Ktoré antibiotikum je kompatibilné. Základy antibakteriálnej chemoterapie

Ph.D. m. L. V. Derimedved

Lieková inkompatibilita antibiotík

Ukrajinská farmaceutická akadémia, Charkov

Za posledné roky trh s antibakteriálnymi liekmi sa výrazne rozšíril. Ich vymenovanie si vyžaduje, aby mal lekár jasné a jasné predstavy o ich kompatibilite a iracionálnych kombináciách liekov.

Tento problém je naliehavý najmä vtedy, keď má pacient infekčné aj somatické ochorenie, kedy je potrebné súčasné podávanie lieku z rôznych (niekedy dokonca nepríbuzných) liekových skupín.

Pri vzájomnom užívaní rôznych liekov je možné vyvinúť synergické aj antagonistické interakcie, čo ovplyvňuje účinnosť terapie ochorenia.

Účelom tejto správy je poskytnúť lekárom a lekárnikom informácie o liekovej inkompatibilite niektorých antibiotík s inými liekmi.

Ampicilínové prípravky... Kombináciou cefalosporínov a ampicilínových prípravkov sa spektrum antimikrobiálnej aktivity rozširuje, používa sa pri infekciách dýchacieho systému a močových ciest.

Antibiotiká-aminoglykozidy... Kombinovaná aplikácia zvyšuje spektrum antimikrobiálne pôsobenie... Zvyšuje sa však aj nefrotoxicita. Ak sa užívajú spolu, potom určite pozorne sledujte funkciu obličiek. Keď sa objavia prvé príznaky, spoločný príjem týchto liekov sa zastaví.

Acetylcysteín... Kombinované použitie cefuroxímu s acetylcysteínom pri oddelenom podávaní do svalu ukázalo dobré výsledky pri liečbe infekcií. dýchacieho traktu... Pri súčasnom podávaní topických cefalosporínov však strácajú svoju účinnosť. Pretože kĺb inhalačné podávanie sú iracionálne.

Benzylpenicilínové prípravky... O spoločná aplikácia zvyšuje ich účinnosť vo vzťahu k stafylokokom.

Butadion... Pri spoločnom použití je možné zvýšiť nefrotoxický účinok cefalosporínov.

Diuretiká... Diuretiká (najmä furosemid) zvyšujú nefrotoxický účinok cefalosporínov.

Prípravky levomycetínu... Kombinované použitie sa neodporúča, pretože je možná úplná strata antimikrobiálnych vlastností týchto antibiotík.

metronidazol... Keď sa to vezme dohromady, spektrum antimikrobiálnej aktivity sa rozširuje. Použitie kombinovanej liečby týmito liekmi pri zmiešaných aeróbno-anaeróbnych infekciách ukázalo dobré výsledky.

penicilíny... Pri spoločnom použití dochádza k vzájomnému zvýšeniu antimikrobiálneho účinku. Môže sa však vyskytnúť rezistencia a alergické reakcie.

rifampicín... Pri spoločnom použití možno pozorovať zvýšenie aj oslabenie antimikrobiálneho účinku. Existujú však dôkazy o úspešnom použití kombinovanej terapie s cefazolínom alebo cefuroxímom s rifampicínom pri infekciách horných dýchacích ciest.

tetracyklíny... Neodporúča sa používať kombináciu týchto liekov, pretože je možný výrazný pokles, až úplná strata ich antimikrobiálnej aktivity.

Cholestyramín... Pri spoločnom použití vzniká nerozpustný komplex, znižuje sa absorpcia cefalexínu, jeho koncentrácia v krvi. Preto sa odporúča použiť antibiotikum 1 hodinu pred alebo 3-krát po užití cholestyramínu.

Prípravky erytromycínu... Kombinované použitie cefazolínu s erytromycínom a neomycínom sa odporúča ako účinný prostriedok prevencie infekcie po operáciách hrubého čreva a konečníka.

Etanol ... Kombinácia etylalkoholu s niektorými cefalosporínmi môže spôsobiť rozvoj acetaldehydového syndrómu (začervenanie, triaška, hučanie v ušiach, dýchacie ťažkosti, búšenie srdca atď.). Preto pri liečbe antibiotikami cefalosporínovej série je používanie alkoholu zakázané.

Problém antibiotickej terapie (AT) pneumónie je stále aktuálny, keďže časté strategické a taktické chyby v liečbe tohto ochorenia majú významný vplyv na jeho výsledok. Prítomnosť veľkého arzenálu antibakteriálnych liečiv (AP) na jednej strane rozširuje možnosti AT rôznych infekcií a na druhej strane vyžaduje od lekára nielen povedomie o početných AP (spektrum účinku, farmakokinetika, vedľajšie účinky atď.), ale aj schopnosť orientovať sa v otázkach mikrobiológie, klinická farmakológia a ďalšie súvisiace disciplíny.

Predpisovanie a vedenie AT pri pneumónii vyžaduje od lekára celý rad opatrení a každé jeho rozhodnutie určuje účinnosť predpísanej liečby. Pri predpisovaní AT by sa mal lekár riadiť nasledujúcimi kľúčovými parametrami:

• výber počiatočného AP pre empirickú AT;
• dávka a spôsob podávania AP;
• hodnotenie účinnosti počiatočného AP;
• adekvátna náhrada neúčinného AP;
• trvanie AT;
• možnosť stupňovitého AT;
• odôvodnenie potreby kombinovanej AT;
• hodnotenie toxicity a tolerancie AP.

Výber počiatočného AP

AT by sa malo začať čo najskôr, od momentu diagnostikovania pneumónie. Podľa niektorých údajov pri oneskorení podania prvej dávky AP o viac ako 8 hodín od momentu hospitalizácie dochádza k výraznému zvýšeniu mortality u starších a senilných pacientov. Potreba predpísať antibiotiká čo najskôr (pred výsledkami mikrobiologickej štúdie) je spôsobená:

• rýchla dekompenzácia sprievodná patológia;
• zhoršenie prognózy;
• nedostatok spúta alebo ťažkosti s jeho získaním na výskum v niektorých situáciách;
• časté negatívne výsledky testov spúta;
• ťažkosti pri interpretácii získaných údajov (kolonizácia dýchacích slizníc, kontaminácia spúta);
• neschopnosť izolovať niektoré patogény zo spúta (mykoplazma, legionella).

Hlavné pokyny pre výber počiatočného AP na liečbu pneumónie sú:

• klinická a epidemiologická situácia;
• antimikrobiálne spektrum účinku vybraného liečiva;
• výsledky farbenia spúta podľa Grama;
• farmakokinetika AP;
• tendencia a pravdepodobnosť rezistencie na antibiotiká;
• závažnosť zápalu pľúc;
• bezpečnosť pri nehode v konkrétnej situácii;
• možnosť postupnej terapie;
• Náklady na AP.

„Situačný prístup“ pri výbere počiatočného antibiotika na liečbu pneumónie je odôvodnený „pripútanosťou“ niektorých patogénov pneumónie k určitým klinickým a epidemiologickým situáciám. Okrem toho sa vymenovanie AT vykonáva ihneď po stanovení diagnózy pri absencii údajov z mikrobiologického vyšetrenia spúta a často bez vyhliadky na etiologické overenie etiologického variantu pneumónie.

Azda najväčší počet chýb sa vyskytuje na samom začiatku AT, v štádiu empirickej terapie, pri výbere AP. Najčastejšie sú chyby spojené s podcenením alebo nesprávnym hodnotením klinických a epidemiologických situácií, rádiologických a laboratórny výskum, čo naznačuje približný etiologický variant pneumónie. Je potrebné pamätať na odlišnej etiológie zápal pľúc u mladých a starších ľudí, u predtým zdravých pacientov a pacientov s rôznymi patológiami v pozadí, u pacientov so zápalom pľúc doma alebo v nemocnici, u pacientov na chirurgickom oddelení alebo jednotke intenzívnej starostlivosti atď., ktorým sa lekár riadi úplne inými subjektívnymi kritérií, napríklad uprednostňuje najznámejší, známy a často predpisovaný AP, alebo naopak, predpíše nový, podľa neho účinnejší AP, alebo sa rozhodne pre lacnejší a dostupnejší AP atď. cefalosporíny s antipseudomonálnou aktivitou (ceftazidím, cefpirom) alebo antipseudomonálne penicilíny (mezlocilín, karbenicilín) sa mylne predpisujú pri nezávažnej komunitnej pneumónii u mladých pacientov nezaťažených žiadnou sprievodnou patológiou. V tomto prípade môžu byť najpravdepodobnejšími etiologickými činidlami spolu s pneumokokom takzvané atypické patogény (legionella, mykoplazma, chlamýdie). Neodôvodnené vymenovanie k pacientovi s miernym komunitná pneumónia antibiotiká ako vankomycín alebo meropeném, ktoré sa považujú za „rezervné“ antibiotiká. Tento prístup je nielen v rozpore so zásadami výberu počiatočného AP, ale je aj ekonomicky iracionálny. Okrem toho je lekárska chyba v tomto prípade plná tvorby mikrobiálnej rezistencie na indikovanú AP. Opodstatnenejšie vo vyššie uvedenej situácii komunitnej pneumónie u mladého pacienta nezaťaženého sprievodnou patológiou je použitie aminopenicilínov (amoxicilín, ampicilín) alebo makrolidov (erytromycín, azitromycín, klaritromycín, spiramycín), ktoré sú účinné aj proti pravdepodobným atypickým patogénom ( Legionella, Chlamydia, Mykoplazma). To umožňuje maximálne pokrytie všetkých etiologicky významných patogénov (cefalosporíny tretej generácie, vankomycín a meropeném nie sú účinné proti atypickým patogénom). V sú dané možné dôvody neúčinnosť AT a spôsoby ich nápravy.

Medzi fluorochinolónovými AP pri pneumónii získanej v komunite patrí vymenovanie nových fluorochinolónov (levofloxacín, moxifloxacín), ktoré majú vysokú aktivitu proti S. pneumoniae, H. influenzae a atypické patogény. Súčasne je vymenovanie gramnegatívnych fluorochinolónov (ciprofloxacín, ofloxacín) iracionálne, pretože tieto AP majú nízku antipneumokokovú aktivitu.

Na druhej strane, pri výbere AP na liečbu nozokomiálnej pneumónie sa treba zamerať na vysokú pravdepodobnosť etiologickej úlohy gramnegatívnych mikroorganizmov, vrátane P. aeruginosa(neskorá pneumónia na jednotkách intenzívnej starostlivosti, dlhodobá liečba glukokortikoidy atď.). V takýchto situáciách je opodstatnenejšie predpisovať cefalosporíny tretej generácie s antipseudomonálnou aktivitou (ceftazidím) alebo antipseudomonálne penicilíny (piperacilín) alebo fluorochinolóny (ciprofloxacín).

Farmakokinetické vlastnosti liečiv môžu slúžiť ako ďalšie vodítko pri výbere počiatočnej AP. Hlavné farmakokinetické vlastnosti, ktoré je potrebné zvážiť pri výbere hypertenzie:

• koncentrácia v pľúcne tkanivo a v alveolárnych makrofágoch;
• orálna biologická dostupnosť liečiva;
• polčas - dávkovací režim;
• prítomnosť postantibiotického účinku;
• nedostatok interakcie s inými liekmi;
• cesty vylučovania z tela.

Makrolidy, tetracyklíny a fluorochinolóny dobre prenikajú do tkanív. Pri penetrácii do bunky by liek nemal spôsobiť poškodenie, čo je najcharakteristickejšie pre tetracyklíny. Prenikanie makrolidov do bunky je také výrazné, že ich extracelulárne koncentrácie môžu byť nedostatočné na potlačenie pneumokokov pri pneumokokovej bakteriémii. Ak to vezmeme do úvahy, pri ťažkej pneumónii s vysokou pravdepodobnosťou bakteriémie je monoterapia makrolidmi neopodstatnená.

Farmakokinetické vlastnosti niektorých AP (ciprofloxacín, cefalosporíny tretej a štvrtej generácie atď.) umožňujú ich použitie nie viac ako 2-krát denne. Optimálne farmakokinetické parametre nových (respiračných) fluorochinolónov (levofloxacín, moxifloxacín), ich vysoká, takmer úplná biologická dostupnosť pri perorálnom podaní umožňujú predpisovať ich jedenkrát denne parenterálne aj perorálne.

Antibiotická rezistencia. Pri výbere AP pre empirickú AT pneumónie treba brať do úvahy tendenciu mnohých mikroorganizmov k rezistencii na antibiotiká (AR) a regionálnu „mikrobiálnu ekologickú situáciu“, teda prevládajúce spektrum mikroorganizmov a ich citlivosť na antibiotiká v rôzne regióny, nemocnice, oddelenia atď.

Rezistencia je hlavným klinickým problémom. S. pneumoniae na penicilín. Riziko rezistencie na penicilín S. pneumoniae zvyšuje v prítomnosti nasledujúcich faktorov: vek pacientov mladších ako 7 rokov a starších ako 60 rokov, prítomnosť ťažkých somatických ochorení, častá a dlhotrvajúca liečba antibiotikami, pobyt v domovoch dôchodcov. Je možná skrížená rezistencia na makrolidy. Zároveň odpor S. pneumoniae na penicilín a makrolidy nekoreluje s rezistenciou na respiračné fluorochinolóny, preto je v takýchto situáciách racionálne a rozumné zvoliť respiračné fluorochinolóny (levofloxacín, moxifloxacín). Odpor S. pneumoniae na levofloxacín zostáva nízka a nepresahuje 0,8 %. Podľa odporúčania American Thoracic Society sú to levofloxacín a moxifloxacín, ktoré sú schválené na použitie pri komunitnej pneumónii spôsobenej rezistentnými S. pneumoniae.

Ďalším problémom, ktorý vzniká v súvislosti s rezistenciou na antibiotiká, je výroba H. influenzae b-laktamáza, ktorá sa zvyčajne pozoruje u pacientov s CHOCHP, ktorí často dostávajú AP v súvislosti s exacerbáciami ochorenia. Vzhľadom na tento faktor je pri vývoji pneumónie na pozadí CHOCHP opodstatnené vymenovanie chránených penicilínov (amoxicilín / klavulanát, ampicilín / sulbaktám). Keďže mechanizmy rezistencie na penicilín v S. pneumoniae a H. influenzae sú rôzne (zmeny membrán, resp. tvorba β-laktamázy), potom chránené penicilíny pôsobia proti H. influenzae produkujúce b-laktamázu a neúčinné proti penicilínu rezistentnému S. pneumoniae... Zároveň môžu "chránené" penicilíny zostať aktívne proti stafylokokom rezistentným na penicilín (stafylokoky produkujú b-laktamázu). Preto v situáciách, keď je vysoká pravdepodobnosť stafylokokovej komunitnej pneumónie (po chrípke, chronickej intoxikácia alkoholom), vymenovanie penicilínov chránených inhibítormi je opodstatnené.

Identifikácia rezistencie u pacientov s nozokomiálnou pneumóniou (rezistentná na meticilín S. aureus), ktorý určuje taktiku AT a slúži ako odôvodnenie pre vymenovanie vankomycínu. Zároveň by sa výber druhého ako empirického AT pri pneumónii, aj keď s ťažkým priebehom, ako je uvedené vyššie, mal považovať za chybný a jeho vymenovanie by malo byť odôvodnené izoláciou rezistentných S. aureus.

Je iracionálne predpisovať kotrimoxazol alebo tetracyklín ako počiatočnú AP pri pneumónii získanej v komunite kvôli vysokej úrovni rezistencie hlavných patogénov pneumónie voči týmto AP.

Gramové farbenie spúta je dôležitým usmernením pre výber počiatočného antibiotika, berúc do úvahy gramovú príslušnosť mikroorganizmov. Odporúča sa vykonať bakterioskopiu a kultiváciu spúta obsahujúceho dostatočný počet neutrofilov. Negatívny výsledok pri farbení spúta podľa Grama nie vždy naznačuje neprítomnosť mikroorganizmov v spúte, ale môže to byť spôsobené ich nedostatočným počtom (menej ako 104). Ak sa v jednom zornom poli nájde asi 10 mikroorganizmov, znamená to, že ich počet je najmenej 105 a blíži sa k diagnostickému titru.

Náklady na AP. Pri prvotnom výbere antibiotika treba zvážiť jeho cenu s prihliadnutím na primeranosť AP v tejto situácii, ako aj dodatočné náklady na liečbu v prípade neúčinnosti, rozvoja komplikácií, nežiaduce účinky atď.. Treba mať na pamäti, že nie sú dôležité len náklady na samotný AP, ale aj celkové náklady na liečbu, ktoré sa v prípade predpisovania lacnejšieho AP, ale v tejto situácii neúčinného, ​​môžu ukázať ako vyššie. .

Nárast nákladov na liečbu je zvyčajne spojený s nesprávnou počiatočnou voľbou AP, kombinovanou AP bez vhodných indikácií, neadekvátnym trvaním AP, podcenením rizika nežiaducich toxických účinkov AP.

Dávka AP a spôsoby podávania

Na liečbu pneumónie sa často používajú neadekvátne dávky AP a môžu byť predpísané nedostatočné aj nadmerné dávky lieku. Ak je dávka AP nedostatočná a v krvi sa nevytvorí koncentrácia liečiva potrebná na eradikáciu príslušného patogénu, je to nielen jeden z dôvodov neúčinnosti AP, ale vytvára sa aj reálne predpoklady pre tvorba rezistencie mikroorganizmu. Chyby pri výbere optimálnej dávky môžu byť spojené tak s vymenovaním nedostatočnej jednorazovej dávky, ako aj s nesprávnym dávkovacím režimom (nedostatočná frekvencia podávania).

Nesprávna voľba intervalov medzi AP injekciami je zvyčajne spôsobená ani nie tak ťažkosťami pri parenterálnom podávaní liekov v ambulantne alebo negatívny postoj pacientov, koľko lekárov nepozná farmakodynamické a farmakokinetické vlastnosti AP, ktoré by mali určiť ich dávkovací režim. Množstvo AP má teda takzvaný postantibiotický efekt, teda schopnosť potláčať rast mikroorganizmov aj pri poklese hladiny AP v krvi pod MIC. Aminoglykozidy, fluorochinolóny, tetracyklíny majú takýto postantibiotický účinok proti gramnegatívnym mikroorganizmom. Závažnosť baktericídneho účinku týchto skupín AP závisí hlavne od maximálnej koncentrácie v krvi, preto je pri predpisovaní týchto liekov dôležité, aby pacient dostal dostatočnú jednorazovú dávku a intervaly medzi injekciami môžu byť dlhšie. Na druhej strane b-laktámové AP, s výnimkou karbapenémov, prakticky nemajú poantibiotický účinok. Ich baktericídny účinok sa nezvyšuje so zvýšením hladiny liečiv v krvi. Preto pri výbere b-laktámových AP (penicilíny, cefalosporíny) pre ich optimálne pôsobenie je oveľa dôležitejšie dlhodobé udržanie BMD v krvi, teda častejšie (bez medzier) podávanie lieku. Vzhľadom na vyššie uvedené je potrebné považovať dvoj- alebo trojnásobné podanie penicilínov alebo cefalosporínov prvej a druhej generácie, dokonca aj v adekvátnej jednorazovej dávke, za chybné. Na druhej strane pri predpisovaní aminoglykozidov postačujúce jednorazová dávka, ktorý je možné zadať aj raz. Vymenovanie AP v dávkach presahujúcich optimálnu môže spôsobiť rozvoj superinfekcie v dôsledku aktivácie vlastnej mikroflóry pacienta. Superinfekcia sa zvyčajne vyskytuje pri predpisovaní AP, ktoré znižujú hladinu nespornej anaeróbnej flóry v čreve (penicilíny, linkomycín, tetracyklíny). V tomto prípade zvyčajne po krátkodobom účinku na pozadí AT dochádza k zvýšeniu teploty, zhoršeniu stavu pacienta, čo sa mylne interpretuje ako neúčinnosť AT a má za následok neopodstatnenú náhradu AP, ktorá na druhej strane tiež nemá očakávaný účinok.

Malo by sa pamätať na to, že použitie veľkých dávok AP zvyšuje riziko toxických účinkov. Týka sa to predovšetkým takých potenciálne toxických liekov, ako sú aminoglykozidy, pre ktoré sú stanovené prísne denné dávky. Prekračovanie takýchto „prahových“ dávok je neprijateľné, najmä u pacientov s vysokým rizikovým faktorom komplikácií (starší a senilný vek, renálna dysfunkcia, užívanie iných potenciálne nefrotoxických liekov a pod.)

Predpisovanie veľkých dávok AP však môže byť opodstatnené, keď je riziko rezistentných kmeňov vysoké alebo keď sa izoluje patogén so strednou rezistenciou voči zodpovedajúcemu AP. Preto je možné predpísať veľké dávky amoxicilínu (až 3 g / deň) na pneumóniu spôsobenú pneumokokom rezistentným na penicilín, pretože penicilíny a cefalosporíny si môžu zachovať svoju účinnosť.

Spôsob podania AP je určený mnohými faktormi, vrátane závažnosti zápalu pľúc, stavu pacienta, farmakokinetických charakteristík AP atď. Ak v mnohých situáciách s infekciami dolných dýchacích ciest nemá parenterálny spôsob podania žiadne alternatíva (porucha vedomia, kmeňové poruchy s poruchou prehĺtania, patológia čriev a iné), potom v ostatných prípadoch parenterálna AT vyžaduje určité indikácie a mala by byť opodstatnená, nie svojvoľná. Túžba lekára „uľahčiť a zjednodušiť“ liečbu (pacientovi aj ošetrujúcemu personálu), predpisovanie AP vo vnútri bez zohľadnenia špecifickej klinickej situácie a farmakokinetiky AP, sa môže stať jedným z dôvodov nedostatočného účinku, resp. neúčinnosť liečby pneumónie. AP sa nemá podávať perorálne pri ťažkej pneumónii, najmä pri liekoch s nízkou biologickou dostupnosťou (ampicilín, cefuroxím axetil), ktoré neumožňujú dosiahnuť optimálnu koncentráciu AP v krvi. Zároveň u pacientov s komunitnou pneumóniou ľahký tok pri absencii komplikácií a závažnej patológie pozadia je prijateľná perorálna AT. V takýchto situáciách je parenterálna cesta podania AP nielen nerozumná, ale aj drahšia. Medzitým sa perorálne formy niektorých AP pri liečbe pneumónie získanej v komunite veľmi nepoužívajú. Napríklad frekvencia parenterálneho a perorálneho použitia cefalosporínových antibiotík v Rusku je 94,2 a 5,8 %.

Hodnotenie účinnosti počiatočného AP

Za kritické obdobie na posúdenie účinnosti AP sa považuje 48-72 hodín od momentu jeho vymenovania. Zvyčajne je kritériom účinnosti AP zníženie alebo normalizácia telesnej teploty pacienta, zníženie príznakov intoxikácie. V prípadoch, keď horúčka od samého začiatku ochorenia nie je vyjadrená alebo vôbec chýba, je potrebné zamerať sa na iné príznaky intoxikácie (bolesť hlavy, anorexia, cerebrálne symptómy atď.), Ako aj na absenciu progresie ochorenia. počas obdobia liečby.

Žiaľ, často sa musíme vysporiadať s tým, že pacient pokračuje v užívaní predpísaného AP týždeň a viac, napriek absencii zjavného klinického efektu. Pokračovanie v AT, napriek jej neúčinnosti, je spojené s mnohými negatívnymi dôsledkami. Zároveň sa oneskoruje vymenovanie iného, ​​vhodnejšieho AP, čo prispieva k progresii zápalu pľúc (čo je obzvlášť dôležité pri ťažkej pneumónii a u pacientov so sprievodnou patológiou), rozvoju komplikácií a predĺženiu liečby . Okrem toho sa zvyšuje riziko vedľajších (toxických) účinkov protilátok a rozvoja rezistencie na antibiotiká. Netreba ignorovať skutočnosť, že neúčinnosť terapie vedie k strate dôvery v lekára pacienta, ako aj jeho príbuzných. Nemožno opomenúť ani ekonomické náklady spojené s neadekvátnym podávaním AP (plytvanie neúčinnými AP, nadmerne dlhý pobyt pacienta v nemocnici, dodatočné výdavky na liečbu toxických účinkov AP atď.).

Pochybenia sú spojené nielen s hodnotením účinnosti AT, ale aj s nahradením neúčinného AM za iný, teda so zmenou AM. Pri absencii údajov z mikrobiologického výskumu zostáva princíp výberu AP rovnaký, to znamená, že je potrebné zamerať sa na klinickú situáciu, berúc do úvahy neúčinnosť počiatočného AP a iné. pridané vlastnosti... Neúčinok prvého AM by mal do určitej miery slúžiť ako dodatočné usmernenie pre výber druhého AM. Takže napríklad nedostatok účinku b-laktámových AP (penicilínov, cefalosporínov) u pacienta s komunitnou pneumóniou naznačuje, že má legionelovú alebo mykoplazmovú pneumóniu (samozrejme berúc do úvahy iné príznaky). To možno považovať za dôvod na vymenovanie AP zo skupiny makrolidov (erytromycín, azitromycín, spiramycín, klaritromycín atď.) alebo fluorochinolónov novej generácie (levofloxacín, moxifloxacín).

Kombinované AT

Dnes, keď majú lekári k dispozícii široký arzenál AP, sú indikácie kombinovanej AT výrazne zúžené a prioritou pri AT pri pneumónii zostáva monoterapia. Hlavnými indikáciami na vymenovanie kombinovanej AT sú ťažká pneumónia, vysoká pravdepodobnosť zmiešanej flóry, prítomnosť pneumónie na pozadí ťažkej imunodeficiencie (malígne nádory, liečba cytostatikami a imunosupresívami atď.). Nanešťastie sa musíme vysporiadať so situáciami, v ktorých sú pacientom s miernym priebehom pneumónie, pri absencii komplikácií, závažnej patológie pozadia, predpísané dve AP. Vymenovanie dvoch AP je zvyčajne odôvodnené argumentmi, že každý z AP má iné spektrum účinku a zároveň je väčšia šanca na rýchle dosiahnutie terapeutický účinok v podmienkach empirickej AT.

Uskutočniteľnosť kombinácie makrolidov s cefalosporínmi pri liečbe ťažkej pneumónie je spôsobená pravdepodobnosťou legionelovej pneumónie a ťažkosťami jej etiologického overenia. Ukázalo sa, že úmrtnosť na pneumóniu získanú v komunite, najmä u starších pacientov, je nižšia, keď je predpísaná kombinovaná liečba cefalosporínmi druhej tretej generácie v kombinácii s makrolidmi v porovnaní s monoterapiou cefalosporínmi tretej generácie. Úmrtnosť pri monoterapii modernými respiračnými fluorochinolónmi (levofloxacín) je však tiež nižšia ako pri monoterapii cefalosporínmi tretej generácie.

Nevýhodami neprimerane kombinovaných protilátok je selekcia viacerých rezistentných kmeňov mikroorganizmov a výskyt superinfekcie, zvýšenie rizika toxických účinkov v dôsledku kumulácie nežiaducich účinkov liekov, ako aj zvýšenie nákladov. liečby. Zvlášť nežiaduce je kombinované vymenovanie AP, ktoré sa vylučujú renálnou cestou, pretože takáto terapia vytvára skutočné riziko nefrotoxických účinkov. Navyše v prípade iracionálnych kombinácií je možný pokles účinnosti terapie v dôsledku antagonizmu AP. Príkladom iracionálnych kombinácií sú také fixné kombinácie AP ako olettrín a tetraolean (lieky sa v súčasnosti prakticky nepoužívajú), v ktorých je makrolid oleandomycín obsiahnutý v nedostatočnej dávke a tetracyklín sa vo väčšine prípadov nedá použiť ako počiatočný AP pre liečbu zápalu pľúc. Nedostatočná dávka oxacilínu a ampicilínu obsiahnutá v kombinovaný liek ampiox, neumožňuje odporučiť tento liek s pneumóniou získanou v komunite, vrátane podozrenia na stafylokokovú etiológiu pneumónie.

Trvanie AT pneumónie

Hlavným cieľom AT je predovšetkým eradikácia patogénu alebo potlačenie jeho ďalšieho rastu, teda potlačenie mikrobiálnej agresie. Trvanie AT môže byť určené mnohými faktormi, vrátane etiologického variantu pneumónie, prítomnosti komplikácií atď.

V prípadoch nekomplikovaného priebehu komunitnej pneumokokovej pneumónie je trvanie AT 7-10 dní. Legionella a mykoplazmová pneumónia vyžadujú dlhodobú AT - až 3 týždne, pretože tieto etiologické agens majú intracelulárnu lokalizáciu. Pri komplikovanej pneumónii, často spôsobenej stafylokokom (deštrukcia pľúc, empyém, abscesy), by tiež dĺžka AT nemala byť kratšia ako 3 týždne.

Vlastná zápalová reakcia pľúcneho tkaniva, ktorá sa prejavuje v rôznych klinických rádiologické príznaky(auskultačný obraz, pretrvávajúca rádiografická infiltrácia, zrýchlenie hodnoty ESR), regresuje pomalšie a nevyžaduje pokračovanie AT. V tomto ohľade by sa malo považovať za chybnú taktiku, podľa ktorej pacient s pretrvávajúcimi rádiologickými príznakmi pľúcnej infiltrácie, krepitantným šelestom ( crepitacio redux), zvýšenie ESR s normalizáciou telesnej teploty a vymiznutím (alebo znížením) príznakov intoxikácie, pokračujte v AT. Ešte hrubšou chybou je v podobných situáciách zámena jedného AP za druhý, čo lekár kvalifikuje ako neúčinnosť pôvodne predpísaného AT. U niektorých pacientov môže po vymiznutí príznakov intoxikácie až ústupe zápalových zmien na pľúcach dlhodobo pretrvávať slabosť, potenie a nízka horúčka. Posledne menovaný lekár často mylne považuje za prejav neúplne zastavenej bronchopulmonálnej infekcie, čo je navyše „potvrdené“ röntgenovými údajmi vo forme zmeny pľúcneho vzoru alebo „reziduálnej pneumónie“ a zvyčajne má za následok pokračovanie AT alebo dodatočné vymenovanie AP, napriek absencii zmien na stranách krvi. Medzitým je takáto klinická situácia často spôsobená autonómnou dysfunkciou po pľúcnej infekcii (postinfekčná asténia) a nevyžaduje AT, hoci v každom prípade je samozrejme potrebné dôkladné vyšetrenie pacienta a dešifrovanie všetkých existujúcich symptómov. Neprimerane dlhodobá AT pneumónie zvyšuje riziko vzniku superinfekcie, mikrobiálnej rezistencie, vedľajších a toxických účinkov AP a zvyšuje aj náklady na liečbu. Osobitnú pozornosť si vyžadujú situácie s oneskoreným rádiografickým vymiznutím pneumónie.

Kroková terapia

Takzvaný kroková terapia, ktorý zabezpečuje parenterálne podanie AP ako prvý stupeň a neskôr, po dosiahnutí klinického účinku, prechod na orálny spôsob podania toho istého AP. Táto možnosť existuje pri výbere AP, ktoré majú parenterálne aj orálne dávkové formy. Štúdie ukázali, že stupňovitá terapia nezhoršuje výsledky liečby pneumónie a prognózu ochorenia. Zjavnými výhodami AT krok za krokom je poskytnutie vyššieho komfortu liečby, skrátenie doby hospitalizácie a možnosť pokračovania v liečbe ambulantne, ako aj zníženie nákladov na liečbu.

Medzi faktory ovplyvňujúce účinnosť postupnej AT možno menovať nízku biologickú dostupnosť lieku, zhoršenú črevnú absorpciu, riziko, že pacienti nedodržia dávkovací režim. Vo väčšine prípadov sa však týmto nevýhodám dá vyhnúť.

Hlavné požiadavky na prechod z parenterálneho na perorálne podávanie AP sú nasledovné:

• prítomnosť antibiotika v perorálnej a parenterálnej forme;
• účinok parenterálne podávaného antibiotika;
• stabilný stav chorý;
• možnosť užívania drog vo vnútri;
• absencia črevnej patológie;
• vysoká biologická dostupnosť perorálneho antibiotika.

Tieto požiadavky spĺňajú mnohé z moderných AP v arzenáli lekárov, vrátane makrolidov (erytromycín, azitromycín), respiračných fluorochinolónov (levofloxacín, moxifloxacín), ktoré spolu s ďalšími vlastnosťami (spektrum antimikrobiálna aktivita, farmakokinetika, bezpečnosť) nám umožňuje považovať ich vymenovanie za racionálne pre komunitnú pneumóniu.

Prevencia a kontrola vedľajších a toxických účinkov

Pri predpisovaní a vykonávaní AT pri pneumónii je potrebné venovať zvýšenú pozornosť bezpečnosti AP, a preto je potrebné brať do úvahy mnohé faktory (vek, sprievodná patológia, užívanie iných liekov atď.), ktoré určujú taktiku AT. Nedostatočné posúdenie charakteristík daného pacienta má za následok vznik vedľajších toxických účinkov. Najčastejšie sa chyby môžu vyskytnúť v nasledujúcich situáciách:

• vek pacientov (deti, starí ľudia);
• tehotenstvo;
• ťažká sprievodná patológia s funkčné poškodenie rôzne orgány a systémy;
• medikamentózna terapia sprievodné ochorenia;
• alergické reakcie na rôzne AP.

Tehotným ženám by sa nemali predpisovať fluorochinolóny, klindamycín, metronidazol. Okrem toho sa majú aminoglykozidy, vankomycín, imipeném používať s opatrnosťou.

Prítomnosť sprievodnej patológie v niektorých prípadoch vytvára ťažkosti pri vykonávaní AT, čo môže viesť aj k chybám pri výbere AP, jeho dávkovaní, spôsoboch podávania, dĺžke trvania AT a pod., toxické účinky AP, alebo napokon nedostatočné znalosti. farmakokinetických vlastností vybraných AP. Ak má pacient zlyhanie obličiek, má sa dať prednosť voľbe AP s prevažne extrarenálnym vylučovaním (cefoperazón) alebo s dvojitou eliminačnou cestou (ciprofloxacín). Predpisovanie potenciálne nefrotoxických AP (aminoglykozidy, karbapenémy) bez úpravy dávky pacientom so súčasným zlyhaním obličiek je chybné. Nebezpečné je v takýchto situáciách aj použitie kombinácie AP s nefrotoxickými vlastnosťami (aminoglykozidy a cefalosporíny, s výnimkou cefoperazónu).

Predovšetkým je potrebné vziať do úvahy prítomnosť sprievodnej, často viacnásobnej patológie s funkčnými poruchami orgánov a systémov u starších a senilných pacientov. Pokles ukazovateľov súvisiaci s vekom glomerulárnej filtrácie Spolu s vysokým výskytom nefroangiosklerózy u starších ľudí ju treba považovať za jeden z faktorov ovplyvňujúcich výber AP, ktorý sa, žiaľ, v klinickej praxi nie vždy zohľadňuje.

Ak je spoľahlivo preukázaná precitlivenosť na penicilín, vymenovanie iných b-laktámových AP (cefalosporíny, karbapenémy) by sa malo považovať za chybu. Ako alternatívu k AP možno predpísať fluorochinolóny a makrolidy. Treba si však uvedomiť, že reakcie rôzneho pôvodu (cievne, vegetatívne a pod.) sú často mylne považované za alergiu na antibiotiká, a preto je potrebné kriticky zhodnotiť prejavy takejto „intolerancie“ u pacientov a dôkladnejšie analyzovať existujúcu situáciu. V rovnakom čase intradermálne testy na AP sú nebezpečné, pretože existuje rovnaké riziko závažných anafylaktických reakcií.

Manažment pacienta s pneumóniou teda vyžaduje, aby lekár urobil kľúčové rozhodnutia s prihliadnutím na aktuálne dostupné štandardy liečby a vhodnú korekciu predpísaných AT v závislosti od klinickej situácie. Algoritmus liečby pacienta s pneumóniou získanou v komunite je prezentovaný na.

V článku zvážime tabuľku kompatibility antibiotík.

Je veľmi ťažké si predstaviť modernú liečbu bez použitia antibiotík. Názvy liekov patriacich do tejto skupiny fondov sú prítomné v mnohých receptoch, ktoré sa hodia k domácim aesculapiánom. Pravda, v poslednej dobe sa čoraz častejšie objavujú tvrdenia o tom, že užívanie antibiotík vôbec nie je všeliekom a veľmi často môže spôsobiť mimoriadne negatívne reakcie, s ktorými sa ťažko vyrovnáva.

Každý by sa mal oboznámiť s tabuľkou vzájomnej kompatibility antibiotík.

Antibiotiká: prínos alebo škoda?

Antibiotiká sa označujú ako chemikálie, ktorej pôsobenie je zamerané na blokovanie ďalšieho vývoja niektorých mikroskopických organizmov, ako aj na ich priamu likvidáciu. Toxický potenciál tejto kategórie liekov je však taký veľký, že môže spôsobiť veľké škody celému ľudskému telu.

V niektorých prípadoch sú účinky antibiotík také závažné, že pacienti sú nútení si medzi nimi vyberať možný vznik komplikácie pri infekčnej patológii a riziko, ktoré vzniká pri užívaní liekov tejto farmakologickej skupiny. Škodlivý účinok je najmä pri súčasnom požití antibiotík s alkoholickými nápojmi.

Tabuľka kompatibility antibiotík

Je dôležité vedieť správne kombinovať takéto lieky. Zvážte nižšie tabuľku kompatibility antibiotík medzi sebou na liečbu.

Nie každý bude rozumieť všetkým týmto označeniam. Tabuľku kompatibility antibiotík rôznych skupín môžete dešifrovať takto:

• Označenie „++“ označuje celkový účinok lieku.
• "+" Označuje, že niekedy môže dôjsť k zvýšeniu akcie.
• "-" označuje zvýšenie celkovej toxicity.

Vlastnosti používania antibiotík v medicíne

S tabuľkou kompatibility antibiotík je všetko celkom jasné.

Voľba optimálneho dávkovania, spôsobu podávania a trvania liečby závisí od závažnosti a lokalizácie zápalových procesov. Čím ťažšie choroba postupuje, tým väčšia by mala byť dávka lieku. Pri liečbe ťažkej formy zápalový proces je vhodnejšie vykonať parenterálne podanie lieku av prípade sepsy je povinné intravenózne podanie lieku (keď sa stav zlepší, môžete prejsť na intramuskulárnu liečbu a užívať lieky dovnútra). Trvanie liečby septických procesov by malo byť najmenej šesť týždňov.

Antibakteriálne lieky sa zrušia bez predchádzajúceho zníženia dávky, aby sa na nich nevytvorila závislosť. Po dlhom priebehu takejto terapie na obnovenie normálnej mikroflóry sa pacientom odporúča "Colibacterin" spolu s "Bifidumbacterin" a "Acidophilus". V každom prípade stafylokokové infekcie antibiotická liečba sa kombinuje s imunoterapiou. Hnisavá komplikácia je eliminovaná adekvátnym chirurgickým zákrokom.

Antibiotická terapia sa vykonáva iba vtedy infekčná choroba spôsobené mikrobiálnou flórou. Antibiotikum sa má užívať v plných terapeutických dávkach, dostatočne dlho, berúc do úvahy možnú citlivosť patogénov naň. Celý komplex sa vykonáva súčasne terapeutické zásahy, ktoré sú zamerané na odstránenie lokálneho prejavu zápalového procesu, a navyše na posilnenie prirodzenej obranyschopnosti pacienta a normalizáciu homeostázy.

Prečo zvažovať kompatibilitu antibiotík?

Kontraindikácie na použitie

Dnes existuje niekoľko kategórií pacientov, na ktorých sú účinky antibiotík obzvlášť intenzívne:

• Tehotenstvo je vo väčšine prípadov prísnou kontraindikáciou. Telo ženy v tejto dobe je citlivé na rôzne chemické zlúčeniny. Maximálne nebezpečenstvo užívania antibiotika pre plod je v počiatočnom trimestri. Používanie takýchto liekov je povolené len na pozadí vývoja takej závažnej patológie, ako je zápal pľúc, ktorý ohrozuje život matky a dieťaťa.
• Obdobie kŕmenia sa tiež považuje za kontraindikáciu, nie však za absolútnu, pretože antibiotiká sa často predpisujú v súvislosti s výskytom popôrodných komplikácií. V tomto prípade je najlepším riešením dočasné prerušenie kŕmenia, ktoré možno obnoviť niekoľko dní po ukončení liečby.
• Pacienti, ktorí trpia zlyhaním pečene a obličiek. V prítomnosti takýchto ochorení môže účinok antibiotík negatívne ovplyvniť stav, pretože práve tieto orgány sú zodpovedné za spracovanie lieku a jeho odstránenie z tela.
• Ďalšou špecifickou kontraindikáciou užívania antibiotík je konzumácia alkoholu. Dnes je dobre známe, že takéto lieky a alkohol sú nezlučiteľné, pretože alkohol ovplyvňuje metabolizmus a aktivitu liekov. Navyše ich súbežná konzumácia môže spôsobiť vážne vedľajšie účinky v podobe nevoľnosti, zvracania, dýchavičnosti a kŕčov. Existujú dôkazy, že antibiotiká a alkohol, ktoré sa užívali súčasne, boli niekedy smrteľné.

V prípadoch, keď osoba stále pripúšťa súbežné požívanie alkoholu a drogy, na zníženie rizík komplikácií pomôže Polysorb, ktorý zbavuje telo intoxikácie a prispieva k intenzívnejšiemu odstraňovaniu etanolu.

Nižšie zvážime kompatibilitu alkoholu a antibiotík. Tento údaj sa v tabuľke nenachádza.

Prečo sú alkohol a antibiotiká nezlučiteľné?

Existujú tri známe inkompatibility medzi antibakteriálnymi liekmi a alkoholom:

• Reakcie podobné disulfiramu. Niektoré antibiotiká môžu zabrániť rozkladu etylalkoholu, na pozadí ktorého sa v tele môže hromadiť produkt súvisiaci s neúplným metabolizmom, tj acetaldehyd. To je to, čo vyvoláva intoxikáciu, ktorá sa prejavuje vracaním a dýchavičnosťou. Liečivo, ktoré sa široko používa na liečbu alkoholizmu - "Disulfiram" má podobný účinok, z ktorého pochádza názov tohto typu interakcie. Alkohol nie je dovolené normálne rozkladať "Metronidazol" spolu s "Ornidazolom", "Tinidazolom" a cefalosporínovým antibiotikom "Cefotetan". V prípade, že osoba užíva niektorý z týchto liekov, potom je alkohol úplne kontraindikovaný. Odborníci odporúčajú zdržať sa etanolu aspoň jeden deň po ukončení liečby Metronidazolom. Trvá to aj tri dni po liečbe Tinidazolom.
• Metabolické dysfunkcie. Etylalkohol vstupujúci do pečene sa spravidla rozkladá pod vplyvom enzýmu cytochrómu. Tento prvok sa podieľa na metabolizme určitých liekov, ako sú napríklad "erytromycín", "cimetidín", antifungálne lieky ("Vorikonazol", "Itrakonazol", "Ketokonazol"). V rámci súčasného príjmu alkoholu a drog v pečeni, ktoré si nárokujú svoj podiel na cytochróme, nevyhnutne vzniká konflikt. Liek je často porazený. V tele dochádza k akumulácii lieku, čo môže viesť k intoxikácii.
• Toxické účinky na nervový systém... Niekedy majú antibiotiká špecifické vedľajšie účinky, ktoré sa prejavujú ospalosťou, útlmom, závratmi. Každý vie o upokojujúcom účinku alkoholu. Ale súčasná kombinácia dvoch sedatív vo forme antibiotika a alkoholu môže utlmiť nervový systém, čo je nebezpečné najmä pre starších ľudí, vodičov a pod. Lieky, ktoré potláčajú centrálny nervový systém, keď sa používajú spolu s alkoholom, zahŕňajú "cykloserín" spolu s "etionamidom", "talidomidom" a niektorými ďalšími. Takže všetko je vážne, že musíte pridať alkohol do tabuľky kompatibility antibiotík. Dôsledky ich použitia môžu byť najhroznejšie.

Kompatibilita fluorochinolónov s inými antibiotikami

V tabuľke tiež nie je uvedená kompatibilita fluorochinolónov s inými antibiotikami. Poďme sa o tom porozprávať.

"Norfloxacín", ktorý patrí medzi fluorochinolóny, nemožno súčasne kombinovať s antacidami (v tomto prípade by interval medzi dávkami mal byť viac ako dve hodiny). Kombinácia s nitrofuránmi môže viesť k zníženiu antibakteriálnej aktivity. Pefloxacín sa nikdy nesmie riediť roztokom sodíka. V tejto situácii sa môže účinok nepriamych antikoagulancií zvýšiť spolu s koncentráciou teofylínu v krvnej plazme.

Bezpodmienečne sa musí brať do úvahy vzájomná kompatibilita antibiotík.

"Ciprofloxacín" zvyšuje koncentráciu "teofylínu" v krvnej plazme. Z hľadiska liečiv je tento liek nekompatibilný s roztokmi, ktoré majú kyslosť vyššiu ako sedem. Nekombinujte toto antibiotikum s fyzikálne nestabilnými roztokmi. V kombinácii s "Warfarínom" sa jeho koncentrácia v krvi zvyšuje

Kompatibilita sulfónamidov s antibiotikami

V tabuľke, ktorú popisujeme, tiež nie sú žiadne informácie o kompatibilite antibiotík a sulfónamidov.

Pri súčasnom použití "Cyklosporínu" so sulfónamidmi je možné zvýšiť metabolizmus tohto lieku, čo bude sprevádzané znížením koncentrácie a účinnosti v sére. Zároveň sa zvyšuje riziko nefrotoxických účinkov. "Fenylbutazón" spolu so salicylátmi a "Indometacínom" môže vytesniť lieky patriace do skupiny sulfónamidov zo spojenia s plazmatickými proteínmi a zvýšiť ich koncentráciu.

Mlieko a antibiotiká

Existuje kompatibilita Je ťažké s istotou povedať, že mlieko je kompatibilné s takýmito liekmi. Samozrejme, fermentovaný mliečny výrobok sa považuje za oprávnene užitočný, v tomto ohľade mnohí veria, že ich pitie s liekmi s najväčšou pravdepodobnosťou zvýši účinok liečby. Ale antibiotiká možno len ťažko pripísať takýmto liekom. Sú veľmi náladové a keď vstúpia do žalúdka, okamžite reagujú na jedlo alebo pitie. Lekári odporúčajú piť antibiotikum čistá voda... A aké budú následky, ak ich zapijete mliekom? Dá sa tento produkt vôbec užívať počas užívania antibakteriálny liek?

V prípade, že človek berie antibiotiká súčasne s jedlom, môže sa piť mlieko, to znamená negatívne dôsledky nepovedie. Telo asimiluje látku a užitočné zložky produktu ju len posilnia. Ak však tento liek nesúvisí so skupinou penicilínov a tetracyklínov, je lepšie ho odmietnuť používať s jedlom, najmä mliekom.

Takéto lieky zmierňujú zápal, ale kvôli nim je mikroflóra značne zničená. Aby ste to obnovili, musíte konzumovať fermentované mliečne výrobky, ale nie v kombinácii s liekom. Mlieko by sa nemalo používať s antibakteriálnymi liekmi patriacimi do kategórie tetracyklínov, penicilínov, zlúčenín, ako je azitromycín atď. Ak osoba užíva takéto lieky, je potrebné vybrať správne produkty, inak bude trpieť tráviaci systém.

Niektoré potraviny už obsahujú antibiotiká, tvrdia odborníci. Pri konzumácii sa citlivosť na liek znižuje, stáva sa slabá imunita a môžu sa vyskytnúť alergie. Na to, aby ste si doma overili, či je v mlieku prítomné antibiotikum, nie sú potrebné žiadne špeciálne znalosti. Aby ste to dosiahli, musíte nechať pohár s výrobkom na stole cez noc pri izbovej teplote. V prípade, že do rána nevykysne, znamená to, že obsahuje veľké množstvo antibakteriálna látka.

Existuje nejaká spätná väzba o kompatibilite antibiotík a alkoholu? Poďme na to ďalej.

Popísaných je viac ako 6000 antibiotík, z ktorých v medicíne našlo uplatnenie asi 50. Najpoužívanejšie sú betalaktámy (penicilíny a cefalosporíny), makrolidy (erytromycín, oleandomycín a i.), ansamakrolidy (rifampicín), aminoglykozidy (streptomycín, kanamycín gentamycín, sizomycín atď.), tetracyklíny, polypeptidy (bacitracín, polymyxíny atď.), polyény (nystatín, amfotericín B atď.), steroidy (fuzidín), antracyklíny (dauno-rubicín atď.).

Chemickou a mikrobiologickou transformáciou boli vytvorené takzvané polosyntetické antibiotiká, ktoré majú nové vlastnosti cenné pre medicínu: odolnosť voči kyselinám a enzýmom, rozšírené spektrum antimikrobiálneho účinku, lepšiu distribúciu v tkanivách a telesných tekutinách a menej vedľajšie účinky.

Podľa typu antimikrobiálneho účinku sa antibiotiká delia na bakteriostatické a baktericídne, čo má praktický význam pri výbere najúčinnejšej terapie. Takže napríklad pri ťažkých septických procesoch je potrebné použiť antibiotiká s výrazným baktericídnym typom účinku.

Význam mechanizmu účinku antibiotík na bunkovej a molekulárnej úrovni umožňuje posúdiť nielen smer chemoterapeutického účinku ("cieľ"), ale aj stupeň jeho špecifickosti. Napríklad betalaktámy (penicilíny a cefalosporíny) pôsobia na špecifické proteíny bakteriálnej bunkovej steny, ktoré chýbajú u zvierat a ľudí. Selektivita účinku betalaktámov je preto ich jedinečnou vlastnosťou, ktorá určuje vysoký chemoterapeutický index (výrazný rozdiel medzi terapeutickými a toxickými dávkami) a nízku úroveň toxicity, čo umožňuje podávať tieto lieky vo veľkých dávkach bez rizika. vedľajších účinkov.

V porovnávacej analýze antibiotík sa hodnotia podľa ukazovateľov účinnosti a neškodnosti, určených závažnosťou antimikrobiálneho pôsobenia v organizme, rýchlosťou rozvoja rezistencie mikroorganizmov počas liečby, absenciou krížovej rezistencie vo vzťahu k iné chemoterapeutické lieky, stupeň penetrácie do lézií, vytvorenie terapeutických koncentrácií v tkanivách a tekutinách pacienta a trvanie ich udržiavania, zachovanie účinku v rôznych podmienkach prostredia. Dôležité vlastnosti sú tiež stabilita pri skladovaní, jednoduchosť použitia s rôznymi spôsobmi podávania, vysoký chemoterapeutický index, neprítomnosť alebo nízka závažnosť toxicity vedľajšie účinky, ako aj alergizácia pacienta.

Terapeutický účinok antibiotika je určený jeho aktivitou proti pôvodcovi ochorenia. V tomto prípade je antibiotická terapia v každom prípade kompromisom medzi rizikom nežiaducich reakcií a očakávaným terapeutickým účinkom.

Spektrum antibakteriálneho účinku je hlavnou charakteristikou pri výbere antibiotika, ktoré je v konkrétnej klinickej situácii najúčinnejšie. O ťažký priebeh ochorenia, antibiotická terapia sa zvyčajne začína a vykonáva pred izolovaním patogénu a stanovením jeho citlivosti na antibiotiká (antibioticogram). Pri objasňovaní bakteriologickej diagnózy sa počiatočná terapia upraví s prihliadnutím na vlastnosti antibiotík a antibiotikogram izolovaného patogénu.

Vo väčšine prípadov je lekár konfrontovaný s potrebou vybrať si optimálny liek spomedzi množstva liekov, ktoré majú podobné spektrum účinku. Napríklad pri infekciách spôsobených pneumokokmi (zápal pľúc, meningitída a pod.) je možné použiť množstvo antibakteriálnych liečiv (penicilíny, makrolidy, tetracyklíny, sulfónamidy atď.). V takýchto prípadoch je potrebné zahrnúť ďalšie charakteristiky antibiotika na odôvodnenie vhodnosti voľby (tolerancia, stupeň prieniku do ohniska infekcie cez bunkové a tkanivové bariéry, prítomnosť alebo neprítomnosť skríženej alergie atď.). ). Pri ťažkých infekciách v počiatočnom štádiu ochorenia by sa vždy mali uprednostňovať antibiotiká, ktoré majú baktericídny účinok (penicilíny, cefalosporíny, aminoglykozidy); bakteriostatiká (tetracyklíny, chloramfenikol, makrolidy, sulfónamidy atď.) by sa mali používať až v štádiu následnej starostlivosti alebo pri stredne ťažkom priebehu ochorenia. Potreba vybrať si jeden antibakteriálny liek spomedzi mnohých podobných vlastností sa týka takmer všetkých chorôb. V závislosti od charakteristík priebehu ochorenia (závažnosť, akútny alebo chronický priebeh), tolerancie antibiotika, typu patogénu a jeho citlivosti na antibiotiká sa predpisujú lieky prvého štádia alebo druhého štádia (alternatíva). Hlavný zoznam antibiotík účinných pri infekčných zápalových ochoreniach, denné dávky pre dospelých a deti, spôsoby podávania týchto liekov sú uvedené v tabuľke. 1, odporúčané kombinácie antibiotík sú v tabuľke. 2.

Stôl 1. Denné dávky a spôsoby podávania antibiotík 1

Pokračovanie

1 Rozsahy dávok sú uvedené v závislosti od závažnosti ochorenia a znášanlivosti lieku.

2 Podľa návodu na použitie benzylpenicilínu (schváleného Ministerstvom zdravotníctva ZSSR v roku 1982). poskytuje intramuskulárne podanie v dennej dávke pre dospelých do 2 000 000 jednotiek, pre deti do 1 roka - 30 000 jednotiek / kg, od 1 roka do 6 rokov - 250 000 jednotiek od 14 do 14 rokov - 500 000 jednotiek.

1 Každé antibiotikum v kombinácii sa má použiť v plnej dávke.

Úlohou antibiotickej terapie je dosiahnuť terapeutickú koncentráciu v krvi a tkanivách a udržať ju na požadovanej úrovni. Účinné koncentrácie liečiva v ohnisku infekcie sú zabezpečené nielen jeho použitím v terapeutickej dávke, ale aj spôsobom podávania (orálne, parenterálne, lokálne atď.). V priebehu terapie je možná postupná zmena spôsobov podávania, napríklad intravenózne a potom vnútri, ako aj kombinácia lokálnych a všeobecných antibiotík. V závažných prípadoch ochorenia sa antibiotiká predpisujú parenterálne, čo zabezpečuje rýchlu penetráciu lieku do krvi a tkanív.

Betapactámové antibiotiká (betalaktámy) kombinujú dve skupiny: penicilíny a cefalosporíny, čo sú najúčinnejšie lieky moderná antibiotická liečba... Majú baktericídny typ účinku, vysokú aktivitu proti primárne grampozitívnym baktériám, rýchly nástup antibakteriálneho účinku a prevládajúci účinok na baktérie v štádiu proliferácie. Betalaktámy sú schopné preniknúť do bunky a ovplyvniť patogény v nej; v priebehu liečby sa voči nim pomaly vytvára rezistencia mikroorganizmov. Betalaktámové antibiotiká majú nízku toxicitu pre mikroorganizmus a dobrú toleranciu aj s dlhodobé užívanie veľké dávky.

penicilíny. Penicilíny sa vyznačujú vysokou chemoterapeutickou účinnosťou a selektivitou antimikrobiálneho účinku. Účinok je zameraný na "ciele" v bunkách mikroorganizmov, ktoré v živočíšnych bunkách chýbajú; účinok antibiotík je vysoko selektívny, čím sa približujú k ideálnym liekom. Antimikrobiálny účinok penicilínov je podobný pôsobeniu fyziologicky aktívnych látok, ktoré zabezpečujú imunitné reakcie organizmu, ako je napríklad lyzozým.

Nevýhody penicilínov zahŕňajú možnosť senzibilizácie a rozvoja alergických reakcií, rýchle vylučovanie z tela, prevládajúci účinok iba v štádiu delenia mikrobiálnych buniek. Vďaka vytvoreniu semisyntetických penicilínov sa zachovali pozitívne vlastnosti prírodného antibiotika a získali sa významné výhody v spektre účinku, farmakokinetike a ďalších pre prax dôležitých vlastností.

Penicilíny zahŕňajú nasledujúce hlavné skupiny: 1) biosyntetické (benzylpenicilín, jeho soli a estery, fenoxymetylpenicilín); 2) semisyntetické: a) aktívne najmä proti prim-pozitívnym baktériám (meticilín, prípravky izoxazolylovej skupiny - oxacilín, dikloxacilín, kloxacilín atď.); b) široký okruhúčinky (ampicilín, amoxicilín, tikarcilín, karbenicilín, azlocilín, mezlocilín, piperacilín atď.).

Biosyntetické penicilíny. Benzylpenicilín, prípravky na jeho základe a fenoxymetylpenicilín zostávajú vysoko účinné antibiotiká v liečbe infekcií spôsobených citlivým stafylokokom, pneumokokom, streptokokom, gonokokom, bacilom antrax, anaeróbne baktérie, difterické korynebaktérie, aktinomycéty, treponémy. Šírenie penicilín-rezistentných stafylokokov (60-80% rezistentných kmeňov) je spojené so selekciou mikróbov, ktoré tvoria enzým ničiaci penicilín – betalaktamáza (penicilináza). Spravidla zostáva prevažná časť streptokokov, pneumokokov, gonokokov citlivých na penicilín. Vďaka zavedeniu polosyntetických penicilínov a iných rezervných antibiotík bude možné dosiahnuť dobré terapeutické výsledky v prípade stafylokoka rezistentného na penicilín

kah. Na iné mikroorganizmy stredne rezistentné na penicilín sú účinné nové polosyntetické penicilíny a cefalosporíny, ako aj antibiotiká iných skupín, predpísané na základe štúdií citlivosti.

Benzylpenicilín a fenoxymetylpenicilín majú takmer jednoznačnú antibakteriálnu aktivitu. Výhodou fenoxymetylpenicilínu je možnosť perorálneho podávania, čo je dané jeho stabilitou v kyslom prostredí žalúdka.

Prírodné penicilíny sú predpísané na liečbu angíny pectoris, šarlach, akútnych a chronický zápal pľúc sepsa, ranové infekcie, subakútna septická endokarditída, n-té infekcie kože a mäkkých tkanív, zápaly stredného ucha, akútna a chronická osteomyelitída, syfilis, kvapavka, infekcie obličiek a močových ciest, pri liečbe infekcií v pôrodníckej a gynekologickej praxi, v ušná, nosná a krčná ambulancia, očné infekcie. Podľa nozologických foriem je penicilín najrozšírenejším antibiotikom v liečbe detí rôznych vekových skupín.

Napriek širokej distribúcii rezistentných mikroorganizmov zostávajú prírodné penicilíny antibiotikami voľby pri liečbe infekcií spôsobených citlivými kmeňmi stafylokokov, pneumokokov, streptokokov a iných patogénov. Penicilíny sa odporúčajú predpisovať bez stanovenia antibiotikogramu pre šarlach, erysipel, karbunku, syfilis. Potvrdenie citlivosti patogénu je povinné pri meningitíde, endokarditíde, sepse a iných závažných hnisavých procesoch a je veľmi žiaduce pri ochoreniach pľúc a dýchacích ciest, močových ciest.

penicilíny dlhé herectvo nazývané de p o penicilíny. Z nich je najdôležitejšia benzatín penicilíny (bicilíny); tiež používané soli novokaínu (prokaínu). Bicilíny poskytujú dlhodobú koncentráciu antibiotika v krvi, ale na nízkej úrovni. Najdlhšie trvanie detekcie depopenicilínov v krvnom sére je 10-14 dní po jednej injekcii; Navrhujú sa kombinácie rôznych solí a derivátov penicilínu, ktoré poskytujú kombináciu vysokých koncentrácií antibiotika počas prvých dní po podaní a potom ich dlhodobé udržiavanie na nízkej úrovni. Bicilíny sa najčastejšie používajú pri prevencii reumatizmu, terapii syfilisu podľa príslušných schém.

Polosyntetické penicilíny odolné voči penicilináze - meticilín a oxacilínovej skupiny v spektre a mechanizme antimikrobiálneho účinku a nízkej toxicite sú blízke benzylpenicilínu, na rozdiel od neho však pôsobia proti stafylokokom tvoriacim penicilinázu. Meticilín, oxacilín a iné polosyntetické penicilíny sú účinné pri liečbe ťažkých infekcií rôznej lokalizácie spôsobených multirezistentnými stafylokokmi.

Polosyntetické širokospektrálne penicilíny – ampicilín a karbenicilín – výrazne rozširujú možnosti liečby procesov spôsobených gramnegatívnymi patogénmi rezistentnými na tradičné antibiotiká ako sú tetracyklíny, chloramfenikol, streptomycín atď.

Ampicilín menej účinný ako benzylpenicilín proti grampozitívnym kokom (stafylokoky, pneumokoky, streptokoky). Väčšina meningokokov a gonokokov je citlivá na ampicilín. Antibiotikum je vysoko účinné proti mnohým gramnegatívnym baktériám (Proteus, Salmonella, Shigeyapy, mnohé kmene Escherichia coli a Hemophilic Coli, Klebsiella). Avšak, ampicilín, ako

benzylpenicilín, odbúravaný betalaktamázou a preto neúčinný pri infekciách spôsobených kmeňmi stafylokokov tvoriacich penicilinázu, hladomornými baktériami (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter). Pseudomonas aeruginosa je rezistentný na ampicilín.

Ampicilín je odolný voči kyselinám, a preto je účinný pri perorálnom aj parenterálnom podaní.

karbenicilín má širšie antimikrobiálne spektrum ako ampicilín; pôsobí na Pseudomonas aeruginosa, indol-pozitívne kmene Proteus, Serratia. Je však menej účinný ako ampicilín proti Escherichia coli, Klebsiella a Staphylococci; citlivý na pôsobenie žalúdočnej kyseliny a podáva sa len parenterálne (intravenózne alebo intramuskulárne). Existujú deriváty karbenicilínu na perorálne podávanie (karfecilín), ktoré poskytujú nižšie koncentrácie v krvi ako parenterálne podávanie a používajú sa pri stredne závažných infekciách (hlavne pri léziách močových ciest).

Novou skupinou semisyntetických penicilínov sú acylureid a dopenicilíny, ktoré výrazne prevyšujú spektrum účinku a účinnosti vyššie diskutovaných klasických derivátov penicilínov. Táto skupina zahŕňa azlocilín, mezlocilín, piperacilín. Tieto antibiotiká si zachovali všetky výhody širokospektrálnych penicilínov (ampicilín): vysokú baktericídnu aktivitu, selektivitu účinku, priaznivé farmakokinetické vlastnosti a nízku toxicitu. Azlocilín je liek s cieleným účinkom na pseudomonas (Pseudomonas aeruginosa), 4-8 krát vyššou aktivitou ako karbenicilín. Meslocilín a piperacilín majú ešte širšie spektrum účinku.

Cefalosporíny sú baktericídne antibiotiká so širokým spektrom antimikrobiálneho účinku, ktoré pokrývajú veľké množstvo takzvaných problematických patogénov, vrátane stafylokokov tvoriacich penicilinázu, enterobaktérií, najmä Klebsiella; cefalosporíny sú spravidla dobre tolerované, ich alergénny účinok je pomerne slabý (neexistuje úplná skrížená alergia s penicilínmi).

Cefalosporíny sú zoskupené do nasledujúcich hlavných skupín. 1. Lieky I. generácie (klasické): a) na parenterálne podanie, nerezistentné na beta-laktamázy (cefalotín, cefaloridín, cefacetril, cefa-pyrín); na perorálne podávanie (cefalexín, cefradin, cefaclor, cefadroxil, cefatrizín); b) cefalosporíny s výraznejšou rezistenciou voči betalaktamázam (cefalolín). 2. Lieky generácie II: cefamandol, cefoxytín, cefuroxím. 3. Cefalosporíny III generácie: cefotaxím, cefzulodin, cefoperazón, ceftazidím, ceftriaxón, moxalaktám, cefotiam, ceftizoxím atď.

Hoci všetky cefalosporíny sú charakterizované jediným mechanizmom účinku a rezistenciou mikroorganizmov-patogénov voči nim, niektorí zástupcovia sa výrazne líšia farmakokinetikou, závažnosťou antimikrobiálneho účinku, stabilitou voči beta-laktamázam.

Všeobecné indikácie na použitie cefalosporínov: 1) infekcie spôsobené patogénmi necitlivými na penicilíny, ako sú Klebsiella a iné enterobaktérie (podľa antibiogramu); 2) v prípade alergie na penicilíny sú cefalosporíny rezervným antibiotikom prvej priority; 3) v prípade závažnej infekcie a empirické začatie liečby pred založením etiologický faktor v kombinácii s aminoglykozidmi alebo polosyntetickými penicilínmi, najmä acylureidopenicilpínmi (azlocilín, mezlocilín, piperacilín).

Použitie cefalosporínov nie je indikované pri infekciách spôsobených streptokokmi, pneumokokmi, enterokokmi, meningokokmi, šigelami, salmonelami.

Lieky generácie I. Najstarší a zároveň najpoužívanejší cefalosporín je cefalotín. Hlavnou indikáciou na vymenovanie cefalotínu sú infekcie spôsobené stafylokokmi s alergickými javmi u tohto pacienta na penicilínové prípravky. Cefalotín je lepší ako penicilínové prípravky pri stredne ťažkých infekciách močového a dýchacieho traktu a iných lokalizácií. Cefalotín prevyšuje oxacilínovú skupinu v schopnosti prenikať do Lymfatické uzliny, sa v tele ľahko inaktivuje.

cefalexín- najpoužívanejší cefalosporín 1. generácie z dôvodu možnosti perorálneho podania. O orálne podávanie rýchlo a úplne absorbované (bez ohľadu na príjem potravy). Maximálna koncentrácia sa dosiahne po 1-1,5 hod.. Z hľadiska spektra účinku je cefalexín blízky cefalotínu, účinnosť cefalotínu podávaného parenterálne je však lepšia ako cefalexín. Liek je dobre znášaný, neboli zaznamenané žiadne závažné vedľajšie účinky. Mierne gastrointestinálne vedľajšie účinky sú možné, ale sú prechodné.

Hlavnou indikáciou na použitie cefalexínu je podávanie! infekcie dýchacích ciest. Liečivo je účinné proti stafylokokom, hemolytickým streptokokom, pneumokokom, neisseriám, korynebaktériám a klostrídiám. Neovplyvňuje enterobaktérie. Má vysokú odolnosť voči betalaktamázam.

Cefalexín je hlavným liekom na ambulantnú liečbu, a to aj pre deti. Môže sa kombinovať s aminoglykozidmi a širokospektrálnymi penicilínmi (ampicilín).

Cefazolin(kefzol, cefamezin) je odolný voči betalaktamázam mikroorganizmov, široké spektrum účinku a aktivity proti Escherichia coli; a Klebsiella. Obzvlášť úspešne sa používa vo forme krátkodobých kurzov na prevenciu infekcie počas chirurgických zákrokov. Pri intramuskulárnej injekcii je dobre znášaný, poskytuje vysoké koncentrácie v žlčových cestách a žlčníku.

Cefalosporíny generácie II. Hlavnými predstaviteľmi tejto skupiny sú cefamandol(mandokef), ce-foxitín(metoxytín), cefuroxím(cynacef). Hlavným smerom účinku sú infekcie spôsobené enterobaktériami. Cefamandol je účinný proti kmeňom Escherichia coli rezistentným na cefalotín; v iných enterobaktériách, najmä v prítomnosti indolegatívnych proteínov, je lepší ako cefoxitín a cefuroxím, vysoko účinný pri infekciách spôsobených haemophilus influenzae, oxysplin-rezistentnými stafylokokmi. Cefoxitín je obzvlášť účinný proti Providence a Serratia, ako aj proti Proteus vulgaris. Jeho vlastnosťou je aj aktivita proti anaeróbnym mikroorganizmom, najmä bakteroidom. Cefuroxím v mnohých prípadoch pôsobí na ampicilín-rezistentné enterobaktérie, citrobaktérie a Proteus mirabilis.

Hlavný predstaviteľ cefalosporínov druhej generácie, cefamandol, je indikovaný na liečbu horných dýchacích ciest, močových a žlčových ciest; liečba peritonitídy pri echetánii liekmi aktívnymi pri anaeróbnej infekcii, ako je metronidazol.

Cefamandol možno úspešne kombinovať s penicilínmi (azlocilín, mezlocilín, piperacilín), aminoglykozidmi.

Mnohé antibiotiká sa označujú ako cefalosporíny tretej generácie, z ktorých niektoré majú vážne klinické výhody.

Cefoperazón indikovaný pri infekciách spôsobených modro-hnisavými tyčinkami, pri ochoreniach žlčových ciest pre jeho vysokú koncentráciu v žlčníku.

cefotaxím(klaforan) je najvýznamnejším predstaviteľom cefaposporínov tretej generácie. Vyznačuje sa vysokou antimikrobiálnou aktivitou, širokým spektrom účinku, vrátane Klebsiella, Enterobacteriaceae, Indol-pozitívnych Proteus, Providence a Serratia. V tele sa inaktivuje až 30 % antibiotika, čo vysvetľuje niekedy pozorovaný rozpor medzi vysokou aktivitou in vitro a účinnosťou na klinike. To platí najmä pre bakteroidy, pseudomonády, enterokoky a stafylokoky. Cefotaxim si zachováva svoju hodnotu pri správne zvolených indikáciách ako vysoko účinné rezervné antibiotikum.

Ceftriaxón(rocephin) sa líši od cefotaxímu v trvaní koncentrácií dosiahnutých v tele pacienta (8 hodín a viac po jednej injekcii), čo umožňuje jeho podanie 1- 2 krát v deň. Liečivo je počas skladovania vysoko stabilné; 40-60% antibiotika sa vylučuje žlčou a močom.

Cefzulodin- prvý úzkospektrálny cefalosporín, vysoko účinný proti Pseudomonas aeruginosa. Okrem toho pôsobí na stafylokoky, heplolytické streptokoky, pneumokoky, neissérie, korynebaktérie a klostrídie. Je vysoko odolný voči betapaktamázam.

Lamoxaktám(moxalaktám) je prvým zástupcom ox-sabetalaktámových antibiotík so širokým spektrom účinku (Escherichia coli, indol-pozitívne proteíny, Providence, Serratia, Klebsiella, Enterobacter, Bacteroids, Pseudomonas). Slabšie pôsobí na stafylokoky a enterokoky. Liečivo je vysoko odolné voči betapactamu-zamu, dobre preniká do cerebrospinálnej tekutiny, peritoneálna dutina V procese rozšíreného používania lamok-sactamu sa zistili vedľajšie účinky - krvácanie, na prevenciu ktorého sa používa vitamín K.

Vedľajšie účinky pri použití cefalosporínov: alergické reakcie, reverzibilné leukocyty a trombocytopénia; bolesť v mieste vpichu (najmä pri intramuskulárnej injekcii cefalotínu), tromboflebitída v mieste intravenóznej injekcie; predávkovanie cefaloridínom (a niekedy cefalotínom) a kombinácia s potenciálne nefrotoxickými látkami môže viesť k poškodeniu obličiek; gastrointestinálne poruchy pri perorálnom podaní (zriedkavo pozorované a prechodné); falošne pozitívne reakcie na cukor v moči; pri súčasnom podávaní cefalosporínov a alkoholu sa pozorujú reakcie podobné antabusu.

Aminogikozidy. Do tejto skupiny patrí veľké množstvo prírodných aj polosyntetických antibiotík s podobnou štruktúrou, antimikrobiálnym spektrom, mechanizmom účinku a charakterom vedľajších účinkov. Hlavnými indikáciami pre vymenovanie aminoglykozidov sú závažné infekcie rôznej lokalizácie spôsobené gramnegatívnymi mikroorganizmami vrátane tých, ktoré sú odolné voči iným antibiotikám, a infekcie. močové cesty.

Rovnako ako u iných antibiotík, pri predpisovaní aminoglykozidov by sa malo usilovať o predbežné stanovenie citlivosti na antibiotiká (kopramy na antibiotiká).

streptomycín. Antibiotikum aktívne proti mycobacterium tuberculosis a mnohým ďalším patogénom. V dôsledku rýchleho rozvoja rezistencie, vysokej otoxicity a vytvárania účinnejších liečiv v tejto skupine je však použitie streptomycínu obmedzené na veľmi úzke indikácie a len v kombinácii s inými antibiotikami. Monoterapia streptomycínom sa v súčasnosti považuje za nezmyselnú. Hlavnou indikáciou pre použitie streptomycínu je jeho zaradenie do rôznych

nové schémy kombinovanej liečby tuberkulózy. V kombinácii s penicilínom sa streptomycín používa na septickú endokarditídu spôsobenú zeleným streptokokom, enterokokom. Pri infekčných ochoreniach, ako je brucelóza, mor, tularémia, melioidóza, možno predpísať streptomycín v kombinácii s tetracyklínmi.

Kontraindikácie na vymenovanie streptomycínu sú: alergie, lézie VIII páru hlavových nervov, závažné poruchy funkcie vylučovania obličiek, kombinácie s inými oto- alebo nefrotoxickými liekmi, tehotenstvo, streptomycín sa nepoužíva u novorodencov a malých detí. Hlavným vedľajším účinkom pri použití streptomycínu je toxicita; porucha sluchu je často nezvratná, preto, keď sa streptomycín používa každé 4 týždne. je potrebná audiometria. Vestibulárnym poruchám predchádza bolesť hlavy, nevoľnosť, nystagmus atď.

Neomycín. Vzhľadom na vysokú oto- a nefrotoxicitu sa neomycín používa iba vnútorne ako perorálne antiseptikum a vo forme liekových foriem na lokálne použitie (masti, prášky, aerosóly), v kombinácii s inými liekmi (bayitracín, polymyxín) a s kortikosteroidmi. Neomycín pôsobí hlavne na infekcie spôsobené gramnegatívnymi patogénmi, ako aj stafylokokmi, je neaktívny proti Pseudomonas aeruginosa, streptokokom, enterokokom. Mikroorganizmy necitlivé na neomycín majú úplnú skríženú rezistenciu na kanamycín, paromomycín (monomycín), čiastočnú na streptomycín a gentamycín.

Paromomycín (monomycín). Z hľadiska spektra antimikrobiálneho pôsobenia je blízky neomycínu a kanamycínu, vysoko účinný proti väčšine gramnegatívnych, grampozitívnych a acidorezistentných baktérií, inaktívny proti streptokokom, pneumokokom, enterokokom. Kumulatívny oto- a nefrotoxický účinok monomycínu je oveľa výraznejší ako u iných aminoglykozidov. Monomycín je indikovaný na liečbu kožnej leishmaniózy, pri ktorej má liek určitý účinok (0,25 g 3-krát denne intramuskulárne). Možno užívať vnútorne ako črevné antiseptikum... Liečivo sa rozpustí vo vode a predpisuje sa dospelým v dávke 0,25 g 4-6 krát denne, pre deti 10-25 mg / (kg denne).

Kanamycín má široké spektrum účinku, pokrýva veľké množstvo grampozitívnych a doslova negatívnych mikroorganizmov, vrátane Proteus, Klebsiella, Enterobacteriaceae, Staphylococcus. Aktívne proti Mycobacterium tuberculosis; neúčinné pri infekcii Pseudomonas aeruginosa. Vzhľadom na širokú distribúciu mikroorganizmov, ktoré tvoria enzýmy inaktivujúce kanamycín, sa použitie kanamycínu odporúča len vtedy, keď je potvrdená citlivosť patogénu naň. Zachováva si svoj význam ako liek druhej línie v režimoch kombinovanej chemoterapie tuberkulózy. Používa sa lokálne (vo forme tabliet) ako črevné antiseptikum. Na báze kanamycínu sa vyrába polosyntetické antibiotikum amikacín, jedno z najúčinnejších liečiv v tejto skupine v súčasnosti (pozri nižšie).

Nový aminoglykozidy. Do tejto skupiny patrí množstvo vysoko účinných antibiotík, prírodných aj polosyntetických, ktoré svojím účinkom prevyšujú skôr získané lieky.

Gentamicín je hlavným a najpoužívanejším z moderných aminoglykozidových liečiv so širokým spektrom antimikrobiálneho účinku. Enterobacteriaceae, Escherichia coli, Klebsiella, Haemophilus influenzae, indol-pozitívny proteus, modro-hnisavé bacily, Shigella, serratus, Gram-pozitívne koky, vrátane stafylokokov, sú vysoko citlivé na gentamicín. Stredná aktivita alebo aktivita závislá od kmeňa je zaznamenaná pri streptokokoch, pneumokokoch, gonokokoch, salmonelách. Enterokoky, meningokoky a klostrídie sú relatívne odolné voči kentamycínu. Pozoruje sa skrížená rezistencia (zvyčajne neúplná) na neomycín, streptomycín (monomycín), tobramycín. Aktivita gentamicínu v organizme klesá v prítomnosti iónov Ni, K, Mg, Ca, ako aj rôznych solí - uhličitany, sírany, chloridy, fosforečnany, dusičnany. V anaeróbnych podmienkach je antimikrobiálny účinok gentamicínu výrazne znížený. Účinok gentamicínu závisí od pH média; jeho optimum je alkalické prostredie(pH 7,8). Napriek nevýznamnému prieniku do žlčových ciest sa antibiotikum aktivuje v alkalickom prostredí žlče a môže pôsobiť pri vhodnej lokalizácii infekčného procesu.

Gentamicín sa pri perorálnom podaní prakticky neabsorbuje. Nepreniká do buniek, v tele sa prakticky nemetabolizuje, takmer úplne sa v nezmenenej forme vylučuje močom. Polčas (T 1/2) gentamicínu pri intramuskulárnom podaní je: pre novorodencov (do 4 týždňov) - 3,3 hodiny, dojčatá (do 12 mesiacov) - 2 hodiny, deti do 15 rokov - 1,6 hodiny, dospelých - 2 hod Gentamicín má nízky chemický terapeutický index, takže aby sa predišlo toxickým účinkom, nemala by sa prekročiť koncentrácia 10 μg / ml. Preto sa odporúča, najmä u pacientov so zníženou funkciou vylučovania obličiek, vykonávať liečbu pod kontrolou koncentrácie lieku v krvi.

Hlavnými indikáciami na použitie gentamicínu sú závažné septické infekcie spôsobené citlivými kmeňmi; možná je kombinácia so synergicky pôsobiacimi polosyntetickými širokospektrálnymi penicilínmi (ampicilín, karbenicilín, azlocilín) alebo cefalosporínmi. Účinnosť kombinácie je založená na skutočnosti, že gentamicín pôsobí na mikróby v stave premnoženia aj pokoja. Okrem toho je liek predpísaný pre ťažké infekcie obličiek a močových ciest.

Na báze gentamicínu sa vyrábajú rôzne liekové formy na lokálne použitie (masti, krémy, aerosóly atď.). Lokálne podávanie gentamicínu je vysoko účinné pri závažných infekciách kože a mäkkých tkanív, najmä pri infekciách spôsobených Pseudomonas aeruginosa. Hlavnou metódou predpisovania gentamicínu je intramuskulárne podávanie v denných dávkach pre dospelých v priemere 2-3 mg / kg; zvyčajne sa dávka rozdelí na 3 podania. Priebeh liečby by nemal presiahnuť 7-10 dní, opakované kurzy sú možné za 7-10 dní. Vzhľadom na nebezpečenstvo nervovosvalovej blokády a vysokých koncentrácií v perifymfe vnútorného ucha, ak je potrebné intravenózne podanie, je potrebné použiť pomalé infúzie, pričom koncentrácie antibiotika nepresahujú 1 mg na 1 ml roztoku.

Pri poruche vylučovacej funkcie obličiek je možné pozorovať kumuláciu gentamicínu, preto je potrebné upraviť jednotlivé dávky, aby sa predišlo toxickým účinkom. Liečba u dospelých sa spravidla začína nárazovou dávkou 80 mg a potom sa v závislosti od klírensu kreatinínu dávka zníži o 50 % a zmení sa režim podávania.

Nežiaduce účinky pri liečbe gentamicínom sú bežné pre aminoglykozidy a prejavujú sa oto- a nefrotoxicitou. Osobitná opatrnosť je potrebná u pacientov s poškodením obličiek, u starších ľudí, pri kombinácii s inými nefrotoxickými látkami - cefaloridín, diuretíny. Riziko neuromuskulárnej blokády sa môže zvýšiť pri kombinácii s látkami, ktoré majú účinok podobný kurare.

sisomycín. Prírodné antibiotikum zo skupiny gentamicínov. Z hľadiska spektra účinku je blízky gentamycínu a tobramycínu, ale predčí gentamicín v antimikrobiálnom účinku na protey, serrata, klebsiella, enterobacter, pseudomonády. U mikroorganizmov necitlivých na iné aminoglykozidy sa úplná skrížená rezistencia so sisomycínom nepozoruje. Liečivo je odolné voči väčšine enzýmov produkovaných mikroorganizmami rezistentnými na gentamicín, čo poskytuje neúplnú skríženú rezistenciu a možnosť získať dobrý účinok pri infekciách spôsobených patogénmi rezistentnými na gentamicín. Terapeutická koncentrácia sisomycínu (4-6 μg / ml) sa dosiahne zavedením priemerných denných dávok antibiotika (3 mg / kg) a pokrýva široké spektrum gramnegatívnych mikroorganizmov a stafylokokov, ktoré sú rezistentné na iné antibiotiká. V kombinácii so semisyntetickými širokospektrálnymi penicilínmi a cefalosporínmi sa zvyšuje antimikrobiálny účinok sisomycínu.

Pri intramuskulárnom podaní sa sisomycín rýchlo absorbuje, jeho maximálna koncentrácia v krvnom sére sa pozoruje po 30 minútach. Polčas (T 1/2) je 2-2,5 hodiny.V prípade poruchy funkcie vylučovania obličiek možno pozorovať akumuláciu liečiva. Väčšina vysoké koncentrácie sisomycín sa nachádza v obličkách; v pleurálnej a brušnej dutine sa vytvárajú koncentrácie blízke tým, ktoré sa nachádzajú v krvi. Sisomycín slabo preniká hematoencefalickou bariérou, vylučuje sa z tela v nezmenenej forme močom (do 24 hodín 80-84 % podanej dávky). Koncentrácia antibiotika v moči po podaní 1 mg/kg počas prvých 8 hodín je asi 100 μg/ml.

Sizomycín sa predpisuje na ťažké infekčné a zápalové ochorenia spôsobené gramnegatívnymi mikroorganizmami rezistentnými na iné antibiotiká, ako aj stafylokoky rezistentné na polosyntetické penicilíny.

Liečivo je účinné pri liečbe sepsy, septickej endokarditídy, peritonitídy, infekcií močových a žlčových ciest, dýchacích orgánov (zápal pľúc, pleurálny empyém, pľúcny absces), infekcií kože a mäkkých tkanív, infikovaných popálenín. Indikácie na použitie sisomycínu sú tiež hnisavé-septické ochorenia u pacientov s leukémiou, malígnymi novotvarmi, na pozadí cytostatík a liečenie ožiarením s inými stavmi s poruchou imunity. Podľa viacerých autorov sisomycín v menšej miere ako iné aminoglykozidy ovplyvňuje imunitný systém organizmu, čo je základom jeho dominantného použitia (v porovnaní s inými aminoglykozidmi) v pediatrii, vrátane novorodencov.

Priraďte intramuskulárne alebo intravenózne. Pri infekciách obličiek a močových ciest je jedna dávka sisomycínu 1 mg / kg, denná dávka je 2 mg / kg. Na rozdiel od gentamicínu a iných aminoglykozidov sa sisomycín podáva nie 3, ale 2 krát denne. Pri závažných infekciách (sepsa, peritonitída, deštruktívna pneumónia) sa denná dávka zvyšuje na 3 mg / kg. Pri život ohrozujúcich stavoch v prvých 2-3 dňoch možno dennú dávku zvýšiť maximálne na 4 mg/kg.

Denná dávka sisomycínu pre novorodencov a deti mladšie ako 1 rok je 4 mg / kg (maximálne 5 mg / kg), od 1 roka do 14 rokov - 3 mg / kg (maximálne 4 mg / kg), staršie ako 14 rokov - dávka pre dospelých. Trvanie liečebného cyklu je 7-10 dní. V prípade poruchy funkcie vylučovania obličiek je potrebné znížiť dávky a predĺžiť intervaly medzi injekciami.

Tobramycín. Prírodný aminoglykozid s antimikrobiálnym účinkom a farmakokinetikou podobnou gentamicínu. Účinok na Pseudomonas aeruginosa prevyšuje aktivitu gentamicínu; neexistuje ani úplná skrížená rezistencia proti tomuto mikroorganizmu s gentamicínom.

Indikácie na použitie tobramycínu sú blízke gentamicii a sisomycínu; dávky a intervaly medzi injekciami, ako aj toxicita zodpovedajú gentamycínu.

Netilmicín je derivát sisomycínu. Spektrum účinku je blízke gentamycínu, ale pôsobí proti niektorým patogénom rezistentným na gentamicín.

Netilmicín, podobne ako gentamicín, má aktívny účinok na väčšinu gramnegatívnych baktérií; gentamicín je účinnejší proti serratia, Pseudomonas aeruginosa.

Najdôležitejšou vlastnosťou netilmicínu je aktivita proti infekciám spôsobeným kmeňmi enterobaktérií a Pseudomonas aeruginosa rezistentnými na gentamicín a tobramycín. Tieto patogény zahŕňajú: Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Enterobacter, Klebsiella; gentamicín-rezistentné protey, morganeneplas a Providencia sú zvyčajne rezistentné aj na netilmicín. Pri kombinácii s penicilínmi a cefalosporínmi sa pozoruje zvýšenie antimikrobiálneho účinku. Viacnásobne rezistentné (vrátane semisyntetických penisciplínov) stafylokoky sú citlivé na netilmicín.

Maximálna koncentrácia netilmicínu po intramuskulárnej injekcii (asi 4 μg / ml) sa dosiahne po 30-40 minútach, polčas je 2-2,5 hodiny. intravenózne podanie koncentrácia liečiva klesá rýchlejšie ako koncentrácia gentamicínu. Tak ako iné aminoglykozidy, netilmicín sa vylučuje obličkami v nezmenenej forme. Zle sa viaže na sérové ​​bielkoviny, preniká do tkanív a tekutín, okrem miechy.

Netilmicín, ako monoterapia, tak aj v kombinácii s betalaktámovými antibiotikami, je vysoko účinná liečba infekcií obličiek, močových a žlčových ciest, pľúc a pohrudnice a zápalu pobrušnice. V niektorých prípadoch je netilmicín účinnejší ako gentamicín; niektorí autori uvádzajú, že jeho účinok je blízky účinku amikacínu pri infekciách rezistentných na gentamicín. Ototoxicita lieku je nižšia ako u gentamicínu a tobramycínu.

amikacín. polosyntetický derivát kanamycínu; v porovnaní s inými aminoglykozidmi je najviac chránený pred inaktivačnými enzýmami tvorenými patogénmi odolnými voči aminoglykozidom. Spektrum účinku je širšie ako u gentamicínu a tobramycínu; účinný proti väčšine mikroorganizmov odolných nielen voči tradičným aminoglykozidom, ale aj voči gentamicínu či tobramycínu. Spektrum účinku amikacínu pokrýva veľké množstvo "problémových" mikroorganizmov-patogénov: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacteriaceae, Serratia, Providencia, ako aj meningokoky, gonokoky, Haemophilus influenzae najdôležitejšie vlastnosti ami. je jeho aktivita proti najodolnejším enterobaktériám gentamicínu (viac ako 80 %), Pseudomonas aeruginosa (viac ako 25-85 %). Rezistencia na amikacín u gramnegatívnych mikroorganizmov, dokonca aj na pozadí rozšíreného používania tohto antibiotika, je extrémne zriedkavá (až 1% kmeňov). Stafylokoky, vrátane tých, ktoré sú rezistentné na penicilín a gentamicín, sú zvyčajne citlivé na amikacín.

Amikacín v kombinácii s penicilínmi a cefalosporínmi (karbenitsiplín, mezlocyplín, azlocilín, cefotaxím, cefalotín, cefazopín, ceftazidím, moxalaktám, aztreonam) má synergický účinok. Existujú dôkazy o synergii amikacínu a trimetoprimu vo vzťahu ku Klebsielp, serratia, črevné, ale nie Pseudomonas aeruginosa.

Farmakokinetika amikacínu je blízka kanamycínu. Po intramuskulárna injekcia 0,5 g, maximálna koncentrácia sa dosiahne po 1 hodine. Polčas rozpadu je 2,3 hodiny. Pri intravenóznom podaní vysoký stupeň amikacín v krvi. Takmer úplne sa vylučuje močom v nezmenenej forme. V prípade porušenia vyluč

funkcie obličiek, vylučovanie je výrazne oneskorené. Amikacín sa slabo viaže na sérové ​​proteíny, nepreniká hematoencefalickou bariérou.

Hlavnými indikáciami na podávanie amikacínu sú ťažké infekcie rôznej lokalizácie spôsobené patogénmi rezistentnými na iné aminoglykozidy.

Levomycetín (chloramfenikol). Širokospektrálne antibiotikum účinné proti mnohým grampozitívnym a gramnegatívnym mikróbom, rickettsiám, spirochetám, chlamýdiám. Z enterobaktérií sú citlivé Escherichia coli, enterobaktérie, Klebsiella, pôvodcovia moru, Salmonella, Shigella. Mnoho mikroorganizmov odolných voči penicilínom, tetracyklínom, aminoglykozidom a iným antibiotikám je spravidla odolných voči clevomycetínu. Levomycetin sa pri perorálnom podaní rýchlo a úplne (až 90 %) absorbuje. Čas na zníženie koncentrácie na polovicu (T 1/2) je 3,5 hodiny Najvyššia koncentrácia sa pozoruje v pečeni, obličkách; antibiotikum preniká hematoencefalickou bariérou, nachádza sa v mozgovomiechovom moku v koncentráciách 30 – 50 % jeho hladiny v krvi. Predpísané v dávke 0,25-0,75 g 3-4 krát denne.

Vzhľadom na možnosť rozvoja závažných hematotoxických javov - aplastickej anémie, pancytopénie, ktorá je ireverzibilná, a prítomnosti nemenej účinných, ale dobre tolerovaných antibiotík, sú indikácie na použitie chloramfenikolu obmedzené. Oni sú brušný týfus, meningitída spôsobená citlivými patogénmi. Možno vymenovanie chloramfenikolu na peritonitídu, sepsu spôsobenú gramnegatívnymi mikroorganizmami alebo bakteroidmi v neprítomnosti iných liekov. Dôrazne sa neodporúča používanie chloramfenikolu. ambulantnej praxi.

tetracyklíny. Do tejto skupiny patrí množstvo prírodných a polosyntetických antibiotík. Z prírodných tetracyklínov sa používajú tetracyklín a oxytetracyklín, ktoré majú podobné vlastnosti. Použitie tetracyklínov v dôsledku zavedenia účinnejších antibiotík (semisyntetické penicilíny, aminoglykozidy atď.) a rozšírenej distribúcie rezistentných foriem mikroorganizmov je výrazne obmedzené. Pre nežiaduce účinky (hromadenie v zuboch a zuboch) je používanie všetkých tetracyklínov zakázané u detí do 8 rokov.

Indikácie na použitie tetracyklínov sú v súčasnosti: kožné infekcie, najmä akné, dýchacie cesty (chronická bronchitída), kde sú účinné spolu s ampicilínom a liekmi ako biseptol (septrín) – kombinácia sulfónamidov s trimetoprimom; mykoplazmóza - aktivita na úrovni erytromycínu, brucelóza (v kombinácii so streptomycínom), cholera, recidivujúca horúčka melioidóza (v kombinácii so streptomycínom), ornitóza, ricketsióza, tularémia, trachóm, nešpecifická uretritída. Indikácie na použitie liekov druhého radu sú: aktinomykóza, antrax, balantidiáza, erysifeloid, kvapavka, leptospiróza, listerióza, syfilis, ale-kardióza, mor, škrečok atď. Tetracyklíny nie sú indikované na použitie pri infekciách spôsobených stafylokokmi, pneumokoky, meningitída, na preventívne účely v chirurgii. Kontraindikácie užívania tetracyklínov sú: alergia na túto skupinu, myasthenia gravis, tehotenstvo, detstva(do 8 rokov), závažné poškodenie pečene a obličiek.

Nežiaduce účinky: poškodenie tráviaceho traktu, superinfekcia, mykózy, poškodenie pečene (pri predávkovaní), ukladanie v kostiach a tkanivách, fotodermatóza, kumulácia pri zlyhaní obličiek, rozvoj kandidózy.

Predtým rozšírené pevné kombinácie na báze tetracyklínov, napríklad olettrínu (tetraolej), sú podľa moderných koncepcií iracionálne z hľadiska účinnosti aj vedľajších účinkov.

Doxycyklín (vibramycín) je polosyntetický derivát oxytetracyklínu, najpoužívanejšieho lieku v tejto skupine. Má množstvo výhod oproti prírodným tetracyklínom. Výrazne absorbovaný veľké množstvá ako prírodné tetracyklíny; zvyčajne sa užíva v dávke 0,1 g jedenkrát denne (tablety alebo kapsuly).

Doxycyklín sa musí užívať po jedle, pacient stojí vo vzpriamenej polohe, s veľkým množstvom tekutiny; pri ležaní alebo sedení môže liek zotrvať na sliznici pažeráka a spôsobiť jeho poškodenie (až vredy).

Metacyklín nemá žiadne výhody oproti iným antibiotikám; vo všetkých prípadoch možno nahradiť doxycyklínom.

Ansamakrolidy. rifampicín. Semisyntetické širokospektrálne antibiotikum patriace do skupiny ansamycínu. Jedno z najúčinnejších antibiotík v súčasnosti na liečbu tuberkulóznej infekcie, vrátane tých, ktoré sú spôsobené atypickými formami mykobaktérií. Okrem toho je rifampicín účinný proti multirezistentným stafylokokom, streptokokom, enterokokom, gonokokom, meningokokom a temofilným bacilom. Rifampicín, najmä pri monoterapii, sa rýchlo stáva odolným. Na jej prekonanie je potrebné použiť krátke kúry alebo použiť antibiotikum v kombináciách. Rifampicín je všeobecne účinný proti multirezistentným mikroorganizmom. Toto je jediné antimikrobiálne liečivo, ktoré preniká do buniek makroorganizmu a má baktericídny účinok na fagocytované a perzistentné patogény. Pri perorálnom podaní sa rýchlo a úplne absorbuje, maximálna koncentrácia v krvi sa pozoruje po 2 hodinách, pri intravenóznom podaní po 30 minútach.

Dobre difunduje do tkanív a tekutín makroorganizmu a orgánov, kde sa vytvárajú koncentrácie zodpovedajúce alebo prevyšujúce koncentrácie dosiahnuté v krvnom sére. V žlčníku sa nachádzajú veľmi vysoké koncentrácie, v obličkách - nevýznamné, v pleurálnej, ascitickej, synoviálnej tekutine, v spúte, terapeutické koncentrácie. Rifampicín prechádza hematoencefalickou bariérou. Mnohé kombinácie rifampicínu s inými antimikrobiálnymi látkami sú synergické. Zvyčajne sa rifampicín predpisuje v kombinácii s inými liekmi proti TBC - PASK a etambutol. Synergizmus sa zvyčajne vyskytuje aj v kombinácii s erytromycínom, linkomycínom, tetracyklínom, aminoglykozidmi, nitrofuránmi, trimetoprimom. Antagonistický účinok sa zistil pri kombinácii s penicilínom, cefalosporínmi, sulfónamidmi.

Hlavné indikácie na použitie rifampicínu sú: kombinovaná chemoterapia rôznych foriem tuberkulózy a lepry; infekcie pľúc a dýchacích ciest, otolaryngologické infekcie; infekcie obličiek, močových ciest a žlčových ciest; infekcie spôsobené anaeróbmi netvoriacimi spóry (bakteroidy, fuzobaktérie, streptokoky): ako liek voľby v boji proti prenášaniu meningokokov; s infekciami gastrointestinálneho traktu ako alternatíva k chloramfenikolu; pri liečbe kvapavky spôsobenej penicipino-rezistentnými patogénmi, osteomyelitídou, listeriózou.

Kontraindikáciou použitia rifampicínu je sklon k okamžitým hyperergickým reakciám. V prípade poruchy funkcie obličiek sa má rifampicín používať s opatrnosťou. Pri liečbe rifampicínom sa môže vyvinúť hepatopatia, najmä u pacientov trpiacich alkoholizmom alebo v kombinácii s inými hepatotoxickými liekmi. Rifampicín je počas tehotenstva kontraindikovaný. Niekedy sú vedľajšie účinky z gastrointestinálneho traktu, zriedkavo - príznaky alergie.

Makrolidy, linkomycín, fuzidín, vankomycín. Skupina makrolidov kombinuje množstvo antibiotík s podobnou štruktúrou a mechanizmom účinku, ktoré sú účinné najmä proti grampozitívnym mikroorganizmom, predovšetkým kokovej skupine. Najväčší praktický význam má erytromycín.

Erytromycín. Vysoko aktívne úzkospektrálne antibiotikum, jedno z najpoužívanejších v ambulantnej praxi, najmä v pediatrii. Pôsobí na infekcie spôsobené stafylokokmi, streptokokmi, pneumokokmi. Okrem toho sú na ňu citlivé aktinomycéty, pôvodca antraxu, bakteroidy, patogény čierneho kašľa, kampylobakter, korynebaktérie, legionely, mykoplazma, gonokok, meningokok, treponém. Väčšina gramnegatívnych organizmov nie je citlivá na karytromycín. Farmakokinetika liečiva závisí od mnohých faktorov (dávková forma, funkčný stav gastrointestinálneho traktu atď.). Erytromycín sa odporúča na začiatku jedla. Pri príjme 0,5 g sa dosiahnu jeho nízke koncentrácie v krvnom sére, ktoré pri opakovanom podávaní lieku mierne stúpajú. Erytromycín preniká do tkanív, orgánov a nachádza sa intracelulárne, obzvlášť intenzívne sa hromadí v pečeni, žlčníku, prostatickej žľaze; nepreniká intaktnými meningeálnymi membránami, ale pri meningitíde môže preniknúť do cerebrospinálnej tekutiny. Erytromycín sa viaže 60-90% na sérové ​​proteíny. Polčas je 1,2 hod.Vylučuje sa hlavne žlčou, metabolizuje sa v pečeni; obličkami sa nevylúči viac ako 5 % množstva podaného antibiotika.

Erytromycín je jedným z najlepšie tolerovaných antibiotík s minimálnymi vedľajšími účinkami. Komplikácie z gastrointestinálneho traktu sa pozorujú u 2-3% pacientov, alergické javy u 6,5%. Erytromycín ovplyvňuje normálnu črevnú mikroflóru v menšej miere ako širokospektrálne lieky. Neexistujú žiadne kontraindikácie na predpisovanie erytromycínu počas tehotenstva. Hlavnými indikáciami na jeho použitie sú infekčné procesy strednej závažnosti - pľúc a horných dýchacích ciest, zápal stredného ucha, tonzilitída, faryngitída. Erytromycín je účinný pri akné, pyodermii, prostatitíde spôsobenej citlivými patogénmi; ako alternatívny liek na alergiu na penicilín sa erytromycín používa na prevenciu reumatizmu, záškrtu, syfilisu a kvapavky. Liek je jedným z najúčinnejších spôsobov liečby legionelózy a mykoplazmových infekcií.

Oleandomycín nemá oproti erytromycínu žiadne výhody a spravidla má slabší účinok.

Linkomycín. Hoci chemická štruktúra linkomycínu nie je spojená s erytromycínom, jeho biologické vlastnosti sú podobné vlastnostiam makrolidov (často sa zvažujú spoločne). klindamycín je polosyntetický derivát linkomycínu, ktorý má oproti originálu určité výhody prírodné antibiotikum... Linkomycín je účinný proti väčšine grampozitívnych mikroorganizmov - stafylokokom (vrátane tých, ktoré sú odolné voči penicilínu), streptokokom. Na rozdiel od erytromycínu pôsobí na fekálne streptokoky, ako aj na pôvodcov antraxu a nokardiózy. Vo vzťahu k uvedeným mikroorganizmom existuje synergizmus linkomycínu s gentamicínom a inými aminoglykozidmi. Na rozdiel od erytromycínu linkomycín nepôsobí na meningokoky, gonokoky a hemophilus influenzae a je menej účinný proti mykoplazmám. Dôležitou vlastnosťou linkomycínu a najmä klindamycínu je ich účinok na nespóry netvoriace fam-negatívne baktérie (bakteroidy).

Po zavedení 0,5 g linkomycínu dovnútra sa maximálna koncentrácia v krvnom sére dosiahne v priebehu 2-4 hodín.Pri parenterálnom podaní sa dosahujú vyššie koncentrácie. Klindamycín sa pri perorálnom podaní úplne vstrebáva a poskytuje vyššie (niekedy dvakrát vyššie) koncentrácie v sérum. Na rozdiel od klindamycínu je absorpcia linkomycínu ovplyvnená jedlom (prudký pokles koncentrácie po jedle).

Linkomycín a klindamycín sa absorbujú do rôznych tkanív a telesných tekutín. Pri meningitíde dosahuje koncentrácia linkomycínu v cerebrospinálnej tekutine 40 % koncentrácie zistenej v krvnom sére; liek preniká do mozgových abscesov; pri parenterálnom podaní sa nachádza vo vysokých koncentráciách v žlči, ascitickej tekutine, preniká cez placentárnu bariéru, do kostného tkaniva.

Hlavné indikácie na použitie: stafylokokové infekcie rôznej lokalizácie (dobré výsledky sa pozorujú pri osteomyelitíde a septickej artritíde tejto etiológie), streptokokové a pneumokokové infekcie, záškrt, aklinomykóza, chronická bronchitída, pneumónia spôsobená mykoplazmou, akné, akútne abscesy. Linkomycín a najmä klindamycín sú účinné pri liečbe závažných anaeróbnych bakterioidných infekcií.

Linkomycín a klindamycín spôsobujú lézie gastrointestinálneho traktu rôznej závažnosti (nauzea, vracanie, bolesť brucha). Môže sa vyvinúť hnačka a ulcerózna kolitída pri užívaní linkomycínu a najmä klindamycínu. Po vysadení liekov možno tieto príznaky pozorovať 1- 2 týždeň Väčšina nebezpečná komplikácia, ohrozujúca život pacienta, je pseudomembranózna kolitída, ktorá sa vyskytuje bez ohľadu na dĺžku priebehu častejšie pri podávaní liekov vo vnútri ako pri parenterálnom podaní. Etiológia tohto nebezpečného syndrómu, ktorý sa vyskytuje popri antibiotickej terapii, je spojená s toxickým mikroorganizmom Clostridium dificile, ktorý sa pri narušení normálnej mikroflóry vplyvom antibiotika intenzívne množí. Na boj proti tejto komplikácii sa používajú metronizadol, sulfanilamidy, vankomycín, fuzidín.

Vankomycín a iné antibiotiká zo skupiny glykopeptidov majú úzke spektrum baktericídneho účinku proti stafylokokom, streptokokom, pneumokokom, korinebaktériám a niektorým ďalším grampozitívnym patogénom. Gramnegatívne mikroorganizmy sú úplne odolné. Okrem vankomycínu táto skupina zahŕňa tei-koplanín a iné antibiotiká vyrábané v Rusku ristomicín. Vankomycín v menšej miere ako iné antibiotiká tejto skupiny, ale môže tiež spôsobiť flebitídu, triašku, horúčku, exantém, nefrotoxické a ototoxické javy. V posledných rokoch sa obnovil záujem o vankomycín ako prostriedok boja proti závažným infekciám spôsobeným mnohonásobne rezistentnými stafylokokmi (vrátane tých, ktoré sú rezistentné na semisyntetické penicilíny - tzv. meticilpino-rezistentné). Vankomycín sa používa u pacientov s chronickou hemodialýzou a sprievodnými infekciami; ako liek voľby pri alergiách na penicilíny a cefalosporíny; s enterokokovou endokarditídou; ako liek voľby pre infekcie spôsobené skupinou korynebaktérií, po operácii na srdci, na pozadí imunodeficiencie; na infekcie spôsobené pneumokokmi rezistentnými na penicilín.

V budúcnosti sa môže zvýšiť význam vankomycínu a iných glykopeptidov ako alternatívnych rezervných antibiotík.

Vankomycín je vysoko účinný, keď sa užíva ústami (na rozdiel od obvyklej intravenóznej cesty podania) v boji proti pseudomembranóznej enterokolitíde spôsobenej klostridiami alebo enterokokmi.

Vedľajšie účinky s antibiotickou terapiou možno priradiť tri hlavné skupiny - alergické, toxické a spojené s chemoterapeutickým účinkom antibiotík. Alergické reakcie sú bežné pre mnohé antibiotiká. Ich výskyt nezávisí od dávky, ale zvyšujú sa s opakovaným priebehom a zvyšujúcimi sa dávkami. Život ohrozujúce alergické javy zahŕňajú anafylaktický šok, angioedém hrtana a život neohrozujúce svrbenie, žihľavku, konjunktivitídu, rinitídu atď. Alergické reakcie sa najčastejšie vyvíjajú pri použití penicilínov, najmä parenterálnych a lokálnych. Dlhodobé predpisovanie si vyžaduje osobitnú pozornosť. aktívne lieky antibiotiká. Alergické javy sú obzvlášť časté u pacientov s precitlivenosťou na iné lieky.

Toxické javy počas antibiotickej liečby sú pozorované oveľa častejšie ako alergické, ich závažnosť je spôsobená dávkou injekčného lieku, spôsobmi podávania, interakciou s inými liekmi a stavom pacienta. Racionálne využitie antibiotiká umožňujú výber nielen najaktívnejšieho, ale aj najmenej toxického lieku v neškodných dávkach. Osobitná pozornosť by sa mali podávať novorodencom a malým deťom, starším ľuďom (kvôli vekom podmieneným poruchám metabolických procesov, vody a metabolizmus elektrolytov). Neurotoxické javy sú spojené s možnosťou poškodenia sluchových nervov niektorými antibiotikami (monomycín, kanamycín, streptomycín, florimycín, ristomycín), účinkom na vestibulárny aparát (streptomycín, florimycín, kanamycín, neomycín, gentamycín). Niektoré antibiotiká môžu spôsobiť ďalšie neurotoxické javy (poškodenie zrakového nervu, polyneuritída, bolesť hlavy, nervovosvalová blokáda). Antibiotikum sa má podávať intragiomálne opatrne kvôli možnosti priameho neurotoxického účinku.

Nefrotoxické javy sa pozorujú pri použití rôznych skupín antibiotík: polymyxíny, amfotericín A, aminoglykozidy, griseofulvín, ristomycín, niektoré penicilíny (meticilín) a cefalosporíny (cefaloridín). Na nefrotoxické komplikácie sú obzvlášť citliví pacienti s poruchou funkcie vylučovania obličiek. Aby sa predišlo komplikáciám, je potrebné zvoliť antibiotikum, dávky a schémy jeho použitia v súlade s funkciou obličiek za neustáleho monitorovania koncentrácie lieku v moči a krvi.

Toxický účinok antibiotík na gastrointestinálny trakt je spojený s lokálnym dráždivým účinkom na sliznice a prejavuje sa vo forme nevoľnosti, hnačky, vracania, nechutenstva, bolesti brucha a pod., užívanie chloramfenikolu a amfotericínu B; pri užívaní chloramfenikolu vzniká hemolytická anémia. Embryotoxický účinok možno pozorovať pri liečbe tehotných žien streptomycínom, kanamycínom, neomycínom, tetracyklínom; v tomto ohľade je použitie potenciálne toxických antibiotík pre tehotné ženy kontraindikované.

Vedľajšie účinky spojené s antimikrobiálnym účinkom antibiotík sú vyjadrené vo vývoji superinfekcie a nozokomiálnych infekcií, dysbiózy a účinku na stav imunity u pacientov. Potlačenie imunity je

protinádorové antibiotiká. Niektoré antibakteriálne antibiotiká, napríklad erytromycín, linkomycín, majú imunostimulačný účinok.

Vo všeobecnosti frekvencia a závažnosť vedľajších účinkov pri liečbe antibiotikami nie je vyššia a niekedy výrazne nižšia ako pri vymenovaní iných skupín liekov.

Pri dodržaní základných princípov racionálneho predpisovania antibiotika je možné minimalizovať vedľajšie účinky. Antibiotiká by sa mali predpisovať spravidla pri izolácii pôvodcu ochorenia u daného pacienta a stanovení jeho citlivosti na množstvo antibiotík a chemoterapeutických liekov. V prípade potreby sa stanoví koncentrácia antibiotika v krvi, moči a iných telesných tekutinách, aby sa stanovili optimálne dávky, spôsoby a režimy podávania.

SYNTETICKÉ CHEMOTERAPEUTICKÉ PROSTRIEDKY. Sulfónamidy. Rozlišujte medzi liekmi s krátkym, stredným a dlhodobým účinkom. Sulfónamidy sú lieky s pomerne širokým spektrom účinku: sú inaktivované v krvnom sére, purulentnom exsudáte, produktoch rozkladu bielkovín a zle prenikajú do ohniska zápalu. Majú bakteriostatický typ účinku; účinok na bakteriálnu bunku je spravidla menej výrazný ako účinok antibiotík. Alergické a toxické javy sa vyvíjajú pomerne často. Výhodou sulfanilamidov pre hromadné použitie v ambulantnej praxi je ich nízka cena... V súčasnosti sú však indikácie na ich použitie výrazne zúžené (infekcie spôsobené nokardiou, chancre, alternatívne - s trachómom). Nízka účinnosť pri infekciách spôsobených rezistentnými mikroorganizmami, dĺžka liečby a nejednotné výsledky negujú výhodu sulfónamidov, ktoré si zachovávajú svoj význam ako zložky kombinovaných liečiv (hlavne s trimetoprimom).

Kotrimoxazol je generický názov pre kombinácie sulfónamidov s trimetoprimom (synonymá: septrin, bactrim atď.). Kombinácia trimetoprimu so stredne pôsobiacim sufanilamidom - sulfometoxazolom - má zosilnený účinok proti mnohým patogénom.

Kombinácia dvoch bakteriostatických látok odlišných mechanizmom účinku vedie k výraznému zvýšeniu aktivity proti mnohým patogénom: stafylokoky, streptokoky, enterokoky, neisseria, proteus, E. coli, haemophilus influenzae, salmonela, shigella, klostrídie, treponémy, pseudomonády, anaeróbov. Pre množstvo infekcií strednej závažnosti sú kombinácie sulfónamidov a trimetoprimu alternatívou k antibiotikám. Obe zložky kombinácie sa po perorálnom podaní rýchlo a úplne absorbujú a vytvárajú optimálne koncentrácie, ktoré umožňujú podávať kotrimoxazol 2-krát denne. Vysoké koncentrácie sa nachádzajú v obličkách, pľúcach a prostate. Liečivo sa vylučuje hlavne močom (50 %), iba časť je inaktivovaná. Vedľajšie účinky sú rovnaké ako pri liečbe sulfanilamidom: alergické reakcie, exantém, poruchy gastrointestinálneho traktu; hematotoxické javy – trombocytopénia, leukopénia – sú spôsobené trimetoprimom. Vedľajšie účinky sa spravidla pozorujú v priemere u 5 % pacientov a sú reverzibilné. Liek je kontraindikovaný u tehotných žien. Dobré výsledky sa pozorujú pri akútnych a chronických infekciách obličiek a močových ciest, pľúc a dýchacích ciest, žlčových ciest, gastrointestinálneho traktu. Pri salmonelóze nepôsobí kotrimoxazol slabšie ako chloramfenikol, ale bez nebezpečenstva závažných hematotoxických javov. Pri ťažkých procesoch spôsobených multirezistentnými gramnegatívnymi mikroorganizmami je možná kombinácia s aminoglykozidmi (gentamicín, tobramycín, sisomycín).

Samotný trimetoprim, najmä pri infekciách močových ciest a dýchacích ciest, je takmer rovnako účinný ako kotrimoxazol. Je možná kombinácia trimetoprimu s rifampicínom (vrátane rifampicínu), ktorá poskytuje ultra široké spektrum antimikrobiálneho účinku.

chinolóny. Táto skupina kombinuje syntetické antibakteriálne látky dvoch generácií: 1) chinolón-karboxylové kyseliny (kyseliny nalidixová a oxolínová, chinoxacín, kyselina pipemidová atď.) a 2) chinolónkarboxylové kyseliny s obsahom fluóru.

Kyselina nalidixová (černi, nevigramón) je hlavným predstaviteľom prvej generácie úzkospektrálnych chinopónov. Liečivo je účinné proti mnohým enterobaktériám-coli, Klebsiellom, Proteus, Citrobacters, Providencia, Serratia atď. Kyselina nalidixová sa predpisuje perorálne v priemernej dennej dávke 4 g (pre dospelých). Metabolizuje sa v pečeni. Koncentrácie dosiahnuté v tele sa veľmi líšia od pacienta k pacientovi; metabolický produkt sa vylučuje obličkami, kde sa dosahujú terapeutické koncentrácie.

Kyselina nalidixová sa používa predovšetkým na liečbu infekcií močových ciest. Pri užívaní lieku sa môžu vyskytnúť vedľajšie účinky: poruchy tráviaceho traktu, nefrotoxicita, zvýšený vnútrolebečný tlak, hematoktozita atď. S vývojom nových liekov sa hodnota kyseliny nalidixovej prudko znížila.

Fluórované chinolóny. Do tejto skupiny patrí veľké množstvo liekov so širokým antimikrobiálnym spektrom, vysoko účinných proti grampozitívnym a gramnegatívnym mikroorganizmom, mykoplazmám, legionelám, chlamýdiám a iným patogénom. Pre prax najvýznamnejšími predstaviteľmi chinolónov sú ciprofloxacín, enoxacín, norfloxacín, ofloxacín, nefloxacín atď. Pri perorálnom podaní sú vysoké koncentrácie v tkanivách a orgánoch a existujú aj formy na parenterálne použitie; chinolóny sa v tele prakticky nemetabolizujú, dobre prenikajú do orgánov a tkanív (pľúca, pečeň, obličky). Pri predpisovaní chinolónov je potrebná opatrnosť, najmä u detí mladších ako 18 mesiacov pre možnosť vzniku nežiaducich účinkov, niekedy závažných. V mnohých ukazovateľoch sa účinok chinolónov približuje účinku širokospektrálnych antibiotík a niekedy ich dokonca prevyšuje.

nitrofurány. Syntetické antibakteriálne látky používané iba na liečbu akútne infekcie močových ciest, prevencia recidívy pri chronických infekciách. Nitrofurány majú výrazné vedľajšie účinky (na centrálny nervový systém, gastrointestinálny trakt spôsobujú alergie, hematotoxické). V prítomnosti vysoko účinných a menej toxických chemoterapeutických činidiel je použitie nitrofuránov nepraktické.

Antifungálne lieky.

Amfotericín B. Antibiotikum polyénovej skupiny, podávané parenterálne, je účinné pri blastomykóze, histoplazmóze, kryptokokóze, kandidóze, kokcidióze.

Nystatin. Polyénové antibiotikum, aplikované lokálne a vnútorne, hlavne na liečbu kandidových lézií kože, slizníc, gastrointestinálneho traktu.

Griseofulvin. Antibiotikum používané perorálne na dermatofytovú infekciu; neaktívne so systémovými mykózami.

Flucytosil. 5-Fluorocytozín je syntetické liečivo z pyrimidínovej skupiny, používané vnútorne. Aktívne proti kryptokokom, kandide. V kombinácii s amfotericínom B sa používa na liečbu kryptokokovej meningitídy.

Ketokonazol (zo skupiny imidazolov) sa používa perorálne na infekciu dermatofytmi. Počas dlhodobá terapia s blastomykózou, histoplazmózou, kokcidioidomykózou sú možné relapsy.

Miconazole. Liečivo fuppyimidazol je dostupné na parenterálne, lokálne a vaginálne použitie. Účinné na mnohé dermatofyty a kandidózy.

ANTIVÍRUSOVÉ LIEKY. Medzi prírodnými a syntetickými chemoterapeutickými látkami sa zatiaľ nenašla vysoko účinná liečba. hlavné choroby vírusovej etiológie. Skúma sa účinok azidothi-midínu a niektorých antibiotík (fusidín, cyklosporín, antracyklíny pri AIDS).

Acyclovir. Nukleozidový analóg účinný proti vírusom herpes simplex a varicella zoster. Aplikuje sa intravenózne, lokálne a perorálne.

Amantadín (remantadín): Syntetický liek používaný vnútorne pri chrípke typu A. Pri včasnom užití (do 48 hodín od začiatku ochorenia) uľahčuje priebeh chrípky typu A.

Idoxyridín je halogénovaný pyrimidín používaný lokálne pri liečbe vírusovej keratitídy.

Vidarabin. Adenín-arabinozid je antiherpetický liek používaný intravenózne na liečbu herpetickej encefalitídy a lokálne na herpetickú keratokonjunktivitídu.