Mediastinálna chirurgia, jeden z najmladších odborov chirurgie, prešla výrazným rozvojom vďaka rozvoju problematiky anestetického manažmentu, operačných techník, diagnostiky rôznych mediastinálnych procesov a novotvarov. Nové diagnostické metódy umožňujú nielen presne určiť lokalizáciu patologickej formácie, ale tiež umožňujú posúdiť štruktúru a štruktúru patologické zameranie, ako aj získať materiál na patomorfologickú diagnostiku. Posledné roky sú charakteristické rozšírením indikácií pre chirurgická liečba ochorenia mediastína, vývoj nových vysoko účinných nízkotraumatických liečebných metód, ktorej zavedením sa zlepšili výsledky chirurgických zákrokov.
Klasifikácia ochorenia mediastína.
- Poškodenie mediastína:
1. Uzavretá trauma a poranenie mediastína.
2. Poškodenie hrudného lymfatického kanálika.
- Špecifické a nešpecifické zápalové procesy v mediastíne:
1. Tuberkulózna adenitída mediastína.
2. Nešpecifická mediastinitída:
A) predná mediastinitída;
B) zadná mediastinitída.
Podľa klinického priebehu:
A) akútna nehnisavá mediastinitída;
B) akútna purulentná mediastinitída;
C) chronická mediastinitída.
- Mediastinálne cysty.
1. Vrodené:
A) coelomické cysty perikardu;
B) cystická lymfangitída;
B) bronchogénne cysty;
D) teratómy
E) z embryonálneho embrya predného čreva.
2. Zakúpené:
A) cysty po hematóme v osrdcovníku;
B) cysty vytvorené v dôsledku rozpadu nádoru perikardu;
D) mediastinálne cysty vychádzajúce z hraničných oblastí.
- Nádory mediastína:
1. Nádory pochádzajúce z mediastinálnych orgánov (pažerák, priedušnica, veľké priedušky, srdce, týmus atď.);
2. Nádory pochádzajúce zo stien mediastína (nádory hrudnej steny, bránice, pleury);
3. Nádory pochádzajúce z tkanív mediastína a lokalizované medzi orgánmi (extraorgánové nádory). Nádory tretej skupiny sú skutočnými nádormi mediastína. Delia sa histogenézou na nádory z nervového tkaniva, spojivového tkaniva, ciev, hladké svalové tkanivo lymfoidné tkanivo a mezenchým.
A. Neurogénne nádory (15 % tejto lokalizácie).
I. Nádory pochádzajúce z nervového tkaniva:
A) sympatoneuróm;
B) ganglioneuróm;
C) feochromocytóm;
D) chemodektómu.
II. Nádory pochádzajúce z obalov nervov.
A) neuróm;
B) neurofibróm;
C) neurogénny sarkóm.
D) schwannómy.
E) ganglioneurómy
E) neurilemómy
B. Nádory spojivového tkaniva:
A) fibróm;
B) chondróm;
C) mediastinálny osteochondróm;
D) lipóm a liposarkóm;
E) nádory vychádzajúce z ciev (benígne a malígne);
E) myxómy;
G) hibernómy;
E) nádory zo svalového tkaniva.
C. Nádory týmusovej žľazy:
A) tymóm;
B) cysty týmusovej žľazy.
D. Nádory z retikulárneho tkaniva:
A) lymfogranulomatóza;
B) lymfosarkóm a retikulosarkóm.
E. Nádory z ektopických tkanív.
A) retrosternálna struma;
B) intrasternálna struma;
C) adenóm prištítnej žľazy.
Mediastinum je komplexný anatomický útvar umiestnený v strede hrudnej dutiny, uzavretý medzi temennými listami, chrbticou, hrudnou kosťou a pod bránicou, obsahujúci vlákno a orgány. Anatomické vzťahy orgánov v mediastíne sú pomerne zložité, ale ich znalosť je povinná a potrebná z hľadiska požiadaviek na poskytovanie chirurgická starostlivosť túto skupinu pacientov.
Mediastinum sa delí na predné a zadné. Podmienená hranica medzi nimi je frontálna rovina, pretiahnutá cez korene pľúc. V prednom mediastíne sa nachádzajú: týmusu, časť oblúka aorty s vetvami, horná dutá žila s jej pôvodom (brachiocefalické žily), srdce a osrdcovník, hrudné vagusové nervy, bránicové nervy, priedušnica a počiatočné oddelenia priedušky, nervové plexusy, Lymfatické uzliny... V zadnom mediastíne sa nachádzajú: zostupná časť aorty, nepárové a polopárové žily, pažerák, hrudná časť blúdivých nervov pod koreňmi pľúc, hrudný lymfatický kanál (hrudná oblasť), hraničný sympatikus. kmeň s celiakálnymi nervami, nervovými pletencami, lymfatickými uzlinami.
Na stanovenie diagnózy choroby, lokalizácie procesu, jeho vzťahu k susedným orgánom je u pacientov s mediastinálnou patológiou v prvom rade potrebné vykonať kompletnú klinické vyšetrenie... Treba si uvedomiť, že ochorenie v počiatočné štádiá je asymptomatická a patologické útvary sú náhodným nálezom pri skiaskopii alebo fluorografii.
Klinický obraz závisí od lokalizácie, veľkosti a morfológie patologického procesu. Zvyčajne sa pacienti sťažujú na bolesť v oblasti hrudníka alebo srdca, medzilopatkovej oblasti. často bolestivé pocity predchádza pocit nepohodlia, vyjadrený v pocite ťažkosti alebo vonkajšej formácie v hrudníku. Často sa pozoruje dýchavičnosť a dýchavičnosť. Pri stlačení hornej dutej žily, cyanóze kože tváre a hornej polovice tela možno pozorovať ich opuch.
Pri vyšetrovaní mediastinálnych orgánov je potrebné vykonať dôkladné poklepanie a auskultáciu, aby sa určila funkcia vonkajšie dýchanie... Počas vyšetrenia sú dôležité elektro- a fonokardiografické štúdie, údaje EKG, röntgenové štúdie. Rádiografia a skiaskopia sa vykonávajú v dvoch projekciách (frontálna a laterálna). Ak sa zistí patologické zameranie, vykoná sa tomografia. Štúdia, ak je to potrebné, je doplnená pneumomediastinografiou. Ak je podozrenie na retrosternálnu strumu alebo aberantnú štítnu žľazu, ultrazvuková procedúra a scintigrafia s I-131 a Tc-99.
V posledných rokoch sa pri vyšetrovaní pacientov široko používajú inštrumentálne metódy výskumu: torakoskopia a mediastinoskopia s biopsiou. Umožňujú vizuálne posúdenie mediastinálnej pleury, čiastočne mediastinálnych orgánov, a odber materiálu na morfologické vyšetrenie.
V súčasnosti sú hlavnými metódami diagnostiky ochorení mediastína spolu s rádiografiou počítačová tomografia a nukleárna magnetická rezonancia.
Vlastnosti toku vybrané choroby orgány mediastína:
Poškodenie mediastína.
Frekvencia je 0,5 % všetkých penetrujúcich rán hrudníka. Poškodenie je rozdelené na otvorené a zatvorené. Charakteristiky klinického priebehu sú spôsobené krvácaním s tvorbou hematómu a stláčaním orgánov, krvných ciev a nervov.
Známky mediastinálneho hematómu: mierna dýchavičnosť, mierna cyanóza, opuch krčných žíl. Röntgen ukazuje stmavnutie mediastína v oblasti hematómu. Často sa hematóm vyvíja na pozadí subkutánneho emfyzému.
Pri nasávaní vagusových nervov krvou sa vyvíja vagový syndróm: respiračné zlyhanie, bradykardia, zhoršenie krvného obehu, pneumónia splývajúcej povahy.
Liečba: adekvátna úľava od bolesti, udržanie srdcovej činnosti, antibakteriálna a symptomatická liečba. S progresívnym mediastinálnym emfyzémom, pleurálnou punkciou a podkožného tkaniva hrudník a krk krátkymi a hrubými ihlami na odstránenie vzduchu.
Pri poranení mediastína je klinický obraz doplnený o rozvoj hemotoraxu a hemotoraxu.
Aktívne chirurgická taktika indikované pri progresívnej poruche funkcie vonkajšieho dýchania a pokračujúceho krvácania.
Poškodenie hrudného lymfatického kanála môže byť spôsobené:
- 1. uzavreté zranenie prsia;
- 2. nožom a strelnými ranami;
- 3. pri vnútrohrudných operáciách.
Spravidla sú sprevádzané ťažkými a nebezpečná komplikácia chylotorax. Ak neúspešné konzervatívna terapia do 10-25 dní je nutná chirurgická liečba: podviazanie hrudného lymfatického kanála nad a pod poškodením, v zriedkavé prípady parietálne šitie rany potrubia, implantácia do azygos žily.
Zápalové ochorenia.
Akútna nešpecifická mediastinitída- zápal mediastinálneho tkaniva spôsobený hnisavou nešpecifickou infekciou.
Akútna mediastinitída môže byť spôsobená nasledujúcimi dôvodmi.
- Otvorené poškodenie mediastína.
- Komplikácie operácií na orgánoch mediastína.
- Kontaktné šírenie infekcie zo susedných orgánov a dutín.
- Metastatické šírenie infekcie (hematogénne, lymfogénne).
- Perforácia priedušnice a priedušiek.
- Perforácia pažeráka (traumatické a spontánne prasknutie, inštrumentálne poranenie, poškodenie cudzími telesami, rozpad nádoru).
Klinický obraz akútnej mediastinitídy pozostáva z troch hlavných symptómových komplexov, ktorých rôzna závažnosť vedie k rôznym jej klinickým prejavom. Prvý komplex symptómov odráža prejavy ťažkej akútnej purulentnej infekcie. Druhá je spojená s lokálnym prejavom hnisavého zamerania. Tretí komplex symptómov sa vyznačuje tým klinický obraz poškodenie alebo ochorenie, ktoré predchádza rozvoju mediastinitídy alebo ju spôsobuje.
Časté prejavy mediastinitídy: horúčka, tachykardia (pulz - až 140 úderov za minútu), triaška, znížená krvný tlak, smäd, sucho v ústach, dýchavičnosť do 30 - 40 za minútu, akrocyanóza, nepokoj, eufória s prechodom do apatie.
S obmedzenými abscesmi zadného mediastína, najviac častý príznak je dysfágia. Môže byť suchý štekací kašeľ až dusenie (zapojenie do procesu priedušnice), chrapot (zapojenie vratného nervu), ako aj Hornerov syndróm - v prípade rozšírenia procesu do kmeňa sympatického nervu. Poloha pacienta je nútená, v polosede. Môže dôjsť k opuchu krku a hornej časti hrudníka... Pri palpácii sa môže objaviť krepitus v dôsledku podkožného emfyzému ako dôsledok poškodenia pažeráka, bronchu alebo priedušnice.
Miestne príznaky: bolesť na hrudníku - najskoršie a stála vlastnosť mediastinitída. Bolesť sa zvyšuje s prehĺtaním a hádzaním hlavy dozadu (Romanov symptóm). Lokalizácia bolesti odráža hlavne lokalizáciu abscesu.
Miestne príznaky závisia od lokalizácie procesu.
|
Predná mediastinitída |
Zadná mediastinitída |
|
Bolesť v hrudi |
Bolesť na hrudníku vyžarujúca do medzilopatkového priestoru |
|
Zvýšená bolesť pri poklepaní na hrudnú kosť |
Zvýšená bolesť s tlakom na tŕňové procesy |
|
Príznakom Gerkeho je zvýšená bolesť pri nakláňaní hlavy |
Zvýšená bolesť pri prehĺtaní |
|
Pastovitá v hrudnej kosti |
Pastovitý v oblasti hrudných stavcov |
|
Príznaky kompresie hornej dutej žily: bolesť hlavy, tinitus, cyanóza tváre, opuch žíl na krku |
Symptómy kompresie párových a polonepárových žíl: rozšírenie medzirebrových žíl, výpotok v pohrudnici a osrdcovníku |
|
Na CT a NMR - stmavená oblasť v projekcii predného mediastína |
CT a MRI - zatemnená oblasť v projekcii zadného mediastína |
|
RTG - tieň v prednom mediastíne, prítomnosť vzduchu |
RTG - tieň v zadnom mediastíne, prítomnosť vzduchu |
Pri liečbe mediastinitídy sa používa aktívna chirurgická taktika, po ktorej nasleduje intenzívna detoxikačná, antibakteriálna a imunostimulačná terapia. Chirurgická liečba spočíva v zabezpečení optimálneho prístupu, obnažení poranenej oblasti, zošití medzery, drenáži mediastína a pleurálnej dutiny (v prípade potreby) a aplikácii gastrostómie. Úmrtnosť pri akútnej purulentnej mediastinitíde je 20-40%. Pri drenáži mediastína je najlepšie použiť techniku N. N. Kanshina (1973): drenáž mediastína tubulárnymi drénmi s následným frakčným premývaním antiseptickými roztokmi a aktívnou aspiráciou.
Chronická mediastinitída sa delia na aseptické a mikrobiálne. Aseptické sú ideopatické, posthemoragické, koniotické, reumatické, dysmetabolické. Mikrobiálne organizmy sa delia na nešpecifické a špecifické (syfilitické, tuberkulózne, mykotické).
Spoločná pre chronickú mediastinitídu je produktívna povaha zápalu s rozvojom sklerózy mediastinálneho tkaniva.
Najväčšiu chirurgickú hodnotu má idiopatická mediastinitída (fibrózna mediastinitída, mediastinálna fibróza). V lokalizovanej forme tento typ mediastinitídy pripomína nádor alebo cystu mediastína. V generalizovanej forme je mediastinálna fibróza kombinovaná s retroperitoneálnou fibrózou, fibróznou tyroiditídou a orbitálnym pseudotumorom.
Klinika je spôsobená stupňom kompresie mediastinálnych orgánov. Identifikujú sa nasledujúce kompresné syndrómy:
- Syndróm hornej dutej žily
- Syndróm kompresie pľúcnych žíl
- Tracheobronchiálny syndróm
- Ezofageálny syndróm
- Bolestivý syndróm
- Syndróm kompresie nervového kmeňa
Liečba chronickej mediastinitídy je prevažne konzervatívna a symptomatická. Ak sa zistí príčina mediastinitídy, jej odstránenie vedie k vyliečeniu.
Nádory mediastína. Všetky klinické príznaky rôznych hmôt mediastína sú zvyčajne rozdelené do troch hlavných skupín:
1. Symptómy z mediastinálnych orgánov stlačených nádorom;
2. Cievne symptómy vyplývajúce z vaskulárnej kompresie;
3. Neurogénne symptómy, ktoré sa vyvíjajú v dôsledku kompresie alebo invázie nervových kmeňov
Kompresný syndróm sa prejavuje stlačenými orgánmi mediastína. V prvom rade sú stlačené brachiocefalické žily a horná dutá žila – syndróm hornej dutej žily. S ďalším rastom sa zaznamená kompresia priedušnice a priedušiek. To sa prejavuje kašľom a dýchavičnosťou. Pri stláčaní pažeráka je narušené prehĺtanie a prechod potravy. Pri stlačení nádoru zvratného nervu, poruchy fonácie, paralýza hlasivka na vhodnej strane. Pri kompresii bránicového nervu - vysoké postavenie paralyzovanej polovice bránice.
Pri stlačení hraničného sympatického kmeňa Hornerovho syndrómu - pokles horného viečka, zúženie zrenice, pokles očnej gule.
Neuroendokrinné poruchy sa prejavujú vo forme poškodenia kĺbov, porúch tep srdca, porušenie emocionálno-vôľovej sféry.
Symptomatológia nádorov je rôznorodá. Vedúca úloha v diagnostike, najmä v skorých štádiách pred nástupom klinické príznaky, patrí Počítačová tomografia a röntgenovou metódou.
Vlastná diferenciálna diagnostika nádorov mediastína.
|
Miesto |
Obsah |
Malignita |
Hustota |
|||||
|
Teratóm |
Najčastejší nádor mediastína |
Predné mediastinum |
Významné |
Sliznica, tuk, vlasy, základy orgánov |
Pomaly |
Elastické |
||
|
Neurogénne |
Druhý vo frekvencii |
Zadné mediastinum |
Významné |
Homogénne |
Pomaly |
Fuzzy |
||
|
Spojivové tkanivo |
Tretí vo frekvencii |
Rôzne, často predné mediastinum |
Rôzne |
Homogénne |
Pomaly |
|||
|
Lipóm, hibernóm |
Rôzne |
Rôzne |
Zmiešaná štruktúra |
Pomaly |
Fuzzy |
|||
|
Hemangióm, lymfangióm |
Rôzne |
Fuzzy |
Tymómy (nádory týmusovej žľazy) v skutočnosti nie sú mediastinálnymi nádormi, aj keď sa o nich uvažuje spolu s nimi v súvislosti so zvláštnosťami lokalizácie. Môžu sa správať ako benígne ako zhubné nádory, pričom vytvárajú metastázy. Vyvíjajú sa buď z epitelu alebo z lymfoidného tkaniva žľazy. Často sprevádzané rozvojom myasténie gravis (Miastenia gravis). Malígny variant sa vyskytuje 2-krát častejšie, býva veľmi ťažký a rýchlo vedie k smrti pacienta.
Chirurgická liečba je indikovaná:
- so stanovenou diagnózou a podozrením na nádor alebo cystu mediastína;
- s akútnou purulentnou mediastinitídou, cudzími telesami mediastína, spôsobuje bolesť hemoptýza alebo hnisanie v kapsule.
Operácia je kontraindikovaná pre:
- zavedené vzdialené metastázy do iných orgánov alebo krčných a axilárnych lymfatických uzlín;
- kompresia hornej dutej žily s prechodom do mediastína;
- pretrvávajúca paralýza hlasiviek v prítomnosti malígneho nádoru, prejavujúca sa chrapotom hlasu;
- diseminácia malígneho nádoru s výskytom hemoragickej pleurisy;
- všeobecný vážny stav pacient s príznakmi kachexie, zlyhania pečene a obličiek, pľúcneho a srdcového zlyhania.
Treba poznamenať, že pri výbere objemu chirurgickej intervencie u pacientov s rakovinou je potrebné vziať do úvahy nielen povahu rastu a prevalenciu nádoru, ale aj všeobecný stav pacient, vek, stav vitality dôležité orgány.
Chirurgia zhubné nádory mediastinum dáva zlé výsledky. Lymfogranulomatóza a retikulosarkóm dobre reagujú na radiačnú liečbu. Pri pravých nádoroch mediastína (teratoblastómy, neurómy, nádory spojivového tkaniva) je radiačná liečba neúčinná. Chemoterapeutické metódy na liečbu malígnych pravých nádorov mediastína sú tiež neúčinné.
Hnisavá mediastinitída vyžaduje urgentnú chirurgickú intervenciu ako jediná cesta spásu pacienta, bez ohľadu na závažnosť jeho stavu.
Na obnaženie predného a zadného mediastína a orgánov tam umiestnených sa používajú rôzne operačné prístupy: a) úplná alebo čiastočná pozdĺžna disekcia hrudnej kosti; b) priečna disekcia hrudnej kosti pri otvorení oboch pleurálnych dutín; c) predné aj zadné mediastinum je možné otvoriť cez ľavú a pravú pleurálnu dutinu; d) diafragmotómia s a bez otvorenia brušná dutina; e) otvorenie mediastína cez rez v krku; f) do zadného mediastína je možné preniknúť extrapleurálne zozadu pozdĺž laterálnej plochy chrbtice s resekciou hláv niekoľkých rebier; g) do mediastína je možné vstúpiť extrapleurálne po resekcii rebrovej chrupavky na hrudnej kosti, niekedy aj pri parciálnej resekcii hrudnej kosti.
Rehabilitácia. Vyšetrenie pracovnej schopnosti.
Klinické vyšetrenie pacientov
Na určenie schopnosti pacientov pracovať sa používajú všeobecné klinické údaje s povinným prístupom ku každej vyšetrovanej osobe. Pri vstupnom vyšetrení je potrebné brať do úvahy klinické údaje, charakter patologického procesu - ochorenie alebo nádor, vek, komplikácie liečby, v prítomnosti nádoru - a prípadné metastázy. Prechod do invalidity pred návratom do profesionálnej práce je bežný. o benígne nádory po ich radikálnej liečbe je prognóza priaznivá. Pri malígnych nádoroch je prognóza nepriaznivá. Nádory mezenchymálneho pôvodu sú náchylné na recidívu s následnou malignitou.
Následne radikalita liečby, komplikácie po liečbe, záležitosť. Medzi takéto komplikácie patrí lymfostáza končatín, trofické vredy po liečbe ožarovaním zhoršená ventilačná funkcia pľúc.
Kontrolné otázky
- 1. Klasifikácia ochorení mediastína.
- 2. Klinické príznaky nádory mediastína.
- 3. Metódy diagnostiky novotvarov mediastína.
- 4. Indikácie a kontraindikácie pre chirurgická liečba nádory a cysty mediastína.
- 5. Prevádzkové prístupy v prednom a zadnom mediastíne.
- 6. Príčiny purulentnej mediastinitídy.
- 7. Klinika purulentnej mediastinitídy.
- 8. Spôsoby otvárania abscesov s mediastinitídou.
- 9. Príznaky prasknutia pažeráka.
10. Zásady liečby prietrží pažeráka.
11. Príčiny poškodenia hrudného lymfatického kanálika.
12. Klinika chylotoraxu.
13. Príčiny chronickej mediastinitídy.
14. Klasifikácia nádorov mediastína.
Situačné úlohy
1. Bol prijatý 24-ročný pacient so sťažnosťami na podráždenosť, potenie, slabosť, búšenie srdca. Chorý 2 roky. Štítna žľaza nezvýšené. Základná výmena + 30 %. Fyzikálne vyšetrenie pacienta neodhalilo žiadnu patológiu. Röntgenové vyšetrenie v prednom mediastíne na úrovni II rebra vpravo je určené útvarom okrúhly tvar 5 x 5 cm s jasnými okrajmi, pľúcne tkanivo transparentný.
Aký druh dodatočný výskum potrebné na objasnenie diagnózy? Aká je vaša taktika pri liečbe pacienta?
2. Pacient vo veku 32 rokov. Pred tromi rokmi som zrazu pocítil bolesť pravá ruka... Bola liečená fyzioterapiou - bolesť sa znížila, ale úplne nezmizla. Následne som si všimol hustý hľuzovitý útvar na pravom krčku v nadkľúčovej oblasti. Zároveň sa zvýšila bolesť v pravej polovici tváre a krku. Potom som si všimol zúženie pravej strany palpebrálna štrbina a nedostatok potenia na pravej strane tváre.
Vyšetrenie v pravej klavikulárnej oblasti odhalilo hustý, hrčkovitý, nepohyblivý nádor a spredu rozšírenie povrchového venózneho úseku hornej polovice tela. Mierna atrofia a znížená svalová sila v oblasti pravého ramenného pletenca a Horná končatina... Tuposť perkusného zvuku nad vrcholom pravých pľúc.
Aký druh nádoru vám napadne? Aký ďalší výskum je potrebný? Tvoja taktika?
3. Pacient vo veku 21 rokov. Sťažovala sa na pocit tlaku v hrudníku. Rádiograficky, vpravo, ďalší tieň susedí s hornou časťou mediastinálneho tieňa vpredu. Vonkajší obrys tohto tieňa je jasný, vnútorný splýva s tieňom mediastína.
Na akú chorobu si môžete myslieť? Aká je vaša taktika pri liečbe pacienta?
4. Počas posledných 4 mesiacov sa u pacienta objavili neurčité bolesti v pravom hypochondriu, sprevádzané narastajúcimi dysfágickými zmenami. Röntgenové vyšetrenie vpravo odhalilo tieň v pravé pľúca, ktorý sa nachádza za srdcom, s jasnými obrysmi s priemerom asi 10 cm. Pažerák je na tejto úrovni stlačený, ale jeho sliznica sa nemení. Nad kompresiou je v pažeráku veľké oneskorenie.
Aká je vaša predpokladaná diagnóza a taktika?
5. U 72-ročného pacienta sa ihneď po fibrogastroskopii objavila bolesť na hrudníku a opuch v pravej krčnej oblasti.
Aký druh komplikácií si môžete vymyslieť? Aký ďalší výskum urobíte na objasnenie diagnózy? Vaša taktika a liečba?
6. Chorý 60 rokov. Pred dňom v nemocnici odobrali rybiu kosť na stupni C 7. Potom opuch v oblasti krku, teplota do 38°C, objavilo sa hojné slinenie, palpáciou vpravo sa začala zisťovať infiltrácia 5x2 cm, bolestivý. Röntgenové príznaky flegmónu krku a rozšírenie mediastinálneho tela zhora.
Aká je vaša diagnóza a taktika?
1. Na objasnenie diagnózy intrasternálnej strumy je potrebné vykonať nasledovné dodatočné metódy vyšetrenia: pneumomediastinografia - na objasnenie lokálnej lokalizácie a veľkosti nádorov. Kontrastná štúdia pažerák - s cieľom identifikovať dislokáciu mediastinálnych orgánov a posunutie nádorov pri prehĺtaní. Tomografické vyšetrenie - na identifikáciu zúženia alebo zatlačenia žily novotvarom; skenovanie a rádioizotopové štúdium funkcií štítnej žľazy s rádioaktívny jód. Klinické prejavy tyreotoxikóza určiť indikácie pre chirurgickú liečbu. Odstránenie retrosternálnej strumy v tejto lokalizácii je menej traumatické na vykonanie cervikálneho prístupu podľa odporúčaní V. G. Nikolaeva na prekročenie sternohyoidných, sterno-tyroidných, sternokleidomastoidných svalov. Pri podozrení na splynutie strumy s okolitými tkanivami je možný transtorakálny prístup.
2. Môžete uvažovať o neurogénnom nádore mediastína. Spolu s klinickým a neurologickým vyšetrením je potrebný RTG vo frontálnych a laterálnych projekciách, tomografia, pneumomediastinografia, diagnostický pneumotorax, angiokardiopulmografia. S cieľom identifikovať porušenia sympati nervový systém používa sa diagnostický test Linar, založený na použití jódu a škrobu. Test je pozitívny, ak počas potenia došlo k reakcii škrobu a jódu, ktorá získala hnedú farbu.
Liečba nádoru spôsobujúceho kompresiu nervové zakončenia, chirurgické.
3. Môžete uvažovať o neurogénnom nádore zadného mediastína. Hlavnou vecou pri diagnostike nádoru je určiť jeho presnú lokalizáciu. Liečba spočíva v chirurgickom odstránení nádoru.
4. Pacient má nádor zadného mediastína. S najväčšou pravdepodobnosťou neurogénne. Diagnóza vám umožňuje objasniť mnohostranné Röntgenové vyšetrenie... Zároveň je možné identifikovať záujem susedných orgánov. Vzhľadom na lokalizáciu bolesti najviac pravdepodobná príčina- kompresia bránicových a vagusových nervov. Chirurgická liečba, pri absencii kontraindikácií.
5. Môžete uvažovať o iatrogénnej ruptúre pažeráka so vznikom cervikálnej mediastinitídy. Po RTG vyšetrení a RTG kontrastnom vyšetrení pažeráka je indikovaný urgentný výkon - otvorenie a drenáž prietržovej zóny s následným debridementom rany.
6. Pacient má perforáciu pažeráka s následnou tvorbou flegmóny na krku a hnisavou mediastinitídou. Liečba: chirurgické otvorenie a drenáž krčného flegmónu, purulentná mediastinotómia s následným debridementom rany.
Ide o skupinu zhubných nádorov, ktoré pochádzajú z orgánov a tkanív nachádzajúcich sa v tejto oblasti. Mediastinum je ohraničené bočne pľúcami, vpredu a vzadu hrudnou kosťou, chrbticou a rebrami a dole bránicou. Existujú veľké krvné cievy a lymfatické cievy, preto sa rakovina mediastína často vyskytuje sekundárne v dôsledku metastáz z iných častí tela. Ako zdroj novotvaru slúžia aj samotné orgány mediastína – vedie k nemu premnoženie buniek týmusu, priedušnice, pažeráka, priedušiek, nervových kmeňov, osrdcovníka, tukového či spojivového tkaniva. Existujú aj atypie, ktorých cytológia pripomína embryonálne tkanivo.
Naliehavosť problému spočíva v tom priemerný vek chorý - 20-40 rokov. Vyskytuje sa u dospievajúcich (dievčat a chlapcov) a dokonca aj u detí. Týmto ochorením trpia aj starší ľudia. Výskyt v Rusku je 0,8 – 1,2 %, čiže jedna pätina všetkých nádorov v tejto oblasti. Epidemiológia ukazuje, že sa vyskytuje u mužov aj žien na celom svete, hoci existujú epidemiologicky nepriaznivé oblasti. V horských oblastiach je bežná napríklad ženská tyreotoxická struma, vysoký je aj výskyt rakoviny v prednej časti mediastína.
Ak chcete zistiť, aké nebezpečné je vzdelávanie, môžete len tým histologické vyšetrenie, čo sťažuje rozlíšenie. Dokonca aj benígna postava nevylučuje malignitu. Karcinóm mediastína je smrteľný, prognóza je zlá, úmrtnosť vysoká, a to nielen pre ťažkosti s diagnostikou, ale aj preto, že je často neoperovateľná pre postihnutie veľkých ciev, nervov a životne dôležitých orgánov. To však neznamená, že je to nevyliečiteľné – šanca na prežitie je, treba bojovať ďalej.
Typy rakoviny mediastína
Klasifikácia rakoviny mediastína je ťažká, pretože existuje popis viac ako 100 typov novotvarov vrátane primárnych a sekundárnych typov.
Podľa cytologického obrazu sa rozlišujú nasledujúce typy:
- ... malá bunka - rýchlo postupuje, pretože metastázuje hematogénne a lymfogénne;
- ... skvamózne - vyvíja sa dlho, vzniká zo slizníc (pleura, osrdcovník, cievne steny);
- ... embryonálne alebo germogénne - vzniká z embryonálnych membrán v dôsledku patológií embryogenézy plodu;
- ... zle diferencované.
Podľa pôvodu a lokalizácie sa rozlišujú formy:
- ... angiosarkómu;
- ... liposarkómu;
- ... synoviálny sarkóm;
- ... fibrosarkómu;
- ... leiomyosarkóm;
- ... rabdomyosarkóm;
- ... malígny mezenchymóm.
Na určenie prevalencie ochorenia sa používa medzinárodná klasifikácia TNM.
Rakovina mediastína, príznaky a príznaky s fotografiou
Samotný začiatok rakoviny mediastína je asymptomatický, čo je vyjadrené absenciou sťažností u pacienta, kým sa veľkosť nádoru nezvýši. Pozor si treba dať na slabosť, únavu, chudnutie, čo je až 10-12 kilogramov za 1-2 mesiace.
Pri primárnom postihnutí priedušiek a priedušnice je ochorenie vyjadrené respiračným zlyhaním (dýchavičnosť, kašeľ). V počiatočných štádiách poškodenia osrdcovníka sú prvými zjavnými prejavmi arytmia, bradykardia, rýchly pulz. Bolestivý syndróm je výrazný, bolí za hrudnou kosťou, bolesť a pocit pálenia sú lokalizované z vývojovej strany a vyžarujú do chrbta až k lopatke.
Vonkajšie, viditeľné zmeny na tele sa vyskytujú, ak sú centrálne žily stlačené. Pri tlaku na hornú dutú žilu sa pozoruje cyanóza, objavuje sa aj vtedy, keď onkologický nádor stláča pľúca a tracheo-bronchiálny strom. Červené škvrny na koži, tvári, dermografizmus, nadmerné potenie, pokles očného viečka, rozšírená zrenica, retrakcia očnej gule je charakteristická jednostranná symptomatológia klíčenia sympatického kmeňa.
Počiatočné príznaky klíčenia recidivujúceho laryngeálneho nervu sú chrapot, zmena farby; miecha- parestézia (pocit husej kože, pocit mravčenia). Onkologická bdelosť by mala nastať aj pri zistení izolovanej pleurisy alebo perikarditídy.
Neskoré príznaky zahŕňajú: horúčku bez viditeľný zápal a infekčný proces, kachexia, vyčerpanie. Bolesti kostí naznačujú metastázy.
Prekurzory rakoviny mediastína sú také rozmanité, že nie každý lekár môže podozrievať z jej vývoja. V tomto prípade nemôžete len palpovať hrudku alebo vidieť vred, takže hlavnými metódami diagnostiky sú inštrumentálne vyšetrovacie metódy.
Mediastinálna rakovina spôsobuje
Príčiny rakoviny mediastína sú rôzne, je ťažké určiť, čo spúšťa onkologický proces. Psychosomatika - jedna z oblastí medicíny - verí, že onkológia vzniká v dôsledku zmeny psychoemotického stavu človeka.
Genetika obviňuje dedičnosť, keď sa zdedí gén, ktorý vyvoláva vznik atypie. Predispozícia môže vzniknúť počas tvorby embrya v dôsledku narušenej embryogenézy plodu.
Existuje aj vírusová teória, podľa ktorej patogén (napríklad papilomavírus, AIDS alebo herpes) spôsobuje výskyt génových mutácií. Rakovina mediastína však nie je nákazlivá pre ostatných, nie je možné sa ňou nakaziť vzdušnými kvapôčkami alebo iným spôsobom.
Lekári identifikujú faktory spôsobujúce onkologickú degeneráciu, z ktorých hlavné sú:
- ... Vek -- imunologickej ochrany telo postupne klesá;
- ... karcinogény z potravín alebo zo znečistenia životného prostredia;
- ... žiarenie a expozícia;
- ... patológia tehotenstva;
- ... chronické choroby.
Štádium charakterizuje stupeň šírenia rakoviny mediastína:
- ... nula alebo in situ (0) - v počiatočnom štádiu sa patológia prakticky nezistí;
- ... prvý (1) - zapuzdrený nádor bez invázie do mediastinálneho tkaniva;
- ... druhý (2) - dochádza k infiltrácii tukového tkaniva;
- ... tretí (3) - klíčenie niekoľkých orgánov mediastína a lymfatických uzlín;
- ... štvrtý a posledný (4) - existujú vzdialené orgány postihnuté metastázami.
Na určenie stupňa pomôžu fotografie a obrázky počítačovej a magnetickej rezonancie, ktoré sú priložené k záveru diagnostika.
Ak existuje podozrenie na rakovinu mediastína, na kontrolu, identifikáciu novotvaru a stanovenie diagnózy použite:
- ... prieskum, oboznámenie sa s anamnézou;
- ... vyšetrenie (perkusie prsta-prst, palpácia);
- ... test na nádorové markery;
- ... Ultrazvuk - ukazuje iné ohniská;
- ... Röntgenové vyšetrenie a fluorografia (hlavná metóda diagnostiky);
- . endoskopické vyšetrenia(bronchoskopia, ezofagoskopia, torakoskopia);
- ... PET-CT vyšetrenie na určenie vzdialených metastáz;
- ... počítačové zobrazovanie alebo zobrazovanie magnetickou rezonanciou na získanie fotografií rakoviny po vrstvách.
Liečba rakoviny mediastína
Rakovina mediastína je liečiteľná, ak pacienti navštívia špecialistu včas. Účinný prostriedok nápravy proti, čo pomôže poraziť a zbaviť sa rakoviny, navrhuje operáciu hrudníka. Akcie chirurga sú zamerané na úplné odstránenie zapojené štruktúry v celkovej anestézii. Operatívna rakovina mediastína a všetky postihnuté tkanivá sa odstránia torakotómiou, po ktorej sa predpíše ožarovanie a chemoterapia. Cieľom je zastaviť rast nádoru, spomaliť šírenie. Ožarovanie a chemoterapia sa tiež používajú, ak existujú kontraindikácie chirurgická intervencia... Symptomatická terapia môže pomôcť zmierniť stav vo všetkých štádiách - chorý človek užíva silné lieky proti bolesti, kardiovaskulárne lieky.
Niekedy klinická remisia netrvá dlho. Keď sa ochorenie znova objaví (recidivuje), dĺžka života pacienta sa zníži a taktika liečby sa zmení. Ak sa rakovina mediastína nelieči, jej následky sú smrť... Spustená rakovina mediastína a rozpad rakoviny tiež ovplyvňujú čas, ktorý má pacient k dispozícii. Miera prežitia je 35%, je ovplyvnená rýchlosťou, trvaním a dynamikou procesu. Obnova je možná s včasnou detekciou nádoru, čo sa často stáva pri kontaktovaní lekárskej inštitúcie s inými ochoreniami s podobnými príznakmi alebo pri rutinných vyšetreniach.
Prevencia rakoviny mediastína
Keďže etiológia mediastinálneho karcinómu je rôzna a nie je možné úplne vylúčiť poškodzujúci faktor, v rámci prevencie sa odporúča vykonať všeobecné odporúčania ktoré znižujú možnosť ochorieť a do určitej miery chránia pred rakovinou:
- ... aktívny životný štýl;
- ... neprítomnosť zlé návyky(fajčenie, alkohol);
- ... normálny spánok;
- ... denný režim;
- ... zdravá strava.
Vyhnite sa stresu, prepracovaniu, silnému fyzická aktivita, prejsť na čas preventívne prehliadky a fluorografia, ktorá môže ukázať vzdelanie. Poskytované iba včas zdravotná starostlivosť pomôže vyhnúť sa smrti.
Tieto články môžu byť tiež užitočné.
Chemoterapia rakoviny mediastína je terapia využívajúca silné lieky zamerané na zničenie ...
Mediastinum je časť hrudnej dutiny, ktorá sa nachádza medzi pleurálnymi vakmi (ľavý a pravý), vpredu je ohraničená hrudnou kosťou, vzadu je chrbtica, konkrétne jej hrudná oblasť, spodná hranica mediastína je bránica, horná je horný otvor hrudníka (inými slovami, mediastinum je určitá skupina orgánov, ktorá sa nachádza medzi mediastinálnymi časťami parietálnej pleury pľúc). Podmienečne prideliť dve časti mediastína : horné mediastinum a dolné mediastinum. Rozdelenie sa vykonáva pozdĺž horizontálnej roviny, táto rovina prechádza hranicou medzi rukoväťou a telom hrudnej kosti a intervalom medzi štvrtým a piatym hrudným stavcom (je oveľa ľahšie si zapamätať, že horné mediastinum je nad koreňmi pľúc a spodná časť je nižšie).
Horné mediastinum obsahuje týmus alebo ho nahrádza vekom tukové tkanivo, ascendentná aorta, oblúk aorty s jej tromi vetvami, priedušnica a začiatok hlavných priedušiek, brachiocefalická a horná dutá žila, horné (vzhľadom na časti umiestnené v dolnom mediastíne) časti pažeráka, obe sympatické choboty, azygos žily, hrudný lymfatický kanál, vagus a bránicové nervy.
Dolné mediastinum rozdelené na tri časti: predné mediastinum, stredné a zadné.
- Predné mediastinum nachádza sa medzi prednou časťou hrudníka a prednou časťou osrdcovníka. Predné mediastinum zahŕňa vnútorné hrudné cievy(tepny a žily), ako aj predné mediastinálne, perikardiálne a preperikardiálne lymfatické uzliny.
- Stredné mediastinum vymedzené hranicami prednej plochy a zadný povrch výdatná košeľa. Stredné mediastinum zahŕňa srdce a jeho osrdcovník, ako aj intraperikardiálne úseky veľkých krvných ciev, pľúcnych tepien a žíl, hlavných priedušiek, bránicových nervov a lymfatických uzlín.
- Zadné mediastinum je medzi tým zadný koniec perikardu a samotnej chrbtice. (Oveľa jednoduchšie je povedať, že predné mediastinum sa nachádza pred srdcom, zadné mediastinum je za ním a perikardiálna dutina, kde sa nachádza samotné srdce a ešte niečo, je stredné mediastinum). Zadné mediastinum zahŕňa časť zostupnej aorty, žily (polopárové a nepárové), dolné prvky pažeráka a sympatických kmeňov, hrudný lymfatický kanál, vagusové nervy, zadné mediastinálne lymfatické uzliny a prevertebrálne lymfatické uzliny, ako aj vnútorné nervy.
5139 0
Hrudná aorta predstavuje tretí úsek aorty. Jeho dĺžka je asi 17 cm, projekcia na chrbticu zodpovedá vzdialenosti medzi IV a XII hrudným stavcom. Potom nasleduje cez aortálne okno bránice do retroperitoneálneho priestoru. Vpravo hraničí s hrudným kanálom a azygosovou žilou, vľavo - na semi-nepárovej žile, pred ňou je osrdcovník a ľavý bronchus, vzadu - chrbtica.
Z hrudnej aorty, umiestnených parietálne, odchádza 9-10 párov medzirebrových tepien. Z neho do vnútorných orgánov odchádzajú bronchiálne, pažerákové, perikardiálne a mediastinálne tepny. Nepárová žila je priamym pokračovaním pravej vzostupnej bedrovej žily; hranicou medzi nimi je otvor medzi vnútorným a stredným ramenom bránice. Nepárová žila sa nachádza vpravo od aorty, hrudného kanálika a tiel stavcov. Na svojej ceste zaberá až 9 dolných medzirebrových žíl na pravej strane, pažerákové žily, zadné bronchiálne žily a mediastinálne žily zadného mediastína.
Na úrovni IV-V hrudných stavcov sa žila azygos ohýba okolo pravej strany koreň pľúc zozadu dopredu a ústi do hornej dutej žily. Semi-nepárová žila je pokračovaním ľavej vzostupnej bedrovej žily; hranicu medzi nimi tvorí štrbinový otvor medzi vnútorným a stredným ramenom bránice. Nachádza sa za hrudnou aortou a prebieha pozdĺž bočného povrchu tiel stavcov; berie na seba väčšinu medzirebrových žíl. Vrchná časť medzirebrové žily ústia do hornej pomocnej semi-nepárovej žily alebo priamo do azygos.
Hrudný kanál sa tiahne od aortálneho otvoru bránice k hornej hrudnej apertúre. V blízkosti bránice je hrudný kanál pokrytý okrajom aorty, nad zadnou stenou pažeráka, jeho dĺžka je 35-45 cm.
Zvyčajne hrudný kanál prebieha pred medzirebrovými tepnami. Po dosiahnutí úrovne stavca III-IV-V sa stáča doľava za pažerákom, oblúkom aorty a ľavou podkľúčovou žilou, stúpa na krčný stavec VII a prúdi do podkľúčovej žily vľavo.
Hrudný kanál na svojej ceste dostáva lymfu z zadné partie hrudník a orgány ľavej polovice hrudnej dutiny.
Pažerák sa rozprestiera od VI cervikálneho po XI hrudný stavec. Jeho dĺžka je v priemere 25 cm.Vo vzťahu k stredovej čiare robí pažerák dva ohyby. Ľavý horný ohyb pažeráka sa tvorí na úrovni III hrudného stavca, ktorý sa odchyľuje doľava od strednej čiary. Na úrovni IV hrudného stavca pažerák zaujíma striktne strednú polohu a na úrovni VII hrudného stavca opäť mení smer doľava. Na báze X hrudného stavca prechádza pažerák cez bránicu.
Pri prechode pažeráka cez horný otvor do hrudnej dutiny leží pred ním priedušnica a na úrovni V hrudného stavca sa vpredu kríži ľavý mozgový kmeň bronchus.
Na spodku hrudnej oblasti hrudný kanál a chrbtica sú priľahlé k pažeráku, srdce je vpredu, žila azygos je vpravo a hrudná časť aorty je vľavo.
Vagusové nervy
Ľavý vagusový nerv vstupuje do hrudnej dutiny medzi spoločnou karotídou a ľavou podkľúčové tepny a pretína oblúk aorty spredu. Na úrovni spodný okraj aorta zľava blúdivý nerv opúšťa ľavý zvratný nerv, ktorý sa zozadu ohýba okolo oblúka aorty a vracia sa späť na krk. Ďalej je vagusový nerv umiestnený pozdĺž zadného povrchu ľavého trunálneho bronchu a pozdĺž predného povrchu pažeráka.Pravý vagusový nerv vstupuje do hrudnej dutiny medzi podkľúčovou tepnou a žilou. Na priesečníku podkľúčovej tepny pred ňou odstupuje pravý rekurentný nerv, ktorý sa za pravou podkľúčovou tepnou vracia späť do krku. Pod vagusovým nervom prechádza za prieduškou pravého mozgového kmeňa a klesá pozdĺž zadného povrchu pažeráka.
Nervus vagus spolu so sympatickými kmeňmi tvorí predný a zadný pľúcny plexus, inervuje osrdcovník. Sympatické kmene sú párová formácia umiestnená na strane chrbtice na úrovni rebrových hláv.
Vnútrohrudné lymfatické uzliny sú rozdelené na parietálne a viscerálne. Parietálne lymfatické uzliny sú rozdelené na predné (pozdĺž vnútrohrudných tepien) a zadné - paravertebrálny priestor. Rozlišujte medzi prednými, zadnými a peribronchiálnymi uzlinami mediastína. Zadné mediastinálne lymfatické uzliny sa nachádzajú okolo pažeráka a aorty. Predné tvoria horné alebo prevaskulárne a spodné - diafragmatické lymfatické uzliny. Peribronchiálne lymfatické uzliny sú reprezentované skupinou paratracheálnych, bifurkačných a hilových uzlín.
Fyziológia mediastína ako anatomického komplexu nie je dostatočne študovaná, napriek tomu, že je dobre známe fyziologické vlastnosti každý orgán zvlášť. Pri nádychu a výdychu, ako aj pri kašli, nútenom dýchaní sa mení tvar a poloha mediastína. Tieto odchýlky nespôsobujú žiadne funkčné poruchy na strane životne dôležitých orgánov. Počas aktívneho dýchania sa srdce a aorta pohybujú o niečo viac ako žila azygos, hrudný kanál.
Sklerotické zmeny v tkanive mediastína narúšajú prietok krvi v žilovom systéme hornej dutej žily. Mediastinum sa posúva, keď je intrapleurálny tlak narušený, najmä keď je znížený. Stredná poloha mediastína závisí od podtlaku v pleurálnych dutín... V mediastíne je normálne negatívny intramediastinálny tlak (A.I. Trukhalev, 1958). Pri nádychu tento tlak klesá a pri výdychu stúpa. Tieto výkyvy tlaku v mediastíne vytvárajú podmienky pre pohyb krvi cez žily do pravej predsiene.
Labilita mediastína, prítomnosť veľkého nervového príjmu sú jednou z príčin rýchlych porúch hemodynamiky a dýchania v patologické stavy(pneumotorax, hemotorax atď.). Na druhej strane, kompenzačno-adapčné mechanizmy určené na prispôsobenie tela sa celkom dobre prejavujú v patologických stavoch, keď dochádza k výraznému posunu mediastína, napríklad po pulmonektómii, rozsiahlych resekciách pľúc a pod.
K.T. Ovnatanyan, V.M. Kravets
Predným okrajom zadného mediastína je osrdcovník a priedušnica a zadným okrajom je chrbtica. Obsahuje: hrudnú aortu, azygá a polopárové žily, hrudný kanál, pažerák, vagusové nervy a sympatické hraničné kmene s vnútornými nervami, ktoré z nich vychádzajú.
Pažerák, pažerák, siaha od VI krčného k XI hrudnému stavcu. Je to svalová trubica s vnútornou prstencovou a vonkajšou pozdĺžnou svalovou vrstvou. Asi 15 cm je vzdialenosť od zubov po začiatok pažeráka. Ak na krčnú časť pažeráka spadne 3-4 cm, na brušnú časť 1-1,5 cm, tak priemerná dĺžka pažeráka v hrudnej oblasti je približne 20 cm.
Syntopia pažeráka . Keď pažerák prechádza z krku do hrudnej dutiny, priedušnica sa nachádza pred ním. Po preniknutí do zadného mediastína sa pažerák postupne začína odchyľovať doľava a na úrovni V hrudného stavca prechádza prednou časťou ľavého bronchu. Z tejto úrovne postupne prechádza hrudná aorta na zadnú plochu pažeráka. Až po IV hrudný stavec leží pažerák medzi chrbticou a priedušnicou priľahlou k prednej časti. Pod touto úrovňou pažerák pokrýva žliabok medzi žilou azygos a aortou, sulcus azygoaortalis. Hrudný kanál a chrbtica susedia s pažerákom; srdce a krvné cievy ho zakrývajú vpredu; vpravo - v. azygos; vľavo - hrudná časť aorty.
Atrézia pažeráka- vývojová chyba, pri ktorej sa slepo končí horný segment pažeráka. Spodný segment orgánu je častejšie v komunikácii s priedušnicou. Anatomické formy atrézie pažeráka sú bez komunikácie s tracheou aj s tracheoezofageálnou fistulou. V druhom variante atrézie je horný segment pažeráka na úrovni II-III hrudného stavca a dolný segment je spojený fistulóznym priechodom so zadnou alebo bočnou stenou priedušnice alebo bronchu.
Ezofageálne fistuly... Je potrebné rozlišovať medzi fistuly s dýchacími orgánmi, mediastínom, pleurou a vonkajším. Vonkajšie fistuly v cervikálnej oblasti komunikujú s pažerákom, v hrudnej oblasti - cez pleurálnu dutinu. Fistuly sú rakovinového pôvodu, traumatické, infekčné a pooperačné.
Zostupná aorta... Aorta descendens je tretia časť aorty. Delí sa na hrudný a brušný. Hrudná aorta, aorta thoracalis, sa tiahne od IV do XII hrudného stavca. Na úrovni XII hrudného stavca prechádza aorta cez aortálny otvor bránice, hiatus aorticus, do retroperitoneálneho priestoru. Hrudná aorta vpravo hraničí s hrudným kanálom a azygosovou žilou, vľavo - s polopárovou žilou, vpredu - osrdcovníkom a ľavým bronchom a za chrbtom. Z hrudnej aorty sa vetvy rozvetvujú do orgánov hrudnej dutiny - vnútorné vetvy, rami visceralis, a parietálne vetvy, rami parietales. Parietálne vetvy zahŕňajú 9-10 párov interkostálnych artérií, aa. intercostales.
Medzi interné pobočky patria:
1. Rami bronchiales - prieduškové vetvy - v počte 2-4, častejšie Z zásobujú priedušky a pľúca krvou.
2. Rami oesophageae - pažerákové tepny - v počte 4-7 zásobujú stenu pažeráka krvou.
Z. Rami perikardiaci - vetvy srdcového vaku zásobujú krvou jeho zadnú stenu.
4. Rami mediastinales - mediastinálne vetvy - zásobujú krvou lymfatické uzliny a tkanivo zadného mediastína.
Nepárová žila, v. azygos, je priamym pokračovaním pravej vzostupnej bedrovej žily, v. lumbalis ascendens dextra. Prechádza medzi vnútornou a strednou časťou bránice do zadného mediastína, stúpa nahor a nachádza sa vpravo od aorty, hrudného kanálika a tiel stavcov. Na svojej ceste zaberá 9 dolných medzirebrových žíl pravej strany, ako aj žily pažeráka, vv. pažerák, zadné bronchiálne žily, vv. bronchiale posteriores a žily zadného mediastína, vv. mediastinales posteriores. Na úrovni IV-V hrudných stavcov sa žila azygos, ktorá zaobľuje pravý koreň pľúc zozadu dopredu, otvára do hornej dutej žily, v dutej hornej časti. Môže prúdiť do pravej predsiene, do pravej podkľúčovej žily, do pravej nepomenovanej žily, do ľavej nepomenovanej žily alebo do ľavej hornej dutej žily so sinus inversus.
Polonepárová žila, v. hemiazygos – je pokračovaním ľavej vzostupnej bedrovej žily, v. lumbalis ascendens sinistra, preniká cez štrbinový otvor medzi vnútorným a stredným ramenom bránice a je poslaný do zadného mediastína. Prebieha za hrudnou aortou, ďalej nahor po ľavej strane tiel stavcov a prijíma väčšinu medzirebrových žíl na ľavej strane.
Horná polovica medzirebrových žíl ústi do akcesorickej žily, v. hemiazygos accessoria, ktorá sa vlieva priamo do vény azygos. Kríženie semi-nepárovej žily chrbtice sa uskutočňuje rôznymi spôsobmi: na úrovni VIII, IX, X alebo XI hrudných stavcov.
Hrudný lymfatický kanál... V zadnom mediastíne sa nachádza hrudná časť ductus thoracalis, pars thoracalis ductus thoracici, ktorá prebieha od aortálneho otvoru bránice k hornej hrudnej apertúre. Potom leží hrudný kanál v nepárovej aortálnej drážke, sulcus azygoaortalis. V blízkosti bránice zostáva hrudný kanál pokrytý okrajom aorty, nad ním je spredu pokrytý zadným povrchom pažeráka. V hrudnej oblasti do nej vpravo a vľavo prúdia medzirebrové lymfatické cievy, ktoré zbierajú lymfu zo zadnej časti hrudníka, ako aj broncho-mediastinálny kmeň truncus bronchomediastinalis, ktorý odvádza lymfu z orgánov ľavej polovice hrudnej dutiny. . Potrubie dosahuje až po hrudný stavec III-IV-V a otáča sa doľava doľava podkľúčová žila za pažerákom, oblúkom aorty a ďalej k VII krčnému stavcu cez aperture thoracis superior. Dĺžka hrudného kanálika zvyčajne dosahuje 35-45 cm s priemerom 0,5-1,7 cm.Hrudný kanál je najtenší v jeho strednej časti, na úrovni IV-VI hrudných stavcov. Hrudné kanály sú pozorované vo forme jedného kmeňa - mono-kmeňa, párové hrudné kanály - bim-trup, vidlicovité rozvetvené hrudné kanály alebo tvoriace jednu alebo viac slučiek na svojej ceste - slučkové. Existujú jednoduché, dvojité a trojité slučky a dokonca aj v zriedkavých prípadoch štyri slučky. Prívod krvi do potrubia sa uskutočňuje vetvami interkostálnych artérií a artérií pažeráka.
Vagusové nervy... Ľavý blúdivý nerv vstupuje do hrudnej dutiny medzi spoločnú karotídu a ľavú podkľúčovú tepnu a vpredu pretína oblúk aorty. Na úrovni dolného okraja aorty, vľavo n. vagus dáva ľavý zvratný nerv, n.recurrens sinister, ktorý zozadu obchádza oblúk aorty a vracia sa do krku. Nižšie ľavý vagusový nerv sleduje zadný povrch ľavého bronchu a ďalej pozdĺž predného povrchu pažeráka.
Pravý vagusový nerv vstupuje do hrudnej dutiny, ktorá sa nachádza v intervale medzi pravými podkľúčovými cievami - tepnou a žilou. Po obkľúčení podkľúčovej tepny vpredu vydáva blúdivý nerv n. recurrens dexter, ktorý sa vracia aj do krku za pravou podkľúčovou tepnou. Nižšie, pravý vagusový nerv prechádza za pravý bronchus a potom spočíva na zadnom povrchu pažeráka.
Vagusové nervy v pažeráku tvoria slučky a ich silné, natiahnuté vetvy sa nazývajú pažerákové struny, chordae oesophageae.
Nasledujúce vetvy vychádzajú z hrudného vagusového nervu:
1. Rami bronchiales anteriores - predné bronchiálne vetvy - smerujú pozdĺž prednej plochy bronchu do pľúc a s vetvami sympatického hraničného kmeňa tvoria predný pľúcny plexus, plexus pulmonalis anterior.
2. Rami bronchiales posteriors - zadné bronchiálne vetvy - tiež anastomujú s vetvami sympatického hraničného kmeňa a vstupujú do brány pľúc, kde tvoria zadný pľúcny plexus, plexus pulmonalis posterior.
3. Rami esophagei - pažerákové vetvy - na prednej ploche pažeráka tvoria predný pažerákový plexus, plexus oesophageus anterior (v dôsledku ľavého blúdivého nervu). Podobný plexus - plexus oesophageus posterior (kvôli pravému vagusovému nervu) - sa nachádza na zadnej ploche pažeráka.
4. Rami perikardiaci - vetvy srdcového vaku - odchádzajú v malých vetvách a inervujú srdcový vak.
Sympatické choboty... Truncus sympatikus - párový útvar - sa nachádza na strane chrbtice. Zo všetkých orgánov zadného mediastína sa nachádza najviac laterálne a zodpovedá úrovni rebrových hláv.
Každý uzol hraničného kmeňa, ganglion trunci sympatici s. vertebrale, vydáva bielu spojovaciu vetvu, ramus communicans albus a sivú spojovaciu vetvu, ramus communicans griseus. Bielu spojovaciu vetvu predstavujú odstredivé miazgové nervové vlákna prechádzajúce cez predný koreň radix anterior do buniek gangliového stavca. Tieto vlákna sa nazývajú prenodálne vlákna, fibrae praeganglionares. Sivá spojovacia vetva, ramus communicans griseus, nesie nemäsité vlákna z ganglion vertebrale a je poslaná ako súčasť miechového nervu. Tieto vlákna sa nazývajú postnodulárne vlákna, fibrae postganglionares.
Vnútorné nervy
1. N. splanchnicus major - veľký viscerálny nerv - začína piatimi koreňmi od V do IX hrudného uzla. Po spojení do jedného kmeňa ide nerv do bránice a preniká do brušnej dutiny medzi crus mediale a crus intermedium diaphragmatis a podieľa sa na tvorbe solárneho plexu, plexus solaris.
2. N. splanchnicus minor - malý viscerálny nerv - začína od X do XI hrudných sympatikových uzlín a preniká spolu s n. splanchnicus major do brušnej dutiny, kde je sčasti súčasťou plexus solaris, a tvorí hlavne renálny plexus, plexus renalis.
3. N. splanchnicus imus, s. minimus, s. tertius - nepárový, malý alebo tretí viscerálny nerv - začína od XII hrudného sympatický uzol a tiež vstupuje do plexus renalis.
Vlastnosti mediastinálnych orgánov u detí. Srdce novorodenca je zaoblené, vďaka vysokému postaveniu bránice je srdce horizontálne, neskôr zaujme šikmú polohu. Priedušnica je pomerne široká, podopretá otvorenými chrupavkovými krúžkami a širokou svalovou membránou. Priedušky u detí sú úzke, uhol odchodu oboch priedušiek z priedušnice je rovnaký a cudzie telesá môže vstúpiť do pravého aj ľavého bronchu. Potom sa uhol zmení a cudzie telesá sa častejšie nachádzajú v pravom bronchu, pretože je to, ako keby, pokračovanie priedušnice. Pažerák u novorodencov začína na úrovni chrupavky medzi III a IV krčnými stavcami. Vo veku 2 rokov je horná hranica na úrovni IV-V stavcov a do 12 rokov je stanovená ako u dospelého na úrovni VI-VII krčných stavcov. Pažerák má nepravidelne valcovitý tvar. Týmus u novorodenca má 12 g a rastie až do puberty. Vyčnieva hore 1 - 1,5 cm nad rukoväťou hrudnej kosti, pod ňou zasahuje do III, IV alebo V rebier.
Bunkové priestory mediastína... Vlákno predného mediastína obklopuje priedušnicu a priedušky a vytvára peritracheálny priestor, ktorého spodný okraj tvorí fasciálny prípad oblúku aorty a koreňa pľúc. Obsahuje krvné cievy, lymfatické uzliny, vetvy vagu a sympatických nervov a extraorgánové nervové plexusy.
V zadnom mediastíne je periezofageálny bunkový tkanivový priestor. Vpredu je ohraničená preezofageálnou fasciou, za fasciou pažeráka a laterálne mediastinálnou fasciou. Od pažeráka po steny fasciálneho lôžka sa nachádzajú fasciálne výbežky, v ktorých prechádzajú krvné cievy. Paraezofageálny priestor je pokračovaním retroviscerálneho tkaniva krku a je lokalizovaný v horná časť medzi chrbticou a pažerákom a pod - medzi zostupnou časťou oblúka aorty a pažerákom. Vlákno zároveň neklesá pod IX-X hrudné stavce.
Parietálne lymfatické uzliny. Na zadnej stene hrudníka sa nachádzajú parietálne uzliny – prevertebrálne, nodi lymphatici prevertebrales a medzirebrové, nodi lymphatici intercostales; na prednej stene - peri-pectoral, nodi lymphatici paramammarii, a peri-pectoral, nodi lymphatici parasternals; na spodnej stene - horná bránica, nodi lymphatici phrenici superiores.
Viscerálne uzliny. Existujú preperikardiálne a laterálne perikardiálne uzliny, nodi lymphatici prepericardiales et pericardiales laterhles; predné mediastinálne uzliny, nodi lymphatici mediastinals anteriores a zadné mediastinálne uzliny, nodi lymphatici mediastinals posteriores.
