Pri krvavitvi se lahko kri strdi. S kršitvijo koagulacije se razvije različne patologije na primer, z zmanjšanjem strjevanja krvi opazimo krvavitev, s povečanjem pa se poveča tveganje za nastanek trombov. Zato bi morali državljani razumeti bistvo analize koagulacije, ki bo podrobneje obravnavana v tem gradivu.
Koagulogram (mehanizem koagulacije) je biokemična analiza, ki vam omogoča, da ugotovite značilnosti koagulacije.
Za pridobitev točnih informacij o koagulaciji je potrebna poglobljena študija 13 dejavnikov. Koagulogram je predpisan, ko je možna velika izguba krvi ali med razvojem krčne žiležile, bolezni jeter.
V tem gradivu bomo govorili o koagulogramu, ki ima druga imena, na primer: hemostaziogram, koagulacija, hemostazni testi, koagulacijska hemostaza.
Dekodiranje analize
Po koagulaciji pacient prejme obrazec, po katerem specialist dešifrira analize. Toda pacient lahko samostojno preuči rezultate, pridobljene z naslednjim dekodiranjem:
- BC (čas strjevanja) - minute, v katerih nastane strdek beljakovin, ki se sintetizira v jetrih in krvni plazmi (fibrin). Povprečna stopnja Sonce je do 5 minut.
- PTI (protrombinski indeks) - se giblje od 80-120%.
- TB (trombinski čas) - obdobje, potrebno za beljakovino, ki je v krvi v raztopljeni obliki (fibrinogen), za prehod na fibrin. Norma je do 18 sekund.
- APTT (aktivirani delni tromboplastinski čas) je obdobje, potrebno za nastanek krvnega strdka po izpostavitvi kalcijevemu kloridu. Norma je do 40 sekund.
- Fibrinogen je beljakovina, ki se raztopi v krvni plazmi. Norma je 5,9-11,7 μmol / l.
- ABP ( aktivirani čas rekalcifikacija) - s tem časovnim intervalom je vredno oceniti potek ene stopnje koagulacije. Pri zdravem bolniku do 70 sekund.
- GRP (čas rekalcifikacije plazme) - odraža obdobje koagulacije po dodatku soli v kri citronska kislina in kalcija. Norma je 1-2 minuti.
Koagulacijska analiza je zapleten postopek, ki je odvisen od številnih kazalcev, zato, če pride do kršitev med zgornjimi točkami, zdravnik bolnika napoti na nova analiza, zaradi česar Dodatne možnosti koagulogrami, in sicer:
- Protein C je beljakovina, ki (če jo primanjkuje) vodi v nastanek tromboze.
- Adhezija je sposobnost rdečih krvnih ploščic (trombocitov), da se oprimejo problematičnih področij krvnih žil. Idealne stopnje so 20-50%.
- Agregacija - ugotavlja vezivne lastnosti trombocitov. Norma je od 0-20%.
- Antitrombin je element, ki pomaga preprečevati nastajanje krvnih strdkov. V odstotkih mora biti antitrombin 70-115%.
- D-dimer - pomaga določiti možnost tromboze. Norma je do 500 ng / ml.
- Lupus antikoagulant - predpisan pri sumu avtoimunske patologije(bolezni, povezane z povečana aktivnost imuniteta) in pri nošenju otroka.
Za več informacij o strjevanju krvi si oglejte naslednji video:
Kje in kako ga vzeti?
Teste koagulacije lahko opravite v katerem koli zdravstvenem centru, kjer je posebna oprema za koagulogram. Ob obisku enega od zdravstvenih centrov mora bolnik imeti napotnico lečečega zdravnika.
Preden opravite analizo, se mora bolnik pripraviti na postopek, kot sledi:
- Ne morete jesti 8 ur (najmanj) pred darovanjem krvi. Idealno obdobje je 12 ur.
- Pred analizami je prepovedana uporaba pijač (razen navadne vode). Zdravniki priporočajo, da 10 minut pred posegom popijete nekaj vode.
- Analize je treba vzeti zjutraj.
- 2 dni pred analizo je prepovedano uporabljati mastna hrana in alkohol (tudi pivo).
- Zjutraj do krvodajalstva je prepovedano kajenje.
- Dan pred testi je prepovedana težka telesna dejavnost.
- V obdobju odvzema krvi mora biti bolnik v mirnem čustvenem stanju.
- Stranka, ki med odvzemom krvi občuti omotico, mora obvestiti medicinsko sestro, ki opravlja preiskave. Tak bolnik zavzame ležeči položaj.
Vrednosti testa so lahko napačne, če stranka sprejme zdravila... Zato pred obiskom soba za zdravljenje bolnik mora zdravnika opozoriti na jemanje zdravil.
Pomembno! Prepovedano je opravljati teste med menstruacijo, pa tudi z razvojem kroničnih ali virusnih bolezni.
Za postopek se uporablja ena od dveh metod: metoda Lee-White ali Sukharev. V prvem primeru se kri vzame iz vene (v predelu komolca) v količini do 15 ml. Pri drugi tehniki se vzorec vzame s prsta.
V obeh primerih bo postopek odvzema krvi naslednji:
Komolec ali prst je predhodno obdelan alkoholna tinktura... Ko se alkohol posuši, specialist naredi punkcijo. Prvih nekaj kapljic ne konča v pripravljenih epruvetah.
Vnaprej pripravljeni bučki (dve) morajo vsebovati majhno količino natrijevega citrata. V pregled se odda le druga epruveta. Rezultate testa je mogoče zbrati v povprečju po 2 dneh.
Norma pri odraslih
Velja spomniti, da v zdravstveni centri stopnje testiranja in uporabljene metode se lahko razlikujejo. Zato sodbo o analizah izda neposredno zdravnik.
Poleg teh meril lahko obrazec vsebuje naslednje elemente:
Stroški analize
Test strjevanja krvi je zapleten postopek, katerega stroški so odvisni od cen določenega zdravstvenega centra.
Na stroške vplivajo posebnosti in količina informacij. Na primer, osnovni paket koagulograma v glavnem mestu Rusije stane 700-1500 rubljev. In razširjena analiza se dvigne na približno 4000 rubljev.
Čas strjevanja krvi
Eden od osnovnih kazalcev koagulograma je obdobje koagulacije. To obdobje pomeni interval od začetka pojava krvi v rezu do popolne zaustavitve krvavitve (pred nastankom fibrina).
Ta postopek se izvede na naslednji način: 1 ml krvi se dovaja v 2 pripravljeni epruveti. Nato je treba obe posodi namestiti v vodno kopel, da ohranite temperaturni režim. Potem zdravstveni delavec nagne cevke in spremlja nastanek strdka.
Za kapilarno kri je norma do 5 minut, za vensko kri pa do 15 minut.
Pogosto rezultati morda ne ustrezajo realnosti iz več razlogov, na primer: jemanje zdravil (na primer aspirina); obilna krvavitev; jemanje hormonov; hemofilija (bolezen z zmanjšano koagulacijo); bolezen jeter.
Analiza Sukhareva
Metoda Sukhareva ocenjuje stanje krvi in delovanje telesa kot celote. to je ta metoda vam omogoča, da ugotovite sposobnost telesa, da se zaščiti pred izgubo krvi v različnih življenjskih situacijah.
Postopek odvzema krvi bo naslednji:
- Sestra si prst obriše z alkoholom. Punkcija se opravi po tem, ko se alkoholna tinktura popolnoma posuši.
- Specialist naredi punkcijo. Prvih nekaj kapljic krvi se odstrani.
- Nastali vzorec damo v posebej pripravljeno napravo Panchenkov.
- V kapilari je epruveta podrejena poševnim gibom, tako da se kri širi po stenah steklene epruvete. Medtem laboratorijski asistent spremlja proces strjevanja krvi, dokler se kri ne preneha premikati po stenah kapilare.
Hitrost strjevanja je od 30 sekund do 5 minut. V tem primeru je vredno upoštevati številne nianse, na primer:
- rezultati so odvisni od starosti, spola, fiziološki cikel potrpežljiv;
- po hudi izgubi krvi ali po uporabi je treba opaziti zmanjšanje kazalnikov kontracepcijska zdravila;
- pri otrocih, mlajših od enega leta, ima strjevanje nizka stopnja zaradi nezrelosti jeter in pomanjkanja vitaminov K;
- neuspeh se pojavi v starosti;
- ljudje, ki se ukvarjajo z ekstremnimi športi, imajo nestandardno raven koagulacije. 
Koagulogram pri otroku
Koagulacija je dodeljena otroku v naslednjih situacijah: operacija; obilne krvavitve iz nosu; hemofilija (kronična izguba krvi zaradi zmanjšanega strjevanja krvi).
Otrokova norma je:
| Ime indikatorjev | Standardno v otroštvo |
| Trombociti | § do leta 150-350 § po 180-320 letih |
| Čas strjevanja krvi | do 4 minute |
| fibrinogen | § do enega leta 1,2-3 g / l § od leta 2-4 g / l |
| Trombinski čas | 25-30 sekund |
| Fibrinogen B | Odsoten |
| Protrombinski indeks (PTI) | 70-100% |
| APTT | 24-35 sekund |
| Lupus antikoagulant | Odsoten |
| Fibrinolitična aktivnost | 180-260 sekund |
| ABP | 50-70 sekund |
| Čas rekalcifikacije | 90-120 sekund |
| Plazemska toleranca na heparin | 3-11 minut |
| Koncentracija fibrinogena | 1,25-4 g / l |
| Protrombinski čas | novorojenčki 14-18 sek; do 6 let 13-16 sek; 7-12 let 12-16 sek; nad 12 let 11-15 sek. |
Motnja koagulacije pri otroku lahko kaže na razvoj ene od naslednjih patologij:
- hemofilija (kronična krvavitev);
- nastanek tromboze;
- von Willebrandova bolezen (pojav spontane krvavitve);
- ciroza jeter;
- DIC sindrom - napreduje z razvojem bakterijskih okužb.
Koagulabilnost pri nošenju otroka
Koagulogram je obvezna analiza pri nošenju ploda. V standardni način analiza se opravi 3-krat.
Število testov za strjevanje krvi se poveča, če je ženska imela splav ali ima hipertoničnost maternice.
Poleg tega se nenačrtovano odvzem krvi izvaja za patologije, kot so:
- bolezen jeter;
- krčne žile;
- Rh-konflikt z očetom;
- okvare cirkulacijski sistem;
- nagnjenost k krvavitvam;
- večplodna nosečnost;
- anemija;
- sum na možgansko kap;
- nenormalnosti v posteljici.
Pri nošenju otroka zdravniki opazijo rahlo povečanje koagulabilnosti. Glavni razlog je povečanje volumna krvi v obtoku.
Norme za teste med nosečnostjo lahko preučite v naslednji tabeli:
Za zaključek je vredno opozoriti, da lahko s pomočjo koagulograma ugotovite proces strjevanja krvi v telesu. Eden od glavnih parametrov je čas koagulacije po punkciji. Vsi kazalniki analize koagulacije so podrobneje obravnavani v tem članku.
Danes bomo govorili o koagulogramu - krvnem testu, katerega dekodiranje indikatorjev (APTT, PTI, INR in drugi) je nekakšna propedevtika notranjih bolezni, saj tako ali drugače označevalci to študijo so pomembni pri diagnosticiranju in odpravljanju skoraj vseh patologij. Kaj je krvni kaogulogram? Zakaj zdravnik bolnike napotuje na ta pregled? Kaj je vključeno v koagulogram in kakšna je interpretacija njegovih kazalcev in kakšno vlogo ima faktor strjevanja krvi v našem telesu? Danes bomo podrobno analizirali seznam označevalcev, ki opisujejo kakovost plazemskega koagulacijskega sistema, katerega kompleks je pravzaprav koagulogram.
Kaj so testi strjevanja krvi?
Kako se imenuje koagulacijski test? Ta test se imenuje krvni koagulogram. Treba je opozoriti, da splošne raziskave plazma vsebuje tudi analizo koagulograma, ki označuje koagulacijo. To je zlasti rezultat krvnega testa za trombocite in strjevanje. Zmanjšanje števila trombocitov glede na standardno vrednost kaže na določene težave. kljub temu splošno analizo krvni test daje nezadostne informacije za postavitev diagnoze in zdravnik predpiše pregled za koagulogram.
Koagulogram krvi (analiza za hemostaziogram ali hemotest) je enak. Analiza vključuje niz indikatorjev, ki kažejo kakovost hemostaze, mehanizem, ki običajno vzdržuje tekoče stanje krvi, in v primeru poškodbe tkiva. , ustavi krvavitev ali strjevanje.
Kako se pravilno pripraviti na analizo koagulograma
Da bi bili standardi koagulacije točni, se analiza vzame na prazen želodec, zjutraj. Na predvečer, 8-12 ur pred vzorčenjem plazme, je treba zavrniti hrano in sladke pijače. Bolje je prenehati z uživanjem alkohola in težkih obrokov vsaj 24 ur vnaprej. Eno uro pred postopkom je zelo priporočljivo, da ne kadite in tudi ne aktivno uživate telesna aktivnost in ne biti izpostavljen čustveni stres... Neposredno pred darovanjem krvi za koagulogram se morate umiriti in poskusiti normalizirati srčni utrip (pulz).
Pri zdravljenju z antikoagulanti, nedavni operaciji ali transfuziji krvi morate o tem obvestiti zdravnika, da se morebitni izkrivljeni standardi analize krvi za hemostaziogram * na tem ozadju pravilno razlagajo. Ne opravljajte krvnega testa za koagulogram * in akutna obdobja kronične bolezni in med virusno okužbo.
Seznam indikatorjev koagulograma in njihova interpretacija
Glede na sum lečečega zdravnika vam lahko dodelijo osnovno (majhno) analizo koagulograma ali razširjeno. Kot ste verjetno že uganili, slednji zajema več širok spekter kazalniki testov strjevanja krvi. In zdaj se pogovorimo podrobneje o vsakem od njih.
Torej, katere označevalce koagulacije vsebuje analiza tistih, ki so vključeni v koagulogram? To so zlasti kazalniki:
- fibrinogen;
- trombinski čas;
- Protrombinski čas;
- protrombinski indeks (PTI);
- Mednarodno normalizirano razmerje;
- APTT ali APTT (aktiviran delni (delni) tromboplastinski čas);
- D-dimer;
- presejanje antikoagulantov za lupus;
- beljakovine C;
- beljakovine S;
- Toleranca (občutljivost) krvne plazme na heparin;
- Topni fibrin monomerni kompleks ali RFMK;
- Trajanje krvavitve Duke;
- Testi strjevanja krvi po Lee Whiteu;
- antitrombin III;
- Inducirana agregacija z ADP;
- Inducirana agregacija z adrenalinom.
Zdaj pa začnimo dešifrirati:
1. Začnimo s fibrinogenom, ki v bistvu ni nič drugega kot plazemski protein, ki je osnova sistema strjevanja krvi. Tako imenovani faktor I. Nastane v jetrih in se vbrizga v krvni obtok, ko pride do krvavitve ali je ogrožena. Visoka stopnja fibrinogen v krvi lahko kaže na akutni vnetni proces, nekrozo tkiva, srčni infarkt, možgansko kap, motnje v bolnikovem telesu Ščitnica(hipotiroidizem), rak.
Znižana vrednost tega označevalca je značilna za resne poškodbe jeter, srčno popuščanje, promielocitno levkemijo in diseminirano intravaskularno koagulacijo.
2. Čas, potreben, da se fibrinogen pretvori v krvni strdek, se imenuje trombin. Nastali strdek se imenuje fibrin in temelji na beljakovini z visoko molekulsko maso.
Z nizkim trombinskim časom obstaja velika nevarnost nastanka trombov in zamašitve žil, nasprotno pa daljši protrombinski čas v primerjavi z normativnim kaže visoko tveganje velika izguba kri v primeru krvavitve, ime nagnjenosti k krvavitvi je hemosindrom.
Najmanjše odstopanje ta indikator bi moral biti razlog za natančnejši pregled preostalih kazalnikov.
3. Protrombinski čas v koagulogramu prikazuje dejanski čas nastanka krvnega strdka in se meri v sekundah.
4. Prejšnji kazalnik je bil osnova za izračun takšnega krvnega označevalca, kot je protrombinski indeks (PTI), ki je enak razmerju med normalno vrednostjo in dejansko dobljeno vrednostjo kot rezultat študije. O normativnih vrednostih PTI in drugih kazalnikih, ki označujejo sposobnost strjevanja krvi, bomo govorili kasneje.
5. INR ali mednarodno normalizirano razmerje kaže odziv telesa na eno najbolj raziskanih in odobrenih antitrombotičnih zdravil – varfarin. Skupaj z aplikacijo tega zdravila potreben je strog nadzor indikatorja INR krvi... Njegove referenčne vrednosti ne smejo preseči 2,0 do 3,0, saj kršitev spodnje meje poveča tveganje ishemična možganska kap, na vrhu pa - hemoragična (to je intrakranialna krvavitev).
6. Norme aPTT ali aPTT (aktivirani delni (delni - iz lat. Delni) tromboplastinski čas) odraža čas strjevanja krvi med testom s sodelovanjem aktivatorjev koagulacije, ki sta lahko delni tromboplastin in kalcijev klorid. Tako koagulogram APTT kaže na učinkovitost koagulacijskih faktorjev v procesu koagulacije.
7. Kot posledica razgradnje fibrina in kot posledica tega uničenja tromba nastane produkt, imenovan D-dimer. Za odpravo tveganja za določitev tega markerja se opravi krvni test globoka tromboza. Pozitivna vrednost test D-dimera v vzorcu krvi je neugoden prognostični dejavnik za bolnika z globoko vensko trombozo spodnjih okončin.
Rezultati te analize na koagulogramu, ki presegajo standardno vrednost, lahko kažejo na diseminirano intravaskularno koagulacijo, srčni infarkt, prisotnost krvnih strdkov v venah in arterijah, ledvično oz. odpoved jeter, vnetni procesi v telesu, huda histoza nosečnic.
8. Lupus antikoagulant, presejanje. Ko se na podlagi analize hemostaziograma odkrijejo lupusni antikoagulanti, lahko govorimo o krvnih strdkih, ki blokirajo pretok krvi v skoraj katerem koli delu telesa, kar je izjemno nevarno in lahko izzove tako resne rešitve situacije, kot je srčni infarkt. , pljučna embolija, prekinitev nosečnosti itd.
Lupus antikoagulante je mogoče odkriti kot rezultat testa strjevanja krvi pri ljudeh z aidsom, bolnikih z rakom, pa tudi pri tistih, v katerih je v telesu vnetni proces.
9. Ko nadaljujemo z govorom o kazalnikih koagulograma, se osredotočimo na proteine C – beljakovine, ki upočasnjujejo čas strjevanja krvi in s tem preprečujejo žilno okluzijo in trombozo. Glavna funkcija proteina C je zagotoviti optimalno trombozirano maso. Pomanjkanje te beljakovine je preobremenjeno s povečanim tveganjem za nastanek krvnih strdkov in je praviloma dedni dejavnik.
10. Krepi lastnosti proteina C proteina S in s tem upočasni koagulacijo.
11. Plazemska toleranca heparina kaže čas, v katerem se je kri strdila od trenutka dajanja heparina. Nenaden skok tak čas kaže, da je zadevni kazalnik manjši od norme. Če se strdek tvori počasneje ali ne opazimo nobenih sprememb, se šteje, da je plazma v vzorcu tolerantna (odporna) na učinke heparina.
12. Kazalnik koagulograma RFMK ali topni fibrin monomerni kompleks kaže, kako veliko je tveganje za trombozo in embolijo (nastajanje krvnega strdka v lumnu velike žile).
13. Dukeov test se opravi tako, da konico prsta ali ušesne mečice prebodemo s posebno Frankovo iglo. Čas, v katerem se krvavitev, ki jo povzroči ta injekcija, ustavi, je pravzaprav vrednost tega indikatorja koagulograma.
14. Krvni test za koagulacijo po Lee Whiteu se izvaja na poseben način. Razlika je v hitrosti raziskovanja. Zelo hitro, z uporabo voskane brizge in ostrih kanil. Material vzamemo po 1 ml v vsako od treh posebnih epruvet, ki jih segrejemo na 37 stopinj. Koagulacija krvi se začne od trenutka, ko se bat brizge povleče nazaj, ko se odvzame kri. Ta čas se spremlja. Epruvete za vzorce so nagnjene za 50 stopinj. Proces strjevanja se konča, ko kri preneha teči, ko se nagne.
Če se kri na koagulogramu koagulira z razliko v smeri navzdol od sprejetih norm, lahko bolnik domneva bolezen, kot je hemofilija. Ta dejavnik lahko kaže tudi na prisotnost poškodb jeter, novotvorb v kostnega mozga maligni procesi v krvi, obstruktivna zlatenica težka nalezljive bolezni, opekline. Zdravljenje s heparinom in diateza novorojenčkov lahko povzročita tudi počasno strjevanje krvi.
15. Antitrombin III je protein za preprečevanje venske tromboze. Njegova funkcija je zaviranje aktivnosti glavnih dejavnikov strjevanja krvi. Ko pride v krvni obtok, se antitrombin III veže na heparin in ta spojina igra ključno vlogo pri upočasnitvi procesa strjevanja krvi.
Pravzaprav ta par predstavlja približno 80% koagulacijskega sistema krvi.
Ta test lahko pokaže dve vrsti pomanjkanja te beljakovine - kvalitativno in kvantitativno. Če razumemo količinski faktor, potem ko govorimo o kvalitativnem pomanjkanju antitrombina, mislimo na njegovo nezmožnost, tudi v zadostnih količinah, da se spopade z zaviranjem koagulacijskih procesov.
16. Inducirana agregacija trombocitov z ADP (adezin trifosfatom, ki je sestavni del sten krvnih žil), kaj je to? Zaščita telesa pred izgubo krvi je resna telesna funkcija in trombociti so pri njej zelo pomembni. Sposobnost teh celic, da se zlepijo (združijo) med seboj in se pritrdijo na steno posode na mestu poškodbe na začetna faza nastajanje krvnih strdkov, vam omogoča ustavitev krvavitve.
Sposobnost trombocitov za strjevanje je določena z inducirano (prisilno) agregacijo, to je agregacijo, ki jo povzroči vnos določenih snovi v telo. V v tem primeru ADP.
17. Študija inducirane agregacije z adrenalinom se od prejšnjega indikatorja razlikuje po induktorski snovi. Oceno agregacijskih sposobnosti trombocitov praviloma ocenjujemo kompleksno z uporabo ADP, kolagena, adrenalina in ristomicina kot induktorjev.
Kdaj je predpisano opraviti test koagulacije
Torej, koagulogram ali hemostaziogram je analiza koagulacije krvi in trajanja krvavitve, njeni rezultati pa se uporabljajo za diagnosticiranje številnih patološki procesi in bolezni. Deluje dejavnik, kot je strjevanje krvi pomembno vlogo pri korekciji stanj, ki jih povzročajo različne vrste motenj v hemostatskem sistemu.
Koagulogram krvi je obvezen za nosečnice, bolnike, ki se pripravljajo na operacije, bolnike s srčnim infarktom, možgansko kapjo, vnetni procesi različne geneze, bolezni jeter, hemofilija. Spremljanje časa strjevanja krvi (RCC) je potrebno pri jemanju antikoagulantov za preprečevanje tromboze, pa tudi v mnogih drugih primerih.
Standardi (referenčne vrednosti) indikatorjev koagulograma
- fibrinogen - 2-4 g / l;
- Trombinski čas - 15-18 sekund;
- Protrombinski čas - 10-13 sekund;
- Protrombinski indeks (PTI) - 95-105%;
- Mednarodno normalizirano razmerje (INR) ima več normativnih vrednosti, ki so odvisne od razlogov za imenovanje to raziskavo: predoperativna analiza - 0,85-1,25;
- zdravljenje z arfarinom za atrijska fibrilacija - 2,0–3,0;
- zdravljenje pljučna trombembolija - 2,0–3,0;
- stanje po implantaciji aorte in mitralne zaklopke- 2,0-3,0 oziroma 2,5-3,5;
- ob prisotnosti nekaterih srčnih napak je priporočljiva stopnja 2,0–3,0 za preprečevanje trombembolije;
- pri zdravljenju venske tromboze in preprečevanju nastanka pooperativnih trombov se upošteva kazalnik, ki je enak 2,0–3,0;
- v prisotnosti vaskularne patologije, srčni napad - 3,0-4,5.
- APTT ali APTT (aktiviran delni (delni) tromboplastinski čas) - 30-40 sekund;
- APTT je še posebej občutljiv kazalnik koagulacije;
- D-dimer - ne več kot 250 ng / ml;
- Za lupusni antikoagulant je značilna njegova prisotnost ali odsotnost v krvi;
- Beljakovine C - 70-130%;
- Vrednost beljakovin S, ki označuje:
- dejavnost: splošno - 60-140%, brezplačno - 65-115%;
- količina: za moške več kot 70 U / l, za ženske več kot 63 U / l.
- Toleranca (občutljivost) krvne plazme na heparin - 8-10 minut;
- Topni monomerni kompleks fibrina ali RFMK - 3,36–4,0 mg na 100 ml plazme;
- Duke čas krvavitve - 2-3 minute;
- In čas koagulacije krvi po Lee Whiteu - 4-6 minut;
- Antitrombin III - 71-115%;
- Inducirana agregacija z ADP - 30,7–77,7%;
- Inducirana agregacija z adrenalinom - 35–92,5%.
Propedevtika notranjih bolezni v krvnem koagulogramu
Povprečen človek lahko enkrat na naši spletni strani https: // dobi le pregled kazalnikov tako obsežnega nabora hemotestov, ki vključuje dostavo testa koagulacije krvi (kaogulogram ali hemostaziogram). Vsak od tukaj opisanih kazalnikov ima diagnostično vrednost v določenem nizu ustreznih krvnih preiskav specifično stanje posamezne bolnike. Le zdravnik lahko razlaga določene označevalce koagulacije, ki jih vidite na vašem koagulogramu, poleg tega pa lahko le zdravnik postavi pravilno diagnozo.
V stiku z
Sistem strjevanja krvi je močan obrambni mehanizem, ki ščiti človeško telo pred izgubo krvi. Motnje v delovanju tega sistema so resen razlog za zaskrbljenost. Vsaka odstopanja v testu strjevanja krvi od norme govorijo o patologiji. To so lahko znanilci bolezni, kot so srčni infarkt, možganska kap, hemofilija, bolezni jeter.
Imenovanje
Test strjevanja krvi se lahko predpiše v naslednjih primerih:
- bolezni;
- nemotivirana tromboza;
- prihajajoči kirurški poseg (za pridobitev informacij o koagulacijskem sistemu).
Glavne funkcije človeškega koagulacijskega sistema so zaustaviti krvavitev in vzdrževati kri v tekočem stanju. Ohranjanje teh funkcij zagotavlja zapleten mehanizem... Za preučevanje procesov strjevanja krvi obstaja veliko metod, ki vam omogočajo, da ocenite celoten koagulacijski sistem, količino in aktivnost določenih snovi, da ugotovite, zakaj je prišlo do okvare v sistemu. Za raziskavo se običajno izbere več metod, ki zagotavljajo podrobne informacije. Ena od diagnostičnih metod je.
Široka aplikacija za določitev stopnje strjevanja krvi prejeli metodo po Sukharevu. Rezultati te analize ne obveščajo o kršitvi mehanizma koagulacije krvi na splošno, ampak kažejo, ali se telo lahko zaščiti v primeru izgube krvi.
- Dedne bolezni - hemofilija, von Willebrandova bolezen.
- Pomanjkanje vitamina K.
- Bolezen jeter ─, ciroza, maščobna degeneracija jetra, karcinom.
- Trombocitopenija ─.
- Dolgotrajna uporaba antikoagulanti (sredstva za redčenje krvi), na primer pri zdravljenju tromboflebitisa.
- anemija.
Povečano strjevanje krvi lahko povzroči nastanek krvnih strdkov krvne žile(žile). To stanje predstavlja resno grožnjo za življenje, saj se krvni strdek lahko odcepi pod vplivom krvnega pretoka. Če se premika po venski postelji, lahko tromb zamaši katero koli posodo manjšega premera. Nemogoče je izslediti gibanje ločenega krvnega strdka. Na primer, tromboza koronarne žile srca, neizogibno vodi do.
Zmanjšano strjevanje krvi vodi v nerazumno krvavitev ran, tudi majhnih (praske). Z modricami in poškodbami se na telesu lahko pojavijo modrice in obsežni hematomi. Lahko se pojavi tudi krvavitev dlesni. Zmanjšano strjevanje krvi je še posebej nevarno med operacijo. Ker se kri ne strdi, bolnik med kirurški poseg lahko izgubi veliko število kri, nezdružljiva z življenjem.
Vzroki za motnje strjevanja krvi v telesu so lahko fiziološki. Med nosečnostjo lahko vrednosti strjevanja krvi odstopajo od norme. To je posledica dejstva, da se med nosečnostjo volumen krvi ženske poveča za 20-25% in se oblikuje uteroplacentarni krog krvnega obtoka.
Preizkus strjevanja krvi se opravi le, če za to obstaja razlog in le po navodilih zdravnika.
Če v zgodovini nosečnice obstajajo podatki o genetski nagnjenosti k dedne bolezni krvi, nato se lahko po porodu novorojenčku predpiše koagulacijski test.
To še posebej velja, ko. tole genetska bolezen samo fantje so bolni. Dekleta nosijo gen za hemofilijo in ne razvijejo bolezni. Nekoagulabilnost krvi pri ljudeh je v otroštvu zelo nevarna, saj je to obdobje povečane travme. Manjša poškodba in integriteta kožo(odrgnine, praske) lahko povzročijo veliko izgubo krvi. Hude modrice in slabi padci lahko povzročijo krvavitev v notranjih organih.
Če sumite na slabo strjevanje krvi, je nujno opraviti preiskave. Pravočasna identifikacija težave vam bodo omogočile hitro ukrepanje za odpravo motenj strjevanja krvi. To bo tudi preprečilo morebitne zaplete.
Priprava
Da bi zagotovili, da zanesljivost rezultatov ni izkrivljena in natančnejša, je treba test strjevanja krvi opraviti na prazen želodec in zjutraj. Pred pregledom ni priporočljivo piti sokov in sladkih pijač, lahko pijete samo vodo. Za raziskave to počnejo, pogosteje s prstom.
Sukharevova metoda
To je Sukharevova preprosta metoda, kot je krvni test, katerega bistvo je določiti časovni interval med odvzemom krvi in začetkom zgoščevanja. Posebno stekleno kapilaro napolnimo s potrebno količino krvi in jo postavimo v stojalo (aparat Panchenkov). Kapilara s krvjo se niha na straneh pod določenim kotom, dokler se ne začne proces strjevanja (kri se v epruveti zgosti in preneha premikati). Čas se šteje s štoparico. Kazalniki hitrosti strjevanja krvi 3-5 minut.
Koagulogram
Koagulogram je zbirka analiz. Ti testi raziskujejo glavne kazalnike sistema strjevanja krvi:
- specifične krvne beljakovine (fibrinogen, protrombin);
- ─ je skupina specifičnih protiteles;
- TV ─ trombinski čas;
- APTT ─ čas strjevanja krvi.
Zdravnik opravi dekodiranje testov strjevanja krvi. V vsaki posamezni kliniki se izvajajo različne raziskovalne metode. Kazalniki stopnje strjevanja krvi se razlikujejo, odvisno od izbrane tehnike.
Če jemljete zdravila, obvestite svojega zdravnika, ko se pripravljate na preiskavo strjevanja krvi. To je posledica dejstva, da lahko nekatera zdravila izkrivljajo rezultate študije.
Video - Dešifriranje krvnega testa:
Vsak od nas je vsaj enkrat v življenju opazoval, kako ob poškodbi najprej priteče kri iz rane, po nekaj minutah pa se krvavitev ustavi. Vse to se zgodi zaradi sistema koagulacije krvi. Verjetno vas bo zanimalo, kako se to zgodi? Za zdravnike je ta kazalnik tudi velik diagnostično vrednost... To je test strjevanja krvi, ki bo zdravniku omogočil, da oceni njegovo stanje, saj lahko povzroči prekomerno gosto ali tekočo kri resne posledice za zdravje. In da bi bil rezultat študije zanesljiv, se je treba na analizo ustrezno pripraviti.
Strjevanje krvi je zaščitna reakcija telesa, ki preprečuje znatno izgubo med krvavitvijo, prispeva k stalnemu ohranjanju njene prostornine. Človeško telo vsebuje 7% krvi. Na primer, če oseba tehta približno 70 kg, potem ima približno 5 litrov krvi.
Kri je vezivnega tkiva sestavljen iz plazme in krvnih celic. Po potrebi se v primeru poškodbe kri iz tekočega stanja spremeni v želejasto stanje, pri čemer v rani nastane strdek - tromb. On kot čep zapre lumen posode in s tem ustavi krvavitev.
V telesu nenehno delujeta 2 sistema: koagulacijski in antikoagulacijski.
- Koagulacija krvi nastane zaradi beljakovin fibrinogena in njegovih fizikalno-kemijskih funkcij. Fibrinogen v kombinaciji z drugo snovjo - fibrinom pretvori fibrinogen iz topnega v netopno stanje. Netopna snov fibrin tvori nekakšne mreže, v katere se zataknejo krvne celice, nastane tromb. Pri zunanji krvavitvi se kri koagulira po 3-4 minutah, po 5-6 minutah se krvavitev popolnoma ustavi. Tromb se posuši, zgosti in zategne robove rane, s čimer pospešuje celjenje ran.
- V krvi so tudi druge antikoagulantne snovi, ki preprečujejo nastanek krvnih strdkov v žilah.
Običajno sta oba sistema v določenem ravnovesju, ki je moteno v patoloških stanjih.
Indikacije za analizo
Test strjevanja krvi se imenuje tudi koagulogram. Takšna analiza ima za zdravnika večjo diagnostično vrednost. Torej, če je rezultat višji od običajnega, potem to govori o "debeli" krvi, kar je preobremenjeno s pojavom krvnih strdkov in strašnimi zapleti: možgansko kapjo ali srčnim napadom. "Tekoča" kri oteži potek operacije ali porod s krvavitvijo. Zato zdravniki vedno predpišejo podobno študijo v naslednjih situacijah, ko
- bolnik se pritožuje zaradi pogostih krvavitev, modric, tudi zaradi manjših modric;
- pred nami je načrtovana operacija;
- spremljanje ženske med nosečnostjo, oziroma v tretjem trimesečju, pred porodom;
- spremljanje učinkovitosti zdravljenja z antikoagulanti in pri jemanju kontracepcijskih sredstev.
Priprava na test
Ključna je pravilna priprava zanesljiv rezultat... In to je zagotovilo za postavitev pravilne diagnoze in sprejemanje pravih odločitev pri zdravljenju bolezni.
Kaj morate vedeti, preden opravite test?
- Krv za analizo se vzame na prazen želodec, ni priporočljivo jesti 8-12 ur pred testom, dovoljeno je jesti lahko večerjo zvečer.
- Na predvečer testa in tik pred testom sta izključena težka fizična dela in stres.
- Zadnjih 24 ur pred preiskavo ne smete piti alkohola, piva in po možnosti opustiti kajenje.
- Opozorite laboratorijskega tehnika, če jemljete antikoagulante.
- Ženskam ni priporočljivo jemati takšne analize med menstruacijo.
- Ne bodite prestrašeni, če vas vaš zdravstveni delavec nekaj minut pred testom prosi za kozarec vode.
Koagulogram - norma in odstopanja od norme
Ta analiza vam omogoča, da ocenite stanje krvi glede na več kazalnikov, ki se preverjajo pogosteje kot drugi. Mislim, da bralci, ki nimajo medicinska izobrazba, koristno bo vedeti tudi njihovo dekodiranje. Rezultati študije so vedno navedeni na obrazcu poleg kazalnikov norme. Toda vsak laboratorij ima lahko glede na nastavitev svoje opreme svoje referenčne vrednosti norme.
Čas strjevanja krvi
To je čas, v katerem ima krvni strdek čas, da nastane, od trenutka odvzema materiala. Kapilarna kri naj se strdi v 30 sekundah do 5 minutah. Venski - v 5-10 minutah.
Aktivirani delni tromboplastinski čas (APTT)
V povezavi z drugimi kazalniki je to čas, potreben za nastanek strdka v rekalcificirani plazmi. Ugotoviti je treba pomanjkanje nekaterih faktorjev strjevanja krvi, nadzorovati delovanje jeter, ki sintetizirajo beljakovine, antikoagulante. Običajno je APTT 28-40 sekund.
Promtrombinski čas (PTT)
Omogoča vam, da ocenite končni proces nastajanja tromba, to je čas, v katerem nastane polnopravni tromb. Za izračun tega časa se v epruveto, kjer se nahaja pacientova kri, doda poseben reagent. Rezultat se meri v sekundah. Običajno mora biti 9-12 sekund. Več kot je PTV, tem več tveganja krvavitev in nagnjenost k hipokoagulaciji. Ta indikator je pomemben za zdravnike, saj se drugi kazalniki koagulacije določijo na podlagi PTT.
PTV se lahko poveča med zdravljenjem s heparinom in fibrinolitiki, torej sredstvi, ki raztapljajo krvne strdke v prvih urah tromboze. To je lahko s patologijo jeter, krvnimi boleznimi, srčnimi napadi. Zmanjšana stopnja pa kaže na povečano tveganje za nastanek krvnih strdkov.
Protrombinski indeks (PTI)
To je odstotek PTV proučevane plazme do PTV standarda. Običajno ta številka ne sme biti nižja od 90-107%. Če je pod temi številkami, potem to kaže na nagnjenost k krvavitvam, povečan rezultat o kaže na povečano nagnjenost k tvorbi trombov.
Mednarodno normalizirano razmerje (INR)
Ta indikator je posebej za tiste bolnike, ki jemljejo peroralne antikoagulante, zlasti varfarin. To zdravilo je antagonist vitamina K, ki je odgovoren za strjevanje krvi v telesu. Pri določanju INR se izračuna razmerje PTV pacientove plazme in zdrava oseba... Pri ljudeh, ki ne jemljejo antikoagulantov, mora biti ta številka 0,8-1,2. Pri jemanju varfarina je norma 2-3.
Povečan indikator (več kot 4-5) kaže možno tveganje krvavitev in pod 0,5 - o povečanem tveganju za nastanek krvnih strdkov.
fibrinogen
Fibrinogen je krvni protein, ki se sintetizira v jetrih. Je odgovoren dejavnik v končni fazi nastajanja strdka in zaustavitve krvavitve. Sodeluje v antikoagulantnem sistemu in je tudi beljakovina akutne faze bolezni ( povečan ESR). Običajno je ta številka 2-4 grame na liter (g / l).
Povečanje kazalnika v analizi pravi, da ima telo
- vnetne in nalezljive bolezni;
- subakutni ali kronični sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije (motnja strjevanja krvi zaradi velikega sproščanja tromboplastičnih snovi iz tkiv);
- kirurški posegi, opekline in poškodbe;
- kolagenoze;
- bolezni ledvic;
- novotvorbe;
- in kaže tudi, da bolnik kadi.
Vztrajno povečanje fibrinogena je vedno veliko tveganje za trombozo in trombembolijo ter razvoj grozljivih zapletov - možganske kapi, srčnega infarkta. Zmanjšanje ravni fibrinogena kaže na hudo poškodbo jeter. To se pogosto zgodi s cirozo, strupeno zastrupitev s hrano, s pomanjkanjem vitaminov B12 in C, pa tudi s prirojeno fibrinogenamijo pri novorojenčkih zaradi nezrelosti hemostaze.
Trombinski čas
To je čas, ki je potreben, da se fibrinogen pretvori v trombin. Običajno se mora gibati med 15-18 sekundami. Rezultat, manjši od norme, kaže na presežek fibrinogena, več od norme - pomanjkanje beljakovin ali odpoved ledvic.
Za nosečnice je stopnja strjevanja krvi zelo pomembna. V naravi je tako določeno, da po ločitvi posteljice vedno pride do krvavitve. In odvisno od količine faktorjev strjevanja krvi je izguba krvi izražena v večji ali manjši meri.
Ko nosečnost napreduje, se mora strjevanje krvi povečati. Ta proces je še posebej aktiven v drugem in tretjem trimesečju nosečnosti. Te spremembe so potrebne, da lahko telo po ločitvi posteljice od stene maternice samo ustavi krvavitev. V nasprotnem primeru lahko ženska umre akutna izguba krvi v minutah.
Zato se rezultat testa strjevanja krvi pri nosečnicah bistveno razlikuje od bolnikov druge kategorije.
- APTT mora biti med 17 in 20 sekundami;
- Fibrinogen običajno ne sme biti večji od 6,5 g / l;
- Protrombin - od 78 do 142%;
- Trombinski čas - v razponu od 18 do 25 sekund;
- Število trombocitov med nosečnostjo je od 131 do 402 tisoč na mikroliter.
Odstopanje rezultatov v analizi pri nosečnicah govori o obstoječi patologiji in je v nobenem primeru ne bi smeli prezreti porodničarji.
Dragi bralci, upam, da je bilo za vas pomembno, da se naučite zapletenosti testa strjevanja krvi. Morda boste, ko boste videli svoje rezultate na obrazcu za analizo, razmislili o svojem življenjskem slogu in se pravočasno posvetili preprečevanju bolezni, o čemer pogosto pišem na svojem blogu.
Dragi moji bralci! Zelo sem vesela, da ste si ogledali moj blog, hvala vsem! Vam je bil ta članek zanimiv in koristen? Prosimo, napišite svoje mnenje v komentarje. Želim, da te informacije delite tudi s prijatelji na družbenih omrežjih. omrežja.
Resnično upam, da bomo z vami še dolgo komunicirali, na blogu bo še veliko zanimivih člankov. Da jih ne zamudite, se naročite na novice bloga.
Biti zdrav! Taisiya Filippova je bila z vami.
Zahvaljujoč krvi, velika količina vitalnih potrebnih procesov v organizmu. Ona prevaža hranila, kisikove spojine, vzdržuje telesno temperaturo, preprečuje krvavitve in opravlja druge pomembne funkcije... Za določitev sposobnosti krvi, da tvori strdke, se izvede test koagulacije ali strjevanja krvi. Študija koagulacijskega sistema se izvaja znotraj biokemijska analiza, ki se imenuje koagulogram.
Koagulacija (koagulacija) je pomembna faza v delovanju hemostaznega sistema, ki zagotavlja zaustavitev izgube krvi v primeru kršitve celovitosti. žilni sistem... Krvni strdki zahvaljujoč posebnemu proteinu, imenovanemu fibrin, ki je neposredno vključen v nastanek krvnih strdkov (strdkov). S pravilnim delovanjem koagulacijskega sistema pri poškodbi žile se takoj aktivira proces nastajanja krvnih strdkov, ki prekrijejo poškodbe in preprečijo izgubo krvi.
Proces koagulacije uravnavajo endokrini in živčni sistemi... Zaradi tekočega stanja krvi se celice zlahka premikajo po žilah in opravljajo osnovne funkcije. Preskus strjevanja krvi vključuje preučevanje koagulacijske in antikoagulantne funkcije. Ravnovesje med tekoče stanje in nastanek krvnih strdkov zagotavlja pravilno delovanje hemostaze. Test strjevanja krvi je treba opraviti brez napak, če so prisotni naslednji znaki:
- patologija jeter;
- krčne žile;
- avtoimunske patologije;
- bolezni srčno-žilnega sistema;
- nosečnost;
- jemanje antikoagulantov;
- presežek heparina;
- motena presnova beljakovin;
- onkološke lezije;
- levkemija;
- kronični pankreatitis;
- genetske motnje procesa proizvodnje fibrinogena;
- DIC sindrom (diseminirana intravaskularna koagulacija).
V primeru kršitev procesa koagulacije, resne patologije(tromboza, srčni infarkt, možganska kap). Bolezni so življenjsko nevarne, če se ne zdravijo takoj. Tudi pri pripravi na kirurško zdravljenje, pa tudi med okrevanjem po njem, se nujno opravi test strjevanja krvi.
Stopnja indeksov koagulograma
Prej za natančna definicija Za koagulacijo krvi je bilo uporabljenih več kot trideset tehnik. Vklopljeno ta trenutek Uporabljata se dve glavni metodi: metoda Sukhareva in Lee-White. Kri za strjevanje po metodi Sukharev se vzame iz prsta, pri metodi Lee-White pa je treba kri darovati iz vene. Glede na norme kazalnikov je pomembno upoštevati, da so dopustne majhne razlike glede na laboratorij in uporabljene metode. V okviru testa strjevanja krvi se pregledajo naslednji kazalniki:
- Čas koagulacije (CCT) - običajno se giblje od 5 do 10 minut za kri, odvzeto iz vene; za kapilarno - 2 minuti. Po metodi Sukhareva se mora začetek koagulacije začeti po intervalu od 30 sekund do 2 minut in končati po 3-5 minutah. VSK po metodi Sukhareva se razlikuje zaradi dejstva, da se uporablja kapilarna kri.
- APTT (aktivirani delni tromboplastinski čas) - indikator se uporablja za merjenje notranje in splošne koagulacijski poti, normalna vrednost je od 25 do 39 sekund.
- PTI, oznaka pomeni protrombinski indeks - to je razmerje med PTT kontrolne plazme in bolnikovo plazmo, izraženo v odstotkih. Stopnja kazalnika je od 95 do 105%.
- PTT (protrombinski čas) - trajanje tvorbe krvnega strdka v plazmi, normalna vrednost je od 11 do 16 sekund.
- INR (Mednarodno normalizirano razmerje) - razmerje med pacientovim PTT in normativnim PTT, vrednost od 0,85 do 1,35% se vzame za normo.
- Fibrinogen je specifična beljakovina v krvni plazmi. Normalna vrednost je v razponu od 2 do 4 g / l za odrasle in od 1,25 do 3 g / l v otroštvu.
- Trombinski čas (TB) - raziskan za oceno končne faze koagulacije. Hitrost indikatorja je od 14 do 21 sekund.
- Čas rekalcifikacije plazme (PRP) - kaže, koliko časa traja, da se krvni strdek v plazmi tvori. Normalna vrednost je 1 do 2 minuti.
- Plazemska toleranca na heparin - test v celoti oceni delovanje koagulacijskega sistema. Služi kot posredni indikator ravni trombina. Norma rezultata testa je od 3 do 11 minut.
- Umik krvnega strdka je zadnja faza nastajanja krvnega strdka. Običajno je od 44 do 65%.
Pri dešifriranju testa koagulacije pri nosečnicah se za normo vzamejo drugi pomeni. Za izključitev krvavitve med porodom je potreben nadzor hemostatskega sistema. Norme pri nosečnicah med hemotestom so: APTT - trajanje od 17 do 20 sekund, fibrinogen - manj kot 6,5 g / l, raven trombocitov - od 131 do 402 tisoč na mikroliter, protrombin - od 78 do 142%, TB - od 18 do 25 sekund.
Dešifriranje rezultatov
Dešifriranje rezultatov koagulacijskega testa vam omogoča, da ugotovite vzrok za odstopanje v sistemu hemostaze in predpišete ustrezno zdravljenje. Če je indeks RSC višji od standardne vrednosti, potem to kaže na zmanjšanje koagulacije. Vzrok je lahko koagulantna terapija, bolezen jeter ali hemofilija. VSK se zmanjša po veliki izgubi krvi ali pri jemanju kontracepcija.
Povečana vrednost APTT je opažena pri nezadostni količini vitamina K, patologijah jeter. Pri hemofiliji pride do zmanjšanja.
Če se pri dekodiranju rezultatov testa določi povišana raven PTI, potem to kaže na tveganje za nastanek tromboze. Rast olajša uporaba kontracepcijskih sredstev, majhna količina zaužite tekočine, povečanje pa je možno tudi v tretjem trimesečju nosečnosti. PTI se zmanjša s pomanjkanjem vitamina K, disbiozo, enterokolitisom, kot posledica jemanja diuretikov in acetilsalicilna kislina v visokih odmerkih. Zmanjšanje tuberkuloze opazimo pri presežku fibrinogena, povečanje pa pri okvarjenem delovanju jeter oz. prirojene nepravilnosti proizvodnja fibrina.
Zmanjšanje količine fibrinogena glede na rezultate testov ugotavljamo pri cirozi jeter, hepatitisu, patološke motnje VSK, sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, nezadostna količina vitaminov B12 in C, toksikoza med nosečnostjo. Rast fibrinogena se pojavi pri vnetju in okužbi telesa, pljučnici, obsežnih opeklinah, miokardnem infarktu, po kirurško zdravljenje... Med nosečnostjo je pomembno, da opravljate redne preiskave koagulacije krvi, saj se med tem loči posteljica generična dejavnost lahko izzove obilna krvavitev. Posebna pozornost morate plačati na indikator VSK.
Nekatere motnje v procesu koagulacije lahko sumite po določene simptome. S povečanjem ROS, krvi dolgo časa ne preneha z gospodinjskimi urezninami in poškodbami. NS pojavijo se modrice in podkožni hematomi. Krvavitev iz nosu in močna menstruacija med ženskami. Praviloma sočasno z odstopanjem VSC pride do spremembe drugih kazalnikov koagulacije. Patologije strjevanja krvi lahko povzročijo resne zaplete. Ob prvih znakih kršitve se morate posvetovati z zdravnikom in preveriti vrednost krvne slike za koagulabilnost.