Лечението на бронхиална астма е принципите на терапията. Бета2-агонисти на дългосрочно действие при лечението на хроничен обструктивен патологичен мониторинг и обучение на пациенти

Основните цели на лечението с ХОББ:

Предотвратяване на прогресията на заболяването

Намаляване на симптомите

Повишена толерантност към физическото натоварване

Подобряване на качеството на живот

Превенция и лечение на усложнения

Превенция и лечение на обостряния

Намаляване на смъртността

I. Намаляване на влиянието на рисковите фактори

един). Пушенето. Прекратяване и превенция.

Прекратяването на тютюнопушенето е първата задължителна стъпка в програмата за лечение на ХОББ.

Пациентът трябва ясно да реализира вредния ефект. тютюнев дим на дихателната система. Прекратяването на тютюнопушенето е единственият най-ефективен и икономически разумен начин за намаляване на риска от развитие на ХОББ и предотвратяване на развитието на болестта.

2). Вреда на производството. Атмосферни и домашни замърсители.

Необходими са първични превантивни мерки за елиминиране или намаляване на влиянието на различни патогенни вещества на работното място. Също толкова важно е вторичната превенция - епидемиологичен контрол и предварително откриване на ХОББ.

II. COPL лечение в стабилно състояние

Бронходилатори със стабилно съзвучие

Бронблейските лекарства заемат водещо място в комплексна терапия COPL. За намаляване на бронхиалната обструкция пациенти HOBL Използват се антихолинергични препарати с къси и дългосрочни действия (бромид (Ib), бромид (tb)), бета2-агонисти на къс (салбутамол, феноотролка) и дългосрочно действие (Salmetterol, формотерол), метилзантини.

Братус на различни етапи от стабилна ХОББ

1 етап (лесен ток) - инхалаторни бронходулатори кратко действие, в нужда.

2 етап (средно свободен ток) - непрекъснато използване на едно или повече лекарства или комбинации от тях.

3 етап (тежък поток) - непрекъснато използване на едно или повече лекарства или техните комбинации с модифициране на методите за доставка.

4 етап (изключително сериозен поток) - непрекъснато използване на едно или повече лекарства или техните комбинации с модификация на методите за доставка

Антихолинергични лекарства

Най-известният от кратното действие на AHP е бромид (IB) ипратропий (IB) аерозолен инхалатор (Atrovent) е конкурентен ацетилхолинов антагонист на M2-холин песни. Ярният ефект след една доза IB 20 μg обикновено се случва след 30-45 минути и не винаги е субективно да се чувства болен. Обикновено светлият ефект на IB се увеличава за 3 седмици непрекъсната употреба, а след това стабилизирането идва да се превключва към поддържащата доза, която се определя индивидуално. Препоръчва се да се определи IB от 40 μg (2 дози) четири пъти на ден. Bronchi m-холинорецепторите не отслабват с възрастта. Това е особено важно, тъй като позволява да се използват холинолици при пациенти в напреднала възраст с ХОББ. Благодарение на ниската абсорбция през лигавицата на бронхите, IB на практика не причинява системно странични ефектиТова ви позволява да го приложите широко при пациенти със сърдечни и кръвоносни нарушения. AHP също положително засяга продуктите на бронхиалната слуз и процесите на мукоцилюларния транспорт.

Антихолинергичните лекарства за дългосрочно действие са представени от тиотропиев бромид (TB или Spiriva). Значителна продължителност на валидността на ТБ, която дава възможност да го приложи 1 път на ден, се осигурява поради бавното дисоциация на ТБ от М3-холинорецептори на гладки мускулни клетки. Прилепващият ефект на холин в доза от 18 μg / ден е почти 10 пъти по-добър от такъв бромид ипратропий. Важно предимство на инхалацията AHP - минимална честота и тежест нежелани реакции. Най-често срещаната им е суха сухота в използването на тиотропия, като правило, не води до прекратяване на приема на лекарства.

β 2-агонисти.

β 2-агонисти кратко действие

С лек курс на ХОББ се препоръчва използването на инхалация яркодействаща вдишване "при поискване". Действието на β2-агониста на краткото действие започва в рамките на няколко минути, достигайки до пика след 15-30 минути и продължава за 4-5 часа. Пациентите в повечето случаи отбелязват облекчението на дишането веднага след използването на β2 агонист, което е безспорно предимство на лекарството. Броуториращото действие на β2 агонистите се осигурява чрез стимулиране на β2 рецепторите на гладките мускулни клетки. В допълнение, поради увеличаване на концентрацията на усилвател под влиянието на β2 агонистите, не само релаксацията на гладките мускули на бронхите, но и увеличаването на биологичната част на килията на епитела и подобряване на функцията на мукиилиарни превози. Ярният ефект е по-висок от дисталното преобладаващо нарушение на бронхиалната проходимост. След използването на величината на бързото действие, пациентите на няколко минути чувстват значително подобрение в държавата, положителен ефект което често се преоценява. Не се препоръчва редовната употреба на β2 агонисти на бързо действие като монотерапия по време на ХОББ. Препаратите от тази група могат да причинят системни реакции под формата на преходни тремори, възбуждане, увеличаване артериално налягане. При пациенти с исхемична и хипертония това не е безопасно. Въпреки това, с тяхната инхалационна администриране в терапевтични дози, тези явления са рядкост.

β 2-агонисти на дългосрочно действие

Дългосрочни β2 агонисти - Salmetterol (Seren), Formatrolol, независимо от промените във функционалните белодробни индикатори, могат да подобрят клиничните симптоми и качеството на живот на пациентите с ХОББ, да намалят броя на обострянията. Бета-2-агонистите на по-дълги действия намаляват бронхиалната обструкция, дължаща се на 12-часовото премахване на глобалните мускули на бронхите. Salmetterol подобрява намаляване на респираторните мускули, намалявайки тежестта на системния компонент на пациенти с ХОББ под формата на слабост и умора на дихателните мускули. В допълнение, Invitropos способността на Salmetherol да защитава епитела респираторен тракт от увреждащи бактерии.

Комбинирана бронхологична терапия (β2 агонист и AHP)

придружени от подобрение на бронхиалната способност в по-голяма степен, отколкото при предписване на някое от тези лекарства като монотерапия. С умерен и сериозен поток на ХОББ селективни β2 агонисти се препоръчват да бъдат предписани заедно с М-холинолита. Примери за лекарства с фиксирани комбинации са (Berodual \u003d IB 20 μg + фенолерол 50 μg; комбинация \u003d IB 20 ug + салбутамол 100 μg). През последните години положителният опит на комбинацията от холинолита на Cβ2 агонисти с продължително действие (например със салметерол) започна да се натрупва. Доказано е, че за да се предотврати прогресирането на прогресията на бронхиалната обструкция, приоритет е дълъг и редовно лечение с бронхолози, по-специално AHP и агонисти по прогноз.

Теофилини на дълги действия

Ефектът на изобразяването на теофилин е по-нисък от такива β2 агонисти и холинолита, но приемането навътре (удължени форми) или парентерално (инхалираните метилксцинтини не се предписват) причинява редица допълнителни действия: намаляване на системната белодробна хипертония, укрепване на диурея, стимулиране на Централ нервна система, повишаване на работата на дихателните мускули, които могат да бъдат полезни при редица пациенти.

Ксантините могат да бъдат добавени към редовна инхалационна бронхилитична терапия с по-тежък курс на заболяването. При лечението на ХОББ, теофилинът може да има положителен ефект, въпреки че във връзка със своята потенциална токсичност, инхалационните бронходулатори са предпочитани. Всички проучвания, които показаха ефективността на теофилин по време на ХОББ, се отнасят до препаратите на разширено действие. Метилзантините се свързват при лечението на ХОББ с неефективността на AHP и β2 агонистите. Използването на продължителни форми на теофилин (Teotard, Theoke) може да се покаже при нощни прояви на заболяването.

В момента теофилините принадлежат към препаратите на втория етап, т.е. Определени след AHP и β2 агонисти или комбинации от тях. Може би целта на теофилините и пациентите, които не могат да използват инхалационното средство за доставка, също са възможни.

Глюкокортикостероиди със стабилен текущ COPD

Терапевтичният ефект на глюкокортикостероидите при ХОББ е много по-слабо изразен, отколкото в ба, следователно тяхното използване, когато ХОББ е ограничено до определени индикации.

Инхалационните кортикостероиди (ICCC) се допълват към бронхитична терапия - при пациенти с FEV1< 50% от должной (етап III: Тежки COBL и StageIV: Много тежък ХОББ) и повтарящи се обостряния (3 или повече от последните три години).

Ефективността на кортикостероидите като средство за намаляване на тежестта на бронхиалната обструкция при пациенти с ХОПД Нодинакова. Само 10-30% от пациентите имат значително подобрение в дългосрочната употреба на Х. Дългосрочната употреба на X е придружена от намаление на броя на тежките и средните стойности с 25%.

Редовното третиране на ICS е показано в случаите, когато пациентът има положителен ефект на лекарството съгласно спирометрията на данните на спирометрията (увеличаване на постбронформационния FEV1 на 200 ml или 15% по-висок от първоначалната стойност) или в пациенти с ХОББ със симптоми, \\ t с OTB1 по-малко от 50% (етап IIIII) и повтарящи се обостряния, изискващи лечение с антибиотици и / или SCS.

За да се установи възможността за системно използване на ICS, някои автори се препоръчва да извършват тестова терапия на SCS в доза от 0,4-0,6 mg / kg / ден вътре (от преднизон) в продължение на 2 седмици. Дълго вземане на SCS (повече от 2 седмици) със стабилен COPD ток не се препоръчва поради висок риск Развитие на нежелани явления.

Ефектът на стероидите трябва да допълва ефектите от постоянна бронхологична терапия. Монотерапията на X COPD пациенти е неприемлива и тези лекарства се предписват заедно с бронхилитична терапия. През последните години се появиха данни за висока ефективност (подобряване на качеството на живот на пациентите от ХОББ и забавянето в падането на често задаваните въпроси) при използване на комбинацията на ICCC (флутиказон пропионат) и β2-агонист на дългосрочното действие (Salmetterol ). Под формата на фиксирана комбинация, лекарството се подава от Selender. Тази комбинация е способна да увеличи оцеляването на пациенти с ХОББ поради действието на всички патофизиологични компоненти на ХОББ: бронхиална обструкция, възпаление и структурни промени в дихателните пътища, мукоциллионната дисфункция и системния компонент (слабостта на респираторните мускули).

Други лекарства

За да се предотврати обострянето на ХОББ по време на епидемични мига на грип, се препоръчва за използване на ваксини, съдържащи убити или (инактивирани) вируси, определени веднъж (есен) или два пъти (през есента и зимата) годишно. Грипната ваксина е 50% в състояние да намали тежестта на потока и смъртността при пациенти с ХОББ. Използва се пневмококова ваксина, съдържаща 23 вирулентни серотипове, но данните за неговата ефикасност по време на ХОББ са недостатъчни. Препоръчва се бактериална ваксина за предотвратяване на обостряния при пациенти с трети страни болести в случай на тежки обостряния по-често от 2 пъти годишно.

Антибактериални лекарства

Със стабилен текущ COPD, не се препоръчва използването на антибиотици. Превантивна употреба Антибиотици неефективни.

Мулитни средства

Мълколисите (мукоцинетика, кифлинолатори) са показани ограничен контингент на пациенти със стабилна ХОББ с вискозен храч. Ефективността на мусолитиците при лечението на ХОББ е малка, въпреки че при някои пациенти с вискозен мокър състояние може да се подобри. Понастоящем, въз основа на съществуващите доказателства, широкото използване на тези лекарства не може да се препоръчва със стабилен курс на ХОББ.

Не-медийно лечение със стабилно COBL

Кислородна терапия

Хирургично лечение (булктомия, белодробна трансплантация)

Тази информация е предназначена за здравни специалисти и фармацевтични продукти. Пациентите не трябва да използват тази информация като медицински съвет или препоръки.

Алла Николаевна
Владимир Владимирович Арккрив
ММА. Тях. Секренов
Александър Григориев Чучалин
Пулмонологичен изследователски институт на RF
Изборът на източници на надеждна информация е от решаващо значение за ефективното медицински дейности На всички свои нива. Концепцията за медицина, основана на доказателства в началото на 90-те години, предполага добросъвестна, точна и значима употреба на най-добри резултати от клинични проучвания, за да се избере лечението на конкретен пациент. Този подход позволява да се намали нивото на медицинските грешки, да се улесни процеса на вземане на решения за практически лекари, Администриране на медицински институции и адвокати, както и намаляване на разходите за здравеопазване и използване на спестени средства за прилагане на социално ориентирани медицински проекти.

Почти 10 години са преминали от появата на първото международно ръководство в диагностицирането и лечението бронхиална астма (Ба) - Джина. Има опит в създаването на подобни стандарти за лечение на БА, ориентирани към условията и характеристиките на вътрешната здравна система. Такива ръководства се предават на въпроси

обучение и самоосърчаване на практически специалисти, стимулиране на отказът на не ефективни методи за диагностика и лечение, увеличаване на нивото на пациенти с медицински грижи с ба.

Стандартите и протоколите за клинична практика са предназначени главно за лекарите на широк профил (терапевти на клиниката и болниците, лекарите на линейката) и са посветени на най-много общи въпроси диагностика и лечение. Следователно, тези ръководства се характеризират със строго ограничено количество теоретична информация, без описания. редки форми Заболявания и нови експериментални методи за лечение. Но поради това те изпълняват основната си функция - предоставят на лекарите необходимата и точна информация, ви позволяват да оптимизирате терапевтичния процес и да осигурите висококачествени медицински грижи в някоя от лечебните заведения.

Първото ръководство в клиничната практика е изградено върху принципа на консенсус на група специалисти, но днес този подход очевидно не е достатъчно. Един модерен лекар се нуждае от строго претеглени препоръки въз основа на данните за най-качествено завършени клинични проучвания. Следователно използването на методи за доказателства-медицински методи, по наше мнение, е по-обещаващо и в бъдеще обещава да се превърне в стандарт при подготовката на клинични насоки.

Целта на този преглед е да запознае практическите лекари с резултатите от използването на концепцията за доказателствена медицина (DM) при примера на препоръките за лечение на пациенти BA. В същото време се осъществява обосновка за всяка от препоръките, като се вземат предвид нивото на доказателствата - в съответствие със системата, приета в медицината, основана на доказателства.

Ниво на доказателства

Удобен механизъм, който позволява на специалист за лесно оценяване на качеството на клиничните изследвания и точността на получените данни, системата за оценка на клиничната система за оценка, предложена в началото на 90-те години. За директна оценка на проучването се използва концепцията за "ниво на доказателства". Обикновено се разпределя от 3

до 7 нива на доказателства, докато с увеличаване на номера на поръчката на нивото (наричан римски номера) качеството на клиничните изследвания се намалява и резултатите се подлагат на по-малко надеждни или имат само приблизителна стойност.

До нивото I в DM, е обичайно да се приписват добре проектирани, големи рандомизирани двойно-слепи контролни изследвания. От същото ниво на доказателство е обичайно за тези данни, получени по време на мета_наализа на няколко рандомизирани контролирани проучвания. Малки рандомизирани контролирани проучвания (в случай, че трябва статистически правилни резултати Не е било възможно поради малкия брой пациенти, включени в проучването), се отнасят до II нивото на доказателствата и изследването на "контрол" и кохортни изследвания - на ниво II или III. И накрая, данните от докладите на експертни групи или консенсус на специалисти са обичайни на ниво III или IV.

Доказателства за медицина

В зависимост от становището на съставителите (национални общества на ДМ, обществото на специалистите), същото проучване в различни рейтинги обаче може да се отнася до различни нива, но обща поръчка Разпределението на изследванията е почти навсякъде. По този начин, във всяка от тези рейтинги, първото място принадлежи на големи рандомизирани проучвания, контролирани с двойно сляп (като най-надеждните източници на информация) и всеки рейтинг завършва от гледна точка на отделни специалисти и данни за насоките за големи клинични практики .

В системата dm отделно практически препоръки върху диагнозата и лечението на различни заболявания също имат своя рейтинг - степента на убедителност на препоръките (посочена с латински писма). Рейтинг (ниво) на препоръките на литературата на английски език се третира като сила на препоръките (сила на препоръката). В същото време нивото на препоръките, произтичащи от проучванията на ниво I, се обозначава като а, ниво II - в и т.н. Освен това препоръките на нивото на нивото на доказателствата и препоръките на ниво С са изградени както на базата на проучвания III, така и върху екстраполатите на нивата на изследвания и II.

По този начин препоръките на равнището А са представени доста убедителни, тъй като те разчитат на добри доказателства, препоръките на нивото в убедителността са роднини и за препоръките на нивото със съществуващите доказателства не са достатъчни, но тези препоръки могат да бъдат използвани предвид определени обстоятелства. Разпоредбите, свързани с нивата D и E, не са достатъчно доказани.

Този преглед прие система за оценка на клиничните проучвания, предложени от канадските специалисти. Когато възлагат отделни препоръки на рейтингово равнище, авторите също така разчитат на мнението на експертите на Великобритания и Канада.

Общи принципи на лечение БА при амбулаторни условия

BA се характеризира със значителна променливост на тежестта на тока му. Следователно, за терапия на БА, в края на 80-те години се предлага стъпков терапевтичен подход, според който всяка тежест на заболяването съответства на определена лекувана схема (фиг. 1).

Първоначално беше направено, за да се отпусне 4 тежест на БА, но по-късно изглеждаше рационално да се разпредели група пациенти с много тежък курс на БА, който има адекватен контрол, който е постигнат само при прилагане на орални глюкокортикостероиди (GKS). Тази група включва и пациенти с "трудна (тежка) астма" (аспирин вариант BA, GKS_-зависим и резистентна към GKS астма, лабилна астма). Общият алгоритъм за лечение на БА е предвиден на фиг. 2. Тя включва диагностичната сцена, изборът на първоначалната схема за третиране, подбор на дългосрочна терапия на заболяването и последващото наблюдение на пациента. Тъй като BA е хронично възпалително респираторно заболяване, ефективността на терапията се оценява не като пълно лечение, а като адекватен контрол върху хода на заболяването, предотвратяване на обостряне (таблица).

Фиг. 1. пристъпи към лечението на БА.

Признаци за контролиране на потока на ба

Фиг. 2. алгоритъм за лечение на БА.

Диагностика и клинична оценка на БА

За да се потвърди диагностиката на БА и да се оцени тежестта на състоянието при всички пациенти с явления на бронхологичния синдром, трябва да се проучи външната респираторна функция (c). Съгласно препоръките (D), диагностични критерииСпецифични за БА, принадлежат:
- увеличение на OFV1\u003e 12% 15 минути след вдишване на бета2-агонист;
- увеличение на OFV1\u003e 20% след 10-14 дни лечение с преднизолон;
- значителната спонтанна вариабилност на FEV1.

При оценката на FEV1 и PSV е необходимо да се съсредоточи върху средните норми за това население и в идеалния случай - върху индивидуалния най-добър индикатор за този пациент, измерен в периода стабилна държава (От).

За да се установи диагнозата BA, може да се използва и брониран тест за изпитване с метавак (с).

Когато провеждането на спирометрия или бронхопулационен тест е невъзможно, променливостта на бронхата трябва да се оценява на многодневно измерване на PSV у дома - вариабилност\u003e 20% може да покаже наличието на Ba (B).

БА и външни фактори на околната среда

Като цяло, тежестта на симптомите на астма корелира със степента на чувствителност на пациента към алергени, въпреки че при много пациенти алергиите не играят водеща роля по време на болестта. Трябва да се помни, че увеличаването на обема медицинска терапия Тя не трябва да замени мерки за предотвратяване на контакта на пациента с алергени и дразнители (в). Пациентите от БА трябва да бъдат строго пречупени от пушенето (c) и да се избегне контакт с тютюневия дим (C).

Пациентите от БА трябва да се избягват чрез висока концентрация на дразнене в инхалирания въздух (С), но все още няма достатъчно данни за ефективността на използване за тези цели на овлажнители и съоръжения за пречистване на въздуха (в).

Всички възрастни пациенти за първи път, идентифицирани от БА, трябва да бъдат разгледани, за да се елиминира професионалната природа на болестта (б).

Мониторинг и обучение на пациенти

Ученето на пациента е задължителен компонент на лечението с астма (а). Целта на ученето е да контролира хода на болестта и избора правилно поведение Пациент Б. различни ситуациисвързани с болестта. Програмата за обучение следва да бъде изградена не само при запознаването на пациентите с подходяща литература (а), обучението на пациентите трябва да се извършва на всяка среща на медицински специалисти с пациенти (б), което изисква добър контакт между медицинския работник и стажант (° С). Най-удобните и информативни средства за контрол върху ефективността на лечението - наблюдение на функцията на външното дишане (спирография и пикофлумометрия) (а) и определяне на необходимостта от бронходиди (А); Това е възможно, ако пациентът запише PSV и симптомите на дневния дневник под формата на дневник (а). Постоянният PSV мониторинг може да бъде полезен при някои пациенти, особено при пациенти с намалено възприемане на бронхо-съдия (C).

За да се подобри контролът BA за всеки пациент, трябва да се изготви писмен индивидуален план за лечение, въз основа на самооценката на симптомите (б).

Имунотерапия

Като цяло, имунотерапията не може да бъде препоръчана за лечение на БА (б). Тя не трябва да замества спазването на хипоалергенния режим (C). Възможността на имунотерапията може да бъде разгледана в случаите, когато предотвратяването на контакт с алерген и фармакотерапия не води до адекватен контрол на заболяването (А). Добре контролираната астма не е противопоказание за имунотерапия за алергичен огнеунктивит и свръхчувствителност към отровата на насекомите (в).

Вдишване на бъчви.

Вдишване GKS (ICCC) е ефективно при лечението на Ba (a) и допринася за намаляване на използването на системата GCS при пациенти с GKS_DEDED поток на ба (a). Заданието на пациенти с ICCC BA ви позволява да увеличите стойността на PSV и да намалите необходимостта от бронходия (а).

Най-доброто ниво на контрол над курса на БА е по-бързо при използване на по-високи дози в ICCC (а). По-късно, началото на лечението на ICCC впоследствие, понякога води до по-ниски резултати от функционални тестове (в).

Всички ICCCs в еквивалентни дози имат еднаква ефективност (а). Високата ефективност на ICCC е доказана при назначаването на 2 пъти на ден; Когато използвате ICCCS 4 пъти на ден, в една и съща дневна доза, ефективността на лечението се увеличава (а).

Следва да се препоръчат IGCCS, че пациентите, чиято обща необходимост от използване на бета2-агонисти на кратко действие е 2-3 приетия на ден и повече (а). Първата дневна доза ICCC обикновено трябва да бъде 400-1000 μg (по отношение на беломелетазон), с по-тежък курс на БА, можете да препоръчате по-високи дози ICCC или да започнете лечение със система GKS (C). Стандартните дози на ICCC (еквивалент 800 μg беклометазон) в неефективност могат да бъдат увеличени до 2000 μg по отношение на беклометазон (а).

Ако се достигне положителен резултат при лечението на ICCC, ICCC трябва постепенно да се намалява до минимален, като осигурява контрол върху проявите на астма (С). Намаляването на дозите на ICCC трябва да се извършва постепенно, намаляването на дозата с 25-50% от първоначалното след състоянието на пациента остава стабилно за 3 месеца (в).

С обостряния на БА, ICHAX доза от 2-4 пъти (d) трябва да бъде увеличена или предписана преднизон в доза от 0.5-1.0 mg / kg / ден (а), да се поддържа повишена доза GCS в рамките на 10-14 дни (и).

Значителни страхове на пациентите причиняват безопасността на GKS. Междувременно ICCCS в ниски и средни дози сравнително рядко причиняват клинично значими нежелани ефекти и имат много добро (т.е. ниско) връзка / полза (а).

Пациенти с наследствено наследствено или нарастващо вътреочно налягане След 5 дни редовен прием, ICCCS трябва да се разглеждат от Oculist, който в бъдеще трябва да се повтаря редовно (d). Възрастните пациенти, получаващи повече от 1000 μg / ден GKS по отношение на беклометазон, показват деситометрия, в случай че имат рискови фактори за развитието на остеопороза (в).

Пациентите, които редовно получават ICCCs, трябва след вдишване да изплакнат устната кухина с вода, за да се предотврати системната абсорбция на лекарството (а). Прилагането на ораторите също намалява риска от нежелани ICCC (D).

Кратко действие на бета2-агонистите

Бета2-агонистите на краткотрайката са най-ефективните бронходуитични средства за облекчаване на симптомите на БА (А) и предотвратяване на така наречената астма на физическото усилие (а). Въпреки че използването на бета2-агонисти на кратко действие води до ефективно увеличение на PSV (а), тези лекарства не трябва да се препоръчват за непрекъсната употреба като базова терапия (НО) . Наличието на необходимостта на пациента за ежедневна употреба на бета2 агонисти е индикация за назначаване на противовъзпалителна терапия (а).

Ако пациентът бронхоспазъм е провокиран упражнениеПреди извършване на физически упражнения се препоръчва да се използват.2_огонисти на краткодействащи (а): например, салбутамол е по-ефективен за предотвратяване на бронхоспазъм, причинен от физическа активност, отколкото натриев кромогликат (а).

Оралните бронхофили трябва да се разглеждат като препарати на втория ред след инхалационно бронходиолита (С).

Бета2-агонисти на дългосрочно действие

Използването на бета2-агонисти на дългодействащи е алтернатива на увеличаването на дозите на ICCC с недостатъчен мониторинг в хода на БА; Те могат да бъдат използвани като допълнителна терапия с умерена и тежка астма (а). Не се препоръчва да се използват BETA2-агонисти на дългосрочно действие за облекчаване на остри пристъпи на БА (с изключение на формуляра) и се прилагат без противовъзпалителна терапия (б). На фона на използването на бета2-агонисти с продължително действие, трябва да продължат препарати за кратко действие, за да се освободят симптомите на БА (б).

В по-голямата част от пациентите, които са получили Salmetterol, успяха да постигнат задоволителен контрол в хода на БА при назначаването на Salmetterol 50 μg на ден (б) два пъти. Salmetterol причинява смислена яркост в продължение на 12 часа; При предписване на лекарството в дневната доза от 100 ug страничните ефекти са незначителни, но с увеличаване на дозата, рискът им се увеличава (B). Използването на Salmetterol 2 пъти на ден по-ефективно от използването на краткодействащи лекарства 4 пъти дневно (а). Възлагането на Salmeryol при пациенти с недостатъчен контрол върху хода на бакала може да бъде толкова ефективен като увеличаване на дозата на ICCC с 2 пъти.

Антагонисти левкотриен рецептори

Антагонистите на рецептора на левкотриене (AL) са алтернатива на увеличаването на дозите на ICCC с недостатъчен контрол върху хода на астма; AL може да се прилага заедно със средни и високи дози ICCC (а). Няма достатъчно данни, които да припишат редуването на противовъзпалителни препарати от първия избор при пациенти с БА, но пациентите, които не могат да получат GCS, AL са подготовки за подбор (D). Друга индикация за използване на Ал е аспирин вариант BA (D).

Допълнителна терапия

Cromoglikat натрий и неоинцентни могат да се използват като алтернатива на бета2 агонистите, за да се предотврати астма от физическо усилие (а). Няма данни, въз основа на които е възможно да се предпочита натриев хромликат или обратно (а). Въпреки че вече нямаше по-ефективен от плацебо, степента на нейната ефективност не позволява да се препоръчва лекарството като средство за първия ред с Ba (A). Въпреки това, при деца под 12 години и при възрастни лесен поток BA може да бъде алтернатива на ниските дози ICCC, които не притежават нежелани ефекти Gks (a). Теофилинът не трябва да се прилага към БА като подготовка на първия ред (а). При пациенти с БА, в която средната доза на ICCC е неефективна, добавянето на теофилин към лечението може да подобри контрола върху хода на БА и да се намали необходимостта от GKS (B). Дозата на формуляра трябва да бъде повишена постепенно чрез титруване (в).

Съоръжения за доставка

При лечението на БА, инхалационният път на доставяне на бронходилитика и противовъзпалителни лекарства е по-предпочитан от целта на тези лекарства орално или парентерално (а). През последните години арсеналът на средствата за доставяне на инхалационни лекарства значително се разшири. Той е условно приет за разпределяне на дозирани аерозолни инхалатори (DAI) (нанесете с разделител или без него), инхалатори на прах (турбохалер, дискекер, циклохалер и др.) И пулверизатори. Има алгоритъм за избор на пациент с подходящ инструмент за доставка (в). Съгласно този алгоритъм първоначално пациентите на БА трябва да бъдат предписани лекарства под формата на DAI. Ако, когато използвате DAI в пациента, възникват трудности, трябва да се приложи раздалечът на големия обем (\u003e 0.75 л). Ако, когато кандидатствате, аз не се справям с сателита, пациентът не се справя с техниката на вдишване или не може да ги приложи през целия ден, след което показва предписанието на лекарството под формата на инхалатор за прах или дис при вдишване (например дайте "леко дишане").

DAI с разделител е показан за всички възрастови групи, при по-възрастните пациенти и децата могат да се използват за нанасяне с разделител, оборудван с маска за лице (б). При прилагането на всякакво доставяне на инхалационни лекарства е необходимо периодично да се оценява техниката на инхалация и провеждане на обучение на пациенти (а).

Използването на ICCC през спейсера позволява да се намали рискът от кухина на устната кухина. При изостряне БА, използването на голям обем е ефективна алтернатива на използването на пулверизатор, възможно е да се намалят дозите на бронхолитни средства (А) до малко (до 7-14). Приложение DAI с голям обем Spacer (\u003e 0.75 L) може да се препоръча за тежки обостряния на астма (а). DAI и пудра инхалатора са ефективни (а).

Лечение BA в болница

Знакът на нестабилен поток на банален етап е да се увеличи необходимостта от инхалация бета2 агонисти (в), по-чести от обикновено, появата на симптоми на бронхата и намаление на PSV (A).

Пациенти, които имат стойностите на FFV1 и PSV, измерени преди началото на лечението, са по-малки от 40% от индивида по-добър индикатор или по-малко дължими стойности (PSV< 100 л/мин или ОФВ1 < 1 л), нуждаются в госпитализации в стационар (А) . Величины ОФВ1 и ПСВ меньше 40% от индивидуального лучшего показателя, гиперкапния, отсутствие ответа на лечение, отрицательная динамика состояния служат показаниями для лечения в условиях отделения интензивна терапия (Д).

Спестяване на бакалавърска степен в условия на интензивна терапия

Кислородната терапия е показана при пациенти с обостряне на БА и трябва да се извършва, докато нивото на насищане ще надвиши 94% (d). Измерването на артериалните кръвни газове е показано в критичното състояние, признаци на хиперкапиния и намаление на наситеността по-малко от 90% (d).

Бета2-агонистите на кратко действие принадлежат към подготовката на първия ред за лечение на обостряния на БА. Тези лекарства се предписват под формата на инхалация и се прави титруването на дозата, като се вземат предвид обективните и клинични признаци на бронхо-строителството (а). Интравенозно бета2 агонистите не трябва да се използват вместо инхалации при лечението на ба (а) обостряне, тъй като вдишването на салбутамола е по-ефективно от интравенозна цел (а). Парентералните бронхолитики могат да бъдат използвани в случаи на обостряния на БА, когато целта на инхалационното средство е проблематично (например с изразена кашлица) (c).

Изборът на инструменти за доставка (DAI, Spacer, Nebulizer) зависи от естеството на терапията, наличието на тези устройства и индивидуални характеристики на пациента (А). Използването на голям обем с дистанционер е по-предпочитан от използването на пулверизатор, независимо от възрастта и тежестта на състоянието на пациента (а).

Всички пациенти с обостряне на БА, които са влезли в болницата в спешна медицинска помощ, трябва да получат системни GKS (A). Gks при интравенозно и перорално приложение При тежка обостряност, BA демонстрира същата ефикасност (а), следователно, с обостряния на БА, трябва да се използват (A).

Преднизонът се предписва орално при доза от 30-60 mg дневно, докато екзацербата е фиксирана и потокът от БА не се контролира и индикаторите на външната респираторна функция не се връщат на оригинала. Обикновено е достатъчно преди това да се използва преднизон в рамките на 7-14 дни, въпреки че лечението може да бъде продължено до 3 седмици (в). В същото време е необходимо да се помни възможността за кървене от стомашно-чревния тракт и рискът от такова кървене е повишен при пациенти, които вече са били в анамнеза за кървене или прилагане на антикоагуланти (С). Ако продължителността на лечението с орални GKS не надвишава 2 седмици, приемането трябва да бъде отменено едновременно (c).

Използването на холинолитици в комбинация с бета2-агонисти може да се препоръча за обостряне на средно тегло, те също могат да бъдат ефективни и при тежки обостряния на Ba (A).

Теофилинското приложение не е показано в първите 4 часа от престоя на пациента в болницата (а).

В случай на устойчив на лечението на обостряния на БА, е възможно да се нанесе адреналин (интрамускулно и интравенозно) (Ь), салбутамол (интравенозен), магнезий (интравенозен) (а), хелиокс (С). В случай на аварийна интубация, трябва да се прилагат кетамин и сукцинилхолин.

Лечение на обостряне на BA в болницата

В допълнение към лечението със системни GKS, всички пациенти с обостряне на БА, които са влезли в болницата в спешна медицинска помощ, показва заданието на ICCC (D). Бета2-агонистите на кратки действия трябва да бъдат назначени в инхалационна форма, изборът на инструменти за доставка (DAI, Spacer, Nebulizer) зависи от естеството на терапията, наличието на тези устройства и индивидуални характеристики на пациента (а).

Приложение DAI с голям голмайстор е за предпочитане от използването на пулверизатор, поради бързия отговор на лечението, простота на титруване на дозата и повече ефективна употреба Медицински персонал на труда (A).

Холинолитите могат да се използват в комбинация с 2_гонисти за 24-48 часа с тежки обостряния на БА и, вероятно, с обостряния на умерена тежест (а).

Оценката на отговора на лечението и критериите за извлечението на пациента от болницата трябва да се основава на резултатите от изследването на функцията на външното дишане в динамиката и на нивото на наблюдение на симптомите на BA (с). Обучението на пациента, включително подготовката на индивидуален план за лечение, трябва да се случи вече по време на периода на хоспитализация (а).

След извличане от болницата, пациентите трябва да продължат приемането на системата GCS (30-60 mg / ден), така че обща продължителност Системата GCS приета възлиза на 14-21 дни (а).

Пациентите, които имат ниво на FEV1, са достигнали или надвишават 70% от подходящия достъп до необходимите лекарства, които са усвоили адекватни инхалационни техники и получават индивидуален терапевтичен план, който може да бъде освободен от болницата (D).

Литературен списък

1. Бронхиална астма, глобална стратегия // Пулмоналология. 1996. Прием 1. стр. 1.

2. Доказателство за медицина // Клинична фармакология. 1999. Т. 6. стр. 3.

3. Основните разпоредби на доклада на експертната група EPR-2: водещи посоки в диагностиката и лечението на бронхиална астма / на. Ед. Tsoi a.n. М., 1998.

4. Стандарти (протоколи) на диагностика и лечение на пациенти с неспецифични белодробни заболявания / ED. Чукалин А.Г. M., 1999.

5. Tsoi A.N., Arkhipov v.v. // RUS. пчелен мед. Журнал 2001. Т. 9 стр. 6. Barnes P.J. et al. // Am. J. Respir. Крит. Грижа MED. 1998. V. 157. стр. 51.

7. Beveridge R.C. et al. // МОГА. MED. Асоциация J. 1996. V. 155. стр. 25.
8. Консенсус за консенсус на кайския астма, 1999 // може. MED. АСОЦИЯ J. 1999. V. 161. ДОПСПОЛ. единадесет.

9. CASAVANT M.G. et al. // Annals на спешна медицина. 2000. V. 35. стр. 47.

10. Трудна / терапия_резиставна астма // EUR. Respir. ДК. 1999. V. 13. стр. 1198.

11. Eccles M. et al. // BMJ. 1996. V. 312. стр. 760.

12. Emone S.D. et al. // Annals на спешна медицина. 1998. V. 31. стр. 590.

13. Озеленяване A.p. et al. // Lancet. 1994. V. 344. P. 219.

15. Kouury T. G. et al. // Am. J. на спешна медицина. 1998 г. V. 16. стр. 572.

16. LEVY B.D. et al. // int. Грижа MED. 1998. V. 24. стр. 105.

17. Lin R. Y. et al. // Am. J. на спешна медицина. 1997. V. 15. стр. 621.

18. Lipworth B. // Lancet. 1997. V. 350. Допълнете. II. Стр. 18.

19. Проект за развитие на северно от Англия проект за развитие // BMJ. 1996 г. V. 312. стр. 762.

20. O'Donohue W.J. // Гръден кош. 1996 г. V. 109. P. 814.

21. Raimondi A.C. et al. // Гръден кош. 1997. V. 112. стр. 24.

22. Rodrigo C., Rodrigo G. // Гърди. 1998. V. 113. стр. 593.

23. Шрюсбъри S. et al. // BMJ. 2000. V. 320. стр. 1368.

24. Шведско общество на гръдния кош // EUR. Respir. Г. 1990. V. 3. стр. 163.

25. Британските насоки за управление на астма: 1995 Преглед и изявление за позиция // Гръдният кош. 1997. V. 52. Доставка. I. стр. 1.

Механизмът на действие е свързан със стимулирането на бета-2-адренорецептори и релаксация на гладките мускули на големи и малки бронхи. Те подобряват мукиилиарния клирънс, намаляват съдовата пропускливост и ексудацията на плазмата, стабилизират мембраната на мастните клетки и намаляват излъчването на медиаторите.

Основни препарати:

Кратко бързо действие (Формуляр за издание - дозировъчен инхалатор, решения за пулверизатори): салбутамол, фенотерол (Berotek). Началото на действието - след 1-3 минути, продължителността на действие е 4-6 часа.

Дълго бързо действие (Форма на освобождаване - инхалатор за прах): Формотерол (оксис turbukhaler). Началото на действието е 1-3 минути, продължителността на действие е най-малко 12 часа.

Дълго бавно действие: Salmetterol (Serevent). Формуляр за освобождаване - Дозировъчен аерозолен инхалатор (DAI). Началото на действието - след 15-20 минути, продължителността е най-малко 12 часа.

Странични ефекти.

Сърдечно-съдова система: синусова тахикардия, ритъмни разстройства, хипотония, QT удължение.

Дихателна система: хипоксемия, парадоксален бронхоспазъм.

Нервна система: тремор, замаяност, безсъние.

РСТ: гадене, повръщане.

Метаболик: хипокалиемия, хипергликемия, хиперинсуламия.

2. Антихолинергични препарати.

Основният механизъм на действие е бронхилиращ, който се дължи на блокадата на мукариновите холинорецептори, в резултат на което рефлексното стесняване на бронхите, причинено от дразнене на холинергични рецептори, и тонусът на скитния нерв е отслабен. При пациенти в напреднала възраст се използват едновременна сърдечно-съдова патология, като се използват алтернатива на бета-2-агонистите.

Основни препарати.

Кратко действие: Jipratropium bromide (Autrovant). Формуляр за освобождаване - DAI, решение за пулверизатори. Началото на действието е 5-30 минути, продължителност - 4-8 часа.

Дълго действие: Тиотропиев бромид (спирова). Формуляр за освобождаване - прах инхалатор. Началото на действието е 30-60 мин., Продължителност - 24 или повече часа.

Тахофилаксията не се развива, чувствителността към лекарството не се намалява.

Странични ефекти.

Местни: сухота в устата, кашлица, фарингит, горчив вкус, гадене.

Може да има влошаване на глаукома, когато се използва чрез пулверизатор.

Системен (рядко): тахикардия, забавяне на урината, запек.

Устройства за доставка на инхалационни препарати (Таблица 7):

Дозировъчни аерозолни инхалатори (- / + Spacer)

Прахови инхалатори

Мъглявизатори

Фиг. 2. Spacer.

1 - мундщук, 2 - инхалатор, 3 - дупка за инхалатора, 4 - spacer case.

1. ултразвук, използвайки енергията на пиезокарберите;

2. Мастиленоструен (компресор), въздушна струя енергия:

2.1. Пулверизатори, синхронизирани с дишане

2.2. Мъглявизаторите, активирани от вдишване

2.3. Конвекторни мъглявизатори

Методът за доставяне на инхалационни препарати в белите дробове са дозирани инхалатори с дистанционни елементи (фиг. 2) или без инхалатори на прах (фиг. 3).

Фиг. 3. Структурата на прах инхалатора - Turbukhaler.

Напоследък се появи модерен метод за доставка - Nebulizer (фиг. 4). Предимства на терапията с пулверизатор: възможността за доставяне на голяма доза от лекарството, лекотата на използване (няма нужда да се координира дишането и освобождаването на лекарството), когато тежки условия И в ранна възраст.

Фиг. 4. Схема за мастиленоструйни небулатор.

През последните 10 години 2-парите дългосрочни действия, ангажирани с международни стандарти на бронхиални лечения астма и хронична обструктивна белодробна болест. Ако в първата версия на Глобалната стратегия за бронхиална астма, тези лекарства бяха възложени на ролята на фондовете за втори ред, след това в новата версия на Джина 2002 β 2 -Gonists на дългосрочни действия се считат за алтернатива на Увеличаване на дневните дози в инхалираните глюкокортикостероиди с недостатъчен отговор на пациент за противовъзпалителна терапия и невъзможност за контрол на бронхиалната астма. В този случай целта на β 2 -Gonists на дългосрочно действие трябва винаги да бъде предшествана от друго увеличение. дневна доза Инхалационни глюкокортикостероиди. Това се дължи на факта, че включването на β 2-нареждания с дългосрочно действие в лечебната верига в инхалационните глюкокортикостероиди на неконтролирана бронхиална астма е по-ефективна, отколкото просто увеличаване на дневната доза инхалационни глюкокортикостероиди с 2 пъти или повече . Въпреки това, продължителната терапия на β 2 -голисти на дългосрочно действие, очевидно, не засяга устойчивото възпаление при бронхиална астма и следователно тяхното приложение трябва винаги да се комбинира с цел инхалационни глюкокортикостероиди.

Вдишване р 2 -голисти на дългосрочно действие включват Salmetterol и Formoterol (повече от 12 часа). Ефектът от по-голямата част от инхалацията р 2 късодействаща диагностика продължава от 4 до 6 часа. Salmetterol, както и формотерол, отпуска гладки мускули на бронхите, повишава клирънса на Mukicilp, намалява съдовата пропускливост и може да повлияе на освобождаването на медиатори от мазнини клетки и базофили. Изследването на биопсията показва, че при лечението на инхалации р 2-нареждания на дълга действие, признаците на хронично възпаление в дихателните пътища при пациенти с бронхиална астма не се увеличава, в действителност, с дълга употреба на тези лекарства, дори \\ t Отбелязва се малък противовъзпалителен ефект. В допълнение, Salmetterol също така осигурява дългосрочен (повече от 12 часа) защита срещу фактори, водещи до бронхоконстрикции. Формотеролът е пълен р 2-рецепторен агонист, докато Salmetterol е частичен агонист, но клиничното значение на тези различия не е ясно. Формотерол започва да действа по-бързо от Salmetterol, което го прави по-приемлив както за облекчаване на симптомите, така и за предотвратяване на тяхното развитие, въпреки че нейната ефективност и безопасност като средство за спешна помощ изисква допълнително проучване.

По-високата специфичност на р 2-рецепторите в сравнение с други симпатикомиметици показва Salmetterol (по-специално лабораториите на Salmeter, д-р Реди). Бронхорансният ефект на лекарството се проявява в 10-20 минути след вдишване. Обем на принудително издишване за 1ST C (FEV 1) се увеличава за 180 минути, а клинично значим ефект на яркост се поддържа в продължение на 12 часа. Sallmetterol липофилност е 10 000 пъти повече от такова салбутамола, което допринася за бързото проникване на лекарството в клетъчните мембрани. Sallmetterol в клетъчните мембрани. стабилизиращ ефект върху мастните клетки, инхибира освобождаването на хистамин от тях., намалява пропускливостта на белодробни капиляри в по-голяма степен от инхалационните глюкокортикостероиди, намалява продуктите на цитокини с Т-лимфоцити, потиска IgE-зависим синтез на TNF-α и Освобождаването на левкотриен с 4 и простагландин Д.

При повечето пациенти с бронхиална астма е възможно да се постигне мониторинг на симптомите при предписване на лекарство от 50 μg 2 пъти дневно. В голямо рандомизирано проучване е доказано, че приемането на Salmetterol в продължение на 12 седмици е придружено от увеличаване на пиковата скорост на издишване (PSV) в сутрешните часове с 7.1% в сравнение с началното ниво (P< 0,001). При этом число дней без симптомов возросло с 35 до 67%. На 20% увеличилось количество ночей без приступов удушья, использование сальбутамола сократилось более чем в 3 раза. Применение сальметерола 2 раза в сутки более эффективно, чем 4-кратное ежедневное использование симпатомиметиков короткого действия, особенно при бронхиальной астме физического усилия.

При хора с хронична обструктивна белодробна болест, Salmetterol обикновено се предписва в дневна доза от 50 μg 2 пъти. Резултатите от 3 големи рандомизирани плацебо-контролирани проучвания показаха значително намаляване на тежестта на симптомите на заболяването и подобряване на индикатора на FEV 1. Признаците на толерантност към лекарството по време на проучването не са забелязали, честотата на обострянията не е различна от такава плацебо група. Независимо от това, значително подобрение на качеството на живот на фона на приемането на Salmetterol позволява да се разгледа подходящо за включването в диаграмата за лечение на пациенти с хронична обструктивна белодробна болест.

Във връзка с относително бавно растящия ефект, Salmetterol не се препоръчва да се използва за облекчаване на остри симптоми на бронхиална астма, в този случай Предпочитано вдишване на бронирани превозни средства краткосрочно действие. Присвояване на Salmetterol два пъти дневно (сутрин и вечер) лекарят трябва допълнително да осигури болен инхалатор β 2 -огонисти на кратко действие за лечение разработване на симптоми Паралелно с постоянното приемане на Salmetterol.

Нарастващата честота на приема на бронирани превозни средства, по-специално инхалационните форми на β 2 -огонисти на кратко действие, намалява бронхиалната астма. Пациентът трябва да бъде предупреден за необходимостта от обжалване на медицинска помощ в случай на намаляване на ефективността на краткодействащ ярък задвижващ механизъм или за увеличаване на многократността на приема на наркотици. В тази ситуация се изисква проучване, след което се дава препоръки за укрепване на противовъзпалителната терапия (например по-високи дози кортикостероиди под формата на инхалации или орални). Увеличаването на дневната доза Salmetterol в този случай не е оправдана.

Salmetterol не трябва да се приема по-често от 2 пъти на ден (сутрин и вечер) в препоръчваната доза (две инхалации). Приемането на големи дози салмотер под формата на инхалации или перорална форма (12-20 пъти в препоръчваната доза) ще доведе до клинично значимо удължение на QT интервала, което означава началото на образуването на вентрикуларни аритмии. В препоръчваните дози Salmetterol не влияе на сърдечно-съдовата система. Нарушения на функциите на сърдечно-съдови и централни нервни системи, причинени от всички симпатикомиметични лекарства (увеличаване на кръвното налягане, тахикардия, възбуждане, промени в ЕКГ), след получаване на Salmetterol се наблюдават в редки случаи. Такива ефекти са нехарактеристики и ако са възникнали, лекарството трябва да бъде отменено. Въпреки това, Salmetterol, като всички симпатикомиметици, се предписва от сърдечно-съдови заболявания, особено с коронарна недостатъчност, аритмии, хипертония; Лица S. конвулсивен синдром, тиреотоксикоза, неадекватна реакция към симпатомиметични лекарства.

Salmetterol не може да се използва като заместител за инхалация или орални кортикостероиди, или натриев хромагликат, пациентът трябва да бъде предупредена, че е невъзможно да се спре да получава тези лекарства, дори ако Salmetterol носи повече облекчение.

Вдишването на Salmetterol може да бъде усложнено чрез остра свръхчувствителност под формата на парадоксален бронхоспазъм, ангиоедем оток, уртикария, обрив, хипотония, колелоптоидна реакция и симптоми на ларингоспазъм, дразнене или раздуване на ларинкса, което води до стридор и асфиксия. Поради факта, че бронхоспазъм е жизнено деградално състояние, пациентът трябва да бъде възпрепятстван за възможното прекратяване на приготвянето на лекарството и назначаването на алтернативно лечение.

Проведени многоцентрични изследвания доказват висока ефективност β 2 -гонисти на по-дълги действия. Външният вид на тези лекарства значително променя подходите към лечението на бронхологични заболявания. Включването на суспензията в диаграмата на ефекта на наркотици значително ще подобри резултатите от дългосрочната основна терапия на хронична бронхо-предварителнодуктивна патология, особено след като лекарството има предимства не само по отношение на ефективността и безопасността, но и разходите.

(ЛАПТЕВА И. М. Изследователски институт за пулмология и фтизиатри MZ RB. Публикувано: "Медицинска панорама" № 10, ноември 2004 г.)

Ако в първата версия на Глобалната стратегия за бронхиална астма, тези лекарства бяха възложени на ролята на фондовете за втори ред, след това в новата версия на Джина 2002 β 2 -Gonists на дългосрочни действия се считат за алтернатива на Увеличаване на дневните дози в инхалираните глюкокортикостероиди с недостатъчен отговор на пациент за противовъзпалителна терапия и невъзможност за контрол на бронхиалната астма. В същото време целта на р 2 -огонистите на дългосрочно действие трябва винаги да бъде предшествана от друго увеличение на дневната доза инхалационни глюкокортикостероиди. Това се дължи на факта, че включването на β 2-нареждания с дългосрочно действие в лечебната верига в инхалационните глюкокортикостероиди на неконтролирана бронхиална астма е по-ефективна, отколкото просто увеличаване на дневната доза инхалационни глюкокортикостероиди с 2 пъти или повече . Въпреки това, продължителната терапия на β 2 -голисти на дългосрочно действие, очевидно, не засяга устойчивото възпаление при бронхиална астма и следователно тяхното приложение трябва винаги да се комбинира с цел инхалационни глюкокортикостероиди.

По-висока специфичност на β2-рецепторите в сравнение с други симпатикомиметици показва Salmetterol (по-специално лабораториите на д-р Реди). Бронхорианският ефект на лекарството се проявява след вдишване. Обемът на принудителното издишване за 1ST C (FEV 1) се увеличава за 180 минути и клинично значим бронхорански ефект се поддържа в продължение на 12 часа. Липофилността на Салмотер, EVRISA надвишава такъв салавтотол, който допринася за бързото проникване на. \\ T лекарство в клетъчните мембрани. Salmetterol има стабилизиращ ефект върху мастните клетки, инхибира освобождаването на хистамина, намалява пропускливостта на белодробни капиляри в по-голяма степен от инхалационните глюкокортикостероиди, намалява продуктите на цитокини Т-лимфоцитите, потиска IgE-зависим синтез на TNF- α и освобождаването на левкотриен с 4 и простагланд Д.

Поради сравнително бавно развиващия се ефект, Salmetterol не се препоръчва да се използва за облекчаване на остри симптоми на бронхиална астма, в този случай се предпочита инхалацията на краткодействащи куфарчета. Назначаване на Salmetterol два пъти дневно (сутрин и вечер) лекарят трябва допълнително да осигури краткодействащ инхалаторни β-редактори за лечение на остро развиващи симптоми паралелно с постоянното приемане на Salmetterol.

Salmetterol не трябва да се приема по-често от 2 пъти на ден (сутрин и вечер) в препоръчваната доза (две инхалации). Приемането на големи дози салмотер под формата на инхалации или перорална форма (12-20 пъти в препоръчваната доза) ще доведе до клинично значимо удължение на QT интервала, което означава началото на образуването на вентрикуларни аритмии. В препоръчваните дози Salmetterol не влияе на сърдечно-съдовата система. Нарушения на функциите на сърдечно-съдови и централни нервни системи, причинени от всички симпатикомиметични лекарства (увеличаване на кръвното налягане, тахикардия, възбуждане, промени в ЕКГ), след получаване на Salmetterol се наблюдават в редки случаи. Такива ефекти са нехарактеристики и ако са възникнали, лекарството трябва да бъде отменено. Въпреки това, Salmetterol, като всички симпатикомиметици, се предписва от сърдечно-съдови заболявания, особено с коронарна недостатъчност, аритмии, хипертония; Лица с конвулсивен синдром, тиретоксикоза, неадекватна реакция към симпатокометрични препарати.

Проведените многоцентри проучвания доказват високата ефективност на р 2-нареждания с дългосрочни действия. Външният вид на тези лекарства значително променя подходите към лечението на бронхологични заболявания. Включването на суспензията в диаграмата на ефекта на наркотици значително ще подобри резултатите от дългосрочната основна терапия на хронична бронхо-предварителнодуктивна патология, особено след като лекарството има предимства не само по отношение на ефективността и безопасността, но и разходите.

(ЛАПТЕВА И. М. Изследователски институт за пулмология и фтизиатри MZ RB. Публикувано: "Медицинска панорама" № 10, ноември 2004 г.)

1046 университета, 2197 артикула.

Основните цели на лечението с ХОББ:

Предотвратяване на прогресията на заболяването

Повишена толерантност към физическото натоварване

Подобряване на качеството на живот

Превенция и лечение на усложнения

Превенция и лечение на обостряния

I. Намаляване на влиянието на рисковите фактори

един). Пушенето. Прекратяване и превенция.

Прекратяването на тютюнопушенето е първата задължителна стъпка в програмата за лечение на ХОББ.

Пациентът трябва ясно да осъзнае лошо влияние тютюнев дим на дихателната система. Прекратяването на тютюнопушенето е единственият най-ефективен и икономически разумен начин за намаляване на риска. развитие на HOBL. и предотвратяване на развитието на заболяването.

2). Вреда на производството. Атмосферни и домашни замърсители.

Нужда от първична превантивни действияДа се \u200b\u200bнамали или намалява влиянието на различни патогенни вещества на работното място. Също толкова важно е вторичната превенция - епидемиологичен контрол И по-ранно откриване на ХОББ.

II. COPL лечение в стабилно състояние

Бронходилатори със стабилно съзвучие

Бронхийските лекарства заемат водещо място в сложната терапия на ХОББ. За намаляване на бронхиалната обструкция при пациенти, COPDS се използват антихолинергични препарати с кратко и дългосрочно действие (бромид (Ib), бромид тиотропия (ТБ)), бета2-агонисти на къса (салбутамол, фенолерол) и дългосрочно действие (Salmeterol, \\ t Формотерол), метилзантин.

Братус на различни етапи от стабилна ХОББ

1 етап (лек) - вдишване на бронхилатори на кратко действие, за нужда.

2 етап (средно свободен ток) - непрекъснато използване на едно или повече лекарства или комбинации от тях.

Най-известният от кратното действие на AHP е бромид (IB) ипратропий (IB) аерозолен инхалатор (Atrovent) е конкурентен ацетилхолинов антагонист на M2-холин песни. Ярният ефект след една доза IB 20 μg обикновено е често срещан и не винаги суснителен се чувства болен. Обикновено светлият ефект на IB се увеличава за 3 седмици непрекъсната употреба, а след това стабилизирането идва да се превключва към поддържащата доза, която се определя индивидуално. Препоръчва се да се определи IB от 40 μg (2 дози) четири пъти на ден. Bronchi m-холинорецепторите не отслабват с възрастта. Това е особено важно, тъй като позволява да се използват холинолици при пациенти в напреднала възраст с ХОББ. Благодарение на ниската абсорбция през лигавицата на бронхите, IB на практика не причинява системни странични ефекти, което позволява да се използва широко при пациенти със сърдечни и кръвоносните нарушения. AHP също положително засяга продуктите на бронхиалната слуз и процесите на мукоцилюларния транспорт.

Антихолинергичните лекарства за дългосрочно действие са представени от тиотропиев бромид (TB или Spiriva). Значителна продължителност на валидността на ТБ, която дава възможност да го приложи 1 път на ден, се осигурява поради бавното дисоциация на ТБ от М3-холинорецептори на гладки мускулни клетки. Прилепващият ефект на холин в доза от 18 μg / ден е почти 10 пъти по-добър от такъв бромид ипратропий. Важно предимство на инхалацията AHP е минималната честота и тежест на нежеланите реакции. Най-често срещаната им е суха сухота в използването на тиотропия, като правило, не води до прекратяване на приема на лекарства.

β2-агонисти кратко действие

С лек курс на ХОББ се препоръчва използването на инхалация яркодействаща вдишване "при поискване". Ефектът на β2-агониста на краткото действие започва в рамките на няколко минути, достигайки до върха, и продължава в рамките на 4-5 часа. Пациентите в повечето случаи отбелязват облекчението на дишането веднага след използването на β2 агонист, което е безспорно предимство на лекарството. Броуториращото действие на β2 агонистите се осигурява чрез стимулиране на β2 рецепторите на гладките мускулни клетки. В допълнение, поради увеличаване на концентрацията на усилвател под влиянието на β2 агонистите, не само релаксацията на гладките мускули на бронхите, но и увеличаването на биологичната част на килията на епитела и подобряване на функцията на мукиилиарни превози. Ярният ефект е по-висок от дисталното преобладаващо нарушение на бронхиалната проходимост. След прилагане на степента на бързо действие, пациентите на няколко минути чувстват значително подобрение в държавата, като положителният ефект често е надценен от тях. Не се препоръчва редовната употреба на β2 агонисти на бързо действие като монотерапия по време на ХОББ. Препаратите на тази група могат да причинят системни реакции под формата на преходно треперене, възбуждане, увеличаване на кръвното налягане. При пациенти с исхемична и хипертония това не е безопасно. Въпреки това, с тяхната инхалационна администрация в терапевтични дози Тези явления са редки.

Дългосрочни β2-агонисти

Дългосрочни β2 агонисти - Salmetterol (Seren), Formatrolol, независимо от промените във функционалните белодробни индикатори, могат да подобрят клиничните симптоми и качеството на живот на пациентите с ХОББ, да намалят броя на обострянията. Бета-2-агонистите на по-дълги действия намаляват бронхиалната обструкция, дължаща се на 12-часовото премахване на глобалните мускули на бронхите. Salmetterol подобрява намаляване на респираторните мускули, намалявайки тежестта на системния компонент на пациенти с ХОББ под формата на слабост и умора на дихателните мускули. В допълнение, Invitrop се провежда способността на Салмотер за защита на епителий на дихателните пътища от увреждащия ефект на бактериите.

Комбинирана бронхологична терапия (β2 агонист и AHP)

Теофилини на дълги действия

Ефектът на изобразяване на теофилин е по-нисък от такива β2 агонисти и холинолита, но получават вътре (продължителни форми) или парентерално (инхалираните метилзантинци не са предписани) причинява редица допълнителни действия: намаляване на системната белодробна хипертония, укрепване на диуреза, стимулиране Централната нервна система, повишаване на работата на дихателните мускули, които могат да бъдат полезни при редица пациенти.

Глюкокортикостероиди със стабилен текущ COPD

Инхалационните кортикостероиди (ICCC) се допълват към бронхитична терапия - при пациенти с FEV1< 50% от должной (стадия III: тяжелая ХОБЛ и стадияIV: очень тяжелая ХОБЛ) и повторяющимися обострениями (3 и более раз за последние три года).

За да се установи възможността за системно използване на ICS, някои автори се препоръчва да извършват тестова терапия на SCS в доза от 0,4-0,6 mg / kg / ден вътре (от преднизон) в продължение на 2 седмици. Дълго вземане на SCS (повече от 2 седмици) с стабилен COPD ток не се препоръчва поради висок риск от нежелани явления.

Други лекарства

Със стабилен текущ COPD, не се препоръчва използването на антибиотици. Превантивно използване на антибиотици неефективно.

Не-медийно лечение със стабилно COBL

Хирургично лечение (булктомия, белодробна трансплантация)

За да продължите изтеглянето, трябва да съберете снимка:

Бета агонисти на дългосрочно действие

Групата от бронхолитни лекарства включва лекарства от симпатикомиметици (бета 2-агонисти), антихолинергични средства (М-холин), метилзантини (теофилини).

Бета-2-агонистите по време на действие са разделени на къси и продължителни лекарства. Бета-2-агонистите на краткотрайката са най-ефективните бронходилататори за улесняване на симптомите (свистете хриптене, подрязване в гърдите и кашлицата) и спешната помощ. Те могат бързо да разширят стесните бронхи. С използването на инхалацията, светлият ефект се случва след 5-10 минути. Назначете ги не повече от 4 пъти на ден.

Ефектът от продължителни бета-2-агонисти идва по-късно. В тази връзка, тези лекарства не са предназначени да преместват атаките на бронхоспазъм и могат да бъдат препоръчани за по-дълга константна терапия, за да се предотвратят атаки на задушаване и обостряне на болестта, и също е алтернатива на увеличаващите се дози в инхалационния бг. Недостатъкът им е, че пациентите, приемащи тези лекарства, са обречени, за да имат високо действащ инхалационен кортикостероид с тях, в случай че превантивният ефект на бета-2-агонист ще бъде недостатъчен и ще се появят техните проблеми с дишането. Тези лекарства могат да се използват като допълнителна терапия с умерена и тежка астма. Въпреки това, становищата по отношение на осъществимостта на дългосрочната употреба на продължителна симпатикомиметика са доста противоречиви. Някои изследователи смятат, че непрекъснатото използване на такива лекарства за дълго време Тя може да влоши прогнозата за самата болест, други се страхуват от бързото развитие на тахифилаксия, но това не е определено и изисква по-нататъшно проучване на основните изисквания за съвременната симпатикомиметика - тяхната висока ефективност и селективност. Страничният ефект върху сърдечно-съдовата система в такива лекарства се свежда до минимум. Основният недостатък на повечето бета-2-агонисти е кратка продължителност на действие (4 - 6 часа), изискваща тяхното използване през деня и ниската концентрация на лекарството в кръвта през нощта.

Сравнителната характеристика на основните препарати на бета-2-агонистите е представена в таблица 2.

Сравнителни характеристики на основните бета-2-агонисти, използвани при лечението на бронхиална астма.

М-холинолиците (антихолинергични средства) не са лекарства за първа линия под терапия на обостряне на BA, тяхната ефективност с BA е по-ниска от симпатикомиметиците. Антихолинергичните лекарства имат серия от ефекти, които правят тяхното използване: причиняват сухота на лигавиците на назофаринкса и горните дихателни пътища, намаляват секрецията на бронхиалните жлези и мобилността на епителния цилия, т.е. характеристиката на евакуацията на Bronchi увеличава бронките, стимулират разширяването на ученика, кожено зачервяване. Следователно, със стабилен поток от БА, антихолинергичните препарати заемат по-скромно място в сравнение с бета-2-агонистите. В Русия най-често от антихолинергичните лекарства е бромид (Atrovative®) ипратропиум. Предимствата на това лекарство е, че има по-дълги действия от симпатикомиметиците, като общата продължителност на нейното действие е близо, началото на действието се наблюдава след 5 минути и пикът на действие възниква след 1.5 часа.

Холинирегичните лекарства се прилагат предимно:

С преобладаване на признаци на бронхит,

С "астма на кашлица" (кашлица като еквивалент на атака на астма),

С бронхиална обструкция, проведена от упражнения, студ, вдишване на прах, газове;

В случай на бронхопструктивен синдром с тежка бронхио развъждане ("мокра астма"),

При пациенти с BA с противопоказания за целите на бета-2-адреностимуланти;

В психогенната астма и характеристики хормонален фон (предменструална астма, комбинация от астма с тиреотоксикоза) Използването на комплекс от холинолитни и успокояващи агенти има предимство в сравнение с бета-2-адреномиметиците;

С нощна астма,

С астма, индуцирана от атмосферни замърсители и химически дразнители,

В някои случаи холинността се използват в комбинация с бета-2 агонисти. Въпреки това, комбинираните лекарства се прилагат, когато blying ba е рядкост, защото лечение стандартни препарати, като бета-2-агонисти или бромид, по-ефективно и ви позволява да селективно разпределяте всяко лекарство. Доказано е, че такава комбинация има синергии и намалява риска от странични ефекти на компонентите на компонентите. Комбинираната терапия също води до по-голям бронхорански ефект в сравнение с монотерапията и може значително да увеличи продължителността си. Основните комбинирани лекарства на iPratrupium с бета-2-агонисти: iPratropium / fenoterol (Berodual®) и iPratropium / Salbutinol (Combivent®). Тези лекарства се използват главно като част от сложната терапия на тежки атаки на задушаване - вдишване през пулверизатора.

От метилксцинтини при лечението на бронхиална астма, се използват теофилин и аминоофилни препарати.

Поради редица нежелани странични ефекти, които могат да възникнат с предозиране на тези лекарства, се изисква мониторинг на концентрацията на теофилин в кръвта. Аминофилин (смес от теофилин и етилендиамин, който е 20 пъти разтворим от самия теофилин) се въвежда интравенозно, много бавно (най-малко 20 минути). Интравенозният аминофил играе важна роля в релефа на тежките пристъпи на БА, толерантно към пулверизираните форми на бета-2-агонисти. Аминофилинът се използва и при пациенти със сърдечна недостатъчност, когато се комбинира с астма или бронхит, с хипертония на малък циркулационен кръг. В организма, аминофилът освобождава свободен теофилин.

Съвременни бета-2-адреномиметични лекарства и противовъзпалителни средства "тласкат" теофилин препарати в терапията с астма. Показания за преференциална употреба в BA са:

При периода на подхода на астма под формата на интравенозно инжекции на капковете, 5-10 ml 2,4% разтвор заедно с калиеви препарати и (с индикации) с кортикостероиди върху физиологичен разтвор;

Теофилин препаратите от удължено действие с индивидуален избор на доза (от 0.1 до 0.5 g) са ефективни за лечение на астматични атаки;

За хроничен поток Астма Използването на продължителни лекарства на теофилин е в състояние значително да намали дозата на бета-2-адреминиметиците и да се намали тежестта на симптомите на БА.

С анализа на пазара на бронхологични лекарства, можете да се запознаете в доклада на Академията за конюнктура на индустриалните пазари "Руски пазар за лечение на бронхиална астма".

Конструкция на академия за индустриален пазар

Бета агонисти на дългосрочно действие

Фармакологията на астмата включва предимно използването на лекарства, които премахват обструкцията на дихателните пътища. Той използва два вида лекарства.

Препарати, които улесняват симптомите (бронхододулатори), пряко елиминират обструкцията на дихателните пътища, главно поради релаксацията на гладките мускули на дихателните пътища.

Препарати, контролиращи симптомите (предотвратяването им) потискат основната патологичен процес и осигуряване на дългосрочен контрол на симптомите. Тези лекарства включват противовъзпалително.

Астмата се характеризира със стесняване на дихателните пътища, причинени от хроничен възпалителен процес. Еозинофилм, а понякога и неутрофилното възпаление се развива по цялата дължина на дихателните пътища.

Бронходилаторите директно елиминират обструкцията на дихателните пътища, действайки върху гладките си мускули; Другите ефекти са върху клетките на дихателните пътища (намаляване на пропускливостта на капилярите, намалявайки освобождаването на медиатори на бронхоконстриктор от възпалителни клетки), спомага за намаляване на стесняване на дихателните пътища.

В2-адренорецептор агонисти с бронхиална астма

Вдишване В2-агонистите са бронхорационна терапия по избор по време на астма, тъй като те са най-ефективните бронходилатори, които потискат всички добре познати бронхоконстрични механизми и имат минимални странични ефекти, когато правилна употреба. Високоскоростен и неселективен (3-агонисти (например изопреналин, орципеналин) не са от значение.

Механизмът на действие на агонисти B2-адренорецептори

b2 агонистите причиняват яркост:

Директно поради стимулиране на В2 рецептори на гладките мускули на дихателните пътища, като по този начин причиняват релаксацията на централния и периферния дихателен тракт, В2-агонистите действат като "функционални антагонисти" и елиминират бронхоконстрикцията, независимо от това, че лекарството го е причинило; То има голямо значение С астма, тъй като много механизми за бронхоконстриктор (нервни и медиатори) причиняват стесняване на дихателните пътища.

Когато свързващите агонисти с В2 рецептори, аденилатната циклаза се активира чрез стимулиране на G-протеин (GS), докато вътреклетъчната концентрация на повишаването и релаксацията на CAMF се появява;

Косвено поради потискането на освобождаването на медиатори от мастоцити, холинергично невротрансмисия и пропускливост на капилярите.

Свързването с В-адренорецептори, В-агонистите се активират чрез аденилатна циклаза, докато вътреклетъчната концентрация на цикличен аденозин монофосфат се увеличава.

b2 агонистите отпускат гладките мускули на дихателните пътища чрез няколко механизма:

Намаляване на концентрацията на вътреклетъчни калциеви йони (СА2 +) поради активното движение на СА2 + от клетката и в вътреклетъчното депо;

Инхибиторно действие към фосфонозитол хидролиза;

Инхибиране на киназа на леки вериги за мосан;

Активиране на фосфатаза на мосанните вериги;

Откриването на големи електрически проводими калциеви калиеви канали (CSA), докато възникват репо-глупави мускулни клетки.

b2 агонистите нямат значителен инхибиторски ефект върху хронично възпаление Дихателните пътища с астма и не намаляват тяхната хиперреактивност.

Клинична употреба на B2 агонисти с бронхиална астма

Високоскоростните В2-агонисти (например салбутамол, тебуталин) имат продължителност от 3-4 часа (по-малко с тежка астма). Те са удобни, лесни за използване, бързо започват да действат и нямат значителни странични ефекти. Те също така защитават срещу такива бронхоконстрикторни стимули като физическа активност, студен въздух И алергени.

Те са бронходоратори по избор с астматично състояние, при което въвеждането с пулверизатор е толкова ефективно като интравенозно. Начинът на инхалация предпочита орален прием поради по-ниската честота на страничните ефекти и по-голяма ефективност (най-добрият достъп до такива повърхностни клетки като мъжки вещества).

Високоскоростните б2 агонисти трябва да се прилагат при поискване по време на симптомите, а не редовно. Увеличаването на честотата на тяхното приложение показва необходимостта от повишаване на противовъзпалителната терапия.

Дългодействащи В2-агонисти (например, Salmetterol и Formoterol) имат бронсов ефект и защитават повече от 12 часа от бронхоконстрикцията и осигуряват по-добри симптоми (приети два пъти дневно), отколкото редовно лечение с високоскоростни B2 агонисти (четири пъти дневно) ).

Формотеролът има по-бързо начало на действие, отколкото при Salmetterol, и формотерол, а не Salmetterol, е по-ефективно лекарство, което улеснява симптомите, отколкото високоскоростните В2 агонисти.

Вдишване Дългодействащи агонисти на В2 се добавят към ниски или умерени дози инхалационни кортикостероиди с неконтролирана астма. Тя е по-ефективна от само увеличаване на дозата на инхалационните глюкокортикоиди.

Дългосрочните инхалационни В2-агонисти трябва да се използват само при пациенти, използващи инхалаторни кортикостероиди, тъй като тези лекарства нямат противовъзпалителен ефект и са потенциално опасни без глюкокортикоиди.

Инхалатори с комбинация от дългодействащи В2 агонисти и кортикостероиди (флутиказон / Salmetterol, будезонид / формотерол) е ефективен и удобен метод за контролиране на астма.

Будезонид / формотерол е много ефективен като лекарство, което улеснява симптомите при добавяне към поддържащо лечение със същото лекарство (което позволява извършване на лечение с един инхалатор).

Странични ефекти на B2 агонисти с бронхиална астма

Нежеланите ефекти са следствие от стимулирането на екстрапултични В-рецептори. Страничните ефекти рядко се появяват при инхалационна терапия, но по-често с орален или интравенозен начин на приложение.

B2-агонист Безопасност при бронхиална астма

Последният голям тест в Съединените щати установи, че Salmetterol увеличава смъртността на астматиците, но това се наблюдава главно в отслабени пациенти, които не са използвали едновременно инхалационни кортикостероиди. Това дава добър аргумент за възлагане само на дългодействащи агонисти в комбинирания инхалатор.

Преносимост на б2 агонисти с бронхиална астма

Дългосрочното лечение с агонисти често води до развитието на толерантност към тях (намаляване на чувствителността), което е резултат от разделяне и (или) намалено регулиране на рецептора. Толерансността на реакциите на стимулиране на В-рецепторите извън дихателните пътища (например тремор, сърдечно-съдови и метаболитни реакции) се развива бързо. Отслабването на брончивото действие е минимално, но по време на физическото натоварване се наблюдава бронхопротективен ефект. Това е частично и непривлечение и не е клиничен проблем.

Продължителни бета2-агонисти: място в терапия на обструктивни белодробни заболявания

И перлите B 2 -дренергични рецептори (B 2 -Gonists) са най-ефективните бронхорани лекарства, известни досега. Тези лекарства могат бързо и ефективно да намалят недостига на въздух, свързани с бронхоконстрикцията и затова ще намерят широко приложение С терапия на най-често срещаните обструктивни заболявания на белите дробове - бронхиална астма (ба) и хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ). Подобряване B 2 -Дренергична бут преминава в три основни области: създаването на селективни лекарства с голям афинитет за В 2-рецептори, директно доставяне на лекарството към целевия орган за намаляване на активирането на рецепторите в други тъкани и създаването на дълго -Кактиране на лекарства. Едно от забележителните постижения в областта на създаването B 2 -Gonists беше въвеждането на клинична практика B 2 -GONITS на дългосрочно действие (над 12 h) - Salmetterol и Formoterol, всеки от които вече е показал своята висока ефективност в BA и когато ХОББ.

Описание на механизма за наркотици и действие

Формотеролът се синтезира на базата на фенил етанолмин и първоначално се използва като орално лекарство, по-късно е открито, че има дълъг ефект, когато пътят на инхалацията администрация. Salmetterol, отнасящ се до класа на сатинин, е създаден на базата на салбутамола. Продължителният му ефект се постига в резултат на удължение на липофилна "опашка" (фиг. 1).

Механизмът на действие на удължените В 2 -огонисти на ниво рецептор се различава от действието B 2 -Gonists на кратко действие. Според микроинтеристичната дифузия хипотеза G.Anerson липофилност на Salmetterol и Formoterol е най-много важен факторОбясняване на техните различия от други лекарства този клас. Благодарение на своята много висока липофилност, Salmetterol бързо прониква в диафрагмата на респираторните клетки и тези мембрани изпълняват депо функцията за лекарството. Този ефект Намалява скоростта на получаване на сламерола до гладките мускули и функционалните В2-рецептори, тъй като първо лекарството прониква в мембраните на други (непразни) клетки. Формотеролът в сравнение със салметерол има много по-малка липофилност, така че значителна част от лекарствените молекули остава във водната фаза и по-бързо преминава през стената на дихателните пътища до В 2-рецептори на гладки мускули, което води до бързо развитие на бронхия ефект. Продължителният ефект на Салмотер и формотерол се дължи на тяхната способност да бъде в двуслоя на клетъчните мембрани на гладките мускулни клетки, в непосредствена близост до В 2-рецепторите и взаимодействат с тези рецептори (фиг. 2).

Таблица 1. Селективност на някои агонисти B 2 -дренергични рецептори

Фиг. 1. Химична структура на агонистите В 2 -дренергични рецептори.

Има друга хипотеза за дългосрочна солмолеол (хипотеза за закрепване): Възможно е дългата липофилна "опашка" на лекарството да взаимодейства с специфична хидрофобна свързваща област В2-рецептор, последователно и съмняващ активното място на рецепторната област.

И двата лекарства се отнасят до силно селективни агонисти В 2 -дренергични рецептори (Таблица 1). Въпреки подобен фармакологичен профил, тези лекарства имат определени разлики. Основните разлики в лекарствата са скоростта на развитие терапевтичен ефект: Началото на формата на формотерол е същото бързо, колкото салбутамолата - 1-3 минути след вдишване, докато ефектът на Salmetterol се появява след 10-20 минути (фиг. 3). Продължителността на бронирания ефект на две лекарства е приблизително една и съща - повече от 12 часа (фиг. 4), въпреки че in vitro действието на формуляра е по-кратко от това на Salmetterol. Също така е интересно да се отбележи зависимостта на срока на формотерол от неговата доза: m.palmquist и съвместно. Беше показано, че увеличаването на обема на принудителното издишване за една секунда (FEV 1) над 15% след инхалацията на формуляродола продължава 244, 337 и 459 минути, когато се използват съответно дози от 6, 12 и 24 ug.

Salmetterol и Formoterol се различават по своя максимален ефект от релаксиращи гладки мускули на дихателните пътища. Salmetterol е частичен (частичен) агонист В2 рецептори. Въпреки факта, че Salmetterol има вътрешна активност (вътрешна активност), тя не е в състояние да предизвика пълна релаксация на съкратените гладки мускули в сравнение с пълния агонист - формирол. В допълнение, пълният агонист на формисфорурол има голям бронхопротективен ефект срещу преките бронхоконстриктор стимули. По-високата ярка ефективност на формола може да бъде свързана с голям брой странични ефекти, включително по-изразен тремор и намаляване на серумния калий. Обаче, за разлика от бронктуресталната система на формотерол, системният ефект е доста кратък и не надвишава тези от салбутамола или тебуталин. Клиничната стойност на данните на салмотер и формотерол разликите все още е неясна, въпреки че теоретично е възможно, че пълен формиристолен агонист може да бъде по-ефективно бронсово лекарство при пациенти с тежки форми на БА и ХОББ. Възможно е също така частичният агонист SALMETTEROL да предотврати развитието на броншуустойчивите действия Б 2 на кратко действие (салбутамол), въпреки че провежданите клинични проучвания не потвърждават тази хипотеза.

Salmetterol се произвежда под формата на дозироден инхалатор и под формата на прах инхалатори, формотерол само под формата на прах инхалатори.

Приликите и различията в B 2 -Gonists на кратко и дългосрочно действие са представени в таблица. 2.

Влияние на продължително б. 2 - Огромни симптоми и функционални показатели

Ефективността на удължените В 2 -огонисти при БА бе доказана с множество контролирани проучвания.

Подобни резултати са получени и в голямо множество европейско проучване, което включва 667 пациенти със средна гравитация, но в това проучване около 77% от пациентите приемат кортикостероиди, 50% са били използвани от високи дози (повече от 1000 μg) инхалационни стероиди и около 15% са взети перорални стероиди. Европейското проучване също сравнява Salmetterol и Salbutamol. Намаляването на променливостта на ПОС показател се наблюдава само при пациенти, приемащи Salmetterol, и особено важно, увеличаването на FEV 1 след вдишване на Salmetterol се наблюдава през всичките 12 месеца терапия, т.е. Лекарството осигурява непрекъснат контрол на БА.

Изследването на ефективността на друг удължен В 2 -огонен формотерол се провежда в две рандомизирани слепи проучвания, които включват общо 449 пациенти с БА. В тези проучвания, в продължение на 12 седмици сравняват формотерол в дози от 12 μg 2 пъти дневно и салбутамол 200 μg 4 пъти дневно. Терапията на формотърроген доведе до подобряване на клиничните симптоми на астма, увеличаване на сутрешните индикатори на компютъра, намаление на дневната вариабилност на ПОС и в едно от проучванията, общият брой на астматичните атаки на седмица е значително по-ниски при пациенти, приемащи формотерол в сравнение със салбутол (1.7 и 2, 8, съответно, p< 0,05). Последующее наблюдение за больными, продолжающими прием формотерола в течение 12 мес, показали, что эффект, достигнутый к концу 3 мес терапии, поддерживается на том же уровне длительное время.

Най-важният параметър за оценка на ефективността наркозависими Това е качеството на живот въз основа на субективна оценка от страна на пациента. В допълнение към влиянието върху симптомите и функционалните показатели, продължителните В 2 -Gonists също могат да подобрят качеството на живот на пациентите. В голямо рандомизирано двойно-сляпо проучване, J.Kemp et al. Ние проучихме ефекта на терапията и плацебо на Salmeretol за качеството на живот, оценяван от качеството на астма, в продължение на 12 седмици при 506 пациенти, подкрепени с инхалаторни кортикостероиди (X). Терапия салметерол в сравнение с плацебо доведе до значително подобрение на общата оценка на качеството на живот на пациентите (съответно 1.08 и 0,61 пункта) и индивидуални показатели: лимит на активността (0.91 и 0.54 пункта), симптоми на астма (1.28 и 0.71 точки ), емоционално благополучие (1.17 и 0,65 пункта), толерантност към външни стимули (0.84 и 0,47 пункта). Подобряването на качеството на живот на пациентите е придружено от подобрение на функционалните показатели, симптомите на астма и намаление на краткодействащата яркодействаща нужда.

Проучването на комбинацията от формотерол и будезонид върху качеството на живот на пациентите от БА, включено в проучването на аспекта, е посветено на проучването e.Juniper, (детайлите на фасет са описани по-долу). Качеството на живота (оценено от качеството на живот на астма) се е подобрило само при пациенти, получаващи комбинирана терапия (с 0.21 точки; р \u003d 0.028) и това подобрение остава за 12 месеца активна терапия. Промените по отношение на качеството на живот, свързани с подобряването на клиничните показатели (максималният коефициент на корелация е R \u003d 0.51). В много проучвания пациентите предпочитат използването на краткодействащи удължени B 2 -Gonists.

Нощните симптоми (кашлица, задушаване, DNEAP) са един от трудните проблеми за много пациенти BA. В една от проучванията се показва, че 73% от пациентите с BA се събуждат поради симптоми на астма най-малко 1 път на седмица и 39% от пациентите се събуждат всяка вечер. Продължителните теофилини и орални бавно освободени B 2 -Gonists могат да намалят бронхиалната обструкция през нощта, но не подобряват качеството на съня.

Резултатите от изследването на m.kraft et al. показват, че терапията салметерол 100 μg 2 пъти на ден в продължение на 6 седмици намалява броя на нощта се събужда на пациенти от БА (0.9 + 0.1 спрямо 0.4 + 0.1 в групата на плацебо), в допълнение, броят на нощите с пробуждане надеждно намалява (нагоре)) до 30,6% при терапия салметерол и до 69.8%, когато се назначава плацебо). Research s.brambilla et al., M.fitzpatrick et al. Освен това демонстрира способността на Salmetherol да намали броя на нощта и да подобри ранното сутрешно изпълнение на пациентите BA, освен това, Salmetterol подобри архитектурата на съня при пациенти BA, което води до удължението на 4-ия етап от съня.

Физическото усилие е важен спусък BA, особено при деца и юноши. Препарати по избор за предотвратяване на астма на физическото усилие (бронхоспазъм след натоварване Bronchospasm) са B 2 -gonists.

Дългосрочният защитен ефект на продължителна симпатикомиметика е доказана в двойно-сляпо рандомизирано контролирано изследване на J.Kemp et al., Сравняване на ефекта на Салмотер, салбутотол и плацебо върху симптомите на астмата за физическо усилие при 161 пациенти BA. В хода на проучването, един от лекарствата е назначен веднъж сутрин, а след това 3 пъти на ден с интервал от 6 часа се извършва тест с интензивна физическа активност. Плацебо нямаше никакво протестно влияние, салбутамол осигури защита само срещу първия товар, докато Salmetterol предупреди развитието на бронхоспазъм след всичките три теста за натоварване.

Въпреки това, всички данни за ефективността на продължителните лекарства по време на астма на физическото усилие са получени в краткосрочни проучвания. По-продължителни наблюдения показват, че защитният ефект на B 2 -Gonists на дългосрочно действие може напълно да отслабне до края на 4-та седмица на обикновената терапия, която е показана в монотерапия със салметерол пациенти с астма на физическото усилие. По този начин, удължените B 2 -Gonists при астма на физическото усилие могат да се препоръчват само за епизодична употреба.

В момента се доказва, че най-много ефективни лекарства За контрол BA са X. X В препоръчваните дози се понася добре и се счита за безопасни лекарства. Въпреки това, за да се намали потенциала за развитие нежелани реакции За да се контролира БА, е необходимо изборът на минимални възможни ефективни дози х. Често, когато BA не се контролира от назначените дози от X, възниква въпросът: трябва ли да увеличите дозата на X или да добавите друго лекарство? Най-често този препарат е В 2 -Gonists на дългосрочно действие, продължителни теофилини, левкотриен рецепторни антагонисти. Продължителните B 2 -Gonists в момента се считат за по-ефективни препарати за комбинация с X. Научната обосновка на такава комбинация следва от допълнителните ефекти на X и B 2 -Gonists. Стероидите увеличават експресията на рецептора на ген В2 и намаляват потенциала за развитието на рецепторното отклонение, докато В 2 -Gonists активират неактивните глюкокортикоидни рецептори, което ги прави по-чувствителен към стероид-зависимо активиране.

Голям брой проучвания сравняват ефективността на комбинацията от Salmetherol с X и X доза. В един от първите проучвания, проведени от a.greening et al., При 426 пациенти с бекляметазон в дневни дози до 400 μg, в продължение на 6 месеца се сравняват два терапевтични режима: 1000 μg от бекметазон или 400 μg от бекъммазон или 400 μg плюс 100 μg salmetterol. Въпреки факта, че и двата режима повдигат сутрешната стойност на ПОС, намаляват дневната вариабилност на ПОС, намалените дни и нощните симптоми, тези промени са значително по-добри при пациенти, които са взели комбинация от наркотици. Броят на нежеланите реакции е същият и в двете групи пациенти.

Многоцентрово изследване a.woolcock et al. Включени са 738 пациенти с по-тежък БАН със симптоми, въпреки приемането на беклометазон 1000 μg / ден. В продължение на 6 месеца се сравняват три режима на терапия: 1) беклометазон 2000 μg / ден; 2) Beclomeletone 1000 μg / ден и Salmetterol 100 μg / ден; 3) Becmenetazone 1000 μg / ден и Salmetterol 200 μg / ден. Подобряване на функционалните показатели, намаляване на нощните симптоми и намаляването на употребата за необходимостта B 2 -GONITS на краткодействащият акт бяха значително по-изразени в групи пациенти, приемащи Salmetterol. Въпреки това, нито една от групите терапия не е довела до надеждно намаляване на бронхиалната хиперреактивност. И двете проучвания са показали способността допълнителна рецепция Salmetterol води до подобряване на клиничните симптоми и функционални показатели, но не се има предвид влиянието на такава терапия върху броя на обострянията на БА. Някои изследователи изразиха съмнения относно рационалността на такъв подход, тъй като имаше опасност b 2 -Gonists на дългосрочно действие може да "прикрие" намаление на контрола на възпалението на бакала и да доведе до развитие на по-тежки обостряния на БА . Въпреки това, последващите проучвания не са потвърдени от "маскирането" на възпалението, тъй като е било възможно дори да се намали броят на обострянията на БА на фона на комбинираната терапия.

Misma methanalis, посветен на изследването на комбинациите от Salmetterol и X (бекалмамазон и флутазон) с повишени оси от X, считани за ефекта на терапевтичните режими върху честотата на БА. В метанализма са включени 9 проучвания от повече от 12 седмици (общият брой на пациентите е 3685). Този анализ Той показва, че комбинираната терапия в сравнение с двойните дози X води до по-голямо подобрение на функционалните показатели, значително намаляване на асимптоматичните дни и нощи (P< 0,001). Кроме того, у больных, принимавших ИКС и сальметерол, по сравнению с пациентами, принимавшими повышенные дозы ИКС, было выявлено достоверное уменьшение общего числа обострений БА на 2,

В голям многоцентричен аспект, който включва 852 пациенти с БА, за 1 година, сравнението се сравнява ефективността на комбинацията от формотерол и будезонид и усъмнени дози на будезонид. Всички пациенти са разпределени до 4 групи: 1) будезонид при доза от 400 μg / ден; 2) Будезонид в доза от 400 μg / ден плюс формотерол 24 μg / ден; 3) будезонид в доза от 800 μg / ден; 4) Будезонид в доза от 800 μg / ден плюс формотерол 24 μg / ден. При пациенти, които са взели комбинация от наркотици, има по-значително подобрение в деня и нощните симптоми, увеличавайки индикаторите на FEV 1 и POS. Броят на тежки и лесни обостряния на БА се намалява на фона на високата доза на будезонид съответно с 49 и 37%, на фона на получаване на ниски дози будезонид и формотерол със съответно 26 и 40%, но най-големият Намаляване на екзацербациите се наблюдава при пациенти, които са приемали високи дози Будезонид и формотерол (с 63 и 62%).

Доказателство за липсата на "маскиране" на възпаление на фона на приемането на комбинираната терапия Б 2 -Gonists на дългосрочно действие с ICS, в допълнение към липсата на увеличаване на броя на обострянията, тези морфологични изследвания бяха наскоро потвърдени. M.SUE-ChU et al. В 12-седмично бъдещо проучване е показано, че терапията на салметерол 100 μg / ден и флудюизон 400 ug / ден сравнява терапията с будезонид при ниски дози (400 ug / ден) при пациенти с БА доведе до по-голямо намаление на дейността на възпаление на дихателните пътища, съгласно Bronchi Biopsy: намаляване на броя на мастните клетки в Seblifted слой (P< 0,05) и IL-4 pos-клеток в слизистой бронхов (p < 0,01).

Висока ефективност с комбинирана терапия B 2 Дългодействащи анти-igonists служи като предпоставка за създаване фиксирани комбинации Препарати, например, Salmetterol / Flucticazon пропионат 50/100, 50/250, 50/500 и будезонид / формотерол 160 / 4,5, 320/9). Проведените клинични проучвания също потвърждават ефективността на тези сложни лекарства в сравнение с X-монотерапията или монотерапията на удължените В 2 -гонисти.

Лий удължен б. 2 - влияят върху смъртността на пациентите BA?

Въз основа на анализа на историята на заболяванията на болестта BA, от които 2,708 са получени чрез терапия Салмотер, S.Lanes et al. показа, че терапията с продължителна симпатикомиметичност не води до това повече риск Приходи от пациенти в аварийни отдели, хоспитализация за обострянето на БА или допускане до отделяне на интензивна терапия. Друго проучване, проведено по метода за контрол на случая във Великобритания, също не е разкрило влиянието на Salmeryol върху развитието на почти фаза BA при пациенти с тежка хронична астма (относителен риск - 1.42; 95% доверителен интервал - di - 0,49-4.10; p \u003d 0.52). В неотдавнашен преглед на R.BeAsley et al. Относно влиянието на използването на B 2 -Gonists относно смъртността и болезнеността на пациентите на БА, също не е потвърдено, че Б 2 -Гонисти на дългосрочно действие значително влошават контрола на БА или увеличаване на честотата на тежки обостряния. По този начин, въз основа на натрупаните данни има основания да се вземат предвид удължените B 2 -Gonists с безопасни препарати, когато дълга терапия пациенти BA.

Статии на тема Удължени бета2-агонисти: място в терапия на обструктивни белодробни заболявания

(Астма брончиал; гръцки. Тежък дъх на астма, задушаване) - болест, основен знак, че атаките или периодичните състояния на продиртовия дросел, причинени от патологичната хиперреактивност на бронхите. Тази хиперреактивност се проявява.
Принципи патогенетична терапия Бронхиална астма при деца ранна възраст
Бронхиална астма: подписва провокиращи фактори, самоконтрол, лечение

Новини за продължителни бета2-агонисти: място в терапия на обструктивни белодробни заболявания

Сравнителен анализ на бронираните ефекти на цетиризин и албутерол в плацебо контролирано изследване при пациенти с бронхиална астма, както е известно, повечето потенциални потребители на H1-блокери рецептор за хистамин страдат от алергична бронхиална астма и използване на албутеромни инхалации. Това учение Тя е извършена, за да се оцени кръстосаното въздействие на цетиризин при пациенти със светло и средно крило
Алергия към кортикостероидите при бронхиални астматични глюкокортикостероиди са включени в групата лекарствени препаратиактивно се използва при лечението на бронхиална астма и други алергични заболявания. Въпреки това, те често причиняват незабавни анафилактични реакции и алергии след последващи. Учените са изучавали разпространението на Алла
Двойно-сляпо плацебо-контролирано проучване, посветено на изследването на безопасността и ефективността на цетиризин при пациенти с комбинация от алергичен ринит и бронхиални астмеб2-агонисти: роля и място при лечението на бронхиална астма

Дискусия Удължени бета2-агонисти: място в терапия на обструктивни белодробни заболявания

Здравейте! Дете 6, 5 години, страда от бронхиална астма, се намира на. Здравейте! Детето е 6, 5 години, страда от бронхиална астма, е на основна терапия с флексотид (100mkg на ден). Отидох на училище и непрекъснато взимам Arz - седмично разходки, 2-3 болни. Разбирам, че имунитетът го разваля с хормонални инхалатори, но без тях не работи - астма
Здравейте, докторе! Съпругът ми има бронхиална астма. Никой от роднините му. Здравейте, докторе! Съпругът ми има бронхиална астма. Никой от роднините му не е имал това заболяване. Факт е, че съпругът е роден с отложено, на 10 месеца, започва да диша в утробата и нагряваше водата, която вече беше цялото зелено (така че майка му каза). Лекарите казаха това заради това m
Кажи ми, моля те, аз съм бременна 4 седмици, болка бронхиална астма и т.н.

Категории, свързани с удължените бета2 агонисти: място в терапията на обструктивни белодробни заболявания

Бронхиална астма астма
Бронхиална астма астма

Лечение на продължителни бета2 агонисти: място в терапия на обструктивни белодробни заболявания

Институт по алергология и клинична имунологична олово недържавно изследователски медицински център
Мултидисциплинарен медицински и диагностичен медицински център "Център за екстракорпорална хемокорекция" 20 години опит в областта на екстракорпоралната хемо-корекция
Център за диагностика и цветна медицина Център A.g.gritsopoliklinic №6 в Свиболово

Медицинска библиотека

Медицинска литература

Злокачествени новообразувания Всяка година стават една от основните причини за смъртта в Русия. пет

Форум за здравето и красотата

15:20 Онкологична болест.

14:39 Северни и красоти новини.

14:37 Здраве и новини за красотата.

14:34 Северни и красоти новини.

14:32 Северни и красоти новини.

14:30 Здраве и новини за красотата.

14:29 Здраве и красота новини.

14:06 Дамски клуб.

Девственост и пилешко яйце. Каква е връзката между тях? И така, че жителите на племето на Куанамам, които живеят на границата с Намибия, в древността лишават момичетата от девствеността с помощта на пилешки яйца. Немайлеж

Температура на тялото - изчерпателен индикатор за термичното състояние на човешкото тяло, отразяващи сложните отношения между топлоелезария (генериране на топлина) на различни органи и тъкани и топлообмен между

Малките промени в храненето и начина на живот ще ви помогнат да промените теглото си. Искате ли да загубите допълнителни килограми? Не се притеснявайте, не е нужно да се противопоставяте на глад или да направите изчерпателни упражнения. Исш.