंदु दर्द रहित होते हैं। टैपिंग लक्षण दोनों तरफ नकारात्मक है।

रोगी की स्थानीय परीक्षा

स्थानीय स्थिति

पेट सही विन्यास का है, सूजा हुआ नहीं है। सामने उदर भित्तिसांस लेने की क्रिया में समान रूप से भाग लेता है।

सतही तालमेल पर पेट दर्द रहित होता है। सफेद रेखा के साथ पेट की मांसपेशियों में कोई विसंगति नहीं है। लक्षण शेटकिन-ब्लमबर्ग नकारात्मक।

पित्ताशयस्पष्ट नहीं, केरा बिंदु पर टटोलना दर्दनाक है; ऑर्टनर का लक्षण सकारात्मक है।

टैपिंग लक्षण दोनों तरफ नकारात्मक है।

अतिरिक्त अध्ययन के आंकड़े

प्रयोगशाला

सामान्य रक्त विश्लेषण 6 09.2006

हीमोग्लोबिन 132 g / l

ल्यूकोसाइट्स 4.7x10 9

ईएसआर 10 मिमी / एच

न्यूट्रोफिल लिम्फोसाइट्स मोनोसाइट्स ईोसिनोफिल्स

6 09.2006 - उपदंश के लिए सूक्ष्म प्रतिक्रिया - नकारात्मक

6 09.05 - जैव रासायनिक विश्लेषणरक्त।

कुल बिलीरुबिन 13.0 μmol / l

अप्रत्यक्ष १३.० μmol / l

प्रत्यक्ष 0 μmol / l

एएसटी 17 यू / एल

एएलटी 18 यू / एल

यूरिया 4.8 mmol / l

क्रिएटिनिन 70 μmol / L

कुल प्रोटीन 68 ग्राम / एल

ग्लूकोज 4.79 मिमीोल / एल

मूत्र का विश्लेषण : 7 09.06

रंग - पुआल पीला।

विशिष्ट गुरुत्व 1016 है।

प्रतिक्रिया खट्टी है।

प्रोटीन - पता नहीं चला।

वृक्क उपकला 1

फ्लैट 7

खमीर बीजाणु

वाद्य अनुसंधान

ईसीजी 7 09 2006निष्कर्ष: ताल साइनस है। अर्द्ध क्षैतिज विद्युत स्थितिदिल।

पेट के अंगों का अल्ट्रासाउंड। 6 09 2006.

लीवर दायां लोब 138 मिमी बायां लोब 87 मिमी, चिकना किनारा। प्रतिध्वनि संरचना व्यापक रूप से विषम है। इंट्राहेपेटिक डक्ट अचूक था।

पित्ताशय की थैली बढ़े हुए 89 * 44 मिमी, दीवार की मोटाई 6 मिमी, संकुचित होती है। पित्ताशय की थैली की इकोोजेनेसिटी बढ़ जाती है। गर्दन के क्षेत्र में 40 मिमी के व्यास के साथ एक पथरी होती है।

अग्न्याशय बड़ा नहीं है। रूपरेखा स्पष्ट और सम है। संरचना व्यापक रूप से विषम है, इकोोजेनेसिटी बढ़ जाती है।

निष्कर्ष: गूँज पित्त पथरी रोग.

प्रारंभिक निदान

शिकायतों के आधार पर: दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में दर्द। मुंह में कड़वा स्वाद। इतिहासपित्ताशय की थैली में दर्द, अधिक बार हमले। पैल्पेशन डेटा: 3 सेमी तक नाभि वलय का विस्तार केरा बिंदु तक दर्द; ऑर्टनर का लक्षण सकारात्मक है। तथ्य वाद्य अनुसंधान: - निष्कर्ष: पेट के अंगों का अल्ट्रासाउंड कोलेलिथियसिस की गूँज। पहुंचा दिया अस्थायी निदान: क्रोनिक कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस।

विभेदक निदान

निम्नलिखित रोगों के साथ विभेदक निदान किया जाना चाहिए: पेप्टिक छालापेट / ग्रहणी, दाहिनी ओर वृक्क शूल।

	अत्यधिक कोलीकस्टीटीस	तीव्र आन्त्रपुच्छ - कोप	पेप्टिक छाला	गुरदे का दर्द
दर्द की प्रकृति	सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में, मजबूत, पैरॉक्सिस्मल, फिर स्थायी, में विकिरण दाहिने कंधे का ब्लेड, कंधे करधनी	अधिजठर में, मध्यम तीव्रता, फिर दाएँ इलियाक क्षेत्र में जाएँ, खींच, स्थिर	अधिजठर क्षेत्र में, अलग-अलग तीव्रता के, भोजन के सेवन से जुड़े, एंटासिड लेने से रोक दिया गया	पीठ के निचले हिस्से में, पैरॉक्सिस्मल, कमर में अत्यधिक तीव्र विकिरण, एंटीस्पास्मोडिक्स के उपयोग से राहत मिली
अन्य शिकायतें	जी मिचलाना, उल्टी जो राहत नहीं देती	मतली, उल्टी, मल प्रतिधारण, बुखार	अपच संबंधी लक्षण	डायसुरिया संभव
	पित्ताश्मरता		पेप्टिक छाला	यूरोलिथियासिस रोग
विकास	आमतौर पर सबस्यूट		अधिक बार क्रॉनिक
वस्तुनिष्ठ परीक्षा	दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में दर्द और मांसपेशियों में तनाव, ऑर्टनर, मर्फी, मुसी, मेयो-रॉबसन, मेंडल के लक्षण सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में, नशा मध्यम है	दाहिने इलियाक क्षेत्र में दर्द और मांसपेशियों में तनाव, साथ - हम पेरिटोनियम की जलन, साथ - हम वोस्करेन्स्की, रज़डोल्स्की, ओब्राज़त्सोव, रोवज़िंग, सिटकोवस्की, नशा व्यक्त किया जाता है	न्यूनतम परिवर्तन: अधिजठर में दर्द हो सकता है, नशा अनुपस्थित है	पेट का पैल्पेशन आमतौर पर दर्द रहित, सकारात्मक होता है साथ-एम पास्टर्नत्स्की, नशा अनुपस्थित है
अतिरिक्त परीक्षा	अल्ट्रासाउंड, परिवर्तन भड़काऊ प्रकृतिएक सामान्य रक्त परीक्षण में	सीबीसी में परिवर्तन सूजन को दर्शाता है	अधिक बार सुविधाओं के बिना	एरिथ्रोसाइटुरिया

नैदानिक ​​निदान

क्रोनिक कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस।

प्रिपरेटिव डायरी

7 09 2006 रोगी की स्थिति संतोषजनक है। के बारे में शिकायतें दुख दर्दसही हाइपोकॉन्ड्रिअम में। श्वास वेसिकुलर है। हृदय की ध्वनियाँ स्पष्ट, लयबद्ध होती हैं। पेट नरम है, केरा बिंदु पर मध्यम दर्द, रक्तचाप 120/80 मिमी एचजी। पल्स 70 बीट प्रति मिनट। रोगी को ऑपरेशन के लिए तैयार किया गया था - भूख निर्धारित की गई थी, सफाई एनीमा किए गए थे, ऑपरेटिंग क्षेत्र को मुंडाया गया था, निचले अंगों को पट्टी कर दिया गया था। लोचदार पट्टी.

ऑपरेशन का औचित्य

लगातार हमलों के साथ क्रोनिक कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस की उपस्थिति जिसे चिकित्सकीय रूप से रोका नहीं जा सकता है, वैकल्पिक कोलेसिस्टेक्टोमी के लिए एक संकेत है। ऑपरेशन के लिए रोगी की सहमति प्राप्त की गई थी।

ऑपरेशन की तैयारी

ऑपरेशन की पूर्व संध्या पर, रोगी ने सफाई एनीमा प्राप्त किया, रोगी ने स्नान किया, ऑपरेटिंग क्षेत्र का मुंडन किया गया, निचले अंगों को एक लोचदार पट्टी के साथ बांधा गया। ऑपरेशन के दिन, भूख निर्धारित की गई थी।

पूर्व औषधि:

Amoxyclav 1.2 i / v, Promedoli 2% - 1.0 i / m Dimedroli 1% -1.0 i / m, Atropini 0.1% -0.5 i / m।

ऑपरेशन का वर्णन

कोलेसिस्टेक्टोमी। 07 09 2006 12: 00-14: 00

ऊपरी-मध्य लैपरोटॉमी एंडोट्रैचियल एनेस्थीसिया के तहत किया गया था। पित्ताशय की थैली का पालन किया जाता है, एक ओमेंटम के साथ उलझा हुआ, तनावपूर्ण, सूजा हुआ .. लुमेन में, एक पथरी व्यास में 4 सेमी तक होती है। सिस्टिक आर्टरी और सिस्टिक डक्ट स्टंप के बंधाव के साथ कोलेसिस्टेक्टोमी और लीवर बेड के टांके। सबहेपेटिक स्पेस को पीवीसी ट्यूब से ड्रेन किया जाता है। रक्तस्तम्भन। घाव पर परत-दर-परत टांके, एक रबर पट्टी के चमड़े के नीचे के वसायुक्त ऊतक को जोड़ने के साथ। सड़न रोकनेवाला ड्रेसिंग।

दवा: पित्ताशय की थैली क्रोनिक कोलेसिस्टिटिस 10*8*0.5 को हिस्टोलॉजिकल जांच के लिए भेजा गया था।

पश्चात डायरी।

14.00 - मरीज को ऑपरेशन रूम से वेंटिलेटर पर लाया गया - अंबू बैग के साथ। गैस वेंटिलेशन मापदंडों के साथ FAZA-5 तंत्र के साथ एक वेंटिलेटर में स्थानांतरित किया गया। त्वचा अचूक थी। फेफड़ों के सभी हिस्सों में ऑस्केलेटरी ब्रीदिंग की जाती है। पेट सामान्य था। बीपी 130/80 मिमी एचजी। पल्स 80 बीट्स प्रति मिनट

17.00 - टीबीए स्वच्छता के बाद मांसपेशियों की टोन की बहाली की पृष्ठभूमि के खिलाफ और मुंहरोगी को बाहर निकाला जाता है।

20.00 8 09 २००६ वर्ष- OITAR से ट्रांसफर मरीज की हालत संतोषजनक है। क्षेत्र में मध्यम दर्द की शिकायत बाद में ऑपरेटिंग घाव, मुंह में कड़वाहट। श्वास वेसिकुलर है। हृदय की ध्वनियाँ स्पष्ट, लयबद्ध होती हैं। जीभ नम है, एक सफेद कोटिंग के साथ लेपित है। सर्जिकल घाव के क्षेत्र में पेट नरम और मध्यम दर्द होता है। पेरिस्टलसिस सुस्त है। पोस्टऑपरेटिव घाव का क्षेत्र हाइपरमिक और एडेमेटस है। जल निकासी के साथ सीरस-रक्तस्रावी निर्वहन की एक छोटी राशि जारी की गई थी। बीपी 120/80 मिमी एचजी। पल्स 69 बीट प्रति मिनट। मूत्र कैथेटर द्वारा छोड़ा जाता है। मूत्रवर्धक पर्याप्त है।

9 09 .2006 -रोगी की हालत उदारवादी... पोस्टऑपरेटिव घाव, सूजन, खांसी के क्षेत्र में मध्यम दर्द की शिकायत। खाँसी गायब होने पर, स्कैपुला के कोण के नीचे बाईं ओर वेसिकुलर श्वास को एकल सूखी बिखरी हुई लकीरें सुनाई देती हैं। हृदय की ध्वनियाँ स्पष्ट, लयबद्ध होती हैं। जीभ नम, सफेद कोटिंग के साथ लेपित पेट नरम है, शल्य घाव के क्षेत्र में मध्यम दर्द होता है। घाव संतोषजनक स्थिति में है। घाव, एडिमा और हाइपरमिया से सीरस-रक्तस्रावी निर्वहन कम हो गया। पट्टी बदल दी गई थी, बीपी 110/80 मिमी एचजी। पल्स 71 बीट प्रति मिनट। कोई कुर्सी नहीं है। रोगी को गैस आउटलेट ट्यूब के साथ आपूर्ति की जाती है।

11 09 2006 -मरीज की हालत मध्यम गंभीरता की है। पश्चात घाव, खांसी के क्षेत्र में मध्यम दर्द की शिकायत। वेसिकुलर श्वास, घरघराहट नहीं सुनाई देती है। हृदय की ध्वनियाँ स्पष्ट, लयबद्ध होती हैं। जीभ नम, सफेद कोटिंग के साथ लेपित पेट नरम है, शल्य घाव के क्षेत्र में मध्यम दर्द होता है। घाव संतोषजनक स्थिति में है। घाव से थोड़ी मात्रा में निर्वहन। पोस्टऑपरेटिव घाव के क्षेत्र में कोई घुसपैठ नहीं मिली। 120/80 मिमी एचजी के रक्तचाप पर पट्टी बदल दी गई थी। पल्स 68 बीट प्रति मिनट।

12 09 .2006 -मरीज की हालत संतोषजनक है। कोई शिकायत नहीं। श्वास वेसिकुलर है। हृदय की ध्वनियाँ स्पष्ट, लयबद्ध होती हैं। जीभ नम, सफेद कोटिंग के साथ लेपित पेट नरम है, शल्य घाव के क्षेत्र में मध्यम दर्द होता है। घाव संतोषजनक स्थिति में है, प्राथमिक इरादे से ठीक हो जाता है। पोस्टऑपरेटिव घाव के क्षेत्र में कोई घुसपैठ नहीं पाई गई। कोई वियोज्य नहीं है। नाली हटा दी जाती है। 120/80 मिमी एचजी के रक्तचाप पर पट्टी बदल दी गई थी। पल्स 62 बीट्स प्रति मिनट।

इलाज

डीफेनहाइड्रामाइन 1.0-1% आईएम 22 00 . पर

केटोरोल 1.0 आई / एम 3पी प्रति दिन।

एमोक्सिक्लेव 1 टैब 3 आर प्रति दिन

प्रोसेरिन 0.06% -2.0 s / c 2 r प्रति दिन

भौतिक समाधान 200 मिली + केएस! 4% -1.0

एपिक्रिसिस

रोगी, सरकिसोवा अनायदा पावलोवना, 60 वर्ष, को क्षेत्रीय शल्य चिकित्सा विभाग में भर्ती कराया गया था क्लिनिकल अस्पताल 6 09 2006 को 10 00 बजे कोलेसिस्टिटिस के तीव्र हमले के संबंध में। हमले को गिरफ्तार कर लिया गया है। एंडोट्रैचियल एनेस्थीसिया के तहत 07.09.2006, 2006 को कोलेसिस्टेक्टोमी किया गया। पश्चात की अवधिजटिलताओं के बिना आगे बढ़े। रोगी को उपचार निर्धारित किया गया था, और उचित सिफारिशें दी गई थीं।

आने वाले दिनों में डिस्चार्ज की योजना है।

पूर्वानुमान

जीवन के लिए रोग का निदान अनुकूल है, वसूली। पूर्ण पुनर्प्राप्तिकार्य क्षमता।

रोगी रोगी का नर्सिंग कार्ड

पर्यवेक्षण की शुरुआत की तिथि और समय: 06/22/2015।

छुट्टी की तारीख और समय - अस्पताल में

वार्ड क्रमांक 29 दिनांक 20.06.15 को विभाग में स्थानान्तरित।

परिवहन का तरीका: एक कुर्सी पर।

दवाओं के दुष्प्रभाव: कब्ज

रक्त समूह एबी (चतुर्थ) आरएच कारक (+)

एफ। आई। बेलोज़ेरोवा ऐलेना इगोरवाना के बारे में

जन्म तिथि 22.06.1954 लिंग महिला

आयु ६१वर्ष

स्थायी स्थाननिवास नोवोकुज़नेत्स्क, केमेरोवो क्षेत्र, सेंट। किरोव, 104-3

रिश्तेदारों का पता और टेलीफोन नंबर 8 950 788 44 76

काम का स्थान (अध्ययन) पेंशनभोगी

लिंग और विकलांगता समूह, यूवीओवी, आईवीओवी, अन्य: II जीआर

कई जटिलताओं के साथ मधुमेह मेलिटस का चिकित्सा निदान।

चरण 1: सर्वेक्षण।

उसकी स्थिति के बारे में रोगी की राय: कमजोरी, विस्मृति, बातचीत के दौरान शब्द नहीं मिल सकते।

अपेक्षित परिणाम: राहत, याददाश्त में सुधार।

जानकारी का स्रोत: रोगी, परिवार, चिकित्सा रिकॉर्ड, चिकित्सा कर्मचारी, आदि। रोगी की संवाद करने की क्षमता: हाँ, नहीं।

भाषण: सामान्य, कठिन, लापता।

सुनवाई: साधारण, नीचा, अनुपस्थित।

वर्तमान रोगी शिकायतें बुरा सपना, कमजोरी, विस्मृति, बातचीत के दौरान शब्द नहीं मिल रहा, बार-बार चक्कर आना, सांस की तकलीफ, सूजन।

रोग का इतिहास

जब यह शुरू हुआ: वसंत, 2001

यह कैसे शुरू हुआ: वह होश खो बैठी, एम्बुलेंस द्वारा अस्पताल में भर्ती कराया गया।

यह कैसे आगे बढ़ा: गंभीर पाठ्यक्रम

किए गए शोध: ईसीजी, एक्स-रे, ब्रेन टोमोग्राफी, इम्यूनोलॉजिकल परीक्षा, जैव रासायनिक अनुसंधानरक्त।

उपचार और इसकी प्रभावशीलता - आहार का पालन (9 टेबल);

इंसुलिन इंजेक्शन (रिश्तेदारों को पढ़ाना);

रक्त शर्करा नियंत्रण।

दक्षता: रक्त शर्करा 7-8 स्थिर

जीवन का इतिहास

जिन परिस्थितियों में वह बड़ा हुआ और विकसित हुआ: पूरा परिवारऔसत आय, उच्च शिक्षा।

पिछले रोग, चोटें, ऑपरेशन, रक्त आधान: निमोनिया, तीव्र एपेंडिसाइटिस।

काम करने की स्थिति, व्यावसायिक खतरा, पारिस्थितिकी: सामान्य, कोई व्यावसायिक खतरा नहीं।

कामुकता (उम्र, समस्याएं, गर्भनिरोधक) नहीं

स्त्री रोग संबंधी इतिहास:

मासिक धर्म की शुरुआत 13 साल मासिक धर्म२१ दिन

व्यथा: तीव्र, मध्यम, कमज़ोर... अवधि: 3-5 दिन

आवंटन: प्रचुर मात्रा में, उदारवादी, अल्प। अंतिम माहवारी रजोनिवृत्ति की तिथि

गर्भावस्था 5 गर्भपात नहीं गर्भपात 3

सामान्य प्रसव 2 रजोनिवृत्ति (उम्र) 46 वर्ष

एलर्जी का इतिहास:

दवाओं के लिए असहिष्णुता डिपेनहाइड्रामाइन

कोई खाद्य असहिष्णुता नहीं

क्लोरीन युक्त घरेलू रसायनों के प्रति असहिष्णुता

अन्य घटकों के लिए कोई असहिष्णुता नहीं

7. पोषण संबंधी विशेषताएं: मसालेदार, नमकीन खाद्य पदार्थों के लिए इंसुलिन पर निर्भर आहार प्राथमिकताएं।

8. बुरी आदतें: धूम्रपान - नहीं

शराब के प्रति रवैया: उपयोग नहीं करता.

आध्यात्मिक स्थिति (संस्कृति, धर्म, मनोरंजन, मनोरंजन, नैतिक मूल्य) इंजील धर्म के ईसाई

सामाजिक स्थिति (परिवार में भूमिका, काम पर, वित्तीय स्थिति) पेंशनभोगी

11. आनुवंशिकता (मधुमेह, उच्च रक्तचाप, रोधगलन, स्ट्रोक, मोटापा, तपेदिक, कैंसर, आदि)

उद्देश्य निरीक्षण:

हालत गंभीर

मेघयुक्त चेतना

बिस्तर में जबरन बैठने की स्थिति

ऊंचाई 172 सेमी। वजन 100 किग्रा। शरीर का तापमान 38.3

त्वचा और श्लेष्मा झिल्ली की स्थिति:

रंग सायनोसिस नमी शुष्क टर्गोर कमजोर

एडिमा हाँ कई घावों को ठीक करता है

लिम्फ नोड्स की स्थिति गर्दन में बढ़ जाती है

मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम की स्थिति:

जोड़ों की विकृति नहीं कंकाल की विकृति नहीं

स्नायु शोष नहीं शरीर का प्रकार एंडोमोर्फिक

श्वसन प्रणाली:

सांस लेने का पैटर्न सुस्त है एनपीवी 22 प्रति मिनट। सांस की तकलीफ हाँ खाँसी हाँ

थूक की प्रकृति -, गंध - ऑस्केल्टेशन एक नीरस ध्वनि है, निचले हिस्सों में सूखी नम धारियाँ।

कार्डियोवास्कुलर सिस्टम:

1 मिनट में पल्स 83, 1 मिनट में हृदय गति 83, नाड़ी की कमी नहीं। दांया हाथ१५० \ ८० ऑस्केल्टेशन: हृदय बाईं ओर फैला हुआ है।

जठरांत्र पथ:

जीभ मुंह की श्लेष्मा झिल्ली को साफ करती है - आदर्श

दांतों की स्थिति - डेन्चर। उदर (आकार, जलोदर) सामान्य है, जलोदर नहीं है। पैल्पेशन नरम, दर्द रहित होता है। उल्टी नहीं है। मल - कब्ज।

मूत्र प्रणाली:

पेशाब दर्द रहित होता है। पेशाब का रंग हल्का पीला होता है।

पारदर्शिता पारदर्शी है। तलछट नगण्य है।

अंतःस्त्रावी प्रणाली:

बालों का प्रकार महिला है। चमड़े के नीचे की वसा परत के वितरण का प्रकार मादा है।

एक्रोमेगाली के लक्षण: नहीं। गाइनेकोमास्टिया: नहीं।

तंत्रिका तंत्र:

पैरेसिस, लकवा - नहीं। आई रिफ्लेक्सिस आदर्श हैं। टेंडन रिफ्लेक्सिस सामान्य हैं

मेनिन्जियल संकेत

संवेदनशीलता

नींद, क्या नींद की गोलियों की आवश्यकता है - रुक-रुक कर, नींद की गोलियों की आवश्यकता नहीं है।

प्रजनन (प्रजनन) प्रणाली:

स्तन ग्रंथियां आदर्श हैं, निपल्स से निर्वहन नहीं है। जननांग रजोनिवृत्ति हैं।

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राज्य बजट शैक्षिक

उच्च व्यावसायिक शिक्षा संस्थान

"इवानोवस्क राज्य चिकित्सा अकादमी"

रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय

आंतरिक रोगों के प्रोपेड्यूटिक्स विभाग

शैक्षिक और अनुसंधानछात्रों का स्प्रूस काम

रोगी की बीमारी का नर्सिंग इतिहासचिकित्सकीयशाखाओं

द्वारा पूरा किया गया: वी.आई. वोवोडिना,

चिकित्सा संकाय के दूसरे पाठ्यक्रम के 5 वें समूह के छात्र

द्वारा जाँचा गया: सहायक, N.M. Tkachenko

इवानोवो, 2015

1. बहन की कहानीरोगी रोगचिकित्सकीयशाखाओं

छात्र का पूरा नाम, समूह: वोवोडिना व्लाडा इगोरवाना, समूह 5

नाम चिकित्सा संस्थान: OBUZ फर्स्ट सिटी क्लिनिकल हॉस्पिटल

सामान्य जानकारी:

विभाग: चिकित्सीय।

द्वारा निर्देशित: एसएमपी।

परिवहन का तरीका: स्वतंत्र (चल सकते हैं)

द्वारा अस्पताल भेजा गया आपातकालीन संकेत, पहली शिकायतें आने के 24 घंटे बाद।

पासपोर्ट डेटा:

रोगी का पूरा नाम, जन्म तिथि: बाबेवा नादेज़्दा स्टेपानोव्ना, 73 वर्ष (जन्म 24.10.1941)

घर का पता: (यदि आवश्यक हो तो किससे संपर्क करें)। जी इवानोवो, सेंट। लेनिनग्रादस्काया, 5, उपयुक्त 168 (यदि आवश्यक हो, तो उसके पति, व्लादिमीर अनातोलियेविच बाबेव, टी। 89150425668 से संपर्क करें)

हेंडरसन सेल्फ केयर नर्सिंग परीक्षा

2 . रोगी परीक्षा

1. प्रवेश पर शिकायतें:

निचले लोब में दर्द दायां फेफड़ा, रक्तचाप को 180 मिमी एचजी तक बढ़ाने के लिए, उच्च तापमान, लाभदायक खांसी।

2. वर्तमान रोग के विकास का इतिहास।

मरीज के अनुसार, एक अल्प विभाग के साथ, सुबह 13.04.15 को उसे बुरा लगा; थोड़ी देर बाद हालत बिगड़ गई, शरीर का तापमान बढ़ गया।

आउट पेशेंट का इलाज नहीं किया गया था, उसका इलाज अपने आप नहीं किया गया था। शाम को, उसने एक एम्बुलेंस को फोन किया, जिसके बाद उसे अस्पताल में भर्ती कराया गया चिकित्सीय विभागओबज जीकेबी 1

3. चिकित्सा निदान (लघु):

समुदाय-अधिग्रहित फोकल निमोनिया दाहिने फेफड़े के निचले लोब में, क्रोनिक ब्रोन्कोपमोनिया

4. जीवन कहानी।

वह इवानोवो क्षेत्र में पैदा हुई थी, पांच साल की उम्र तक नहीं गई थी (रिकेट्स), बचपन से बीमार थी सांस की बीमारियोंसाल में 2-3 बार ( क्रोनिकल ब्रोंकाइटिस), निमोनिया।

एक वयस्क के रूप में, उसने पेट के कोष के हिस्से को हटाने, अपेंडिक्स को हटाने, मूत्रवाहिनी से पत्थरों को हटाने, मोतियाबिंद को हटाने के लिए सर्जरी करवाई।

एंटीबायोटिक दवाओं से एलर्जी होती है। 10 कक्षाओं से स्नातक किया समावेशी स्कूल... उसने डायरेटर ड्राइवर के रूप में काम किया और 50 साल की उम्र में सेवानिवृत्त हो गई। काम करने की स्थिति को असंतोषजनक माना जाता है। अपने पति के साथ दो कमरे के अपार्टमेंट में रहती है अच्छी स्थिति... दो बच्चों की मौत हो गई। पोते हैं।

सामग्री और रहने की स्थिति संतुष्ट हैं। कोई बुरी आदत नहीं है।

भोजन दिन में 4 बार संतोषजनक है। यौन रोगतपेदिक, वायरल हेपेटाइटिस, मधुमेह से इंकार किया जाता है। गर्भावस्था का स्त्री रोग संबंधी इतिहास: प्रसव - २, गर्भपात - ०. आनुवंशिकता बोझ नहीं है।

5. सहवर्ती रोग:

असफलता हृदय कपाट, गठिया, अधूरा नाकाबंदी दायां पैरउसका बंडल।

6. नर्सिंग शारीरिक परीक्षा

सामान्य स्थिति संतोषजनक है। चेतना स्पष्ट है। सक्रिय स्थिति।

भावनात्मक स्थिति सकारात्मक है। संचार की आवश्यकता होती है।

शरीर का प्रकार: मेसोमोर्फिक। ऊंचाई 161 सेमी। वजन 77 किलो। बीएमआई = 29.7। संविधान का प्रकार आदर्शवादी है।

त्वचा की स्थिति: सामान्य रंग और नमी की त्वचा, साफ, दिखाई देने वाली श्लेष्मा झिल्ली - पीला गुलाबी, नम, साफ। जन्म चिह्नगले में सामने से। कोमल ऊतकों का मरोड़ सामान्य है। चमड़े के नीचे की वसा की परत मध्यम रूप से व्यक्त की जाती है, महिला प्रकार के अनुसार, पेट और जांघ सबसे बड़े जमाव के स्थान हैं। सुबह शरीर का तापमान 36.2 ° , शाम को 36.8 ° .

हाड़ पिंजर प्रणाली:दिखाई नहीं दे रहा रोग संबंधी परिवर्तन: मुद्रा सही है, जोड़ों में हलचल पूर्ण, दर्द रहित, मांसपेशियों की टोन बनी रहती है, गति दर्द रहित होती है।

श्वसन प्रणाली: नाक से सांस लेना मुश्किल नहीं है। पंजरसही आकार। 16 प्रति मिनट। श्वास का प्रकार छाती है।

कार्डियोवास्कुलर सिस्टम: पल्स 70 / मिनट।, अतालता, दोनों हाथों पर संतोषजनक आराम। बाएं हाथ पर बीपी 140/75 मिमी एचजी, दाहिने हाथ पर बीपी 140/70 मिमी एचजी। हृदय का क्षेत्र नेत्रहीन नहीं बदला है।

पाचन तंत्र:भूख बच जाती है। मौखिक गुहा और ग्रसनी की जांच: जीभ नम है, जड़ पर पट्टिका के साथ थोड़ा लेपित है, बिना चकत्ते के। पेट नरम, दर्द रहित, आकार में सामान्य है। कुर्सी को रोज सजाया जाता है।

मूत्र प्रणाली:सूजन निचले अंग... पास्टर्नत्स्की सिंड्रोम नकारात्मक है। दिन में 4-6 बार पेशाब, दर्द रहित, रात में 1 बार।

अंतःस्त्रावी प्रणाली:दृश्य विकृति के बिना।

रक्त प्रणाली:परिधीय लिम्फ नोड्समुख्य समूहों में वृद्धि नहीं हुई है (सबमांडिबुलर, पूर्वकाल ग्रीवा, एक्सिलरी, वंक्षण)। दर्द रहित, लोचदार स्थिरता, एक दूसरे और आसपास के ऊतकों को वेल्डेड नहीं।

उपचार किया गया:

१) Ceftriaxone १.० iv पृष्ठ

2) एरिथ्रोमाइसिन 0.2 + सोल। वी.टी.सी. 0.9% 200 मिली iv कैप

3) सोल। ग्लूकोसे 5% 200 मिली + सोल। विट.सी IV कैप

3 ... एन एसनर्सिंग निदान रोकना

(रोगी की समस्याओं की पहचान,वी. हेंडरसन के वर्गीकरण के अनुसार बिगड़ा जरूरतों का आकलन,बारटेल स्केल का उपयोग करके स्वयं सेवा क्षमता का आकलन)

रोगी की समस्याएं:विकास भड़काऊ प्रक्रियाफेफड़े में, एक मजबूत उत्पादक खांसी, रक्तचाप में वृद्धि, तापमान; (संचार की आवश्यकता, शौक की आवश्यकता)।

योग्यता स्कोरस्वयं सेवा:रोगी को स्व-देखभाल में बाहरी सहायता की आवश्यकता नहीं होती है।

प्राथमिकता शारीरिक समस्याएं:भड़काऊ प्रक्रिया की जटिलता

फेफड़े के लोब में (फोड़े की संभावना)।

मनोवैज्ञानिक समस्याएं:परिवार से अलगाव।

सामाजिक समस्याएँ:रिश्तेदारों को खोने का डर।

संभावित आपात स्थिति:तीव्र श्वसन संकट, फुफ्फुस (प्युलुलेंट), फेफड़ों (फोड़े), स्ट्रोक, एनजाइना पेक्टोरिस में suppurative प्रक्रियाएं।

4 . नर्सिंग हस्तक्षेप योजनाऔर इसके कार्यान्वयन के तरीके

समस्या रोगी	रोगी समस्या समाधान योजना (आश्रित और स्वतंत्र नर्सिंग हेरफेर)
फेफड़ों में भड़काऊ प्रक्रिया का विकास। लक्ष्य जटिलताओं के विकास को रोकना है।	1. शारीरिक और भावनात्मक आराम प्रदान करें। 2. तापमान शीट में पंजीकरण के साथ दिन में 2 बार शरीर का तापमान माप प्रदान करें। 4. रोगी के तरल पदार्थ के सेवन की निगरानी करें।
रक्तचाप में वृद्धि।	1. भावनात्मक और शारीरिक शांति प्रदान करें। 2. पर्याप्त दिन और रात की नींद सुनिश्चित करें। 3. नियमित रूप से रक्तचाप और हृदय गति की निगरानी करें। 4. वार्ड के नियमित वेंटिलेशन, रिश्तेदारों से प्रसारण पर नियंत्रण सुनिश्चित करें। 5. ड्यूरिसिस नियंत्रण सुनिश्चित करें। 6. प्रयोगशाला और वाद्य अध्ययन (ईसीजी, बी / एक्स रक्त परीक्षण, ओएसी, ओएएम) के लिए रोगी की तैयारी प्रदान करें। 7. व्यवस्थित करें आहार खाद्यडॉक्टर द्वारा बताए गए नमक, तरल और वसायुक्त खाद्य पदार्थों की मात्रा को सीमित करना।
खुलासा आपातकालीन स्थिति... उद्देश्य: रोगी के जीवन के लिए जोखिम को रोकने के लिए।	1. रोगी की चेतना, नाड़ी, रक्तचाप, श्वास की नियमित निगरानी करें। 2. दैनिक थर्मोमेट्री का संचालन करें।
हिंसक उत्पादक खांसी।	1. डाइलुएंट्स और एक्सपेक्टोरेंट्स का नियमित सेवन सुनिश्चित करें। 2. नियमित दवा का सेवन सुनिश्चित करें।

5. देखभाल योजना का कार्यान्वयन

ए तैयारीरेडियोग्राफी करने के लिए।

1) प्रदर्शन की जा रही प्रक्रिया की आवश्यकता और सार के बारे में बताया।

2) इस प्रक्रिया के लिए रोगी की सहमति प्राप्त की।

3) प्रक्रिया के लिए रोगी की तैयारी प्रदान की, चेतावनी दी कि धातु के गहने निकालना आवश्यक है।

4) मैं मरीज का मेडिकल इतिहास अपने साथ लेकर उसे कार्यालय ले गया।

5) मैंने प्रक्रिया पूरी होने का इंतजार किया। 6) मैं मरीज को वार्ड में ले गया।

बी तैयारी और संग्रह सामान्य विश्लेषणथूक

लक्ष्य:अनुसंधान, सूचना और प्रशिक्षण के लिए उच्च गुणवत्ता वाली तैयारी प्रदान करना, अनुसंधान के लिए सामग्री का भंडारण और वितरण सुनिश्चित करना।

संकेत:श्वसन और हृदय रोग।

उपकरण:स्पष्ट गिलास चौड़े सिर वाला जार से बना है स्पष्ट शीशा, कीटाणुनाशक घोल 5% क्लोरैमाइन घोल, 2% सोडियम बाइकार्बोनेट घोल।

प्रक्रिया के लिए तैयारी:

1. रोगी के साथ विश्वास का संबंध स्थापित करें।

2. आगामी शोध के अर्थ और आवश्यकता को चेतावनी देना और समझाना और प्रक्रिया के लिए सहमति प्राप्त करना।

3. निर्देश दें: थूक इकट्ठा करने से 2 घंटे पहले अपने दांतों को ब्रश करें (यह बेहतर है कि बिल्कुल भी ब्रश न करें), अपना मुंह और गला कुल्ला करें उबला हुआ पानीसंग्रह से ठीक पहले।

प्रक्रिया निष्पादन:

1. खाँसी करें और कम से कम 3-5 मिली के साफ जार में थूक इकट्ठा करें।

प्रक्रिया का अंत:

1. एक रेफरल संलग्न करें और 2 घंटे के भीतर नैदानिक ​​प्रयोगशाला में पहुंचाएं।

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चेकआउट की तिथि और समय

डाली रेडियोलॉजिकल बालक № 8

बिस्तर के दिन बिताए

परिवहन के साधन: गर्नी पर, कुर्सी पर, जा सकते हैं(ज़ोर देना)

दवाओं के दुष्प्रभाव

__________________________________________________________________

(दवा का नाम, चरित्र दुष्प्रभाव)

1. पूरा नाम प्यतिख नीना अलेक्जेंड्रोवना।

2. लिंग महिला।

3. आयु (पूर्ण वर्ष) 57 (02.13.1949)।

4. स्थायी निवास: शहर, गाँव(ज़ोर देना)

किनेल-चर्कासी जिला, किनेल-चर्कासी, सेंट। खेल, 26

.

.

(पता दर्ज करें, राहगीरों के लिए संकेत: क्षेत्र, जिला, बस्ती, रिश्तेदारों का पता और फोन नंबर)

5. कार्य का स्थान, पेशा या पद पेंशनभोगी.

.

.

(छात्रों के लिए - अध्ययन की जगह, विकलांग लोगों के लिए - लिंग और विकलांगता समूह, अभिनय)

6. रोगी किसे संदर्भित किया जाता है? ___________________________________________

आर - पार ___________ रोग की शुरुआत के कुछ घंटे बाद, चोट;

नियमित रूप से अस्पताल में भर्ती (अंडरलाइन)

8. चिकित्सा निदान प्राणघातक सूजन उदर में भोजन

.

स्टेज I - व्यक्तिपरक परीक्षा

1. संपर्क का कारण:

क) उसकी स्थिति के बारे में रोगी की राय मेरे मुंह में दर्द महसूस हुआ. निगलने में कठिनाई।

बी) अपेक्षित परिणाम पूरी वसूली

.

2. सूचना का स्रोत (अंडरलाइन): रोगी, परिवार, चिकित्सा रिकॉर्ड, चिकित्सा कर्मी, अन्य स्रोत .

.

3. रोगी की संवाद करने की क्षमता: हाँ, नहीं

भाषण (अंडरलाइन): साधारण, उल्लंघन किया, अनुपस्थित, उल्लंघन किया

दृष्टि: साधारण, कम, अनुपस्थित

सुनवाई: साधारण, नीचा, अनुपस्थित।

4. रोगी की शिकायतें वर्तमान में: कमजोरी, मुंह में जलन

.

.

.

.

5. आप कब और कैसे बीमार हुए: दिसंबर 2004 मुंह में दर्द महसूस हुआ, निगलने में कठिनाई ईएनटी डॉक्टर के पास गई जो . ऑन्कोलॉजिकल डिस्पेंसरी को परामर्श के लिए भेजा गया।

.

6. बुरी आदतें: इनकार करते हैं।

.

काम करने की स्थिति, व्यावसायिक खतरे __ 2004 तक तेल उद्योग में प्रयोगशाला सहायक के रूप में काम किया ___________ ________

.

चरण II - वस्तुनिष्ठ अनुसंधान

शारीरिक डेटा (आवश्यकतानुसार रेखांकित करें):

1. चेतना: स्पष्ट, भ्रमित, गायब है।

2. व्यवहार: पर्याप्त, अपर्याप्त।

3. मूड ( भावनात्मक स्थिति): शांत, उदास, वापस ले लिया, क्रोधित, आदि ______________ ________________

4. नींद: सामान्य, अनिद्रा, बेचेन होना _______________________

5. बिस्तर में स्थिति: सक्रिय, निष्क्रिय, मजबूर।

6. ऊंचाई 162 सेमी.

7. वजन 85 किग्रा.

8. तापमान: वृद्धि की डिग्री के अनुसार _३६.८ ओ सी __________________________

तापमान वक्र की प्रकृति से __साधारण ______

9. त्वचा और दृश्य श्लेष्मा झिल्ली की स्थिति:

नमी उदारवादी

रंग फीका गुलाबी रंगा

एडिमा की उपस्थिति अनुपस्थित

दोष (बेडसोर): स्थानीयकरण __नहीं __________________________

विकास का चरण _____________________________

10. श्वास:

आवृत्ति 20 बीपीएम

गहराई गहरा

ताल तालबद्ध

सांस लेने में कठिनाई(अंडरलाइन): हाँ, नहीं.

खांसी होना(अंडरलाइन): हाँ, नहीं।

गीला सूखा।

11. हृदय प्रणाली:

पल्स: आवृत्ति ७४ बीपीएम

भरने पूर्ण

वोल्टेज उदारवादी

ताल तालबद्ध

धमनी दबाव 130/80 मिमी एचजी। कला। ..

12. पाचन तंत्र(ज़ोर देना):

भूख ( परिवर्तित नहीं, घटा हुआ, बढ़ा हुआ, अनुपस्थित)

निगलना ( साधारण, कठिन)

कुर्सी ( औपचारिक रूप दिया, कब्ज, दस्त, असंयम)।

13. मूत्र प्रणाली (रेखांकित):

पेशाब ( नि: शुल्क, कठिन, दर्दनाक, तेज़)

पेशाब का रंग ( सामान्य, परिवर्तित-हेमट्यूरिया, रंग "बीयर")

पारदर्शिता: हाँ, नहीं।

स्थानीयकरण _ग्रसनी के क्षेत्र में ___________________________

चरित्र __काट रहा है ________________________________ ____________

समयांतराल _ निगलते समय ______________________ _______

III - रोगी की मूलभूत आवश्यकताओं का उल्लंघन (रेखांकित करें):

सांस लेना, वहाँ है, पीना, हाइलाइट करें, स्थानांतरित करें, एक राज्य बनाए रखें, तापमान बनाए रखें, सोयें और आराम करें, पोशाक और कपड़े उतारें, स्वच्छ रहें, खतरे से बचें, संवाद करें, पूजा करें, काम करें (खेलें, अध्ययन करें)।