85154 2
Primarna kirurška obdelava rane — kirurški poseg namenjen odstranjevanju nesposobnih tkiv, preprečevanju zapletov in ustvarjanju ugodnih pogojev za celjenje ran.
Preprečevanje razvoja zapletov se doseže s precej širokim zarezom vhoda in izstopa, odstranitvijo vsebine kanala rane in očitno nesposobnih tkiv, ki sestavljajo območje primarne nekroze, pa tudi tkiv z vprašljivo sposobnostjo preživetja iz cona sekundarne nekroze, dobra hemostaza, popolna drenaža rane. Ustvarjanje ugodnih pogojev za celjenje ran je povezano z ustvarjanjem pogojev za regresijo patoloških pojavov v coni sekundarne nekroze z vplivom na splošne in lokalne povezave procesa rane.
Primarno kirurško zdravljenje rane, če je indicirano, opravimo v vseh primerih, ne glede na čas ranjenca. V vojaških terenskih razmerah je lahko primarno kirurško zdravljenje rane prisiljeno odložiti, če ni nujnih in nujnih indikacij. V takih situacijah se za preprečevanje razvoja gnojno-infekcijskih zapletov uporablja paravulnarno in parenteralno (po možnosti intravensko) dajanje antibiotikov.
Glede na čas se imenuje primarno kirurško zdravljenje zgodajče se izvaja prvi dan po poškodbi; zamuja, če se izvaja drugi dan; pozenče se izvaja tretji dan ali pozneje.
V idealnem primeru bi morala biti primarna debridementacija izčrpno in takoj. Na najboljši način je to načelo mogoče uresničiti pri zagotavljanju zgodnjih specializiranih kirurška oskrba. Zato se v fazah evakuacije, kjer je zagotovljena kvalificirana kirurška oskrba, primarna kirurška obdelava ran lobanje in možganov ne izvaja, primarno kirurško zdravljenje strelnih zlomov kosti pa se izvaja le v primerih poškodb glavnih žil, okužbe. ran z OM, RV, kontaminacijo z zemljo in z obsežnimi poškodbami mehkih kosti.
Primarno kirurško zdravljenje strelne rane kot operativni poseg obsega šest stopenj.
Prva faza je disekcija rane(slika 1) - se naredi s skalpelom skozi vstopno (izstopno) luknjo kanala rane v obliki linearnega reza zadostne dolžine za naknadno delo na poškodovanem območju. Smer reza ustreza topografskim in anatomskim principom (vzdolž žil, živcev, Langerjeve kožne linije itd.). Kožo, podkožje in fascijo seciramo po plasteh, na okončinah pa seciramo fascijo (slika 2) in naprej. operacijska rana po celotnem segmentu v proksimalni in drugih smereh v obliki črke Z za dekompresijo fascialni primeri(široka fasciotomija). Če se osredotočimo na smer kanala rane, se mišice razcepijo vzdolž poteka njihovih vlaken. V primerih, ko obseg mišične poškodbe presega dolžino kožnega reza, se ta razširi do meja poškodovanega mišičnega tkiva.
riž. 1. Način primarnega kirurškega zdravljenja strelne rane: disekcija rane
riž. 2. Način primarnega kirurškega zdravljenja strelne rane: široka fasciotomija
Druga stopnja je odstranitev tujkov: poškodovanih izstrelkov ali njihovih elementov, sekundarnih fragmentov, kosov oblačil, ohlapnih kostnih fragmentov, pa tudi krvnih strdkov, kosov mrtvega tkiva, ki sestavljajo vsebino kanala rane. Da bi to naredili, je učinkovito oprati rano z antiseptičnimi raztopinami z pulzirajočim curkom. Ločeno tujki se nahajajo globoko v tkivih in njihova odstranitev zahteva posebne dostope in metode, katerih uporaba je možna le v fazi specializirane oskrbe.
Tretja faza je izrezovanje nesposobnih tkiv(slika 3), to je izrezovanje cone primarne nekroze in nastalih območij sekundarne nekroze (kjer so tkiva vprašljive sposobnosti preživetja). Merila za ohranjeno sposobnost preživetja tkiva so: svetle barve, dobra krvavitev, za mišice - kontraktilnost kot odgovor na draženje s pinceto.
riž. 3. Tehnika primarnega kirurškega zdravljenja strelne rane: ekscizija neživih tkiv
Izrezovanje nesposobnih tkiv se izvaja po plasteh, ob upoštevanju različne reakcije tkiva za poškodbe. Koža je najbolj odporna na poškodbe, zato jo zmerno izrezujemo s skalpelom. Izogibajte se izrezovanju velikih okroglih lukenj ("pyataks") okoli vhoda (izstopa) kanala za rane. Podkožno tkivo manj odporen na poškodbe in zato izrezan s škarjami do izrazitih znakov sposobnosti preživetja. Fascija je slabo oskrbovana s krvjo, vendar je odporna na poškodbe, zato se izrežejo le tisti njeni deli, ki so izgubili stik s spodnjimi tkivi. Mišice so tkivo, kjer je proces rane v celoti razvit in v katerem sekundarna nekroza napreduje ali nazaduje. Škarje se metodično odstranijo eksplicitno nesposobne miši: rjave barve, se ne krčijo, ne krvavijo, ko odstranimo površinske plasti. Ko dosežemo območje sposobnih mišic, se hemostaza izvaja vzporedno z izrezovanjem.
Ne smemo pozabiti, da ima območje sposobnih miši mozaični značaj. Mišična področja, kjer jasno prevladujejo sposobna tkiva, čeprav se pojavijo majhne krvavitve, žarišča zmanjšane sposobnosti preživetja se ne odstranijo. Ta tkiva tvorijo območje "molekularnega tresenja" in nastanka sekundarne nekroze. Potek procesa rane v tej coni je odvisen od narave operacije in nadaljnjega zdravljenja: napredovanje ali regresija sekundarne nekroze.
Četrta faza je operacija na poškodovanih organih in tkivih: lobanja in možgani, hrbtenica in hrbtenjača, na organih prsnega koša in trebuha, na kosteh in organih medenice, na glavnih žilah, kosteh, perifernih živcev, kite itd.
Peti epap - drenaža rane(slika 4) - ustvarjanje optimalnih pogojev za odtok izcedka iz rane. Drenažo rane izvedemo tako, da v rano, ki je nastala po kirurškem zdravljenju, namestimo cevke in jih odstranimo skozi nasprotne odprtine na mestih, ki so najnižja glede na poškodovano območje. Pri zapletenem kanalu za rano je treba vsak žep izprazniti z ločeno cevjo.
riž. 4. Način primarnega kirurškega zdravljenja strelne rane: drenaža rane
Obstajajo tri možnosti za drenažo strelne rane. Najpreprostejša je pasivna drenaža skozi debelo, enolumensko cev(-e). Bolj zapleteno - pasivna drenaža skozi dvolumensko cev: skozi majhen kanal se izvaja neprekinjeno kapljično namakanje cevi, kar zagotavlja njeno neprekinjeno delovanje. Obe metodi se uporabljata pri zdravljenju nezašitih ran in sta metoda izbire v fazah zagotavljanja kvalificirane kirurške oskrbe.
Tretji način je prisilna zračna drenaža- uporablja se za tesno zašito rano, torej v fazi zagotavljanja specializirane kirurške oskrbe. Bistvo metode je, da se v rano namesti dovodna polivinilkloridna cev manjšega premera (5-6 mm) in izhodna (ena ali več) silikonska ali polivinilkloridna cev večjega premera (10 mm). V rani so cevi nameščene tako, da tekočina teče skozi votlino rane skozi dovodno cev in prosto teče skozi izstopno cev. Najboljši učinek dosežemo z aktivno dotočno-odtočno drenažo, ko je izstopna cev priključena na aspirator in se v njej prepozna šibek podtlak 30-50 cm vode.
Šesta faza je zapiranje rane. Ob upoštevanju značilnosti strelne rane (prisotnost območja sekundarne nekroze) primarni šiv po primarni kirurški obdelavi strelne rane se ne uporablja.
Izjema so površinske rane lasišča, rane mošnje, penisa. Rane prsnega koša z odprtim pnevmotoraksom so ob okvari predmet šivanja stena prsnega koša majhnih, malo poškodovanih tkiv in obstajajo pogoji za zapiranje defekta brez napetosti po popolni primarni kirurški obdelavi rane; v nasprotnem primeru je treba dati prednost oblogam z mazili. Pri laparotomiji, s strani trebušna votlina po obdelavi robov se peritonej tesno zašije v predelu vhoda in izstopa kanala rane, rane vhoda in izstopa pa ne zašijemo. Primarni šiv se nanese tudi na kirurške rane, ki se nahajajo izven kanala rane in nastanejo po dodatnih dostopih do kanala rane - laparotomija, torakotomija, cistostomija dostopa do glavnih žil, do velikih tujkov itd.
Po primarni kirurški obdelavi nastane ena ali več velikih zevajočih ran, ki mora biti napolnjena z materiali, ki imajo drenažno funkcijo poleg vgrajenih drenažnih cevi. po največ na preprost način je vnos v rano gaznih robčkov, navlaženih z antiseptičnimi raztopinami ali vodotopnimi mazili v obliki "stenja". Več učinkovita metoda- to je polnjenje rane s sorbenti premoga, pospeševanje postopka čiščenja rane (uporablja se v fazi zagotavljanja specializiranih zdravstvena oskrba). Ker vsaka obloga v rani izgubi higroskopnost in se po 6-8 urah izsuši, obloge v takih intervalih pa so nemogoče, je treba diplomante namestiti v rano skupaj s prtički - polivinilkloridnimi ali silikonskimi "polcevkami", tj. premera 10-12 mm razrežite po dolžini na dve polovici.
Brez infekcijski zapleti po 2-3 dneh se rana zašije zapozneli primarni šiv.
Po primarnem kirurškem zdravljenju, tako kot po vsakem kirurškem posegu, se v rani razvije zaščitna in prilagodljiva vnetna reakcija, ki se kaže s polnostjo, edemom in eksudacijo. Ker pa lahko tkiva z zmanjšano sposobnostjo preživetja ostanejo v strelni rani, vnetni edem z motenjem krvnega obtoka v spremenjenih tkivih prispeva k napredovanju sekundarne nekroze. Pod takimi pogoji vpliv na proces rane je zatiranje vnetnega odziva.
V ta namen se takoj po primarni kirurški obdelavi rane in ob prvem povoju izvede protivnetna blokada (po I. I. Deryabin - A. S. Rozhkov) z vnosom raztopine naslednje sestave v obod rane (izračun sestavin se izvede na 100 ml raztopine novokaina, skupni volumen raztopine pa se določi glede na velikost in naravo rane) 0,25% raztopina novokaina 100 ml glukokortikoidi (90 mg prednizolona), zaviralci proteaze U contrical) antibiotik širok razpon delovanja - aminoglikozidi, cefalosporini ali njihova kombinacija v dvojnem enkratnem odmerku. Indikacije za ponavljajoče se blokade so določene glede na resnost vnetnega procesa.
Ponovna kirurška debridacija rane primarne indikacije) se izvaja ob odkrivanju napredovanja sekundarne nekroze v rani na povoju (če ni znakov okužba rane). Namen operacije je odstraniti diastolično nekrozo in odpraviti vzrok njenega razvoja. Če je moten glavni pretok krvi, so velike mišične mase nekrotične, mišične skupine so pri nekrektomiji obsežne, vendar se sprejmejo ukrepi za obnovitev ali izboljšanje glavnega krvnega pretoka. Vzrok za nastanek sekundarne nekroze so pogosto napake v tehniki prejšnjega posega (neustrezna disekcija in ekscizija rane, neizvedba fasciotomije, slaba hemostaza in drenaža rane, primarni šiv ipd.).
Gumanenko E.K.
Vojaška terenska kirurgija
Vse dalje usoda v veliki meri odvisno od primarnega kirurškega zdravljenja.
Osnovna načela pravilno zdravljenje teči:
1. preprečevanje razvoja okužbe v rani,
2. zmanjšanje krvavitve glede na stanje,
3. zapiranje napak,
4. obnovitev funkcij (kolikor je to mogoče).
Namen primarnega kirurškega zdravljenja rane mirnodobno je zapreti z uporabo primarnega šiva; IP Pavlov je v svojih spisih zapisal, da to le ustvarja najugodnejše pogoje za biološki proces celjenja ran v najkrajšem možnem času.
Kaj "naključne" poškodbe je treba šteti za okuženega. Latentno obdobje okužbe rane praviloma traja 6-8 ur. Pri primarna obdelava rane, je treba ustvariti ugodne pogoje za njeno celjenje, to dosežemo s čiščenjem kože okoli rane, po potrebi izrezovanjem robov rane, šivanjem in mirovanjem prizadetega dela telesa.
Napaka kože daljša od 1 cm, ko se robovi razhajajo, je povezana s šivi. Metode za šivanje rane so tukaj le shematično:
a) primarni šiv z ali brez izrezovanja robov rane;
b) primarni zapozneli šiv,
c) sekundarni šiv.
Izrezana, kontaminirana tkiva se pošljejo na bakteriološko preiskavo.
Tehnika ekscizije rane pri PHO
akutna skalpel izvede se zaporedno izrezovanje ene polovice rane in šele nato se lahko nadaljuje z izrezovanjem njene druge polovice in po možnosti z novimi čistimi instrumenti. Friedrichovo idealno izrezovanje rane z "enim zavihkom" je mogoče izvesti le, če so na rokah majhne rane.
Robovi rane izrezan samo na razdalji 1-2 mm; izrezovanju kože se je treba izogibati oz vsaj, je treba to narediti zelo previdno, zlasti na prstih. Pri šivanju rane si je treba prizadevati za gladko površino, ne da bi pustili votlino v globini rane, saj hematom, ki zapolnjuje levo votlino, ustvarja dobro gojišče za bakterije. Tako izrezovanje rane kot njeno šivanje se izvajata ob upoštevanju zahtev asepse.
Koža okoli rane je treba obriti, sosednjo kožo razkužiti. Kirurg izvaja operacijo s sterilnimi rokami, sterilnimi instrumenti in dela v maski. Ustvarjanje miru za poškodovan ud nujno potrebno, saj gibanje igra vlogo "limfne črpalke", povečuje količino izcedka iz rane, kar preprečuje okužbo in celjenje ran.
Splošni zdravnik zdravnik se ne sme jemati za zdravljenje poškodb tetiv, živcev, zdrobljenih ran, okvare kože, poškodbe sklepov, ki jih spremlja krvavitev, pa tudi odprti zlomi. Naloga splošnega zdravnika je v takih primerih zagotoviti prvo pomoč (zaščitni tlačni povoj, imobilizacija, dajanje protibolečinskih sredstev, izpolnjevanje posebne kartice) in napotitev bolnika v posebno ustanovo s spremljevalnim osebjem.
V primeru t.i banalen, lahke poškodbe mora splošni zdravnik upoštevati vse okoliščine. Poškodbe delavcev, zaposlenih pri čiščenju komunalnih kanalizacijskih cevi, v usnjarski industriji in nasploh v stiku z razpadajočimi organskimi snovmi, se štejejo za okužene z zelo virulentnimi bakterijami. To vključuje tudi poškodbe na ulici in poškodbe veterinarji in zdravstveni delavci.
Šivanje rane po popolni eksciziji robov (a) in šivanje brez napetosti po izrezu kontaminiranih robov rane (b)
rane, onesnažena tla(vrtnarji, kmetje) naj zdravnika opozorijo na možnost razvoja tetanusa in plinske gangrene. Ne smemo pozabiti, da so vbodne rane nagnjene k anaerobnim okužbam.
Flynn po zdravljenju 618 poškodb roke s primarno ekscizijo rane je le v 5 primerih opazil pojav plazeče okužbe. Po šivanju rane je treba poškodovano roko imobilizirati v funkcionalno ugodnem položaju. Za katero koli resna škoda pacientova roka ostane v bolnišnici, dokler obstaja nevarnost okužbe rane.
Preprečevanje tetanusa pri poškodbah roke se v ničemer ne razlikuje od tistega, kar je navedeno v sklepih Društva kirurgov, sprejetih na seji o problematiki »O primarnem zdravljenju ran«. Skoraj vse rane na roki, zlasti rane, onesnažene z zemljo, gnojem ali predmeti mestnega prometa, pa tudi vbodne, zdrobljene, strelne rane, so obremenjene s tveganjem za tetanus. Poškodbe zgornje okončine so po pojavnosti tetanusa na drugem mestu za Spodnja okončina. Smrtnost je še vedno visoka: pri tetanusu, ki se je razvil na podlagi poškodbe zgornjega uda, je 30-60 %.
Zato do preprečevanje tetanusa poškodbe roke je treba jemati resno. Predhodno cepljeni bolniki dobijo »reminiscentno« injekcijo toksoida (injection rapell), preostalim bolnikom pa kombinirano injekcijo antitoksina in toksoida. Seveda ne smemo pozabiti na kirurško preprečevanje tetanus, to je odstranitev mrtvih, brezkrvnih tkiv in tujkov, ki so gnezda spor tetanusa. V tkivih, ki so dobro oskrbovana s krvjo, tetanusne palice niso sposobne razmnoževanja.
Video o tehniki nanašanja povoja na roko
Druge videoposnetke o tehnikah previjanja najdete v razdelku "" Kazalo teme "Kirurško zdravljenje ran.":1. Celjenje ran s primarnim namenom. Celjenje ran s sekundarno namero. Celjenje pod krasto.
2. PHO. Kirurško zdravljenje rane. Primarna kirurška obdelava rane. Sekundarna kirurška obdelava rane.
3. Žilni šiv. Šiv po Carrelu. Vaskularni šiv Carrel, ki ga je modificirala Morozova. Faze izvajanja žilnega šiva.
4. Operacije na venah okončin. Venepunkcija. Punkcija vene. Venesection. Odpiranje vene. Tehnika venepunkcije, venesekcija.
5. Šiv tetive. Indikacije za šivanje kite. Tehnika šivanja tetiv.
6. Živčni šiv. Indikacije za šivanje živcev. Namen šivanja živca. Tehnika šivanja živcev.
PHO. Kirurško zdravljenje rane. Primarna kirurška obdelava rane. Sekundarna kirurška obdelava rane.
Spodaj primarno kirurško zdravljenje Strelne in travmatične rane razumejo kirurški poseg, ki sestoji iz izrezovanja njegovih robov, sten in dna z odstranitvijo vseh poškodovanih, kontaminiranih in s krvjo prepojenih tkiv ter tujkov.
Namen debridmana- preprečevanje okužbe rane in akutnega gnojenja rane ter posledično hitrega in popolnega celjenja rane.
Primarna kirurška obdelava rane nastane v prvih urah po poškodbi. Tudi pri posrednih znakih nekroze (zmečkanje, kontaminacija, izolacija poškodovanih tkiv) se poškodovana tkiva izrežejo.
Kirurško zdravljenje rane v prvih dneh po poškodbi z neposrednimi znaki nekroze (razpad, razpad nekrotičnih tkiv) in gnojenje rane imenujemo sekundarno.
Izrezovanje robov rane med primarnim kirurškim zdravljenjem.Za dober dostop do kože robovi rane izrezana z dvema polovalnim zarezoma znotraj zdravih tkiv, ob upoštevanju topografije velikih anatomskih formacij v tem predelu in smeri kožnih gub (slika 2.29).
Pri izrezovanju kože njegove zdrobljene, zdrobljene, stanjšane in močno modrikaste predele je treba odstraniti. Cianoza ali huda hiperemija kože običajno kaže na njeno kasnejšo nekrozo. Merilo za sposobnost preživetja kožnih robov rane je obilna kapilarna krvavitev, ki se zlahka določi pri rezu.
sposobna mišica sijoča, Roza barva, močno krvavi, se pri rezanju skrči. Odmrla mišica je pogosto raztrgana, cianotična, pri rezanju ne krvavi, pogosto ima značilen "kuhan" videz.
Te znaki z nekaj izkušnjami skoraj vedno omogočijo pravilno določitev meje med živimi in mrtvimi ter dokaj popolnoma izločijo nesposobna tkiva.
Pri kombiniranih poškodbah, ko so poškodovane velike žile, živci, kosti, primarno kirurško zdravljenje rane izdelane v določenem vrstnem redu.
Po izrezu nesposobna tkiva ustavijo krvavitev: majhne žile se zavežejo, velike žile začasno zajamejo s sponkami.
V primeru poškodb velikih žil se vene zavežejo, na arterije pa se nanese žilni šiv.
Primarni živčni šiv v rani naloži, če je mogoče iz nepoškodovanih tkiv ustvariti ležišče za živec.
kostna rana z odprtimi zlomi katere koli etiologije je treba zdraviti tako radikalno kot rano mehkega tkiva. Celotno območje zdrobljene kosti brez pokostnice je treba resecirati znotraj zdravih tkiv (običajno odmika od črte zloma za 2-3 cm v obe smeri)
Po primarni kirurški obdelavi ranešivajo po plasteh, ud imobiliziramo za čas, ki je potreben za konsolidacijo kosti, regeneracijo živcev ali močno fuzijo tetiv. V dvomljivih primerih rana ni tesno zašita, z ligaturami pa se povlečejo le robovi rane. Po 4-5 dneh ob ugodnem poteku procesa rane lahko šive zategnemo, v primeru zapletov se rana zaceli s sekundarno namero. V kotih rane pustimo drenaže, če je potrebno, z aktivno drenažo - vnosom antiseptičnih raztopin skozi drenažno cev in sesanjem tekočine skupaj z gnojnim eksudatom.
Primarno kirurško zdravljenje ran na obrazu je kombinacija kirurških in konzervativnih ukrepov, katerih cilj je ustvariti optimalne pogoje za celjenje ran.
PHO preprečuje življenjsko nevarne zaplete (zunanje krvavitve, odpoved dihanja), ohranja zmožnost prehranjevanja, govorne funkcije, preprečuje popačenje obraza in razvoj okužbe.
Ob sprejemu ranjencev v obraz v specializirano bolnišnico (specializirani oddelek) se zdravljenje začne že v sprejemni oddelek. Zagotovite nujno pomoč, če je indicirano. Ranjenci so evidentirani, opravljena je medicinska razvrstitev in sanacija. Najprej nudijo pomoč glede na vitalne indikacije (krvavitev, asfiksija, šok). Na drugem mestu - ranjenci z obsežnim uničenjem mehkih tkiv in kosti obraza. Nato žrtve s pljuči in zmerno rane.
N.I. Pirogov je opozoril, da je naloga kirurškega zdravljenja ran "preoblikovanje modrice v rezano rano."
zobozdravniki in maksilofacialni kirurgi Vodil se je po določbah vojaške medicinske doktrine in temeljnih načelih kirurškega zdravljenja ran čeljustnega območja, ki so se pogosto uporabljali med veliko domovinsko vojno.
Po njihovem mnenju mora biti kirurško zdravljenje ran zgodnje, sočasno in izčrpno. Odnos do tkiv mora biti izjemno varčen.
razlikovati:
Primarna kirurška obdelava rane - prva obdelava strelne rane;
Sekundarni debridman je drugi kirurški poseg na rani, ki je že bila obdelana. Izvaja se pri
nastali zapleti v rani vnetne narave kljub predhodnemu kirurškemu zdravljenju.
Odvisno od časa kirurški poseg razlikovati:
Zgodnji PST (izveden do 24 ur od trenutka poškodbe);
Zakasnitev PST (do 48 ur);
Pozni PHO (izveden 48 ur po poškodbi).
Po definiciji je A.V. Lukyanenko (1996), PST je kirurški poseg, namenjen ustvarjanju optimalnih pogojev za celjenje strelne rane. Poleg tega je njegova naloga primarna obnova tkiv z dirigiranjem medicinske ukrepe z vplivom na mehanizme, ki zagotavljajo čiščenje rane iz nekrotičnih tkiv v pooperativnem obdobju in obnovo krvnega obtoka v sosednjih tkivih.
Na podlagi teh nalog je avtor oblikoval principe specializirane kirurške oskrbe ranjencev v obraz, ki so zasnovana tako, da do neke mere uskladijo klasične zahteve vojaške medicinske doktrine z dosežki vojaške terenske kirurgije in značilnostmi strelne rane na obrazu, ki jih je zadalo sodobno orožje. Tej vključujejo:
1) enostopenjsko izčrpno PHO rane s fiksacijo kostnih fragmentov, obnovo okvar mehkih tkiv, dotočno-odtočno drenažo rane in sosednjih celičnih prostorov;
2) intenzivna oskrba ranjencev v pooperativnem obdobju, ki ne vključuje le nadomeščanja izgubljene krvi, temveč tudi korekcijo vodnih in elektrolitskih motenj, simpatično blokado, nadzorovano hemodilucijo in ustrezno analgezijo;
3) intenzivna nega pooperativna rana z namenom ustvarjanja ugodnih pogojev za njeno celjenje in vključevanja usmerjenega selektivnega učinka na mikrocirkulacijo v rani in lokalne proteolitične procese.
Pred kirurškim zdravljenjem je treba vsakemu poškodovancu opraviti antiseptično (medikamentozno) obdelavo obraza in ustne votline. Običajno se začnejo s kožo. Še posebej skrbno obdelajte kožo okoli ran. Uporabite 2-3% raztopino vodikovega peroksida, 0,25% raztopino amoniak, pogosteje - jod-bencin (za 1 liter bencina 1 g kristalnega joda). Zaželena je uporaba jodnega bencina, saj je dobra
raztopi strjeno kri, umazanijo, maščobo. Po tem se rano namaka s katerim koli antiseptično raztopino, ki vam omogoča, da iz njega sperete umazanijo, majhne prosto ležeče tujke. Po tem kožo britje, ki zahteva spretnosti in sposobnosti, zlasti ob prisotnosti visečih mehkih tkivnih loput. Po britju lahko rano in ustno votlino ponovno sperete z antiseptično raztopino. Takšno higiensko zdravljenje je smiselno izvesti tako, da ranjencem predhodno damo analgetik, saj je postopek precej boleč.
Po zgornji obdelavi obraza in ustne votline kožo posušimo z gazo in obdelamo z 1-2% tinkturo joda. Po tem se ranjenci odpeljejo v operacijsko sobo.
Obseg in naravo kirurškega posega določajo rezultati pregleda ranjencev. Pri tem se upošteva ne le stopnja uničenja tkiv in organov obraza, temveč tudi možnost njihove kombinacije s poškodbami organov ENT, oči, lobanje in drugih območij. Odločite se o potrebi po posvetovanju z drugimi strokovnjaki, o možnosti rentgenski pregled ob upoštevanju resnosti stanja žrtve.
Tako se obseg kirurškega zdravljenja določi individualno. Če pa je mogoče, naj bo radikalen in izveden v celoti.
Bistvo radikalnega PST vključuje izvajanje največjega obsega kirurških posegov v strogem zaporedju njegovih stopenj:
Zdravljenje kostne rane;
Zdravljenje mehkih tkiv, ki mejijo na kostno rano;
Imobilizacija drobcev čeljusti;
Šivanje sluznice podjezične regije, jezika, preddverja ust;
Šivanje (po indikacijah) na koži z obvezno drenažo rane.
Kirurški poseg se lahko izvede v splošni anesteziji (približno 30 % ranjencev s hudimi poškodbami) oz. lokalna anestezija(približno 70 % ranjencev).
Približno 15 % ranjencev, sprejetih v specializirano bolnišnico (oddelek), ne bo potrebovalo PST. Dovolj je, da opravijo stranišče rane.
Po anesteziji se iz rane odstranijo ohlapni tujki (zemlja, umazanija, ostanki oblačil ipd.), drobci kosti, sekundarni izstrelki za rane (odlomki zob), strdki.
kri. Rano dodatno obdelamo s 3% raztopino vodikovega peroksida. Revizija se izvede vzdolž celotnega kanala rane, po potrebi se secirajo globoki žepi. Robovi rane so vzrejeni s topimi kavlji. Tujki se odstranijo vzdolž kanala rane. Nato nadaljujte z obdelavo kostnega tkiva. Na podlagi splošno sprejetega koncepta nežnega ravnanja s tkivi se ostri robovi kosti ugriznejo in zgladijo s kiretažno žlico ali rezalnikom. Zobje se odstranijo s koncev kostnih fragmentov, ko so korenine izpostavljene. Odstranite majhne koščke kosti iz rane. Fragmenti, povezani z mehkimi tkivi, so shranjeni in postavljeni na predvideno mesto. Vendar pa izkušnje zdravnikov kažejo, da je treba odstraniti tudi kostne fragmente, katerih toga pritrditev je nemogoča. To je posledica dejstva, da mobilni fragmenti sčasoma izgubijo oskrbo s krvjo, postanejo nekrotizirani in postanejo morfološki substrat osteomielitisa. Zato je treba na tej stopnji "zmerni radikalizem" šteti za primernega.
Ob upoštevanju značilnosti sodobnega hitrega strelnega orožja z visoko kinetično energijo je treba določbe, navedene v vojaški medicinski doktrini, ponovno premisliti (Shvyrkov M.B., 1987). Praksa kaže, da veliki delci, povezani z mehkimi tkivi, praviloma odmrejo in se spremenijo v sekvestre. To je posledica uničenja intrakostnega cevastega sistema v kostnem fragmentu, ki ga spremlja odtok tekočine, podobne plazmi, iz kosti in odmiranje osteocitov zaradi hipoksije in nakopičenih metabolitov.
Po drugi strani pa je motena mikrocirkulacija v samem napajalnem pedikulu in v kostnem fragmentu. Prehajajo v sekvestre, podpirajo akutno gnojno vnetje v rani, ki je lahko tudi posledica nekroze. kostno tkivo na koncih fragmentov čeljusti.
Glede na zgoraj navedeno se zdi primerno, da kostnih izrastkov na koncih odlomkov spodnje čeljusti ne grizemo in zgladimo, kot je bilo predhodno priporočeno, ampak odžagamo konce fragmentov z območjem domnevne sekundarne nekroze do kapilarne krvavitve. To omogoča izpostavljanje živih tkiv, ki vsebujejo granule beljakovin-regulatorjev reparativne osteogeneze, sposobne osteoklaste, pericite, in je namenjen ustvarjanju predpogojev za popolno reparativno osteogenezo.
Pri streljanju alveolarnega dela spodnje čeljusti je kirurško zdravljenje v odstranitvi zlomljenega kostnega dela, če
ohranil je povezavo z mehkimi tkivi. Nastale kostne izrastke zgladimo z rezalnikom. Kostna rana je zaprta s sluznico, ki jo premika iz sosednjih območij. Če to ne uspe, ga zapremo z brisom jodoformne gaze.
Kirurško zdravljenje strelnih ran zgornja čeljustče kanal rane prehaja skozi njeno telo, se poleg zgornjih ukrepov opravi revizija maksilarnega sinusa, nosnih prehodov in etmoidnega labirinta.
revizija maksilarnega sinusa izvedite dostop skozi kanal za rana (rano), če je precej velik. Iz sinusa se odstranijo krvni strdki, tujki, kostni delci in rani projektil. Spremenjena sluznica sinusa se izreže.
Preživete sluznice ne odstranimo, temveč jo položimo na kostni skelet in nato fiksiramo z jodoformnim tamponom. Ne pozabite naložiti umetne anastomoze s spodnjim nosnim prehodom, skozi katero se konec jodoformnega tampona vnese v nos iz maksilarnega sinusa. Zunanjo rano mehkih tkiv zdravimo po splošno sprejeti metodi in jo tesno zašijemo, včasih se zatečemo k plastičnim tehnikam z "lokalnimi tkivi". Če to ne uspe, se namestijo ploščni šivi.
Ko je vhod majhen, se maksilarni sinus pregleda po tipu klasične otomije maksilarnega sinusa po Caldwell-Lucu z dostopom iz vestibula ustne votline. Včasih je priporočljivo, da skozi naloženo rinostomijo v maksilarni sinus uvedemo perforiran žilni kateter ali cev, da ga speremo z antiseptično raztopino.
Če rano zgornje čeljusti spremlja uničenje zunanjega nosu, srednjega in zgornjega nosnega prehoda, potem je možno poškodovati etmoidni labirint in poškodovati etmoidno kost. Med kirurškim zdravljenjem je treba previdno odstraniti kostne fragmente, krvne strdke, tujke, zagotoviti prost odtok izcedka iz rane iz dna lobanje, da se prepreči bazalni meningitis. Treba je preveriti prisotnost ali odsotnost likvoreje. Izvedite revizijo nosnih poti v skladu z zgornjim načelom. Nesposobna tkiva se odstranijo.
Kosti nosu, vomer in školjke so nastavljene, preverite prehodnost nosnih poti. V slednje so do celotne globine (do choane) vstavljene polivinilkloridne ali gumijaste cevi, zavite v dve ali tri plasti gaze. Zagotavljajo fiksacijo ohranjene nosne sluznice, nosno dihanje in v
mila stopnja preprečuje cicatricialno zoženje nosnih poti v pooperativnem obdobju. Na mehka tkiva nos, če je mogoče, zašit. Po repoziciji se kostni delci nosu pritrdijo v pravilen položaj s pomočjo tesnih valjčkov gaze in trakov lepilnega traku.
Če rano zgornje čeljusti spremlja zlom zigomatične kosti in loka, se po obdelavi koncev fragmentov drobci ponovno namestijo in fiksirajo s kostnim šivom ali na drug način, da preprečimo padce kostnih fragmentov. nazaj. Glede na indikacije se izvede revizija maksilarnega sinusa.
Pri poškodbi trdega neba, ki je najpogosteje združena s strelnim zlomom (streljanjem) alveolarnega izrastka, nastane defekt, ki ustno votlino komunicira z nosom, maksilarnega sinusa. V tem primeru se kostna rana zdravi po zgoraj opisanem principu, okvaro kostne rane pa je treba poskusiti zapreti (odstraniti) z mehkotkivnim zavihkom, vzetim v bližini (ostanki sluznice trdo nebo ustna sluznica, Zgornja ustnica). Če to ni mogoče, je prikazana izdelava zaščitne, ločilne plastične plošče.
V primeru poškodbe zrkla, ko ranjenec po naravi prevladujoče poškodbe vstopi maksilofacialni oddelek, zavedati se je treba nevarnosti izgube vida v nedotaknjenem očesu zaradi širjenja vnetnega procesa skozi chiasmo optični živec na nasprotno stran. Preprečevanje tega zapleta je enukleacija uničenega zrkla. Zaželeno je posvetovanje z oftalmologom. Vendar mora zobozdravnik znati odstraniti majhne tujke s površine očesa, izprati oči in veke. Pri zdravljenju rane v predelu zgornje čeljusti je treba ohraniti celovitost ali obnoviti prehodnost nasolakrimalnega kanala.
Po zaključku kirurškega zdravljenja kostne rane je potrebno izrezati nesposobna mehka tkiva vzdolž njenih robov, dokler se ne pojavi kapilarna krvavitev. Pogosteje se koža izreže na razdalji 2-4 mm od roba rane, maščobno tkivo - malo več.
Zadostnost ekscizije mišično tkivo ne določa le kapilarne krvavitve, temveč tudi redukcijo posameznih vlaken med mehanskim draženjem s skalpelom.
Zaželeno je izrezati odmrla tkiva na stenah in dnu rane, če je to tehnično možno in ni povezano s tveganjem poškodb velikih žil ali vej obraznega živca.
Šele po takšni eksciziji tkiva se lahko vsaka rana na obrazu zašije z obvezno drenažo. Vendar pa ostajajo v veljavi priporočila za nežno izrezovanje mehkih tkiv (le nesposobnih). V procesu obdelave mehkih tkiv je potrebno odstraniti tujke iz kanala rane, sekundarne poškodbe izstrelkov, vključno z drobci zlomljenih zob.
Vse rane v ustih je treba natančno pregledati, ne glede na njihovo velikost. Tujki, ki so prisotni v njih (delci zob, kosti), lahko povzročijo hude posledice vnetni procesi v mehkih tkivih. Bodite prepričani, da pregledate jezik, preglejte kanale ran, da odkrijete tujke v njih.
Nato se izvedeta repozicija in imobilizacija. kostni fragmenti. Za to se uporabljajo enake konzervativne in kirurške metode (osteosinteza) imobilizacije kot pri zlomih brez strelnega strela: opornice različnih izvedb (vključno z zobnimi opornicami), kostne plošče z vijaki, ekstraoralne naprave z različnimi funkcionalnimi usmeritvami, vključno s kompresijsko-distrakcijskimi. . Uporaba kostnega šiva in Kirschnerjeve žice je neprimerna.
Pri zlomih zgornje čeljusti se pogosto zatečejo k imobilizaciji po Adamsovi metodi. Repozicija in toga fiksacija kostnih fragmentov čeljusti sta element rekonstruktivne operacije. Pomagajo tudi pri ustavitvi krvavitve iz kostne rane, preprečujejo nastanek hematoma in razvoj okužbe rane.
Uporaba opornic in osteosinteze vključuje fiksiranje fragmentov v pravilnem položaju (pod nadzorom ugriza), kar v primeru strelne okvare spodnje čeljusti prispeva k njeni ohranitvi. Zaradi tega je dodatno potrebno izvesti večstopenjske osteoplastične operacije.
Uporaba kompresijsko-distrakcijskega aparata omogoča zbliževanje fragmentov pred njihovim stikom, ustvarja optimalne pogoje za šivanje rane v ustih zaradi njenega zmanjšanja velikosti in omogoča, da se osteoplastika začne skoraj takoj po koncu PST. . Možna je uporaba različnih možnosti osteoplastike, odvisno od klinične situacije.
Ko so izvedli imobilizacijo drobcev čeljusti, začnejo šivati rano. Najprej se na rane jezika nanesejo redki šivi, ki se lahko lokalizirajo na njegovih stranskih površinah, konici, hrbtu, korenini in spodnji površini. Postaviti je treba šive
vzdolž telesa jezika, ne čez njega. Rano sublingvalne regije zašijemo z dostopom skozi zunanjo rano pod pogoji imobilizacije fragmentov, zlasti z bimaksilarnimi opornicami. Po tem se slepi šivi nanesejo na sluznico preddverja ust. Vse to je namenjeno izolaciji zunanje rane od ustne votline, kar je bistveno za preprečevanje razvoja okužbe rane. Poleg tega poskusite izpostavljene dele kosti prekriti z mehkimi tkivi. Nato se namestijo šivi na rdeči rob, mišice, podkožno maščobno tkivo in kožo. Lahko so gluhi ali lamelni.
Slepe šive, v skladu z vojaško medicinsko doktrino, po PST lahko nanesemo na tkiva zgornjega in spodnja ustnica, veke, nosne odprtine, ušesa(okoli tako imenovanih naravnih lukenj), na sluznici ustne votline. Na drugih predelih obraza se namestijo lamelni šivi ali drugi (žimnice, nodalni), s ciljem le približevanja robov rane.
Glede na čas nalaganja gluhih šivov na rano so:
Zgodnji primarni šiv (naložen takoj po PST strelne rane);
Zakasnjen primarni šiv (naložen 4-5 dni po PST v primerih, ko je bila obdelana kontaminirana rana ali rana z znaki začetne gnojno vnetje v njej ali ni bilo mogoče popolnoma izrezati nekrotičnih tkiv, ko ni gotovosti v pretoku pooperativno obdobje optimalno: brez zapletov. Nanesite, dokler se v rani ne pojavi aktivna rast granulacijskega tkiva);
Zgodnji sekundarni šiv (naložen 7-14 dni na granulirajočo rano, ki je popolnoma očiščena nekrotičnih tkiv. Izrezovanje robov rane in mobilizacija tkiva sta možna, ni pa potrebna);
Pozni sekundarni šiv (nanese se 15-30 dni na brazgotinjeno rano, katere robovi so epitelizirani ali že epitelizirani in postanejo neaktivni. Epitelizirane robove rane je treba izrezati in mobilizirati tkiva, ki se približujejo stiku s skalpelom in škarje).
V nekaterih primerih se lahko za zmanjšanje velikosti rane, zlasti ob prisotnosti velikih visečih mehkih tkivnih loput, kot tudi znakov infiltracije vnetnega tkiva, namesti ploščni šiv.
Avtor funkcionalni namen razlikovati lamelni šiv:
združevanje;
razkladanje;
vodnik;
Gluh (na granulacijski rani).
Ko se otekanje tkiv ali stopnja njihove infiltracije zmanjša, lahko s pomočjo laminarnega šiva postopoma združimo robove rane, v tem primeru se šiv imenuje "konvergiranje". Po popolnem čiščenju rane pred detritusom, ko postane mogoče, da se robovi granulirajoče rane tesno dotaknejo, t.j. tesno zašivanje rane, lahko to storite s ploščnim šivom, ki bo v ta primer opravljajo funkcijo "slepega šiva".
V primeru, ko so na rano nanesli običajne prekinjene šive, vendar z določeno napetostjo tkiva, je možno dodatno namestiti ploščasti šiv, ki bo zmanjšal napetost tkiva v predelu prekinjenih šivov. V tej situaciji ploščni šiv opravlja funkcijo "razkladanja".
Za fiksiranje mehkotkivnih zavihkov na novem mestu ali v optimalnem položaju, ki posnema položaj tkiv pred poškodbo, je mogoče uporabiti tudi ploščni šiv, ki bo deloval kot »vodilo«.
Za nanos ploščastega šiva se uporablja dolga kirurška igla, s pomočjo katere se skozi celotno globino rane (do dna) pelje tanka žica (ali poliamidna, svilena nit), ki se umakne 2 cm od robov rane. rana. Na oba konca žice je nanizana posebna kovinska plošča, dokler ne pride v stik s kožo (uporabite lahko velik gumb ali gumijasti zamašek s penicilinske stekleničke), nato po 3 svinčene pelete. Slednji se uporabljajo za pritrditev koncev žice, potem ko se lumen rane spravi v optimalen položaj (zgornje pelete, ki se nahajajo dlje od kovinske plošče, se najprej sploščijo). Ohlapne pelete, ki se nahajajo med že sploščeno peleto in ploščo, se uporabljajo za uravnavanje napetosti šiva, zbliževanje robov rane in zmanjšanje njenega lumena, ko se vnetni edem ustavi.
Lavsan, poliamidna ali svilena nit se lahko zaveže čez pluto z vozlom v obliki "loka", ki ga po potrebi odvežemo.
Načelo PST radikalne rane po sodobnih pogledih vključuje izrezovanje tkiv ne le na območju primarnega
nekroze, pa tudi na območju domnevne sekundarne nekroze, ki se razvije kot posledica "stranskega trka" (ne prej kot 72 ur po poškodbi). Varčno načelo PHO, čeprav razglaša zahtevo po radikalnosti, vključuje ekonomično izrezovanje tkiv. V primeru zgodnjega in zapoznelega PST strelne rane bodo v tem primeru tkiva izrezana le na območju primarne nekroze.
Radikalna PST strelnih ran obraza omogoča 10-kratno zmanjšanje števila zapletov v obliki supuracije rane in razhajanja šivov v primerjavi s PST rane po principu varčnega zdravljenja izrezanih tkiv.
Še enkrat velja omeniti, da se pri šivanju rane na obrazu najprej namestijo šivi na sluznico, nato na mišice, podkožno maščobo in kožo. V primeru poškodbe zgornje ali spodnje ustnice najprej zašijemo mišice, nato na mejo kože in rdeče obrobe naložimo šiv, zašijemo kožo, nato pa še sluznico ustnice. V prisotnosti obsežne okvare mehkega tkiva, ko rana prodre v usta, se koža zašije z ustno sluznico, kar ustvarja ugodnejše pogoje za naknadno plastično zapiranje te okvare, s čimer se znatno zmanjša površina brazgotinskega tkiva.
Pomembna točka PST obraznih ran je njihova drenaža. Uporabite 2 načina drenaže.
1. Metoda dobave in pretoka, kdaj zgornji del rane skozi punkcijo v tkivih prinašajo vodilno cev s premerom 3-4 mm z luknjami. Z ločeno punkcijo se na spodnji del rane pripelje tudi izpustna cev z notranjim premerom 5-6 mm. S pomočjo raztopine antiseptikov ali antibiotikov se izvaja dolgotrajno izpiranje strelne rane.
2. Preventivna drenaža celičnih prostorov submandibularne regije in vratu, ki mejijo na strelno rano z dvojno lumensko cevjo po metodi N.I. Kanshin (z dodatno punkcijo). Cev se približa rani, vendar ne komunicira z njo. Pralna raztopina (antiseptik) se injicira skozi kapilaro (ozek lumen cevke), skozi njen širok lumen pa se odsesava pralna tekočina.
Temelji sodobne poglede za zdravljenje obraznih ranjencev je v pooperativnem obdobju indicirana intenzivna terapija, ki jo je treba napredovati. Intenzivna nega vključuje več temeljnih komponent (Lukyanenko A.V., 1996).
1. Odprava hipovolemije in anemije, motenj mikrocirkulacije. To dosežemo z infuzijo
transfuzijsko terapijo. V prvih 3 dneh se transfundira do 3 litre gojišča (krvni produkti, polna kri, solne kristaloidne raztopine, albumin itd.) Nato se vodilni člen infuzijsko terapijo bo hemodilucija, ki ima izključno velik pomen obnoviti mikrocirkulacijo v poškodovanih tkivih.
2. Pooperativna analgezija. Dober učinek je uvedba fentanila (50-100 mg vsakih 4-6 ur) ali tramala (50 mg vsakih 6 ur intravensko).
3. Opozorilo sindrom dihalne stiske odraslih in pljučnica. Doseže se z učinkovito anestezijo, racionalno infuzijsko-transfuzijsko terapijo, izboljšanjem reoloških lastnosti krvi in umetnim prezračevanjem pljuč. Vodilno pri preprečevanju sindroma dihalne stiske odraslih je mehansko umetno prezračevanje. Namenjen je zmanjšanju volumna pljučne ekstravaskularne tekočine, normalizaciji razmerja ventilacije in perfuzije in odpravi mikroatelektaze.
4. Preprečevanje in zdravljenje motenj presnova vode in soli. Sestavljen je iz izračuna volumna in sestave dnevne infuzijske terapije ob upoštevanju začetnega vodno-solnega stanja in izgube tekočine po zunajledvični poti. Pogosteje v prvih 3 dneh pooperativnega obdobja je odmerek tekočine 30 ml na 1 kg telesne teže. Pri okužbi rane se poveča na 70-80 ml na 1 kg telesne teže ranjenca.
5. Odprava odvečnega katabolizma in oskrba telesa z energetskimi substrati. Oskrbo z energijo dosežemo s parenteralno prehrano. Hranilni mediji mora vsebovati raztopino glukoze, aminokisline, vitamine (skupine B in C), albumin, elektrolite.
Nujna je intenzivna terapija pooperativne rane, ki je usmerjena v ustvarjanje optimalnih pogojev za njeno celjenje z vplivom na mikrocirkulacijo in lokalne proteolitične procese. Za to se uporabljajo reopoligljukin, 0,25% raztopina novokaina, raztopina Ringer-Lock, trentalni, kontrikalni, proteolitični encimi (raztopina tripsina, kemotripsina itd.).
Sodoben pristop k specializirani kirurški oskrbi ranjencev v obraz združuje kirurški poseg v rano z intenzivna negažrtev in intenzivno nego rane.